Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Эффективность рефлексотерапии при лечении больных хронической обструктивной болезнью легких на разных стадиях формирования хронического легочного сердца

На правах рукописи

,1

/

Ю

Буевич Вадим Эдуардович

ЭФФЕКТИВНОСТЬ РЕФЛЕКСОТЕРАПИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ НА РАЗНЫХ СТАДИЯХ ФОРМИРОВАНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА

14 00.43 - пульмонология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Благовещенск - 2007

003060143

Работа выполнена в ГОУ ВПО Амурская государственная медицинская академия Росздрава

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Меньшикова Ираида Георгиевна

Официальные оппоненты, доктор медицинских наук, профессор

Перельман Юлий Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Башкатов Василий Антонович

Ведущая организация ГОУ ВПО Владивостокский государственный

медицинский университет

Защита состоится «31» мая 2007 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.003 01 при ГОУ ВПО Амурская государственная медицинская академия Росздрава по адресу 675000, г Благовещенск, ул Горького, 95

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Амурская государственная медицинская академия Росздрава

Автореферат разослан «28» апреля 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета Нарышкина С В

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хроническая обструктивная болезнь легких остается одной из главных проблем пульмонологии (А Г Чучалин и др , 2004, Е И Шмелев, 2005, J М Anto, 2001, G Viegi 2006) Ее актуальность обусловлена высоким удельным весом в структуре общей заболеваемости, инвалидизации и смертности (А Н. Кокосов, 2000, К R Chapman et al, 2006) Согласно прогнозам ВОЗ, к 2020г смертность от ХОБЛ займет 5 место среди всех причин смертности (GOLD, 2006)

Прогрессирующее ухудшение состояния больных ХОБЛ связано с развитием обострений заболевания, которые имеют наклонность к учащению и утяжелению в процессе развития болезни (В А Яковлев, 1996, G.C Donaldson, 2002; R A Pauwels, 2004, М М Ноерег, 2007) Вентиляционные нарушения, превалирующие на ранних стадиях болезни, осложняются прогрессирующими г ем о ди нам ич е с к и м и расстройствами, приводящими к развитию хронического легочного сердца (И Г Меньшикова, 1994, И В Ландышева 2001, С А Прибылов, 2006, Е. Wextzenblum et al, 1991, 1998, М Naldi et al., 2006) Установлено, что декомпенсация ХЛС является второй по частоте причиной смерти больных ХОБЛ после дыхательной недостаточности (J Zielinski et al, 1997, J L Wright, 2005)

Проблема ХОБЛ актуальна в климато-географических условиях Амурской области, где клиника ХОБЛ отличается более тяжелым течением и ранним формированием легочно-сердечной недостаточности (Ю С Ландышев 1994, М Т Луценко и др , 2000).

В последние годы внимание исследователей привлекает необходимость разработки и внедрения в реабилитационные программы при ХОБЛ методов, дополняющих медикаментозную терапию, увеличивающих общую эффективность проводимого лечения и позволяющих снизить лекарственную нагрузку на организм пациента (Л И Мамонтова, 1992, ЛМ Клячкин, 2000) Одним из таких методов является рефлексотерапия

Несмотря на значительное число работ, посвященных теории и практике акупунктуры, ее использование в клинике внутренних болезней остается весьма ограниченным Анализ литературы, посвященной применению акупунктуры при заболеваниях респираторной системы, показал, что подавляющее большинство исследований проведено с целью лечения бронхиальной астмы (С.М Будылин, 2000, К Jobst, 1996)

В доступной литературе не было обнаружено сведений о степени эффективности и особенностях тактики лечения ХОБЛ методами рефлексотерапии в зависимости от тяжести заболевания и стадии развития ХЛС Для врача, занимающегося рефлексотерапией, большой интерес представляет возможность индивидуализации составления акупунктурного рецепта на основе показателей электропунктурной диагностики пациента, а

\

также прогнозирование эффективности акупунктуры Мы не встретили работ, посвященных данному вопросу в отношении больных ХОБЛ

Цель исследования: изучить особенности результатов электропунктурной диагностики по У. Кака1ат у больных ХОБЛ в зависимости от стадии развития ХЛС, разработать критерии для определения возможности назначения акупунктуры данным больным, изучить эффективность применения рефлексотерапии в комплексном лечении

больных ХОБЛ на разных стадиях формирования ХЛС.

Задачи исследования

1 Провести электропунктурную диагностику по У КакаСаш у больных ХОБЛ, определить особенности показателей данной диагностики в зависимости от тяжести заболевания, степени дыхательной недостаточности и стадии ХЛС

2 Осуществить факторный анализ предикторов, участвующих в формировании «электропунктурной модели» ХОБЛ на разных стадиях развития недостаточности кровообращения

3 Провести корреляционный анализ для установления связей между данными электропунктурной диагностики по У №ка1ап1 и показателями бронхиальной проходимости, газового состава крови, СДЛА и функциональным состоянием диафрагмы

4 Применить рефлексотерапию в комплексном лечении больных ХОБЛ на разных стадиях формирования ХЛС и объективно оценить степень ее эффективности при однократном сеансе и курсовом лечении по данным спирографии, исследования газов периферической артериализованной крови, ультразвукового исследования диафрагмы, эходопплеркардио-графии

5 Разработать алгоритм для определения необходимости и предполагаемой эффективности проведения рефлексотерапии больным ХОБЛ в зависимости от тяжести заболевания и стадии развития ХЛС

Научная новизна работы

Впервые проведена электропунктурная диагностика по методике У Ыака1аш у больных ХОБЛ на разных стадиях формирования ХЛС с учетом показателей бронхиальной проходимости, газового состава крови, легочной гемодинамики и функции диафрагмы Определены акупунктурные меридианы, наиболее часто выходящие за пределы «коридора нормы» при данном заболевании

С помощью многомерного статистического анализа впервые проведена количественная оценка участия различных акупунктурных меридианов в формировании «электропунктурной модели» ХОБЛ в

зависимости от стадии развития НК Проведен корреляционный анализ и установлены связи между показателями электрической проводимости меридианов и показателями функции внешнего дыхания, газовым составом крови, СДЛА и функциональным состоянием диафрагмы

На основе данных электропунктурной диагностики и их факторного анализа разработана методика составления акупунктурного рецепта и выбора метода рефлексотерапии для больных ХОБЛ

Впервые исследовано влияние рефлексотерапии на функциональное состояние диафрагмы у больных ХОБЛ, при этом показано положительное воздействие акупунктуры на ее тонус и сократительную способность

Основываясь на показателях инструментальных методов исследования доказана целесообразность применения рефлексотерапии в комплексном лечении больных ХОБЛ, в том числе осложненной ХЛС в стадии компенсации Установлено отсутствие положительного воздействия акупунктуры на функцию внешнего дыхания и гемодинамику малого круга у больных с декомпенсированным ХЛС Данным больным проведение ИРТ возможно с целью уменьшения проявлений миофасциального синдрома, поражающего дыхательную мускулатуру

Впервые разработан алгоритм для прогнозирования возможности назначения акупунктуры и степени ее эффективности у больных ХОБЛ в зависимости от тяжести и стадии развития заболевания

Практическая значимость работы

Результаты проведенного исследования свидетельствуют об эффективности применения рефлексотерапии в комплексном лечении больных ХОБЛ Рефлексотерапия обладает достоверным положительным влиянием на функцию внешнего дыхания, газовый состав крови гемодинамику малого круга кровообращения и функциональное состояние диафрагмы Наиболее эффективна акупунктура у больных ХОБЛ без ЛГ, а также при развитии компенсированного ХЛС

Электропунктурная диагностика по У №ка!аш в сочетании с данными объективного осмотра и функциональными методами исследований позволяет индивидуализировать процесс составления акупунктурного рецепта для каждого больного

Применение рефлексотерапии в комплексной терапии больных ХОБЛ позволяет повысить общую эффективность проводимого лечения и уменьшить сроки пребывания пациентов в стационаре

Разработанный алгоритм позволяет прогнозировать степень эффективности рефлексотерапии у больных ХОБЛ

Внедрения в практику

1 Электропунктурная диагностика по У №ка1аш у больных ХОБЛ.

2 Применение рефлексотерапии в комплексном лечении больных ХОБЛ на разных стадиях формирования ХЛС

3 Коррекция дисфункции диафрагмы у больных ХОБЛ с помощью рефлексотерапии

Практические разработки внедрены в лечебный процесс больных ХОБЛ в пульмонологическом отделении МУЗ Благовещенской городской клинической больницы №1

Основные положения, выносимые на защиту

1 Использование ЭПД по У Кака1ат у больных ХОБЛ позволяет объективизировать состояние акупунктурных меридианов и выявить закономерности изменения их электропроводимости на разных стадиях формирования ХЛС Показатели ЭПД коррелируют с данными спирографии, газового состава крови, функционального состояния диафрагмы и СДЛА

2 Посредством факторного анализа показателей ЭПД по У Кака1ат определены меридианы, играющие ведущую роль в формировании электропунктурной модели ХОБЛ в зависимости от стадии формирования ХЛС, что дает возможность индивидуализировать лечение данных больных методами рефлексотерапии

3 Рефлексотерапия оказывает достоверное положительное влияние на функцию внешнего дыхания и параметры функционального состояния диафрагмы у больных ХОБЛ без ЛГ

4. Под влиянием акупунктуры у больных с компенсированным ХЛС происходит улучшение бронхиальной проходимости, газового состава крови, гемодинамики легких и функции диафрагмы, что повышает эффективность проводимой комплексной терапии

5. Иглоукалывание практически не влияет на функцию внешнего дыхания и легочную гемодинамику у больных ХОБЛ, осложненной декомпенсированным ХЛС Назначение ИРТ у данных больных производится строго индивидуально, преимущественно с целью купирования миофасциального синдрома

6 Разработанный алгоритм позволяет прогнозировать степень эффективности применения акупунктуры у больных ХОБЛ в 90,3% случаев

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации представлены и обсуждены на X Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2000), XII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2002), X Российско-Японском симпозиуме медицинского обмена (Якутск, 2003), XIV ежегодном симпозиуме Американской академии медицинской акупунктуры (2-е место в конкурсе фонда научных исследований в акупунктуре - Чикаго, США, 2004),

II Российско-китайском фармацевтическом форуме (Благовещенск, 2005), III Тихоокеанском международном конгрессе по традиционной медицине (Владивосток, 2006)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ Структура и объем работы. Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа иллюстрирована 20 таблицами и 15 рисунками Указатель литературы включает 105 работ отечественных и 113 - зарубежных авторов

Материалы и методы исследования

Работа основана на результатах анализа историй болезни и объективных данных, полученных в процессе обследования и лечения 103 больных ХОБЛ, находившихся в пульмонологическом отделении МУЗ городской клинической больницы №1 г Благовещенска за период с 1998 по 2006 год

Диагноз ХОБЛ, а также степень тяжести заболевания указывались в соответствии с рекомендациями экспертов Международной программы «Глобальная инициатива по Хронической Обструктивной Болезни Легких» (GOLD, 2006), Европейского респираторного общества (1999) и согласно Федеральной программе по ХОБЛ, подготовленной по инициативе Российского респираторного общества (2004)

В соответствии с задачами исследования все больные ХОБЛ были подразделены на 3 группы в зависимости от уровня систолического давления в ЛА и наличия признаков недостаточности кровообращения Такое распределение по группам позволяло выяснить степень эффективности рефлексотерапии у больных ХОБЛ в процессе прогрессирования заболевания на разных этапах формирования ХЛС

В I группу вошли 37 пациентов (35,9%) без ЛГ в покое (СДЛА < 30 мм ртст) II группу образовал 41 пациент (39,8%) с ХОБЛ, у которых выявлялась Л Г в покое (СДЛА>30 мм рт ст), но не было клинических признаков правожелудочковой недостаточности III группу составили 25 больных (24,3%) с декомпенсированным ХЛС

Каждому больному дополнительно к курсу стандартного медикаментозного лечения было проведено от 7 до 10 (в среднем 8,5±0,2) сеансов рефлексотерапии Перед началом курса лечения проводилась оценка параметров функции внешнего дыхания на аппарате "Spiroset - 3000" (Hormann MWZ, Германия), измерялись ЖЕЛ, ОФВь ИТ, МВЛ, МОС25,5о,75 Функциональное состояние диафрагмы исследовалось методом ультразвуковой диагностики на сканере "Aloka SSD-650B" с определением толщины купола диафрагмы (ТД), экскурсии диафрагмы при спокойном (ЭДс) и форсированном (ЭДф) дыхании Объемы правого желудочка определяли по методике RA. Levine et al (1984) Рассчитывали КДО ПЖ,

КСО ПЖ, ФВ ПЖ Посредством импульсной эходопплерографии по методике M.Isobe et al (1986) измеряли СДЛА, вычисляли ОЛС. На газоанализаторе "AVL-9000" (Австрия) определялось парциальное давление кислорода (Р02) и углекислого газа (РС02) в артериализованной крови Все вышеперечисленные исследования повторялись по окончании курса лечения Для экспресс-диагностики бронхиальной проходимости перед каждым сеансом рефлексотерапии и через 5 мин после удаления игл производилось пикфлоуметрическое исследование При постановке острых проб перед первым сеансом акупунктуры и через 60 минут после него производилось определение СДЛА, ТД, ЭДс и ЭДф

Всем больным перед началом лечения проводилась электропунктурная диагностика по методике Y Nakatani (1950) Применялся автоматизированный комплекс для электропунктурной диагностики «Диакомс» (РФ, г Москва) Измерение электрической кожной проводимости производилось посредством подачи тестирующего постоянного тока силой 200 мкА и напряжением 12В через активный электрод, смоченный изотоническим раствором NaCl, на так называемые репрезентативные точки-источники классических каналов В ходе данного исследования тестировались 24 точки, по 1 точке на каждом из 12 парных каналов с левой и правой стороны Результаты измерений автоматически обрабатывались специальной компьютерной программой, входящей в состав комплекса Для каждого пациента рассчитывались среднее значение электрической проводимости меридианов 1ср и индивидуальный коридор нормы, определялись меридианы, параметры которых выходили за пределы данного коридора, то есть так называемые патологические меридианы Состояние каналов, электропроводимость которых была выше, чем верхняя граница нормы, расценивалось как «избыточность», если же меньше нижней границы, то «недостаточность» Кроме этого вычислялось отношение суммы значений всех меридианов Инь (LU, SP, НТ, KI, PC, LR) к сумме меридианов группы Ян (LI, ST, SI, BL, ТЕ, GB) - ^Инь/^Ян На основании результатов объективного осмотра и ЭПД составлялся индивидуальный план лечения с рецептурой точек В акупунктурном рецепте обязательно применялись точки меридианов легких LU, толстого кишечника LI, тройного обогревателя ТЕ, сердца НТ, мочевого пузыря BL, перикарда PC, а также желчного пузыря GB, почек К1 и селезенки-поджелудочной железы SP Иглы вводились на стандартную для каждой точки глубину до получения предусмотренных ощущений в виде чувства давления, онемения, распирания, либо легкого удара электрическим током При этом старались получить эффект иррадиации ощущений вдоль хода акупунктурного канала В течение сеанса иглы однократно стимулировались вручную подкручиванием и одновременным клюющим погружением/извлечением с амплитудой движения 1-2 мм В зависимости от применяемого метода иглоукалывания -стимуляции, либо торможения, время нахождения иглы в тканях варьировало

от 5 до 30 минут Для процедур использовались иглы с серебряной рукояткой и стальным нихромовым стержнем длиной 40-60 мм, диаметром 0,30 мм производства фабрики медицинских изделий для акупунктуры Хуа То (г Сучжоу, КНР) Сеансы рефлексотерапии проводились ежедневно

В качестве контроля по отношению к каждой группе исследуемых лиц выступили по 15 больных ХОБЛ, сопоставимых по возрасту, длительности заболевания и по данным функциональных методов обследования, получавшие только общепринятое лечение

Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась на персональном компьютере с помощью программ Microsoft Excel 2002 SP2 (корпорация Microsoft 1985-2001) и Statistica 6 0 (Stat Soft, Inc, 2001) Для параметров, описываемых нормальным распределением, определяли среднюю арифметическую (М), стандартную ошибки среднего (ш) При парном сравнении уровень значимости различий оценивали по параметрическому критерию Стьюдента для независимых выборок Изучение силы и направленности связей между переменными проводили с использованием параметрического коэффициента корреляции Пирсона (Pearson г) При определении корреляционых связей между непараметрическими переменными рассчитывался коэффициент ранговой корреляции Спирмена (Spearmen rank R) Был также использован многомерный факторный анализ - метод главных компонент с варимаксным вращением При разработке алгоритма прогнозирования эффективности акупунктуры у больных ХОБЛ использовались дискримннантный и множественный регрессионный анализ

Результаты исследования и их обсуждение

При ЭПД по Y Nakatani средняя электрическая проводимость кожи в точках-источниках меридианов в норме находится в интервале 25-50 мкА По результатам ЭПД среднее значение 1ср в I группе составило 42,3 ± 2,69 мкА, во И - 32,6 ± 1,99 мкА, в III - 19,7 ± 2,64 мкА Различия между I и II, II и III группами были значимыми и составили соответственно р<0,01 и р<0,001. Таким образом, наблюдалось достоверное снижение 1ср между группами по мере прогрессирования болезни

В каждой группе пациентов был также проанализирован такой интегральный показатель электропунктурной диагностики, как ^Инь/^Ян Нормальное значение соотношения ^Инь/^Ян находится в пределах 0,9001,100, в нашем исследовании у здоровых лиц данный показатель составил 1,037±0,056 Принято считать, что значение суммы иньских меридианов отражает тонус парасимпатической системы, янских - симпатического отдела ВНС Таким образом, мы наблюдали, как постепенно этот показатель от верхней границы нормы в I группе (1,079±0,024, р>0,05) смещается в сторону превалирования меридианов группы Инь во II группе (1,240±0,041, р<0,01), что с точки зрения европейской физиологии означает повышение

тонуса парасимпатикуса, а с позиции традиционной китайской медицины -глубокое поражение структуры, «проникновение болезни вглубь» Нормализация этого параметра в III группе (1,082±0,045, р>0,05) является кажущейся, и на фоне значительного снижения 1ср у данных больных говорит о состоянии «истощения Инь», что означает неблагоприятный прогноз для этих больных

По частоте выхода за пределы «коридора нормы» меридианы распределились следующим образом (рис 1 и 2)

—•—1-я группа - к 2-я группа 3-я группа меридианы

Рисунок I - Доля патологически «недостаточных» меридианов среди больных ХОБЛ по данным ЭПД по У Нака1аш

При рассмотрении графика «недостаточных» меридианов (рис 1) обращает на себя внимание то, что наиболее часто данное состояние было присуще каналу легких Ш - 83,8% в первой группе и 67,5% - во второй, каналу тройного обогревателя ТЕ - 62,2% и 82,5% и меридиану перикарда РС - 59,5% и 40% соответственно Состояние полноты или избыточности (рис 2) было наиболее характерно для меридианов селезенки БР - 56,8% (I группа), 60% (II группа), 40% (III группа), мочевого пузыря ВЬ - 57,5%, 59,5%, 36%, почек К1 - 45,9%, 40%, 36% и в особенности печени 1Л - 86,1%, 75% и 76% соответственно Для обоих графиков характерна выраженная монотонизация кривой показателей III группы, что является проявлением значительного снижения компенсаторно-приспособительных способностей организма у больных с декомпенсированным ХЛС

и БТ ЭР НТ — 1-я группа -А 2 я группа

йВ 1Д меридианы

Рисунок 2 - Доля патологически «избыточных» меридианов среди больных ХОБЛ по данным ЭПД по У Ыака1аш

Нами был проведен корреляционный анализ показателей ЭПД с данными объективных методов исследований В I группе достоверная зависимость зарегистрирована между уровнем ОФВ! и электропроводимостью точек-источников меридианов легких ИЛ (г=0,37, р<0,05) и селезенки-поджелудочной железы БР (г=0,46, р<0,01) Тесными оказались корреляционные связи толщины диафрагмы с меридианом легких Ш (г=-0,60, р<0,001), толстого кишечника Ы (г=-0,57, р<0,001), перикарда РС (г=-0,54, р<0,001) и печени ЬЯ (г=-0,56, р<0,001) Показатель МОС,0 достоверно коррелировал со значениями меридианов желудка 8Т (г=0,43, р<0,01) и печени (г=0,37, р<0,05) МОС7, также обнаружила связь со значениями БТ (г=0,47, р<0,01) и тройным обогревателем ТЕ (г=0,34, р<0,05) ЭДф коррелировала с показателями мочевого пузыря ВЬ (г=-0,59, р<0,001) Таким образом, на данном этапе развития заболевания наиболее значимыми факторами, влияющими на данные ЭПД, оказались скоростные характеристики внешнего дыхания, толщина и экскурсия диафрагмапьной мышцы при форсированном дыхании

Во II группе корреляционные связи распределились иначе Показатели меридиана легких Ы1 обнаружили зависимость от ОФВ] (г=0,43, р<0,01) и МОСад (г=0,40, р<0,01) МОС50 оказалась также связана с показателями каналов толстого кишечника Ы (г=0,37, р<0,05), перикарда (г=0,36, р<0,05) и тройного обогревателя ТЕ (г=0,33, р<0,05) МОС7Ч коррелировала с электропроводностью меридианов сердца НТ, тонкого

кишечника и мочевого пузыря ВЬ (г=0,33, р<0,05) Меридианы селезенки-поджелудочной железы БР и перикарда РС продемонстрировали зависимость от значения ИТ (г=0,36, р<0,05 и г=0,31, р<0,05) Показатель соотношения ^Инь/^Ян коррелировал с Р02 в периферической крови (г=-0,33, р<0,05) Толщина диафрагмы коррелировала с показателями меридиана селезенки БР (г=0,34, р<0,05), ЭДф достоверно влияла на электропроводимость меридиана желчного пузыря О В (г=-0,47, р<0,01) и почек К1 (г=-0,35; р<0,05) С показателями желчного пузыря ¿В также коррелировал уровень СДЛА (г=0,34, р<0,05) Следовательно, наиболее выражено на показатели ЭПД во II группе влияли скоростные характеристики внешнего дыхания, парциальное давление кислорода в периферической крови, легочная гипертензия, увеличение толщины и снижение подвижности диафрагмы

В группе больных с декомпенсированным ХЛС показатели канала легких Ьи обнаружили связь со значением ИТ (г=0,44, р<0,05), с экскурсией диафрагмы при спокойном (г=0,45, р<0,05) и форсированном дыхании (г=0,41, р<0,05) ИТ также продемонстрировал взаимосвязь с каналами почек К1 (г=0,55, р<0,01) и мочевого пузыря ВЬ (г=0,52, р<0,01) ОФВ, и МОСМ) достоверно коррелировали с данными ЭПД по меридианам печени ЬИ (г=0,49, р<0,05), и тройного обофевателя ТЕ (г=0,45, р<0,05) МОС7, обнаружил связь с меридианом перикарда РС (г=0,40, р<0,05) Неожиданно сильной оказалась связь показателей канала толстого кишечника Ы с РС02 (г=0,64, р<0,001) и Р02 артериапизованной крови (г=0,43, р<0,05), ЭДс (г=0,59, р<0,001) и ЭДф (г=0,53, р<0,01) С РС02 в периферической крови также были связаны значения меридианов печени ЬИ (г=0,55, р<0,01) и желудка БТ (г=0,45, р<0,05) Меридиан тройного обофевателя коррелировал с ЭДс (г=0,53, р<0,01) и ЭДф (г=0,59, р<0,01), кроме того, он обнаружил связь с РС02 в периферической крови (г=0,43, р<0,05) РС02 достоверно коррелировало с индексом ЕИнь/ХЯн (г=-0,40, р<0,05) Наиболее сильными факторами, влияющими в III фуппе на результаты ЭПД стали нарушение ФВД (ОФВ) и МОС,оснижение ИТ, гипоксемия и гиперкапния, утомление дыхательной мускулатуры (ЭДс и ЭДф)

Учитывая, что величины электрической проводимости кожи в точках-источниках меридианов являются интегративными показателями, отражающими состояние различных органов и систем организма, нами была предпринята попытка создания так называемой электропунктурной модели ХОБЛ на разных стадиях формирования ХЛС С этой целью была произведена статистическая обработка результатов ЭПД отдельно для каждой фуппы больных Проводился факторный анализ данных ЭПД с использованием метода выделения главных компонент После вращения факторов в пространстве методом уаптах были отобраны переменные с нафузками 0,7 и более Данный этап позволил выявить латентные факторы, оказывающие наиболее сильное воздействие на вышеназванную модель,

оценить вклад в нее каждого фактора в отдельности Кроме того, удалось определить внутреннюю структуру каждого фактора и его основные составляющие - предикторы (табл 1)

Таблица 1 - Собственные значения выделенных факторов в I группе

(Метод извлечения метод главных компонент)

Переменные Факторы

1 2 3 4

ьи лев /пр 0,766/ 0,853 0,276/0,050 0,297/ 0,221 0,208/-0,186

1Л лев /пр 0,595/0,582 0,571/0,593 0,155/0,359 0Д53/-0Д52

8Т лев /пр 0,617/0,524 0,553/0,592 0,106/ -0,085 0,420/0,506

8Р лев /пр 0,156/ 0,209 0,118/-0,093 0,789/ 0,894 0,018/0,229

НТ лев /пр 0,891/ 0,859 0,106/ -0,004 0,151/0,198 0,324/0,347

лев/пр 0,800/ 0,811 0,321/0,210 0,109/0,335 0,315/0,259

ВЬ лев /пр 0,109/0,342 0,288/0,476 0,608/ 0,612 0,579/0,246

К1 лев /пр 0,306/0,438 0,472/0,307 0,514/ 0,634 0,536/0,340

РС лев /пр 0,917/ 0,921 0,046/0,007 0,155/0,223 0,225/0,090

ТЕ лев /пр 0,091/0,295 0,859/ 0,647 0,388/ 0,470 0,168/0,069

вВ лев /пр 0,348/0,364 0,161/0,507 0,358/ 0,410 0,831/0,616

1-К лев /пр 0,650/0,617 0,468/0,362 0,093/0,175 0,416/0,580

2Инь/£Ян 0,202 -0,840 0,162 -0,281

1ср 0,709 0,387 0,369 0,422

Объяснимая дисперсия 9,357 4,868 4,271 3,727

Доля общей дисперсии 0,360 0,187 0,164 0,143

Примечание - жирным шрифтом выделены переменные с нагрузками 0,7 и более по абсолютному значению

В I группе кумулятивный процент общей дисперсии четырех выделенных факторов составил 85,4%, то есть именно такую долю наблюдаемого явления возможно объяснить воздействием данных факторов После вращения наибольшую дисперсию выделял фактор 1 (5=9,357 - 36% общей дисперсии), который объединяет показатели меридианов легких ьи слева и справа (г=0,766 и 0,853), сердца НТ (г=0,891 и 0,859), тонкого кишечника (г=0,800 и 0,811), перикарда РС (г=0,917 и 0,921), а также 7ср (г=0,709) Фактор 2, объясняющий 18,7% общей дисперсии (8=4,868), объединяет значения меридиана тройного обогревателя ТЕ слева (г=0,859) и соотношение ^Инь/^Ян (г=-0,840) На третьем месте находится фактор 3 (5=4,271 - 16,4%) Он состоит из показателей меридианов селезенки-поджелудочной железы слева и справа (г=0,789 и 0,894) Неожиданной оказалась структура 4 фактора (Б=3,727 - 14,3%), основную нагрузку в котором несет левый меридиан желчного пузыря вВ (г=0,831) Таким образом, для пациентов I группы наиболее значимыми были нарушения в состоянии меридианов легких, перикарда, а также находящихся во внутренне - наружной связи между собой каналов сердца НТ и тонкого кишечника Напомним, что канал перикарда РС не имеет органного аналога и по канонам традиционной китайской медицины отражает состояние сосудистой системы

организма Вместе с каналом легких он наиболее часто выходил за пределы коридора нормы, попадая в состояние недостаточности (рис 1) Уже на ранних стадиях заболевания начинаются иммунные нарушения, проявляющиеся в состоянии меридиана тройного обогревателя ТЕ, и первые признаки напряжения эндокринной системы, демонстрирующиеся избыточностью канала селезенки-поджелудочной железы 8Р (рис 2) При анализе матрицы факторных нагрузок в I группе обращает на себя внимание и выраженная меридианальная симметричность, практически все одноименные каналы попали в структуру факторов попарно

Во II группе количество значимых выделенных факторов возросло до пяти Все вместе они объясняют 81,9 % общей дисперсии Наибольшую дисперсию выделил фактор 1 (8=6,009 - 23,1%), в котором высокие факторные нагрузки продемонстрировали меридиан толстого кишечника 01 слева и справа (г=0,740 и 0,912), находящийся во внутренне-наружной связи с меридианом легких Ьи (собственное значение справа г=0,786), а также канал тройного обогревателя ТЕ слева и справа (г=0,774 и 0,880) Близким по значению оказался фактор 2 (5=5,774 - 22,2%), включивший в себя меридианы селезенки-поджелудочной железы ИР слева и справа (г=0,798 и 0,914), оба канала мочевого пузыря ВЬ (г=0,813 и 0,836) и правый меридиан сердца НТ (г=0,768) Высокую степень нагрузки показал также 3-й фактор, состоящий из меридианов желчного пузыря ОВ (г=0,801 и 0,763), печени 1Л слева (г=0,759) и желудка ЯТ справа (г=0,787) На четвертом месте оказался фактор 5 с дисперсией 8=2,415, составляющей 9,3% общей дисперсии с наибольшей нагрузкой на меридиан почек соответственно слева и справа (г=0,761 и 0,671) 4-й фактор с дисперсией 8=2,095 (8,1%) занял 5 место и состоял из одного значимого показателя /ср(г=-0,711)

В структуре факторных нагрузок во II группе, по сравнению с I группой, на фоне сохранения патологии меридианов легких все большее значение приобретают процессы нарушения иммунной защиты, проявляющиеся своеобразной «миграцией» показателей ТЕ из менее значимого фактора 2 у пациентов I группы в наиболее весомый фактор 1 во II группе Меридиан селезенки-поджелудочной железы Г1Р, отражающий степень напряжения эндокринной системы и состояние гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой вертикали, также переместился из 3 фактора (I группа) в более значимый 2-й, демонстрируя высокие значения факторной нагрузки, особенно справа (г=0,914) Появление в структуре 2 фактора значимых значений канала мочевого пузыря ВЬ с обеих сторон связано, видимо, с нарастающим утомлением дыхательной мускулатуры и вовлечением в процесс дыхания вспомогательных респираторных мышц Вполне объяснима и высокая факторная нагрузка на меридиан сердца НТ, особенно справа (г=0,768), связанная, с большой степенью вероятности, с перегрузкой правых отделов сердца Попадание в 3 фактор переменных, относящихся к каналам печени 1Л и желчного пузыря ОВ, обусловлено,

видимо, начинающимися застойными явлениями в печени, высокой степенью лекарственных нагрузок и топографией меридиана ОВ, проходяще! о по краю реберной дуги - области прикрепления диафрагмы

В III группе больных в результате факторного анализа было выделено 4 значимых фактора, которые описывали 88,7 % изменчивости у данных пациентов Доминирующими переменными в 1 факторе, объясняющим 36% общей дисперсии (5=9,357), оказались показатели меридиана желудка БТ справа и слева (г=0,877 и 0,838) Туда же вошло и соотношение 2Инь/£Ян (г=-0,776) Причинами столь явной роли БТ в формировании 1-го фактора является, по нашему мнению, его топографическое положение, вовлекающее вспомогательную дыхательную мускулатуру и прогрессивная потеря мышечной массы, характерная для больных ХОБЛ в стадии декомпенсации В структуре 2-го фактора (8=4,868, 18,7%) высокие нагрузки показывают каналы мочевого пузыря ВЬ (г=0,978 и 0,900), селезенки-поджелудочной железы БР (г=0,768 и 0,849) и почки К1 слева (г=0,711), что также объясняется патологической перегрузкой дыхательной мускулатуры и истощением функции надпочечников Фактор 3, объясняющий 16,4% общей дисперсии (Б=4,271), объединил показатели каналов толстого кишечника 1Л (г=0,888 и 0,752) и тройного обогревателя ТЕ (г=0,745) Фактор 4 (8=3,727, 14,3%) составили меридианы легких (Ьи) слева (г=0,749), сердца НТ и перикарда РС слева (г=0,883 и 0,798), а также почки справа К1 (г=0,737)

Таким образом, факторный анализ данных ЭПД по У №ка1аш у больных ХОБЛ позволил создать для каждой группы пациентов электропунктурную модель и выявить факторы, наиболее полно характеризующие эту модель на разных этапах развития заболевания Удалось также установить, какие акупунктурные меридианы несут выраженную нагрузку в структуре вышеназванных факторов Выбор основных точек воздействия при проведении ИРТ учитывал данные, полученные при факторном анализе ЭПД

С целью изучения влияния рефлексотерапии на функцию внешнего дыхания, легочную гемодинамику и функцию диафрагмы у больных ХОБЛ, всем пациентам, включенным в исследование, было проведено лечение методами акупунктуры дополнительно к стандартной медикаментозной терапии

После проведенной рефлексотерапии в I группе больных было получено достоверное улучшение функции внешнего дыхания по отношению к контрольной группе, получавшей только медикаментозное и физиолечение ОФВ1 увеличился до 94,7± 1,87% от должных величин (контроль -79,7±3,12%, р<0,001), произошло значимое улучшение МОС50 и МОС75 до 84,8±2,01 и 87,3±2,05% (контроль - 64,5±4,91 и 57,5±5,96% соответственно, р<0,001) По таким параметрам как МВЛ, Р02 и РС02 периферической крови достоверных отличий не было, поскольку в обеих группах эти показатели были в норме

Данные изменения говорят о положительном воздействии рефлексотерапии на бронхиальную проходимость у больных ХОБЛ без ЛГ

При проведении острых проб было также отмечено достоверное положительное влияние ИРТ на функцию диафрагмы Через 60 мин после первого сеанса акупунктуры фиксировалось увеличение ЭДс (р<0,001) и ЭДф (р<0,001) по отношению к исходным цифрам перед сеансом Толщина диафрагмы после острой пробы не изменялась Отмечалась тенденция к снижению СДЛА, но изменение не было достоверным, поскольку исходные цифры находились в пределах нормы В конце курса лечения ИРТ у больных ХОБЛ без ЛГ по всем параметрам функциональной способности диафрагмы были зафиксированы достоверные положительные изменения по сравнению с исходными данными Однако по отношению к группе контроля разница оказалась недостоверной, поскольку в обеих группах показатели нормализовались При оценке легочной гемодинамики было выявлено значимое снижение ОЛС от 279,6±17,2 до 230,3±16,8 дин сек см"5 (р<0,05) в группе акупунктуры Средняя продолжительность пребывания в стационаре у больных, получавших ИРТ, в среднем составила 16,3±0,63 дней, что на 3,9 дней меньше, чем при обычном лечении (р<0,05)

Наиболее явный положительный эффект рефлексотерапии был получен во II группе, образованной больными ХОБЛ с компенсированным ХЛС Так произошло достоверное улучшение скоростных характеристик функции внешнего дыхания, наиболее важных для больных ХОБЛ По окончании лечения в группах ИРТ и контрольной ОФВг составил соответственно 85,5±2,94 и 60,9±3,56% (р<0,001), МОС50 - 72,3±2,96 и 47,6+2,13% (р<0,001), МОС75 - 77,8±3,04 и 52,5±3,12% (р<0,001) Увеличились также МВЛ - 84,0±2,06% против 65,7±3,38% (р<0,001) и ИТ -73,8±1,55% против 58,9±3,24 (р<0,001) В обеих группах увеличилось Р02, причем в группе ИРТ оно достигло нормы — 80,5±0,51 мм рт ст (в начале лечения - 69,2+0,74 мм рт.ст, р<0,001), хотя разница с контрольной группой (76,6±2,56 мм рт ст) оказалась недостоверной (р>0,05) Описанные выше результаты мы связываем как с положительным воздействием рефлексотерапии на бронхиальную проходимость, так и с улучшением функциональной способности дыхательной мускулатуры, в основном -диафрагмы, что нашло подтверждение при исследовании ее тонуса и сократительной способности

После однократного сеанса иглоукалывания толщина диафрагмы не изменялась, но достоверно улучшалась ее сократительная способность, что выразилось в увеличении экскурсии при спокойном дыхании от 14,9±0,39 до 18,6±0,41 мм (р<0,001) и форсированном дыхании от 49,5±1,67 до 60,4±1,67 мм (р<0,001) После однократного сеанса акупунктуры происходило также снижение СДЛА в среднем от40,3±0,85 до 35,8±0,68 мм рт ст (р<0,001)

В результате курсового лечения акупунктурой, проводимого параллельно с общепринятой медикаментозной терапией в группе больных

ХОБЛ с ЛГ произошло уменьшение толщины диафрагмальной мышцы до 7,1±0,17 мм, что было достоверно меньше, чем в контрольной группе -7,9±0,35 мм (р<0,05) К окончанию лечения ЭДс в группе ИРТ составила 19,4±0,36 мм (контроль - 17,4+0,91 мм, р<0,05), а ЭДф соответственно 69,3+1,53 и 56,2+2,74 мм (р<0,001) Вышеперечисленные факты

свидетельствуют о расслабляющем воздействии акупунктуры на патологически повышенный тонус диафрагмальной мышцы, что приводит к улучшению её сократительной способности

Иглоукалывание, включенное в комплексную терапию ХОБЛ, способствовало также более выраженному снижению СДЛА в группе ИРТ по сравнению с контролем К окончанию курса лечения СДЛА достигло 33,3±0,67 против 36,7± 1,34 мм ртст в группе контроля (р<0,05) В сравнении с началом лечения достоверно уменьшились КДО ПЖ от 136,8±3,17 до 123,5±2,07 мл (р<0,001), КСО ПЖ от 67,9±2,87 до 52,1 ±2,23 мл (р<0,01), ОЛС от 376,7± 17,81 до 303,4± 14,43 дин сек см"4 (р<0,01) Возросла ФВ ПЖ от 50,3±1,23 до 57,8±1,09% (р<0,01) Увеличение ФВ ПЖ и снижение ОЛС в группе ИРТ было более выраженным, чем в группе контроля (р<0,05)

Следовательно, включение акупунктуры в комплексную терапию больных ХОБЛ с компенсированным ХЛС способствовало достоверному улучшению показателей внешнего дыхания, функционального состояния диафрагмы, легочной гемодинамики, нормализации газового состава крови Средняя продолжительность стацлечения больных II группы составила 17,7±0,53 дней, что было на 4,8 дня меньше, чем в контрольной (р<0,05)

С целью изучения возможности проведения рефлексотерапии больным ХОБЛ с декомпенсированным ХЛС 25-и пациентам дополнительно к медикаментозному лечению была проведена ИРТ В качестве группы контроля выступили 11 больных, получавших только общепринятое лечение в соответствии со страховыми медицинскими стандартами

При проведении процедур иглоукалывания у 5 больных была выявлена плохая переносимость ИРТ, что проявлялось усилением одышки, чувством тошноты и головокружения во время, либо сразу после сеанса

При сравнении показателей функции внешнего дыхания после лечения в группе ИРТ и контрольной оказалось, что между группами не было получено достоверного различия объемных и скоростных показателей спирограммы Только показатель МОС7<; в группе ИРТ был значимо выше, чем в контрольной группе (р<0,05) В сравнении с началом лечения разница параметров ФВД внутри групп была достоверной, но мы не можем утверждать, что это было достигнуто благодаря проводимой рефлексотерапии

В обеих группах к окончанию лечения было зафиксировано достоверное увеличение Р02 (р<0,001) и снижение РС02 (р<0,05), но эти цифры не имели достоверных различий между группами

Во время проведения острых проб проводилась экспресс-оценка скоростных показателей ФВД методом пикфлоуметрии Перед началом лечения средняя ПОСВЬ1Д составила 143,8±6,62 л/мин, сразу после 1-го сеанса акупунктуры - 151,4±5,89 л/мин (р<0,01 для связанных вариантов) Одновременно с этим было зафиксировано достоверное увеличение экскурсии диафрагмы при спокойном дыхании (от 12,9±0,44 до 15,3±0,34 мм (р<0,001) и форсированном дыхании (от 35,2± 1,80 до 43,4± 1,84 (р<0,05) Однако данные положительные изменения не были стойкими и по окончании курса лечения от контрольной группы достоверно отличались только по следующим параметрам толщина диафрагмы - 10,3+0,20 (ИРТ) и 11,5±0,48 мм (контроль) (р<0,05), и ЭДс — 15,9±0,33 и 13,7±0,51 мм (р<0,05) Причиной данного явления является выраженное утомление и ремоделирование дыхательной мускулатуры, на фоне которых стимулирующий эффект иглоукалывания не может удерживаться длительное время

По отношению к началу курса терапии в группе ИРТ достоверно уменьшились КСО ПЖ (р<0,01), ОЛС (р<0,001) и СДЛА (р<0,01), увеличилась ФВ ПЖ (р<0,01) Но при сравнении данных параметров легочной гемодинамики с группой контроля в конце лечения не было выявлено значимых различий (р>0,05) Таким образом, в группе ИРТ у больных с декомпенсированным ХЛС нами не было получено достоверно лучших показателей ФВД, газового состава крови и легочной гемодинамики, чем в контрольной группе

Миофасциальный синдром является непременным спутником ХОБЛ на поздних стадиях заболевания, и он в большой степени ухудшает качество жизни больного В этой связи правильно проводимая акупунктура способна значительно уменьшить интенсивность хронического болевого синдрома и устранить его последствия - блокады позвоночных двигательных сегментов и реберно-позвоночных суставов, ограничивающих движения костного каркаса грудной клетки В процессе лечения методами ИРТ 15 больных из III группы (60%) сообщили о значительном уменьшении боли и скованности в мышцах шеи, спины и грудной клетки

Вопрос о целесообразности применения рефлексотерапии в комплексном лечении у больных ХОБЛ с декомпенсированным ХЛС должен решаться индивидуально Причиной, резко ограничивающей применение рефлексотерапии на этой стадии болезни, является абсолютное преобладание так называемых необратимых факторов патогенеза ХОБЛ выраженного фиброза бронхов, эмфиземы, морфологических изменений сосудов малого круга кровообращения, дилатации правых отделов сердца, ремоделирования диафрагмы Они не могут быть ликвидированы в процессе лечения рефлексотерапией по той причине, что для иглоукалывания не свойственно замещение жизненно важных функций организма, лежащее в основе применения многих медикаментозных средств и аппаратных методик лечения

Важной задачей при лечении больных ХОБЛ методами акупунктуры является определение возможности применения ИРТ и прогнозирование степени ее эффективности по отношению к данным больным Для решения данной проблемы необходимо было выделить наиболее важные переменные, достоверно дискриминирующие группы пациентов между собой и отражающие состояние больных ХОБЛ Важно, чтобы эти показатели были общедоступны и определимы в обычной клинической практике. В результате проведенного пошагового дискриминантного анализа была получена модель, включающая в себя четыре переменные (табл 2)

Таблица 2 - Дискриминантный анализ больных ХОБЛ

(Wilks' Lambda = 0,092, F(8,192)=55,305, р<0,001)

Переменные Wilks' Lambda Частная Lambda F-исключения (2,96) Р Толерантность

СДЛА 0,119 0,771 14,296 <0,001 0,857

ОФВ( 0,109 0,839 9,205 <0,001 0,973

PÜ2 0,108 0,845 8,791 <0,001 0,854

тд 0,106 0,862 7,677 <0,001 0,947

Полученная модель обеспечивает высоко значимую дискриминацию больных ХОБЛ на группы (Wilks' Lambda=0,092, F=55,305, р<0,001) Все выбранные переменные обладают высокими значениями толерантности Для демонстрации приводим график рассеяния результатов канонического анализа переменных (рис 3), в ходе которого были получены 2 дискриминантные функции На данной диаграмме четко прослеживаются три группы скоплений наблюдений, соответствующих I, II и III группам больных

Следующим шагом стало проведение множественного регрессионного анализа для выведения уравнения зависимости эффективности лечения методами ИРТ, используя предикторы, указанные в табл 2

Эффективность акупунктуры по результатам проведенного лечения у каждого больного ХОБЛ была условно оценена по 3-балльной шкале 1 -акупунктура не ухудшает самочувствия пациента, вызывает положительные изменения ФВД, легочной гемодинамики и функциональной способности диафрагмы Эти изменения могут быть недостоверны по отношению к контрольной группе в силу исходной близости определяемых параметров к норме 2 — акупунктура не нарушает самочувствия пациента, вызывает достоверные положительные изменения ФВД, легочной гемодинамики и функциональной способности диафрагмы по сравнению с группой контроля 3 - рефлексотерапия плохо переносится больным, достоверного положительного влияния на ФВД, легочную гемодинамику и функциональное состояние диафрагмы не выявлено

о

О о ор< о □ ° о° Г5 ° ° По °

° %°С0 °о П о О □ □ о а □ □ а /

□

-6

-4

-2

0 2 4

Функция 1

10

о I группа □ II группа III группа

Рисунок 3 - График рассеяния результатов канонического анализа Функция 1 против функции 2

В ходе множественного регрессионного анализа было получено уравнение, позволяющее прогнозировать эффективность акупунктуры у данных больных

К„= 2,23 -0,01 ОФВ,(% к долж) +0,03 СДЛА (им рт ст)+ 0,06 ТД (мм)- 0,02 РОг (мм рт ст) (1 ) Критерий Фишера для модели - Р(4,98) = 230,11, стандартная ошибка составила 0,24, р<0,001 Коэффициент множественной корреляции (Я) составил 0,95, коэффициент детерминации (Я2) - 0,903, те около 90,3% вариации показателя коэффициента эффективности акупунктуры в данной выборке больных ХОБЛ объясняется полученным уравнением регрессии

При решении уравнения регрессии с исходными параметрами, соответствующими 5-му и 95-му процентилям данных показателей среди групп выборки, были получены конкретные численные значения Км, соответствующие эффективному применению акупунктуры, либо безуспешному ее использованию При значениях Кэа<2,3 применение рефлексотерапии не вызывает побочных эффектов и достоверно положительно влияет на ФВД, гемодинамику малого круга и функцию диафрагмы При значениях 2,Ъ<КШ<2,6 рефлексотерапия оказывает значимый

положительный эффект, но при сеансах ИРТ возможны эпизоды ухудшения самочувствия В данном случае предпочтительно введение небольшого числа игл по стимулирующей методике В случае 2,6<Каа сеансы акупунктуры достоверно часто вызывают побочные эффекты в виде усиления одышки, сердцебиения и слабости у пациентов Положительный эффект на ФВД, гемодинамику легких и функцию дыхательных мышц либо отсутствует, либо непродолжителен по времени Целесообразность применения ИРТ в данном случае сомнительна

На основе полученного уравнения регрессии эффективности ИРТ нами был разработан алгоритм для прогнозирования предполагаемой эффективности ИРТ у больных ХОБЛ (рис 4) Использование алгоритма позволяет судить о целесообразности включения рефлексотерапии в комплексное лечение больных ХОБЛ и прогнозировать степень ее эффективности Для принятия решения необходимы исходные данные, получаемые в ходе обычного клинического обследования больного ХОБЛ

Рисунок4-Алгоритм прогнозирования эффективности и

целесообразности назначения ИРТ больному ХОБЛ

выводы

1 Результаты ЭПД по У №ка1агн при ХОБЛ зависят от стадии ХЛС у больных без ЛГ средняя электропроводимость точек меридианов повышена, при развитии ЛГ и декомпенсации ХЛС данный показатель снижается, индекс соотношения ^Инь/^Ян смещается в сторону превалирования меридианов группы Инь Показатели ЭПД коррелируют с данными спирографии, газового состава крови, функционального состояния диафрагмы и СДЛА

2 Посредством факторного анализа данных ЭПД выделены меридианы, играющие ведущую роль в формировании электропунктурной модели ХОБЛ на разных стадиях развития ХЛС, что позволяет осуществить выбор метода рефлексотерапии, а также назначение основных и дополнительных точек воздействия

3 Рефлексотерапия обладает достоверным положительным влиянием на бронхиальную проходимость и функциональную способность диафрагмы у больных ХОБЛ без ЛГ.

4 У больных ХОБЛ с компенсированным ХЛС применение акупунктуры оказывает достоверный положительный эффект на функцию внешнего дыхания, газовый состав крови, легочную гемодинамику и функцию диафрагмы, что повышает общую эффективность проводимого комплексного лечения

5. При декомпилированном ХЛС рефлексотерапия не улучшает достоверно функцию внешнего дыхания и гемодинамику малого круга кровообращения, в связи с чем акупунктура назначается индивидуально для симптоматического лечения миофасциального синдрома.

6 Алгоритм, основанный на уравнении регрессии и включающий такие переменные как ОФВь СДЛА, толщина диафрагмы и РОг, позволяет прогнозировать эффективность ИРТ у больных ХОБЛ в 90,3% случаев

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Перед началом курса рефлексотерапии у больных ХОБЛ необходимо проведение электропунктурной диагностики по У №ка!аш для объективизации состояния акупунктурных каналов, выбора метода воздействия, составления индивидуального акупунктурного рецепта и последующего контроля эффективности проводимой рефлексотерапии

2 Для определения предполагаемой эффективности ИРТ в комплексном лечении больных ХОБЛ рекомендуется использование предложенного алгоритма

3. Применение рефлексотерапии показано при лечении больных ХОБЛ без ЛГ, а также с компенсированным ХЛС практически без ограничений, если

нет общепринятых противопоказаний - онкологических заболеваний, состояния острого психического возбуждения, выраженной кахексии и гипотонии Использование акупунктуры в комплексном лечении данных больных повышает эффективность проводимой терапии 4, Назначение рефлексотерапии больным ХОБЛ с декомпенсированным ХЛС является строго индивидуальным, основывается на объективной оценке адаптационных возможностей организма пациента и производится симптоматически, с целью коррекции проявлений миофасциального синдрома

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Влияние акупунктуры на функцию внешнего дыхания и гемодинамику легких при хроническом обструктивном бронхите // Тезисы докладов X Национального конгресса по болезням органов дыхания - Санкт-Петербург, 2000 - С 162 (соавт Е Э Калашникова, И В Скляр)

2 Перспектива применения фрактальных электромагнитных полей при лечении хронического обструктивного бронхита // Тезисы докладов X Национального конгресса по болезням органов дыхания — Санкт-Петербург, 2000 -С 162

3. Влияние классической акупунктуры на гемодинамику легких и газовый состав крови у больных хроническим обструктивным бронхитом // Тезисы докладов XII Национального конгресса по болезням органов дыхания -Москва, 2002 - С 170 (соавт И.Г Белоглазова, Е Э Калашникова)

4 Применение рефлексотерапии в комплексном лечении больных хроническим обструктивным бронхитом // Тезисы X российско-японского симпозиума медицинского обмена - Якутск, 2003 — С 87

5 Акупунктура в лечении хронической обструктивной болезни легких // Материалы III Международного конгресса по традиционной медицине -Владивосток, 2006 - С 23-24 (соавт И Г Меньшикова, И В Скляр)

6 Клиническая оценка эффективности акупунктуры в комплексном лечении больных хронической обструктивной болезнью легких, осложненной хроническим легочным сердцем // Бюллетень физиологии и патологии дыхания - 2006 - Выпуск 23 - С 84-85 (соавт И Г Меньшикова, И В Скляр)

7. Эффективность акупунктуры в комплексном лечении больных хронической обструктивной болезнью легких, осложненной хроническим легочным сердцем // Бюллетень физиологии и патологии дыхания - 2006 -Выпуск 23 (Приложение) - С 35-38 (соавт И Г Меньшикова, И В Скляр) 8 The effectiveness of acupuncture in the treatment of patients with chronic obstructive bronchitis // Abstracts of the 2nd Russia and China pharmaceutical forum - Blagoveshchensk, 2005 - P 39-43 (coauthors I Menshikova, I Skliar)

9 The use of acupuncture in the treatment of patients with chronic obstructive bronchitis a randomized, controlled trial // Medical Acupuncture - 2005. -Vol 16, №3 - P. 14-18 (coauthors IG Menshikova, IV. Skliar, E.E Kalashnikova, E A. Shevchenko, M A Locvets)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

вне - вегетативная нервная система

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ИРТ - иглорефлексотерапия

кдопж - конечно-диастолический объем правого желудочка

ксопж - конечно-систолический объем правого желудочка

к,а - коэффициент эффективности акупунктуры

лг - легочная гипертензия

мвл - максимальная вентиляция легких

МОС25,50,75 - максимальные объемные скорости выдоха при 25,50,75% от

форсированной жизненной емкости легких

нк - недостаточность кровообращения

олс - общее легочное сопротивление

ОФВ! - объем форсированного выдоха за 1 секунду

посвыд - пиковая объемная скорость выдоха

СДЛА - систолическое давление в легочной артерии

тд - толщина диафрагмы

ткм - традиционная китайская медицина

ФВ ГОК - фракция выброса правого желудочка

ФВД - функция внешнего дыхания

хле - хроническое легочное сердце

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ЭДс - экскурсия диафрагмы при спокойном дыхании

ЭДф - экскурсия диафрагмы при форсированном дыхании

эпд - электропунктурная диагностика по У №ка1аш

ВЬ - меридиан мочевого пузыря

ев - меридиан желчного пузыря

нт - меридиан сердца

^ср - средняя электропроводимость

К1 - меридиан почек

ы - меридиан толстого кишечника

ш - меридиан легких

ья - меридиан печени

РС - меридиан перикарда

- меридиан тонкого кишечника

БР - меридиан селезенки - поджелудочной железы

5Т - меридиан желудка

ТЕ - меридиан тройного обогревателя (трех частей туловища)

2Инь/2Ян - соотношение суммарной электропроводимости меридианов

группы Инь к меридианам группы Ян

Подписано к печати 24 04 07 Бумага тип № 1 Тираж 100 экз

Формат бумаги 60x84 1/16 Уч изд л 7 Заказ № 228

Центр полиграфических услуг ООО «ЭЛТ» Амурская обл, г Благовещенск, Заводская 148, т 35-29-43

Диагностика и лечение хронической обструктивной болезни легких является одним из злободневных вопросов современной пульмонологии [41, 45, 62, 99, 110].

Актуальность данной проблемы обусловлена значительной распространенностью ХОБЛ. Официальная медицинская статистика заболеваемость ХОБЛ в России оценивает как 16 случаев на 100000 населения. Однако эпидемиологические подсчеты приблизительного числа больных уже показывают цифру около 11 миллионов человек [100, 102]. Среди развитых стран ХОБЛ в настоящее время остается единственным заболеванием, смертность от которого продолжает расти [1]. Согласно прогнозам ВОЗ к 2020 году смертность от ХОБЛ займет 5 место среди всех причин смертности [136].

Прогрессирующее ухудшение состояния больных ХОБЛ связано с развитием обострений заболевания, которые имеют наклонность к учащению и утяжелению в процессе развития болезни [105, 189, 133, 182]. Вентиляционные нарушения, превалирующие на ранних стадиях болезни, осложняются прогрессирующими гемодинамическими расстройствами, приводящими к развитию хронического легочного сердца (106, 132, 179, 213). Установлено, что декомпенсация ХЛС является второй по частоте причиной смерти больных ХОБЛ после дыхательной недостаточности [123].

В последние годы внимание исследователей привлекает необходимость разработки и внедрения в реабилитационные программы при ХОБЛ методов, дополняющих медикаментозную терапию, увеличивающих общую эффективность проводимого лечения и позволяющих снизить лекарственную нагрузку на организм пациента [12, 39, 57, 76].

Несмотря на значительное число работ, посвященных теории и практике акупунктуры, ее использование в клинике внутренних болезней остается весьма ограниченным. Данному обстоятельству способствует сложившаяся в отечественной рефлексотерапии своеобразная «неврологическая» доктрина, согласно которой иглоукалыванием занимаются в основном врачи-неврологи. Приблизительно так же обстоят дела у американских и западно-европейских коллег. Анализ литературы, посвященной применению акупунктуры при заболеваниях респираторной системы, показал, что подавляющее большинство исследований проведено при лечении бронхиальной астмы [3, 6, 12, 17, 26, 71, 150, 151]. Встречаются лишь единичные работы, посвященные применению рефлексотерапии при ХОБЛ [19, 57, 83].

Остаются неразработанными критерии специфической акупунктурной диагностики ХОБЛ с целью определения возможности и эффективности проведения рефлексотерапии таким больным в зависимости от тяжести их состояния и стадии развития болезни. Практически не освещены данные электропунктурной диагностики Y. Nakatani при ХОБЛ, которые позволяют составлять наиболее адекватный и индивидуализированный рецепт точек, применяемых для иглоукалывания данного конкретного больного.

Нерешенной проблемой остается целесообразность применения рефлексотерапии у больных ХОБЛ, осложненной ХЛС

Цель исследования: изучить особенности результатов электропунктурной диагностики по Y. Nakatani у больных ХОБЛ в зависимости от стадии развития ХЛС, разработать критерии для определения возможности назначения акупунктуры данным больным; изучить эффективность применения рефлексотерапии в комплексном лечении больных ХОБЛ на разных стадиях формирования ХЛС.

Задачи исследования

1. Провести электропунктурную диагностику по Y. Nakatani у больных ХОБЛ, определить особенности показателей данной диагностики в зависимости от тяжести заболевания, степени дыхательной недостаточности и стадии ХЛС.

2. Провести факторный анализ предикторов, участвующих в формировании «электропунктурной модели» ХОБЛ на разных стадиях развития недостаточности кровообращения.

3. Провести корреляционный анализ для установления связей между данными электропунктурной диагностики по Y. Nakatani и показателями бронхиальной проходимости, газового состава крови, СДЛА и функциональным состоянем диафрагмы.

4. Применить рефлексотерапию в комплексном лечении больных ХОБЛ на разных стадиях формирования ХЛС и объективно оценить степень ее эффективности при однократном сеансе и курсовом лечении по данным спирографии, исследования газов периферической артериализованной крови, ультразвукового исследования диафрагмы, эходопплеркардиографии.

5. Разработать алгоритм для определения необходимости и предполагаемой эффективности рефлексотерапии у больных ХОБЛ в зависимости от тяжести заболевания и стадии развития ХЛС.

Решение поставленных задач осуществлялось на базе пульмонологического отделения МУЗ городской клинической больницы №1 г. Благовещенска.

Научная новизна работы

Впервые проведена электропунктурная диагностика по методике Y. Nakatani у больных ХОБЛ на разных стадиях формирования ХЛС с учетом показателей бронхиальной проходимости, газового состава крови, легочной гемодинамики и функции диафрагмы. Определены акупунктурные меридианы, наиболее часто выходящие за пределы «коридора нормы» при данном заболевании.

С помощью многомерного статистического анализа проведена количественная оценка участия различных акупунктурных меридианов в формировании «электропунктурной модели» ХОБЛ в зависимости от стадии развития НК. Проведен корреляционный анализ и установлены связи между показателями электрической проводимости меридианов и данными функции внешнего дыхания, газовым составом крови, СДЛА и функциональным состоянием диафрагмы.

На основе данных электропунктурной диагностики и их факторного анализа разработана методика составления акупунктурного рецепта и выбора метода рефлексотерапии для больных ХОБЛ.

Впервые исследовано влияние рефлексотерапии на функциональное состояние диафрагмы у больных ХОБЛ, при этом показано положительное воздействие акупунктуры на её тонус и сократительную способность.

Основываясь на показателях инструментальных методов исследования доказана целесообразность применения рефлексотерапии в комплексном лечении больных ХОБЛ, в том числе осложненной ХЛС в стадии компенсации. Показано отсутствие положительного воздействия акупунктуры на функцию внешнего дыхания и гемодинамику малого круга у больных с декомпенсированным ХЛС. Данным больным проведение ИРТ возможно с целью уменьшения проявлений миофасциального синдрома, поражающего дыхательную мускулатуру

Впервые разработан алгоритм для прогнозирования возможности назначения акупунктуры и степени ее эффективности у больных ХОБЛ в зависимости от тяжести и стадии развития заболевания.

Практическая значимость работы

Результаты проведенного исследования свидетельствуют об эффективности применения рефлексотерапии в комплексном лечении больных ХОБЛ. Рефлексотерапия обладает достоверным положительным влиянием на функцию внешнего дыхания, газовый состав крови, гемодинамику малого круга кровообращения и функциональное состояние диафрагмы. Наиболее эффективна акупунктура у больных ХОБЛ без ЛГ, а также при развитии компенсированного ХЛС.

Электропунктурная диагностика по Y.Nakatani в сочетании с данными объективного осмотра и функциональными методами исследований позволяет индивидуализировать процесс составления акупунктурного рецепта для каждого больного.

Применение рефлексотерапии в комплексной терапии больных ХОБЛ позволяет повысить общую эффективность проводимого лечения и уменьшить сроки пребывания пациентов в стационаре.

Разработанный алгоритм позволяет прогнозировать степень эффективности рефлексотерапии у больных ХОБЛ. Внедрения в практику

1. Электропунктурная диагностика по Y. Nakatani у больных ХОБЛ.

2. Применение рефлексотерапии в комплексном лечении больных ХОБЛ на разных стадиях формирования ХЛС.

3. Коррекция дисфункции диафрагмы у больных ХОБЛ с помощью рефлексотерапии.

Практические разработки внедрены в лечебный процесс больных ХОБЛ в пульмонологическом отделении МУЗ Благовещенской городской клинической больницы №1.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Использование ЭПД по Y. Nakatani у больных ХОБЛ позволяет объективизировать состояние акупунктурных меридианов и выявить закономерности изменения их электропроводимости на разных стадиях формирования ХЛС. Показатели ЭПД коррелируют с данными спирографии, газового состава крови, функционального состояния диафрагмы и СДЛА.

2. Посредством факторного анализа показателей ЭПД по Y. Nakatani определены меридианы, играющие ведущую роль в формировании электропунктурной модели ХОБЛ в зависимости от стадии формирования и

XJIC, что дает возможность индивидуализировать лечение данных больных методами рефлексотерапии.

3. Рефлексотерапия оказывает достоверное положительное влияние на функцию внешнего дыхания и параметры функционального состояния диафрагмы у больных ХОБЛ без ЛГ.

4. Под влиянием акупунктуры у больных с компенсированным ХЛС происходит улучшение бронхиальной проходимости, газового состава крови, гемодинамики легких и функции диафрагмы, что повышает эффективность проводимой комплексной терапии.

5. Иглоукалывание практически не влияет на функцию внешнего дыхания и легочную гемодинамику у больных ХОБЛ, осложненной декомпенсированным ХЛС. Назначение ИРТ у данных больных производится строго индивидуально, преимущественно с целью купирования миофасциального синдрома.

6. Разработанный алгоритм позволяет прогнозировать степень эффективности применения акупунктуры у больных ХОБЛ в 90,3% случаев.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 15 рисунками. Указатель литературы включает 105 работ отечественных и 113 - зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Результаты ЭПД по Y. Nakatani при ХОБЛ зависят от стадии ХЛС: у больных без ЛГ средняя электропроводимость точек меридианов повышена, при развитии ЛГ и декомпенсации ХЛС данный показатель снижается, индекс соотношения ХИнь/ХЯн смещается в сторону превалирования меридианов группы Инь. Показатели ЭПД коррелируют с данными спирографии, газового состава крови, функционального состояния диафрагмы и СДЛА.

2. Посредством факторного анализа данных ЭПД выделены меридианы, играющие ведущую роль в формировании электропунктурной модели ХОБЛ на разных стадиях развития ХЛС, что позволяет осуществить выбор метода рефлексотерапии, а также назначение основных и дополнительных точек воздействия.

3. Рефлексотерапия обладает достоверным положительным влиянием на бронхиальную проходимость и функциональную способность диафрагмы у больных ХОБЛ без ЛГ.

4. У больных ХОБЛ с компенсированным ХЛС применение акупунктуры оказывает достоверный положительный эффект на функцию внешнего дыхания, газовый состав крови, легочную гемодинамику и функцию диафрагмы, что повышает общую эффективность проводимого комплексного лечения.

5. При декомпенсированном ХЛС рефлексотерапия не улучшает достоверно функцию внешнего дыхания и гемодинамику малого круга кровообращения, в связи с чем акупунктура назначается индивидуально для симптоматического лечения миофасциального синдрома.

6. Алгоритм, основанный на уравнении регрессии и включающий такие переменные как ОФВ|, СДЛА, толщина диафрагмы и Р02, позволяет прогнозировать эффективность ИРТ у больных ХОБЛ в 90,3% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перед началом курса рефлексотерапии у больных ХОБЛ необходимо проведение электропунктурной диагностики по Y. Nakatani для объективизации состояния акупунктурных каналов, выбора метода воздействия, составления индивидуального акупунктурного рецепта и последующего контроля эффективности проводимой рефлексотерапии.

2. Для определения предполагаемой эффективности ИРТ в комплексном лечении больных ХОБЛ рекомендуется использование предложенного алгоритма.

3. Применение рефлексотерапии показано при лечении больных ХОБЛ без ЛГ, а также с компенсированным ХЛС практически без ограничений, если нет общепринятых противопоказаний - онкологических заболеваний, состояния острого психического возбуждения, выраженной кахексии и гипотонии. Использование акупунктуры в комплексном лечении данных больных повышает эффективность проводимой терапии.

4. Назначение рефлексотерапии больным ХОБЛ с декомпенсированным ХЛС является строго индивидуальным, основывается на объективной оценке адаптационных возможностей организма пациента и производится симптоматически, с целью коррекции проявлений миофасциального синдрома.