Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Эффективность ступенчатой терапии бронхиальной астмы у детей

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

РГ6 „ , ; :іоя 1999

КЛИМЕНКО ВІКТОРІЯ АНАТОЛІЇВНА

УДК 616.248-С53.2-08

КЛІНІЧНА ЕФЕКТИВНІСТЬ СТУПЕНЕВОЇ ТЕРАПІЇ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ У ДІТЕЙ

14.01.10. - педіатрія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ХАРКІВ-1999

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Харківському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник - доктор медичних наук, професор Кожем’яка Анатолій Іванович Харківський державний медичний університет завідувач кафедри дитячих хвороб

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Одинець Юрій Васильович,

Харківський державний медичний університет завідувач кафедри факультетської педіатрії з медичною генетикою

доктор медичних наук, професор Зосімов Анатолій Миколайович

Харківська академія пісяядшіломної освіти

професор кафедри дитячого туберкульозу та пульмонології

Провідна установа - Інститут ПАГ АМН України, м.Київ Відділ захворювання органів дихання

Захист дисертації відбудеться 1999 р. о ^годині на засіданні

спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04 при Харківському державному медичному університеті (310022, м.Харків, пр. Леніна,4).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Харківського державного медичного університету (310022, м.Харків, пр. Леніна,4).

Автореферат розісланий 999р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук, доцент

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ Актуальність теми. У сучасній педіатрії проблема лікування бронхіальної астми (БА) зберігає виняткову актуальність. Актуальність проблеми обумовлена високим рівнем захворюваності, великою розповсюдженістю і зростанням смертності від БА. Найбільш вірогідні дані розповсюдження БА в багатьох країнах світу були отримані останніми роками у зв'язку з впровадженням і поширенням програм ECRHS (European Commission Respiratory Health Study) та ISAAC (International Study of Asthma and Allergy in Childhood). Ці епідеміологічні дослідження свідчать про те, що в більшості країн світу від 4% до 8% населення страждають на БА. У дитячій популяції цей відсоток підвищується до 5-10% (Гавалов С.М.,1997; Єфімова А.А.,1992; Зайкова А.А.,1996; Пухлик Б.М.Д997; Фещенко Ю.І.,1997; Чучалін А.Г.,1997; Anderson Н.,1992; Sears М. R.,1997; Succhari M.F.,1995). Щорічно від астми вмирає 60 тисяч хворих (Sears M.R.,1997). І тенденція до зростання захворюваності та смертності від БА зберігається в усьому світі, зокрема й в Україні, (Беш Л.В.,1998; Ласиця О.І.Д996; Пухлик Б.М.,1997; Сміян І.С.,1995; Фещенко Ю.І.,1997; Ллкут С.І.,1998). БА є не тільки медичною, а й важливою соціальною проблемою, оскільки призводить до ранньої інвалідизації хворих і зниженню основних показників «якості життя» (The WHOQOL Group, 1995,1996). Розроблення ефективних методів лікування і профілактики БА має велике економічне значення, оскільки лікування одного важкого хворого становить від 1800 до 2500 американських доларів на рік (Нац. програма Росії,1997; Чучалін А.Г.,1989). З метою підвищення ефективності лікування і профілактики БА, вироблення єдиного підходу і стандартизації терапії провідними вченими-алергологами в 1992 році було утворено Міжнародний Консенсус і запропоновано алгоритм Ступеневої терапії БА (National Heart, Lung and Blood Institute, 1995). Але з педіатрії ця схема стала поширюватися тільки останніми роками. Так, у Росії Національну програму «Бронхіальна астма у дітей. Стратегія лікування і профілактики» було ухвалено у 1996 році, а опубліковано тільки у 1997р. В Україні рекомендації щодо діагностики та терапії БА у дітей були створені в 1998 році за ініціативою МОЗ та асоціації педіатрів України і затверджені в жовтні 1998р. на II з'їзді пульмонологів і фтизіатрів. Таким чином, у педіатрії Ступенева схема астмотерапії недостатньо апробована і потребує подальшого вивчення.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційну роботу виконано в межах наукової проблеми Харківського державного медичного університету за участю кафедр педіатричного профілю за темою: «Діагностика, диспансеризація і реабілітація дітей із кардіальною та респіраторною патологією» (№ Державної реєстрації 09940038041).

МЕТА І ЗАДАЧІ НАУКОВОГО ДОСЛІДЖЕННЯ Мета роботи. Підвищення ефективності Ступеневої терапії БА у дітей. Основні задачі дослідження:

1. Вивчення клінічних особливостей перебігу БА у дітей Харківського регіону на сучасному етапі.

2. Дослідження особливостей імунологічного стану дітей, хворих на БА.

3. Оцінка ефективності Ступеневої терапії БА у дітей.

4. Удосконалення й адаптація Ступеневої терапії БА для дитячого віку.

Наукова новизна. Вивчено клініко-параклінічні особливості БА різноманітного ступеня тяжкості у дітей Харківської області на сучасному етапі. Уперше в Україні проведено довготривале дослідження (протягом З років) щодо оцінки у дітей клінічної ефективності Ступеневої терапії БА, запропонованої Міжнародним Консенсусом із проблем діагностики та лікування БА (1992). Встановлено характер зв'язку між особливостями вегетативного стану і тяжкістю бронхіальної астми. Виявлена невідповідність для дітей нормативних показників ПОПІВ і добового розкиду ПОШВ,-запропонованих Консенсусом для дорослих хворих. Науково обгрунтовані нові нормативні параметри ПОШВ і добового розкиду ПОШВ для визначення тяжкості БА у дітей. Модифіковано схему Ступеневої терапії для дитячого віку, а також внесено до неї певні доповнення з урахуванням індивідуальних особливостей захворювання:

-вже за умов легкого перебігу БА (І ступінь), поряд із |32-агоністами короткочасної дії, при наявності нічних нападів астми рекомендується використовувати р2-агоністи і теофіліни пролонгованої дії;

—тривалість лікування «Інталом» повинна складати щонайменше 3 місяці;

-для зменшення поліпрагмазії в лікуванні БА і диференційованого підходу до призначення адреноміметиків і холінолітиків на II і III ступенях запропоновано визначення вегетативного стану’ за модифікованою таблицею Вейна.

Проведено рангування найбільш інформативних показників ФЗД в оцінці динаміки захворювання в дітей.

Практичне значення роботи. Проведено апробацію та дано оцінку клінічній ефективності Ступеневої схеми лікування БА у дітей. Схему модифіковано для дитячого віку з внесенням до неї доповнень з урахуванням індивідуальних особливостей захворювання. Результати роботи впроваджено у практику Харківської ОДКЛ№ 1, міського алергологічного кабінету, кафедри дитячих хвороб ХАПО, МДЛ№23, міських поліклінік .№№1,2,14 Харкова, що дало змогу підвищити ефективність і зменшити поліпрагмазію в лікуванні хворих на БА.

з

Особистий внесок здобувана. Дисертаційну роботу виконано під час навчання в аспірантурі на кафедрі дитячих хвороб Харківського державного медичного університету (зав. кафедри - проф. Кожем’яка А.І.). Наведені у роботі наукові матеріали с особистим внеском автора до розробленої теми. Автор самостійно зробила патентно-інформаційний пошук, аналіз наукової літератури з дослідженої проблеми, провела підбір тематичних хворих, здійснювала їх обстеження та лікування. Також самостійно виконувала інструментальні дослідження функції зовнішнього дихання - спірографію, пневмотахометрію, пікфлуометрію, ЕКГ, опанувала методи імунологічного дослідження. Статистичну обробку та аналіз отриманих даних, підготовку до друку публікацій, оформлення дисертаційної робота було здійснено здобувачем самостійно.

Апробація роботи. Основні положення дисертації доповідалися на розширеному Пленумі обласного товариства дитячих лікарів, присвяченому пам'яті член-кор.АМН СРСР, проф.Белоусова В.А. (Харків, 1996) і на науково-практичній конференції «Сучасні проблеми практичної педіатрії» (Харків,1998).

Публікації. За темою дисертації надруковано 4 статті, серед них 3 - у центральних медичних журналах.

Обсяг і структура дисертації. Дисертацію написано російською мовою, викладено на 119 стор. машинописного тексту. Вона складається зі вступу, огляду літератури, власних спостережень, заключної частини, висновків і практичних рекомендацій; ілюстрована 22 таблицями і 16 малюнками, що складає 36 стор. Бібліографічний покажчик містить 215 робіт вітчизняних і 160

- зарубіжних авторів що складає 34 стор.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань проведено комплексне обстеження в динаміці 102 хворих на БА віком від 5 до 15 років, які лікувалися згідно зі Ступеневою схемою. Кратність обстеження склала Іраз у Зміс. (при II і III ступенях БА) та Іраз у 6 міс. (при І ступені БА). До статистичної обробки брались показники первинного обстеження (група «до лікування») та результати обстеження хворих, що отримували Ступеневу терапію протягом не менше 2 років (група, «після лікування»). Групу порівняння склали 40 дітей, хворих на БА, того ж віку, які одержували лише бронхолітичну терапію та були обстежені в катамнезі до 2 років. Установлення діагнозу, його верифікація здійснювалися згідно з рекомендаціями Міжнародного Консенсусу з БА (1992). Клінічну оцінку результатів лікування проводили згідно з критеріями, розробленими Адо А.Д., Адріановою Н.В. (1976) і модифікованими нами стосовно до Консенсусу: а/ відмінні результати -зникнули всі прояви захворювання; медикаментозне лікування хворий не

одержує; б/ гарні результати - симптоми захворювання залишилися, але маніфестують рідше й у більш легкій формі; кількість препаратів, необхідних для лікування, зменшилася - хворий переведений на нижчу ступінь астмогерапии; в/ задовільні результати - загострення рідше і легше, але обсяг необхідного терапевтичного впливу не зменшився; г/ незадовільні результати -поліпшення не наступило і хворий був переведений на вищу ступінь астмотерапии.

Для об’єктивізації оцінки функціонального стану систем організму застосовувалися сучасні інформативні методики:

-визначення вегетативного статусу хворого за модифікованою таблицею Вейна;

-оцінка системного імунітету (гуморальної та клітинної ланок) за даними тестів першого та другого рівнів: В-лімфоцити визначали за методикою Meades (1974) у модифікації Гришина Т.И., Мюллер C. (1978) методом комплементарного розеткоутворення; Т-лімфоцити - за методикою Петрова Р.В. (1976) методом спонтанного розеткоутворення з еритроцитами барана по MJondal (1972); імунорегуляторні субпопуляції Т-лімфоцитів - методом непрямой мембранної імунофлюоресценції з використанням вітчизняних моноклональных антител (CD4; CD8) за методикою Філатова A.B., Бачуріна П.С., Маркова И.А. та ¡и.(1989). Функціональний стан Т-лімфоцитів (T-акт.) оцінювали за методом Kerman (1976). Рівень основних трьох класів імуноглобулинів IgA, IgM, IgG в сироватці крові визначати методом простої радіальної імунодифузії у гелі по Мапсіпі (1965). Рівень IgE загального у сироватці крові визначали методом імуноферментного аналізу за методикою НПО «Біотехнологія» та АТЗТ «ДИАплюс» (Цициков Е.Н., Сердюк O.A.,1991);

-ФЗД вивчали за допомогою спірографа «Метаїест-2», об’ємну швидкість повітряного струменя на вдиху та видиху досліджували пневмотахометром «ІТ-1», а пікову об’ємну швидкість видиху та її добові зміни - пікфлуометром фірми «RHONE POULENC RORER».

Був проведений аналіз статистичних даних про кількість дітей, госпіталізованих із приводу БА, і легальності від БА в ОДКБ №1 за період 1977-1997 pp. Усі цифрові були оброблені методом варіаційної статистики на комп’ютері IBM (PS)-486.

Результати досліджений. Під спостереженням перебувало 102 дитини віком від 5 до 15 років, хворих на БА. У залежності від тяжкості перебігу БА їх було поділено на 3 групи: з легким перебігом (І ступінь) - 27 (26,5%) хворих; БА середньої тяжкості (II ступінь) - 46 (45,1%) дітей; тяжка БА (III ступінь) -

29 (28,4%) хворих. Серед хворих переважали хлопчики (65,7%). Вивчалася роль факторів «зовнішнього середовища» в розвитку БА. Серед хворих переважали міські мешканці (89%) і мешканці районів із забрудненим повітряним басейном

(Орджонікідзевський, Комінтернівський, Жовтневий, Фрунзепський і частково Київський райони м.Харкова) - 58%. З перинатальных факторів найбільше значення мали* ускладнений перебіг вагітності (59,8%), раннє штучне вигодовування (65,7%) і ускладнені полога (23,5%). При аналізі анамнезу життя виявлено високу питому вагу дітей, що часто хворіють (58%). У 31 (30,4%) дитини були дані про перенесену пневмонію; у 41 (40,2%) - відзначалися хронічні вогнища інфекції в носоглотці; у 78 (76,5%) дітей виявлено супутню соматичну патологію, переважно порушення нервової системи (56%). При оцінці вегетативного статусу хворих за модифікованою таблицею Вейна у більшості хворих (46,1%) у періоді ремісії виявлено загальну парасимпатикотонію, причому тяжка форма БА характеризувалася більш значними порушеннями вегетативної регуляції. Характеристику вегетативного статусу хворих у залежності від тяжкості БА у періоді ремісії наведено в таблиці 1.

Таблиця 1

Вегетативний статус хаорих у залежносте від тяжкості перебігу бронхіальнон астми до лікування у періоді ремісії

Вегетативний стан Тяжкість бронхіальної астми Усього хворих

Легка Середня Тяжка

п % п % п % п %

Ейтонія 14 51,9 28 60,9 4 13,8 46 45,1

Парасимпатнкогопія 8 29,6 15 32,6 24 82,8 47 46,1

Симпатикотонія 5 , 18,5 3 6,5 1 3,4 9 8,8

Усього 27 100 46 100 29 100 102 100

Показники імунологічного стану у дітей, хворих на БА, до лікування в періоді ремісії подані нарис 1.

Для визначення ступеня ухилення кожного з аналізованих імунологічних показників від норми було використано І- критерій (рис2).

При моніторингу ФЗД встановлено, що у дітей, хворих на БА, ПОШВ і добовий розкид ПОШВ у період загострення не відповідають нормативним даним, рекомендованим Консенсусом для дорослих хворих. Для розробки нових нормативних граничних інтервалів значень визначені довірчі інтервали коливань і середні величини ПОШВ і добового розкиду ПОТІІВ у дітей в період загострення у залежності від тяжкості хвороби (табл.2).

норма

(100%)

•хворі на БА (% від дорми)

"СГлф

РнсЛ Імунологічні показники у сироватці крові дітей, хворих на бронхіальну астму, до ліувашія у періоді ремісії

1 ПОрОГОВС ! значення 1

а=2>

•ступінь ‘ відхиленім: показників і від норми \

Рис2. Ступінь ухилення (і-критсріп) імунологічних показників у сироватці крові від норми у дітей, хворих на бронхіальну астму, у періоді ремісії

Таблиця 2

Довірчі інтервали значень показників ПОШВ і добового розкиду ПОШВ у період загострення в дітей, хворих на БА, у залежності від тяжкості

хвороби

Тяжкість БА ПОШВ (%) Добовий розкид ПОШВ (%)

Довірчі інтервали Середнє значення Довірчі інтервали Середнє значення

Легка 67,9-76,7 72,3 23,0-29,6 26,3

Середня 45,9-58,7 52,3 29-43,6 36,3

Тяжка 38,6-48,2 43,4 32,4-47,2 39,8

Виходячи з даних табл.2, граничними значеннями ПОШВ у дітей із легкою формою БА варто вважати ПОШВ більш 68%; із середньою - 46-59%; із тяжкою - менше 48%. Граничними значеннями добового розкиду ПОШВ для хворих із легким перебігом БА варто вважати його величину більш 29%; для хворих на БА середньої тяжкості - 29-32% і для тяжкої - більш 32%. В якості розмежувального значення показника узята його мінімальна величина в довірчому інтервалі більш тяжкого перебігу хвороби.

Ефективність лікування хворих із легким перебігом бронхіальної астми (І ступінь). Під спостереженням перебувало 27 дітей із легким перебігом БА (18 хлопчиків і 9 дівчаток). Для більшості (63%) хворих цієї групи була характерна відсутність розгорнутих нападів ядухи. Саме при легкій формі БА педіатри відчували найбільші труднощі діагностування. Так,

12 (44,4%) хворим діагноз було поставлено більш, ніж через 2 роки після появлення перших клінічних ознак хвороби. Частота приступів БА склала від 1 до 8 разів на рік - у середньому 4,1 раз/рік. Групу порівняння склали 10 хворих

13 легким перебігом БА (8 хлопчиків і 2 дівчинки). У період загострення хворим основної групи бронхолітичиа терапія проводилась адреї т м і мети ками короткочасної дії: сальбутамол одержували 19 хворих (дозою 100-400мкг/добу на 3-4 прийоми), фенотерол - 8 (100-400мкг/добу на 3-4 прийоми). Бронхолітична терапія адреноміметиками короткочасної дії виявилася неефективною для лікування хворих із переважно нічними нападами БА. Під спостереженням було 13 (48,1%) таких хворих: адрєноміметнк короткочасної дії, отриманий дитиною перед сном (о 21-22год.), забезпечував бронхолітичний ефект протягом 3-6 год. (максимум до 4 год. ранку) і не міг, таким чином, забезпечити профілактику нічного нападу БА. Додавання до терапії іпратропіуму броміду («Беродуал», «Атровент» по 1-2 дози аерозолю до З раз./добу) не запобігало нічним загостренням (позитивний ефект відзначено лише в 1 із 13 хворих). Щоб забезпечити спокійний сон дитини, до лікування хворих із нічними нападами залучали адреноміметики пролонгованої дії («Спіропент», «Кленбутерол» в дозі 12мкг/кг/добу на 2 прийоми - 4 хворих), або теофіліни пролонгованої дії («Теодур», «Теолар», «Теопек» в дозі 10-15мкт/кг/добу - 8 дітей). Протизапальну терапію було представлено кромоглікатом натрія в дозі від 8 до 40мг/добу. Тривалість вживання препарату складала від 3 до 6 місяців (у середньому 4,3 міс.). Трьом хворим «Інтал» призначався короткочасними курсами (на 1-2 дні) перед контактом з алергеном (як рекомендується Консенсусом при І ступені БА). Для всіх трьох хворих короткочасне призначення кромоглікату натрію виявилося неефективним, і позитивну динаміку досягнуто лише після 3-місячного курсу протизапальної терапії. «Побічної дії Інталу», хцо за даними літератури становить 2%

(Федосєєв Г.Б., 1988), нами зафіксовано не було — усі діти добре переносили препарат і швидко опановували техніку інгаляцій.

Оцінка клінічної ефективності Ступеневої терапії при легкому ступені БА дозволила зареєструвати відмінні результати у 7 (25,9±9%) хворих основної групи і у 2 (20±13%) дітей - контрольної; добрі - у 14 (51,9±10%) і 4 (40+16%); задовільні - у 4 (14,8±7%) і З (30±15%); незадовільні - у 2 (7,4±5%) і 1 (10±10%) дітей відповідно. Порівняння частоти позитивних результатів (відмінні, добрі й задовільні) при різних схемах лікування, виявило незначну різницю в ефективності - Ступенева терапія виявилась ефективнішою на 2,6% (Р>0,05), що може пояснюватися наявністю протизапального ефекту в еуфіліні. Клінічне поліпшення супроводжувалося вірогідним (Р<0,001) поліпшенням цитограми мокроти: після лікування еозинофілію в мокроті зареєстровано лише у 22,2±8% хворих (порівняно з 5І,8±10% до лікування і 40± 16% хворих контрольної групи). Кількісно еозинофілія мокроти зменшилася на 34,6%. Зміни інших параклінічних показників (еозинофілія крові, рівень ^Е) не були цілком певними. Після лікування помічено поліпшення показників ФЗД. Найбільш значущими та інформативними показниками для оцінки динаміки захворювання при легкій формі БА виявилися швидкісні показники дихання -їхні зміни були вірогідними: ПОШВ (з 72,3±4,4% до 97,7±3,1 % - Р<0,001), добовий розкид ПОШВ (з 26,3±3,7% до 15,1±1Л% - Р<0,01) і ПТМ видиху (з 68,914,2% до 81,9±3,2% - Р<0,05, у контрольній групі - 67,3±3,9% - Р<0,05). Об'ємні спірографічні показники вірогідно не змінилися. Причина відсутності цілком певних позитивних змін у показниках спірографії при легкій формі БА і за наявності вираженої позитивної клінічної динаміки полягає в тому, що при нападі навіть легкої тяжкості вже визначається зниження основних спірографічних параметрів до 80% від норми і нижче. При менших порушеннях бронхопровідності (>80%) хворий клінічно був компенсований, його стан не фіксувався як загострення БА, отже, спірографія не проводилась і результати до статистичної обробки не бралися.

Ефективність лікування хворих із перебігом БА середньої тяжкості (II ступінь). Під спостереженням знаходилося 46 хворих (ЗО хлопчиків і 16 дівчаток) віком від 5 до 15 років із БА середньої тяжкості, які одержували лікування відповідно до рекомендацій Міжнародного Консенсусу. Групу порівняння склали 18 дітей (ІЗ хлопчиків і 5 дівчаток). Дослідження вегетативного тонусу різких функціональних систем виявило різноспрямований характер його порушень: так, з боку дихальної системи перевага

парасимпатичних симптомів помічалась у 29 (63%) дітей і виявлялася частими нічними нападами - у 29 (63%) дітей, наявністю вираженого ексудативного компонента обструкції - в 11 (23,9%) дітей, залученням у запальний процес верхніх відділів дихальних шляхів - у 4 (8,7%) дігей, у той час як загальну

ваготонію зареєстровано лише у 15 (32,6%) хворих. Загальна ваготонія або перевага парасимпатичних реакцій у дихальній системі становили показання до призначення холінолітиків - препарата «Атровент» по 20-40мкг (1-2 дози аерозолю) до 3 раз./добу. Лікування хворих основної групи здійснювалося відповідно до алгоритму Ступеиевої терапії. Усі хворі одержували протизапальну терапію кромоглікатом натрію в дозі 20-40мг/добу (13), недокромілом натрію в дозі 4-8мг/добу (4) або інгаляційними глюкокортикоїдами (29). Інгаляційні глюкокортикоїди вживались у вигляді беклометазону діпропіоната в дозі 100-400мкг/добу (18) і флунізоліда в дозі 500-1000 мкг/добу (11). Вибір саме цих інгаляційних глюкокортикоїдів був обумовлений їхньою наявністю в аптечній мережі м.Харкова. Тривалість інгаляцій гормонів склала від 2 до 4 місяців (у середньому 3,2 міс.). При інгаляційному застосуванні гормонів побічні дії у вигляді ротоглоткового кандидозу зареєстровано у 3 хворих, але вони швидко минулися після застосування «Ністатину». Після відміни кортикостероїдів хворим призначався «Інтап» в дозі 20-40мг/добу на термін від 4 до 12 тижнів. Аналіз клінічної ефективності Ступеиевої терапії при середньому ступені тяжкості БА виявив таке: добрі результати зареєстровано у 25 (54,3±7%) хворих основної групи і 5 (27,8±11%) дітей - контрольної; задовільні - у 18 (39,1±7%) і 9 (50±12%); незадовільні - у 3 (6,5±4%) і 4 (22±10%) дітей відповідно. Добрі результати лікування в основній групі дозволили відмінити інгаляційні глюкокортикоїди у 17 з 29 хворих і продовжувати протизапальну терапію «Тайледом» (3дитини) і «Інталом» (Пдітей), знизити добову дозу гормонів при повторному призначенні в 11 хворих, зменшити потребу в бронхолітичних препаратах на 65%. Переведено на нижчий ступінь асгмотерапії 18 хворих. Було проаналізовано динаміку тривалості загострень, частоти денних і нічних нападів БА у хворих. Якщо частота денних приступів БА в основній групі мала лише тенденцію до зниження (53±7%) у порівнянні з контрольною (41 ±18%; Р>0,05), то частота зниження нічних нападів БА в основній групі (44±7%) вірогідно (Р<0,01) перевищувала таку в контрольній групі (11±8%). Також суттєвим (Р<0,05) було зменшення тривалості загострень (54±7% і 24±10% відповідно). Позитивна клінічна динаміка супроводжувалася нормалізацією цитограми мокроти - еозинофілія мокроти відмічена в 69,6±7% хворі« до лікування, у 56,5±7% - після лікування (Р>0,05), у 72,3±11% - контрольної групи (Р>0,05). Кількісно еозинофілія в цитограмі мокроти знизилася на 45,5%. Помічено також зменшення еозинофілії крові (з 9,4±3,1% до 7,8±4,1%; у групі порівняння - 8,4±3,6%), але виявлені зміни не були вірогідними. Рівень І^Е у сироватці крові хворих, що одержували Сгупеневу терапію, вірогідно (Р<0,01) знизився з 566±68МО/мл до 340±96МО/мл. У групі порівняння рівень склав

52(ЬЬ81МО/мл (Р>0,05). На фоні базисної терапії помічено вірогідне поліпшення показників ФЗД (Рис.З).

і 0 Основна група до лікування ВОсиовна група після лікування ОКонтрольна група

Рис.З Динаміка показників ФЗД у період загострення при Стуненевій терапії бронхіальної астми середньої тяжкості

Ефективність лікування хворих із тяжким перебігом БА (III ступінь).

Під спостереженням знаходилося 29 хворих (19 хлопчиків і 10 дівчаток) віком від 7 до 15 років, які одержували лікування відповідно до рекомендацій Міжнародного Консенсусу. Групу порівняння склали 12 дітей (8 хлопчиків і

4 дівчинки). При вивченні особливостей клінічною перебігу тяжкої форми БА у 9 (26,4%) дітей основної групи було помічено ускладнення: астматичний статус

- у 4, емфізема легень - у 3, ателектаз сегмента лівої легені - у 1, хронічне легеневе серце - у 1, вторинна пневмонія на фоні загострення БА -у 5 дітей. Базисна протизапальна терапія здійснювалася призначенням помірних доз кортикостероїдів внутрішньовенно (2-4мг/кг/доб. за преднізолоном) протягом 3-7 днів, а при поліпшеній стану - інгаляційними стероїдами в низьких дозах -100-400мкг/добу за бекламегазопом (18 дітей), середніх - 400-600мкг/добу і, у виняткових випадках, високих дозах >600мкг/добу - 6 і 5 хворих відповідно. При застосуванні інгаляційних гормонів у 6 хворих нами зареєстровано місцеві ускладнення у вигляді ротоглоткового кандидозу, але вони швидко минулися після застосування Ністатину навіть без відміни гормонів. Системну побічну дію глюкокортикоїдів (синдром Іценка-Кушинга) констатовано у двох хворих, але клінічні прояви цього синдрому мали місце у хворих уже перед перед тим, як вони були узяті під спостереження. Оціїгка клінічної ефективності Ступеневої терапії при тяжкому перебігу БА показала: добрі результати зареєстровано у 17 (58,6±9%) хворих основної групи і у 2 (16,6±І 1%) дітей -контрольної; задовільні - у 10 (34,5±9%) і у 5 (41,7±15%); незадовільні - у

2 (6,9±5%) іу 5 (41,7±І5%) дітей відповідно. Частота денних нападів знизилася

в основній групі на 641-9%, у контрольній - на 46±15%; нічних - на 42±9% і 28+13% відповідно. Потреба я бронхолітиках зменшилася на 68%. Зменшилася питома вага тяжких нападів - з 23,71-4,8% до 114:3,2% (Р<0,05). Клінічне поліпшення супроводжувалося зниженням еозинофіли мокроти, що була зареєстрована у 72,4+8% хворих до лікування, у 48,2:1.9% - після лікування (Р<0,05) й у 66,7+1 5% дітей контрольної групи (Р>0,05). Кількісно еозішофілія зменшилася на 36,5%. Рівень знизився у хворих основної ірупи з 426+48МО/мл до 240+56МС)/мл (Р<0,01); у групі порівняння рівень склав 598+6 ІМО/мл (Р<0,01). На фоні Ступеневої терапії відзначено вірогідне поліпшення показників ФЗД (Рис.4).

□ Основна група до лікування 9Основна група після лікування ОКонтрольна гр> па

Рис.4 Динаміка показників ФЗД у період загострення при Ступеневі» терапії бронхіальної астми тяжкого перебігу

Порівняльна оцінка ефективності Ступеневої і тільки бронхолітичної терапії БА при різній тяжкості захворювання дало змогу спостерігати найбільш виражений ефект при тяжкому перебігу БА. Так, Ступенева терапія була ефективнішою за симптоматичну у 1,93 раза при тяжкій формі; у 1.20 раза - при БА середньої тяжкості та у 1,03 раза - при легкому перебігу. Різниця в ефективності лікування, очевидно, пов'язана з різницею у силі протизапального ефекту кортикостероїдів, недокромілу і кромоглікату натрію, що становлять основу базисної терапії.

З мстою виявлення найбільш вірогідних показників ФЗД в оцінці динаміки захворювання для усіх хворих на БА нами були визначені середньоарифметичні значення і-критерію показників для всіх ступенів хвороби. Усі ознаки по інформативності можна умовно розділити па 4 групи: л високою, помірною, слабкою інформативністю та неінформативні. До групи з

високою інформативністю належить лише один показник - ПОШВ, середнє значення котрого (t=4,7) більш ніж у 2 рази перевищує граничне значеній вірогідності (t=2,0; Р<0,05). До параметрів із середньою інформативністю відносяться ПТМ (t=2,7) і середній добовий розкид ПОПІВ (t=2,6); з низькою інформативністю - Ж€Л (t=2,I) і ненормативними визначені такі показники, як ОФВ^М) і ОФВ,/ФЖЄЛ (t=l ,2).

ВИСНОВКИ

]. Бронхіальна астма посідає значне місце серед неспецифічних захворювань респіраторної системи, і останніми роками (1976-1998) частота госпіталізацій дітей, хворих на БА, до спеціалізованих стаціонарів збільшилась у 3,2 рази.

2. Аналіз клінічних спостережень свідчить про пізню діагностику БА у 38% дітей, особливо легких форм, коли відсутні типові напади ядухи.

3. У дітей, хворих на БА, встановлено низку змін в імунологічному стані. Щонайбільшого ухилення від норми (t=4,4) відзначено у відношенні рівня IgE. Потім у порядку суттєвих змін йдують: кількість Т-активних лімфоцитів (t=2,86); абсолютна кількість Т-лімфоцитів (t=2,59); рівень IgM (t=2,40); відносна кількість Т-лімфоцитів (t=2,19) і Т-лф (CD4) (t=2,0).

4. Пороговими значеннями ПОПІВ у дітей із легкою формою БА варто вважати ПОШВ більш 68%; із середньою - 46-59%; із тяжкою - менше 48%. Граничними значеннями добового розкиду ПОШВ для хворих із легким перебігом БА варто вважати його величину більш 29%; для хворих на БА середньої тяжкості - 29-32% і для тяжкої - більш 32%.

5. Ефективність лікування дітей, хворих на БА, згідно з протоколами Міжнародного Консенсусу з проблем діагностики і лікування БА (GINA, 1992), адаптованих для дитячого віку, вища за бронхолітичну терапію, що проводилася до впровадження основних положень Консенсусу, при тяжкій формі - в 1,93 раз, при середній важкості - в 1,20 раз, при легкій -в 1,03 раз.

6. Короткочасні курси «Інталу» перед контактом з алергеном (як рекомендовано Консенсусом для І ступеня БА) - неефективні; позитивна динаміка у хворих спостерігається при застосуванні кромоглікату натрію протягом не менше, чим 3 місяці.

7. Використання р2-агоністів та теофілінів пролонгованої дії вже на І ступені БА дозволило підвищити ефективність лікування 44,4% дітей з легкою формою БА.

8. Визначення вегетативного стану за модифікованими таблицями Вейна для диференційованого призначення р2-агоністів та холінолітиків на ІІ-ІІІ ступенях БА дозволили зменшити поліпрагмазію у лікуванні 32,6% дітей, хворих на БА середньої тяжкості та 82,8% дітей з тяжким перебігом БА.

9. При моніторінгу ФЗД для оцінки динаміки хвороби до параметрів з високою інформативністю належить лише один показник - ПОПІВ (1=4,7); з середньою інформативністю - ПТМ (1=2,7) і добовий розкид ПОПІВ (1=2,6); з низькою інформативністю - ЖЄЛ (1=2,1); нсінформативішми виявились ОФВ, (1=1,4) та ОФВ,/ФЖЄЛ (1=1,2).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для своєчасної діагностики БА у дітей, особливо при легких формах, коли відсутні типові напади ядухи, слід ширше використовувати як активні епідеміологічні, так і сучасні функціональні та алергологічні методи дослідження.

2. При лікуванні дітей, хворих на БА, слід застосовувати рекомендації Консенсусу щодо ступеневої схеми лікування БА у дітей, що забезпечує досить високий моніторинг за станом здоров’я хворих і дозволяє досягти належного контролю за перебігом захворювання.

3. При визначені ступеня тяжкості БА слід враховувати нові порогові значеннями ПОПІВ у дітей: з легкою формою - більш 68%; із середньою -46-59%; із тяжкою - менше 48%. Граничними значеннями добового розкиду ПОПІВ для хворих із легким перебігом БА варто вважати його величину більш 29%; для хворих на БА середньої тяжкості - 29-32% і для тяжкої -більш 32%.

4. При використанні основних положень Консенсусу з БА, слід враховувати індивідуальні особливості перебігу захворювання:

-тривалість лікування «Інталом» повинна складати щонайменше 3 місяці;

-поряд із р2-агоністами короткочасної дії, при наявності нічних нападів БА, слід уживати (32-агоністи і теофіліни уповільненої дії вже при І ступені БА;

-для зменшення поліпрагмазії в лікуванні хворих на БА ІІ-ІІІ ступеня і диференційованого призначення (52-агоністів і холінолітиків слід використовувати визначення вегетативного стану за модифікованою таблицею Вейна.

5. У якості допоміжних критеріїв ефективності Ступеневої терапії БА у дітей можуть бути використані еозинофїлія мокроти та показники моніторингу функції зовнішнього дихання, з яких найбільше «чутливим» є ПОШВ, добовий розкид ПОШВ та ПТМ.

6. Під час астматичного нападу надання невідкладної допомоги рекомендуємо проводити відповідно до наступного алгоритму:

АЛГОРИТМ

НАДАННЯ ДОПОМОГИ ДІТЯМ ПІД ЧАС ГОСТРОГО НАПАДУ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ Клінічні ознаки-. Газовий склад кпоеі:

Частота дихання > 40/хв. Ра СО2 >45мм Н§

Частота пульсу >110/хв. Ра О2 <60мм І їй

ПОШВ <80% pH <7,35

Інші симптоми /дистанційні хригіи, інтеркосгальні втяжініи, ціаноз, брадикардія, гіпотензія, порутж мови, "німі легені'7

1

Початкове лікування:

1. Інгаляція зволоженого кисню /концентрація 60%; дебіт 4л/хв./

2. Інгаляція швидкодіючого (52-агоніста /сальбутамол, фенотерол, тербуталін/ - 2 інгаляційні дози чі спейсер /небулайзер/ з інтервалом 20 хвилин. За неможливістю інгаляції р2-агоніста ввести і парентерально /сальбутамол дозою 0,1мг/1,75м2 поверхні тіла, розчинений у Юмл 5%глюкози/, розчин адреналіну 1:1000 - 0,01мл/кг підшкірно.

1

Оцінка відповідності:

Критерії

Частота дихання Частота пульсу Інтеркостальні втяжіння ПОШВ

Відповідає

<40/хв <110/хв відсутні >80%

Перегляд лікування

Не відповідає

>40/хв >110/хв присутні <80%

Інтенсивна терапія:

-р2агсііісти «за потребою»; -інгаляція кисню;

-протизапальні препарати -холінолітики інгаляційно

відповідно до ступеня БА («Атровент» в дозі 20-40мкг);

/«інтал», «Тайлед», інга- -кортикостероїди в/в в початковій

ляційні кортикостероїди/; дозі 1-2 мг/кг;

-симптоматиці;! засоби -еуфілін дозою до 10-20мг/кг в/в;

/муколігккк/ -інфузійна терапія

__ . І .

Ощнка лікування: Відповідаюча фоу.на Нгвідповідаюча форма

Переведення на Переведення до відділення реанімації

подальше Для спеціалізованого лікування;

лікування відповідно - інгаляція кисню;

до ступеня БА -великі дози кортикостероїдів в/в;

-еуфілін до 24иг/кг в/в;

-бронхоскопія та ШВЛ при неефектив-

ності дихання

ПЕРЕЛІК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Клименко В.А. Эффективность современных методов лечения бронхиальной астмы у детей //Вестник проблем биологии и медицины. - 1998. - №16. -

С.80-82.

2. Клименко В.А. Ипгаляционные глюкокортико иды в лечении бронхиальной астмы у детей //Вестник проблем биологии и медицины. - 1998. - №21. -С.67-69.

3. Кожемяка А.И., Клименко В.А. Бронхиальная астма у детей // Международный медицинский журнал. - 1998. - Т.4, №3. - С.38-40.

4. Клименко В.А. Оценка Ступенчатой схемы лечения бронхиальной астмы у детей // Медицина сегодня и завтра. - Харьков. - 1997. - С.87-88.

Анотація

Клименко В.А. Ефективність Ступеневої терапії бронхіальної астми у дітей. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 - педіатрія.- Харківський державний медичний університет, Харків, 1999.

Вивчено клініко-імунологічні особливості бронхіальної астми у дітей великого промислового центру Східної України на сучасному етапі. Доведено ефективність лікування дітей, хворих на БА, відповідно до рекомендацій Міжнародного Консенсусу з проблем діагностики та лікування БА (1992). З урахуванням індивідуальних особливостей перебігу захворювання, до схеми внесено доповнення, що дозволяють підвищити ефективність лікування БА у дітей: навіть на І ступені БА тривалість лікування “Інталом” повинна складати щонайменше 3 місяці; поряд із р2-агоністами короткочасної дії, за наявності нічних нападів БА, слід вживати р2-агоністи і теофіліни пролонгованої дії вже при І ступені БА; для зменшення ітоліпрагмазії в лікуванні хворих на БА ІІ-ІІІ ступеня і диференційованого призначення р2-агоністів і холінолітиків слід використовувати показники вегетативного стану за модифікованою таблицею Вейна. Основні результати впроваджено в клінічну практику.

Ключові слова: діти, бронхіальна астма, лікування, Ступенева терапія, ефективність.

Аннотация

Клименко В.А. Эффективность Ступенчатой терапии бронхиальной астмы у детей. — Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 - педиатрия- Харьковский государственный медицинский университет, Харьков, 1999.

Изучены распространённость и клинические особенности бронхиальной астмы у детей крупного промышленного центра Восточной Украины на современном этапе. Выявлены иммунологические особенности детей, страдающих БА. Произведено ранжирование отклонений иммунологических показателей от нормы для определения наиболее значимых патогенетических механизмов заболевания. Выявлен характер связи между особенностями вегетативного статуса и тяжестью бронхиальной астмы. Установлено несоответствие нормативных данных ПОСВ и суточного разброса ПОСВ, предложенных Консенсусом для взрослых больных, показателям у детей. Предложены научно обоснованные нормативные параметры и доверительные интервалы ПОВС и суточного разброса ПОСВ для определения тяжести БА у детей. Выявлены наиболее информативные параклинические и инструментальные показатели для оценки динамики заболевания. Проведена сравнительная оценка эффективности лечения детей, больных БА, согласно рекомендациям Международного Консенсуса по проблемам диагностики и лечения БА (1992) при лёгкой, среднетяжёлой и тяжёлой формах заболевания,-С учётом индивидуальных особенностей течения болезни в схему внесены дополнения, позволяющие повысить эффективность лечения БА у детей: продолжительность применения «Интала» даже при лёгкой степени заболевания должна составлять не менее 3 месяцев; наряду с (32-агонистами короткого действия, при наличии ночных приступов БА необходимо использовать адреномиметики и теофиллины пролонгированного действия уже на I ступени БА; для уменьшения полипрагмазии в лечении БА и дифференцированного назначения адреномиметиков и холинолитиков на И-Ш ступени БА рекомендовано определение вегетативного статуса по модифицированной таблице Вейна. Предложен алгоритм неотложной помощи детям при приступе БА. Основные результаты внедрены в клиническую практику.

Ключевые слова: дети, бронхиальная астма, лечение, Ступенчатая терапия, эффективность.

Abstract

Klimenko V.A. Efficiency of Step’s therapy of bronchial ashtma in children. -Manuscript.

Thesis for candidate’s degree by speciality 14.01.10 - pediatrics.- Kharkov State Medical University, Kharkov, 1999. .

Current clinical-immunological peculiar features of bronchial asthma (BA) for children in big industrial centre of East Ukraine are studied. The treatment of children ill with BA by the recommendations of the International Consensus Report on Diagnosis and Management of Asthma (1992) is proved to be effective. With due

account of individual peculiarities of the course of BA, the scheme of treatment was supplemented with some essential points, permitting one to increase the effectiveness of treatment of children ill with BA:

-even for slight BA the period of taking cromoglyn sodium must be 3 months as a minimum;

-with night-time attacks of BA (32-agonistes and theophyllines of prolonged action should be used even in the I step of BA;

-to reduce polypragmasia in treatment of BA and to prescribe differentially sympathomimetics and cholinolithics in the ІІ-ІГІ steps of BA, one should determine vegetative status by the Wein modified table. The basic results are inculcated to clinical practice.

Key words: children, bronchial ashtma, treatment, Step’s therapy, efficiency. Використані скорочення

БА - бронхіальна астма

ЗО - залишковий об’єм

ЖЄЛ - життєва ємкість легень '

л - лейкоцита

лф; Т-лф; В-лф; «О» - лімфоцита та їх субпоігуляції ОФВі - об’єм форсованого видиху за 1 сек.

ПОШВ - пікова об’ємна швидкість видиху ПТМ - пневмотахомегрія ФАЛ — фагоцитарна активність лімфоцитів ФЗД - функція зовнішнього дихання