Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Эффективность современных технологий ранней диагностики муковисцидоза, возможности оптимизации терапии и прогноза

На правах рукописи

ЛЕДНЕВА Вера Сергеевна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ СОВРЕМЕННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ МУКОВИСЦИДОЗА, ВОЗМОЖНОСТИ ОПТИМИЗАЦИИ ТЕРАПИИ И ПРОГНОЗА

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

12 ДЕК 2013

005543683

Воронеж - 2013

005543683

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России)

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор Неретина Алла Федоровна

доктор медицинских наук, профессор Логвинова Ия Ивановна,

ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России, профессор кафедры госпитальной и поликлинической педиатрии

доктор медицинских наук, профессор Желенина Людмила Александровна государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский

государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой педиатрии, эндокринологии и абилитологии ФП и ДПО

доктор медицинских наук, профессор Симонова Ольга Игоревна,

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр здоровья детей» РАМН, руководитель отделения пульмонологии и аллергологии

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Медико-генетический научный центр» РАМН

Защита состоится 25 декабря 2013 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.02 при ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией молено ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО ВГМА им.

H.H. Бурденко Минздрава Ррссии — Автореферат разослан «л7 »

2013г.

Ученый секретарь диссертационного совета

A.B. Будневский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Муковисцидоз (MB) является наиболее распространенным аутосомно-рецессивным летальным заболеванием у лиц европеоидной расы Прогноз данного заболевания в значительной степени зависит от наличия хронической инфекции и персистирования воспаления дыхательных путей. В последние десятилетия разработано множество терапевтических программ, в том числе и антибиотикотерапии, существенно улучшающих прогноз заболевания [Капранов Н.И., Каширская Н.Ю., 2009 г., Семыкин С.Ю., 2010]

В России средняя ожидаемая продолжительность жизни не так высока: в 1997 году была 16 лет, в 2001 году - 24 года, а в 2007 году - 27 лет. По данным Российского реестра больных муковисцидозом средний возраст 1526 наблюдаемых в 2009 году больных составил 10,2 года (мин=0,09, макс=51,99 лет), в то время как средний возраст больных, наблюдаемых в экономически развитых странах Европы, составляет 18-21 год. В России 79% пациентов моложе 18 лет (Каширская Н.Ю., Шерман В.Д., 2011).

Приказом МЗ и CP РФ с июня 2006 года муковисцидоз включён в число наследственных заболеваний, подлежащих массовому скринингу.

Накоплен положительный опыт его использования его в странах Европы и Америки. Планируется повсеместное его внедрение в большинстве развитых стран. Доказана его убедительная польза, т.к. неонатальный скрининг (НС) позволяет определить частоту муковисцидоза в разных регионах страны, что важно для планирования объёма лечебно-профилактической помощи, и что важно, - он снижает стоимость диагностики и лечения больных.

Нереально определять все возможные мутации гена муковисцидоза, поскольку число известных мутаций превышает 1300.

Неонатальный скрининг, безусловно, способствует снижению смертности от MB в грудном и детском возрасте [Carlo Castellani, Kevin W. Southern, Keith Brownlee D., 2009; Sands, M. Oltarzewski, A. Nowakowska, 2010; Толстова В.Д. и соав., 2008; Кусова З.А., 2011].

Во многих регионах России медиана возраста установления диагноза MB на основании клинических проявлений составляет 6 месяцев - 1 год, что значительно отличается от соответствующего показателя диагностики MB на основании НС, при котором медиана возраста установления диагноза равна 4 неделям. Медиана продолжительности жизни пациентов с MB, выявленных по результатам НС, достигает 30 лет [Кусова З.А., Каширская Н.Ю., Капранов

Н.И.,2010]. ...

Муковисцидоз относится к полиорганным заболеваниям: по мере увеличения средней продолжительности жизни больных чаще регистрируются такие осложнения, как сахарный диабет, печеночная недостаточность, кардиопатии, в том числе и легочное сердце, дыхательная недостаточность и т.д. У некоторых больных, несмотря на своевременную диагностику и адекватную терапию, поражение бронхолегочной системы быстро

3

прогрессирует, у других динамика поражения респираторной системы позволяет дожить до взрослого состояния [Castellani С, Cuppens Н, Macek Jr М, Cassiman J, Kerem Е, Durie Р, 2008].

Ряд авторов сообщает о снижении числа госпитализаций и улучшении клинических показателей больных MB в детском возрасте в последние годы [Капранов Н.И, Каширская Н.Ю., 2010].

Интерес к проблеме влияния на фенотип гена MB на новой основе вновь возник после открытия в 1989 г. гена MB, когда скрининговые исследования подтвердили его широкое распространение в популяции.

Однако и в настоящее время вопрос далек от решения, поэтому уточнение влияния мутантного гена в гетерозиготном состоянии на предрасположенность его носителей к определенным заболеваниям и изучение вклада в ее реализацию некоторых других факторов, в частности иммуногенетических характеристик индивидуума, имеет большое практическое значение. [Гембицкая Т.Е., 2007; Carlo Castellani, Kevin W. Southern, Keith Brownlee, 2009]

Муковисцидоз представляет собой гетерогенное заболевание, за столь длинный период на его исход могут повлиять многие факторы.

Точная прогностическая оценка исхода MB невозможна даже в тех случаях, когда установлен тип генетической мутации. По-видимому, решающая роль в отношении прогноза заболевания принадлежит другим генетическим, биологическим и медико-социальным факторам. К числу последних можно отнести: качество проводимой терапии, питание, образ жизни, соблюдение предписанного режима лечения. К этой категории данных относятся и инфекционные агенты - вирусные, бактериальные и грибковые.

Не исключено, что учет именно этих факторов поможет разработать новую стратегию и поднять планку продолжительности жизни, которая за последние 5 лет вышла на плато даже в развитых странах [Красовский С.А., Черняк A.B., Амелина ЕЛ. и соавт., 2012]

Цель исследования - оценить эффективность современных технологий ранней диагностики и терапии муковисцидоза и его осложнений у детей.

Задачи исследования

1. Установить эпидемиологию муковисцидоза в регионе и варианты мутации гена.

2. Определить влияние ранней диагностики и лечения на характер клинических проявлений у больных MB, выявленных по результатам неонатального скрининга.

3. Сопоставить физическое развитие детей первых шести лет жизни в группах, выявленных по клиническим проявлениям и по результатам неонатального скрининга.

4. Изучить возможности и преимущества компьютерной томографии для ранней и объективной диагностики бронхолегочных изменений при муковисцидозе.

5. Апробировать и внедрить лечения синуситов и полипоза носа у больных муковисцидозом методом пульсирующей аэрозольтерапии с использованием пульмозима.

6. Определить частоту инфицирования герпес-вирусами у детей с МВ, . определить варианты моно - и микстных герпес-вирусов.

7. Выявить особенности респираторной патологии у больных МВ на фоне герпес - инфицирования и обосновать использование противовирусной терапии у больных МВ.

8. Провести мониторинг микробной флоры у больных и установить возрастную динамику.

9. Выявить наиболее значимые неотложные состояния у больных МВ и их варианты в зависимости от возраста.

10. Изучить характер и частоту пороков развития у больных МВ и роль вирусоносительства по данным аутопсии.

Научная новизна

1. Впервые установлена распространённость и характер мутаций МВ в регионе.

2. Доказано преобладание варианта мутации гена МВ F508 del в Воронежском регионе.

3. Впервые сопоставлены особенности течения МВ у детей первых шести лет жизни, выявленных по результатам неонатального скрининга и по клиническим критериям.

4. Установлена высокая значимость компьютерной томографии для ранней диагностики поражений респираторного тракта.

5. Определены наиболее значимые неотложные состояния при МВ.

6. Доказана высокая эффективность пульмозима в терапии поражений придаточных пазух носа у больных МВ.

7. Проведен многолетний мониторинг микробной флоры у больных МВ и установлена её возрастная динамика.

8. Впервые установлена частота герпес-вирусной инфекции у больных МВ.

9. Выявлены особенности обострения респираторной патологии у больных МВ на фоне герпес-инфицирования, обосновано использование противовирусной терапии.

10. Установлены частота и характер врожденных пороков развития у больных МВ, вирусоносительство по данным аутопсии.

Практическая значимость

Результаты неонатального скрининга подтвердили высокую распространённость МВ в Воронежском регионе, что требует включения в дифференциально - диагностический ряд наследственной экзокринопатии при торпидных к терапии хронических заболеваний бронхолёгочной системы, желудочно-кишечного тракта, JIOP-органов, бесплодии.

Равномерное распределение распространённости МВ по результатам неонатального скрининга в городе и области является показанием к поиску

5

больных МВ среди детей и подростков, проживающих в районах области, имеющих синдромосходные заболевания.

Возможность ранней постановки диагноза при проведении неонатального скрининга обеспечивает высокую эффективность диспансеризации больных МВ, повышает показатели физического развития, обеспечивает социальную адаптацию детей.

Проведение микробиологического мониторинга способно обеспечить возможности рациональной терапии обострения бронхолёгочного процесса у больных МВ.

Установленная роль вирусной инфекции в обострении хронических поражений лёгких требует использования противовирусых препаратов в комплексном лечении больных МВ.

Знание и прогнозирование неотложных состояний у больных МВ обеспечивают своевременность превентивных мероприятий.

Оптимальным вариантом лучевого обследования детей раннего возраста следует считать компьютерную томографию, выявляющую поражение бронхолёгочной системы на ранних стадиях, что может служить показанием к включению данного метода в стандарт обследования больных. МВ.

Внедрение принципов диспансеризации больных МВ детей и подростков в регионе позволило ранжировать всех пациентов по форме, тяжести течения болезни и, тем самым, обеспечить проведение современной терапии на всех этапах наблюдения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Воронежский регион характеризуется высокой распространённостью муковисцидоза.

2. По результатам неонатального скрининга в регионе наиболее частой является мутация Б508 <1е1 в гомозиготном и гетерозиготном состоянии.

3. Неонатальный скрининг гарантирует раннюю диагностику муковисцидоза, обеспечивает более высокий терапевтический эффект и улучшает прогноз.

4. Оптимальным вариантом лучевого обследования детей раннего возраста следует считать компьютерную томографию, выявляющую поражение бронхолёгочной системы на ранних стадиях, что может служить показанием к включению данного метода в стандарт обследования больных муковисцидозом.

5. Оптимальным вариантом лечения синуситов и полипоза носа у больных муковисцидозом является метод пульсирующей аэрозольтерапии с использованием пульмозима.

6. Проведение микробиологического мониторинга способно обеспечить возможности рациональной терапии обострения бронхолёгочного процесса у больных муковисцидозом.

7. У детей, больных муковисцидозом, выявлена высокая частота герпесвирусной инфекции, в структуре которой преобладали вирусы Эпштейна-Барр и цитомегаловирус.

8. Инфицирование хламидийной инфекцией достоверно выше у больных муковисцидозом гомозигот по Р508 <1е1, чем у гетерозиготных носителей гена

6

9. У каждого 4-го больного муковисцидозом обнаружены IgG высокой авидности к микоплазменной инфекции.

10. В группе больных муковисцидозом с подтверждённой моно-ЦМВ-инфекцией преобладают дети раннего возраста, тогда как в группе с микст-герпесвирусной инфекцией - дети старше 3 лет.

11. Необходимо предусмотреть в протоколе обследования пациентов с муковисцидозом определение серологических маркеров герпесвирусной инфекции, и при их обнаружении использовать в терапии больных противовирусную терапию

12. Периоды обострения муковисцидоза у большинства детей с герпесвирусной инфекцией отличаются большей продолжительностью, выраженной и длительной интоксикацией, отчетливым преобладанием пневмонического варианта, требующего более длительной антибиотикотерапии.

13. Во всех случаях выявления врожденных пороков развития по данным аутопсии установлен вариант вирусного инфицирования.

14. При врожденных дефектах выявлена значительная роль герпесвирусных инфекций в мультифакториальной природе тератогенеза при муковисцидозе.

Личный вклад автора

Лично автором проведены поиск и анализ литературы по проблеме диссертации. Непосредственно автором осуществлялся набор пациентов, наблюдались в динамике больные, выявленные по неонатальному скринингу.

Самостоятельно проведено многолетнее мониторирование клинического и функционального статуса всего контингента больных МВ, анализ результатов лучевых, функциональных и лабораторных исследований, в том числе и вирусологических. Самостоятельно проведены исследования уровня хлоридов пота с использованием современных аналитических приборов Автор принимал участие в проведении лечебных мероприятий. Весь материал, представленный в диссертационной работе, получен, обработан и проанализирован лично автором.

Достоверность и обоснованность результатов исследования

обеспечена полнотой первичного материала, тщательностью качественного и количественного анализа, наличием объективных критериев диагностики и мониторинга с использованием современной аппаратурой для функционального и лабораторного контроля, системностью клинического обследования, применением современных методов статистической обработки.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены:

На национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2004, 2007, 2009, 2010; Уфа, 2011), на национальных конгрессах по муковисцидозу (Воронеж, 2005; Москва, 2009; Ярославль, 2007, 2011), на XI Конгрессе педиатров России (Москва, 2007), на IX Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2010),

7

на Межнациональном конгрессе радиологов «Невский радиологический форум» (С-Петербург, 2011);

На ежегодных научно практических конференциях по муковисцидозу в г.Воронеже (2003-2012г.г.), при проведении работы Российской школы по муковисцидозу в г.Воронеже в 2011 г.

Внедрение в практику

Разработанные алгоритмы диагностики, лечения и активного диспансерного наблюдения внедрены в повседневную работу центра муковисцидоза, пульмонологического отделения БУЗ «ВОДКБ №1», 2 и 3, 6 отделения БУЗ «ВОДКБ №2», а также в детские поликлиники № 5, 11 г. Воронежа, работу Областного центра реабилитации детей и подростков с ограниченными возможностями «Парус Надежды», а также в учебный процесс на кафедре пропедевтики детских болезней и педиатрии, кафедре семейной медицины и врачебного контроля Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко.

Публикации

По теме диссертации опубликована 51 научная работа, в том числе 1 монография, 17 работ - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 226 страницах машинописного текста.

Работа содержит следующие разделы: введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, 5 глав собственных наблюдений, заключение, выводы, практические рекомендации. Список литературы включает 381 источников, из них 119 отечественных и 262 иностранных. Работа иллюстрирована 40 таблицами и 20 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Объект исследования

Для решения поставленных задач проведен клинико-лабораторный, лучевой и функциональный мониторинг 84 детей, больных МВ, в возрасте от 1 месяца до 23 лет на протяжении 1999-2012г.г. Были сформированы две группы пациентов:

1 группа - 34 ребенка, больных МВ, со смешанной и преимущественно легочной формой заболевания, в возрасте от 1 месяца до 6 лет, у которых МВ выявлен по результатам неонатального скрининга, сроки наблюдения - с 2006 по 2012 г.г.

2 группа - 50 больных МВ, со смешанной и преимущественно легочной формой, в возрасте от 6 до 23 лет, состоящих на учете до введения в регионе НС на МВ (сроки наблюдения - с 1999 по 2012 г.г.); диагноз больным этой

8

группы больных был поставлен на основании типичной клинической картины (рецидивирующая обструктивная патология респираторного тракта, патология системы пищеварения, илеус, поражение придаточных пазух носа, нарушение физического развития, типичные изменения при рентгенологическом обследовании, наличие живых или умерших сибсов), а также по результатам исследования уровня хлоридов пота.

Анамнестические сведения и данные медицинской документации позволили уточнить возраст появления первых симптомов заболевания и его диагностики. Диагноз МВ оформлялся в соответствии с рекомендациями Республиканской программы по совершенствованию диагностики, лечения и медико-социальной помощи больным муковисцидозом (1998г.), что соответствует Международной Классификации Болезней (МКБ) десятого пересмотра (МКБ—X), подготовленной Всемирной Организацией Здравоохранения (Женева, 1992г.). Сроки наблюдения 2-й группы больных составили до 15 лет.

Помимо клинических методов для ретроспективного анализа в работе использованы протоколы патологоанатомических исследований (55 протоколов патологоанатомического вскрытия) и клинических сведений об умерших пациентах. Учитывались данные морфологического исследования трупа, гистологические данные, а также результаты микробиологических и вирусологических исследований трупного материала.

Методы исследования

При взятии на учёт у каждого пациента был собран наследственный анамнез и составлена родословная, изучен анте- и перинатальный анамнез, выяснены социальные характеристики семьи (жилищно-бытовые условия, материальный уровень, внутрисемейные отношения), с учётом рекомендаций международного консенсуса систематически проводилось физикальное обследование, в том числе антропометрия.

Диспансерное наблюдение и многолетний мониторинг больных МВ включали следующие этапы:

- амбулаторно-поликлинический;

- осмотры и выполнение диагностических и терапевтических назначений в условиях стационаров г. Воронежа при обострении заболевания или присоединении вирусной инфекции (БУЗ «ВОДКБ №1» - зав. пульмонологическим отделением Крюкова Л.Б., БУЗ «ВОДКБ №2» -инфекционное боксированное отделение, зав отделением Матвеева Т. А.);

- оказание неотложной помощи в отделениях интенсивной терапии и реанимации БУЗ «ВОДКБ №1» и БУЗ «ВОДКБ № 2»;

- госпитализация и консультативные приёмы в условиях Республиканского центра муковисцидоза (г. Москва, руководитель - профессор Капранов Н.И.)

выполнение реабилитационных программ на базе Областного центра реабилитации детей и подростков с ограниченными возможностями «Парус Надежды» г.Воронежа (главный врач - Петрова И.В.)

Клинический анализ крови проводился на гематологическом анализаторе «Sysmex - ХТ» 1800 (производство Япония) и автоматическом гематологическом анализаторе «ERMA» РСЕ - 210 (производство Япония), (клиническая лаборатория БУЗ «ВОДКБ№ 2».

Биохимическое исследование включало определение уровня общего белка, белковых фракций, уровень глюкозы, AJIAT, АСАТ. Исследования биохимического анализа сыворотки крови проводилось на биохимическом анализаторе «Liasys 2» и полуавтоматическом биохимическом анализаторе «Clima - 15» (производство Италия). Всем детям ежегодно проводилась постановка реакции Манту с 2 ТЕ, по показаниям - Диаскин-тест.

Уровень хлоридов пота определяли методом пилокарпинового электрофореза по Gibson и Cooke, в последние 10 лет - на аппарате «Macroduct» фирмы «Вескор» (США).

Определение микрофлоры мокроты и чувствительности её к антибиотикам, а также вирусологические исследования проводились в бактериологической лаборатории БУЗ «ВОДКБ№2» (зав. бактериологической лаборатории — Болышева Г.С.) Материалом для исследования являлась мокрота или глубокие мазки с задней стенки глотки. Спектр бактериальной чувствительности и резистентности определяли с помощью диско-диффузионного метода с поучением результата в соответствии с установленными контрольными точками.

В протоколе обследования пациентов предусматривалось обязательное определение серологических маркеров герпесвирусной инфекции (ГВИ), при их обнаружении в терапии больных использовалась иммунокорригирующая и антигерпетическая терапия.

Диагностика осуществлялась с учетом клинико-эпидемиологических, общеклинических и параллельных серологических исследований методами ИФА и ПЦР. Использовали ИФА диагностику, направленную на выявление специфических IgM, IgG к ЦМВ (с определением авидности IgG), ВЭБ и ВПГ с определением индекса авидности (ИА) (тест-системы компаний «Euroimmun», Германия; ЗАО «Диагностические системы», Нижний Новгород, Россия).

Вирусы простого герпеса I и II типов определялись с помощью методов Anti-HSV-1 ELISA, EUROIMMUN AG и Anti-HSV-2 ELISA, EUROIMMUN AG, GmbH. Для диагностики вируса герпеса VI типа (IgG) были использованы тест-системы ЗАО «Вектор-Бест-Европа», Россия (полуколичественный метод). Определение ДНК вирусов из биологических проб проводилось в ООО «Литех» с использованием наборов их реагентов: Герпол (Herpes simplex virus 2); Герпол 1+2 (Herpes simplex virus 1+2); Герпол 6 (Herpes human virus 6); Цитопол (Cytomegalovirus); Эбарпол (Epstein Barr Virus).

Биохимические тесты по программе неонатального скрининга и генетическое обследование проведено в Межобластном медико-генетическом центре г. Воронежа (зав. Федотов В.П.).

Детям, у которых выявлено повышенное содержание ИРТ (более 70 нг/мл) при первичном скрининге, делается ретест на 26-28 день их жизни. Если содержание ИРТ по-прежнему повышенное (более 40 нг/мл), ребенку делается

10

потовая проба с помощью аппаратов, которые позволяют унифицировать методику, упростить и удешевить ее проведение, уменьшить количество пота, необходимое для проведения теста, время его постановки. Это специальные потовые анализаторы «Масгос1исЪ> или «Ыапос1исЬ>.

Функциональное обследование включало в себя изучение показателей ЭКГ, проводилась на аппарате «Аксион» ЭК-1 Т-04.

Функция внешнего дыхания определялась с использованием спирографа «Валента».

Лучевая диагностика включала ультразвуковое исследование внутренних органов, рентгенограммы грудной клетки в двух проекциях, рентгенограммы придаточных пазух носа. С 2008 года больным в динамике проводилась и проводится компьютерная томография (КТ) грудной клетки.

Исследование осуществляется на компьютерном томографе Ботаит Етойоп-б фирмы Бтепв по программе компьютерной томографии высокого разрешения (с толщиной среза 1 мм и шагом томографии 10-20 мм).

Для оценки степени морфологических изменений у пациентов группы сравнения подсчитывали общепринятый параметр рентгенологических изменений при МВ - рентгенологический индекс Криспина-Нормана.

Оценку тяжести состояния проводили по шкале Брасфилда, по которой 25 баллов соответствуют удовлетворительному состоянию, а с увеличением степени тяжести сумма баллов уменьшается.

Методы лечения. Лечение проводилось в соответствии с федеральными стандартами оказания медицинской помощи больным с кистозным фиброзом. Объем терапии зависел от клинических проявлений МВ, тяжести и периода заболевания, его осложнений, результатов лабораторных, функциональных и инструментальных методов обследования пациента.

В комплексную терапию пациентов с клиническими проявлениями кишечного синдрома с первых дней верификации диагноза включали микросферические ферменты (креон), приём которых назначался пожизненно, при всех приёмах пищи, доза зависила от массы тела, её динамики, частоты и характера стула, уровня стеатореи (по показателям копрограммы). Рекомендовалась дотация поваренной соли, жирорастворимых витаминов, гепатотропные препараты, достаточная нагрузка жидкостью.

С учётом высокого риска раннего заселения респираторного тракта микробной флорой. Раннее и длительное назначение антибиотиков позволяет замедлить прогрессирование хронического воспалительного процесса, отсюда оказалось оправданным назначение этой группы препаратов с первых месяцев жизни больного ребёнка

Широко применяли противостафилоококковые антибиотики (флуклоксациллины, цефалоспорины, макролиды, клиндамицин, рифампицин, роцефин). При выделении метициллинорезистентного стафилококка применяли ванкомицин, зивокс. Препараты назначались внутрь, внутримышечно, внутривенно. Для максимального действия на слизистую оболочку дыхательных путей широко использовали применение антибиотиков

ингаляционно. Муколитическая терапия включала приём тиолов, стимуляторов выработки сурфактанта, рекомбинантную человеческую дорназу альфа

Нами апробированы и доказана безопасность с 1 месяца жизни пульмозима,

Всем детям постоянно осуществляли кинезитерапию, независимо от наличия у них признаков бронхо-легочного поражения. У грудных детей применяли пассивную технику кинезитерапии, включающую терапевтические положения, контактное дыхание, легкую вибрацию, поглаживания, а также занятия на мяче.

Нами апробирована методика курсового введения аэрозоля пульмозима в полости околоносовых пазух с использованием аппарата - PARI SINUS™.

Этапная реабилитация больных включала амбулаторный (восстановительные отделения поликлиник, дневные стационары, центр реабилитации детей и подростков с ограниченными возможностями «Парус Надежды»), санаторный этапы (местные и республиканские).

В задачи исследования входило определение наиболее значимых прогностических признаков, влияющих на динамику клинического течения MB, частоту и длительность рецидивов заболевания, выявление эффективного вида лечения в зависимости от индивидуального набора клинико-анамнестических характеристик каждого ребенка. В качестве инструментов мы использовали методы корреляционного и регрессионного анализа.

Выяснению наличия взаимосвязанных признаков отвечает множественный корреляционный анализ - инструмент оценки наличия влияния одного или группы признаков на интересующий параметр, в нашем случае динамику клинического течения MB.

Для построения модели течения процесса в такой сложной, многокомпонентной системе, как организм больного муковисцидозом ребенка, обязательным является требование строгого математического описания структуры объекта моделирования, в частности используемых клинических, биохимических и иных показателей, характеризующих состояние пациента. Такой подход выявляет аналитические зависимости между зависимым и влияющими показателями. Наиболее приемлемым методом имитационного моделирования, являющимся эффективным средством при анализе значимых характеристик состояния пациента с MB, со сложной системой связей между элементами модели, является регрессионный анализ.

В работе использован метод линейной множественной регрессии со следующим обоснованием. Заданное пространство признаков X' представляет собой абсолютные значения изученных компонентов состояния пациента при первичном скрининговом обследовании.

Контингент наблюдения мы раздели по возрастному принципу и способу выявления MB: 1-я группа - дети со смешанной и преимущественно легочной формой MB в возрасте от 1 месяца до 6 лет, у которых заболевание выявлено по результатам НС (34 ребенка); 2-ая группа - 50 пациентов со смешанной и преимущественно легочной формой заболевания в возрасте от 6 до 23 лет, состоявших на учете до проведения в регионе неонатального скрининга. Далее

12

формировали обучающую выборку в виде матрицы независимых переменных X хц , 3 = 1,2,...,ш, и сопряженного с ней вектора-столбца У у1, где 1 = 1,2,...,п -количество строк измерений, для которых все значения численно определены. Строили регрессионную модель, имеющую вид:

Л = 01*11+- + 01В хип , ¿ = 1,•■■,«,

где М - значение объясняемой переменной в ¡-м наблюдении;

х1] _ известное значение ]-ой объясняющей переменной в ьм наблюдении; - неизвестный коэффициент при .¡-ой объясняющей переменной.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

За период 2006-2012 г.г. по скринингу обследовано 132.117 новорождённых города и области, у 34 новорождённых выявлен диагностически значимый уровень ИРТ. Все пациенты развернули клинику МВ уже на первом году жизни, большинство из них (24 ребенка, 70,0%) - в первые три месяца.

Необходимо отметить, что из популяции новорождённых, начиная с 2006 года, не прошли скрининг по техническим причинам 2 ребенка с МВ, диагноз им был поставлен только на секции, 1 из них умер в возрасте 1 месяца, второй -17 дней, следовательно, известно о 36 детях с верифицированным диагнозом муковисцидоза.

Мы располагаем данными о 84 больных МВ, находившихся под наблюдением с 1999 года; как уже было отмечено, 34 ребенка, выявленных по результатам неонатального скрининга (с 2006 года), отнесены к 1- группе, остальные 50 — ко 2.

Необходимо отметить, что до проведения скрининга больные были представлены в основном жителями города, несмотря на то, что детское население области значительно превышает городское.

Безусловно, такое положение могло быть объяснено только гиподиагностикой МВ в районах области. Принципиально изменилось это соотношение в результате выявления больных МВ методом НС, внедрённого в Воронежском регионе с 2006 года.

В настоящее время, по данным обследования новорождённых, число выявленных носителей гена МВ детей, проживающих в области, превышает число городских (21 и 13, соответственно).

Новорожденные и дети грудного возраста 1 группы были впервые осмотрены специалистами центра муковисцидоза в возрасте от 3 недель до 2 месяцев жизни.

Скрининговое обследование показало уровень ИРТ, превышающий нормативный, послужил основанием для проведения ретеста, повторно подтвердившего показатель. Далее этим новорождённым была проведена потовая проба аппаратом «Мапос1ас», уровень хлоридов пота представлен в таблице 1.

Уровень хлоридов пота у пациентов, выявленных по результатам НС

Уровень хлоридов пота Частота встречаемости

(ммоль/л) (п = 34)

Менее 40 1 (2,9%)

40 -60 2 (5,9%)

60-80 3 (8,8%)

80-100 9 (26,5%)

Более 100 11 (32,3%)

Не определяли 8 (23,5%)

(2 из них - умерли)

Высокий уровень ИРТ у пациентов данной группы послужил показанием для проведения ДНК-диагностики.

Мутация F508 del в гомозиготном (12), гетерозиготном (16) или компаундном (2) положении выявлена у подавляющего числа новорождённых. Значительно реже (3) встречалась мутация D21kb в гомозиготном или компаундном положении.

В настоящее время спектр аналитических методов для определения мутаций в гене МВТР позволяет не только обнаружить чаще всего встречающиеся аллели, но и посредством сканирующих методик обнаружить новые мутации и выявлять обширные генные перестройки.

Суммарные результаты ДНК-диагностики у новорожденных с высоким уровнем ИРТ представлены в таблице 2.

Таблица 2

Результаты ДНК-диагностики у новорождённых с высоким _уровнем ИРТ (п = 34)_

Вариант мутаций Число детей,%

Гомозиготы 13 (38,2%)

Гетерозиготы 18(52,9%)

Компаунды 2 (5,9%)

Мутаций не обнаружено 1 (2,9%)

ИТОГО 34 (100%)

Из 50 больных 2-ой группы, диагноз МВ которым был поставлен по клиническим проявлениям и результатам потовой пробы, ДНК — диагностика была проведена 36 пациентам. Из 36 обследованных пациентов 2-ой группы ДНК- диагностика подтвердила муковисцидоз у 29 больных.

Мы сопоставили возраст умерших пациентов за три одинаковых по продолжительности периода и убедились в значительном изменении численного и возрастного состава умерших на протяжении 39 лет.

Возрастной состав умерших от МВ больных в _различные временные периоды__

Возраст умерших больных МВ 1973-1986 г. г. 1987- 1999 г. г. 2000-2012 г.г. Итого

От 1 до 6 мес 28 3 4 35

От 6 до 12 мес 4 3 1 8

1-3 года 3 2 - 5

4-6 лет 2 2 - 4

7-9 лет 2 1 1 4

10-12 лет 1 2 1 4

13-15 лет - 1 - 1

16-18 лет - - - -

19-21 г - - 1 1

Старше 21 года - - 3 3

ИТОГО 40 14 11 65

Из приведенной таблицы видно, что возрастная структура значительно изменилась за прошедший период: снизилось число умерших, однако темпы снижения этого показателя замедлились.

Все гетерозиготные носители мутантного гена развернули типичную клинику МВ в первые месяцы жизни, 2 ребёнка погибли на первом месяце жизни от осложненного илеуса. Большинство детей дебютировали типичными проявлениями тяжелого течения МВ, причём у 30 больных клинически диагностирована смешанная форма заболевания, поскольку респираторный синдром сочетался с поражением системы пищеварения.

Все 34 ребенка были поставлены на учет в центр муковисцидоза, и в дальнейшем постоянно наблюдались и получали базисную терапию. У одного ребёнка с высоким уровнем ИРТ диагноз МВ не подтверждён ни результатами потовой пробы, ни ДНК-диагностикой, в первые месяцы жизни не было никаких клинических проявлений МВ, ребенок развивается удовлетворительно, продолжает наблюдаться.

Дальнейшие сведения о больных МВ представлены в сравнительном аспекте. Отмечено преобладание мальчиков в 1-ой группе больных - 21 из 34 (61,8%).

Доношенными родилось подавляющее большинство детей обеих групп (89% и 93%, соответственно), масса новорождённых 1-ой группы составила в среднем 3220,0± 380,0 грамм.

Осложнения антенатального периода в виде угрозы прерывания беременности, хронической внутриутробной гипоксии плода, наличия ФПН, гестоза беременности у матери в группах больных МВ детей статистически достоверно не отличались. Обращает на себя внимание значительное

преобладание анемии беременных у матерей 1-ой группы детей (73,5% и 30,0%, соответственно).

Изучение семейного анамнеза и составление родословных позволило выявить в нескольких поколениях заболевания и состояния, характерные для муковисцидоза. Первые клинические признаки заболевания отмечались у большинства детей 1-ой группы (22 ребенка, 64,7%) в первые два месяца жизни. С учётом имеющихся результатов обследования по скринингу на МВ диагноз был поставлен при первых признаках клинической симптоматики. У детей, заболевших до введения скрининга, диагноз МВ длительное время не был поставлен. Представляет значительный практический интерес возраст, в котором поставлен диагноз муковисцидоза.

Установлено безусловное преимущество скрининга в отношении срока диагностики МВ у всех пациентов 1 группы; заболевание было выявлено на первом году жизни, преимущественно - в первые три месяца.

Клиническая картина дебюта МВ была представлена у подавляющего большинства как всех больных (85,8%), так и по группам (82,3% и 88,0%, соответственно) одновременно респираторным и кишечным синдромом, что позволило расценивать смешанную форму заболевания как преобладающую. Важное клиническое и прогностическое значение имеет оценка и динамика физического статуса., при снижении темпов роста, остановки этого показателя, тем более, потере массы можно судить о неблагополучии течения заболевания и серьёзности прогноза.

Несмотря на значительный дефицит нутритивного статуса, развившийся к 2-3 месячному возрасту у больных 1-ой группы, при назначении адекватной дозы ферментов удалось к возрасту 1 года достигнуть нормальных показателей физического развития у большинства больных, а во 2-ой группе, несмотря на комплексную терапию, достигнуть нормальных показателей физического развития удалось только у 3 больных, к возрасту 5 лет сохраняются достоверные отличия по нутритивному статусу у пациентов двух групп (рис.1).

Рис. 1. Динамика параметров физического развития больных МВ 1-й и 2-й групп за 5 лет наблюдения.

Клинические проявления МВ у больных 1 группы в периоде новорожденное™ (возраст 3-4 дня) зарегистрированы в 2-х случаях (12,5%) -муковисцидоз дебютировал в форме мекониального илеуса, дети погибли: одна девочка от адгезивно - фиброзного разлитого перитонита, второй ребенок имел оперативное вмешательство по поводу кишечной непроходимости, которое осложнилось тромбообразованием в лёгочных сосудах, что привело к развитию геморрагического инфаркта в обоих лёгких.

Из оставшихся 32 пациентов первые симптомы заболевания у 30 детей (93,7%) появились в первом полугодии жизни: при этом у 15 (50,0%) больных в первые в 3 месяца, у 12 (40,0%) - в возрасте от 4-х до 6 месяцев. В этом возрасте и был установлен окончательный вариант степени тяжести и формы МВ в 1 группе больных: у подавляющего числа больных в изучаемый период жизни заболевание имеет среднетяжёлое и тяжёлое течение; преимущественно тяжёлое течение муковисцидоза установлено как у больных 1 группы, так и у больных 2 группы. Таким образом, очевидно, что даже ранние сроки постановки диагноза не влияют на тяжесть течения муковисцидоза.

Дебют заболевания в форме респираторных симптомов и стеатореи состоялся у 28 больных, т. е. реализованы симптомы смешанной формы заболевания. У одного ребенка с мутацией - 1677с1е1ТА в гетерозиготном состоянии и у второго с мутацией БР508 в гетерозиготном состоянии была диагностирована преимущественно легочная форма МВ. В этой же группе два ребёнка наблюдаются по поводу преимущественно кишечной формы МВ, у них по настоящее время не проявился респираторный синдром.

К важнейшим методам диагностики МВ относятся лучевые.

КТ органов грудной клетки на сегодняшний день является единственным доступным и достоверным методом диагностики истинных диффузных патоморфологических изменений в легких при этом заболевании. Компьютерная томография высокого разрешения (КТВР) органов грудной клетки даёт возможность достоверно оценить прогрессирование и тяжесть поражения легких, в том числе у больных МВ. Нами было проведено сравнительное клиническое исследование, основной целью которого являлась оценка возможностей КТВР для выявления ранних изменений в легких у детей, больных МВ, и мониторинг зарегистрированной патологии у пациентов.

Результаты рентгенологического мониторинга 1 группы получены у 28 пациентов с МВ в возрасте от 1 месяца до 6 лет (из 34 пациентов основной группы) сравнивали с результатами наблюдения (ретроспективный анализ) 30

детей того же возраста 2 группы.

КТВР органов грудной клетки впервые была сделана всем 28 пациентам

1 группы при верификации диагноза в центре МВ (в возрасте пациентов от 4 до 6 месяцев) и повторялась 2 раза в год в дальнейшем при плановых госпитализациях. Изменения органов грудной клетки на КТВР установлены у 26 из 28 пациентов основной группы (92,9%). РГК проводилась всем пациентам

2 группы как при первичном обследовании, так и в динамике наблюдения ежегодно или чаще по показаниям. Рентгенологические признаки патологии на обзорных РГК выявлены у 16 из 30 больных 2-й группы (53,3%) (р<0,05).

17

Цилиндрические центрально и периферически расположенные, малые и средние бронхоэктазы диагностированы при КТВР у 14,2% больных 1 группы, при этом в 50% случаев они сопровождались фиброзом. При анализе рентгенограмм грудной клетки у пациентов 2 группы того же возраста признаков, указывающих на возможность подобных морфологических изменений, не установлено ни у одного больного (р<0,05). Локализация бронхоэктазов - верхняя доля правого легкого, распространенность - 1-3 сегмента. При проведении КТВР имелась объективная возможность определить уровень поражения бронхов, что крайне затруднительно сделать рентгенологически. В наших исследованиях установлено поражение бронхов до 4 и 5 генерации у 27,8% пациентов основной группы. При этом уточнены морфологические изменения на уровне терминальных бронхиол: определялись узелковые уплотнения (ацинарные узелки) в периферической зоне повышенной прозрачности вокруг заполненных слизью бронхов у 17 больных (60,6%).

Перибронхиальная инфильтрация оценивалась в сравнении с диаметром рядом расположенного сосуда. Легкая и среднетяжелая степень перибронхиальных утолщений проксимальных бронхов правого легкого на фоне бронхо-обструктивного синдрома диагностирована у 57,2% больных 1 группы, на РГК у пациентов группы выявлен только бронхо-обструктивный синдром у 53,3% больных. Следует учитывать особую диагностическую ценность признака «перибронхиальной инфильтрации», так как именно эти изменения появляются на ранних стадиях заболевания и отражают наличие хронического инфицирования и перибронхиального воспаления, а в дальнейшем - перспективу фиброза.

Мукоидные пробки при КТВР выявлены у 21,5% больных 1 группы, а рентгенологически данный признак не был установлен ни в одном случае (р<0,05). Установить наличие мукоидных пробок бронхов на РГК практически невозможно, при этом данный симптом - основной механизм патогенетических изменений при МВ и его объективное подтверждение для диагностики заболевания на КТВР трудно переоценить. Наличие мукоидных пробок сопровождалось субсегментарными (40%) и сегментарными ателектазами (60%) у 8 больных (28,5%>). На РГК подтверждены ателектазы на уровне различных легочных сегментов только у 10,0%) больных (р<0,05).

Динамика изменений легких при повторных исследованиях на КТВР и при РГК оценивалась на протяжении двух лет.

Анализ результатов контроля данных показал особенности качественных и количественных изменений на КТВР в зависимости от сроков ее проведения. При КТВР, проведенной в периоде ремиссии МВ через 1 месяц после завершения комплексной интенсивной терапии с использованием всего арсенала средств базисного и симптоматического лечения больных, выявилось уменьшение мукоидных пробок в просвете бронхов у 26 из 28 пациентов (92,8%), у 25 больных (89,2%) сократилось количество ацинарных узелков. У 23 (82,1%) больных уменьшилась перибронхиальная инфильтрация, у 5 больных(62,5%) удалось ликвидировать ателектазы. Суммарные оценки результатов КТВР у больных 1 группы представлены в таблице 4. На

18

рентгенограмме грудной клетки отмечалось улучшение в те же контрольные сроки всего у 18 (60,0%) больных и связано было только с уменьшением признака бронхообструкции.

Таблица 4

Оценка показателей КТВР у больных MB 1-й группы до и после лечения

Категория показателей До лечения После лечения Достоверность различий, р

бронхоэктазы (с фиброзом) 0,38±0,16 0,25 ±0,17 р>0,05

перибронхиальная инфильтрация 1,78±0,83 0, 43±0, 21 р<0,05

количество мукоидных пробок 1,14 ±0,71 0,32±0,12 р<0,05

ацинарные узелки 0,97±0,22 0,44±0,10 р<0,05

ателектазы 0,76±0,14 0,34±0,09 р<0,05

Таким образом, на контрольной КТВР - картине, проведенной в периоде ремиссии МВ через 1 месяц после завершения комплексной интенсивной терапии, мы выявили убедительные и достоверные доказательства уменьшения активности воспалительного процесса респираторной системы у больных МВ, масштаба морфологических изменений, уменьшения степени поражения периферических отделов легких; при этом стандартная РГК не позволяла сделать подобных выводов.

Оценка результатов мониторинга КТВР у больных 1 группы в течение двух лет наблюдения позволила сделать вывод о прогрессировании процесса у 9 больных (32,1%): 4 больных подтверждено незначительное ухудшение (14,2%), у 5 больных (17,8%) отмечалось значительное ухудшение - у 3 больных выявилось распространение бронхоэктазов, на непораженные ранее сегменты, у 2 из них появились кистозные бронхоэктазы, у всех 5 больных наблюдалось увеличение степени деформации бронхов, и появление фиброза. Все 5 пациентов были гомозиготами по Б508 с1е1 и имели хроническую колонизацию синегнойной инфекцией. Полученные результаты явились показанием к коррекции терапии.

Общая оценка КТВР коррелировала с изменением оценки следующих показателей: бронхоэктазы, перибронхиальная инфильтрация, мукоидные пробки (г соответственно = 0,8; 0,9;0,9; р>0,05 во всех случаях).

Изменения, зарегистрированные на РГК у 8 больных 2 группы (26,7%), оставались стабильными в течение 2 лет, однако у преобладающего большинства (22 больных, 73,3%) отмечалось ухудшение рентгенологической картины, что достоверно отличается от результатов рентгенологической динамики у больных 1 группы (р<0,05).

Применение комплексной терапии в периоды обострений воспалительного процесса в респираторной системе у больных МВ позволило

зафиксировать улучшение параметров КТВР у большинства больных МВ (80,0%), при этом в течение двухлетнего мониторинга удалось сохранить стабильным состояние морфологических параметров (по данным КТВР) у 68 % больных, что достоверно свидетельствует об убедительной эффективности проводимой терапии.

По результатам КТВР есть возможность своевременно выявить, определить основные морфологические признаки МВ у детей раннего возраста: выраженность и распространенность бронхоэктазов, перибронхиальной инфильтрации, мукоидных пробок, повреждение терминальных отделов бронхиального дерева, ателектазы у детей первых месяцев жизни, что не представляется возможным сделать при стандартном рентгенологическом обследовании органов грудной клетки.

Тактика лечения МВ и его успех во многом зависят от вида возбудителя инфекционного процесса при МВ. Нами изучался состав основных микробных агентов, высеянных из носоглотки пациентов с МВ.

С 2006 г. проводился мониторинг микрофлоры носоглотки всех пациентов с МВ, выявленных по результатам НС, и к 2012 г. мы располагаем данными о микропейзаже мокроты и мазков из зева всех 34 пациентов.

Показательны различия состава флоры уже к концу первого года жизни.

В мазках с задней стенки глотки у больных 1 группы высевался золотистый стафилококк в 56,25 % случаев, зеленящий стрептококк - в 62,5%, синегнойная инфекция в монокультуре выявлена у 1 пациента и зафиксирована как носительство в возрасте 1 года (рис 2).

У больных группы к возрасту 1 года частота высева синегнойной инфекции достигала 38%, а золотистого стафилококка - 42% (рис.3).

Рис 2. Состав микрофлоры мокроты у больных 1 группы.

Рис 3. Состав микрофлоры мокроты у больных 2 группы.

Состав микрофлоры у больных MB в течение 5 лет претерпевал изменения и корреллировал со степенью тяжести заболевания.

Pseudomonas aeruginosa является определяющим возбудителем для прогноза очень тяжелых форм муковисцидоза с риском развития хронической колонизации и прогрессирующим течением с летальным исходом. У тяжелых больных исследуемых двух групп в течение 5 лет наблюдения транзиторное появление синегнойной инфекции достоверно не отличалось (р>0,05) и было в пределах 46%-43%.

У больных со средней степенью тяжести MB из группы неонатального скрининга было достоверно меньшее число высевов Ps. aeruginosa - 24% (45% в группе контроля), (р<0,01), что свидетельствует о более позднем заселении данным микробным агентом носоглотки больных, выявленных по неонатальномк скринингу (таблица 5).

Таблица 5

Частота транзиторного высева синегнойной инфекции у больных MB 1-й и 2-й групп

Тяжесть заболевания Доверительный интервал Отличие показателя t Выдвинутая гипотеза Вероятность гипотезы, %

Группа 2 (х,) Группа 1 (х2)

Средней тяжести 0,45+0,12 0,24±0,15 0,21 2,10 Xi>X, >96,09

Тяжелая 0,46±0,11 0,43±0,19 0,03 0,88 >95,81

Все больные 0,37+0,11 0,26±0,10 0,11 1,40 Х,>Хг >96,55

■ Золотистый стафилококк ШПрочие

возбудители □ Синегнойная палочка

Синегнойная папочка і ''

Прочие возбудители

Золотистый стафилококк

Состав микрофлоры у больных муковисцидозом группы контроля к

Хроническая колонизация синегнойной инфекцией также достоверно реже встречалась у больных группы неонатального скрининга (с частотой 17% против 37% во 2 группе) (р<0,01), (таблица 6).

Таблица 6

Хроническая колонизация синегнойной инфекцией у больных

Тяжесть заболевания Доверительный интервал Отличие показателя 1 Выдви нутая гипотеза Вероятн ость гипотезы ,%

Группа 2 (X,) Группа 1 (х2)

Средней тяжести 0,28+0,17 0,12+0,10 0,16 2,78 X, >96,32

Тяжелая 0,62+0,29 0,43+0,19 0,19 2,46 Х^Хг >96,87

Все больные 0,34±0,11 0,17±0,08 0,17 2,29 Х,>Хг >96,88

Пятилетний анализ динамики микропейзажа респираторной системы больных МВ 1 группы показал наличие основных микробных агентов. У пациентов до 6 лет выделяли культуры золотистого стафилококка и синегнойной палочки, с преимущественным высевом Б1:.аигеи8 (58%), при относительно стабильном высеве синегнойной инфекции (37%), что соответствовало данным о ведущих микробных возбудителях в этой возрастной группе и в предшествующие годы. В 21% высевов отмечалась микстная инфекция: сочетание 81.аигеш и Рв.аеп^тозае. Чувствительность 81.аигеиз к оксациллину у больных сохранялась на протяжении всех 5 лет наблюдения, только у одной больной в возрасте 6 лет зарегистрирован метициллинрезистентный стафилококк. Результаты наших исследований указывают на хорошую чувствительность золотистого стафилококка к аминогликозидам (тобрамицин — 90,6%, гентамицин - 84,4%), к макролидам (азитромицин - 58%). У больных с синегнойной инфекцией на протяжении 5 лет наблюдения зарегистрирован рост резистентности к цефтазидиму, что совпадает с результатами И.К. Ашеровой, 2012. Выявлено сохранение чувствительности к гентамицину, цефепиму (рис. 4). Из числа самых активных антисинегнойных антибиотиков мы выделяем ципрофлоксацины (94,7%).

гентамицин

цеф еп и

Рис. 4. Динамика антибактериальной резистентности Ps.aeruginosae.

В нашем исследовании ни в одном из наблюдений не было зарегистрировано высева В. cepacia, что, безусловно, предполагает лучший прогноз для эффективной антибиотикотерапии наших больных.

Была проанализирована взаимосвязь общего состояния, параметров физического развития (МРИ) и высева синегнойной инфекции при обострении процесса в группах сравнения. Появление Ps. aeruginosa в мокроте больных сопровождалось снижением параметров физического развития и характеризовалось тяжелым состоянием больного. Корреляции параметров у всех обследованных больных отражена в таблице 7.

Таблица 7

Взаимосвязи клинических параметров и колонизации синегнойной инфекцией у больных MB 1 группы при обострении (коэффициент корреляции)

Общее состояние МРИ Транзиторная синегнойная инфекция Хроническая колонизация синегнойной инфекцией

Общее состояние 1,00 0,72 -0,66 -0,55

МРИ 0,72 1,00 -0,56 -0,49

Транзиторная синегнойная инфекция -0,66 -0,56 1,00 0,37

Хроническая колонизация синегнойной инфекции -0,55 -0,49 0,37 1,00

Таким образом, приоритетной микрофлорой у пациентов с МВ остается золотистый стафилококк и синегнойная палочка, с отчетливым преобладанием золотистого стафилококка у больных первых 6 лет жизни (58%). На протяжении 6 лет терапии сохраняется высокая чувствительность стафилококка к оксациллину, метициллинрезистентная форма зарегистрирована только у одного больного. При этом не сформировалось инфицирование крайне

23

неблагоприятной для прогноза и резистентной к терапии В. cepacia. Синегнойная инфекция предопределяет тяжелое состояние больного и при хронической колонизации ею отмечается значительный рост резистентности к широко используемому препарату - цефтазидиму (63,2%). Достоверно меньшее количество пациентов 1 группы имели хроническую колонизацию Ps.aeruginosae (17%, по сравнению с 37% во 2 группе), что можно объяснить своевременной диагностикой заболевания и ранним началом базисного лечения, эффективной терапией с проведением профилактических курсов внутривенной антибактериальной терапии не менее 4 раз в год.

Поражение JIOP-органов выявляется у подавляющего большинства больных MB [Богомильский М. Р., Сагателян М., 2009; О. Ашерова И.К., Тараканова В.В., 2010].

Хроническая патология ЛОР-органов

ахр.си ну сит 55% ШПолипозЗО% Ш Вазомот.ринит 10% Ш Иск.нос.перег. 5%

Рис.5. Хроническая патология ЛОР - органов у больных МВ (п-84).

В наших исследованиях наибольшее число пациентов с ЛОР-патологией установлено в группе тяжелых больных (60%), коэффициент корреляции г = 0,5671 между степенью тяжести основного заболевания и хронической ЛОР- патологией. У больных с ЛОР-патологией достоверно преобладала мутация дельта Р508 - 91% - (р< 0,05).

В диагностике хронических заболеваний носоглотки особое значение мы придавали компьютерной томографии придаточных пазух носа (КТ ППН) в связи с тем, что именно этот метод инструментальной диагностики обладает наибольшим разрешением, позволяет четко определить плотность ткани по шкале Хаунсфилда, позволяет диагностировать анатомические аномалии и варианты строения внутриносовых структур.

Следует отметить, что у 85% больных исследуемой группы на КТ ППН был выявлен хронический гаймороэтмоидит, у 19% - со значительными костными деструкциями стенок пазух. Обнаружена гипоплазия лобных пазух у преобладающего количества больных (89,1%) вне зависимости от возраста. КТ ППН больного с полипозом представлена на рис. 6.

Рис. 6. КТ придаточных пазух носа больного Ф.,7 лет. Диагноз: МВ, смешанная форма, тяжёлого течения; полипоз носа, обострение.

Анализ состава микрофлоры у больных исследуемой группы выявил достоверно большую частоту высева синегнойной инфекции, чем у больных МВ без сопутствующей ЛОР - патологии: Рзеиё.аеп^това высевалась в 60% случаев (против 32% у больных МВ без ЛОР -патологии), 81арЬ.аигеиз выделен у 35% больных и у 5% - кандиды.

В данном исследование оценена эффективность терапии 8 больных с хроническим риносинуситом и назальным полипозом на фоне тяжелой смешанной формы МВ препаратом пульмозим с использованием ингаляционного комплекса РАШ 8ГШ8™[91]. Однако введение лекарств посредством обычной небулайзерной техники не может в необходимой степени обеспечить поступление препарата в узкие, деформированные отверстия, соединяющие полость носа и околоносовые пазухи. Такая возможность появляется только с применением современной специализированной аэрозольной технологии.

Комплексная терапия в течение 14 дней позволила значительно улучшить состояние больных: нормализовалась температура; частично (у 3 пациентов) или полностью (5 больных) восстановилось носовое дыхание; уменьшились заложенность носа и количество гнойного отделяемого в полости носа, улучшилось обоняние у всех пациентов. Побочных эффектов не отмечалось. КТ ППН показала во всех 6 наблюдениях снижение плотности полипов до 1895 ед. Н (исходные данные от 14 до 127 ед.Н), увеличилось расстояние между медиальными стенками пазух на уровне носовой перегородки до 3,9 ± 0,3 мм (было 2,1 ± 0,4 мм) (р< 0,05), уменьшилось утолщение слизистой носовой перегородки до 7,5± 0,4 мм (до лечения 11,2± 0,3 мм), и слизистой носовых раковин до 4,2 ± 0,3 мм (до лечения 6,2± 0,1 мм) (рис. 7).

Рис. 7. КТ ППН больного Ф.,7 л.

Диагноз: МВ, смешанная форма, тяжелый; полипоз носа, обострение

(после терапии).

Выявлена корреляция между тяжестью МВ и наличием хронического синусита и полипоза: наибольшее количество пациентов с ЛОР- патологией установлено в группе тяжелых больных (60%), коэффициент корреляции г = 0,5671, взаимосвязь достоверна. Полипоз был диагностирован только в группе тяжелых больных МВ. Распределение больных в исследуемой группе по типу мутаций (в %) выявило достоверное преобладание (91%) дельта Р508, 8% пациентов имели другие мутации гена МВ (р< 0,05).

Преимущества ингаляционной терапии пульмозимом хронических риносинуситов и полипоза у больных МВ посредством пульсирующей подачи аэрозоля: доставка, осаждение и диффузия медикамента в плохо вентилируемые и малодоступные отделы дыхательных путей, такие как придаточные пазухи носа; неинвазивное, безболезненное лечение; доставка высокой дозы медикамента за короткое время обеспечивает значительное улучшение у 100% больных за счет облегчения основных симптомов заболевания.

Развитие угрожающих жизни состояний при МВ обусловлено многими факторами - полисиндромностью патологии, напряжённым гомеостазом, быстрым срывом адаптационно-компенсаторных возможностей.

Нами проведен анализ структуры неотложных состояний у 21 больного от 6 месяцев до 19 лет, состоявших на учёте в центре муковисцидоза по поводу смешанной формы тяжелого течения заболевания.

Как правило, резкое ухудшение общего состояния у больных с клиникой хронического бронхолёгочного процесса, наличие постоянной интоксикации, белково-энергетической недостаточности, умеренной или выраженной гипоксемии трактуется как обострение, вызванное вирусной или бактериально-вирусной инфекцией. В наших наблюдениях у 3-х пациентов стремительное усугубление дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности было

вызвано развитием пневмоторакса, в том числе у 1 ребёнка - пиопневмоторакса. Два пациента погибли.

Наблюдение за шестью детьми первого года жизни потребовало экстренного оперативного вмешательства в связи с инвагинацией с нарушением кровообращения, разрывом сигмовидной кишки, разлитым каловым перитонитом. Эффективное хирургическое лечение наблюдалась только в двух случаях, остальные дети погибли в послеоперационном периоде.

Развитие хронической почечной недостаточности и фатальный исход у одного подростка был обусловлен тотальным амилоидозом внутренних органов (почки, печень, сердце). Массивное лёгочное кровотечение осложнило хроническую бронхолёгочную патологию у трёх подростков, один из них погиб на высоте профузного лёгочного и желудочного кровотечения. Острое нарушение мозгового кровообращения в вертебро-базилярном бассейне даже при своевременной диагностике не позволило избежать летального исхода.

В течение двух месяцев экстремально жаркого лета 2010 г. в Воронежском центре муковисцидоза впервые было зарегистрировано развитие 12 эпизодов синдрома псевдо-Барттера у больных муковисцидозом в возрасте от 1,5 до 13 лет, страдавших смешанной тяжелой формой заболевания. Хроническая потеря солей с потом, которая может возрастать из-за повышенного потоотделения в жаркое время года усугубляется потерей электролитов при рвоте, диарее, недостаточном поступлении солей с пищей.

Начальные симптомы синдрома псевдо-Барттера у наших больных характеризовались появлением жалоб на многократную рвоту, резкую мышечную слабость, анорексию, снижение диуреза, при этом формировались признаки выраженного эксикоза, потеря массы тела в течение 2-3 суток достигала 5-10%, токсикоз с дегидратацией не сопровождался подъемом температуры, обострения бронхолегочного процесса и/или усиления синдрома мальабсорбции не отмечалось, диареи не было ни в одном случае, отмечалась задержка стула. Трактовка данного клинического состояния у наших пациентов вызывала большие диагностические сложности, и первоначально всем пациентам амбулаторно ставили диагноз острого гастроэнтерита с синдромом ацетонемической рвоты. Поскольку состояние больных при традиционном подходе к терапии по поводу ошибочного диагноза не улучшалось и не могло улучшиться, пациенты поступали в стационар уже в тяжелом состоянии с явлениями эксикоза 2-3 ст, в 2 случаях с эпизодами потери сознания. Оценка объективного и лабораторного статуса позволяла в течение первых часов госпитализации установить правильный диагноз: муковисцидоз, синдром псевдо-Барттера,

Лечение осуществлялось в условиях ОРИТ и во всех случаях завершилось полной коррекцией клинических и лабораторных симптомов синдрома. Диагностика и лечение МВ проводилось согласно стандарту медицинской помощи больным кистозным фиброзом в стационаре, включая растворы электролитов, средств коррекции кислотного равновесия, дорназа альфа, беродуал, АЦЦ, креон, урсофальк. При тяжелой гипокалиемии (ниже 2

мэкв/л) калий вводили ввенно в виде хлорида 4 мэкв/кг/с в течение первых суток.

В терапии синдрома псевдо-Барттера при МВ использовали дополнительное введение натрия и хлора с учетом рекомендаций по минимальной суточной потребности в электролитах. Обязательным было и дополнительное введение кальция. Последующая терапия зависела от результатов лабораторного исследования и диуреза. Обязательно включали спиронолактон и препараты калия. Лечение проводилось в сроки от 7 до 14 дней. Во всех случаях удалось улучшить состояние больных на 2-3 сутки госпитализации и в дальнейшем выписать домой с рекомендациями: на фоне базисной терапии МВ использовать дополнительное обеспечение препаратами калия из расчета 2 ммоль/кг/сутки с обязательным контролем электролитов, исследование кислотно-основного состояния еженедельно в течение месяца и в дальнейшем каждые 3 мес.

О пораженности больных муковисцидозом герпесвирусами в доступной литературе практически отсутствуют данные и состоянии специфического противовирусного иммунитета. Поэтому в задачи нашего исследования мы включили установление пораженности ГВИ больных муковисцидозом, изучение показателей специфического противовирусного иммунитета и особенностей клинического течения МВ на фоне ГВИ, оптимизацию терапию заболевания. В исследование включено 32 больных МВ, госпитализированных в стационар по поводу обострения заболевания, в возрасте от 8 месяцев до 12 лет, которым было проведено серологическое обследование для исключения или подтверждения ГВИ. В качестве группы сравнения (условно контрольная группа) использовали результаты обследования 43 детей с острым обструктивным бронхитом (без какой-либо хронической бронхолегочной патологии). Всего в серологических реакциях были исследованы 102 пробы крови от 32 больных МВ и 135 сывороток от 43 детей без МВ. Пациенты обследовались в первые сутки пребывания в стационаре.

Получены достоверные данные о более высоком проценте герпесинфицирования в группе больных МВ, по сравнению с больными условно контрольной группы (68,7% и 30,2% соответственно, р>0,05), при этом более часто инфицирование вирусами герпеса установлено у больных первых трех лет жизни, как в группе МВ, так и в условно контрольной группе

Результаты исследования также показали, что в структуре ГВИ больных МВ преобладали вирусы Эпштейна-Барр (ВЭБ) - 56,3 % и цитомегаловирус (ЦМВ) - 67,1%, что отличалось от данных условно контрольной группы, где данные варианты инфицирования встречались достоверно реже. Практически у каждого четвертого ребенка в группе больных с МВ определялся вирус герпеса I или II типа (22,9%), реже - вирус герпеса VI типа (4,1%). Аналогичные данные в отношении этих типов ГВИ получены и в условно контрольной группе, то есть достоверных отличий по частоте инфицирования вирусом простого герпеса в группах сравнения не установлено.

Выявлена статистически значимая связь возраста пациентов, больных МВ, с моно- и микст-ГВИ инфицированием (критерий х2-Пирсона, р<0,01). В

28

ЕЗ старше 3 лет

И от 1 до 3 лет

^ до 1 года

группе детей с подтверждённой моно-ЦМВ-инфекцией преобладали дети раннего возраста, тогда как в группе с микст-герпесвирусной инфекцией - дети старше 3 лет (рис. 8). Два и более возбудителя в одной пробе крови выявлялись у больных МВ практически в 4 раза чаще (83,2% против 21,4% в группе контроля), разница была достоверно значимой.

ЦМВИ ВЭБИ Микст

Рис. 8. Распределение больных MB по возрасту в связи с моно- и микст-ГВ инфицированием.

Поскольку наиболее частым вариантом ГВИ у больных MB было инфицирование вирусом Эпштейна-Барр и ЦМВ, мы исследовали особенности клинических и лабораторных параметров у больных этой группы в сравнении с пациентами без подтверждения ГВИ.

Они выявили следующие различия: превалирование матерей с патологическим течением беременности (25,3% против 6,5%), наличие указаний на течение беременности на фоне герпесвирусов (11% против 3%). Группу инфицированных герпесвирусами детей с MB отличала высокая частота возникновения ОРВИ (чаще, чем в группе без ГВИ. примерно в 3,5 раза) и более ранний дебют частых ОРИ (6,7±2,6 месяцев против 11,2±1,3 месяцев у детей без ГВИ, р<0,05). Они также чаще имели заболевания JIOP-органов (в 2,2 раза), и у них был отмечен достоверно более ранний средний возраст дебюта MB (8,3±2,1 месяца против 16, 3±3,1 месяца в группе больных без ГВИ, р<0,05).

У большинства детей с ГВИ к основным отличительным симптомам (в сравнении с контролем) относились следующие: изменения со стороны зева -наличие увеличенных миндалин (24,3% и 5,4% больных, соответственно), тонзиллит (30,8% и 6,5% больных), лимфаденопатия (63,4% и 9,3% случаев), гепатолиенальный синдром (28,1% и 8,5% случаев). Увеличенные фолликулы на задней стенке глотки и миндалинах выявлялись у детей в основном при ВЭБ инфекции.

Увеличение печени и селезенки в основном было связано с ЦМВ Продолжительность периодов обострения заболевания (MB) у большинства детей с ГВИ (65,1%) превышала 21 день и сопровождалась более длительной интоксикацией и длительной антибиотикотерапией (на 5-7 дней больше

стандартного курса), назначение противовирусной терапии сокращало этот период.

У детей без ГВИ более чем в 80% случаев продолжительность рецидива МВ в среднем составила менее 15 дней со стандартным двухнедельным курсом антибиотикотерапии. Наличие ГВИ чаще даёт осложненное течение рецидивов болезни, с отчетливым преобладанием пневмонического их варианта и развитием резистентности к антибиотикам.

Наибольшая частота данных клинических симптомов была отмечена при сочетанных герпетических инфекциях. Из моноинфекций наиболее выраженный и стойкий катаральный синдром в носоглотке наблюдался при ВЭБ-инфекции. Специфических клинических признаков локальной или генерализованной манифестной ГВИ установлено не было.

Во всех клинических случаях диагностики моно- или микст-ГВИ можно было говорить о приобретенной форме инфицирования, у преобладающего большинства больных (81%) протекающей в латентной и только у 4 пациентов (19,0%) в активной форме.

При исследовании течения ГВИ у больных МВ было выявлено, что они находятся в разных по остроте фазах - как острой, так и хронической. Наличие IgG с высокой авидностью (73,3±22,4) у 71,4% больных, достоверно доказывало анамнестическое инфицирование; только у 4 больных МВ (19%) выявлены IgM к ЦМВ и у 2 (9,4%) больных - к ВЭБ, что свидетельствовало об активном остром процессе. Преимущественно это были пациенты в возрасте до 3 лет.

Клиническими особенностями течения МВ на фоне инфицирования ГВИ являлись изменения со стороны зева - наличие увеличенных миндалин, тонзиллит, лимфаденопатия; гепатолиенальный синдром; длительные периоды рецидивов с резистентностью к антибиотикотерапии. Моноинфицирование преобладало в группе детей первых трех лет жизни, микст-инфекции - у детей старше 3 лет.

При выявлении серологических маркеров ГВИ в базисной терапии больных МВ мы добавляли в лечение иммунокорректоры и анигерпетические препараты: (изопринозин, циклоферон, ацикловир).

В наших исследованиях выявлено также достаточно частое инфицирование больных МВ хламидийной инфекцией. В группе больных МВ -гомозигот по AF508 она подтверждена у 51% больных, что достоверно больше, чем у гетерозиготных носителей гена - 16,6% (р< 0,05). У каждого 4-го больного МВ обнаружены IgG высокой авидности к микоплазменной инфекции (20,8%).

Таким образом, у детей, больных МВ выявлена высокая частота ГВИ, которая составила 68,7%, большинство детей были инфицированы ВЭБ (56,3%) и ЦМВ (67,1%); частота инфицирования вирусами герпеса I, II и VI типов была значительно меньше и составила 22,9% и 6,1%. Моноинфицирование выявлено у 17,8% детей, микстинфицирование - у 83,2%. С учетом полученных данных по инфицированию больных МВ ГВИ следует предусмотреть в протоколе обследования пациентов с МВ обязательное определение серологических маркеров ГВИ

Мы проанализировали частоту выявления возбудителей ГВИ, хламидийной и микоплазменной моноинфекций при исследовании аутопсийного материала у больных МВ с ВПР, умерших от муковисцидоза. Во всех случаях выявления ВПР установлен вариант вирусного инфицирования.

Изолированные системные врожденные пороки развития (ВПР) и множественные неклассифицированные комплексы обнаружены у 26 больных (45,5%) (рис. 9).

ВПР центральной нервной системы обнаружены у 7,6% больных, сердечно-сосудистой системы - у 7,5 %, органов пищеварения - у 23,1 %, бронхолёгочной системы - в 15,4 % случаев, почек и мочевыводящих путей - в 30,7 % случаев (рис. 10).

и Системные ВПР а МВПР

Структура ВПР у больных муковисцидозом

Рис. 9. Общая структура ВПР у больных муковисцидозом.

о ВПР цнс и ВПР ссс

□ ВПР почек

□ ВПР легких ■ ВПР жкт

Рис. 10. Нозологическая структура ВПР у больных муковисцидозом.

Особый интерес представляла диагностика пороков развития бронхолёгочной системы у больных МВ, состояние которой определяет

прогноз при этом заболевании. Изолированная аномалия строения бронхов и легких встречалась редко - гипоплазия выявлена лишь в 1 случае (4,6%), в то время как изолированные ВПР сердечно-сосудистой и пищеварительной систем, ЦНС выявлялась в среднем в 3-4 раза чаще.

Основная доля нарушений развития дыхательной системы выявлена в форме тканевой дисплазии, дистелектазов, множественных бронхиальных кист в составе МВПР (34,4%). При этом отмечены очаги гипоплазии бронхиол, кистозное расширение мелких бронхов, сосудисто-фиброзная дисплазия, очаги

гиалиновых мембран.

Частой аномалией развития являлась врожденная патология почек -микрокистоз, олигонефрония, дисплазия с наличием эмбриональных клубочков; она выявлена у 30,7% больных. В печени устанавливали гипоплазию и пролиферацию внутрипечёночных желчных ходов, в поджелудочной железе - гипогенезию, в надпочечниках - гипоплазию коркового и мозгового слоев, дисплазию мозгового слоя, аденоматоз. В головном мозге находили нарушение цитоархитектоники коры больших полушарий, в сердце - очаговый фиброэластоз, врожденный порок сердца.

При патологоанатомическом исследовании установлено раннее формирование бронхоэктазов: даже у детей первого полугодия жизни выявляли бронхоэктазы и эмфизему. Состояние усугублялось осложнениями в виде миокардита, перикардита, дистрофии миокарда, наличием острых кровоточащих язв желудка и кишечника, плеврита и др., которые не были выявлены при жизни.

Рис. 11. Частота выявления возбудителей ГВИ, хламидийной и микоплазменной моноинфекций при исследовании аутопсийного материала у

больных МВ с ВПР.

При МВ с множественными ВПР чаще выявляли ГВИ (88,3%). Вирусы Эпштейна-Барр, цитомегалии всегда сочетались с морфологическими проявлениями тканевой дисплазии. В аутопсийном материале с выявленным вирусом простого герпеса регистрировали дистелектаз лёгких, гидроцефалию, пороки лёгкого.

Цитомегаловирус обнаружен при следующих врожденных пороках: гидроцефалия, фиброкистоз околоушных желез, поликистоз и аденоматоз коры надпочечеников, множественные диспластические пороки, поликистоз почек, гипоплазия легких, атрезия желчных протоков, кистозно—фиброзная трансформация печени и других органов.

Вирус Эпштейна-Барр выявлен при врожденных кардиоваскулярных дефектах, пороках почек, желудочно - кишечного тракта, дисплазиях почечной паренхимы. Кроме того, микроскопически установлены явления, характерные для перинатальных инфекционных процессов: задержка созревания паренхимы легкого в сочетании с сосудисто-фиброзной дисплазией, избыточное разрастание фиброзной ткани в различных органах и системах. Установленное при этом ЦМВ и ВЭБ-инфицирование можно расценить как этиологический фактор, способствующий формированию ВПР и значительно ухудшающий прогноз для жизни больного МВ.

Таким образом, обнаружение преимущественно возбудителей герпесвирусных инфекций (88,3%) при врожденных дефектах с тканевыми дисплазиями показало значительную роль инфекционного процесса в мультифакториальдой природе тератогенеза при муковисцидозе. Чаще всего выявляли вирус цитомегалии и Эпштейн-Барра.

Наряду с типичными для отдельных возбудителей системных врожденных пороков развития, у больных МВ зарегистрировано значительное количество МВПР (45,5%). Герпетические инфекции (при соответствующей морфологии и диспластических процессах) можно расценить как внутриутробный этиологический фактор, вызывающий формирование МВПР и значительно ухудшающий прогноз заболевания.

Устранение потенциальных инфекционных тератогенов может быть включено в систему преконцепционной профилактики (комплекс мероприятий, потенциально способных обеспечить оптимальные условия для созревания и развития плода), супружеских пар, уже имеющих детей с муковисцидозом.

Выводы

1. Установлена высокая частота распространённости муковисцидоза в Воронежском регионе (1 на 4000 новорождённых). Преобладающей мутацией гена МВ определена мутация Б508 с1е1 (в гомозиготном состоянии -38,2 %, в гетерозигитном- 52,9%)

2. Постановка диагноза муковисцидоза на первых месяцах жизни пациентам, выявленным по результатам неонатального скрининга, приводит к улучшению нутритивного статуса детей, что обеспечивает стабилизацию состояния на более поздних этапах жизни. Ранняя диагностика муковисцидоза

33

не влияет на тяжесть его течения, но позволяет своевременно проводить коррекцию терапии и замедлить прогрессирование бронхо-лёгочной патологии.

3. Компьютерная томография высокого разрешения является более чувствительным методом по сравнению с рентгенографией: признаки патологии на обзорных рентгенограммах грудной клетки выявлены у 16 из 30 больных (53,3%), а изменения органов грудной клетки на КТВР установлены у 26 из 28 пациентов (70,2%) (р<0,05). Цилиндрические центрально и периферически расположенные, малые и средние бронхоэктазы диагностированы у 14,2% больных 1 группы, поражение бронхов до 4-й и 5-й генераций - у 27,8% пациентов при этом в 50% случаев данные поражения сопровождались фиброзом. Уточнены морфологические изменения на уровне терминальных бронхиол, определялись узелковые уплотнения (ацинарные узелки) в периферической зоне повышенной прозрачности вокруг заполненных слизью бронхов у 60,6% больных.

4. Пятилетний анализ динамики микропейзажа респираторной системы больных МВ из группы неонатального скрининга показал, что уже на первом году жизни высевались Б1.аигеиз и Рз.аеп^тоБае. К шести годам отмечался преимущественный высев Бг.аигеиз (58%), при относительно стабильном высеве синегнойной инфекции (37%). В 21% высевов отмечалась микстная инфекция: сочетание 81.аигеш и Рз.аеп^тоэае.

5. У 85% больных по результатам КТ придаточных пазух носа выявлен хронический гаймороэтмоидит, у 19 % - со значительными костными деструкциями стенок пазух. Обнаружена гипоплазия лобных пазух у преобладающего количества больных (89,1%) вне зависимости от возраста.

6. Оптимальным вариантом терапия хронических риносинуситов и полипоза у больных МВ является нгаляционное введение пульмозима посредством пульсирующей подачи аэрозоля.

7. Основные жизнеугрожающие неотложные состояния у больных МВ были обусловлены, развитием электролитных нарушений (синдром псевдо -Барттера) - 35%, илеусом с нарушением кровообращения, разрывом кишечника, перитонитом (12%), лёгочным кровотечением (5%).

8. У больных МВ выявлена высокая частота герпесвирусного инфицирования, которая составила 68,7%, большинство детей были инфицированы вирусами Эпштейн-Барра (56,3%) и цитомегалии (67,1%), частота инфицирования вирусами герпеса I, II и VI типов была значительно меньше и составила 22,9% и 6,1%; моноинфицирование выявлено у 17,8% детей, микстинфицирование - у 83,2%. При подтверждённой моно-ЦМВИ преобладали дети раннего возраста, тогда как в группе с микст-герпесвирусной инфекцией - старше 3 лет.

9. Продолжительность периодов обострения заболевания у большинства детей с герпесвирусным инфицированием (79,1%) превышала 21 день и сопровождалась длительной интоксикацией, требовавшей проведения антибиотикотерапи на 5-7 дней больше стандартной. У инфицированных детей отмечалось осложненное течение рецидивов болезни, с развитием

резистентности к антибиотикам, с отчетливым преобладанием пневмонического их варианта (р<0,05 )

10. Установлена высокая частота врождённых пороков развития у умерших от муковисцидоза детей, превышающая популяционную: изолированные, системные ВПР и множественные врожденные пороки обнаружены у 26 больных (45,5%), в том числе ВПР центральной нервной системы - в 7,6% случаев, сердечно-сосудистой системы - в 7,5 %, органов пищеварения - в 23,1 %, бронхолёгочной системы - в 15,4 %, почек и мочевыводящих путей — в 30,7 % случаев. При исследовании аутопсийного материала во всех случаях установлен вариант вирусного инфицирования.

11. Возрастало количество статистически значимых корреляционных связей с видом гена мутации МВ: для хлоридов пота - г=0,45; для вида флоры в мазках из зева - г=0,45; для выраженности стеатореи - г=-0,36; для уровня АСАТ в венозной крови - г=0,53.

Практические рекомендации

1. Высокая распространённость МВ в Воронежском регионе требует включения в дифференциально - диагностический ряд наследственной экзокринопатии при торпидных к терапии хронических заболеваний бронхолёгочной системы, желудочно-кишечного тракта, ЛОР-органов, бесплодии.

2. Равномерное распределение распространённости МВ по результатам неонатального скрининга в городе и области является показанием к поиску больных МВ среди детей и подростков, проживающих в районах области, имеющих синдромосходные заболевания.

3. Выявленные по неонатальному скринингу дети с высоким значением иммуно-реактивного трипсина подлежат учёту в центре муковисцидоза и активному наблюдению педиатром по месту жительства за параметрами физического развития, выполнением стандартов динамического обследования и лечения.

4. Оптимальным вариантом лучевого обследования детей с МВ следует считать компьютерную томографию, выявляющую поражение бронхолёгочной системы на ранних стадиях, что может служить показанием к включению данного метода в стандарт обследования больных МВ.

5. Высокая распространённость герпес-вирусного инфицирования у больных муковисцидозом является основанием для включения в стандарты обследования больных МВ определения серологических маркеров ГВИ, и при их обнаружении использовать в терапии больных противовирусную терапию

6. Знание спектра неотложных состояний, их своевременная диагностика позволит проводить коррекцию терапии и улучшить прогноз.

7. Высокая эффективность лечения синуситов и полипоза носа у больных муковисцидозом методом пульсирующей аэрозольтерапии с использованием пульмозима является показанием для использования этого варианта терапии.

8. Обострения МВ у большинства детей с ГВИ отличается большей продолжительностью, более длительной интоксикацией, отчетливым преобладанием пневмонического варианта, требующего более длительной антибиотикотерапии.

Список публикаций по теме диссертации:

Список работ, опубликованных в журналах, рекомендованных ВАК РФ:

1. Ульянова JI. В. Сравнительный анализ лабораторных методов обследования больных для управления процессом диагностики муковисцидоза /Л.В. Ульянова, А.Ф. Неретина, B.C. Леднева // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. — 2007. - Т.б, № 1. -С. 19-25.

2. Ульянова Л.В. Исследование психологического здоровья детей, больных муковисцидозом / Л.В. Ульянова, А.Ф. Неретина, B.C. Леднева // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2008. -Т. 7,№ 3. -С. 706-708.

3. Ульянова Л.В. Анализ динамики распространенности муковисцидоза в Воронежском регионе / Л.В. Ульянова, А.Ф. Неретина, B.C. Леднева // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2008. - Т. 7, № 2. -С. 327-330.

4. Использование пульмозима при полипозе придаточных пазух носа у больного муковисцидозом / А.Ф. Неретина, B.C. Леднева, Т.В. Головачева, Г.С. Болышева, И.А. Карташова // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2009. -Т. 54, № 5. -С. 98-100.

5. Ульянова Л.В. Исследование функционального состояния щитовидной железы у детей, больных муковисцидозом и бронхиальной астмой / Л. В. Ульянова, Л.Ю. Крошина, B.C. Леднева // Вестник новых медицинских технологий. - Тула, 2010. - №4. -С. 36

6. Анализ развития электролитных нарушений при муковисцидозе у детей / Л.В. Ульянова, B.C. Леднева, Л.В. Овечкина, Е.М. Сикерина // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2010. - Т. 9, № 4 . -С. 914-917.

7. Леднева В. С. Опыт диагностики и терапии синдрома псевдо-Бартера у детей, больных муковисцидозом / B.C. Леднева, Л.В. Ульянова, А.Ф. Неретина // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2011.-Т. 56, № 5. -С. 26-29.

8. Внедрение стандартов медицинской помощи при респираторной патологии в специализированном отделении областной больницы / Л.В. Овечкина, Л.В. Ульянова, М.И. Ульянова, Л.В. Ульянова, B.C. Леднева, MB. Попова, Е.М. Сикерина, В.Н. Ивлева , О.В. Васильева // Врач-аспирант. — 2011. — Т.4, №3. -С. 602-606.

9. Состояние питания, больных муковисцидозом и острыми кишечными инфекциями / В.Н. Ивлева, JT.B. Ульянова, B.C. Леднева, Б.Ю. Бутузов // Врач-аспирант.-2012,- №3.4(52).-С. 548-553.

10.Ивлева В.Н. Сравнительный анализ состояния питания и метаболических процессов у детей больных муковисцидозом и острыми кишечными инфекциями / В.Н. Ивлева, Л.В. Ульянова, B.C. Леднева // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2012. - Т. 11, № 3. -С. 800-803.

11.Леднева В. С. Анализ клинико-иммунологических особенностей течения герпесвирусной инфекции у больных муковисцидозом / B.C. Леднева, Л.В. Ульянова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах.

- 2012. - Т. 11, № 3. -С. 619-621.

12.Леднева В. С. Система организации специализированной помощи детям, больным муковисцидозом, выявленным по программе неонатального скрининга в Воронежском регионе / B.C. Леднева, Л.В. Ульянова, А.Ф. Неретина // Системный анализ и управление в биомедицинских системах.

- 2012. - Т. 11, № 2 . -С. 537-542.

13.Леднева В. С. Пораженность герпетическими вирусами детей больных муковисцидозом / B.C. Леднева, Л.В. Ульянова, Л.Ю. Крошина // Вестник новых медицинских технологий. - 2012. -№2. -С. 167-169.

14.Ивлева В.Н. Нутритивный статус детей больных ОКИ и муковисцидозом / В.Н. Ивлева, Л.В. Ульянова, B.C. Леднева // Инфекционные болезни у детей. Диагностика, лечение и профилактика // Журнал инфектологии. — 2012. - Т.4, №4. - С. 71.

15.Ульянова Л.В. Анализ динамики параметров белково-энергитической недостаточности у больных муковисцидозом / Л.В. Ульянова, В.Н. Ивлева, B.C. Леднева // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2013. -, Т. 12, №2. - С. 478 - 482.

16.Анализ использования ингаляционного метода введения современных аминогликозидов в лечении больных муковисцидозом / B.C. Леднева, Л.В. Ульянова, А.Ф. Неретина, И.Л. Савенко // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2013. - Т. 12, № 2. -С. 482-485.

17. Леднева В. С. Использование компьютерной томографии органов грудной клетки для оценки морфологических изменений в бронхолегочной системе и эффективности терапии больных муковисцидозом, выявленных по результатам неонатального скрининга / B.C. Леднева, Л.В. Ульянова, А.Ф. Неретина //Системный анализ и управление в биомедицинских системах. -2013. - Т. 12, № 2 . -С. 487-492.

Монография:

18.Леднева В. С. Не медикаментозные методы лечения детей, больных муковисцидозом / B.C. Леднева, Л.В. Ульянова, А.Ф. Неретина. -Воронеж, Издательский полиграфический центр «Научная книга», 2012. -77 с.

Патент:

19.Пат. РФ. № 2013104134. ЛедневаВ. С. Способ прогнозирования динамики течения муковисцидоза, выявленного путем неонатального скрининга / B.C. Леднева, Л.Б. Ульянова, А.Ф. Неретина; опубл. 31.01.2013.

Список работ, опубликованных в других изданиях:

20.Оптимизация комплексной терапии детей, больных муковисцидозом, путем использования низкоинтенсивного лазерного излучения / B.C. Леднева, Ю.Е. Черноусенко, Г. Г. Кошелева, Н.А.Маликова // Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины» ВГМА : сборник материалов Всероссийской конференции, Воронеж, 1719 мая, 2000 г. -Воронеж, 2000.-С. 102-104.

21.Эффективность лазеротерапии при различных вариантах обструктивной патологии / Ю.Е. Черноусенко, B.C. Леднева, Т.В. Литвиненко, O.A. Черницина // Сборник материалов 8 Научно - практической конференции к 125-летию ВГМА, г. Воронеж, ноябрь 2000 г. - Воронеж, 2000. - С. 24.

22.Патоморфологические изменения при муковисцидозе / Г.Г. Кошелева, A.B. Борисов, Т.В. Литвиненко, B.C. Леднева, Ю.Е. Черноусенко // Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины: сборник материалов Всероссийской конференции молодых ученых, г. Воронеж, 17-19 мая, 2000 г.-Воронеж, 2000. - С. 71-73.

23.Патогенетические аспекты диагностики муковисцидоза у детей / B.C. Леднева, А.Ю. Ащеулов, Г.Г. Кошелева, Ю.Е. Черноусенко // Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины: сборник материалов Всероссийской конференции молодых ученых, г. Воронеж, 17-19 мая, 2000 г.-Воронеж, 2000. - С. 78-80.

24.Леднева В. С. Новые методы дифференциальной диагностики в детской пульмонологии / B.C. Леднева, Т.В. Литвиненко // Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины: сборник конференции молодых ученых России с международным участием, 24-28 апреля, г. Москва, 2001 г.-Москва, 2001.-С. 37-42.

25.Комплексное лечение детей с применением низкоинтенсивного лазерного излучения / А.Ф. Неретина, Л.В. Ульянова, А. И. Дрыжаков, Ю.Е. Черноусенко, B.C. Леднева // Сборник, посвященный юбилею санатория им. Горького. - Воронеж, 2001. -С. 14-15.

26.Метод газоразрядной визуализации / B.C. Леднева, А.Н. Пашков, А.Ф. Неретина, А.Ю. Ащеулов, Г.Г. Кошелева // 9 Научный конгресс по болезням органов дыхания. Всероссийское общество пульмонологов, г. Москва, 9-13 ноября, 2001 г. -Москва, 2001. - С. 141.

27.Леднева В. С. Газоразрядная визуализация, как один из методов диагностики муковисцидоза / B.C. Леднева // Прикладные информационные аспекты медицины. - 2011. -Т. 4, № 1. - С. 60-65.

28.Эффективность лазеротерапии при бронхиальной астме и муковисцидозе у детей / Ю.Е. Черноусенко, Т.В. Литвиненко, Л.В. Ульянова, B.C. Леднева // Пульмонология детского возраста: проблемы и решения». Всероссийский сборник / под ред. С.Ю. Каганова, Ю.Л. Мизерницкого. -Москва; Воронеж; Тверь; Ярославль, 2001. - С. 45-52.

29.Оценка эффективности реабилитации бронхолегочных больных с использованием эффекта Кирлиан / Н.Э. Есауленко, B.C. Леднева, А.Ф. Неретина, А.Н. Пашков, А.Ю. Ащеулов // Экопатология. Профилактика и реабилитация в пульмонологии детского возраста: научно-практическая конференция. - Москва; Ярославль; Тверь; Воронеж, 2001. - С. 64-66.

30. Леднева В. С. Газоразрядная визуализация в диагностике муковисцидоза /

B.C. Леднева, И.Э Есауленко, А.Ф. Неретина // Международный Конгресс по биоэлектрографии «Наука. Информация. Сознание» -Санкт-Петербург, 2001. - С. 21.

31. Возможности метода Кирлиан в диагностике бронхолегочной патологии у детей / А.Ф. Неретина, Л.В. Ульянова, Г.Г. Кошелева, B.C. Леднева, Е.В. Ткачева // Новые лечебно-диагностические технологии в медицине : сборник научных трудов и практических работ. - Старый Оскол, 2002. -

C. 117-118.

32. Леднева В. С. Новые возможности дифференциальной диагностики обструктивных заболеваний легких у детей / B.C. Леднева, А.Ю. Ащеулов, Г.Г. Кошелева // 9 Научный конгресс по болезням органов дыхания. Всероссийское общество пульмонологов, г. Москва, 11-15 ноября, 2002 г. - Москва, 2002. - С. 87.

33.Газоразрядная визуализация биологических жидкостей при муковисцидозе и бронхиальной астме у детей / B.C. Леднева, А.Ф. Неретина, А.Н. Пашков, А.Ю. Ащеулов // Пульмонология детского возраста: проблемы и решения; сборник / под ред. Ю.Л. Мизерницкого, А.Д. Царегородцева. -Москва; Иваново, 2002. - С. 43.

34.Комплексная оценка состояния здоровья детей дошкольного возраста, больных бронхиальной астмой / Т.В. Никулова, B.C. Леднева, Л.Г. Величко, A.A. Цапина, Е.Б. Сокол // Пульмонология детского возраста: проблемы и решения: сборник / под ред. Ю.Л. Мизерницкого, А. Д. Царегородцева.- Москва; Иваново, 2002 . - С. 27.

35.Леднева В. С. Новые возможности для дифференциальной диагностики бронхообструктивного синдрома у детей / B.C. Леднева, А.Ф. Неретина, А.Ю. Ащеулов // Сборник научных статей / под ред. Ю.Л. Мизерницкого, А.Д. Царегородцева-Москва; Ростов-на - Дону, 2003.-С. 45.

36.Леднева В. С. Метод ГРВ с целью дифференциальной диагностики бронхиальной астмы и муковисцидоза у детей / B.C. Леднева // Профилактика и лечение заболеваний в современных эколого-гигиенических условиях, посвященный 85-летию ВГМА: сборник

39

научно-практической конференции, 29 октября 2003 г. - Воронеж, 2003. -С. 38-42.

37.Ульянова JI.B. Бронхиальная обструкция у детей, больных острой респираторно-вирусной инфекцией / JI.B. Ульянова, Е.К. Сычева, B.C. Леднева // Современные технологии восстановительной медицины в педиатрии: материалы научно-практической конференции». - Воронеж: Научная книга, 2006. - С. 51-54.

38. Неретина А.Ф. Диагностика хламидийной инфекции у детей с бронхообструктивным синдромом / А.Ф. Неретина, Л.В. Ульянова, B.C. Леднева // Юбилейный сборник, посвященный санаторию им. Дзержинского. — Воронеж, 2006. -С. 51-58.

39. Муравицкая М.Н. Динамика респираторной патологии и фоновых состояний в ходе десятилетнего наблюдения за детьми / М.Н. Муравицкая, B.C. Леднева // 2 международная научная конференция молодых ученых медиков, г. Курск, 21-22 февраля, 2008 г. - Курск, 2008. - С. 69-70.

40. Эритроцитарные показатели при острых кишечных заболеваниях у детей /

A.Ф. Неретина, Е.К. Сычева, B.C. Леднева, О.С. Платонова // Детские инфекции.-2008.-Т. 7, №2, 2008.-С. 27-29.

41. Муравицкая М.Н. Сопутствующие заболевания детей с бронхолегочной патологией в ходе десятилетнего наблюдения / М.Н. Муравицкая, А.Ф. Неретина, B.C. Леднева, Т.П. Кораблева // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы 8 российского конгресса. -Курск, 2008. - С. 279.

42. Леднева В. С. Использование низкоинтенсивного лазерного излучения в лечении детей, больных муковисцидозом /B.C. Леднева, Л.В. Ульянова, А.Ф. Неретина // Применение лазеров в медицине и биологии: материалы 34 Международной научно-практической конференции, 6-9 октября, г. Судак, 2010 г. - Судак, 2010. - С. 80-82.

43.Леднева В. С. Возможности использования в комплексном лечении детей, больных муковисцидозом / B.C. Леднева, Л.В. Ульянова // Применение лазеров в медицине и биологии: материалы 34 Международной научно-практической конференции 5-8 октября, г. Судак, 2011 г. - Судак, 2011. — С. 81-83.

44. Леднева В. С. Возможности использования лазеротерапии в комплексном лечении детей, больных муковисцидозом / B.C. Леднева, Л.В. Ульянова // Применение лазеров в медицине и биологии: материалы 34 Международной научно-практической конференции. - Судак, 2011. - С. 80-83.

45.Ульянова Л.В. Комплексная оценка здоровья детей, выявленных по программе неонатального скрининга / Л.В. Ульянова, А.Ф. Неретина,

B.C. Леднева // Сб. трудов 21 Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Уфа, 2011. - С. 156.

46.Леднева В. С. Особенности течения герпесвирусной инфекции у больных муковисцидозом /B.C. Леднева, Л.В. Ульянова // 22 Национальный

Конгресс по болезням органов дыхания, 23-26 октября 2012 г. - Москва, 2012.-С. 146-147.

47.Ульянова Л.В. Диагностика и терапия белково-энергитической недостаточности у детей больных муковисцидозом / Л.В. Ульянова, В.Н. Ивлева, B.C. Леднева // Медицина: актуальные вопросы и тенденции развития: сб. науч. тр.: материалы Международной научно-практической конференции, г. Краснодар, 26 февраля 2013г. - Краснодар, 2013. -С. 6769.

48. Неретина А.Ф. Неотложные состояния у больных муковисцидозом / А.Ф. Неретина, М.Н. Муравицкая, B.C. Леднева // Муковисцидоз. Что важно сегодня?: сборник материалов: материалы Международной научно-практической конференции, г. Санкт - Петербург, 17-18 мая, 2013г.-Санкт- Петербург, 2013. -С. 60-61.

49. Леднева В. С. Течение герпесвирусной инфекции у больных муковисцидозом / B.C. Леднева, Л.В. Ульянова, И.Л. Савенко // Муковисцидоз. Что важно сегодня?: сборник материалов: материалы Международной научно-практической конференции, г. Санкт - Петербург, 17-18 мая, 2013 г. Санкт- Петербург, 2013. - С. 62-63.

50. Леднева В. С. Синдром псевдо-Бартера у детей с муковисцидозом / B.C. Леднева, Л.В. Ульянова, И.Л. Савенко // Муковисцидоз. Что важно сегодня?: сборник материалов: материалы Международной научно-практической конференции, г. Санкт - Петербург, 17-18 мая, 2013г.-Санкт- Петербург, 2013. -С. 22-24.

51.Неретина А.Ф. Комплексная реабилитация больных муковисцидозом / А.Ф. Неретина, B.C. Леднева, И.В. Петрова // Муковисцидоз у детей и взрослых. Взгляд в будущее: 11 Национальный Конгресс , 24-25 мая 2013 г. Москва-Москва, 2013-С. 61-66.

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ

MB — муковисцидоз

НС — неонатальный скрининг

ГВИ — герпесвирусная инфекция

ЦМВ - цитомегаловирус

ВЭБ - вирус Эпштейна-Барр

ВПГ — вирус простого герпеса

РИФ - реакция иммунофлюоресценции

ИФА — иммунофлюоресцентный анализ

ПЦР — полимеразная цепная реакция

ИА — индекс авидности

ИРТ - иммуно-реактивный трипсин

МРИ - массо-ростовой индекс

РГК — ренгенография грудной клетки

КТ — компьютерная томография

КТВР - компьютерная томография высокого разрешения

41

КТ ППН - компьютерная томография придаточных пазух

ВПР - врожденные пороки развития

МВПР - множественные врожденные пороки развития

ОП - околоносовые пазухи

ФВД - функция внешнего дыхания

Подписано в печать 04.10.2013 г. Гарнитура Times New Roman. Формат 60х84/1б. Бумага для множительной техники. Усл.-печ. л. 2.0. Тираж 100 экз. Заказ № 331 «Издательство ВГМА им.Н.Н. Бурденко» 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10