Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Эффективность спелеотерапии у больных бронхиальной астмой в условиях лечебницы Аванского солерудника

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АРМЕНИЯ ЕРЕВАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ МХИТАРА ГЕРАЦИ ' ' ^

2 1 ЛЯП 1597

На правах рукописи

ПЕТРОСЯН МАРИНЕ АЛЬБЕРТОВНА

УДК 612.248—085.83—072.7 : 615.83

ЭФФЕКТИВНОСТЬ СПЕЛЕОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ В УСЛОВИЯХ ЛЕЧЕБНИЦЫ АВАНСКОГО СОЛЕРУДНИКА

00.03 — Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских паук

Ереван — 1996

Работа выполнена в республиканской клинической спелеотерапевтиче-скойрб'оль;н)це - '

Научные руководители: доктор медлц1;:;ских наук, профессор

В. Г. Аматуни

кандидат медицинских наук

А. Г. Восканян

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Р. Г. Бороян

кандидат медицинских наук, доцент

М. 3. Нариманян

Ведущее учреждение: Научно-исследовательский институт Курортологии и физической медицины

Защита диссертации состоится 1997 г. часов на

заседании специализированного Совета' по терапии 028 при Ереванском Государственном медицинском университете имени М. Гераци (375025, ул. Корю-на 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ереванского Государственного медицинского университета имени М. Гераци (375025, ул. Корю-на 2).

Автореферат разослан"^-"

1996 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета кандидат медицинских наук

А. Р. Джуганян

¿.D.do.usa.'bh гдлролъвпма-зи.'и шуп'идагоипм^з'ол, •ишив.рирпма-впм» ърьчды» ir. ¿.bpiiani* ил,чил. ■пьвидил« ра-е^или/и дштаитоил,

UUPM-t? UlPbPSli TlbSPnUSlTu

PPÍl'bluU.eii'ü и.ио-и'и.зпч SU.n-U'nna АЪ'Ш'ЬП-'иЬРЪ иаь usnnq-bs'beu. дмд'ьт-и.'ьпзъ одаи-и.ъъьрпмг

d\ П.. 00.03.— 'objipJiG fiJiiluiGrinipjmCCbp

Рс>21|ш1|шС qfiuimpjmGGbpfi pbljGuiöniJi qtiuiuil|UiG uiuui|ifiuiGfi fiiujgituiG luuiUGuiJununipjiuG

иьаи'тч.ъ p

ЪРЬЧи'и— 1996

Ü,2luuiwluGj)Q 'l)üwiuipi|tq't ¿,uiGpiuitjt;uiuü|iuG : Xjifitî|il|uiljiaC 'UiGSuli^wpnidw^UK; {ффиС^шСпдтч! .....

9-JimiuljuiG г^Цш^шрПЬр'

p.q.rç., ujpn$hunp I 4. 4>. U.iiuunniG}t |

p,q..p. U.. flul|iuG¡uiG

p.q-т].., црпфЬипр П\ T.. PnpnjuiG p.q.p., rjngbGui VT. S. "uiupfiiîiuGjiuG

Ц.пш2шшшр limqiîmlihpuimpiniG" ^nipnpiniupuiGiupjiuG U $|iqïil|Uil|uiG рсЗДгирций qfunmfiUuimqnuimljiuG JiGuuifitnmui

flmjinujmGnipjniGp IjiujiuGiuitu t finipjuiG GiuJuuipuipmpiuiC bpUiufiJi IT, ¿.hpiugru uiGi[iuG ''IhuimljmG рдг^ш^шй fiui-tímiumpmGJi (875025 MnpjTudli ф. 2) 028 (GbppjiG fitii|.mGr;nipjmGGUp) "iIuiuGuiqfi-uiuil^uiG |unpfipr|nuî

UuiUGiu]unuTupjiuGn ЦшрЬ^ t ïnuGnpuiGuii fiiuúuqiuupuiGli qpuir|.uipiuGnuJ

Ukrjtfiuqjipp шпшр4ш& t "ч——

ITtuuGiuqJumuliutG (unpfiprjji qfimuiljiuG ршрттцшр" рс^иЦрлС qJ\inmpiniGGUp|i pbljGiu&m"

и..1»-, anhau.'oeu.'u

\

\

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема лечения больных бронхиальной _____

астмой до настоящего времени окончательно не решена, поэтому важность и актуальность этого вопроса для практической и теоретической медицины не вызывает сомнения. Эпидемиологические исследования, проводимые в течение многих лет в различных странах мира, показали, что около 3% человечества страдает бронхиальной астмой (Г. Б. Федосеев, Г. П. Хлопотова, 1988). Проблема заслуживает внимание не только в силу широкой распространенности, но и вследствие вызываемых болезнью тяжелых осложнений, существенного снижения работоспособности и качества жизни человека.

Многообразие этиологических факторов, сложность патогенетических механизмов затрудняют лечение бронхиальной астмы. Применяемые в настоящее время методы лечения не всегда оказываются эффективными, а длительное употребление лекарств часто является причиной дополнительной аллергизации организма (Г. Б. Федосеев и соавт., 1985; D. Muges, 1985). В связи с этим возрастает роль природных лечебных факторов, которые способствуют стимуляции и восстановлению физиологических функций организма больного и вместе с тем не обладают выраженным побочным действием. Помимо этого пристальное внимание исследователем привлекает изучение возможностей профилактики возникновения бронхиальной астмы путем своевременной терапии предастмати-ческих состояний. (Г. Б. Федосеев, 3. Я. Дегтярева, 1984; П. А. Шнипас, В. В. Лесаускайте, 1985; D. W^emaim et al., 1984).

В настоящее время во многих странах мира накоплен определенный опыт по применению одного из немедикаментозных методов лечения и профилактики бронхиальной астмы — спслеате-рапия в условиях микроклимата соляных шахт и карстовых пещер. Результаты исследований свидетельствуют о высокой терапевтиче-ческой эффективности спслеотерашш без риска развития аллергических реакций на лечебный фактор. (Г. А. Максимович, Н. Г. Хорошавин, 1972; Б. С. Тодоров, 1978; М. Д. Торохтин, 1987; К. Spannegel, 1968; М. Skulimowski, 1968; В. Jung, S. Nowak, 1968; М. Kirchknopít, 1975 и др.).

В 1987 году на базе Аванских соляных шахт была организована первая в Армении спелеотсрапевтлческая больница и спе-леотерапия больных бронхиальной астмой вошла в практику здравоохранения Республики.

Настоящая работа является первым обобщением результатов лечения в условиях лечебницы Аванского солерудника, уникально— ,5 —

го по своим'геологическим, климато-гсографическим, микроклиматическим показателям, а также по составу соли.

Цель работы. Целью настоящей работы явилось изучение эф-фектисностл спелеотерапии больных бронхиальной астмой в условиях лечебницы Аванского солерудника по результатам клинико-функциональных исследований. Для достижения намеченной цели были поставлены следующие задачи.-

1. Изучение влияния курса спелеотерапии на клиническое течение бронхиальной астмы в зависимости от клинико-патогенети-ческого варианта, степени тяжести и фазы заболевания, состояния вентиляционной функции легких (ВФЛ), наличия ослохшений и сопутствующих заболеваний.

2. Изучение влияния однократной спелеотерапевтической процедуры на больных бронхиальной астмой.

3. Изучение влияния однократной спелеотерапевтической процедуры и курса спелеотерапии на показатели вентиляционной функции легких и гемодинамики у больных бронхиальной астмой.

4. Изучение эффективности 0- п 12-часозых режимов спелеотерапии.

5. Изучение эффекта сочетания спелеотерапии и фармакотерапии.

6. Изучение отдаленных результатов спелеотерапии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Спелеотерапия является необходимым этапом в комплексном лечении больных бронхиальной астмой^

2. Спелеотерапия является эффективным методом предотвращения трансформации предастмы в бронхиальную астму.

3.Эффективность спелеотерапии зависит от характера и активности воспалительного процесса, тяжести течения заболевания, выраженности и стойкости вентиляционных нарушений. Выраженные изменения одного из этих показателей должны компенсироваться более или менее устойчивым и благоприятным состоянием двух других.

4. Реакция больного на пребывание в подземной лечебнице в течение первых пяти спелеопроцедур определяет реакцию на весь последующий курс спелеотерапии.

5. Эффективность спелеотерапии определяется не только по непосредственным результатам, но и по изменениям в течении болезни в отдаленном периоде.

6. В процессе спелеотерапии и в отделенном периоде существенно уменьшается потребность больных бронхиальной астмой в лекарствах.

7. Изменения в клинической картине заболевания при 6- и 12-часовом режиме спелеотерапии идентичны.

Научная новизна. В диссертации впервые проводится научный анализ и обобщение результатов лечения больных бронхиальной астмой в условиях лечебницы Аванского солерудника. Работа содержит совершенно, нотзые, не имеющие аналогов данные о влиянии однократной спелеотерапсвтической "процедуры на "вентиляционную функцию легких у больных бронхиальной астмой. Спе-леотерапия рассматривается как необходимый этап в комплексном лечении больных бронхиальной астмой. При этом установлены критерии, определяющие целесообразность назначения спелеоте-раппп, их оптимальное сочетание, при котором возможна максимальная вероятность улучшения и минимальная вероятность ухудшения, выявлено существенное влияние спелеотерапии на изменение потребности больных бронхиальной астмой в лекарствах.

Практическая ценность работы. Результаты проведенных исследований показали необходимость включения спелеотерапии в комплекс лечения больных бронхиальной астмой и хроническим астматическим бронхитом. Даны критерии и указаны состояния, при которых целесообразно назначение спелеотерапии, что дает возможность врачам, наблюдающим больных бронхиальной астмой по месту жительства, выбрать адекватное состояние для направления больных на спелеолечение.

Апробация работы. Материалы диссертации изложены на первом Международном конгрессе по натуротспашг* и ргкоеации (Санкт-Петербург, 1995), на совместном заседании сотрудников Республиканской клинической спелсотсрапсвтччсской больницы и кафедры внутренних болезней № 3 Ереванского государственного медицинского университета им. М. Герацц (1996).

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 3 статьи.

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и указателя литературы (220 литературных источника). Диссертация изложена на 164 страницах, содержит 46 таблиц и 14 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Клинические исследования

проводились v 245, функциональные — у 270 больных бронхиальной астмой (БА) и хроническим астматическим бронхитом (ХАБ). Постановка диагноза проводилась согласно клинико-патогенетиче-ской классификации форм и стадий бронхиальной астмы А. Д. Адо и П. К. Булатова (1969) с учетом определения клинико-пато-генетических вариантов бронхиальной астмы по Г. Б. Федосееву

(1982). Среди обследованных больных атоническая форма бронхиальной астмы (АБА) диагностирована ё 67 случаях (27%), шг-фекционно-зависимая (ИЗБА)—у 28 больных (11%), смешанная (СБА)—у 120 (49%), ХАБ —у 30 человек (12%). Среди наблюдаемых б*-т л о 64 мужчин (26%) и 181 женщина (74%) в возрасте от 15 до 62 лет. У 62 ббльных (25%) болезнь имела легкое течение, 131 (54%) — ергднетяжелое и 52 (21%) тяжелое течение. В фазе ремиссии поступил 41 больной (17%), в фазе неполной ремиссии— 160 (65%)), в фазе затухающего обострения и обострения— 44 больных (18%). Среди больных с инфекциопно-зависи-мой и смешанной формами БА 41 больной (17%) страдали хроническим бронхитом, 10 (4%)—хронической пневмонией. У 32% больных с инфекционно-зависимой и 18% со смешанной формой БА была диагностирована хроническая обструктивная эмфизема легких. У 2 больных с АБА наблюдалась острая эмфизема легких. У 88 больных (36%) бронхиальная аСтма имела гормонозависимое течение.

В проведенных нами лсследовакш:х спслеотерапия применялась как курсовое воздействие продолжительностью 32 дня, в течение которых больные получали 24 спелеопроцедуры длительностью 6 или 12 часов. Общая продолжительность пребывания больных в подземной лечебнице при 6-часовом режиме составляла 144 часа, при 12-часовом — 288 часов. Группы больных при обеих режимах были однородны по нозологическому составу, полу и возрасту.

Клиническое обследование больных проводилось по специально разработанной для этой цели карте в течение однократной спе-леотерапевтической процедуры, курса спелеотерапйи и в отдаленном периоде от 3 месяцев до 5 лет. При оценке клинической эффективности спелеотерапйи учитывалась динамика следующих показателей: частота и интенсивность приступов удушья, состояние в межцриступном периоде, частота и интенсивность обострений, потребность в лекарствах и их дозы в течение обострения и в межприступном периоде, характер и выраженность кашля, мокроты, одышки, чувствительность к неспецифи^сским воздействиям, носовое дыхание, выделения из носа, аускультативные и перкуторные данные. Аллергологическое исследование проводилось методом сбора аллергологического анамнеза. В ряде случаев проводились скарификационные кожные пробы.

Отдаленные результаты проанализированы у 540 больных, из них с атопической формой БА — 157, с инфекционно-зависимой — 73, смешанной — 215 и хроническим астматическим бронхитом — 95 больных. Следует отметить, что 129 человек (23,8%) Наблюдались в течение 3 месяцев после спелеотерапйи, 118 (21,8%)—г на

протяжении 6 месяцев, 114 (21,1%) —12 месяцев, 84 (15,5%) — 2 лет, 59 (10,9%) — 3 лет и 36 (6,6%) — 5 лет.

Функциональные исследования включали спирографию, пнев-мотахометрию (ПТМ), определение артериального давления и пульса. Наблюдения проводились как в общей совокупности больных, так и в группах, однородных по форме бронхиальной астмы, тяжести течения заболевания, активности процесса, наличию осложнений, сопутствующих заболеваний, гормональной зависимости и по состоянию вентиляционной функции легких. Спирография проводилась с помощью аппарата фирмы „Уае£ег" (Германия) до начала и после завершения курса спелеотерапии Изучалась динамика следующих показателей спирограммы и кривой объем — поток: ЖЕЛ, ОФВь индекс Тпффпо, бронхиальное сопротивление, максимальная объемная скорость выдоха при 25, 50 и 75% ФЖЕЛ (соответственно МОС25, МОС50, МОС75). Пневмотахометрия проводилась на пневмотахомегре ПТ-2 до спуска в подземную лечебницу, после спуска, через 1, 3, 6 часов пребывания в условиях лечебницы, а также после 12-часового пребывания и подъема из лечебницы. Определялись мощность выдоха (Мвыд), мощность вдоха (Мвд), отношение мощности выдоха к мощности вдоха (коэффициент пневмотахометрии-К), отношение мощности выдоха к должной ЖЕЛ (Мвыд/ДЖЕЛ). Артериальное давление измерялось методом Короткова. Измерения производились трижды и записывались минимальные цифры артериального давления и средние арифметические пульса до спуска и после 6-часового пребывания и подъема из лечебницы в течение 1, 12 и 24 спелеопроцедур.

Результаты исследований подверглись статистической обработке методом определения достоверности выборочной разницы (И. А. Ойвшг, 1960) между цифрами, полученными в комнате пребывания д ) спуска, в различные часы пребывания в подземной лечебнице и после подъема из лечебницы. При анализе данных спирографического исследования сравнивались показатели-до начала и после завершения курса спелеотерапии.

Для оценки динамики клинических показателей под влиянием лечения и возможности ее сравнения у различных групп больных определялись процент наличия отдельных симптомов до лечения, процент положительного клинического эффекта, включающий исчезновение и уменьшение выраженности симптомов заболевания. С целью определения силы воздействия спелеотерапии на тот или иной признак определялся коэффициент корреляции между значениями признака болезни на первой и пятой, первой и двенадцатой, первой и двадцать четвертой спелеопроцедурах (В. Ю. Ур-¡бах, 1963).

В качестве основного лечебного фактора применялось воз— 9 —

действие микроклимата соляных шахт, который характеризуется следующими основными параметрами: температура воздуха — 19—'20°С, относительная влажность воздуха — 33—49%, содержание аэрозоля — 1,2—5,8 мг/м3, содержание аэрозольных частиц до 2 мкм — 49,1%, содержание хлорида натрия в аэрозоле — 96,4%.

В течение, спелеотерапии 137 больных (56%) медикаментозного. лечения не получали. 71 больной (29%) принимал ингаляции 13-адреномиметиков, таблетки эуфиллина,, интал, антигистаминные препараты. Антибиотики, сульфониламиды, эуфиллин в/в получали 10 больных (4%). Гормонотерапия применялась у 27 больных (11%).

При оценке результатов лечения «значительное улучшение» определялось при полном прекращении приступов удушья, прекращении или значительном уменьшении астматических проявлений в межприступном периоде, при значительном улучшении спи-рографических показателей, самочувствия, сна, аппетита. Эффект оценивался как «улучшение» при уредсеш.п приступов удушья и ослаблении их интенсивности, при ослаблении одышки вне приступов без существенных увеличений спирографических показателей. «Ухудшение» определялось по выраженности и стойкости усиления астматической клиники и воспалительного процесса при снижении вентиляционных показателей.

Результаты собственных исследований. При изучении влияния однократной спелеотерапевтической процедуры на клиническое течение заболевания было выявлено определяющее значение, первых трех-пяти спелеопроцедур для прогноза эффекта курсового лечения. При выраженной положительной реакции на первые спе-леопроцедуры наблюдалось значительное улучшение состояния к концу курса лечения. То же имело место и при отрицательном результате лечения. У больных же, резистентных, к спелеовоздей-ствию в течение первых 3^5. процедур изменения, к концу курса лечения были незначительны или не наблюдались вовсе. В процессе спелеотерапии все клинические признаки бронхиальной астмы в той или иной мере подвержены изменениям. При наличии кашля и мокроты, как следствия аллергического процесса в течет ние первых процедур наблюдалось заметное уменьшение или полное исчезновение кашля и мокроты. При наличии инфекционного воспаления в бронхах в течение первых, процедур происходило улучшение дренажа, мокроты, увеличение ее количества и изменение характера.:— появление слизисто-гнойной, гнойной, мокроты, что рассматривалось нами как следствие улучшения дренажа из глубоких. слоев бронхов и. уменьшение обструкции. 13 течение спелеотерапии происходило уменьшение интенсивности одышки

в межприступном периоде, нарастающее к: концу лечений. Наблюдалось также уменьшение частоты и интенсивности приступов удушья -а легким и_ среднетяжелым течением. Тяжелые приступы заметным изменениям не были подвержены. Спелеотерапия оказывает более выраженное воздействие на интенсивность приступов удушья, нежели на4 состояние в -межприступном периоде. У больных с аллергическим ринитом в процессе спелеотерапии наблюдалось значительное уменьшение выделений из носа, улучшение носового дыхания. При инфекционных риноеинусопатиях изменения ринологической симптоматики были незначительны. В процессе спелеотерапии происходило уменьшение чувствительности больных к неспецифическим воздействиям и погодным факторам, улучшение самочувствия и настроения, нормализация ска.

Результаты объективного исследования показали, что спелеотерапия заметных изменений перкуторных данных не вызывает. Значительные изменения происходят в1 аускультатййной лартине легких. При этом наибольшим изменениям подвержены сухие хрипы, более стойки к спелеовоздействшо влажные хрипы и крепитация. , .

Об эффективности спелеотерапии необходимо судить не только по непосредственным, но и по отдаленным результатам. Наблюдается определенный параллелизм между отдаленными результатами и эффективностью курса спелеотерапии: чем выраженнее положительные результаты курсового лечения, тем стабильнее и длительнее сохраняются они в отдаленном периоде. По нашим данным в отдаленном периоде от 3 месяцев до 5 лет в среднем у 58%; больных наблюдалось значительное улучшение, 25% — улучшение, 13% — изменения отсутствовали и у 8% отмечалось ухудшение. Положительное влияние спелеотерапии проявлялось удлинением периода полной ремиссии, уменьшением частоты и интенсивности обостроений, улучшением состояния в межприступном периоде, уменьшением потребности в лекарствах, в результате чего болезнь приобретает доброкачественное течение, улучшается общее состояние, повышается работоспособность и качество жизни больного-. У больных с хроническим астматическим бронхитом, который рассматривался нами как предастматическое состояние, в течение пятилетнего периода наблюдения не отмечалось-случаев трансформации в бронхиальную астму.

Спелеотерапия оказывает определенное влияние на вентиляционную функцию легких и гемодинамические показа?ели у больных бронхиальной астмой. При однократном пребывании больных в условиях спелеолечебницы происходят значительные колебания .показателей ПТМ: при спуске в подземную лечебницу в зимнее- время года у больных БА и ХАБ независимо от формы,

тяжести и фазы заболевания наблюдается тенденция к уменьшению Мвыд, Мвд, Мвыд/ДЖЕЛ. В летнее время и у здоровых лиц указанная тенденция отсутствует. В процессе 6-часового пребывания в подземной лечебнице во всех группах больных отмечается увеличение Мвыд, Мвд, Мвыд/ДЖЕЛ, максимальное на 3—1 6 час. При 12-часовом режиме спелеотерапии показатели ПТМ после значительного увеличения на 3—6 час приходят к исходному уровню, бывшему до спуска в лечебницу. Наибольшая положительная реакция на однократную спелеотерапевтическую процедуру наблюдается у больных атопической формой БА в начале курса лечения. К концу курса лечения с улучшением ВФЛ реакция на спелеопроцедуру уменьшается. При ХАБ наблюдаются аналогичные, но менее выраженные изменения. У больных ИЗБА и СБА реакция на пребывание не отличается друг от друга, менее выражена чем при АБА и нарастает в процессе курса лечения при малых изменениях ВФЛ. Частота случаев ухудшения ПТМ показателей наибольшая во время первых 5 процедур, у больных ИЗБА и СБА, при резких нарушениях ВФЛ. Рассматривая изменение отношения Мвыд/ДЖЕЛ в зависимости от активности патологического процесса и исходного состояния ВФЛ было выявлено значительное увеличение соотношения Мвыд/ДЖЕЛ к 3—6 часу пребывания в подземной лечебнице у больных в состоянии неполной ремиссии и обострения, при нарушении ВФЛ II—III степени. У этих же больных имело место наибольшее снижение показателей ПТМ после 12-часового пребывания в лечебнице и подъема на поверхность. В состоянии ремиссии и при нарушении ВФЛ 0—1 степени изменения показателей ПТМ незакономерны. Таким образом, имеет значение не столько тяжесть течения болезни, сколько состояние больного и степень нарушения ВФЛ перед спуском в лечебницу. Чем активнее воспалительный процесс -и выпаженнее нарушения функции, тем четче увеличение ПТМ показателей. Тяжесть течения заболевания при этом определяет степень изменения исходных показателей ПТМ в процессе курса лечения: чем тяжелее течение болезни, тем меньшим изменениям подвержены показатели ПТМ в процессе спелеотерапии.

В течение курса спелеотерапии Мвыд и отношение Мвыд/ /ДЖЕЛ, несколько уменьшаясь на 3 процедуре, постепенно нарастали, достигая максимального увеличения от исходной на 24 процедуре. Коэффициент ПТМ в процессе спелеотерапии уменьшался за счет большого увеличения Мвд чем Мвыд. После завершения курса спелеотерапии в общей совокупности больных ЖЕЛ увеличилось на 12%, ОФВ] на 13% от исходной (Р<0,001). ■ Индекс Тиффно при этом менялся незначительно в связи с увеличением как ЖЕЛ, так и ОФВь Поэтому Индекс Тиффно ока— 12 —

зался малочувствителен для оценки эффективности лечения, В результате курса спелеотерапии наблюдалось также увеличение максимальных объемных скоростей при выдохе 25, 50 и 75% ЖЕЛ. В наибольшей-мере по сравнению с исходной — на 28% (Р<0,01), возрастала МО(>5, что свидетельствует об уменьшешпГсопрЪтив-ления, оказываемого аппаратом вентиляции на уровне мелких бронхов. На 14%' от исходной уменьшалось бронхиальное сопротивление (Р<0,05).

При исследовании влияния условий подземной лечебницы на гемодинамические показатели в общей совокупности больных, а также в зависимости от исходного состояния ВФЛ закономерных изменений обнаружить не удалось. Рассматривая изменения этих показателей в зависимости от исходного состояния артериального давления (АД), оказалось, что однократная спслсстерапгзтическяч процедура независимо от исходного уровня АД заметного влияния на его величину и частоту пульса не оказывает. Достоверные изменения по сравнению с исходными данными наблюдаются лишь на 24 процедуре. При этом исходно низкое АД повышается, высокое — понижается, т. е. нормализуется и высокий и низкий уровень АД, пульс урежается.

Таковы изменения клинических данных, показателей ВФЛ и гемодинамики в результате однократной спелеотерапевтической процедуры и курса спелеотерапии в общей совокупности больных. Они характеризуют общую направленность изменении, выраженность и темп которых зависит от кдпнико-плтогенетичсского варианта, тяжести точения заболевания, активности воси-.лнтсльпого процесса, состояния ВФЛ и ряда других причин.

По результатам проведенных нами исследований наиболее выраженные положительные изменения как по клиническим, так и по функциональным данным наблюдается у больных с атонической формой БА: значительное улучшение под влиянием спелеотерапии произошло у 48% больных, улучшение — 30%, отсутствие перемен — у 21%, ухудшение наблюдалось у 1 больного (1,5%). Больные с атопичсской формой БД каиСолее подвержены влиянию однократной спелеотерапевтической процедуры — улсе в течение первой процедуры наблюдалась значительная положительная динамика в аускультативиой картине и в субъективных ощущениях больного. В течение последующих процедур положительные изменения нарастали, но в связи со значительным улучшением исходного состояния они , были не столь заметными. Во время повторных курсов спелеотерапии реакция больных с атопичсской формой БА на однократную спелсотерапевтическую процедуру уменьшается. При оценке эффективности курсового лечения наблюдается аналогичная закономерность — эффективность первого

курса спелеотерапии выше, чем повторных курсов. Отдаленные результаты спелеотерапии проявляются удлинением периода полной ремиссии в 2,5—3 раза, уменьшением интенсивности приступов удушья, потребности в лекарствах.

У больных с инфекционно-зависимой формой БА значительное улучшение в результате спелеотерапии наблюдалось у 7% больных, улучшение — у 50%, отсутствие перемен — у 28% и ухудшение— у 14%. У больных с ИЗБА однократная спелеопроцеду-ра заметных клинических изменений не вызывала. Происходила кумуляция эффектов спелеопроцедур, в результате чего лишь на 7—10 процедурах наблюдались более или менее выраженные по сравнению с исходными данными клинические изменения. Наряду с кумуляцией эффекта спелеопроцедур у больных с ИЗБА происходила кумуляция эффекта курсового лечения в результате чего при повторных курсах спелеотерапии наблюдались более выраженные положительные изменения, чем при первом курсе лечения.

При смешанной форме БА значительное улучшение наблюдалось у 26% больных, улучшение — у 35%, отсутствие перемен— у 27% и ухудшение — у 12%. При ХАБ спелеотерапия завершилась значительным улучшением состояния у 40% больных, улучшением— у 50%. Состояние оставалось прежним у 10%, ухудшений не наблюдалось. Отсутствие случаев перехода ХАБ в БА в течение пятилетнего периода наблюдения позволяют нам рекомендовать спелеотерапию как эффективный метод предотвращения трансформации предастмы в бронхиальную астму.

Эффективность спелеотерапии тесно связана с тяжестью течения заболевания. По результатам наших исследований при легком течении БА значительное улучшение составляло 42%, улучшение— 58%; при среднетяжелом — значительное улучшение — 32%, улучшение — 36%, без перемен — 28%, ухудшение — 4%; при тяжелом течении — значительное улучшение — 17%, улучшение — 15%, без перемен — 38 %, ухудшение — 29%.

Результат спелеотерапии во многом зависит также от активности воспалительного процесса. У больных в состоянии ремиссии улучшение составляло 41%, отсутствие изменений — 56%, ухудшение — 25%. При неполной ремиссии — значительное улучшение — 41%, улучшение — 34%, без пеоемен — 15%, ухудшение — 10%. В фазе обострения — значительное улучшение — 18%, улучшение— 14%, без перемен — 41%, ухудшение — 27%. Таким образом. наилучший эффект наблюдался у больных с легким и средне-тяжелым течением заболевания, в фазе неполной ремиссии,- наименьший — при тяжелом течении заболевания, в фазе обострения. Однако, независимо от тяжести течения и фазы заболевания наряду с ухудшением и отсутствием перемен наблюдаются улучшение

и значительное улучшение. Из этого следует, что ни тяжесть течения, ни фаза заболевания в отдельности не могут служить однозначным критерием для прогноза результатов спелеотерашш, а следовательно, и определить целесообразность назначения спелео-терапии. Для этого необходимо учесть совокупность следующих факторов: характер и активность воспалительного процесса, тяжесть течения за болсвания, выраженность и стойкость вентиляционных нарушений. При этом выраженные изменения одного из этих показателей должны компенсироваться более или менее ус-стойчивым и благоприятным состоянием двух других.

У 23% больных непосредственно после завершения курса спелеотерашш изменений в клинической картине заболевания не наблюдалось. Чаще всего эффект спелеотерапии отсутствовал у больных с ИЗБА (28%) и СБА (27%), при тяжелом течении заболевания (38%), в фазе обострения (41%), при хгаличпи гормональной зависимости (46%) и гиперчувствительности к аспирину (23%), при хронической форме (48%), нарушении ВФЛ II ст. (32%) и III ст. (44%). Поскольку фаза течения заболезания и состояние ВФЛ являются признаками переменными, а при тяжелом течении эффект спелеотерапии зависит также от ряда других факторов, наиболее резистентными к спелеовоздействига оказываются больные с инфекциопно-зависимой и смешанной формами, хроническим течением БА, наличием гормональной зависимости и гиперчувствительности к аспирину.

Среди исследованных нами больных у 20 (8%) в течение спелеотерапии наблюдалось ухудшение состояния. Как правило оно развивалось в течение первых пяти процедур, т. с. в периоде адаптации к условиям подземной лечебницы, с одинаковой частотой при 6- и 12-часовом режиме спелеотерапии. Развитию обострения способствовали следующие факторы: активное и тлеющее воспаление инфекционного характера, тяжелое течение заболевания, гормональная зависимость, наличие осложнений и сопутствующих заболеваний, выраженные и стойкие нарушения ВФЛ. Поскольку тяжелое течение заболевания, гормональная зависимость, наличие осложнений и сопутствующих заболеваний являются фактом свершившимся, для уменьшения вероятности ухудшения спелеотера-пия таким больным показана лишь в состоянии полной ремиссии.

Важным вопросом является исследование эффективности сочетания спелеотерапии и фармакотерапии. Результаты проведенных нами исследований показали, что эти два способа лечения не исключают друг друга. Наоборот, их определенное сочетание является весьма рациональным и результативным, что выражается в уменьшении потребности в приеме ß-адреномиметиков, эуфилли-на, интала. При гормонозависимом течении бронхиальной астмы в

результате спелеотерапии увеличивается период, в течение которого больные не нуждаются в приеме глюкокортикоидов. Временное прекращение приема гормонов в течение спелеотерапии или уменьшение их поддерживающей дозы до минимальной позволяет достичь некоторого восстановления нарушенного экзогенным вмешательством гормонального гомеостаза.

ВЫВОДЫ

1. Спелеотерапия является необходимым этапом в комплексном лечении больных бронхиальной астмой.

2. Наиболее яркая и быстрая реакция на однократную спе-леопроцедуру, а также на весь курс лечения как по клиническим так и по функциональным данным наблюдается у больных с ато-пической формой бронхиальной астмы и хроническим астматическим бронхитом.

3. Больные с инфекционно-зависимой формой бронхиальной астмы, хроническим течением, наличием гормональной зависимости и гиперчувствительности к аспирину наиболее резистентны к спелеовоздействию.

4. Реакция больного на пребывание в подземной лечебнице в течение первых пяти спелеопроцедур определяет реакцию на весь последующий курс спелеотерапии.

5. В течение спелеотерапии ухудшения чаще всего наблюдаются при наличии инфекционного воспаления, тяжелого течения заболевания, гормональной зависимости, выраженных и стойких нарушений ВФЛ. Сочетание этих признаков повышает риск развития обострения. Наибольшее число ухудшений наблюдается в течение первых спелеопроцедур — периода адаптации .к условиям спелеолечебницы.

6. Эффективность спелеотерапии определяется не только по непосредственным результатам, но по изменениям в течение болезни в отдаленном периоде, причем, чем выше эффективность курсового лечения, тем выраженнее положительные изменения .в отдаленном периоде. У больных с хроническим астматическим бронхитом спелеотерапия способствует предотвращению трансфармации предастмы в бронхиальную астму.

6. В процессе спелеотерапии и в отдаленном периоде изменяется потребность больных бронхиальной астмой в лекарствах, что находит свое проявление в возможности уменьшения разовых и курсовых доз В-адреномиметиков, интала, эуфиллина и в возможности отмены глюкокортикоидов.

7. Изменения в клинической картине заболевания в результате однократной спелеопроцедуры, курса спелеотерапии и в отдален-

ном периоде-при 6-.и. 12-часовом., режиме спелеотерапии идентичны.

8. В процессе 6-часовой однократной снелеопроцедуры, после тенденции к снижению показателей ПТМ при спуске в подземную лечебницу, отмечается увеличение Мвыд, Мвд, Мвыд/ДЖЕЛ, максимальное на 3—6 час. При 12-часовом режиме спелеотерапии показатели ПТМ после значительного увеличения на 3—6 час. приходят к исходному уровню, бывшему до спуска в лечебницу.

9. В процессе курса спелеотерапии.после некоторого уменьшения на 3 процедуре показатели ПТМ увеличиваются, достигая максимального положительного отклонения от исходной на 24 процедуре. В результате курса спелеотерапии происходит умеренное увеличение ОФВь ЖЕЛ, улучшение бронхиальной проходимости на уровне всех бронхов, преимущественно мелких, уменьшается бронхиальное сопротивление.

10. Однократная спелеотерапевтическая процедура независимо от исходного уровня заметного влияния на величину артериального давления и пульса не оказывает. В течение курса спелеотерапии достоверные изменения АД и пульса наблюдаются лишь на 24 процедуре (нормализация уровня АД, некоторое урежение пульса).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Результаты проведенных нами исследований позволяют рекомендовать спелеотерапию как необходимый этап в комплексном лечении больных бронхиальной астмой и эффективный метод предотвращения трансформации предастмы в бронхиальную астму. При решении вопроса о целесообразности назначения спелеотерапии необходим дифференцированный подход с учетом кли-нико-патогенетического варианта, тяжести течения заболевания, активности воспалительного процесса, состояния ВФЛ, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний, гормональной зависимости. Следует выбрать оптимальное сочетание указанных признаков, при котором возможна минимальная вероятность ухудшения.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ РАБОТ

1. Влияние однократной спелеотерапевтической процедуры на больных бронхиальной астмой в условиях подземной лечебницы Аванского солерудника по результатам клинико-пневмотахометри-ческих данных (В. Г. Аматуни, А. Г. Восканян, М. А. Петросян). Журнал «Медицинская наука Армении», т. XXXVI № 3—4, стр. 82— 90, Ереван, 1996.

2. Эффективность спелеотерапии больных бронхиальной ает-мой в условиях подземной лечебницы Аванского солерудника по результатам клинических исследований (В. Г. Аматуни, А. Г. Вос-канян, М. А. Петросян). Задепонировано в справочно-информа-ционном фонде АрмНИИНТИ. Сборник «Депонированные научные, работы», .1997, № 1.

3. Влияние курса спелеотерапии в условиях подземной лечебницы Аванского солерудника на вентиляционную функцию легких больных бронхиальной астмой. (В. Г. Аматуни, А. Г. Восканян, М. А. Петросян). Задепонировано в справочно-информационном фонде Арм НИИНТИ. Сборник «Депонированные научные работы», 1997, № 1.

ШГФПФПМГ

РРП'ЫиЦ.ЗЪ'ъ U.UWU.en4 SU-ÍMÍ-Tina АЪЧи.'ЬП.'оЬРЪ

иравппъичьвпмэ-зпм/и u.4u.*bh ил^ ¿дъ-еъ usnpq.bs*u3u. ¿.тки.'Ь'т'ьпз»! meiruvubonMr

ITmpJiGh rÜ.]^phpinJi Tihuipnujiuß

Uni¡G u^tuiuiniuGpp uimugJiG tuGquuî Luiîifim|iruiî t ppnGjuiujjiG umi»iîuijm( гпшпшъцпг^ H(n|mür}Qtifi]i ша&шг[ш.рпк)п1]^шй шрщтйииЦг-иииэдтйС и.г|шй}1 шд]! fiiufipji innnpqtitnGjui fi]ii[ui(¡r]iuGng}i ujiujtfmß-fibpnuî pu m lj[])G]il^iuljiuG U фгцС^д^пСги^ im|juiiGhp}i: Ujt). üupuiniul)ru( пшпиШилфргЩ t ií]nuGi|uiq. шСйш1[шрт11(}ш1<шй u)pngbri.nipuij}i, uiQÜui-i|uiprudnipjiuG l(mpuji uiqTvhgnipjruGii fî}ii[ujGTynpjiuG ld]iG]il|iulpx(G pG-l»iugp|i, pnpUpji г|ЬОгп|щшд|тпВ фтиКЦд^ш]^ U fitninnjiGuuiJili ini(iiuiGh-pji i[piu, iuG&uji|ujpni.dTUj»jujfi 6 U 12-dimîjui nhd]iiIGbp]i iupi^jniGuu|h-innij&jrnfip, iuGÜiui|aipnidni]»]UjG U r).hrpjupnidni)&juiG fiuuîuiinhiitqjiruifrjru-Gp, pmdiîuiG l|nipujig fibwn fi]ii|iuGt}rnj9]iuG pG]auigpruiî uitoi}i niGhgnr\ ijini(mJuni.fîjrnGGhpp:

MlJiGlilpuliiuG niunuîGumjipnij&jniGGtipp fyiumuipillq hG 245 fi]ii[mG-T).]i fihin, fitumuqninru|»¡ruGGtipp (uujjipnqpu^Jim, iqûluîn-

глифтШппр^ш, uipjujG fiG2iïmG U гцпцъф ¿шфпиШЬрУ 270 fi]u|iuGrv|i fihin: PnidiîuiG ljnipup inlitq t 32 op: U.jr). pGpuigpniü fi}ii{ujGr].Gtipp pG-rpiiGh[ t<G 6 fyuiii 1,2 diuií inUnj^nipjmiîp 24 iuGSuu|iupnLchuljuiG ujpngtí-rpiipui:

¿,kimuqnuiru|¡>jnLGGtipli шрщпШрпиГ upupqijtq t, np шСаил|шрги-dni|»iniGG umuo|tq шртцгнйии|Ьап t uunnu|}il) ppnGJuuujjiG tuuiatftuj|i U JupnG]il|uiljuJG iuuj»iîujj]tG ppnGJujiinji diutfuiGuulp UGSiuiliuprudmpjuiG iuqr¡.tignip¡mGp Gi[ujqiuq.ni]G t }1СфЫ^д1тпй pnppnpúuiG, íí]n[iuGrpup¡iuG JupnGfiljiuliiuG U &uiGp fínptfnfiuq l|iu]ui[uj&nij&}iuß, uiuiq}ip]iG}i

С1)шгтГгигГр q.hpqq.iujruriruj&jaiG iunl|uxjniifrjijuß r).hii)pniií: U,GSuii|iupmdru-PiUiG шргцтГфПц! qq.uq]inphG Gi[uiqmxf t fi|ii[aiGpGbp|i гцшпшй^р r>t¡-pnpmjpji Gl|uuuuîuuîp, puuptqiui|i|nuî b fi|n|iuGi|m};>juj(i pGpiugpp, ]&прЬ-p|i i|bGin)iijuig]ina фтС^д|1шй:

Umiugijui& ini|j4JiGhpp RGuipun|npnij»jniG M pGÜbnGnuí r>}iuitq uiG-äuu|uipni(huj»jni.G[i npiqhu luGfîpiud^u) Ф»Ч ppnG}uiu]]iG umpiJiujJi pnid-tfuiG U l|iuGluiupq.hpIuj(í qnpômiî: