Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Динамика клинико-диагностических параметров и эффективность лечения больных с хронической сердечной недостаточностью при длительном наблюдении

На правах рукописи

Давлетьярова Айгуль Шарипзяновна

ДИНАМИКА КЛИНИКО - ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ПРИ ДЛИТЕЛЬНОМ НАБЛЮДЕНИИ

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 0 ДПР ¿013

Казань-2013

005052186

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент Камалов Гадель Маратович

Официальные оппоненты:

Фомин Игорь Владимирович - доктор медицинских наук, профессор зав. кафедрой внутренних болезней ГБОУ ВПО Ниж ГМА Минздрава России Хасанов Нияз Рустемович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздрава России

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «15» марта 2013г. в 09.30 часов на заседании диссертационного совета Д 208.034.03 при ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздрава России по адресу: 420012 Казань, ул. Бутлерова, д. 49.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздрава России (420012 Казань, ул. Бутлерова, д. 49 «б»).

Автореферат разослан « »_2013 г.

Учёный секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент Г.Р. Хасанова

Введение Актуальность исследования.

В настоящее время около 6,5 млн. больных в Европе и 5 млн. в США страдают хронической сердечной недостаточностью (ХСН). В последние десятилетия количество больных с ХСН во всем мире непрерывно увеличивается из-за постарения населения (Croft JB et all., 1999; McMurray JJV et all., 2003).

Россия - единственная страна в мире, в которой диагноз ХСН не является самостоятельным, а выставляется лишь как осложнение какого либо заболевания. Вследствие этого больные с ХСН не попадают в число официально наблюдающихся кардиологами (Беленков Ю.Н. и др., 2002). В России не существует статистических данных по распространенности, этиологии и лечению ХСН. К тому же внутри российского контингента больных с ХСН также могут выявляться определенные различия, связанные с неоднородным составом населения страны, экономическими и социальными условиями их проживания (От-рохова Е.В., Мареев В.Ю., 2007).

Данные недавно проведенных российских эпидемиологических исследований расходятся с американскими и европейскими, поэтому копирование зарубежных данных к Российской популяции неприемлемо (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2002).

Российское исследование ЭПОХА-ХСН (Беленков Ю. Н., и др., 2003) показало, что распространенность ХСН среди населения России составляет 2,311,7% в зависимости от тяжести сердечной недостаточности (СН) и в абсолютных цифрах достигает 3-14 млн. человек (Агеев Ф.Т., Арбалишвили Г.Н., 2003).

Длительное наблюдение за больными с ХСН с оценкой соответствия лечения современным рекомендациям по лечению ХСН, анализом факторов риска, выживаемости больных в течение 9 лет наблюдения ранее не проводилось. Отсутствие информации по длительному наблюдению больных с ХСН не позволяет оценивать прогноз, а также разрабатывать меры, направленные на уве-

личение продолжительности и качества жизни, снижения смертности от ХСН и его осложнений.

Цель исследования: Изучение встречаемости, этиологии, клиники, динамики развития клинических проявлений, факторов риска, влияющих на продолжительность жизни, лечение и выживаемость больных с ХСН при длительном наблюдении.

Задачи исследования:

1. Провести анализ встречаемости ХСН у больных, госпитализированных в общетерапевтические отделения.

2. Определить выживаемость больных с ХСН при длительном наблюдении.

3. Выявить факторы риска низкой выживаемости у пациентов с ХСН за длительный период наблюдения.

4. Оценить соответствие лечения больных с ХСН на этапах наблюдения современным национальным рекомендациям по диагностике и лечению ХСН.

Достоверность результатов. Исследование проводилось на достаточном количестве пациентов. Статистическая обработка полученных данных выполнена с использованием специализированного статистического пакета Biostat, электронной табличной базы данных Microsoft Excel 2003. Достоверность результатов исследования подтверждалась с помощью t-критерия Стью-дента, критерия хи-квадрат, углового критерия Фишера. Для оценки выживаемости больных ХСН был использован метод Каплана-Мейера, регрессия Кокса.

Научная новизна исследования. Впервые на основании Фрамингем-ских критериев и критериев рекомендованных обществом специалистов по сердечной недостаточности (ОССН) 1999г. показана истинная встречаемость ХСН у больных, госпитализированных в общетерапевтические отделения.

На основании длительного наблюдения впервые определена выживаемость у больных с ХСН.

Показано влияние факторов риска на снижение выживаемости у больных с ХСН, при длительном наблюдении.

Впервые проведен анализ лечения и соответствие лечения больных с ХСН национальным рекомендациям по диагностике и лечению ХСН.

Теоретическая и практическая значимость работы.

Выявление больных с ХСН, длительное наблюдение и оценка лечения позволяют получить информацию о распространенности ХСН, факторах риска, влияющих на снижение выживаемости, проводить адекватное лечение и как следствие, способствовать увеличению продолжительности и качества жизни.

Неблагоприятный прогноз заболевания, ухудшение качества жизни больного, высокий уровень смертности, позволяют считать ХСН социально значимым заболеванием. Создание специализированных отделений, школ по ХСН для пациентов, обучение врачей общей врачебной практики будут способствовать улучшению качества жизни и снижению смертности больных с ХСН.

Положения, выносимые на защиту:

1. ХСН является одной из основных причин госпитализации больных в терапевтические отделения.

2. Установлено, что протеинурия, тахикардия у больных с тяжелой ХСН, СД 2 типа являются факторами риска, влияющими на выживаемость больных с ХСН.

3. В процессе длительного наблюдения выявлено увеличение количества больных, получающих адекватную терапию по поводу ХСН, в соответствии с современными рекомендациями по диагностике и лечению ХСН.

Личное участие автора. Все исследование, анализ и обработка полученных результатов проведены автором лично. Изданные научные работы, в том числе написанные в соавторстве, представляют результаты преимущественно личного научного взгляда автора.

Апробация результатов исследования. Результаты работы доложены на научно-практических конференциях молодых ученых Казанского государст-

венного медицинского университета (Казань 2004, 2005, 2006); Российского национального конгресса кардиологов (Санкт-Петербург 2002); Всероссийской конференции молодых ученых-кардиологов (Москва 2005); Всероссийской конференции по сердечной недостаточности (Москва 2004, 2005).

Публикации результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, 2 из них статьи в научных рецензируемых журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией. Общий объем публикаций - 1,3 у.п.л., в том числе авторское участие - 1,1.

Внедрение результатов работы. Полученные результаты работы внедрены в практику ведения больных с ХСН в ГАУЗ «ГКБ №7», ГАУЗ «РКБ №2», а также включены в учебные программы курса по терапии и кардиологии на кафедре факультетской терапии Казанского государственного медицинского университета.

Объем и структура диссертации. Материалы диссертации изложены на 119 страницах и включают введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, глав собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, и практические рекомендации, указатель литературы, включающий 177 источника (36 отечественных и 141 зарубежных). Работа иллюстрирована 36 таблицами, 39 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Исследование проводилось в период 2001-2010гг. На первом этапе обследовано 460 больных, госпитализированных в терапевтические отделения 6 городской больницы и отделенческой больницы г. Казани за пять месяцев календарного года (с декабря 2001 г. по январь 2002г.). Среди обследованных больных 260 имели заболевания сердца, 117 больных заболевания органов дыхания, 53 заболевания желудочно-кишечного тракта, 11 больных заболевания почек.

Диагноз ХСН выставлен на основании Фрамингемских критериев (Но KKL et all., 1993) и критериев ОССН 1999г. Больным с диагностированной ХСН проводилось лабораторно-инструментальное обследование (общий анализ крови (OAK), общий анализ мочи (ОАМ), биохимические показатели крови (Б/Х), электрокардиограмма (ЭКГ), эхокардиография (ЭХОКГ)) и оценка лечения. Критерием исключения из исследования являлась недостаточность кровообращения некардиального происхождения (тиреотоксическое, анемическое и хроническое легочное сердце). Клиническая характеристика больных с ХСН представлена в табл. 1.

Таблица 1

Клиническая характеристика больных, с ХСН, вошедших в исследование

Клинический показатель п %

Мужчины 91 46

Женщины 107 54

ИБС 26 13,1

ГБ 28 14,1

ИБС+ГБ 127 64,2

ППС 13 6,5

ДКМП 4 2,0

сд 54 27

ФК I 19 9,6

ФКП 79 38,9

ФКШ 61 30,8

ФК IV 39 19,7

Второй этап исследования проведен в мае 2005г. В него вошли 198 больных с ХСН. Обследование проводилось методом поквартирного обхода (активного вызова). Проведены лабораторно-инструментальные методы обследования. Оценивались такие показатели как динамика функционального класса (ФК) ХСН, фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), прогрессирование

ХСН, инфаркт миокарда (ИМ), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), смерть, прием назначенных препаратов, факторы риска неблагоприятного исхода. За время наблюдения умерло 57 пациентов.

Третий этап исследования проведен в ноябре 2010г. методом поквартир-ного обхода (активного вызова). Фиксировались динамика ФК ХСН, ФВ ЛЖ, прогрессирование ХСН, ИМ, ОНМК, смерть, факторы риска неблагоприятного исхода, лекарственные препараты, которые принимали пациенты.

Результаты исследования и их обсуждение

Среди больных, госпитализированных в терапевтическое отделение, ХСН согласно Фрамингемским критериям и критериям ОССН выявлена у 198 (43%) человек. Среди госпитализированных мужчин ХСН выявлена у 42,7%, среди женщин у 43,3%. 129 пациентов (65%) поступили в стационар с декомпенсацией ХСН, из них мужчин 91 (46%), женщин 107 человек (54%).

Для создания полной клинической картины больных с сердечной недостаточностью оценивалась частота проявления и выраженность жалоб и основных симптомов в группе больных с ХСН (п=198). Одышка, утомляемость встречались у 100% больных с ХСН, что соответствует данным исследования IMPROVEMENT (2000г.). Следующими по частоте располагались такие симптомы, как увеличение печени (65,1%), кардиомегалия (59,6%), ортопноэ (59,1%).

В таблице 2 представлено распределение основных клинических симптомов и жалоб. Большая часть жалоб и симптомов приходилась на группу больных с сочетанием ишемической болезни сердца (ИБС) и гипертонической болезни (ГБ). Одышка представлена во всех этиологических группах. Сердцебиение чаще обнаруживалась у больных с приобретенными пороками сердца (ППС). Этот симптом ХСН выявлялся у 92,3% больных. Ортопноэ, хрипы в легких, кардиомегалия выявлялись у 100% больных с дилятационной кардио-миопатией (ДКМП).

9,59% больных, госпитализированных в терапевтические отделения, имели I ФК ХСН, 39,89% - II ФК. III ФК ХСН обнаружен у 30,80% пациентов. IV ФК ХСН выявлен у 19,69% больных. Тяжелая ХСН (ШФК+ГУФК) диагностирована у 50,50% больных, госпитализированных в терапевтические отделения.

Таблица 2

Основные клинические симптомы и жалобы больных с сердечной недостаточностью

Симптомы ИБС ИБС+ГБ ГБ ППС ДКМП Всего

п % п % п % п % п % п %

Одышка 26 100 127 100 28 100 13 100 4 100 198 100

Сердцебиение 17 65,4 93 73,2 12 42,9 12 92,3 1 25 135 68,2

Ночной кашель 5 19,2 27 21,3 6 21,4 5 38,5 3 75 46 23,2

Ночная одышка 7 26,9 37 29,1 5 17,9 5 38,5 2 50 56 28,3

Ортопноэ 15 57,7 73 57,5 14 50 11 84,6 4 100 117 59,1

Хрипы легких 12 46,2 43 33,9 7 25 4 30,8 4 100 70 35,3

Отеки ног 13 50 48 37,8 13 46,4 4 30,8 2 50 80 40,4

Гепатомегалия 17 65,4 84 66,1 13 46,4 12 92,3 3 75 129 65,1

Кардиомегапия И 42,3 79 62,2 13 46,4 11 84,6 4 100 118 59,6

Отек легких 4 15,4 14 И 5 17,9 2 15,4 0 0 25 12,6

Плевральный выпот 5 19,2 27 21,3 5 17,9 1 7,7 1 25 39 19,7

Мужчины с ХСН были достоверно моложе женщин (61,4+1,3 и 68,0+1,2 лет соответственно) (р<0,001). Женщины с ХСН имели достоверно высокие цифры САД (167,3+4,6 мм.рт.ст.) и ДАД (93,1+1,9 мм.рт.ст.) (р<0,001). Распространенность тяжелой ХСН (ШФК+1УФК) среди мужчин составила 47,25%, среди женщин 53,27%.

Выявлено, что встречаемость ХСН имеет два возрастных пика (рис.1). В возрастном интервале 50-59 лет ХСН чаще встречалась (15,7%) у мужчин и обусловлена развитием ИБС, ПИКС (р=0,01). Второй пик ХСН обязан росту ХСН среди женщин в возрастном интервале 70-79 лет (25,8%) (р<0,0001). Факт

преобладания ХСН среди женщин старше 60 лет, вероятно объясняется меньшей продолжительностью жизни среди мужчин.

% 302015105- ы 25,8 ■ Муж. □ Жен.

30-39 40-49 50 -59 60-69 70-79 80-89 90 и более Возраст лет.

Рис. 1. Встречаемость ХСН в зависимости от пола и возраста

Причиной ХСН в 64,2% явилось сочетание ИБС и ГБ, у 13,13% больных обнаружилась изолированная ИБС, у 14,13% больных выявили изолированную ГБ. Обнаружено, что встречаемость ГБ при ХСН достигала 78,3%. Встречаемость ИБС у больных с ХСН составила 77,3%. ППС обнаружена у 6,53% больных с ХСН, а ДКМП в 2,01% случаях. Сахарный диабет диагностирован у 27% больных с ХСН.

Среди мужчин с ХСН изолированная ИБС (20,9%) встречалась достоверно чаще, чем среди женщин (6,55%) (р<0,006). У женщин изолированная ГБ (19,6%) встречалась достоверно чаще, чем у мужчин (7,7%) (р<0,026). В других этиологических группах достоверной разницы не выявлено.

ХСН у мужчин имела свои особенности (табл.3). В возрастном интервале 50-59 лет основной причиной ХСН было сочетание ИБС и ГБ (21,9%), причем именно на этот период у мужчин приходится максимальная частота инфарктов миокарда (22,0%) и ОНМК (7,7%). В возрастной группе 60-69 лет происходит спад как сочетания ИБС и ГБ (8,8%), так и изолированной ИБС (3,3%)

и изолированной ГБ (1,1%). В интервале 70-79 лет наблюдается второй пик встречаемости сочетания ИБС и ГБ (18,7%) и соответственно увеличивается частота ИМ (12,1%).

У женщин распределение по этиологии выглядит несколько иначе, чем у мужчин (табл.3). Вклад изолированной ИБС в этиологию ХСН у женщин во всех возрастных интервалах незначителен. Основной вклад в этиологию ХСН среди женщин составили изолированная ГБ и ГБ в сочетании с ИБС. Встречаемость сочетания ИБС и ГБ достигала своего пика (32,7%) в возрасте 70-79 лет. На этот же возрастной интервал пришлось максимум сердечно-сосудистых осложнений: ИМ (18,7%), ОНМК(7,5%).

ЭХОКГ проведена у 139 больных с ХСН. ФВ ЛЖ у всех больных с ХСН составила 55,3±10,8%. ФВ ЛЖ у женщин недостоверно выше (56,72±9,8%) средних значений ФВ JDK у мужчин (53,9±9,8%).

Выделены две группы больных с ХСН в зависимости от сократимости миокарда: со сниженной ФВ ЛЖ и сохранной ФВ ЛЖ. В качестве критерия сохранной сократимости миокарда левого желудочка была использована ФВ ЛЖ >45%. Из 139 обследованных нами пациентов у 26(18,7%) имела место сниженная фракция выброса ЛЖ (ФВ< 45%), у 113 (81,3%) больных имела место сохранная ФВ ЛЖ (ФВ>45%).

Выявлено, что в группе со сниженной ФВ ЛЖ достоверно больше мужчин 18(69,3%), чем женщин 8(30,7%) (р <0,05). Нормальная ФВ ЛЖ (ФВ ЛЖ> 45%) чаще встречалась у женщин (54%). У больных со сниженной ФВ ЛЖ в 80,7% определялась тяжелая ХСН.

При анализе распределения групп в зависимости от этиологии выявлено, что в группе со сниженной ФВ ЛЖ 69,2%, больных имели сочетание ИБС и ГБ, 15,4% ППС и 11,5% ДКМП. Изолированная ГБ выявлена у 3,9% пациентов.

В группе больных с сохранной ФВ ЛЖ 62,8% больных имели сочетание ИБС и ГБ, у 15,9% больных встречалась изолированная ГБ, у 14,2% больных

изолированная ИБС. На долю ППС и ДКМП пришлось 6,2% и 0,9% соответственно.

Таблица 3

Встречаемость ХСН (1-1У ФК) среди мужчин/женщин (%) по возрасту и этиологии

Возраст 30-39 лет 40-49 лет 50-59 лет 60-69 лет 70-79 лет 80-89 лет

ИБС 0/0,9 3,3/0 7,7/0,9 3,3/0,9 3,3/2,8 3,3/0,9

ГБ 1,1/1,9 1,1/1,9 3,3/0,9 1,1/2,8 1,1/10,3 0/1,9

ИБС + ГБ 1,1/0 6,6/2,8 21,9/11,2 8,8/12,2 18,7/32,7 3,3/7,5

ППС - 4,4/0 1,1/4,7 - 1,1/1,9 -

ДКМП - 1,1/0 - 2,2/0 - 1,1/0

пике - 6,6/0 22*/4,7 3,3/6,5 12,1/18,7 5,5/2,8

онмк - 1,1/0 7,7/4,7 1,1/2,8 5,5/7,5 1,1/1,9

ФП 0/0,9 6,6/0 9,9/6,5 7,7/4,7 8,8/17,8 2,2/5,6

*-р<0,05

Среди обследованных больных с ХСН 54 пациента (27%) имели СД 2 типа. 91,5% больных с СД имели ХСН.

ХСН у больных с СД имела более тяжелое течение. У таких больных достоверно чаще встречались гепатомегалия (79,6%), кардиомегалия (74,1%) (р<0,05) и отек легких (25,9%) (р<0,001).

Причиной СН в группе ХСН с СД были: сочетание ИБС+ГБ (68,5 %), изолированная ИБС (12,9 %), изолированная ГБ (11,1 %), ППС (5,6 %) и ДКМП (1,9%). Выявлено, что у больных ХСН в сочетании с СД преобладала тяжелая ХСН (ЕМУ ФК) (59,3%).

Исследование, проводимое нами, включало анализ лекарственных препаратов, которые получали больные с ХСН. При выписке из стационара 54,6%

больных с ХСН получали ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ингибиторы АПФ). Из них 47,5% принимали зналаприл, 5% периндоприл и фозиноприл, лизиноприл 1%. Каптоприл был назначен 13,6% больным в качестве антигипертензивной терапии, в том числе при гипертонических кризах. Диуретики назначались были назначены 63,1% больным, антиагреганты получали 60,1%. больных. Нитраты были рекомендованы 48,9% пациентам, спиронолактон и блокаторы рецептров ангиотензина II (БРА) в 15,7% и 1% соответственно.

Терапия бета-адреноблокаторами (ББ) проводилась у 48,9% пациентов. В большинстве случаев больные с ХСН применяли ББ, не рекомендованные для лечения ХСН: метопролола тартрат принимали 35,8% и атенолол 12,6% больных. Только 0,5% больных использовали бисопролол, являющийся препаратом, предназначенным для лечения ХСН.

Анализ лекарственных назначений по этиологии выявил следующее. В группе больных с ИБС ингибиторы АПФ принимали 30,8%. В группах больных с ГБ и ИБС+ГБ ингибиторы АПФ получали 71,4% и 76,4% больных соответственно.

В группе изолированной ИБС и ИБС+ГБ ББ принимали 50% и 52,8% больных соответственно. В группе изолированной ГБ ББ принимали 42,9% больных, в группе ППС и ДКМП в 23,1% и 50% соответственно.

Спиронолактон чаще принимали больные с ДКМП (75%). В группах ИБС+ГБ и ИБС спиронолактон принимали только 12,6% и 11,5% больных. Препараты группы БРА принимали 1,6% больных. Эти препараты были назначены пациентам с ИБС+ГБ.

На амбулаторном этапе частота приема ингибиторов АПФ больных с ХСН по состоянию на 2005г. составила 54,4%. В структуре ингибиторов АПФ 44,3% больных принимали эналаприл, 7,9% периндоприл и 2% фозиноприл. Каптоприл использовался в качестве антигипертензивного препарата. Его принимали 12,7% больных.

Следующими по частоте приема после ингибиторов АПФ идут антиагре-ганты 55,7% и нитраты 50,7%. ББ принимали 45% больных, из них 92% принимали препараты, не рекомендованные для лечения ХСН (метопролол тартрат и атенолол). Диуретики принимали 39,3% больных, спиронолактон 8,6%, БРА 0,7% амбулаторных больных с ХСН. 1,4% больных с ХСН не принимали лекарственные препараты для лечения ХСН.

Ингибиторы АПФ чаще принимали больные с изолированной ГБ (68,4%) и в сочетании ИБС и ГБ (72,3%), в тоже время в группе с изолированной ИБС ингибиторы АПФ получали лишь 28,6% больных.

В группе с ИБС спиронолактон принимали 14,3% больных, в группе ИБС+ГБ 8,5% больных. В группе больных с ППС и ДКМП спиронолактон получали в 10% и 33,3%.

Обследование больных с ХСН, проведенное в 2010 г, показало, что пациенты с ХСН наиболее часто принимали антиагреганты (ацетилсалициловая кислота) (63,8%). Увеличилось число пациентов, принимающих ингибиторы АПФ (60,6%). Эналаприл принимали 46,8% больных, фозиноприл -7,4%, периндоприл - 5,3%, и лизиноприл - 1,1%. Нитраты продолжали принимать 41,5% больных с ХСН. ББ принимали 40,4% больных. Увеличилось число больных принимающих ББ, рекомендованные для лечения ХСН: карведилол получали 6,4% пациентов, би-сопролол - 4,2%, метопролола сукцинат и небиволол по 1,1% больных соответственно. В этой группе 65,8% больных принимали ББ, не рекомендованные для лечения ХСН, такие как метопролола тартрат и атенолол. Диуретики получали 28,7% больных, спиронолактон 8,5%. Существенно выросло количество больных, не принимающих ни одного препарата, рекомендованного для лечения ХСН. В 2010 году таких больных было 12,8%.

В группе ИБС не было больных, постоянно принимающих ингибиторы АПФ, основным препаратом в этой группе являлся ББ (66,7%). Среди больных, получавших ББ, 75% принимали ББ, не рекомендованные для лечения ХСН:

метопролола тартрат и атенолол. В группах ИБС+ГБ и ГБ ингибиторы АПФ получали 66,7% и 63,6% пациентов соответственно. ББ в группах ИБС+ГБ и ГБ принимали 40,6% и 36,4% больных соответственно, в группе ППС - 28,6%. В группе ДКМП больные не принимали ни ингибиторы АПФ, ни ББ. Прием спиро-нолактона игнорировался в группах ИБС и ППС. Наблюдалось незначительное увеличение частоты приема БРА в группе ИБС +ГБ до 2,9%.

В 2010 году только 20% больных с I ФК продолжали принимать ингибиторы АПФ, ББ использовали для лечения 40% больных. Больные с II ФК ХСН в 30,3% получали ББ. 63,6% принимали ингибиторы АПФ и 3% больных принимали спиронолактон, не рекомендованный для лечения ХСН у этой категории. Пациенты с III ФК ХСН в 70% принимали ингибиторы АПФ, ББ в 50%. Диуретики получали 20%, спиронолактон 6,7%, СГ 3,3% больных. Больные с IV ФК ХСН принимали ингибиторы АПФ в 53,8%, а ББ в 38,5% случаях. Уменьшилось число больных с IV ФК, принимающих спиронолактон (25,6% в 2001г., 19,2%, в 2010г.).

198 больных, с выставленным в 2001 г. диагнозом ХСН, повторно обследованы в 2005г. и 2010г. В течение всего периода наблюдений умерло 103 (52%) больных. Из них 54 (52%)женщины и 49 (48%)мужчин. Средний возраст у мужчин в группе летальности составил 68,5± 1,72 лет, у женщин 73,2± 1,53 лет (Р<0,05).

Анализ по этиологии в группе летальных исходов выявил следующее: в группе ДКМП летальность составила 75%, ИБС - 61,5%, ИБС+ГБ - 51,2%, ГБ -46,4%, ППС - 46,2%. В группе ИБС превалировали мужчины (62,5%). В группе ИБС+ГБ достоверных различий по полу не выявлено: 49,2%, мужчин, 50,8% женщин. В группе ГБ достоверно превалировали женщины 84,6%, мужчины составили 15,4% (р<0,05). В группе ППС мужчины составили 33,3%, женщины 66,6%, в группе ДКМП 100% составили мужчины.

Имелась четкая связь летального исхода и ФК ХСН. Так у больных с I ФК летальность составила - 5,3%, II ФК - 36,7%, III ФК - 62,3%, IV ФК - 89,7%. Тяжелую ХСН имели 70,8% больных и легкую ХСН 29,2% пациентов. Достоверных различий по полу выявлено не было.

Причиной смерти больных с ХСН (рис. 2.) были декомпенсация ХСН в 64,1%, ОНМК 19,4%, ИМ 10,7%, онкологические заболевания 3,9%, внезапная смерть (ВС) 1% и другие причины 1%. Таким образом, общая смертность за 9 лет составила 52%.

Рис. 2. Причины смерти у больных с ХСН

В общей группе летальных исходов (п=103) 34 больных имели ХСН с СД, что составило 33%. В группе летальных исходов ХСН с СД преобладали женщины (п=23) 67,6%, мужчины составили (п=11) 32,4%. Средний возраст женщин 72 ± 2,1 лет, мужчин 70,5 ± 3,8. В группе летальных исходов ХСН с СД мужчины чаще умирали в возрастном интервале 50-59 лет (36,3%) и 70-79 лет (27,3%). У женщин пик летальных исходов приходился на возрастной интервал 70-79 лет (56.5%).

Общая смертность за 9 лет в группе ХСН без СД (п=144) составила 47,9%. В группе летальных исходов ХСН без СД (п=69) мужчин было 39 человек (56,5%), женщин 30 человек (43,5%). Мужчины были достоверно моложе (р< 0,05) (67,6 ±1,9 лет), средний возраст женщин составил 74,6 ± 2,2 лет. В группе

летальных исходов ХСН без СД у 13% больных обнаруживалась ИБС, у 66,7% ИБС+ГБ, у 11,6% ГБ, ППС и ДКМП у 5,8% и 2,9% больных соответственно.

Для оценки выживаемости больных ХСН был использован метод Капла-на-Мейера. Медиана выживаемости для больных ХСН составила 85 мес.; 9-летняя выживаемость по группе 48%.

Анализ выживаемости по этиологии выявил следующие особенности: в группе ИБС медиана выживаемости 48 мес.; 9-летняя выживаемость составила 29%; в группе ДКМП медиана выживаемости 72 мес.; 9 -летняя выживаемость составила 25%.

Проанализированы факторы неблагоприятного исхода ХСН: ИМТ, ЧСС, протеинурия. Анализ выживаемости по ИМТ достоверных различий не выявил. В группе с ИМТ от 18,5 до 24,9 кг/м2 9-летняя выживаемость составила 63%. В группе с ИМТ более 25 кг/м2, 9-летняя выживаемость -56%.

Пациенты с ХСН имеющие протеинурию, имели 9-летнюю выживаемость равную 27%(рис.З), без протеинурии- 58% (рис.4) (р=0,0001).

Рис. 3. Кривая выживаемости Каплана-Мейера больных с ХСН на фоне протеинурии.

Рис. 4. Кривая выживаемости Каплана-Мейера у больных с ХСН, без протеи-нурии

Больные с тяжелой ХСН имели худший прогноз: медиана выживаемости 72 мес.; 9-летняя выживаемость 43%, чем больные с легкой ХСН - медиана выживаемости > 108 мес.; 9-летняя выживаемость 58%.

Выявлены достоверные различия (р=0,05) выживаемости больных с тяжелой ХСН: при ЧСС меньше 90 уд в мин.; 9-летняя выживаемость составила 56%, а при ЧСС больше 90 уд. в мин. - 29% (р=0,05).

Отличалась выживаемость больных ХСН в сочетании с СД и без СД. У больных с ХСН в сочетании с СД медиана выживаемости составила 62 мес.; 9-летняя выживаемость составила 37%. Больные с ХСН без СД имели медиану выживаемости более 108 мес.; 9-летнюю выживаемость 52%.

Выживаемость больных ХСН в сочетании с СД по этиологии имела ряд достоверных различий. В группе ИБС медиана выживаемости составила 18 мес.; за 9 лет наблюдения умерли все больные т.е смертность составила 100% (р=0,001).

Выводы

1. ХСН диагностирована у 43% больных, госпитализированных в терапевтические отделения больниц.

2. Девятилетняя выживаемость больных с ХСН составила 48%. Наименьшая девятилетняя выживаемость выявлена у больных ХСН при сочетании ИБС и сахарного диабета 2 типа.

3. Сахарный диабет, протеинурия, тяжелая ХСН с ЧСС более 90 ударов в минуту являются факторами риска низкой выживаемости больных с ХСН.

4. В процессе длительного наблюдения в период 2001-2010 г. увеличилось число больных принимающих основные лекарственные препараты, рекомендованные для лечения ХСН: ингибиторы АПФ с 54,6% до 60,6%, бета-адреноблокаторы с 1,0% до 12,8%. В то же время уменьшилось число больных с IV ФК ХСН, принимающих спиронолактон с 25,6% до 19,2%.

Практические рекомендации

1. Больные с ХСН должны активно наблюдаться врачами общей практики с целью раннего выявления факторов риска неблагоприятного исхода ХСН и контроля лечения.

2. Для снижения числа госпитализаций больных с ХСН необходимо усилить работу амбулаторного звена, в том числе, создавая школы ХСН для пациентов, проводить адекватную современным рекомендациям коррекцию лечения больных с ХСН.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Лотфуллина А.Ш. Хроническая сердечная недостаточность у пациентов, госпитализированных в терапевтическое отделение /А.Ш. Лотфуллина, Г.М. Камалов, A.C. Галявич // Сборник тезисов Российского национального конгресса кардиологов. - Санкт - Петербург, 2002.- С. 166167.

2. Лотфуллина А.Ш. Хроническая сердечная недостаточность в терапевтической клинике /А.Ш. Лотфуллина, Г.М. Камалов, A.C. Галявич // Тезисы докладов I Общероссийского съезда кардиологов. - Москва,

2004.-С. 48-49.

3. Лотфуллина А.Ш. Анализ смертности у больных с хронической сердечной недостаточностью /А.Ш. Лотфуллина, Г.М. Камалов, A.C. Галявич // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. - Москва, 2005. - С. 193-194.

4. Лотфуллина А.Ш. Двухлетнее наблюдение за больными, госпитализированными в терапевтическое отделение /А.Ш. Лотфуллина, Г.М. Камалов, A.C. Галявич //Тезисы докладов X Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине». — Казань,

2005.-С. 176-177.

5. Лотфуллина А.Ш. Летальность больных с хронической сердечной недостаточностью без сахарного диабета и в сочетании с сахарным диабетом /А.Ш. Лотфуллина, Г.М. Камалов, A.C. Галявич // Тезисы докладов VI Ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2005». - Москва, 2005. -С. 30-31.

6. Лотфуллина А.Ш. Выживаемость больных с хронической сердечной недостаточностью в сочетании с сахарным диабетом 2 типа /А.Ш. Лотфуллина, Г.М. Камалов, A.C. Галявич //Тезисы докладов XI Всероссийской научно -практической конференции «Молодые ученые в медицине». - Казань, 2006. - С. 178-179.

7. Лотфуллина А.Ш. Сахарный диабет П типа как фактор про-грессирования ХСН /А.Ш. Лотфуллина, Г.М. Камалов, A.C. Галявич //Тезисы докладов I конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2006». - Москва, 2006. - С. 19-20.

8. Лотфуллина А.Ш.Анализ эхокардиофафических параметров у больных с хронической сердечной недостаточностью /А.Ш. Лотфуллина, Г.М. Камалов, A.C. Галявич // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. - Москва, 2006. - С. 216-217.

9. Давлетьярова А.Ш. Тендерные и возрастные особенности у больных с хронической сердечной недостаточностью, госпитализированных в терапевтические отделения больниц Казани /А.Ш. Давлетьярова, Г.М. Камалов, A.C. Галявич // Журнал Сердечная Недостаточность." 2010. - №4. - С. 223-226.

10. Камалов Г.М. Хроническая сердечная недостаточность в терапевтических отделениях больниц города Казани / Г.М. Камалов, А.Ш. Давлетьярова, A.C. Галявич // Журнал Практическая медицина.- 2010. -Т.44. - №5. - С. 106-108.

Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

БРА - блокаторы рецептров ангиотензина П

ББ - бета - адреноблокаторы

Б/Х — биохимические показатели крови

ВС - внезапная смерть

ГБ - гипертоническая болезнь

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДКМП - дилятационная кардиомиопатия

ИАПФ - ингибиторы анпютензинпревращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

OAK - общий анализ крови

ОАМ — общий анализ мочи

ОССН - общество специалистов по сердечной недостаточности

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

ПИКС - постинфарктный кардиосклероз

ППС - приобретенные пороки сердца

САД - систолическое артериальное давление

СД - сахарный диабет

СН-СФВ ЛЖ - сердечная недостаточность с сохраненной ФВ ЛЖ ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания СГ - сердечные гликозиды

СД ЛЖ - систолическая дисфункция левого желудочка СН — сердечная недостаточность ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка " ФК ХСН - функциональный класс хронической сердечной недостаточности

ФП - фибрилляция предсердий

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭХОКГ — эхокардиография

Подписано в печать 14.02.2013 г. Формат 60x84'/i6. Печатных листов 1. Бумага офсетная, тираж 100. Заказ К-14. Отпечатано в

г. Казань, ул. Муштари, 11, тел. 259-56-48. E-mail: meddok2005@mail.ra