Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Эффективность структурированного обучения и амбулаторного наблюдения пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН)

На правах рукописи

ФРОЛОВА Ольга Валентиновна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ СТРУКТУРИРОВАННОГО ОБУЧЕНИЯ И АМБУЛАТОРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14.00.06 — кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь - 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Тарловская Екатерина Иосифовна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Фомин Игорь Владимирович доктор медицинских наук, профессор Головской Борис Васильевич

Ведущая организация:

Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится «_»............... 2005 года в 10 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.067.02 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской федерации (614 990, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39)

С диссертацией можно ознакомится в научной библиотеке ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия» (614000 г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26)

Автореферат разослан « » апреля 2005 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В.В. Щекотов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сегодня хроническая сердечная недостаточность (ХСН) стала одной из главных проблем современной медицины, что связано с неуклонным ростом числа новых случаев ХСН, сохраняющейся высокой смертностью и стоимостью лечения декомпенсированных больных (Беленков Ю.Н. - 2002). Годичная смертность больных с ХСН, несмотря на внедрение новых методов лечения, остается высокой: при I ФК - 10 %, при II ФК - около 20 %, при III ФК - около 40 % и при IV ФК достигает 66 % (Беленков Ю.Н. - 2000). В течение 1 месяца после выписки из стационара в России повторно госпитализируется около 31 % пациентов с ХСН, аналогичный показатель в Европе - 16 %. В европейских странах госпитализируется каждый 3-й, а в России — каждый второй пациент (Агеев Ф.Т. — 2004). Расходы на лечение ХСН ежегодно увеличиваются, достигая колоссальных цифр (Grady D. - 1999, O'Connell J.B., 2000). Таким образом, социальная и экономическая значимость проблемы обусловлена частыми повторными госпитализациями и повышенными расходами здравоохранения на лечение пациентов с ХСН.

По результатам отечественного исследования ЭПОХА-О-ХСН доля больных ХСН с сохраненной систолической функцией для когорты амбулаторных пациентов превышает 80 % (Агеев Ф.Т. - 2004). Известно, что признаки диастолической дисфункции считаются наиболее ранними маркерами миокардиального поражения (Ohno М. - 1994, Nishimura R.A. -1997) и одним из ранних проявлений ремоделирования ЛЖ, которые предшествуют снижению насосной функции ЛЖ (Soufer R. — 1985, Labovitz A.J. - 1987). Прогноз у больных с диастолической СН более благоприятен, чем у пациентов с систолической СН (Vasan R.S. - 1995). Раннее выявление пациентов с диастолической дисфункцией ЛЖ и своевременно начатое лечение ХСН, включая немедикаментозные мероприятия, особо актуально для профилактики декомпенсаций.

ХСН - серьезная проблема здравоохранения, которая требует поиска новых организационных подходов к оптимизации лечения. В последние годы, наиболее приемлемым считают проведение терапевтического обучения больных, под которым понимают структурированное обучение медицинским персоналом пациентов с определенными (обычно распространенными) заболеваниями, целью которого является улучшение качества лечения за счет повышения степени выполнения больными врачебных рекомендаций, основанных на доказанных медицинских фактах (Jaarsma Т.) и амбулаторное наблюдение за ними после выписки. Эффективность данного подхода изучается в разных странах, включая Россию, где впервые в 2003 году Обществом специалистов по сердечной недостаточности инициировано и проведено (II. 2003 - VI. 2004) многоцентровое рандомизированное клиническое исследование ШАНС

(Школа и Амбулаторное Наблюдение больных с Сердечной недостаточностью) по изучению эффективности программ обучения и наблюдения больных с ХСН в условиях отечественного здравоохранения. Кировская область стала одним из центров, принявших участие в исследовании ШАНС.

Кроме того, перспективным видится изучение эффективности программ обучения и амбулаторного наблюдения больных с начальными стадиями ХСН, однако, таких данных в доступной нам литературе не встретилось, что требует дополнительного изучения этих вопросов и проведения клинического исследования.

Цель исследования. Изучить возможность повышения эффективности лечения пациентов с ХСН II - IV ФК с помощью применения структурированного терапевтического обучения и амбулаторного наблюдения.

Задачи исследования.

1. Изучить влияние структурированного обучения и амбулаторного наблюдения на потребность в повторных госпитализациях по поводу декомпенсации ХСН и всех других причин у пациентов с ХСН II - IV ФК.

2. Изучить влияние структурированного обучения и амбулаторного наблюдения на общую смертность и смертность от сердечно -сосудистых заболеваний у пациентов с ХСН II - IV ФК.

3. Изучить влияние структурированного обучения и амбулаторного наблюдения на динамику клинического, функционального состояния и толерантность к физическим нагрузкам среди пациентов с ХСН II - IV ФК.

4. Изучить влияние структурированного обучения и амбулаторного наблюдения на показатели геометрии сердца и функциональное состояние миокарда левого желудочка через 6 и 12 месяцев среди пациентов с ХСН II - IV ФК.

5. Изучить влияние структурированного обучения и амбулаторного наблюдения на показатели качества жизни у пациентов с ХСН II - IV ФК.

6. Изучить влияние структурированного обучения и амбулаторного наблюдения на психологические показатели (состояние тревоги и депрессии) у пациентов с ХСН II - IV ФК.

Научная новизна. Впервые установлена целесообразность проведения структурированного обучения и амбулаторного наблюдения у пациентов с умеренно выраженной ХСН и сохраненной систолической функцией ЛЖ. Получены результаты, свидетельствующие о позитивном влиянии вмешательства на клиническое и функциональное состояние, толерантность к физической нагрузке, показатели качества жизни и

лечения пациентов, замедление процессов ремоделирования левого желудочка, что расширяет возможности более раннего использования изучаемого металогического подхода в комплексной терапии ХСН.

Впервые установлено, что включение в программу лечения пациентов с ХСН III - IV ФК структурированного обучения и тщательного амбулаторного наблюдения улучшает психологическое состояние пациентов, вероятно, за счет уменьшения выраженности депрессии и тревоги.

Кроме того, установлено, что для повышения эффективности лечения пациентов с ХСН не обязательно использовать мультидисциплинарный подход с участием специалистов разных профилей. Назначение рациональной медикаментозной терапии ХСН, рекомендованной ОССН (2003 г.), в сочетании с обучением пациентов и тщательным амбулаторным наблюдением только у врача - кардиолога, поможет оптимизировать лечение и повысить его эффективность.

Практическая значимость работы. Обоснована эффективность использования структурированного обучения во время стационарного этапа лечения и тщательного амбулаторного наблюдения после выписки из стационара среди пациентов с ХСН III - IV ФК.

Показана целесообразность применения обучающих программ и тщательного амбулаторного наблюдения у пациентов с умеренно выраженной ХСН и сохраненной систолической функцией миокарда левого желудочка.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Включение структурированного обучения и амбулаторного наблюдения в тактику ведения пациентов с ХСН II ФК и сохраненной систолической функцией миокарда ЛЖ в течение 12 месяцев, приводит к улучшению клинического и функционального состояния, качества жизни и психологического статуса, повышению толерантности к физической нагрузке и замедлению процессов ремоделирования левого желудочка.

2. Включение в программу лечения пациентов с ХСН III - IV ФК структурированного обучения и амбулаторного наблюдения в течение 12 месяцев, сопровождается улучшением клинического и функционального состояния, показателей качества жизни и психологического статуса, повышением толерантности к физическим нагрузкам, кроме того, отмечается замедление процессов ремоделирования и улучшение систолической функции левого желудочка. Все это приводит к снижению потребности в повторных госпитализациях, связанных с усилением симптомов сердечной недостаточности.

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации изложены на: Ежегодной всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности» (Москва, 2003);

Российском национальном конгрессе кардиологов «Российская кардиология: от центра к регионам» (Томск, 2004); V ежегодной всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2004» (Москва, 2004); ); журнале Сердечная недостаточность. Спецвыпуск. ШАНС - для больных с ХСН (Москва, 2004); на заседаниях Терапевтического общества и Вятского кардиологического общества (Киров, 2004); расширенном заседании проблемной научной комиссии «Внутренние болезни, общая и клиническая иммунология» Кировской государственной медицинской академии (Киров, 2005).

Всего по теме диссертации опубликовано 8 работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста; состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Указатель литературы содержит 42 отечественных и 182 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 33 таблицами и 2 рисунками (диаграммами).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Объектом исследования явились 85 пациентов, мужчин — 43 (50,6 %) и женщин - 42 (49,4 %), из них 40 (47,1 %) пациентов II ФК и 45 (52,9 %) -III - IV ФК, давностью заболевания ХСН для пациентов II ФК - 3,3 ± 2,2 лет и III - IV ФК - 4,7 ±3,6 лет. Больные с ХСН II ФК поступали в стационар по поводу обострения течения основного заболевания — ИБС, АГ, срыв синусового ритма, а больные с III - IV ФК — по поводу декомпенсации ХСН. Критерии включения в исследование:

1. ХСН II - IV ФК (по классификации ОССН 2002 г.) при поступлении в стационар

2. Необходимость регулярной терапии диуретиками (для пациентов ХСН III - IV ФК)

3. Одышка при физической нагрузке

4. Любой (хотя бы один) из перечисленных ниже симптомов: рентгенографические признаки застойных явлений в легких; выслушивание влажных хрипов в легких; выслушивание III тона сердца; увеличение печени не менее чем на 2 см из-под края реберной дуги; набухание яремных вен; кардиоторакальный индекс более 0,5; наличие изменений на ЭКГ (рубцовые изменения, гипертрофия ЛЖ, нарушение ритма сердца и проводимости); систолическая дисфункция ЛЖ - фракция выброса менее 40 % (по Simpson), диастолическая дисфункция ЛЖ (по доплер - ЭХО КГ).

5. Письменное согласие больного участвовать в исследовании.

В исследование не включались пациенты с гемодинамически значимыми пороками клапанов сердца, гипертрофической

кардиомиопатией, серьезными нарушениями функции почек (креатинин в 3 раза выше нормы) и печени (ACT, ATT в 3 раза выше нормы), некомпенсированным инсулинопотребным сахарным диабетом, пациенты с непереносимостью иАПФ, неспособностью понять суть исследования, дать обоснованное согласие на участие в нем и неспособностью заполнять опросники, предусмотренные протоколом исследования, с наличием сопутствующего заболевания, которое могло бы в течение года повлиять на выживаемость и качество жизни пациента.

Исследование проводилось как открытое, проспективное, рандомизированное. Часть диссертационной работы выполнена в рамках многоценрового, открытого, проспективного, рандомизированного исследования ШАНС (Школа и Амбулаторное Наблюдение больных с Сердечной недостаточностью, сроки проведения: II. 2003 — VI. 2004).

В процессе рандомизации сформировано 4 группы (таблица 1): группа 1 (п = 21) и группа 2 (п = 22) - пациенты II и соответственно III - IV ФК ХСН (группы вмешательства), группа 3 (п = 19) и группа 4 (п = 23) -пациенты II и соответственно III - IV ФК ХСН (группы сравнения).

Таблица 1.

Основные исходные демографические и клинические характеристики пациентов ХСН II - IV ФК_._

Показатель Группа вмешательства Группа с равнения

ФК (ОССН, II ФК- III - IV ФК- II ФК- III - IV ФК-

2002г.) группа 1 группа 2 Группа 3 группа 4

Возраст, годы 60,2 ± 9,2 58,2 ± 12,3 59,0 ± 10,3 59,0 ±15,7

Пол, мужчины 7 (33,3 %) 14 (66,6 %) 6 (33,3 %) 14 (60,8 %)

Численность 21 22 19 23

группы

Этиология ХСН:

ИБС ГБ ИБС+ГБ ДКМП 2 (9,5 %) 9 (42,8 %) 10(47,6%) 0 4 (18,1 %) 1 (4,5%) 14 (63,6 %) 3 (13,6%) 3 (15,8 %) 4(21,0%) 12 (63,1 %) 0 5 (21,7 %) 1 (4,34 %) 14 (60,8 %) 3 (13 %)

Сахарный диабет НТГ 2 (9,5 %) 3 (14,2 %) 6 (28,5 %) 0 1 (5,5 %) 2(11,1%) 3 (13 %) 2 (8,7 %)

Ритм сердца: Синусовый Мерцательная 17 (80,9 %) 4 (19,4 %) 15 (68,1 %) 7(31,8%) 16 (84,2 %) 3 (15,8 %) 16 (69,5 %) 7 (30,4 %)

аритмия

ИМТ, кг/м2 29,4 ± 4,25 25,2 ± 4,4 29,6 ± 4,07 27,7 ± 4,2

КТИ 50,7 ±3,11 60,7 ±6,01 50,2 ± 4,02 59,8 ± 6,84

ФВ ЛЖ, % 55,0 ± 8,7 27,7 ± 8,6 56,5 ± 6,8 29,0 ± 10,8

Исходно пациенты из групп 1 и 3 (ХСН II ФК), а также групп 2 и 4 (III - IV ФК) были сопоставимы по полу, возрасту, этиологии ХСН,

фракции выброса (ФВ), КТИ, наличию сопутствующих сахарного диабета и мерцательной аритмии в анамнезе, индексу массы тела.

Все пациенты получали стандартную медикаментозную терапию ХСН, рекомендованную ОССН (2003 г.): иАПФ, БАБ, диуретики (при наличии отечного синдрома), пациентам с III - IV ФК дополнительно назначали спиронолактон, по показаниям дигоксин. Среди препаратов вспомогательного ряда были: антикоагулянты (варфарин), аспирин, статины, нитраты, антагонисты кальция (амлодипин), кордарон. Дозу иАПФ и БАБ подбирали индивидуально с титрацией до максимально переносимой дозы.

Во время пребывания в стационаре с пациентами из групп вмешательства проводились следующие мероприятия:

1. Индивидуальные занятия по единому плану, которые начинали после стабилизации состояния больного, за 7 дней до предполагаемой выписки (в стационаре). Программа включала 5 занятий, каждое продолжительностью по 45 минут, по следующим темам: «Общая информация о ХСН», «Основные симптомы ХСН и основные принципы самоконтроля», «Диета при ХСН», «Медикаментозная терапия ХСН», «Физические нагрузки при ХСН». Во время проведения занятий использовали слайды и брошюру «Жизнь с сердечной недостаточностью», разработанную ОССН.

2. Предоставление перед выпиской письменной информации, включающей индивидуализированные подробные рекомендации лечащего врача о режиме приема медикаментозных препаратов с указанием их доз и кратности приема, а также рекомендации по выполнению нефармакологических мероприятий.

3. Предоставление контактного телефона, по которому больные могли связаться с врачом и получить консультацию.

4. Предоставление печатной информации по самоконтролю (брошюра «Жизнь с сердечной недостаточностью»), разработанные ОССН и предоставленные фармацевтической компанией Bristol - Myers Squibb (BMS).

5. Телефонные опросы, которые представляли собой структурированные интервью, содержащие вопросы о самочувствии пациента и степени выполнения рекомендаций врача. Телефонные контакты проводились еженедельно в течение первого месяца после выписки из стационара, один раз в 2 недели в течение последующих двух месяцев и далее ежемесячно.

Пациенты из контрольных групп наблюдались, как обычно принято в условиях практического здравоохранения (не обучались и не подвергались телефонным опросам). Период наблюдения составил 12 месяцев.

Для всех пациентов были предусмотрены следующие контрольные визиты: визит 1 — через 3 месяца, визит 2 - через 6 месяцев, заключительный визит —через 12 месяцев.

Программой были предусмотрены дополнительные визиты: при усилении симптомов ХСН или ухудшении самочувствия пациента, во время которого определялась причина ухудшения или обострения СН, решался вопрос о необходимости усиления терапии или госпитализации. В схему обследования больного входило:

1. Сбор анамнеза, клинический и физикальный осмотр пациента при каждом визите (исходно, через 3, 6, 12 месяцев и при дополнительном визите);

2. Стандартный диагностический набор лабораторных исследований (исходно, через 3, 6 и 12 месяцев): общий анализ крови, общий анализ мочи, концентрация электролитов плазмы, креатинин, глюкоза, печеночные ферменты (билирубин, ACT, AJIT), холестерин, триглицериды, коагулограмма - по показаниям)

3. Регистрация ЭКГ в 12 отведениях (исходно, через 3,6 и 12 месяцев);

4. ЭХОКГ-исследование проводилось на аппарате «ALOKA SSD 5500» (США) исходно, через 6 и 12 месяцев наблюдения;

При эхокардиографическом исследовании в М - модальном режиме изучались следующие показатели: конечно-диастолический размер ЛП (КДРлп, мм), конечно-диастолический размер ЛЖ (КДРлж, мм); толщина задней стенки ЛЖ (ЗСЛЖ, мм) и толщина межжелудочковой перегородки (МЖП). На основании этих данных расчитывались следующие показатели: корригированная масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ, г), определялась автоматически по формуле: ММЛЖ=1,04х[(КДРлж+ЗСЛЖд+МЖПд)3 -КДРлж3] - 13,6; индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ, г/м2); индекс относительной толщины стенок ЛЖ в диастолу (ОТСлж): ОТСлж = (МЖПд+ЗСЛЖд)/КДРлж. В двухмерном режиме проводились измерения и оценка следующих показателей: индекс сферичности ЛЖ в диастолу (ИСд); конечно-диастолический объем ЛЖ по Simpson (КДОлж, мл); индекс КДОлж (ИКДОлж, мл/м2); конечно-систолический объем ЛЖ по Simpson (КСОлж, мл); индекс КСОлж (ИКСОлж, мл/м2); фракция выброса ЛЖ по Simpson (ФВ, %).

Для определения характеристик трансмитрального диастолического потока в допплеровском импульсном режиме оценивались следующие показатели: соотношение максимальных скоростей пиков раннего и позднего наполнения ЛЖ (E/A); время изоволюмического расслабления ЛЖ (ВИВРЛЖ, мс) и время замедления кровотока раннего диастолического наполнения ЛЖ (Е зам).

Систолическое давление в ЛА (СДЛА, мм рт.ст.) рассчитывали как сумму систолического транстрикуспидального градиента регургитации (используя постоянно-волновой допплеровский режим) и давления в

правом предсердии (в норме принимали за 5 мм рт.ст. при коллабировании нижней полой вены после глубокого вдоха более чем на 50 %).

5. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводилось исходно: по рентгенограммам, сделанным в прямой проекции, рассчитывали кардиоторакальный индекс.

6. Для оценки функционального состояния пациентов использовали: методику, основанную на субъективной оценке врача (классификация ХСН, ОССН, 2002 г.) и объективный тест 6 - минутной ходьбы (ТШХ): исходно (после стабилизации состояния пациента), через 3, 6 и 12 месяцев. Каждому ФК ХСН соответствует определенная дистанция 6-минутной ходьбы: 1 ФК - 426 - 550 м, II ФК - 301 - 425 м, III ФК - 151 - 300 м, IV ФК <150м.

7. Для оценки клинического состояния пациентов (при включении в исследование, через 3, 6 и 12 месяцев) использовали шкалу оценки клинического состояния больных с ХСН (модификация В.Ю. Мареева, 2000 г.) - ШОКС. Каждому ФК ХСН по ШОКС соответствуют баллы: I ФК - до 3,5 баллов; II ФК - 3,5 - 5,5 баллов; III ФК - 5,5 - 8,5 баллов; IV ФК -более 8,5 баллов.

8. Оценку качества жизни (КЖ) проводили с помощью общего и «болезнь-специфических опросников:

Общий опросник Médical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey (SF - 36), (Ware J.E., 1992) включает 36 вопросов, объединенные в 8 шкал, каждая из которых содержит от 2 до 10 вопросов. Шкалы опросника SF - 36: Физическое функционирование (ФФ); Ролевое физическое функционирование (РФФ); Боль (Б); Общее здоровье (03); Жизнеспособность / энергичность (Ж); Социальное функционирование (СФ); Ролевое эмоциональное функционирование (РЭФ); Психическое здоровье (ПЗ). Шкалы 1-4 отражают физический компонент здоровья, а шкалы 5 - 8 — психологическое здоровье. В результате расчетов получают показатели КЖ отдельно для каждой из 8 шкал, имеющих значения от 0 до 100. Более высокий показатель указывает на более высокий уровень КЖ.

«Болезнь - специфический» Minnesota Living with Heart Failure (MLHFQ), (Rector T.S., 1995) состоит из 21 вопроса, включающие различные аспекты КЖ больного с ХСН. В результате расчетов получают суммарный показатель КЖ: наихудшему КЖ соответствует общее значение 105, а наилучшему - 0.

«Болезнь - специфический» опросник для оценки КЖ у больных с ХСН - The Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ), (Green C.P., 2000), включает 15 вопросов, объединенные в 8 шкал: физические ограничения (ФО), симптомы ХСН (Симп), стабильность симптоматики (СС), социальные ограничения (СО), способность к самопомощи (С/пом), качество жизни (КЖ), функциональный статус (ФС) и клиническое состояние (КС). В результате расчетов получают показатели КЖ отдельно

для каждой из 8 шкал, имеющих значения от 0 до 100, более высокий показатель указывает на более высокий уровень КЖ.

Изучение КЖ проводили исходно в стационаре, далее через 3, 6 и 12 месяцев наблюдения.

9. Для изучения выраженности тревоги и депрессии использовалась шкала Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), (Zigmond A.S., 1983), состоит из 14 утверждений, обслуживающих 2 подшкалы: «тревога» (нечетные пункты - 1, 3, 5, 7, 9, 11, 13) и «депрессия» (четные пункты - 2, 4,6, 8, 10,12,14). При интерпретации результатов учитывается суммарный показатель по каждой подшкале, при этом выделяют 3 области его значений: 0-7 баллов - «норма»; 8-10 баллов - «субклинически выраженная тревога / депрессия»; 11 баллов и выше - «клинически выраженная тревога / депрессия». Изучение тревоги и депрессии проводилось исходно (в стационаре), через 3,6 и 12 месяцев наблюдения.

10. Для оценки приверженности больных с ХСН использовали вопросник для оценки приверженности больных с ХСН основным элементам самоконтроля (Ni H., 1999). В этом вопроснике для ответа на большую часть вопросов больной выбирал один из нескольких вариантов ответов. Максимальное значение шкалы приверженности больных с ХСН основным элементам самоконтроля, вычисляемое по сумме значений ответов, равно 30, минимальное - 5. Оценка приверженности лечению проводилась исходно (в стационаре до проведения обучения), через 3, 6 и 12 месяцев наблюдения.

Статистическая обработка данных. Изучаемые количественные признаки с нормальным распределением в работе представлены в виде М ± а, где М - среднее, а - стандартное отклонение, количественные признаки, неимеющие нормального распределения, описаны медианой (Me) и интерквартильным размахом (25-й и 75-й процентили). Для проверки гипотезы о равенстве средних для двух групп использовали критерий t Стьюдента; для оценки достоверности различий показателей, имеющих дискретные значения - непараметрический критерий Манна - Уитни. Для анализа повторных изменений количественных признаков одной группы на разных этапах исследования, имеющих нормальное распределение признака, применяли дисперсионный анализ повторных измерений. Если нулевая гипотеза отвергалась (р < 0,05), то далее проводилось попарное сравнение с использованием критерия Стьюдента с поправкой Бонферрони при оценке вычисленного р значения. Для анализа повторных изменений количественных признаков одной группы на разных этапах исследования, неимеющих нормального распределения признака, применяли непараметрический метод Фридмена. При отвержении нулевой гипотезы (р < 0,05) проводили попарное сравнение групп с использованием непараметрического теста Вилкоксона, применяя поправку Бонферрони

при оценке вычисленного р значения. Для определения различий по качественным признакам между двумя группами использовался критерий X2 или точный критерий Фишера - для анализа таблицы сопряженности 2 х 2 при небольшом числе значений и если ожидаемые значения были меньше 5. При р < 0,05 различия считались статистически значимыми. Для корреляционного анализа были применены коэффициент корреляции Пирсона (г) и коэффициент ранговой корреляции Спирмена (rs). При р < 0,05 различия считались статистически значимыми. Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ Stat Soft STATISTICA v 6.0.

Результаты исследования и их обсуждение.

За период наблюдения достигнуто достоверное улучшение функционального состояния пациентов трех групп: группы вмешательства ХСН II ФК (группа 1) и обеих групп ХСН III - IV ФК (группы 2 и 4): в 1-ой группе средний ФК снизился с 2,0 ± 0,0 до 1,52 ± 0,5 (р = 0,005), во 2-ой - с 3,2 ± 0,4 до 2,1 ± 0,6 (р = 0,0009) и в 4-ой группе с 3,08 ± 0,3 до 2,7 ± 0,6 (р = 0,012). В группе сравнения II ФК (группа 3) за 12 месяцев наблюдения средний ФК не изменился (2,0 ± 0,0 и 2,2 ± 0,6, р = 0,22). Сравнение показателей между группами вмешательства и сравнения ХСН II ФК (группы 1 и 3) и III - IV ФК (группы 2 и 4) через 12 месяцев достигли статистически значимого улучшения в группах вмешательства (группы 1 и 2, р = 0,0047 и р = 0,026, соответственно).

Кроме того, в группах вмешательства (группа 1 и 2) через 12 месяцев наблюдения, достигнутое повышение толерантности к физической нагрузке по тесту 6-минутной ходьбы (ТШХ) сохранило статистическую значимость различий, соответственно (р = 0,0001 и р = 0,0004), в сравнении с исходными данными. Результаты динамики ТШХ на всех точках наблюдения представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Динамика теста 6 - минутной ходьбы, (М ± ст)

Группы больных Показатели теста 6-минутной ходьбы, м

Исходно 3 месяц 6 месяц 12 месяц

1 группа 360,7 ± 61,6 403,8 ± 55,2 * 421,7 ±55,0* 420,2 ±46,5*

2 группа 244,3 ±71,1 333,3 ± 74,5 * 350,4 ±81,1* 344,7 ± 80,4 *

3 группа 347,2 ± 46,9 369,1 ±64,9 367,6 ± 59,1 387,6 ±43,3

4 группа 266,6 ± 64,6 305,6 ± 87,7 * 321,6 ±71,4* 298,6 ± 64,2

Примечание- * -р < 0,017 при сравнении с исходными значениями

В группе вмешательства ХСН II ФК (группа 1) пациенты за 12 месяцев наблюдения стали проходить на 21,8 ± 0,02 % больше, в группе сравнения (группа 3) — прирост составил 10,9 ± 0,07 % (р < 0,05). В группе

вмешательства ХСН III - IV ФК (группа 2) за период наблюдения пациенты стали проходить на 48,6 ± 2,35 % больше, а в группе сравнения (группа 4) прирост составил 13,1 ± 0,03 % (р < 0,05).

Улучшение клинического состояния пациентов по ШОКС через 12 месяцев наблюдения достигло статистически значимых различий у пациентов трех групп: группы вмешательства ХСН II ФК (группа 1) и обеих групп III - IV ФК (группы 2 и 4), соответственно (р = 0,0006, р = 0,0004 и р = 0,00029) в сравнении с исходными данными. Сравнение показателей между группами вмешательства и сравнения ХСН II ФК (группы 1 и 3) и III - IV ФК (группы 2 и 4) через 12 месяцев достигли статистически значимого улучшения (р = 0,001 и р = 0,034, соответственно) в группах вмешательства (группа 1 и 2). Результаты динамики показателей ШОКС на всех точках наблюдения представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Динамика показателей шкалы оценки клинического состояния пациентов с ХСН (в модификации Мареева В.Ю., 2000 г.), (М ± а)

Группы больных Показатели ШОКС, баллы

Исходно 3 месяц 6 месяц 12 месяц

1 группа 5,54 ± 0,8 4,3 ± 1,0* 4,2 ±1,05* 3,4 ±1,2*

2 группа 12,1 ±3,1 6,9 ±1,7* 6,8 ±1,7* 5,9 ±1,4*

3 группа 5,7 ±1,4 5,5 ± 2,4 5,6 ±2,2 5,6 ±1,2

4 группа 10,9 ±2,2 7,8 ± 2,5 * 7,9 ± 2,3 * 7,4 ± 2,4 *

Примечание - * - при сравнении с исходными значениями, р < 0,01

Представленные результаты о позитивном влиянии обучения и амбулаторного наблюдения на показатели функционального и клинического статуса пациентов II - IV ФК можно объяснить рациональным назначением рекомендованной ОССН медикаментозной терапии ХСН и возможностью с помощью изучаемого подхода оптимизировать лечение больного, за счет повышения приверженности терапии, следования нефармакологическим рекомендациям и осуществления самоконтроля. С другой стороны, в нашем исследовании в группе сравнения пациентов ХСН III - IV ФК по ряду показателей (ТШХ, ШОКС, ФК ХСН) также наблюдалась, хотя и менее выраженная, положительная динамика, что, вероятно, связано с едиными подходами к назначаемой медикаментозной терапии и наблюдением пациентов у одного врача - кардиолога в специализированном учреждении.

При изучении качества жизни (КЖ) за период наблюдения (12 месяцев) у пациентов из группы вмешательства ХСН II ФК (группа 1) достигнуто улучшение показателей по 6 шкалам — 36, в сравнении с исходными данными, кроме двух шкал: «физические боли» (р = 0,059) и

«общее здоровье» (р = 0,08). В группе сравнения (группа 3) динамика показателей достигла статистической значимости только по шкале «физические боли» через 12 месяцев, в сравнении с исходными данными. По шкалам «физическое функционирование» и «общее здоровье» в этой группе имелась тенденция к ухудшению (р > 0,05). Сравнение показателей между обеими группами ХСН II ФК (группа 1 и 3) через 6 месяцев выявило достоверное улучшение в группе вмешательства (группа 1) по шкалам «общее здоровье» (р = 0,009) и «психическое здоровье» (р = 0,045) и через 12 месяцев наблюдения - по шкалам: «общее здоровье» (р = 0,01) и «социальное функционирование» (р = 0,033).

За период наблюдения (12 месяцев) пациенты из группы вмешательства ХСН III — IV ФК (группа 2) по - 36 отмечали улучшение по 6 шкалам опросника, кроме шкалы «ролевое эмоциональное функционирование» и «социальное функционирование», в сравнении с исходными показателями. А в группе сравнения (группа 4) за период наблюдения показатели недостигли статистически значимого различия ни по одной из шкал, в сравнении с исходными данными, кроме того, имелась тенденция к ухудшению по шкалам «физическое функционирование» и «социальное функционирование» (р > 0,05). Сравнение показателей между обеими группами ХСН III — IV ФК (группы 2 и 4) через 6 месяцев выявило достоверное улучшение в группе вмешательства (группа 2) только по шкале «социальное функционирование» (р = 0,044).

Применение в работе специфического опросника МЬЯБр позволило определить достоверное улучшение показателей через 6 мес. (р = 0,001) и 12 мес. (р = 0,011) в сравнении с исходными, только среди пациентов из группы вмешательства ХСН III - IV ФК (группа 2). Среди пациентов групп 1 и 3 (ХСН II ФК) за период наблюдения отмечалась тенденция к улучшению показателей, недостигшая статистической значимости. Результаты представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Динамика показателей качества жизни по опроснику МЬЯБр

Ме ч- (25-й и 75-й процентили)

Группы больных Показатели опросника МЬНЕС}

исходно 3 месяц 6 месяц 12 месяц

1 группа 42,5(35,0 + 46,0) 34,0(24,0 + 43,0) р=0,016 34,0(21,0 + 48,0) 34,5 (19,0 + 42,0)

2 группа 59,0 (54,0 + 64,0) 40,0(34,0 + 52,0) р=0,005 33,5(22,0 + 51,0) Р=0,001 34,0(25,0 + 56,0) р=0,011

3 группа 45,0 (35,0 + 63,0) 42,0(30,0 + 62,0) 43,0(33,0 + 56,0) 43,0(22,0+59,0)

4 группа 46,0 (40,5 + 57,0) 45,5 (25,5 + 55,0) 43,0 (35,0 + 57,0) 46,0(34,0+53,0)

Примечание - р < 0,017 в сравнении с исходными значениями

За период наблюдения пациенты группы вмешательства ХСН II ФК (группа 1) отмечали улучшение по 7 шкалам опросника КССр (р < 0,05),

исключение составила шкала «стабильность симптоматики» (р = 0,25), в сравнении с исходными показателями. Л в группе сравнения (группа 3) динамика показателей достигла статистической значимости различий только по двум шкалам: «клиническое состояние» (р = 0,015) и «способность к самопомощи» (р = 0,007) в сравнении с исходными данными. Сравнение показателей между обеими группами (группа 1 и 3) на конечной точке выявило статистически значимое различие по 5 шкалам: «симптомы» (р = 0,004), «социальные ограничения» (р = 0,013), «качество жизни» (р = 0,01), «клинический статус» (р = 0,015) и «функциональный статус» (р = 0,001), в пользу группы вмешательства (группа 1).

Динамика показателей по опроснику KCCQ в группе вмешательства ХСН III - IV ФК (группа 2) за период наблюдения достигла статистически значимого улучшения по 7 шкалам, кроме шкалы «социальные ограничения» (р = 0,19), в сравнении с исходными данными. В группе сравнения (группа 4) по опроснику KCCQ через 12 месяцев наблюдения показатели достоверно не различались, в сравнении с исходными. Сравнение показателей на конечной точке (12 мес.) между обеими группами ХСН III - IV ФК (группа 2 и 4) достигло статистически значимого улучшения по шкалам: «функциональный статус» (р = 0,024) и «стабильность симптоматики» (р = 0,002) в группе вмешательства.

Достижение и сохранение позитивной динамики показателей за период наблюдения, как по общему, так и по специфическим опросникам у пациентов из групп вмешательства, вероятно, связано с улучшением функционального статуса пациентов. Кроме того, улучшение клинического состояния, социальная поддержка и снижение числа повторных госпитализаций (среди пациентов с выраженной ХСН) положительно влияют на психологическое состояние и качество жизни пациентов.

Применение в работе шкалы HAGS позволило оценить влияние изучаемого методологического подхода на психологический статус пациентов. Улучшение показателей в группе вмешательства ХСН II ФК (группа 1) по подшкале «тревога» через 6 месяцев (р = 0,018) и 12 мес. наблюдения (р = 0,004) и по подшкале «депрессия» - через 6 мес. наблюдения (р = 0,0015) в сравнении с исходными данными. Динамика показателей за период наблюдения у пациентов группы сравнения по обеим подшкалам («тревога» и «депрессия») не достигла статистически значимых различий. Сравнение показателей между группами пациентов ХСН II ФК на всех точках наблюдения выявило достоверное снижение суммарного показателя по подшкале «депрессия» через 6 мес. наблюдения (р = 0,003) в группе вмешательства (группа 1), кроме того, в указанной группе уменьшилось количество больных с субклинической депрессией и увеличилось - с показателем «норма» (р > 0,05). Депрессия встречалась достоверно чаще (применен точный критерий Фишера, р = 0,023) в группе

сравнения (группа 3) через 6 мес. наблюдения. Динамика показателей по трем областям значений («норма», «субклинически выраженная депрессия» и «клинически выраженная депрессия») в группе вмешательства через 12 мес. вернулась к исходной. Сравнение между обеими группами ХСН II ФК по подшкале «тревога» через 12 месяцев не достигли статистически значимых различий, однако в обеих группах уменьшилось количество пациентов с клинически выраженной тревогой, кроме того, в группе вмешательства - с субклинически выраженной тревогой и увеличилось количество пациентов с показателем «норма».

Динамика показателей в группе вмешательства ХСН III - IV ФК (группа 2) через 6 мес. наблюдения достигла статистически значимого улучшения по обеим подшкалам: «тревога» (р = 0,014) и «депрессия» (р = 0,013), через 12 мес. различие было недостоверным, несмотря на сохраняющуюся положительную динамику в сравнении с исходными показателями. Однако, за период наблюдения (12 месяцев) в группе вмешательства уменьшилось количество больных с клинически выраженной депрессией (р > 0,05) и увеличилось - с показателем «норма» (р > 0,05). В группе сравнения (группа 4) динамика показателей по трем областям значений («норма», «субклинически выраженная депрессия» и «клинически выраженная депрессия») за период наблюдения не изменилась, в сравнении с исходными данными. Сравнение между группами по подшкале «тревога» через 12 месяцев не достигли статистической значимости, однако в группе вмешательства уменьшилось количество больных с клинически выраженной тревогой и увеличилось - с субклинически выраженной тревогой (р > 0,05).

Кроме того, анализ динамики шкалы «психическое здоровье» опросника SF-36 показал достоверное улучшение через 6 и 12 месяцев в группах вмешательства: ХСН II ФК (группа 1) (р = 0,012 и р = 0,0014 соотвественно) и III - IV ФК (группа 2)(р = 0,0007 и р = 0,0009 соответственно), что отражает субъективное мнение пациентов об улучшении психологического состояния. В группах сравнения динамика не достигла статистической значимости.

Применение вмешательства позволяет улучшить психологическое состояние пациентов, что может быть связано, с одной стороны, с подавлением активности нейрогуморальных систем: все пациенты принимали иАПФ и БАБ, а пациенты с ХСН III — IV ФК, кроме перичисленного - спиронолактон. С другой стороны, среди пациентов с выраженной ХСН из группы вмешательства снизилось число повторных госпитализаций. Кроме того, обеспечение социальной поддержки тоже позитивно влияет на психологический статус пациентов. И, наконец, образовательная программа, возможно, оказывает эффект «малой» психотерапии: у пациентов воспитывается уверенность в собственных силах, благоприятном прогнозе, возможности контролировать свое

заболевание. Таким образом, оптимально подобранная медикаментозная терапия ХСН, обучение элементам самоконтроля и тщательное амбулаторное наблюдение, улучшают психологическое состояние пациентов, вероятно, за счет снижения выраженности тревоги и депрессии, но не заменяют лечебного действия антидепрессантов.

Анализ результатов ЭХОКГ у пациентов группы вмешательства ХСН

II ФК (группа 1) показал статистически значимое улучшение систолической функции ЛЖ (ФВ, ИКСО, КСО), уменьшение КДР лп (р = 0,038) и легочной гипертензии (р = 0,015) через 12 месяцев наблюдения, в сравнении с исходными данными. Показатели диастолической функции имели положительную динамику за счет улучшения наполнения ЛЖ (ТЕ/А, Езам), но недостигли статистической значимости.

Анализ параметров ЭХОКГ у пациентов группы сравнения (группа 3) за период наблюдения не выявил статистически значимого улучшения показателей, хотя имелась тенденция к улучшению диастолической функции ЛЖ за счет улучшения наполнения ЛЖ (ТЕ/А, Езам), уменьшения объемных показателей ЛЖ (КДО, ИКДО), ИСд и КДР лп. Однако, за период наблюдения отмечена тенденция к ухудшению систолической функции ЛЖ (|КСО, ИКСО и |ФВ ЛЖ), тенденция к утолщению стенок ЛЖ и росту гипертрофии ЛЖ (|ИОТС, ММЛЖ, ИММЛЖ,). Сравнение изучаемых эхокардиографических показателей на этапах наблюдения между обеими группами ХСН II ФК (группа 1 и 3), определило улучшение систолической функции ЛЖ в группе

вмешательства (р = 0,019).

Анализ результатов ЭХОКГ у пациентов группы вмешательства ХСН

III — IV ФК (группа 2) за период наблюдения показал статистически значимое улучшение систолической функции ЛЖ (ФВ, ИКСО, КСО, соответственно р = 0,003, р = 0,006 и р = 0,005), замедление процессов ремоделирования ЛЖ: |ИСд (р = 0,029), КДО (р = 0,005), ИКДО (р = 0,006) и 4КДР ЛЖ (р = 0,028), КДР лп (р = 0,02) и снижение легочной гипертензии (ДЛА, р = 0,00009) в сравнении с исходными данными. Кроме того, имелась тенденция (р > 0,05) к улучшению показателей диастолической функции ЛЖ (.[.E/A, ^Езам и ВИВРЛЖ) и снижение количества пациентов с рестриктивным типом трансмитрального кровотока (р > 0,05), в сравнении с исходными данными.

У пациентов группы сравнения (группа 4) за первые 6 месяцев наблюдения отмечена тенденция к уменьшению объемных показателей (КСО, ИКСО, КДО, ИКДО), ИСд, улучшению ФВ ЛЖ и снижению легочной гипертензии, недостигшие статистической значимости. Однако, за последующие 6 месяцев наблюдения указанные выше показатели приблизились к исходным и имелась тенденция к снижению ФВ ЛЖ (р > 0,05). Кроме того, за период наблюдения отмечен рост показателей гипертрофии ЛЖ (ММЛЖ, ИММЛЖ) и тенденция к снижению ОТС (р >

0,05). Снижение показателей легочной гипертензии через 12 месяцев достигли статистической значимости (р = 0,003). Кроме того, отмечена тенденция (р > 0,05, кроме показателя ВИВРЛЖ: р < 0,05) к улучшению показателей диастолической функции ЛЖ ( ¿E/A, |Езам и ВИВРЛЖ) и снижение количества пациентов с рестриктивным типом трансмитрального кровотока (р >'0,05), в сравнении с исходными данными.

Применение структурированного обучения пациентов повышает приверженность приему эффективных в лечении ХСН препаратов в рекомендованных врачом дозах, что предопределяет дополнительные условия для предотвращения или замедления процессов ремоделирования ЛЖ. Вероятно, этим объясняется чуть лучшая положительная динамика ЭХОКГ - показателей у пациентов из групп вмешательства.

За период наблюдения (12 месяцев) среди пациентов с ХСН III - IV ФК зарегистрированы летальные случаи: в группе вмешательства (группа 2) умерло 3 больных (14,3 % от п = 21), в группе сравнения - 4 больных (18,2 % от п = 22). Все пациенты из группы вмешательства (группа 2) умерли дома внезапно, аутопсия не проводилась. Среди пациентов группы сравнения (группа 4) один из пациентов умер в стационаре от прогрессирования ХСН, один - в машине «скорой помощи» (госпитализировался в связи с декомпенсацией ХСН) и двое умерли дома внезапно, аутопсия не проводилась. Рразличие между группами по летальности не достигло статистической значимости (р = 0,61).

Среди пациентов ХСН II ФК за период наблюдения летальные случаи не зарегистрированы.

Количество повторных госпитализаций за 12 месяцев наблюдения в группе вмешательства ХСН III - IV ФК (группа 2) - 20 (342 койко - дня), из них 9 (45 %, 220 койко-дней) пришлось на госпитализации по поводу декомпенсации кровообращения. Причинами других госпитализаций были: тромбоэмболия легочной артерии, декомпенсация сахарного диабета, пневмония, нестабильная стенокардия, остеохондроз, гипотиреоз, артериальная гипертензия. Количество повторных госпитализаций за период наблюдения в группе сравнения (группа 4) - 31 (457 койко - дней), в том числе по поводу декомпенсации кровообращения - 23 (74,2 %, 392 койко - дня), среди других причин повторных госпитализаций были: нарушение ритма сердца, остеохондроз, нестабильная стенокардия, обострение язвенной болезни желудка. Различия между группами пациентов III - IV ФК (группа 2 и 4) в частоте повторных госпитализаций, связанных с декомпенсацией кровообращения, достигли статистической значимости (точный критерий Фишера, р = 0,044). Не получено достоверных различий между группами по частоте госпитализаций от всех других причин.

В группе вмешательства ХСН II ФК (группа 1) за период наблюдения зарегистрировано 12 повторных госпитализаций (216 койко — дней),

причинами которых явились: суставная и хирургическая патология, остеохондроз, острый тромбофлебит, декомпенсация по АГ, мерцательная аритмия, нестабильная стенокардия (1 случай) и урологическая патология. Среди пациентов группы сравнения (группа 3) - 11 повторных госпитализаций (210 койко - дней), причинами которых явились: острый тромбофлебит, мерцательная аритмия, нестабильная стенокардия (2 случая), острый инфаркт миокарда, декомпенсация по АГ и 2 госпитализация по поводу усиления симптомов СН. Различие между группами пациентов ХСН II ФК (группа 1 и 3) по частоте повторных госпитализаций не достигли статистической значимости.

И, наконец, в результате проведенного исследования достигнуто повышение приверженности основным элементам самоконтроля среди пациентов всех групп, однако сравнение показателей между группами вмешательства и сравнения ХСН II ФК (группа 1 и 3) и III - IV ФК (группа 2 и 4) на конечной точке (12 мес.) выявило достоверное улучшение в группах вмешательства (группы 1 и 2, р = 0,043 и р = 0,00008, соответственно). Результаты представлены в таблице 5.

Таблица 5.

Динамика показателей вопросника приверженности больных с ХСН основным элементам самоконтроля у пациентов групп рмешательства (группы 1 и 2) ХСН II - IV ФК и групп сравнения (группы 3 и 4) II - IV ФК, Ме -=- (25-й и 75-й процентили)

Группы больных Показатели вопросника приверженности больных с ХСН основным элементам самоконтроля

исходно 3 месяц 6 месяц 12 месяц

1 группа 15,5 (13,0 +17,0) 22,0(19,0-5-24,0) * 21,0 (20,0-5-25,0) * 22,0 (2 0,0 +24,0)*

2 группа 15,0(12,0-5-19,0) 25,0(20,0-5-27,0)* 25,0 (21,0+28,0) * 23,0(21,0-5-26,0)*

3 группа 16,0 (14,0-5-18,0) 19,0 (15,0 -5-20,0) * 19,0(15 ,0+22,0) * 20,0(18,0+22,0)*

4 группа 15,0 (12,5 -5-17,0) 19,0(14,0-5-22,0)* 18,0(14,0-5-21,0) 19,0(17,0-5-20,0)*

Примечание -* - при сравнении с исходными значениями, р < 0,01

Кроме того, во всех четырех группах увеличилось количество пациентов, точно следующих медикаментозным рекомендацим врача, однако сравнение показателей между группами вмешательства и сравнения ХСН III - IV ФК (группы 2 и 4) по частоте выполнения этих рекомендаций (х2) значимо различалось в пользу группы вмешательства (группы 2) через 6 месяцев (р = 0,042) и 12 месяцев наблюдения (р = 0,040). Сравнение показателей между группами ХСН II ФК (группы 1 и 3) не достигло статистической значимости различий, несмотря на наличие более высоких показателей через 12 месяцев у пациентов из группы вмешательства (85,0 % против 60,0 %).

Применение структурированного обучения и тщательного амбулаторного наблюдения пациентов ХСН II — IV ФК позволяет существенно увеличить долю больных приверженных медикаментозной терапии и нефармакологическим мероприятиям, однако не позволяет полностью решить проблему комплаенса терапии.

Таким образом, у пациентов с ХСН II - IV ФК, прошедших структурированное обучение и тщательное амбулаторное наблюдение в течение 12 месяцев отмечается более высокая толерантность к физической нагрузке, более выраженная положительная динамика клинического состояния, показателей качества жизни и психологического статуса, лучшая приверженность рекомендованной врачом терапии и знание элементов самоконтроля, что через год наблюдения приводит к более значимым позитивным изменениям геометрии сердца с улучшением показателей систолической функции ЛЖ, кроме того, у пациентов с ХСН III - IV ФК позволяет снизить частоту повторных госпитализаций, связанных с декомпенсацией течения СН. Изучаемый нами методологический подход помогает оптимизировать лечение больного с ХСН и осуществлять на практике достижение основных целей в лечении ХСН, рекомендованное ОССН (2003 г.): устранение симптомов ХСН, замедление прогрессирования болезни, улучшение качества жизни больных ХСН, уменьшение госпитализаций (и расходов), улучшение прогноза (продление жизни).

ВЫВОДЫ

1. Структурированное обучение и амбулаторное наблюдение у пациентов с ХСН III - IV ФК в течение 12 месяцев приводит к снижению потребности в повторных госпитализациях, связанных с усилением симптомов сердечной недостаточности.

2. Структурированное обучение и амбулаторное наблюдение у пациентов с ХСН II — IV ФК в течение 12 месяцев сопровождается улучшением клинического, функционального состояния, что проявляется в снижении функционального класса ХСН и повышении толерантности к физической нагрузке, оцениваемую с помощью теста 6 — минутной ходьбы.

3. Применение вмешательства с использованием обучения и амбулаторного наблюдения у пациентов ХСН II — IV ФК улучшает показатели качества жизни.

4. Включение в программу лечения пациентов ХСН II — IV ФК структурированного обучения и амбулаторного наблюдения приводит к улучшению психологического состояния, вероятно, за счет снижения выраженности депрессии и тревоги.

5. Применение вмешательства с использованием обучения и амбулаторного наблюдения у пациентов ХСН II — IV ФК позволяет увеличить количество пациентов приверженных медикаментозной терапии и нефармакологическим мероприятиям, способных к самоконтролю.

6. Включение в программу лечения пациентов ХСН II - IV ФК структурированного обучения и амбулаторного наблюдения в течение 12 месяцев приводят к замедлению процессов ремоделирования левого желудочка и улучшению систолической функции миокарда левого желудочка, за счет повышения приверженности рекомендованной медикаментозной терапии и применения самоконтроля.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение структурированного терапевтического обучения и амбулаторного наблюдения после выписки из стационара среди пациентов с ХСН II - IV ФК целесообразно использовать в кардиологических, терапевтических и реабилитационных отделениях учреждений практического здравоохранения для повышения самоконтроля пациентов, улучшения качества лечения и сокращения расходов здравоохранения.

2. Для реализации применения изучаемого методологического подхода необходимо создание и открытие Школ для больных с ХСН.

3. Для осуществления контролирования эффективности проводимой программы лечения у пациентов с ХСН II - IV ФК целесообразно применение специфических опросников качества жизни. Наш опыт указывает на преимущество применения Канзасского опросника - The Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ).

4. Наиболее оптимальной схемой ведения пациентов с ХСН III - IV ФК является: телефонные контакты с частотой не реже 1 раза в 2 недели и плановые амбулаторные осмотры не реже 1 раза в 3 месяца. Для пациентов с начальными стадиями ХСН - телефонные контакты с частотой не реже 1 раза в 4 недели и плановые амбулаторные осмотры не реже 1 раза в 3 месяца.

5. Основную роль в обучении и наблюдении, включая телефонные контакты, целесообразно предоставить медицинским сестрам.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Изучение качества жизни у больных хронической сердечной недостаточностью // Тезисы докладов I съезда кардиологов Приволжского и Уральского Федерального округов Российской Федерации «Болезни сердечно-сосудистой системы: теория и практика»

- Пермь 2003. — С. 279 (соавторы: A.B. Антипенок, Е.И. Тарловская)

2. Качество жизни как критерий успешной терапии у больных хронической сердечной недостаточностью на госпитальном этапе // Материалы VIII-ой итоговой научно-практической конферециии молодых ученых и студентов с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке» - Киров 2003. - С. 15 - 16 (соавторы: A.B. Антипенок, Е.И. Тарловская)

3. Изучение качества жизни и депрессии у больных хронической сердечной недостаточностью // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «От исследования к стандартам» - Москва 2003.

- С. 329 (соавторы: A.B. Антипенок, Е.И. Тарловская)

4. Изучение качества жизни у больных хронической сердечной недостаточностью в условиях стационара // Сборник статей VII межрегионального кардиологического форума «Неделя здорового сердца» - Нижний Новгород 2003. - С. 37 - 39 (соавторы: A.B. Антипенок, Е.И. Тарловская)

5. Изучение качества жизни и депрессии у больных хронической сердечной недостаточностью // Тезисы докладов ежегодной всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности» - Москва 2003. - С.54 (соавтор: Е.И. Тарловская)

6. Изучение эффективности программы лечения пациентов с хронической сердечной недостаточностью // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Российская кардиология: от центра к регионам» - Томск 2004. - С. 500 - 501 (соавтор: Е.И. Тарловская)

7. Обучение и амбулаторное наблюдение больных с хронической сердечной недостаточностью // Тезисы докладов V ежегодной всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостагочность 2004» - Москва 2004. - С. 45 - 46 (соавторы: Е.И. Тарловская, А.К. Тарловский)

8. Опыт применения терапевтического обучения и амбулаторного наблюдения пациентов с хронической сердечной недостаточностью // Сердечная недостаточность. - 2004. - Спецвыпуск ШАНС - для больных с ХСН. - С. 12 - 14 (соавтор: Е.И. Тарловская)

ФРОЛОВА

Ольга Валентиновна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ СТРУКТУРИРОВАННОГО ОБУЧЕНИЯ И АМБУЛАТОРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Отпечатано с оригинал - макета заказчика Подписано в печать 15 04 2005 г Тираж 100 экз Заказ 211 Типография КГМА г Киров, ул К Маркса, 112

¡ 2410

% *

19 МАЙ 2005 "

Актуальность проблемы

Сегодня хроническая сердечная недостаточность (ХСН) стала одной из главных проблем современной медицины, что связано с неуклонным ростом числа новых случаев ХСН, сохраняющейся высокой смертностью и стоимостью лечения декомпенсированных больных [5]. По данным прогнозов, в США к 2030 г. 148 млн. человек будут страдать этим заболеванием [164]. Годичная смертность больных с ХСН, несмотря на внедрение новых методов лечения, доказанных в рандомизированных клинических исследованиях, остается высокой: при I ФК - 10%, при II ФК — около 20 %, при III ФК - около 40 % и при IV ФК достигает 66 % [8]. Риск внезапной смерти в 5 раз выше, чем в популяции [8]. На сегодняшний день Россия демонстрирует худшие в Европе показатели повторных госпитализаций больных с ХСН (31 % в течение 1 месяца после выписки) и длительности койко - дня для лечения декомпенсации - 27 дней. Аналогичные показатели в Европе — 16 % и 10 - 12 койко — дней, соответственно. В европейских странах госпитализируется каждый третий, а в России - каждый второй пациент [1]. Расходы на лечение ХСН ежегодно увеличиваются, достигая колоссальных цифр [195,166,178,203]. По данным Американской ассоциации сердца (2001 г.), расходы на лечение декомпенсации в США в 2001 году составили 21 миллиард $ (в начале 90-х годов эта цифра составляла 5,4 миллиарда $), это больше, чем лечение острого инфаркта миокарда и онкологических заболеваний вместе взятых [5]. На лечение ХСН в России тратится около 295 миллиардов рублей в год, из них на госпитализации по поводу обострений СН - до 184,7 миллиардов рублей. Лечение ХСН - самое дорогое, в сравнении с другими сердечно -сосудистыми заболеваниями [27].

По результатам отечественного исследования ЭПОХА-О-ХСН доля больных ХСН с сохраненной систолической функцией для когорты амбулаторных пациентов превышает 80 % [1]. Известно, что признаки диастолической дисфункциии считаются наиболее ранними маркерами миокардиального поражения [9,163,167] и одним из ранних проявлений ремоделирования ЛЖ, которые предшествуют снижению насосной функции ЛЖ [142,200,218]. Прогноз у больных с диастолической СН более благоприятен, чем у пациентов с систолической СН [214]. Раннее выявление пациентов с диастолической дисфункцией ЛЖ и своевременно начатое лечение ХСН (включая немедикаментозные методы) особо актуально для профилактики декомпенсаций.

ХСН - серьезная проблема здравоохранения, которая требует поиска новых организационных подходов к оптимизации лечения больных, направленных на улучшение качества лечения, выживаемости, повышение качества жизни пациентов с ХСН и снижение затрат здравоохранения. Среди этих подходов в последние годы наиболее приемлемым считают терапевтическое обучение больных, под которым понимают структурированное обучение медицинским персоналом пациентов с определенными (обычно распространенными) заболеваниями, целью которого является улучшение качества лечения за счет повышения степени выполнения больными врачебных рекомендаций, основанных на доказанных медицинских фактах [122], а также тщательное амбулаторное наблюдение за ними. Эффективность данного подхода изучается в разных странах, включая Россию, где впервые в 2003 году Обществом специалистов по сердечной недостаточности инициировано и проведено (И. 2003 - VI. 2004) многоцентровое рандомизированное клиническое исследование ШАНС (Школа и Амбулаторное Наблюдение больных с Сердечйой недостаточностью) по изучению эффективности программ обучения и наблюдения больных с ХСН в условиях отечественного здравоохранения. Кировская область стала одним из центров, принявших участие в исследовании ШАНС.

Кроме того, перспективным видится изучение эффективности программ обучения и амбулаторного наблюдения больных с начальными стадиями ХСН, однако, таких данных в доступной нам литературе не найдено, что требует дополнительного изучения этих вопросов и проведения клинического исследования.

Цели и задачи исследования

Целью настоящей работы явилось изучение возможности повышения эффективности лечения пациентов с ХСН II - IV ФК, с помощью применения структурированного обучения и амбулаторного наблюдения.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Изучить влияние структурированного обучения и амбулаторного наблюдения на потребность в повторных госпитализациях по поводу декомпенсации ХСН и всех других причин, у пациентов с ХСН II - IV ФК.

2. Изучить влияние структурированного обучения и амбулаторного наблюдения на общую смертность и смертность от сердечно - сосудистых заболеваний у пациентов с ХСН II - IV ФК.

3. Изучить влияние структурированного обучения и амбулаторного наблюдения на динамику клинического, функционального состояния и толерантность к физическим нагрузкам среди пациентов с ХСН II - IV ФК.

4. Изучить влияние структурированного обучения и амбулаторного наблюдения на показатели геометрии сердца и функциональное состояние миокарда левого желудочка через 6 и 12 месяцев у пациентов с ХСН II — IV ФК.

5. Изучить влияние структурированного обучения и амбулаторного наблюдения на показатели качества жизни у пациентов с ХСН II - IV ФК.

6. Изучить влияние структурированного обучения и амбулаторного наблюдения на психологические показатели (состояние тревоги и депрессии) у пациентов с ХСН II - IV ФК.

Реализация работы

Набор пациентов для исследования осуществлялся в кардиологическом отделении Кировской областной клинической больницы за период с января 2003 года по январь 2005 года. Обследование больных проводили в отделении кардиологии и функциональной диагностики Кировской областной клинической больницы.

Научная новизна

Впервые установлена целесообразность проведения структурированного обучения и амбулаторного наблюдения у пациентов с умеренно выраженной ХСН и сохраненной систолической функцией ЛЖ. Получены результаты, свидетельствующие о позитивном влиянии вмешательства на клиническое и функциональное состояние, толерантность к физической нагрузке, показатели качества жизни и лечения пациентов, замедление процессов ремоделирования левого желудочка, что расширяет возможности более раннего использования изучаемого метологического подхода в комплексной терапии ХСН.

Впервые установлено, что включение в программу лечения пациентов с ХСН III — IV ФК структурированного обучения и тщательного амбулаторного наблюдения, улучшает психологическое состояние пациентов, вероятно, за счет уменьшения выраженности депрессии и тревоги.

Кроме того, показано, что для повышения эффективности лечения пациентов с ХСН не обязательно использовать мультидисциплинарный подход с участием специалистов разных профилей. Назначение рациональной медикаментозной терапии ХСН, рекомендованной ОССН (2003 г.), в сочетании с обучением пациентов и тщательным амбулаторным наблюдением только у врача - кардиолога, поможет оптимизировать лечение и повысить его эффективность.

Практическая значимость работы

Обоснована эффективность использования структурированного обучения во время стационарного этапа лечения и тщательного амбулаторного наблюдения после выписки из стационара среди пациентов с ХСН III - IV ФК.

Показана целесообразность применения обучающих программ и тщательного амбулаторного наблюдения у пациентов с умеренно выраженной ХСН и сохраненной систолической функцией миокарда левого желудочка.

Апробация работы

Результаты работы опубликованы в тезисах конференций: VII межрегиональный кардиологический форум «Неделя здорового сердца». -Нижний Новгород, 2003. - С. 37 - 39; Ежегодная всероссийская конференция общества специалистов по сердечной недостаточности «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности». - Москва, 2003. — С. 54; Российский национальный конгресс кардиологов «Российская кардиология: от центра к регионам». - Томск, 2004. - С. 500 - 501; V ежегодная всероссийская конференция общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2004». - Москва, 2004. — С. 45 -46

Результаты работы представлены на заседании Терапевтического общества (от 21.10.2004 г.) и Вятского кардиологического общества (от 24.12.2004 г.).

Результаты работы опубликованы в журнале Сердечная недостаточность. - 2004. - Спецвыпуск. ШАНС - для больных с ХСН. - С. 1214

Всего по теме диссертации опубликовано 8 работ.

Апробация диссертации проведена 21 марта 2005 года на расширенном заседании проблемной научной комиссии №4 «Внутренние болезни, общая и клиническая иммунология» Кировской государственной медицинской академии.

Публикации

1. Фролова О.В., Антипенок A.B., Тарловская Е.И. Изучение качества жизни у больных хронической сердечной недостаточностью // I съезд кардиологов Приволжского и Уральского Федерального округов

Российской Федерации «Болезни сердечно-сосудистой системы: теория и практика». Тез. докл. - Пермь 2003. - С. 279

2. Фролова О.В., Антипенок A.B., Тарловская Е.И. Качество жизни как критерий успешной терапии у больных хронической сердечной недостаточностью на госпитальном этапе // VIII-ая итоговая научно-практическая конферециия молодых ученых и студентов с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке». Тез. Докл.-Киров 2003.-С.15-16

3. Фролова О.В., Антипенок A.B., Тарловская Е.И. Изучение качества жизни и депрессии у больных хронической сердечной недостаточностью // Российский национальный конгресс кардиологов «От исследования к стандартам». Тез. Докл. - Москва 2003. - С. 329

4. Фролова О.В., Антипенок A.B., Тарловская Е.И. Изучение качества жизни у больных хронической сердечной недостаточностью в условиях стационара // VII межрегиональный кардиологический форум «Неделя здорового сердца». Сборник статей. - Нижний Новгород 2003. - С. 37-39

5. Фролова О.В., Тарловская Е.И. Изучение качества жизни и депрессии у больных хронической сердечной недостаточностью // Ежегодная всероссийская конференция общества специалистов по сердечной недостаточности «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности». Тез. Докл - Москва 2003. - С.54

6. Фролова О.В., Тарловская Е.И. Изучение эффективности программы лечения пациентов с хронической сердечной недостаточностью // Российский национальный конгресс кардиологов «Российская кардиология: от центра к регионам». Тез. Докл. - Томск 2004. - С. 500-501

7. Фролова О.В., Тарловская Е.И., Тарловский А.К. Обучение и амбулаторное наблюдение больных с хронической сердечной недостаточностью // V ежегодная всероссийская конференция общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2004». Тез. Докл. - Москва 2004. - С.45-46

8. Фролова О.В., Тарловская Е.И. Опыт применения терапевтического обучения и амбулаторного наблюдения пациентов с хронической сердечной недостаточностью // Сердечная недостаточность. — 2004. -Спецвыпуск ШАНС - для больных с ХСН. - С. 12-14.

Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Материал изложен на 146 страницах машинописного текста и включает 33 таблицы и 2 рисунка (диаграммы). Указатель литературы содержит 42 отечественных и 182 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ

1. Структурированное обучение и амбулаторное наблюдение у пациентов с ХСН III - IV ФК в течение 12 месяцев приводит к снижению потребности в повторных госпитализациях, связанных с усилением симптомов сердечной недостаточности.

2. Структурированное обучение и амбулаторное наблюдение у пациентов с ХСН II — IV ФК в течение 12 месяцев сопровождается улучшением клинического, функционального состояния, что проявляется в снижении функционального класса ХСН и повышении толерантности к физической нагрузке, оцениваемую с помощью теста 6 - минутной ходьбы.

3. Применение вмешательства с использованием обучения и амбулаторного наблюдения у пациентов ХСН II — IV ФК улучшает показатели качества жизни.

4. Включение в программу лечения пациентов ХСН II - IV ФК структурированного обучения и амбулаторного наблюдения приводит к улучшению психологического состояния, вероятно, за счет уменьшения выраженности депрессии и тревоги.

5. Применение вмешательства с использованием обучения и амбулаторного наблюдения у пациентов ХСН II - IV ФК позволяет увеличить количество пациентов приверженных медикаментозной терапии и нефармакологическим мероприятиям, способных к самоконтролю.

6. Включение в программу лечения пациентов ХСН II - IV ФК структурированного обучения и амбулаторного наблюдения в течение 12 месяцев приводят к замедлению процессов ремоделирования левого желудочка и улучшению систолической функции миокарда левого желудочка, за счет повышения приверженности рекомендованной медикаментозной терапии и применения самоконтроля.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение структурированного терапевтического обучения и амбулаторного наблюдения после выписки из стационара среди пациентов с ХСН II - IV ФК целесообразно использовать в кардиологических, терапевтических и реабилитационных отделениях учреждений практического здравоохранения для повышения самоконтроля пациентов, улучшения качества лечения и сокращения расходов здравоохранения.

2. Для реализации применения изучаемого методологического подхода необходимо создание и открытие Школ для больных с ХСН.

3. Для осуществления контролирования эффективности проводимой программы лечения у пациентов с ХСН II - IV ФК целесообразно применение специфических опросников качества жизни. Наш опыт указывает на преимущество применения Канзасского опросника - The Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ).

4. Наиболее оптимальной схемой ведения пациентов с ХСН III - IV ФК является: телефонные контакты с частотой не реже 1 раза в 2 недели и плановые амбулаторные осмотры не реже 1 раза в 3 месяца. Для пациентов с начальными стадиями ХСН - телефонные контакты с частотой не реже 1 раза в 4 недели и плановые амбулаторные осмотры не реже 1 раза в 3 месяца.

5. Основную роль в обучении и наблюдении, включая телефонные контакты, целесообразно предоставить медицинским сестрам.