Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-функциональные аспекты влияния спелеоклиматотерапии на формирование и характер течения бронхиальной астмы у детей

РГБ ОД

2 2 АПР2С02

На правах рукописи

Головин Максим Борисович

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ВЛИЯНИЯ СПЕЛЕОКЛИМАТОТЕРАПИИ НА ФОРМИРОВАНИЕ И ХАРАКТЕР ТЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ

14.00.09 — педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново 2002

Работа выполнена в Ивановской государственной медицинской академии, областной детской клинической больнице Г.Владимира.

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Малахов А.Б. Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор РЫБКИН А.И. доктор медицинских наук РСВЯКШШ В.А.

Ведущая организация

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится 27 марта 2002 года в 9 часов на заседании Диссертационного Совета Д 084.33.01 при Ивановской государственной медицинской академии ( 153462, г. Иваново, проспект Ф. Энгельса, д. 8)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ИвГМА.

Автореферат разослан 25 февраля 2002 г.

Ученый секретарь специализированного Совета

доктор медицинских наук, профессор Жданова Л.А.

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы.

Патология органов дыхания у детей, в структуре которой ведущую позицию занимает бронхиальная астма, несмотря на имеющийся прогресс в медикаментозной' коррекции и реабилитации, продолжает оставаться актуальной проблемой педиатрии.

За последние годы в России в целом, и во Владимирской области в частности, имеется отчётливый рост бронхиальной астмы и её более тяжёлого течения, что нередко является причиной различных вариантов ограничения жизнедеятельности детей. Начавшись в детстве, бронхиальная астма часто пролонгируется и в зрелый возраст, что определяет достаточно серьезный прогноз течения и исхода патологического процесса (Чучалин А.Г., 1999, Каганов С.Ю., 1999, Геппе H.A. и соавт., 1999).

В связи с этим, вопросы профилактики, диагностики и лечения бронхиальной астмы, коррекции окружающей воздушной среды с уменьшением аллергенной нагрузки приобретают первостепенное значение.

Принятый в 1997 году Национальный консенсус предопределил новую стратегию лечения бронхиальной астмы, основанную на проведении длительной противовоспалительной ступенчатой астмотерапии.

Однако, несмотря на имеющиеся положительные результаты в лечении бронхиальной астмы у детей, имеются случаи медикаментозной непереносимости и эпизоды серьёзных побочных эффектов от использования лекарственных средств. Поэтому сочетание медикаментозной терапии и безлекарственных методов в программах лечения и профилактики является весьма своевременным и актуальным. Наиболее перспективной в этом отношении стало внедрение в лечебно-профилактические комплексы спелеоклиматотерапии.

При многообразии работ, касающихся различных сторон этой

проблемы, отсутствуют исследования, подтверждающие эффективность этого метода лечения с позиций доказательной медицины (с использованием плацебо-контроля). До настоящего времени нет единого мнения о месте этого метода в лечебно-оздоровительных программах, отсутствуют конкретные указания о рациональных режимах воздействия в зависимости от характера течения патологического процесса и этапа медицинского обслуживания.

Можно полагать, что предпринятое исследование, с позиций доказательной медицины, позволит ответить на многие из стоящих перед практическими врачами вопросы, разработать и/ или оптимизировать режимы лечебного воздействия искусственной спелеолечебницы для детей, в определенной степени индивидуализировать спелеотерапию в зависимости от характера течения заболевания и этапа медицинского обслуживания, что в конечном итоге приведет к улучшению качества пульмонологической помощи этой категории пациентов.

Цель научного исследования.

Установить влияние спелеоклиматотерапии на клинико-фун-кциональные параметры, характеризующие особенности формирования и течения бронхиальной астмы у детей с тем, чтобы оптимизировать комплекс лечебно-диагностических и реабилитационных мер.

Задачи научного исследования

1. Уточнить факторы риска, особенности формирования и течения бронхиальной астмы у детей различных возрастных групп.

2. Выявить особенности изменений функции внешнего дыхания, концентрации водородных ионов, калориферной функции слизистой оболочки носа, кристаллографии назального секрета при астме у детей.

3. Установить взаимосвязь изменений контролируемых параметров у детей с бронхиальной астмой в зависимости от ее периода и тяжести течения, а также от условий спелеокамеры

(лечебного сеанса и/или плацебо).

4. Обосновать место спелеоклиматотерапии и оптимизировать ее лечебные режимы в зависимости от периода заболевания и этапа медицинского обслуживания.

Научная новизна исследования

- Ретроспективный анализ историй развития детей, их респираторного, социально-гигиенического анамнеза позволил уточнить ведущие факторы риска формирования бронхиальной астмы у детей.

- Были изучены изменения биофизических показателей слизистой носа и назального секрета у здоровых детей и при бронхиальной астме, установлены закономерности этих изменений в зависимости от периода и тяжести течения заболевания, от характера проводимой терапии.

- Подтверждены особенности функции внешнего дыхания соответственно периода и тяжести патологического процесса. Уточнена взаимосвязь нарушений функции внешнего дыхания с изменениями биофизических маркеров слизистой носа и назального секрета.

- Впервые, с позиций доказательной медицины, установлена клиническая эффективность применения спелеоклимати-ческой камеры из натуральных калийно-магниевых солей в комплексе ступенчатой терапии бронхиальной астмы у детей.

- Впервые в плацебо-контролируемом исследовании проведена сравнительная оценка эффективности различных режимов спелеоклиматолечения и обоснованы показания для их рационального использования в зависимости от периода болезни и этапа реабилитации.

Практическая значимость работы.

- Показано влияние преморбидных факторов риска на формирование бронхиальной астмы, что может быть использовано практическими врачами для ранней диагностики и уточнения нозологической формы рецидивирующего бронхообструктивного

синдрома.

- Выявлены дополнительные сведения об особенностях биофизических показателей слизистой оболочки носа и кристалло-грамм назального секрета у детей с бронхиальной астмой в различные периоды заболевания, что может быть использовано в качестве маркёров патологического процесса.

- Установлена зависимость между нормализацией биофизических показателей, кристаллограмм назального секрета с клиническим улучшением и нормализацией функции внешнего дыхания на фоне спелеотерапии.

- Анализ динамики клинических симптомов, биофизических маркеров и функции внешнего дыхания под влиянием спе-леоклиматотерапии выявил положительный эффект в 88,4% случаев, что доказывает целесообразность включения в базисную терапию бронхиальной астмы данного метода.

- Уточнены показания и противопоказания к назначению спелеотерапии.

- Разработаны и апробированы на санаторном этапе реабилитации больных бронхиальной астмой новые лечебные комплексы, включающие режимы различной продолжительности пребывания в искусственной- спелеолечебнице.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты исследования включены в программу обучения педиатров на факультете последипломного образования врачей, а также в практику работы пульмонологического отделения Областной детской клинической больницы, детских поликлиник города Владимира, дошкольных образовательных учреждений №26 и №51, городского санатория №3, областного детского пульмонологического санатория «Болдино».

Апробация работы.

Апробация диссертации проведена на расширенном заседании кафедры педиатрии и пульмонологии и врачей Областной детской клинической больницы г. Владимира, совместном

заседании кафедр педиатрии педиатрического, лечебного и последипломного образования врачей факультетов Ивановской государственной медицинской академии.

Основные положения диссертации доложены на областных и городских клинических конференциях (Владимир, 1998 — 2001 годы); VIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1998); Научно-практической конференции педиатров России «Болезни органов дыхания у детей: диагностика, лечение, профилактика» (Москва, 1999); VII Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 1999); Межрегиональной научной конференции «Актуальные вопросы практической медицины на рубеже XXI века» (Иваново, 2000); Республиканской молодежной научной конференции «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2000); IV Международном медицинском конгрессе студентов и молодых ученых (Тернополь, 2000); Научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия и фармакогенетика в педиатрии» (Москва, 2000); IV Национальный конгресс РААКИ «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и имму-нофармакологии» (Москва, 2001); Международном педиатрическом респираторном и аллергологическом конгрессе (Прага, 2001); итоговой конференции ИвГМА «Неделя науки — 2001» (Иваново, 2001).

Структура и объём работы.

Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объёмом 160 машинописных страниц и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, в котором содержится 171 источник отечественных и зарубежных авторов. Работа иллюстрирована фотографиями кристаллов, таблицами, графиками, диаграммами.

На защиту выносятся следующие научные положения.

При развитии бронхиальной астмы у детей одновременно с наличием клинической симптоматики и изменением параметров функции внешнего дыхания происходят нарушения биофизических показателей слизистой оболочки носа, изменения кристаллограмм назального секрета, которые зависят от тяжести течения и периода патологического процесса.

Спелеоклиматотерапия достоверно ускоряет нормализацию параметров функции внешнего дыхания, некоторых биофизических маркеров и кристаллограмм назального секрета, что обосновывает целесообразность ее включения в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий при бронхиальной астме.

Содержание работы.

Материалы и методы исследования. Для решения поставленной цели и задач, в соответствии с критериями бронхиальной астмы, методом рандомизированного плацебо-контролируемого исследования, отобрано 103 пациента в возрасте от 6 до 14 лет, находившихся на лечении в пульмонологическом отделении Областной детской клинической больницы, областном детском пульмонологическом санатории «Болдино», а также дети, состоящие на диспансерном учете у пульмонолога в городском диагностическом центре и поликлинике №1 г. Владимира.

Все дети находились на базисной терапии бронхиальной астмы, из них 74 (71,8 %) получали ингаляционные нестероидные противовоспалительные препараты, 29 (28,2 %) — ингаляционные кортикостероиды. Среди наблюдаемых детей преобладали мальчики - 59,3%. Контрольную группу (плацебо воздействия) составили 50 детей с бронхиальной астмой идентичной по степени тяжести и возрастно-половому составу основной группе пациентов.

Возрастно-половое распределение обследованных детей и объем выполненных исследований представлены в табл. 1 и табл. 2.

Табл. 1

Характеристика наблюдаемых детей

Возраст Число детей %

( лет ) (абс.)

6-8 29 25,2

8-10 27 26,2

10-12 29 28,1

12-14 21 20,5

Пол

Девочки 42 40,7.

Мальчики 61 59,3

Табл. 2

Объем проведенных исследований

Методика исследования Количество исследований

Определение уровня РН

назального секрета 256

Термометрия слизистой

оболочки носа 256

Кристаллография

назального секрета 256

Исследование ФВД 206

Пикфлоуметрия 103

Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью общепринятых методик по имеющимся компьютерным программам статистического анализа. Для количественной оценки выявленных взаимосвязей использован метод корреляционного анализа.

Результаты исследований и их обсуждение.

Данные, полученные в ходе сравнительного анализа особенностей медико-биологического, респираторного, аллергологи-ческого и социально-гигиенического анамнеза у наблюдаемых детей, свидетельствуют о существенной роли в возникновении бронхиальной астмы перенесённых в раннем возрасте вирусно-бактериальных инфекций, рецидивирующего бронхообструктив-ного синдрома, наличие поливалентной аллергии, отягощён-ной наследственности, неблагоприятной микроэкологии.

Так, анализируя истории развития детей, отмечено, что в 73% случаев манифестации бронхиальной астмы предшествовал период, характеризующийся рецидивирующими обструктив-ными бронхитами и другими соматическими заболеваниями, еще у 27% детей появлению бронхиальной астмы предшествовали частые респираторные заболевания. Следует отметить, что 42,4% обследованных детей с бронхиальной астмой впервые заболели респираторной инфекцией в возрасте до трех месяцев, а 31,6% -в возрасте от трех до шести месяцев, которые в последующем рецидивировали на первом году жизни у 58,3% обследованных. Неблагоприятное течение антенатального периода имело место у 76,6% больных, интранатального — у 50,4%.

Данные аллергологического обследования свидетельствуют о высокой чувствительности к бытовым и эпидермальным аллергенам у 86,4% наблюдаемых детей. Обращают на себя внимание факты сочетания различных видов аллергии. Так, среди больных с пыльцевой аллергией, у 45,6% детей обнаружена повышенная чувствительность к пыльце деревьев, которая у 22,5% обследованных сочеталась с сенсибилизацией к бытовым аллергенам. 32% наблюдаемых пациентов имели сочетание пищевой и лекарственной аллергии.

В ходе исследований была подтверждена роль генетической предрасположенности к развитию бронхиальной астмы: отягощенная наследственность по бронхолегочной патологии и

аллергическим заболеваниям в первом поколении (отец, мать) отмечена у 62,2% детей, во втором поколении — у 37,8% детей. Следовательно, согласно современным данным, генетическая основа астмы, как болезни, представлена комбинацией генетически независимых составляющих — предрасположенности к развитию атопии, к гиперпродукции 1§Е — антител определенной специфичности и бронхиальной гиперреактивности.

Можно предполагать, что раннее рецидивирование бронхоле-гочных заболеваний в сочетании с атопией, вовлечение в патологический процесс периферических дыхательных путей, могут быть связаны с задержкой в становлении и/или искажении механизмов специфической и неспецифической резистентности организма, дифференцировки бронхиального дерева и легочной ткани вследствие неблагоприятного течения анте-, интра- и неонаталь-ного периодов. Данное предположение находит подтверждение в том, что у 52,6% матерей, дети которых имели бронхиальную астму, беременность протекала с гестозом, 56,8% имели во время беременности профессиональные вредности, а у 41,4% отмечалось патологическое течение родов. Следует отметить, что 19,7% наблюдаемых детей в периоде новорожденное™ имели признаки хронической внутриутробной гипоксии плода.

Наши исследования подтвердили значимость в возникновен-нии бронхиальной астмы неблагоприятных фактороц микроэкологии жилища, таких, как неудовлетворительные жилищно-бытовые условия (27,8%), проживание в панельных домах и вблизи с промышленным предприятием (46,3%), наличие в квартире домашних животных встречалось в 2,9 раза чаще.

Таким образом, бытовые условия наблюдаемых детей способствовали значительной концентрации разнообразных аллергенов (бытовых, эпидермальных, грибковых) и/или триггеров, и астма, как нозологическая форма, с этих позиций может рассматриваться как мультифактеральный процесс, развивающийся на фоне генетической предрасположенности, течение которой во многом определяется

возрастом ребенка и влиянием неблагоприятных экзогенных факторов.

Согласно Национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», в настоящее время диагностика стадий развития БА, в значительной мере базируется на основе данных клинического обследования, что в ряде случаев приводит к неполной оценке состояния пациента и снижает эффективность лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий, способствуя ухудшению прогноза у заболевшего ребенка.

В этой связи очевидно, что с позиции доказательной медицины возникает необходимость в поиске простых и объективных параметров, характеризующих ту или иную фазу активности бронхиальной астмы.

Для выяснения значимости и динамики изменений биофизических показателей назального секрета и слизистой оболочки носа было проведено'углубленное изучение состояния этих параметров у здоровых детей и пациентов с бронхиальной астмой (рис. 1).

Исходно, у 82 (79,6 %) обследованных детей, преобладал рост кристаллов назального секрета по аллергическому типу, с образованием дендритных форм (длинных узких кристаллов цилиндрической формы в виде листа папоротника), что косвенно подтверждает наличие аллергического воспалительного процесса у этих пациентов.

Характер назального секрета у наблюдаемых детей

Рис. 1

79,6%

аллергия В норма Ш смешанный

8,7% И.7%

У 12 (11,7%) наблюдаемых детей кристаллограмма состояла из отдельных тетраэдров и небольшого количества аморфных кристаллических масс, то есть соответствовали варианту нормы. В основном, это были дети с бронхиальной астмой в периоде ремиссии, которой предшествовала базисная терапия ингаляционными стероидами. У 9 (8,7%) пациентов кристаллограммы имели смешанный характер роста: между лучами с отростками из цепочек мелких кристаллов, характеризующих воспалительный процесс, располагались небольшие «аллергические» фрагменты.

В результате наших исследований установлено, что при бронхиальной астме, одновременно с появлением клинической симптоматики и изменениями функции внешнего дыхания, происходят фазовые нарушения биохимических показателей слизистой оболочки носа и назального секрета, которые зависят от>степени тяжести и периода заболевания. Исходно, у всех обследованных пациентов, как в периоде обострения так и в периоде ремиссии, отмечен сдвиг рН назального секрета в щелочную сторону. При сравнительном изучении показателей термометрии слизистой оболочки носа выявлено повышение среднего значения температурного показателя у детей с обострением БА. Отмечено, что у детей со среднетяжёлым и тяжёлым течением бронхиальной астмы значения водородного показателя назального секрета и назальной температуры были выше, чем у детей с лёгким течением заболевания.

Таким образом, в периоде обострения отмечены наиболее выраженные изменения биофизических маркеров, характеризующихся повышением температуры слизистой оболочки носа, увеличением значений водородного показателя и ростом кристаллов по аллергическому типу, что косвенно отражает активность патологического процесса

Мы полагаем, что выявленные закономерности изменений назальной температуры, водородного показателя и кристаллограмм назального секрета при различной степени тяжести бронхиальной астме, могут служить дополнительными критериями в диагностическом алгоритме астмы и, с другой стороны, могут быть объективнцми маркерами эффективности проводимой противоастматической терапии.

До настоящего времени достаточно важным в диагностике любого патологического процесса является изучение особенностей предшествующего течения бронхиальной астмы и ее клинических проявлений. Ретроспективный анализ показал, что частота обострений БА во всех возрастных группах, у большинства детей (75,7%), не превышала 3 эпизодов в течение последних 6 месяцев исследования. У оставшейся четверти наблюдаемых детей эпизоды обострений возникали практически ежемесячно. Обращает на себя внимание то, что у 78 (76%) детей обострения развивались медленно, принимая затяжное течение.

При объективном обследовании в 78,6% случаев были выявлены признаки хронической интоксикации, гипоксии и полигипоа-витаминоза. Среди них наиболее часто встречались бледность и сухость кожи в области лица и коленных суставах, ломкость волос, исчерченность ногтей, полилимфоаденопатия, геморрагический синдром, проявляющийся в виде многих экхимозов. Две трети обследованных детей жаловались на плохой сон, эмоциональную неустойчивость, повышенную раздражимость. Ведущими симптомами бронхиальной астмы у всех детей были: затруднение носового дыхания, кашель, одышка, физикальные изменения в легких в виде диффузных, преимущественно сухих хрипов, выраженность которых была прямо пропорциональна степени тяжести астмы.

Учитывая динамичное изменение биофизических показателей на различных этапах патологического процесса мы изучили влияние спелеолечения не только на клиническую картину, но и на назальную температуру, водородный показатель и характер кристаллограмм, полагая также выраженное прямое воздействие микроклимата спелелекамеры на слизистую оболочку носа.

У обследованных детей с бронхиальной астмой спелеокли-матотерапия проводилась различными вариантами. Использовалась методика постепенного возрастания пребывания в спелео-камере, что соответствовало мягкой адаптации пациентов к микроклимату лечебницы. Курс терапии составил 20 сеансов.

Наблюдаемые дети были рандомизированы относительно вида предполагаемого лечения. Первую, основную, группу в

количестве 53 человек, составили дети, получавшие лечение в спелеоклиматической камере. Во второй, контрольной группе, (п=50) были дети с идентичным режимом лечения, но находящихся в помещении, имитирующим спелеолечебницу, то есть в камере-плацебо. В то же время, внутри каждой изучаемой группы, проведена рандомизация, в зависимости от периода заболевания, степени тяжести бронхиальной астмы и длительности воздействия лечебной процедуры.

Установлено, что спелеолечение оказывает положительное влияние на больных бронхиальной астмой, выражающееся в улучшении общего самочувствия, уменьшении выраженности или полному регрессу симптомов заболевания, положительной тенденции изменения значений рН назального секрета, температуры слизистой оболочки носа, кристаллического рисунка назального секрета.

Основной симптом бронхиальной астмы - приступ удушья, после лечения у наблюдаемых детей с легким и среднетяжелым течением заболевания не проявлялся. У больных со среднетяжелым и тяжелым течением бронхиальной астмы в период нестабильной клинической ремиссии, положительный клинический эффект отмечался у 88,4% детей. Следует отметить, что у этих детей приступы удушья, если и возникали, протекали легко и не требовали дополнительной медикаментозной коррекции. Уменьшение и исчезновение приступов удушья чаще наблюдалось после 6-8 сеансов спелеотерапии у больных с легким и среднетяжелым течением и к десятому сеансу у детей с тяжелой формой бронхиальной астмы (Рис. 2).

В группе контроля-плацебо при улучшении самочувствия у подавляющего большинства пациентов сохранялись симптомы: одышка по окончании курсового воздействия зафиксирована более чем в 60% случаев. По сравнению с пациентами основной группы у 2/3 пациентов мы не смогли снизить фармакологическую нагрузку.

Рис. 2

Динамика основных клинических симптомов на фоне спелеоклиматотерапии

— одышка —кашель .......хрипы —ринорея

При сравнительном изучении кристаллограмм назального секрета обследованных детей двух групп были установлены четкие различия в характере роста кристаллических рисунков. Показано, что у 94,3% первой группы после сеансов спелеолечения кристаллограмма состояла из отдельных тетраэдров и небольшого количества аморфных кристаллических масс, то есть соответствовала кристаллограммам здоровых детей. Три пациента (5,7 %) с тяжелой формой бронхиальной астмы и аллергическим ринитом имели кристаллограммы назального секрета с хаотичным расположением лучей кристаллов вне центров кристаллизации, где на основных лучах располагались мелкие кристаллы в виде параллельных отростков, что соответствовало аллергическому характеру роста. У 76% детей второй группы, с тяжелой и среднетяжелой бронхиальной астмой, находящихся в процессе лечения в визуально-идентичной камере - плацебо, сохранился рост кристаллов по аллергическому типу.

При изучении динамики показателей кислотно-основного состояния выявлена нормализация изучаемого параметра на фоне сеансов спелеолечения (рис.3).

Рис. 3

Динамика водородного показателя назального секрета в зависимости от вариантов лечения

Наряду с этим, в контрольной группе, независимо от степени тяжести и периода болезни, значимых колебаний уровня водородного показателя назального секрета не происходило.

В ходе исследования основной группы детей, которым проводились двухчасовые дневные или девятичасовые ночные-сеансы спе-леотерапии установлена прямая зависимость скорости нормализации рН назального секрета от длительности лечебного сеанса. Так, пациенты получавшие ночные сеансы спелеолечения имели нормализацию уровня водородного показателя уже на 10 день лечения.

При исследовании температуры слизистой оболочки носа во время проведения сеансов спелеоклиматотерапии отмечено достоверное снижение исходного значения изучаемого параметра у наблюдаемых детей с БАдо нормальных величин здоровых детей (рис. 4).

И в этом случае скорость нормализации показателя назальной температуры зависела от длительности лечебного сеанса.

Учитывая, что обострение бронхиальной астмы всегда сопровождается обструктивными нарушениями на спирограмме нами проанализированы показатели ФВД в динамике наблюдения на фоне проводимой терапии. Установлено положительное влияние

микроклимата спелеокамеры на основное звено патогенеза БА — бронхиальную проходимость, о чем свидетельствуют факты нормализации основных объёмных и скоростных показателей функции внешнего дыхания. рис ^

Динамика назальной температуры в зависимости от продолжительности спелеолечения

т°с

34,0

33,5 33,0 32,5 32,0 31,5

дневной сон ночной сон

-I—I-

18 20 дни лечений

Результаты исследования убедительно показывают, что изменения показателей функции внешнего дыхания зависят от тяжести течения и периода патологического процесса. Так, исходно, до начала лечения в периоде обострения БА у 75,6% детей наблюдались

Рис. 5

Исходное значение ФВД у наблюдаемых детей с БА

СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ

Ь ЛЁГКАЯ В СРЕДНЯЯ ■ ТЯЖЁЛАЯ

ФЖ£П 0ФВ1 (ДОС №0С25 (ЛОС50 №0С75

умеренные, а у 21,8% - значительные нарушения ФВД по обсгруктив-ному типу, лишь у 2,6% больных вентиляционные показатели сохранились в пределах возрастной нормы. У 63,4% детей выявлено снижение скоростей потока во второй половине кривой поток-объём МОС5() и МОС73, что свидетельствует о нарушении ФВД по обструктивному типу преимущественно на уровне мелких и средних бронхов (рис. 5).

В целом, обострение БА сопровождалось достоверным снижением форсированной жизненной ёмкости лёгких, объёма форсированного выдоха за 1 сек, максимальной объёмной скорости выдоха на уровне 25%, 50% и 75% форсированной ЖЕЛ.

Следует отметить, что уровень МОС75% оставался сниженным во все периоды БА у большинства наблюдаемых детей, указывая на сохранение патологических изменений в бронхах мелкого калибра.

При изучении показателей ФВД у больных с тяжёлой формой БА, у 100% детей отмечено явное снижение вентиляционной функции лёгких.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о наличии незначительных нарушениях функции внешнего дыхания по обструктивному типу у детей с лёгким течением бронхиальной астмы, умеренным у больных со среднетяжёлой формой БА и выраженных при тяжёлой бронхиальной астме.

Рис. 6

Динамика показателей ФВД на фоне лечения

120 100 80 60 40

%

СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ

; 1 ЛЁГКАЯ В СРЕДНЯЯ ■ ТЯЖЁЛАЯ

ф*ЕП ОФВ1 мое м0сг5 ноС50 ЩОС75

Выявленные нарушения исходных значений ФВД соответствуют клинической и аускультативной картине.

В процессе спелеолечения, наряду с положительной тенденцией изменений в клинической картине и нормализацией биофизических параметров, подтвержден факт уменьшения и/или нормализации показателей ФВД , степень выраженности которых зависела от тяжести и периода болезни (рис. 6).

Достоверное увеличение максимальных объёмных скоростей после спелеолечения наблюдалось у всех обследованных детей, причём у больных с лёгкой и среднетяжёлой формой БА эти показатели достигли более высоких цифр, чем в группе детей с тяжёлым течением заболевания: у 4 обследованных детей с тяжёлой формой БА не было выявлено достоверной нормализации показателя МОС75, однако по сравнению с исходным уровнем он вырос на 9,3% и составил 88,3 ± 2,3%.

При анализе данных ФВД детей, находящихся в плацебо-камере, не отмечено достоверного увеличения значений вентиляционной функции бронхов.

Интересным, на наш взгляд, является вопрос, раскрывающий зависимость положительного эффекта спелеотерапии от ее

Рис.7

Динамика основных клинических симптомов на фоне спелеотерапии в зависимости от вариантов лечения

длительности. Проведенные исследования подтвердили более выраженное воздействие при 9-часовых ночных сеансах. По-видимому, это можно объяснить с одной стороны, увеличивающимся временем экспозиции лечебных факторов, с другой, особенностями биологических ритмов и преобладающим влиянием парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (рис. 7).

Таким образом, следует отметить, что более значительный клинический результат получен в подгруппе детей, в которой проводились сеансы спелеотерапии в течении девятичасового ночного сна, по сравнению с дневным, двухчасовым пребыванием в спелеокамере.

Однако, следует отметить,, что и под влиянием плацебо-камеры смягчались многие симптомы астмы, которые определяли прежде всего самочувствие больных. Так, если нарушение сна фиксировалось по механизму тревожного ожидания, применение плацебо в 55% случаев приводило к улучшению. Успешным было применение плацебо с целью создания благоприятных условий для более высокой эффективности пролонгированных Р2-агонистов.

Кроме того, мы получили положительный плацебо-эффект в среднем у 40% больных в виде улучшения самочувствия и сна, показателей функций сердечно-сосудистой системы; появления чувства радости и оптимизма., что еще раз подтверждает факт пси-хо-соматической зависимости при БА как нозологической форме.

Кроме того, нами показано, что эффективность СКТ зависит от периода заболевания и от исходного состояния ребёнка: у детей в фазу неполной клинической ремиссии исследуемые показатели нормализовались быстрее, что подтверждено данными нашей работы и полученными катамнестическими исследованиями.

Таким образом, курс комплексного лечения, включающего девятичасовые ночные сеансы спелеотерапии, даёт более выраженный положительный терапевтический эффект, нормализующий клиническую симптоматику и бронхиальную проходимость, благотворно влияет на биофизические показатели.

При этом так же заметно нормализуется сам ночной сон, общее самочувствие, эмоциональный тонус ребёнка. Исчезает нервность и раздражительность, связанная с симптомокомплек-сом заболевания, уменьшаются явления хронической интоксикации и гипоксии. В целом, это приводит к улучшению физической и общественной активности пациента, и, как следствие, к улучшению качества жизни ребёнка, страдающего бронхиальной астмой.

Для верификации патогенетической значимости отдельных функциональных параметров мы изучили взаимосвязь биофизических показателей с легочными объемами (ФЖЕЛ, ОФВ1), и параметрами, характеризующими бронхиальную проходимость (МОС, МОС 25%, МОС 50%, МОС 75%) и выявили статистически значимую взаимосвязь между функциональной жизненной емкостью легких, МОС и температурой слизистой оболочки носа, косвенно характеризующей состояние регионарного кровотока (г=0,4), а также между показателями функции внешнего дыхания и величинами, характеризующими кислотно-основное состояние (г=0,4 — 0,51).

Мы полагаем, что количество и характер коррелятивных взаимозависимостей между параметрами функции внешнего дыхания, температуры слизистой оболочки носа и показателя кислотно-основного состояния назального секрета могут свидетельствовать о дезинтегративности функционирования органов дыхания и кровообращения в условиях хронического кислородного голодания.

В период нестабильной ремиссии аналогичная коррелятивная взаимосвязь отмечена между температурой слизистой носа и основными параметрами, характеризующими бронхиальную проходимость. Выявленная зависимость, по-видимому, может рассматриваться как койпенсаторно-приспособительная реакция на изменения, возникающих при бронхиальной астме.

Кроме того, отмечено, что наиболее тесная отрицательная связь наблюдалась между показателями рН-метрии назального

секрета и температурой слизистой оболочки носа с одной стороны и показателями функции внешнего дыхания с другой. После лечения сила связи уменьшалась или становилась недостоверной.

Таким образом, применение спелеоклиматолечения оказывает положительное влияние на течение заболевания и достоверно повышает эффективность лечения больных. По сравнению с плацебо происходит более быстрое купирование основных симптомов заболевания и нормализация ведущих функциональных показателей, что в сочетании с другими вариантами лечения создает оптимальные условия для улучшения исхода и достижения стойкой клинической ремиссии бронхиальной астмы. Очевидно, что данный метод можно рекомендовать в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий на амбулаторно-поликли-ническом и санаторном этапах лечения детей.

Выводы

1. Бронхиальная астма является мультифактериальным аллергическим заболеванием, при этом характер ее течения во многом определяется возрастом ребенка, особенностями его генеалогического, аллергического и респираторного анамнеза, а также условиями микроэкологии. Наиболее значимое'влияние на формирование бронхиальной астмы оказывают хронические и/ или наследственно-детерминированные заболевания органов дыхания у родителей, раннее начало (первые месяцы жизни) и рецидивирование респираторных инфекций и синдрома бронхиальной обструкции, наличие поливалентной сенсибилизации у ребенка и/или его ближайших родственников к различным видам аллергенов, неблагоприятная микроэкология (семья, жилище, образовательное учреждение).

2. При бронхиальной астме одновременно с появлением клинической симптоматики и изменениями функции внешнего дыхания происходят фазовые нарушения биохимических показателей слизистой оболочки носа и назального секрета, которые зависят от степени тяжести и периода заболевания.

3. В периоде обострения отмечены наиболее выраженные изменения биофизических маркеров, характеризующиеся повышением температуры слизистой оболочки носа, увеличением значений водородного показателя и ростом кристаллов по аллергическому типу, что косвенно отражает активность патологического процесса. В периоде ремиссии указанные биофизические параметры имеют явную тенденцию к нормализации, но не достигают значений характерных для здоровых детей.

4. Спелеоклиматотерапия оказывает положительное влияние на течение заболевания и достоверно повышает эффективность лечения больных, на что указывает быстрое, по сравнению с плацебо, купирование симптомов и нормализация основных функциональных показателей, сокращение длительности обострений и улучшение исхода. Средние сроки госпитализации детей, получавших комбинированную (базисную + лечебные сеансы в искусственной спелеокамере) терапию позволили сократить сроки госпитализации с 18,3 до 14,1 дней, увеличить ремиссию даже при тяжелом течении астмы в 2,9 раза.

5. Сравнительная оценка эффективности спелеоклиматического воздействия установила зависимость его влияния от продолжительности, времени суток и периода заболевания, что позволило индивидуализировать подбор режимов, а также применять спелеоклимати-ческую терапию на различных этапах медицинского обслуживания.

Практические рекомендации.

1. Выявленные преморбидные факторы риска формирования бронхиальной астмы у детей могут быть использованы практическими врачами для ее донозологической диагностики и организации целенаправленных профилактических мероприятий.

2. Биофизические параметры (кристаллография, рН-метрия, назальная температура) косвенно подтверждают активность воспалительного процесса при астме у детей и могут применяться на практике в качестве дополнительных диагностических критериев периода заболевания и тяжести его течения. •

3. Спелеотерапия может использоваться при детской астме в качестве монотерапии и/или составной части комплексного лечения. Показанием для назначения спелеоклиматолечения в качестве самостоятельной терапии является легкое интермиттиру-ющее течение бронхиальной астмы в периоде ремиссии. При всех других вариантах течения заболевания спелеоклиматическое терапевтическое воздействие может быть использовано лишь в сочетании с базисной противовоспалительной терапией.

4. Рекомендованы 3 варианта лечебного режима (1 или 2 часовые сеансы дневного и/или 9-10 часовые сеансы ночного сна) в зависимости от тяжести течения астмы, ее периода и возраста ребенка. С целью мягкой адаптации к спелеотерапии целесообразно дозированное возрастание времени пребывания в течении первых 3-4 дней лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Возможности спелеоклиматотерапии больных бронхиальной

астмой. // VIII Национальный конгресс по болезням органов

дыхания: Тезисы докладов. - Москва. - 1998. - с. 146. (соавт.

Малахов А.Б., Рыжова Е.Г., Белова Т.А.)

2. Роль и место спелеотерапии в лечении больных бронхиальной

астмой. // Научно-практическая конференция педиатров России: Тезисы докладов. - Москва. - 1999. - с. 36. (соавт. Малахов

А.Б., Рыжова Е.Г.)

3. Возможности комплексного гомеопатического препарата «Сан-

дра» в создании реабилитационных и профилактичес-

ких программ для детей раннего возраста. // Гомеопатический ежегодник. - Москва. - 1999.- с. 61-66. (соавт. Малахов А.Б., Рыжова Е.Г., Широбокова Н.В.)

4. Особенности патоморфологической картины бронхоальвеоляр-

ного лаважа при рецидивирующих бронхообструктивных заболеваниях лёгких. // Научно-практическая конференция педиатров России: Тезйсы докладов. - Москва. - 1999. - с. 36. (соавт. Малахов А.Б., Желудова В.П., Морозова И.М.)

5. Роль и место спелеоклиматотерапии в программе реабилита-

ции детей, страдающих бронхиальной астмой. //Актуальные вопросы практической медицины на рубеже XXI века: Сб. науч. работ Иван. гос. мед. академии, посвященный 70-летию ИГМА и 15-летию ФППО. - Иваново. - 2000. - с. 103 - 105. (соавт. Малахов А.Б., Рыжова Е.Г.)

6. Безлекарственные методы восстановительной терапии в про-

грамме реабилитации часто болеющих детей. // Республиканская молодежная научная конференция: Тезисы докладов. - Уфа. - 2000. - Т. 2. - с. 98 - 99. (соавт. Марков С.А., Морозова И.М.)

7. Альтернативные критерии диагностики характера течения брон-

хиальной астмы у детей. // VII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Тезисы докладов. - Москва.

- 2000. - с. 142. (соавт. Малахов А.Б., Рыжова Е.Г.)

8. Роль и место спелеотерапии в лечении больных бронхиальной

астмой. // Сборник научных трудов «Актуальные вопросы практической медицины на рубеже XXI века». Иваново. - 2000.

- с. 103-105. (соавт. Малахов А.Б., Рыжова Е.Г.)

9. Эффективность ингаляционных кортикостероидов у детей с

лимфатическим типом конституции в периоде обострения бронхиальной астмы. // Материалы научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия и фарма-

когенетика в педиатрии». - Москва. - 2000.- с. 55-56. (соавт. Желудова В.П., Малахов А.Б., Макарова С.А.) 10. Неотложная небулайзерная терапия обострения бронхиальной астмы у детей на этапе «Амбулатория - скорая помощь». // Материалы научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия и фармакогенетика в педиатрии». -Москва. - 2000,- с. 99. (соавт. Малахов А.Б., Желудова В.П.)

И. Спелеоклиматотерапия в комплексе реабилитации детей с рецидивирующей респираторной патологией. // Сборник научных трудов IV Конгресса РААКИ. - Москва. - 2001.- Т. 2,- с. 468. (соавт. Малахов А.Б., Рыжова Е.Г., Морозова И.М.)

12. Possibilities of speleotherapy in the treatment of bronchial asthma. International Pediatric Respiratory and Allergy Congress. - Prague. -2001,- P. 94.

13. Efficiency or urgent nebuliser therapy of peakings bronchial allergy at a stage «an ambulance station-first aid». European respiratory sosiety Annual. - Berlin. - 2001,- P.456.