Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Автоматизация программирования реаблитации больных с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника

СГ)

5 23 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ

% ПРОМШЛЕННОСТИ РОССИИ

. ^ НОВОСИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

САЯПИН ВАЛЕРИЙ СЕРГЕЕВИЧ

УДК:616.8-02:616.711-018.3-036.8

АВТОМАТИЗАЦИЯ ПРОГРАММИРОВАНИЯ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С НЕВРОЛОГИЧЕСКИМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ ОСТЕОХОНДРОЗА ПОЗВОНОЧНИКА

14.00.13 - нервные болезни

А В Т О Р К Ф Е Р А Т диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Новосибирск - 1995

Работа выполнена на кафедре неврологии Новокузнецкого ордена Трудового Красного Знамени института усовершенствования врачей

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

И.Р.Шмидт

доктор медицинских наук, профессор О.Г.Коган

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

В.П.Веселовский

кандидат медицинских наук, доцент й.М.Доронин

Ведущая организация - Томский научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии

Защита состоится "___"____________1995 г. в ______ часов на

заседании специализированного совета К 0845204 при Новосибирском медицинском институте по адресу: 630091, Новосибирск, Красный проспект, 52.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Новосибирского медицинского института.

Автореферат разослан 1995 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских паук .................

Т. А.Донских

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема - неврологические проявления остеохондроза позвоночника (НПОП), несмотря на многочисленные исследования разных ее аспектов, не потеряла своей актуальности, а в период формирования новых экономических отношений медико-социальное значение НПОП возрастает, так как рецидивирующие обострения, ведущие к временной нетрудоспособности, становятся серьезным ограничением для приспособления к современным условиям.

Одной из актуальнейших задач остается повышение эффективности лечебно-реабилитационных и профилактических мероприятий при НПОП. Необозримо число работ, посвященных этой проблеме. В литературе приводится и опыт авторов по лечению определенных клинических проявлений, серьезные разработки отдельных видов консервативного и хирургического лечения, делаются попытки систематизации лечебно-реабилитационных мероприятий (ЛРН), применяемых при НПОП (Я.Ю.Понелянский,1960,1974-1988; И.Н.Алимпи-ев, 1972; М.К.Сротман, 1975; Б.П.Веселовский, 197G, 1977,1982; И.П.Антонов, В.С.Плащик,1978; Б.В.Лривотинов,1979; М.С.Рицнер, И.А.Шехтер,1979; Б.П.Веселовский, А.Я.Попелянский, Н.И.Саховс-кий и соавт.,1982; О.Г.Коган, И.Р.Имидт, А.А.Толстокоров и со-авт, 1983,1987,1988; И.Р.Имидт,1984,1992; Г.С.Юмашев .М.Е.Фурман,1984; А.А.Лиев, 1988; А.В.Клименко, 1990; Е.Morscher, 1908; A.Nachemson, 1979; H.J.Gottlieb et all, 1979 и др.).

Обращается внимание как на многообразие средств и методов эффективных при НПОП, на разнонаправленность их действия, так и на полиморфизм клиники, пато- и еаногенетических механизмов этого распространенного заболевания.

В работах многих авторов подчеркивается важность системного подхода к выбору лечебно-реаоилитационно-профилактической программы с использованием адекватных воздействий из всего богатого арсенала средств и методов, применяемых при НПОП СО.Г.Коган и соавт., 1983. ИНГ/. 1988; И.Р.Имидт, 1984,1992 и ДР. ).

Поскольку перечень таких воздействий насчитывает несколько сотен, а эффективность предопределяется строгой целенаправленностью воздействий на конкретные проявления, изменяющиеся

в динамике заболевания, то составление индивидуальной программы сопряжено с определенными затруднениями.

Даже для высококвалифицированного врача, ориентирующегося во всех аспектах проблемы, решение этой задачи сопряжено со значительными затратами времени, необходимостью удерживания в памяти и использования каждый раз все большего объема информации. Это особенно осложнено в условиях постоянного дефицита времени, а также при необходимости оказания экстренной помощи в достаточном объеме и с использованием наиболее адекватных воздействий. Преодолению этих затруднений может способствовать автоматизация процесса программирования реабилитации при НПОП, что и обосновало выбор темы исследования и предопределило его цель и задачи.

Цель работы: разработка автоматизированной программы реабилитации при неврологических проявлениях остеохондроза позвоночника, дифференцированной в зависимости от выраженности болезни, неврологического синдрома, патоморфологического субстрата, периода заболевания,а также режима и этапа реабилитации.

Задачи исследования.

1. Систематизация известных методов лечения и реабилитации при неврологических проявлениях остеохондроза позвоночника и анализ материалов о механизме ^х действия на разные пато- и саногенетические механизмы остеохондроза позвоночника.

2. Разработка механизма выбора лечебно-реабилитационного комплекса в зависимости от топико-патогенетического синдрома, патоморфологического субстрата, результатов психологического и социального аспектов функциональной диагностики, степени нарушения приспособительной активности, периода болезни, режима и этапа реабилитации.

3. Составление макета входного документа для введения в ЭВМ.

4. Формулировка задачи для математика-программиста с целью перевода разработанного алгоритма на язык компьютера.

Апробация автоматизированной программы с использованием компьютеров разного типа в различных учреждениях (неврологический стационар, поликлиника, реабилитационный центр и др.).

б. Изучение эффективности применения автоматизированной программы с анализом ее достоинств и недостатков.

- 2 -

Научная новизна. Впервые разработан алгоритм для программирования лечебно-реабилитационных мероприятий при неврологических проявлениях остеохондроза позвоночника, основанный на системном подходе с дифференциацией программы в зависимости от индивидуального реабилитационного заключения.

Разработана модель реабилитационного заключения, включающего оценку биологического, психологического и социального аспектов, адекватного целям дифференцирования лечебно-реабилитационной программы.

Разработан макет входного документа для введения в ЭВМ.

Изучен удельный вес различных методов и средств воздействия, эффективных при неврологических проявлениях остеохондроза позвоночника и показано ведущее значение мануальной терапии в общем комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий.

Обоснована целесообразность компьютеризации программирования лечения и реабилитации при неврологических проявлениях остеохондроза позвоночника при сохранении за врачом диагностической, исполнительской и контролирующей функции.

Практическая значимость. Для внедрения в практику здравоохранения предложены: 1) алгоритм оптимальной функциональной диагностики с учетом биологического, психологического и социального аспектов для программирования реабилитации при неврологических проявлениях остеохондроза позвоночника; 2) входной документ для ЭВМ и методика коррекции данных в процессе динамического наблюдения за больным; 3) методика автоматизации программирования реабилитации при неврологических проявлениях остеохондроза позвоночника с использованием ЭВМ; 4) автоматизированная программа реабилитации при остеохондрозе позвоночника для 1ВМ-совместимых компьютеров. Кроме того, установлен удельный вес необходимых и достаточных средств и методов воздействия, различных видов реабилитации в зависимости от результатов функциональной диагностики, режима и этапа реабилитации; учет этих данных позволяет наиболее рационально и экономично решит!, организационные вопросы оказания помощи больным с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника.

Внедрение в практику. Результаты использования автоматизированной программы реабилитации при остеохондрозе позвоночника апробированы в клинической практике неврологического от

- 3 -

деления 1-ой горбольницы г.Новокузнецка, ИСЧ НПО "Алтай" , ПО "Органика", НКАЗа, КЗФ, врачебно-физкультурного диспансера г.Новокузнецка, внедрены в учебный процесс кафедры неврологии Новокузнецкого института усовершенствования врачей.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Алгоритм программирования дифференцированного комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий должен основываться на результатах функциональной диагностики, включающей биологический, психологический и социальный аспекты с установлением особенностей конкретного патоморфологического субстрата, гопико-патогенетического неврологического синдрома, особенностей па-то- и саногенетических механизмов, патобиомеханических изменений, деонтологической ситуации и социального статуса пациента.

2. Определяющими для выбора мероприятий, их объема, длительности применения и коррекции в динамике наблюдения являются период болезни и степень нарушения приспособительной активности, что позволяет установить режим и зтап реабилитации.

3. Использование разработанной системы автоматизации реабилитации обеспечивает повышение эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий в виде достижения прогнозируемого уровня реабилитации, а также обеспечивает решение задач вторичной профилактики, так как предусматривает мероприятия для режима клинически выздоровевшего, проведение которых наиболее рационально в условиях пятигрупповой диспансеризации.

Апробация работы. Результаты исследования были доложены и обсуждены на научных итоговых конференциях Новокузнецкого ГИДУВа совместно с городским обществом невропатологов, на заседаниях межинститутской комиссии "Реабилитация при заболеваниях и повреждениях нервной системы и позвоночника" ( Новокузнецк, 1988, 1990, 1991, 1992); на 2-ой Всесоюзной конференции "Мануальная терапия в артровертеброневрологии" (Новокузнецк, 1990); на научно-практической конференции, посвященной 70-летиш института медицинской реабилитации и физиотерапии Минздрава УзССР (Ташкент, 1989); на научно-практической конференции невропатологов Ставропольского края (Кисловодск, 1990); на UI Всероссийиском съезде невропатологов (Иваново, 1990 );на II Международном конгрессе вертейроневрологов (Москва-Казань, 1992); на IU Международном конгрессе вертеброневрологов (Ка-

- 4 -

зань-Москва, 1994).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 научных трудов.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), характеристики методик и материала исследования (глава 2), результатов собственных исследований (глава 3,4,5,0) и их обсуждения (глава У), выводов, рекомендаций практическому здравоохранению, указателя литературы (164 отечественных и 34 иностранных работ) и приложений. Диссертация изложена на 196 страницах машинописи (текстовая часть - 138 страниц), иллюстрирована 22 таблицами, 2 схемами и 3 рисунками. Весь материал получен, обработан и проанализирован лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТН .

Материалы и методы. Для достижения цели исследования и решения поставленных задач в условиях неврологического отделения 1 горбольницы г.Новокузнецка, поликлиники N2 МСЧ НПО "АЛТАЙ" и в городском неврологическом реабилитационном центре г-.Новокузнецка обследовано 407 больных с различными проявлениями НПОП. 202 из них составили основную группу. Программирование лечения и реабилитации в этой группе осуществлялось при помощи компьютера, в который был введен разработанный алгоритм. 205 пациентов составили контрольную группу и получали лечение и реабилитационные мероприятия, которые назначались врачами соответствующих лечебных учреждений.

Отбор основной и контрольной групп проводился методом случайной выборки. Анализ основных характеристик больных и болезни показал идентичность сравниваемых основной и контрольной групп (Р > 0.05).

Обследование всех больных проводилось по единой программе и включало следующие методы исследования : классический неврологический, вертеброневрологический с включением мануального тестирования, клинико-рентгенологический, методы деонтологической диагностики, оценки социального игату>;.«, математического моделирования алгоритмов для ЗВМ ОН-'!, Си-Н [ВМ совместимых персональных компьютеров, ¡мтсри.иш иГф.тлтмв.мись ста-

тистически с выполнением расчетов на ЭВМ. Клиническая характеристика НПОП у наших пациентов отражала особенности, присущие этому контингенту больных.Мужчин было 20В,женщин - 201. Подавляющее большинство в обеих группах было в возрасте от 30 до 59 лет. Распределение по характеру выполняемого труда отражало особенности популяции,к которой относились наши пациенты, и было одинаковым также в основной и контрольной группах. Дебют заболевания относился к периоду от 16 до 39 лет у 78,27. больных. По локализации клинических проявлений преобладал поясничный остеохондроз, который наблюдался у 62,42 в основной и у 56,6% в контрольной группе (р > 0,05). Второе место занимала шейная локализация процесса, соответственно 33,6% и 38,5%, многоуровневый остеохондроз у наших пациентов наблюдался лишь в 4%.

Выраженность болезни у подавляющего большинства больных была средней, т.е. 3-я степень наблюдалась в 68,8% в основной группе и в 70,2% в контрольной группе. Приблизительно у 1/5 пациентов имела место 4-5-я степень выраженности болезни. Среди пациентов, которых ыы наблюдали в поликлинике,имелись больные в периоде неполной ремиссии со 2-й степенью клинических проявлений.

Важным для разработки дифференцированных ЛРЫ был анализ основных характеристик болезни с учетом как патоморфологичес-кого субстрата состояния, в котором наблюдался пациент, так и периода болезни, фазы дебюта или обострения, типа течения неврологического синдрома и его стадии и основных пато- и саноге-нетических механизмов.

В процессе рентгенологического исследования был подтвержден дистрофический характер изменений в позвоночных двигательных сегментах (ПДС), которые лежали в основе клинических проявлений. На шейном уровне наиболее часто были поражены ПДС CIU-U, CU-UI. Обычным было сочетанное поражение нескольких ПДС. На поясничном уровне преобладали но частоте изменения в ПДС LIU-U, LU—SI. При этом распределении в основной и контрольной группах было одинаковым (р > 0.05).

Для решения задач реабилитации более важен анализ пато-морфологических субстратов, т.к. для воздействия на них следует использовать дифференцированные мероприятия. Для шейного

- 6 -

остеохондроза наиболее актуальными были внутридисковая дистрофия и нестабильность, для поясничного остеохондроза - внутри-дисковая дистрофия, грыжа нижнепоясничных дисков и нестабильность .

В соответствии с особенностями течения и периодом болезни лечебный режим был констатирован у 9,82 больных, реабилитационный этап реконвалесценции - у 90,22, среди них 5-й режим - у 4,52, 4-й - у 15,82, 3-й - у 68,8%, 2-й - у 10,32 больных.

Среди синдромов шейного остеохондроза наиболее характерными были синдромы цервикальгии, плечелопаточного периартроза. передней лестничной мышцы, позвоночной артерии. Среди синдромов поясничного остеохондроза-синдроыы люмбоишиальгии, люмбаго и люмбальгии. Наиболее часто констатирована I и II стадии клинических проявлений неврологического синдрома.

Анализ патогенеза клинических проявлений у наших больных показал преобладание ирритативно-рефлекторных процессов в связи с раздражением рецепторов в тканях НДС с последующим развитием миодистонических, миодистрофических, сенсорно-альгичес-ких, никроциркуляторных и других изменений в тканях, иннерва-ционно связанных с пораженным ПДС.

Реабилитационное заключение у больного с НГ10П включает не только биологический аспект, отражающий особенности НПОН и организма пациента, но также и психологический аспект, основной задачей которого в нашем исследовании была деонтологическая диагностика. При этом помощь психиатра, психолога или нейроп-сихолога потребовалась лишь у 18,42 больных, во всех остальных случаях это диагностическая задача решалась невропатологом в той мере , в какой это требовалось для программирования психологической реабилитации.

Третьим аспектом реабилитационного диагностического заключения является социальный аспект. По социальному статусу паши пациенты, как уже отмечалось, отражали иистав популяции, к которой они относились. Зто чаще всего были лица, выполняющие Физический труд, сопровождающийся статики-динамическими перегрузками, что отразилось на характере провоцирующих факторов, которые называли наши пациенты при сборе анамнеза.

Таким образом, клинический анализ наблюдений показал разнообразие как патоморфологического субстрата, так и неврологи -

- 1 -

ческих синдромов и патогенетических механизмов, а также разнообразие личностных реакций и влияние социального статуса на течение заболевания и на прогноз ЛРН.

При составлении лечебно-реабилитационной программы мы исходили из методологии, разработанной на кафедре неврологии Новокузнецкого ГИДУВа. Использовались методы мануальной терапии, лечебные медикаментозные блокады, физиотерапия, медикаментозные средства, акупунктура, лечебная гимнастика и другие.

Для коррекции психопатологических проявлений и неадекватных личностных реакций проводилась психотерапия, психофармакотерапия, психологическая коррекция.

На основании результатов социально-гигиенической диагностики давались конкретные рекомендации по устранении провоцирующих факторов, оптимизации рабочего места, одежды, режима и условий труда и быта, по рациональному отдыху. С молодыми пациентами проводилась работа по профориентации, по обучению и переобучению. Стажированным рабочим рекомендовалось рациональное трудоустройство или труд в специальных условиях.

При завершении комплекса ЛРМ или передаче пациента в другое лечебное подразделение разрабатывалась программа диспансеризации с определением группы учета и основных диспансерных мероприятий.

При разработке автоматизированной программы реабилитации при остеохондрозе позвоночника (АПРОП) базировались на данных литературы по лечению и реабилитации больных с НПОП и, в наибольшей мере, на коллективном опыте сотрудников кафедры неврологии Новокузнецкого ГИДУВа, накопленных в течение почти 30 лет, а также на результатах их научных исследований по проблеме остеохондроза позвоночника (0П). В начале был составлен формализованный сиисок средств и методов ЛРМ, применяемых при НПОП и, включающий более 300 наименований. Для разработки математического алгоритма были составлены 35 первичных матриц, в которых содержались основные неврологический, топико-патогене-тические и патобиомеханические характеристики 0П и зашифрованный перечень воздействий, обоснованно применяемых при том или ином характере выявленных изменений в зависимости от выраженности и периода болезни, на основании которых определялся режим и этап реабилитации (схема 1).

- о -

Схема 1

Пакет таблиц для составления программы реабилитации при ОП

Характеристика болезни Этапы реабилитации

реконвалесценции

реадаптации

ресоциализации

Режимы

лечебные (ЛР) реабилитационные (РР) выздоровевшего (РВ)

и II) 111 и 1и III II I 0

1 *

2

* -

на пересечении горизонтальной и вертикальной с вались цифры . под которыми били зашифрованы при данном состоянии мероприятия

трок указы-показанные

Если учесть, что первичных матриц потребовалось 35, то число вариантов в них достигает 10 . Естественно, что врачу, в особенности молодому, невозможно удержать в уме всю необходимую информацию и в течение отведенного ему короткого времени произвести выбор наиболее оптимального для каждого пациента комплекса ЛРМ. Это и послужило основанием для разработки математического алгоритма с целью передачи функции выбора ЛРМ компьютеру. При этом диагностическая работа и вынесение реабилитационного заключения, а также его коррекция в динамике остается функцией врача.

Врач при этом заполняет входной документ для автоматизированной программы, который содержит 5 аспектов. 1 - это паспортная часть; 2 - реабилитационная часть заключения, включающая характеристику режима, периода болезни и ее течения; 3 - биологический аспект, содержащий этиологическую, патогенетическую, патоморфологическуш, синдромологическую и патобиомеха-ническую характеристику; 4 - психологический аспект, отражающий преыорбидные особенности личности, изменение преыорбидно-здоровой и преыорбидно-патологической личности в период болезни, характеристики мотиваций, поведенческих реакций и варианты внутренних картин болезни больного; 5 - социальный аспект, включающий характеристику вида-и режима труда, рабочей позы и межличностных отношений. Математические алгоритмы разрабатывались в несколько этапов, на каждом из которых проводилась коррекция как первичных матриц и реабилитационного заключения, так и математического языка.

Программное обеспечение окончательной версии реализована в компилирующей системе Clipper Summer'87. Файлы имеют DBF-структуру, что делает возможным использование многочисленных инструментальных сред для обработки информации банка данных, ее анализа с точки зрения оценки эффективности методик лечения и реабилитации и задач прогнозирования (математик-программист О.Ю.Иихайловичев).

После апробации в разных организационных условиях были внесены коррективы во входной документ с цельв уменьшения числа вопросов для отпета врача. В итоге в настоящее время программа может использоваться как в неврологическом отделении стационара, так и в неврологическом кабинете поликлиники, в

- 10 -

здравпункте, медсанчасти предприятия, в санатории, на курортах и ДР.

Врач проводит диагностику по общим правилам, выносит индивидуальное диагностическое заключение, содержащее информацию, необходимую для кодирования во входном документе. Для удобства и быстроты врач заполняет занимающий одну страницу кодировочный бланк входного документа, который затем вводится в компьютер, выдающий программу в виде обычного словесного текста.

Автоматизированная программа составлена так, что выдаваемые рекомендации являются избыточными. Это дает врачу возможность выбрать оптимальный вариант. Другими словами. ДПР0Г1 оставляет врачу свободу творчества, но является его помощником и дисциплинирует его, не позволяя упускать важные этапы диагностики, а также необходимые меры экстренной помощи, патогенетического лечения, медицинской, психологической и социальной реабилитации. Если же по каким-то причинам программа выполнялась не полностью, сам врач, руководитель подразделения или, что важно в настоящее время, эксперт страховой компании всегда может провести анализ причин недостаточной эффективности ЛРМ, замедления темпа реконвалесценции и т.д.

По мере изменения состояния пациента врач вносит новые данные во входной документ и получает откорригированную программу на каждый данный момент наблюдения за пациентом.

Об адекватности разработанной автоматизированной программы реабилитации свидетельствует анализ эффективности применения ее в основной и контрольных группах. Такое сопоставление показало значительно более высокие непосредственные результаты ЛРМ, которые характеризовались более частым достижением клинического выздоровления, т. е. полной ремиссии, у больных основной группы - в 70,02, тогда как аналогичный результат был достигнут в контрольной группе лишь в 13,02 случаев.

Значительное улучшение имело место 20,92 в основной группе и 37,72 случаев в контрольной группе. Улучшение и состояние без перемен соответствовало тому, что в основной группе было достигнуто в основном клиническое выздоровление и значительное улучшение, и имело место лишь в 2,'У/, случаев. Тогда как исход, оцениваемый, как улучшение, в контрольной группе

- 11 -

наблюдался почти у половины больных (43,8%) и у 4,9% состояние осталось прежним, т.е. эффект не был достигнут. Причем, состояние без перемен, которое было отмечено у 10 больных не соответствовало прогнозируемому более высокому уровню реабилитации. Это привело к повторной госпитализации или к повторному лечению этих больных. Была откорригирована лечебно-реабилитационная программа и после применения автоматизированной программы реабилитации был достигнут прогнозируемый уровень реабилитации.

Сравнительная характеристика достигнутого и прогнозируемого уровня реабилитации является важным показателем адекватности проведенных АРМ. Прогнозируемый уровень реабилитации в основной группе достигался в 2 раза чаще, чем в контрольной, практически у всех больных.

0 преимуществах автоматизированного выбора лечебно-реабилитационной программы свидетельствует также длительность лечения больных в основной и контрольных группах, проанализированная у больных, лечившихся в условиях стационара ( 237 больных) и в условиях поликлиники ( 104 больных ). При этом больные из основной группы находились на стационарном лечении в среднем 17 дней, а из контрольной - 24,5 дня, что соответствует общереспубликанскому показателю. В поликлинике пациенты лечились в течение 8,6 дня в основной группе и 13,0 дней в контрольной группе. Другими словами, разница составила 7,5 дня в стационаре и 4,4 дня в поликлинике. Такое сокращение обусловило приблизительный экономический эффект только от сокращения длительности лечения 135720 рублей на одного больного и 13 млн.357720 на всю группу по стационару; 53764 рубля на одного больного и 1193949 рублей на всю группу в поликлинике. Следует отметить, что эти суммы соответствуют уровню цен на первую половину 1993 года и в соответствии с уровнем инфляции должны быть увеличены.

Однако, поскольку длительность пребывания пациента в стационаре или в условиях амбулаторного лечения нередко зависит от субъективных факторов и различного рода регламентации . то нами было проведено сравнение рекомендованного автоматизированной программой комплекса ЛРМ и реально проведенных мероприятий в основной и контрольной группах. При атом реаиилтчщи-

- 12 -

ониое заключение больных из контрольной группы паки также сводилось в компьютер и были получены рекомендации, которые следовало бы провести, если врачи пользовались автоматизированной программой.

В основной группе, за редким исключением, проводились все рекомендованные ЛРМ. В контрольной группе выявлены существенные отклонения от оптимальной программы. Различие между показаниями и выполнением составляло для разных методов от 34 до 79%.

Причины такого различия в выборе врачами ЛРМ без помощи ЭВМ: затруднения в связи с большим арсеналом средств и методов, применяемых при НПОП, стандартность подходов к выбору этих методов, недостаточная подготовленность врачей по мануальной терапии, акупунктуре и рациональной психотерапии.

О целесообразности использования ППРОП свидетельствует также катамнез, который был прослежен у 97 больных (54 из основной, 43 - из контрольной группы). Результаты катамнестичес-кого исследования свидетельствуют о большей полноте и стойкости ремиссии , что обусловило отсутствие обострений в течение 2-3 лет у 03,ОХ больных.В тоже время в контрольной группе обострения наблюдались у 05,IX больных, и к моменту выписки большинство из них отмечало неполную ремиссию. Сами пациенты методом экспертной оценки более высоко оценили то лечение, которое им проводилось с учетом программы, составленной при помощи ЭВМ.

Все изложенное свидетельствует о целесообразности широкого внедрения ППРОП и компьютеризации процесса составления ле чебно-реаоилитационной программы и паОлюдения за динамикой состояния пациента с последующей коррекцией программы в широкую неврологическую практику.

Использование АПР01! может быть представлено и виде Функциональной системы (схема 2).

Системообразующим фактором для данной системы ыюысп.м пациент с ШИШ. Функциональная диагностика включает составление врачом реабилитационного заключения, заполнение им входного документа и передача его в ЭВМ, где' находится блок управления. Здесь происходит выбор программы соответственно .--мло^еь-ному в компьютер алгоритму. Поскольку состояние пациента мепя-

- 13 -

Модель льтомаишрованноц

ПРОГРАММЫ РЕАБилиТАЦЦи ПРИ НПОП

входной

ДОКУМЕНТ

?< о

2С

О!

программист

ВИМИММНЯМШ^^Р

& РКП

. ЭЕ>М ААГОРиТМ ЬМЮРА

АРОПАММИ

РШШТЦЦОШ ЗАКАЮЧЕНиБ

6.РАЧ

Т

ЛЕЧЕйЮ-РЕШАМТАЦИОНШ ПРОГРАММА

патент о иПОП

зп

ПАЦИЕНТ с измочившимся РЕШиИОМ РЕАБиАИТДи,иЧ

* Н1 ?

ПАЦИЕНТ С ОПРЕДЕЛЕННЫМ достигнутым УРОВНЕМ РЕАБШиТАЦИИ

КОРРЕ-КДиЭ

ВВОДНОГО

документа

ется постепенно, то проводится повторное исследование в соответствии с изменившимся режимом реабилитации. Это обеспечивает коррекцию программы и, в конце концов, "результатом" является пациент с определенным достигнутым уровнем реабилитации.

Затем вновь проводится контрольное исследование и функциональная диагностика, благодаря чему осуществляется обратная связь. При недостаточности достигнутого уровня реабилитации или несоответствии его прогнозируемому уровню вновь проводится коррекция входного документа, данные опять вводятся в компьютер и программа корригируется. Другими словами, в этой модели представлены все элементы, которые характерны для любой функциональной системы.

ВЫВОДЫ

1. Систематизация известных методов лечения и реабилитации при неврологических проявлениях остеохондроза позвоночника (более 300 наименований) и анализ материалов о механизме их действия на разные пато- и саногенетические механизмы неврологических проявлений остеохондроза позвоночника показали, что число вариантов индивидуальных программ реабилитации достигает 1024.

2. Выбор лечебно-реабилитационного комплекса при неврологических проявлениях остеохондроза позвоночника основывается на сопоставлении топико-патогенетического синдрома, патоморфо-логического субстрата, результатов психологического и социального аспектов функциональной диагностики, степени нарушения приспособительной активности, периода болезни, режима и этапа реабилитации с механизмами действия основных лечебно-реабилитационных мероприятий, включающие фармакологические, физиотерапевтические , мануальнотерапеитические, инфильтрационные, гимнастические , ортопедические, санаторно-курортные и другие средства и воздействия.

3. "Входной документ" автоматизированной программы реабилитации при остеохондрозе позвоночника включает 5 аспектов:

1) паспортная часть;

?.) реабилитационная часть заключения, включающая характеристику режима, периода болезни и ее течение;

3) биологический аспект, содержащий этиологически-патогенетическую, патоморфологическую и патобиомеханическую характеристики;

4) психологический аспект,отражающий преморбидные особенности личности, изменения нреморбидно здоровой и преыорбидно патологической личности в период болезни, характеристику мотиваций, поведенческих реакций и варианты "внутренних картин болезни" больного;

5) социальный аспект,включающий характеристику вида и режима труда, рабочей позы и межличностных отношений.

4. Формулировка задачи для математика-программиста с целью перевода разработанного алгоритма на язык компьютера представляет собой 35 формализованных матричных таблиц, содержащих возможные варианты дифференцированного выбора адекватной индивидуальной программы лечебно-реабилитационных мероприятий при неврологических проявлениях остеохондроза позвоночника.

5. Апробация автоматизированной программы с использованием компьютеров разного типа свидетельствует о преимуществе персональных 1ВМ-совместимых компьютеров и о целесообразности применения автоматизации выбора лечебно-реабилитационных мероприятий при неврологических проявлениях остеохондроза позвоночника в различных лечебных учреждениях (неврологический стационар, поликлиника, реабилитационный центр и др.).

6. Изучение эффективности применения автоматизированной программы показало, что автоматизация выбора лечебно-реабилитационного комплекса при неврологических проявлениях остеохондроза позвоночника повышает качественные и количественные показатели результатов лечения в виде 1) достижения у большинства больных полной ремиссии (в 5 раз чаще, чем в контрольной группе) к моменту выписки из стационара или с б/л; 2) достижение у 98,5/: больных (при 48,5У. в контрольной группе) 1 уровня реабилитации с последующим наблюдением этих больных в подгруппе 3.2 при пятигрупповой диспансеризации; 3) сокращение оптимальных сроков лечения в стационаре на 7,5 дня, в поликлинике - на 4,4 дня; 4) стойкости полной ремиссии в течение 2-3 лет; 5) экономического эффекта, составившего только от сокращения сроков лечения по ценам начала 1993 г. 135720 рублей на одного больного в стационаре и 53764 рубля - в поликлинике (уровень

- 16 -

цен весны 1993 года).

7. Автоматизированная программа реабилитации при остеохондрозе позвоночника (АПРОП) представляет собой систему поддержки принятия врачебного решения (СППВР) для персональных компьютеров класса IBM и совместимых с ними. В системе реализованы следующие функции: 1) заполнение в диалоговом или пакетном режиме унифицированного входного документа - результатов обследования пациента; 2) автоматическое формирование комплекса ЛРМ в соответствии с индивидуальным диагнозом и конкретным состоянием больного; 3) автоматизированное формирование и ведение унифицированной истории болезни в соответствии с принятой концепцией лечения и реабилитации больного с ОП; 4) возможность адаптации программного обеспечения под конкретные требования эксплуатации в различных организационных условиях (стационар, поликлиника, реабилитационный центр, профилакторий, курорт и др.).

РЕКОМЕНДАЦИИ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

1. Автоматизированная программа реабилитации при остеохондрозе позвоночника (АПРОП) как система поддержки принятия врачебных решений (СППВР) для персональных компьютеров класса IBM и совместимых с ними.

2. Входной документ, содержащий 5 аспектов реабилитационного заключения, обеспечивающего выбор наиболее эффективной лечебно-реабилитационной программы при НПОП.

3. Кодировочный бланк "Входного документа" для удобства и быстроты работы.

4. Включение в перечень функциональных обязанностей врачей, занимающихся лечением НПОП, владение лечебными медикаментозными блокадами, методами мануальной терапии, навыками нии-хотерапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПЯБЛИШАНШ ПО 'ГЕНЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1.Коган 0.Г.,Шмидт И.Р.,Саяпин В.С.Место физических Факторов в автоматизированной программе реабилитации больных исге-ихондрозом позвоночника /7 Тезисы докладов научно-практиче-

- 17 -

ской конференции. - Ташкент, 1989.- С.95 - 97.

2.Коган О.Г..Шыидт И.Р.,Саяпин B.C..Петров Б.Г.,Норец И.П. Немедикаментозные методы реабилитации больных с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника // Консервативное лечение заболеваний периферической нервной системы :Тезисы докл.обл.конф.22-23 июня 1989 г. - Харьков, 1989 г. - С.46.

3.Коган О.Г., Шмидт И.Р., Толстокорое А.Й., Саяпин B.C. Принципы программирования и методические основы дифференцированной этапной реабилитации и диспансеризации при остеохондрозе позвоночника // Реабилитация больных с заболеваниями периферической нервной системы .- Кисловодск. 1990,- С. 52-54.

4.Коган О.Г., Имидт И.Р., Саяпин B.C. Принципы ЭВМ-программирования реабилитации при заболеваниях нервной системы // UI Всероссийский съезд невропатологов .- М., 1990. -Т.1.-С.44 - 45.

5.Саяпин B.C. Место мануальной терапии в автоматизированной программе реабилитации больных остеохондрозом позвоночника // Мануальная терапия в артровертеброневрологии.- Новокузнецк, 1990,- С.241-244.

6.Саяпин B.C. Первый опыт применения висцеральной мануальной терапии // Второй международный конгресс вертеброневро-логов. - Казань, 1992.- С.112.

'ЛСаяпин B.C. Биомеханические аспекты висцеральной мануальной терапии // 1 Украинский съезд рефлексотерапевтов и мануальных терапевтов .- Львов, 1992.- С. 104-106.

8.Шмидт И.Р., Саяпин B.C., Михайловичев О.Ю.Компьютеризация программы реабилитации при остеохондрозе позвоночника // Новые медицинские технологии: Тезисы докл. 1 сессии общего собрания ЕААМН 2-4.02.94 г.- Нижний Новгород,1994,- С.117 - 118.

Э.Шмидт И.Р., Саяпин B.C., Михайловичев О.Ю. Автоматизированная программа реабилитации при остеохондрозе позвоночнике!// Вертеброневрология.---1993,- 2(4).- С.54.

Ю.Шмидт И.Р., Саяпин B.C., Малевик В.Ф., Чечепин П.Г.. Витовский И.А. К профилактике осложнений мануальной терапии// Вертеброневрология,- 1993.-2(4).- С.54-55.

11.Шмидт И.Р., Ван В., Миненков В.А., Соломин С.А.,Саяпин B.C., Чеченин А.Г. Варианты мышечных синдромов в клинике поясничного остеохондроза//Мануальная медицина, 1994.- К 0,- С.5-7.

- 18 -