Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Эффективность терапии ингибиторами АПФ артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом типа 2 и ее корреляция с полиморфными маркерами генов, кодирующих компоненты ренин-ангиотензиновой системы

1С?

На правах рукописи

р Г Б

я

<." I

Кравченко 1 ^

Татьяна Владиславовна

Эффективность терапии ингибиторами АПФ артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом типа 2 и ее корреляция с полиморфными маркерами генов, кодирующих компоненты ренин-ангиотензиновой системы.

14,00.03 - эндокринология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -2003

Работа выполнена в ГУ Эндокринологический Научный Центр

Российской Академии Медицинских Наук (Директор - академик РАН и РАМН, профессор И.И.Дедов)

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор,

Балаболкии Михаил Иванович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, Профессор

Шестакова Марина Владимировна. Доктор медицинских наук, Профессор

Мкртумян АшотМусаелович.

Ведущее учреждение: Московская Медицинская Академия

им. И. М. Сеченова

Защита диссертации состоится «_»_2004 г., в 14.00 часов

На заседании диссертационного совета Д 001.013.01 При ГУ Эндокринологический Научный Центр РАМН По адресу: Москва, ул. Дм. Ульянова, д.11

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ЭНЦ РАМН.

Автореферат разослан «_»___200 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук В.Я Игнатков

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Артериальная птертензия, по результатам проведенных эпидемиологических исследований, встречается более, чем у 88 % больных сахарным диабетом типа 2 и является фактором риска развития ишемической болезни сердца, острого инфаркта миокарда, нарушений ритма сердца, сердечно-сосудистой недостаточности. Кроме того, артериальная гипертензия приводит к значительному прогрессированию ретинопатии и нефропатии.

Патогенез артериальной гипертензии при сахарном диабете типа 2 согласно современным представлениям является многофакторным. Наряду с общеизвестными факторами внешней среды значительная роль в патогенезе артериальной гипертензии при сахарном диабете принадлежит наследственным и генетическим факторам, которые на настоящий момент изучены еще недостаточно.

Наиболее значимыми генами-кандидатами, определяющими развитие артериальной гипертензии считаются: ген ангиотензин-1 превращающего фермента (АСЕ), ген мптюте]Шшогена_^402) и сосудистого рецептора ангиотешика 2 типа 1 (АТ2Ш), кодирующие белки, являющиеся основными компонентами ренин-ангнотензин-альдостероновой системы (РААС), регулирующей сосудистый тонус и микроциркуляцию, а также ген химазы. (СМА1), кодирующий один из ферментов, ответственных за независимый от ангаотензин-1 превращающего фермента (АПФ) путь образования антиотензина П . Дели исследования

Целью настоящего исследования является выявление корреляций между полиморфными маркерами гена ангиотензин-1-превращатцего фермента (АСЕ), гена химазы (СМА1), гена ангиотетиноггна (АСТ) и гена сосудистого рецептора атиотензина 2 типа 1 (АТ2К1), у больных сахарным диабетом типа 2 и сопутствующей артериальной пшертензией.

Кроме того, оценивалась эффективность антишпертензивной терапии, проводившейся у этих больных с использованием различных препаратов из группы ингибиторов АПФ и осуществлялся поиск возможной взаимосвязи между эффективностью проводимой медикаментозной терапии и определенными генотипами полиморфных маркеров генов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

Задачи исследования:

1. Изучение полиморфизма генов: АСЕ (по двум полиморфным маркерам), химазы (СМЛ1), гена ангиотензиногена (AGTJ, гена сосудистого рецептора ангиотгнзина 2 типа 1 (AT2R1) (по двум полиморфным маркерам) у больных сахарным диабетом типа 2 и сопутствующей артериальной гипертензией.

2. Разработка комплексного метода обследования больных с учетом проводимого анализа молекулярно-генетических, гормонально-метаболических показателей.

3. Формирование груш высокого риска с целью возможной разработки методов превентивной терапии.

4. Изучение гормонально-метаболических показателей у больных сахарным диабетом типа 2 и сопутствующей артериальной гипертензией, получающих аитигипертензивную терапию препаратами инхибейс, престариум и эналаприл.

5. Сравнительный анализ и оценка эффективности влияния зналаприда, цилазаприла и периндоприла на гормонально- метаболические показатели и определение взаимосвязи между эффективностью проводимой антигадертензивной терапии препаратами группы ингибиторов АПФ и индивидуальным генотипом больного.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное изучение распределения аллелей и генотипов полиморфных маркеров основных генов, кодирующих белки ренин-ангиотензин-альдостероновой системы: гена АСЕ (два полиморфных маркера), химазы (СМА1), гена ангиотензиногена (AG'I) и сосудистого рецептора ангиотензина 2 типа 1 (AT2RI) (два полиморфных маркера) у больных сахарным диабетом типа 2 и сопутствующей артериальной гипертензией.

Разработай и внедрен комплексный метод обследования больных сахарным диабетом типа 2 и артериальной гипертензией с учетом результатов генотяпирования больного.

Проведен сравнительный анализ и оценка эффективности влияния препаратов

группы ингибиторов АПФ (эиалаприла, цилазапрпла и першздоприла) на гормонально-метаболические показатели и определена взаимосвязь эффективности проводимой антигипертензивной терапии препаратами группы ингибиторов АПФ с определенными генотипами больных. Практическая значимость

Разработан алгоритм формирования групп больных с сахарным диабетом с высоким риском развития артериальной гипертензии для оптимизации проведения среди них методов превентивной терапии на основе комплексного медико-биологического обследования.

Предложен алгоритм лечения имеющейся артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом типа 2 с учетом результатов генотипирования больных. Внедрение результатов исследования

Результаты исследования успешно применяются в практической работе дяабетологических отделений ГУ ЭНЦ РАМЕ! и на кафедре эндокринологии и диабетолопш ФППО ММА им. И.М.Сеченова. Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ. Обьем и структура работы

Диссертация состоит из: введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего в себя 179 отечественных и зарубежных источников. Диссертация изложена на 133 страницах, содержит 24 таблицы, 12 рисунков. Материалы и методы исследования .

Для решения поставленных задач обследовано 135 больных сахарным диабетом типа 2 и сопутствующей артериальной гипертензией. Контрольная группа составила 80 человек с сахарным диабетом типа 2 без артериальной гипертензии и отвечала критериям репрезентативности по возрастно-половому критерию. Общеклинические методы исследования:

- сбор анамнестических данных и физикальное обследование

- клинический анализ мочи и крови

- биохимическое исследование сыворотки крови

- офтальмологическое обследование

Биохимическое исследование крови проводилось на биохимическом автоанализаторе «Spectrum» («Abbot»,США). Уровень креатиниш определяли кинетическим методом при помощи реакции .Яффе, общий холестерин, триглицериды сыворотки крови-эшиматичесюим методом.

Артериальное давление измеряли аускультативно при помощи калиброванного тонометра (по методу Н.С.Коротюва) по стандартной методике.

Офтальмологическое обследование включало прямую и обратную офтальмоскопию и исследование глазного дна с помощью стандартной фундус-камеры FF5 («Zeiss», Германия). Диагноз диабетической ретинопатии (ДР) ставился согласно классификации E.Kohner u M.Poita (1992 г.). Неврологическое обследование включало в себя определение температурной, тактильной и вибрационной чувствительности с использованием стандартных методик. Специальные методы исследования.

Идентификация аллелей и генотипов полиморфных маркеров проводилась методом полимеразной цепной реакции (ПНР) с последующим анализом рестриктазами в ФГУП РФ «ГосНИИ генетика» в лаборатории молекулярной диагностики и генетического дактилоскопии (зав. лаб., профессор В,В.Носиков). Статистическая обработка результатов.

Числовые данные приведены в виде средних: значений со стандартным отклонением (M+SD). Для оценки достоверности различий количественных показателей использовался непараметрический t-критерий Стьюдента, для оценки качественных признаков - точный критерий Фишера. Для определения корреляционной взаимосвязи использовали критерий ранговой корреляции Спирмена. Статистический анализ данных выполнен с использованием пакета программ Statistica 6,0. Наблюдаемое распределение генотипов проверяли на отклонение от равновесия Харди-Вайнберга с использованием точного критерия Фишера. Статистически значимыми считали различия при р < 0,05. Результаты исследований.

Обследовано 135 больных с сахарным диабетом типа 2 и артериальной гипертензией и 80 человек больных с сахарным диабетом без артериальной гипертензии. Средний возраст в группе пациентов с сахарным диабетом и артериальной гипертензией составил 61,6 лет. Наблюдаемые пациенты находились в возрасте от 45 до 80 лет. Артериальная гипертензия диагностировалась у них не ранее, чем через 5 лет от дебюта сахарного диабета типа 2. При оценке артериального давления средний уровень составил

3,3/103,5 мм рт.ст. В представленной группе больные были разделены на две |дгруппы: с мягкой и умеренной артериальной гипертензией. Классификация •териальной пшертензии проводилась в соответствии с рекомендациями, >едложенным в 1997 году Joint National Committee (INC) on Prevention, Detection, valuation and Treatment of High Blood Pressure (Объединенный Национальный Комитет ) Предупреждению, Выявлению, Оценке и Лечению Высокого Артериального авления) по ведению артериальной пшертензии в общей популяции и у пациентов с ибетом: гипертензия 1-ой стадии (мягкая) 130-159/85-99 мм рт ст., гипертензия 2-ой адии (умеренная) 160-179/100-109 мм рт.ст., гипертензия 3-ей стадии (тяжелая) 18039/110-119 мм рт.ст. Диагноз артериальной гипертензии у пациентов с сахарным габетом ставился тем больным, у которых уровень АД превышал 130/80 мм рт.ст. по тайней мере дважды с промежутком измерения как минимум в одну неделю. Всем зльным проводилось следующее клинико-инструментальное исследование: общий юлиз крови и мочи, биохимический анализ крови, включающий в себя следующие эказатели: уровень холестерина, липопротеидов высокой плотности, липопротеидов изкой плотности, триглицеридов, кальция, калю, натрия, щелочной фосфатазы, реатинина, мочевины, печеночные трансамшшы АЛТ/АСТ, общий билирубин. Все ольные были осмотрены окулистом и всем пациентам было проведено ЭКГ-сследование. Исследование проводилось до назначения лекарственной терапии и после риема препарата через 3 месяца. Все больные получали антигипертензивную терапию репаратами группы ингибиторов АПФ, относящихся по своему химическому строению третьей группе препаратов этого класса и содержащих карбоксильную группу (так азываемые карбоксиалкилдипептиды) - энаяаприл, периндоприл, цилазапрнл. В лииическом отношении были сформированы следующие группы больных. Больные ервой группы кроме сахароснижающей терапии находились на антигипертензивной ерапии препаратом эналаприл фирмы "Здравле" и составили 30 человек, вторая группа ольных получала антигипертензивцую терапию препаратом престариум (периндоприл) >ирмы " Сервье" и тоже составила 30 человек, третья группа пациентов находилась на ерапии препаратом инхибейс (цилазаприл) фирмы " Роше" и включала в себя 45 еловек. Данные группы больных были сформированы вначале методом случайной ыборки, а затем прошли критерий эффективности медикаментозной терапии, (ффективность терапии оценивали по следующим критериям' отличная дастоляческое давление снижалось ниже 85 мм рт. ст., хорошая - снижение ластолического давления более чем на 10 % по сравнению с исходным,

удовлетворительная - снижение диастолического артериального давления менее чем на 10 % по сравнению с исходным. Коррекция дозы препарата проводилась при необходимости после 2-ой недели лечения. Отсутствие нормализации артериального давления через 4 недели после начала ионотерапии ингибиторами АПФ служила причиной перевода больных в группу не ответивших на проводимую терапию и им назначалась терапия бета-блокаторами или препаратами антагонистами кальциевых каналов. Эти пациенты составит! группу из 30 человек, для которых терапия препаратами группы ингибиторов АПФ не была эффективной. В клиническом отношении необходимо отметить, что указанные группы . были сравнимы по общеклиническим показателями.

Показатели лилидного обмена больных сахарным диабетом и артериальной гипертензией до и после лечения препаратами из группы ингибиторов АПФ представлены на рисунке 1.

□ общ.хол. До Еобщ.хап.посл. Плпнп до

□ лпнп после ЕЗлгшл до ЕЗлпвп после ЕЗтригл.до □тригл.после

Рисунок 1. Содержание липидов в сыворотке крови обследованных больных до и после антигипертешиввой терапии.

Эффективность проводимой антигипертензивной терапии препаратами ингибиторами АПФ представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Эффективность антигипертензивной терапии (удовлетворительный эффект - снижение диастолического АД менее чем на 10% по сравнению с исходным, хороший - более чем на 10%, отличный - снижение ниже 90 мм рт. ст.)

Препарат/эффект Удовлетворительный 1 Хороший Отличный

Цилазаприл 3 42

Периндоприл 1 18 11

Эналаприл 18 11 1

езультаты генетического исследования в отношении влияния генотипа на развитие хгержальной гипертензии у больных сахарным диабетом типа 2 .

Результаты генетического типирования больных по двум полиморфным маркерам гена ангиотензиногена (АОТ) представлены в таблицах 2иЗ.

Таблица 2.

Распределение генотипов полиморфного маркера Т174М гена ЛОТ в группах больных сахарным диабетом типа 2 с наличием и отсутствием артериальной гипертензии.

Генотип Частота

С гипертензней Без гипертензии Критерий Фишера,р

77 82-60,74%-0,61 49-61,25%-0,613 0,60744

7М 42-31,11-0,311 26-32,5%-0,325 0,41419

ММ 11-8,15%-0,815 5-б,25%-0,625 0,41419

При анализе полученных данных, достоверно значимых отличий в распределении аллелей полиморфного маркера Т174М гена у больных с артериальной гипертензней и больных без этой патологии отмечено не было.

Таблица 3.

Распределение генотипов полиморфного маркера Т235М гена ЛОТ в группах больных сахарным диабетом типа 2 с наличием и отсутствием артериальной гипертензии.

Генотип Частота

С гипертензней Без гипертензии 1 Критерий Фишера,р

ТТ 42-31,11%-0,311 26- 32,5%-0,325 Р=0,62839

ТМ 80-59,26%-0,593 47-58,75%0,588 Р=0,53696

ММ 13-9,63%-0,963 7-8,75%0,875 Р=0,53696

При анализе полученных данных, достоверно значимых отличий в распределении аллелей полиморфного маркера Т235М гена у больных с артериальной гипертензней и больных без этой патологии отмечено также не было.

Наряду с изучением ассоциации гена апгиотензшогепа с развитием артериальной пшертензии нами была изучена эта ассоциация двух полиморфных маркеров гена ангиотензинпревращающего фермента (АСЕ). Результаты исследования представлены в таблицах 4 и 5 и на рисунке 2.

Таблица 4.

Распределение генотипов полиморфного маркера //£> гена АСЕ в группах больных

сахарным диабетом типа 2 с наличием и отсутствием артериальной гипертензни.

Генотап Частота

С гипертензией п=135 Без гипертешии п=80 Критерий Фишера,

Ш 35-25,93 %- 0,259 15-18,75 %-0,188 0,06946

1Ю 66- 48,88 %-0,489 51-63,75 %-0.638 0,05982

пю 34-25,19%- 0,252 14-17,5 %-0,175 0,05982

В отношении данного локуса гена АСЕ достоверно значимых отличий в распределении генотипов в группах пациентов с артериальной гипертензией и без этой патологии выявлено не было.

Таблица 5.

Распределение генотипов полиморфного маркера С7831А гена АСЕ в группах больных сахарным диабетом типа 2 с наличием и отсутствием артериальной гипертензии.

Генотип Частота

С гипертензией Без гипертензии Критерий Фишера,р

АЛ 25-18,5%-0,185 4-5%-0,5 0,00008

Ав 53-39,25%-0,393 61-76,25-0,763 0,00008

се 57-42,25°/о-0,423 15 -18,75%-0,188 0,00001

Распределение генотипов полиморфного маркера 07831А гена АСЕ в группах

................ р

а 1

|

-

и

с ДГ бал АГ

□ А/А

□ А/О

□ею

больных сахарным диабетом типа 2 с наличием и отсутствием артериальной

пшертензии,

Рисунок 2

На основании представленных данных, можно утверждать, что носители генотипа СО имеют повышенный риск становления артериальной пшертензии среди больных сахарным диабетом типа 2. Генотип Ай играет защитную роль при развитии артериальной пшертензии у больных сахарным диабетом типа 2 . Распределение генотипов двух полиморфных маркеров гена сосудистого рецептора апгиотеизина 2 типа 1 (АТ2Ю) представлены в таблицах 6 и 7 и на рисунке 3.

Таблица 6.

Распределение генотипов полиморфного маркера А1166С гена АТ2Ш в группах больных сахарным диабетом типа 2 с наличием и отсутствием артериальной гипертензии.

Генотип Частота

С гипертензией Без гипертензии Критерий Фишера,р

АА 90-66,67%-0,67 17-21,25%-0,21 0,00008

АС 40-29,63%-0,3 54-67,5%-0,68 0,00008

СС 5 -3,7%0,37 9-П,25°/оО,П 0,42826

Распределение генотипов полиморфного маркера А1166С гена АТ2Ю в группах больных сахарным диабетом типа 2 с наличием и отсутствием артериальной гипертеюии Рисунок 3

70----------------

60 50 40 30 20 10 о

с АГ без АГ

Полученные нами данные показывают, что наличие генотипа АА у больных сахарным диабетом типа 2 предрасполагает к развитию артериальной гипертензии, тогда как наличие генотипа АС уменьшает риск развития артериальной гипертензии.

Таблица 7.

Распределение генотипов полиморфного маркера А153С гена АТ2К1 в группах больных сахарным диабетом типа 2 с наличием и отсутствием артериальной гипертензии.

Генотип Частота

С гипертензией Без гипертензии Критерий Фишера,р

АА 108-80%-0,8 65 -81,25%-0,81 0,41329

Ав 27 - 20%-0,2 14-17,5%-0,17 0,35714

Ств 0 1-1,25%- 0,13 0.35714

Достоверно значимых различий между частотами генотипов полиморфного маркера Л153й гена АТ1Е.2 в группе больных артериальной гипертензией и в контрольной группе обнаружено не было. При анализе распределения аллелей различий также не было обнаружено.

Результаты, полученные при исследовании ассоциации полшюрфного маркера А(-1903)й. генахимазы сердца (СМА1) с артериальной гипертензией представлены в таблице 8 и на рисунке 4.

ПА/А РАЖ Ос/с

Таблица 8.

Распределение генотипов полиморфного маркера А(-1903)О гена СМА1 в группах больных сахарным диабетом типа 2 с наличием и отсутствием артериальной гипертензии,

Генотип Частота

С гипертензией Без гипертензии Критерий Фишера,р

АА 52-38,52%-0,385 15 - 18,75%-0,188 0,00042

Ав 54-40%-0,4 51-63,75%-0,64 0,00042

во 29-21,48%-0,215 14- 17,5%-0,18 0,05399

Рисунок 4.

Распределение генотипов полиморфного маркера А(-1903)О гена СМА1 в группах больных сахарным диабетом типа 2 с наличием и отсутствием артериальной гипертензии.

с АГ без АГ

Полученные данные свидетельствуют о наличии ассоциации полиморфного маркера А(-1903)С гена хгшазы с артериальной гипертензией. Генотип Ай преобладает среди пациентов, не страдающих артериальной гипертензией, в то время как доля генотипа АА возрастает в группе пациентов с артериальной гипертензией.

Полученные нами данные по генетической предрасположенности к развитию артериальной гипертензии являются неоднозначными, а порой противоречивыми, что, по всей видимости, объясняется многофакторным сложным механизмом развития артериальной гипертензии. Развитие артериальной

гипертензии определяется участием и взаимодействием множества генов, что требует проведения дальнейших исследований в этом направлении. Вероятнее всего, в разных популяциях вклад тех или иных генов и соответственно компонентов ренин-ангиотензиновой системы в предрасположенность к развитию артериальной гипертензии и ее осложнений при сахарном диабете отличается, что свидетельствует о перспективности изучения ассоциации полиморфных маркеров генов, участвующих в ее патогенезе.

Существенная вариабельность распространенности различных генотипов, полигенность наследования и значительное влияние на изучаемые фенотипические проявления других факторов делают сомнительными выводы, полученные на небольших выборках. Это диктует необходимость проведения для получения более достоверной информации крупных, по возможности многоцентровых исследований, в том числе и в малоизученных популяциях. Подобная задача может быть решена путем объединения усилий в данном отношении специалистов различных центров и углубленной работой над дизайном исследований, позволяющей обследовать разнородные выборки. Исследование ассоциации полиморфных маркеров генов необходимо не только для изучения генетической предрасположенности к развитию артериальной гипертензии при сахарном диабете и формированию в дальнейшем на этой основе популяционных групп с повышенным риском развития патологии с целью осуществления среди этимх пациентов профилактических мероприятий, но и открывает новые возможности для выбора оптимальной, патогенетически обоснованной, медикаментозной терапии для этих больных. Изучение корреляции влияния генотипов генов РААС на эффективность терапии артериальной гипертензии ингибиторами АДФ.

Эффективность антагипертензивной терапии в зависимости от полиморфизма гена ангиотензиногена (АйТ) представлена в таблице 9 и 10

Таблица 9.

Эффективность терапии больных артериальной гипертензией с сахарным диабетом типа 2 ингибиторами АПФ в зависимости от генотипа полиморфного маркера Т174М гена ЛОТ.

Генотип Препарат Без эфф. п-30(чел.) Критерий Фишера,р

Эналаприл п=30 (чел.) Престариум п=30 (чел.) Инхибейс п=45(чел.)

ТТ 20-66,67% 17-56,67% 25-55,56% 20-6,67% 0,56434

ТМ 9-30% 8-26,67% 15-33,33% 10-3,33% 0,07546

ММ 1-3,33% 5-16,67% 5-11,11% 0 0,07546

Полученные данные показывают отсутствие ассоциации определенного генотипа данного полиморфного маркера и эффективностью антигипертензивной терапии ингибиторами АПФ.

Таблица 10.

Эффективность терапии больных артериальной гипертензией с сахарным диабетом типа 2 ингибиторами АПФ в зависимости от генотипа полиморфного маркера Т235МгенаЛОГ.

Препарат Без эфф. Критерий

Эналаприл Престариум Инхибейс п=30 Фишера, р

п=30(чел.) п=30(чел.) п=45 (чел.) (чел)

Генотип

ТТ 12-40% 12-40% 10-22,22% 826,67% 0,24401

ТМ 17-56,67% 18-60% 23-51,11% 21-70% 0,10241

ММ 1-3,33% 0 12-26,67% 1-3,33% 0,10241

Таким образом, при анализе полученных данных отмечена тенденция к преобладанию генотипа ТМ с одновременным уменьшением доли генотипа ТТ у больных артериальной гипертензией и сахарным диабетом типа 2, для которых терапия ингибиторами АПФ не была эффективной .

Данные о корреляционных взаимотношениях гена ангиотензинпревращающего фермента (АСЕ) и эффективности антигипертензивной терапии представлены в таблицах ¡1 и 12. Таблица 11.

Эффективность терапии больных артериальной гипертензией с сахарным диабетом типа 2 ингибиторами АПФ в зависимости от генотипа по полиморфному маркеру 1/В гена АСЕ.

Препарат Без эфф. Критерий

Эпадаприл Престар иум Инхибейс п=30(чел.) Фишера, р

Генотип п=30(чел.) п=30(чел.) п=45(чел.)

И 5- 16,67% 7-23,33% 9-20% 14-46,67% 0,01042

I/D 15-50% 14 -46,67% 26-57,78% 11-36,67% 0,01042

D/D 10-33,33% 9 -30% 10-22,22% 5-16,67 0,5229

В результате исследования нами были получены результаты, свидетельствующие о преобладании среди пациентов, для которых терапия ингибиторами АПФ была эффективной, генотипов В/О и 1/0, в то Бремя как среди пациентов, резистентных к этой терапии преобладал генотип 1/1. Разница была статистически достоверной По всей видимости, устойчивость к действию ингибиторов АПФ связана с низким уровнем содержания ангиотензин ^превращающего фермента в крови больных, носителей генотипа Ш.

Таблица 12.

Эффективность терапии больных артериальной гипертензией с сахарным диабетом типа 2 ингибиторами АПФ в зависимости от генотипа полиморфного маркера G7831A гена АСЕ.

Препарат Без эфф. Критерий

Генотип Эналаприл п=30(чел) Престариум п=30(чел) Инхибейс п=45(чел) п=30(чел) Фишера,р

АА 10- 33,33% 5-16,67% 5-11,1% 5-16,67 0,59609

AG 10-33,33% 14-46,67 18- 40% 11-36,67 0,40268

GG 10-33,33% 11-36,67 22-48,9% 14-46,67 0,40268

Взаимосвязи между эффективностью терапии ингибиторами АПФ и генотипом по этому полиморфному маркеру гена АСЕ получено не было.

В отношении гена сосудистого рецептора ангиотетипа 2 типа 1 (А'Г2К!) данные об ассоциации маркеров А153в и А1166С с эффективностью проводимой медикаментозной терапии представлены в таблицах 13 и 14.

Таблица 13.

Эффективность терапии больных артериальной гипергензией с сахарным диабетом типа 2 иншбютрами АПФ в зависимости от генотипа полиморфного маркера А1530 гена А Т2К1.

Препарат Без эфф. Критерий

Генотип Эналалрил п=30(чел) Престар пум п=30(чел) Инхибейс п=45(чел) п=30(чел) Фишера,р

АА 30-100% 21-70% 29-64,44% 28-93,33% 0,02801

АО 0 9-30% 16-35,56% 2-6,67% 0,02801

Св 0 0 0 0 1,000

В отношении данного маркера гена АТ2Ш корреляции обнаружено не было.

Таблица 14.

Эффективность терапии больных артериальной гипертензией с сахарным диабетом типа 2 ингибиторами АПФ в зависимости от генотипа по полиморфному изринуА1166С гчяаА Т2К1.

Препарат Без эфф. Критерий

Генотип Эналаприл п=30(чел) Престариум п=30(чел) Инхибейс п=45(чел) п=30 (чел) Фишера,р

АА 20-66,67% 21-70% 37-82,22% 12-40% 0,5

АС 8-26,67% 9-30% 5-11,11% 18-60% 0.77

СС 2-6,67% 0 3-6,67% 0 0,09

В отношении оценки влияния полиморфного маркера А1166С гена АТ2К1 на эффективность терапии ингибиторами АПФ у больных артериальной гипертензией статистически достоверных данных не было получено. Данные о взаимоотношениях полиморфного маркера А(-1903)0 гена химазы сердца (СМЛ1) и эффективности антигипертензивной терапии представлены в

таблице 15.

Таблица 15.

Эффективность терапии больных артериальной гипертензией с сахарным диабетом типа 2 ингибиторами АПФ в зависимости от генотипа полиморфного маркера А(-1903)0 гена СШ1.

Препарат Без эфф. Критерий

Генотип Эналаприл п=30(чел.) Престариум п=30(чел.) Инхибейс п=45(чел.) п=30(чел.) Фишера,р

АА 10-33,33% 14-46,67% 15-33,33% 13-43,33% 0,05302

Ав 16-53,33% 11-36,67% 21-46,67% 6-20% 0,00531

4-13,34% ^ 5-16,67% 9-20% 11-36,67% 0,00531

Полученные данные свидетельствуют о том, что среди пациентов, не чувствительных к терапии ингибиторами АПФ, количество носителей генотипа 00 существенно выше, чем в группе больных, для которых эта терапия являлась эффективной, в то время как количество носителей генотипа Ай соответственно достоверно уменьшалась.

Выводы

1. Впервые изучена ассоциация полиморфных маркеров генов, кодирующих основные компоненты ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у больных сахарным диабетом типа 2 в сочетании с артериальной гипертензией и при ее отсутствии. Изучение этой ассоциации показало, что генетические факторы оказывают влияние на развитие артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом типа 2 .

2. Установлено, что генетические факторы оказывают влияние на эффективность медикаментозного лечения и могут служить критерием при выборе лекарственного препарата.

3. Развитие артериальной гипертензии ассоциировано с полиморфным маркером 07831А гена АСЕ: генотип Ой у больных сахарным диабетом типа 2 повышает риск становления артериальной гипертензии, генотип АС у этой категории больных понижает риск развития артериальной гипертензии.

4. Выявлено наличие ассоциации с развитием артериальной гипертензии полиморфного маркера А1166С гена сосудистого рецептора ангиотензина 2 типа 1: генотип АА предрасполагает к развитию патологии, тогда как генотип АС предохраняет от развития патологии.

5. Показана ассоциация артериальной гипертензии и полиморфного маркера гена СМА1 А(-1903)0: больные, носители генотипа АА имеют повышенный риск развития патологии, а больные с генотипом АО - пониженный риск развития патологии.

6. Показано наличие ассоциации между определенными генотипами и эффективностью медикаментозной терапии препаратами ингибиторами АПФ полиморфных маркеров генов СМА1 и АСЕ.

Практические рекомендации.

1.Генетическое обследование больных сахарным диабетом типа. 2 позволяет прогнозировать высокий риск развития артериальной гипертензии на доклиническом этапе.

2. Генотипирование больных должно входить в комплексный метод обследования больных сахарным диабетом типа 2 с целью формирования среди них групп с высоким риском развития артериальной гипертензии для оптимизации проведения среди них превентивной терапии.

3. Результаты генотипирования больных необходимо учитывать при выборе тактики медикаментозной терапии артериальной гипертензии при сахарном диабете.

Перечень работ, опубликованных по теме диссертации: И.И.Дедов, М.И.Балаболкшг, Г.Г.Мамаева, Т.В.Кравченко, Е.М.Клебанова, В.М.Креминская. // «Метаболический синдром и сахарный диабет: Клинические, гормонально-метаболические и генетические аспекты синдрома инсулинорезистентности сахарного диабета типа 2.» // Методические указания МЗ. -г. Москва-2000г.-21 стр.

И.И.Дедов, М.И.Балаболкин, Г Г. Мамаева, Т.В. Кравченко, О.Г. Козлова //«Лечение и профилактика сахарного диабета типа' 2 у больных с метаболическим синдромом»//Пособие для врачей,- г. Москва,-2000 г. -19 стр. И.И.Дедов, М.И.Балаболкин, В.В.Носиков, Г.Г.Мамаева, Т.В.Кравченко // «Генетические маркеры гипертензии у больных сахарным диабетом и

возможность применения патогенетической терапии» // Методические указания МЗ № 2001/39- г. Москва. -2001 г.-19 стр.

И.И.Дедов, М.И.Балаболкин, В.В.Носиков, Г.Г.Мамаева, Т.В.Кравченко, Е.М.Клебанова, В.М.Креминская //«Метаболический синдром (генетика, патогенез, лечение, профилактика)».// - Пособие для врачей, -г. Москва -2002 г,-18 стр.

М.И. Балаболкин, В.В.Носиков, Н.М.Горашко, Г.Г. Мамаева, Т.В.Кравченко // Влияние полиморфизма генов на эффективность медикаментозной терапии у больных сахарным диабетом 2 типа и сопутствующей артериальной гипертензией.// Тезисы докладов Второго Российского Диабетологическо'го Конгресса, сгр.22, г. Москва, Россия (3-5 июля 2002 г.)

В.В.Носиков, Т.В.Кравченко, Н.М.Горашко, Г.Г. Мамаева, М.И. Балаболкин II Изучение ассоциации полиморфных маркеров генов АСЕ и СМА1 с артериальной гипертонией при сахарном диабете типа 2. // Тезисы докладов Второго Российского Даабетологического Конгресса, сгр.32, г. Москва, Россия (3-5 июля 2002 г.).

M.I.Balabolkin, G.G.Mamaeva, T.V. Kravchenko //«Gene polymorphism in patients with arterial hypertension and diabetes type 2.» // Тезисы докладов Шестого Международного Диабетологического Конгресса, сгр.32, г. Турин, Италия, 2002 г.). Г.Г.Мамаева, Т.В.Кравченко, В.Г.Музыченхо // «Артериальная гипертензия у больных сахарным диабетом. Генетические аспекты и особенности терапии.» -г.Москва-2003 г. - 68 стр.

М.И. Балаболкин, В.В.Носиков, Г.Г.Мамаева , Т.В.Кравченко, Н.МГорашко //«Полиморфизм гена АСЕ и его взаимосвязь с эффективностью медикаментозной терапии ингибиторами АПФ у больных сахарным диабетом типа 2 и артериальной гипертензией.«// г. Москва - « Сахарный диабет» - № 1 -2003 г. стр.24

M.I.Balabolkin, G.G.Mamaeva, T.V. Kravchenko //«Gene polymorphism in patients with arterial hypertension and diabetes type 2.» // Тезисы постерного доклада к Международному диабетологическому конгрессу, Лион, Франция, 2003 г. М.И. Балаболкин, В.В. Носиков, Г.Г. Мамаева, Т.В. Кравченко, Н.М. Горашко// "Полиморфизм генов ангиотензиногена и химазы у больных сахарным диабетом типа в сочетании с артериальной гипертензией.»// - г.Москва- «Кардиология»- в печати, 2004г.

Актуальность темы:

Артериальная гипертензия, по результатам проведенных эпидемиологических исследований, встречается более, чем у 88 % больных сахарным диабетом типа 2 и является фактором риска развития ишемической болезни сердца, острого инфаркта миокарда, нарушений ритма сердца, сердечно-сосудистой недостаточности. Кроме того, артериальная гипертензия приводит к значительному прогрессированию ретинопатии и нефропатии. (3, 16)

Все это диктует необходимость детального изучения патогенеза артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом типа 2 с целью выработки адекватной терапевтической тактики. Патогенез артериальной гипертензии при сахарном диабете типа 2 согласно современным представлениям является многофакторным. Наряду с общеизвестными факторами, такими как метаболические, средовые большую роль в нем играют генетические факторы, изучение которых на настоящий момент еще недостаточно. В то время как изучение генов -кандидатов и их влияния на эффективность проводимой медикаментозной терапии является у больных сахарным диабетом и артериальной гипертензией очень перспективным направлением в научных исследованиях.

На настоящий момент известно несколько генов- кандидатов, полиморфные маркеры которых ассоциированы с предрасположенностью к развитию артериальной гипертензии, что выражается в неодинаковой частоте встречаемости определенных аллелей у больных и здоровых людей.

Артериальное давление зависит от многих генетических факторов, и гипертензия является так называемым полигенным заболеванием, в развитии которого участвует много генов, однако, значимость отдельных генов для формирования уровня артериального давления сильно различается.

Одними из наиболее значимых генов в развитии артериальной гипертензии являются: ген ангиотензин-1 конвертирующего фермента (АСЕ), ген ангиотензиногена (ЛОТ) и сосудистого рецептора ангиотензина 2 типа 1 (АТ2Ш), кодирующие белки, которые представляют собой основные компоненты ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, регулирующей сосудистый тонус и микроциркуляцию, а также ген химазы (СМА1), кодирующий один из ферментов, ответственных за не АПФ-зависимый путь образования Ангиотензина II.

Пели настоящего исследования

Целью настоящего исследования является установление практической значимости полиморфных маркеров генов ангиотензин-1-превращающего фермента (АСЕ), химазы (СМА1), гена ангиотензиногена (АОТ) и сосудистого рецептора ангиотензина 2 типа 1 (АТ2Ш), у больных сахарным диабетом типа 2 и сопутствующей артериальной гипертензией, а также оценка эффективности проводимой антигипертензивной терапии у этой категории больных различными препаратами из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и поиск возможной взаимосвязи эффективности проводимой медикаментозной терапии и определенного генотипа пациента по указанным генам.

Задачи исследования:

1. Изучение ассоциации полиморфных маркеров генов: ангиотензин-1 превращающего фермента (АСЕ), химазы (СМА1), гена ангиотензиногена (АОТ) и сосудистого рецептора ангиотензина 2 типа 1 (АТ2Ш) у больных сахарным диабетом типа 2 с артериальной гипертензией.

2. Разработка комплексного метода обследования с учетом проводимого анализа молекулярно-генетических, гормонально-метаболических показателей.

3. Формирование групп высокого риска с целью возможной разработки методов превентивной терапии.

4. Изучение гормонально-метаболических показателей у больных сахарным диабетом типа 2 и сопутствующей артериальной гипертензией, получающих антигипертензивную терапию препаратами инхибейс, престариум и эналаприл.

5. Сравнительный анализ и оценка эффективности влияния эналаприла, цилазаприла и периндоприла на гормонально-метаболические показатели и определение взаимосвязи эффективности проводимой антигипертензивной терапии препаратами группы ингибиторов АПФ и определенного генотипа больного.

Научная новизна и практическая ценность:

Полученные результаты позволяют оценить практическую значимость полиморфных маркеров гена ангиотензин-1-превращающего фермента (АСЕ), гена ангиотензиногена (ЛОТ) и сосудистого рецептора ангиотензина 2 типа 1 (АТ2Ш) и полиморфного маркера гена химазы (СМА1) у больных сахарным диабетом 2 типа для развития артериальной гипертензии с целью формирования в дальнейшем групп высокого риска развития патологии и применения среди этих групп методов превентивной терапии. Полученные результаты окажут влияние на выбор медикаментозной тактики при уже имеющейся артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом 2 типа.

Выводы

1. Впервые изучена ассоциация полиморфных маркеров генов, кодирующих основные компоненты ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у больных сахарным диабетом типа 2 в сочетании с артериальной гипертензией и при ее отсутствии. Изучение этой ассоциации показало, что генетические факторы оказывают влияние на развитие артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом типа 2 .

2. Установлено, что генетические факторы оказывают влияние на эффективность медикаментозного лечения и могут служить критерием при выборе лекарственного препарата.

3. Развитие артериальной гипертензии ассоциировано с полиморфным маркером 07831А гена АСЕ: генотип Ой у больных сахарным диабетом типа 2 повышает риск становления артериальной гипертензии, генотип АО у этой категории больных понижает риск развития артериальной гипертензии.

4. Выявлено наличие ассоциации с развитием артериальной гипертензии полиморфного маркера А1166С гена сосудистого рецептора ангиотензина 2 типа 1: генотип АА предрасполагает к развитию патологии, тогда как генотип АС предохраняет от развития патологии.

5. Показана ассоциация артериальной гипертензии и полиморфного маркера гена СМА1 А(-1903)0: больные, носители генотипа АА имеют повышенный риск развития патологии, а больные с генотипом АО - пониженный риск развития патологии.

Показано наличие ассоциации между определенными генотипами и эффективностью медикаментозной терапии препаратами ингибиторами АПФ полиморфных маркеров генов СМА1 и АСЕ. 6. Практические рекомендации.

1. Генетическое обследование больных сахарным диабетом типа 2 позволяет прогнозировать высокий риск развития артериальной гипертензии на доклиническом этапе.

2. Генотипирование больных должно входить в комплексный метод обследования больных сахарным диабетом типа 2 с целью формирования среди них групп с высоким риском развития артериальной гипертензии для оптимизации проведения среди них превентивной терапии.

3. Результаты генотипирования больных необходимо учитывать при выборе тактики медикаментозной терапии артериальной гипертензии при сахарном диабете.