Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Эффективность раздельного и комбинированного применения аллапинина и стрептокиназы у больных острым инфарктом миокарда

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ^РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ

?ге ол

На правах рукописи

1 / И1ЛП

I .¡НИI !ЧЯКУБ0ВА Эльвнна Февзиевна

УДК 616.127-005.8:615.015

ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗДЕЛЬНОГО И КОМБИНИРОВАННОГО ПРИМЕНЕНИЯ АЛЛАПЙНИНА Н СТРЕПТОКИНАЗЫ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

14.00.06 — Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ташкент — 1096

Работа выполнена на кафедре кардиологии и функциональной диагностики Ташкентского института усовершенствования врачей и в Научно-исследовательском институте медицинской реабилитации и физиотерапии им. Н. А. Семашко МЗ РУз.

Научный руководитель: Действительный член АН РУз и

член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РУз, доктор медицинских наук, профессор К. Ю. Юлдашев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор С. Д. Искандерова,

старший научный сотрудник, кандидат медицинских наук М. М. Пирназаров.

Ведущая организация: Первый ташкентский медицинский институт

Защи^ диссертации состоится ] ддв г>

в . /0 ~ ч. на заседании специализированного Совета Д. 087-21.01 в Научно-исследовательском институте кардиологии МЗ РУз по адресу: 700109, г. Ташкент, ул. Фаробн, 2.

С диссертацией можно Ьзнакомиться в библиотеке НИИ кардиологии.

Автореферат разослан «__1995 ГОда.

Ученый секретарь Специализированного совета

ТАКАНАЕВА Н. 10.

-1-

ОБШАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. ИБС на сегодняшний день остается одной из важнейших причин смертности и инвалидизации пин трудоспособного возраста в индустриально развитых странах, и ведущее место в танатогенезе при ИБС отводится острому инфаркту миокарда (СИШ СЕ. И. Чазов, 1992).

По данным прижизненных коронарографических и посмертных исследований морфологической основой ОИМ в подавлявшем большинстве случаев является тромбоз венечной артерии (A.M. Вахерт,1981; B.C. Жданов,1987; К. Ю. ¡Олдашев.1991; 2.1. Yanushkevichus, 1980), а наиболее вероятным механизмом смерти служит фибрилляция желудочков ЕФЖ]. Установлено, что в 75-95% случаев смерть в первые сутки у больных ОИМ наступала от ФЖ СВ. Л. Дощицин, 1980; И. Н. Блуаас, 1986; Н. А. Маэур, 1986).

Троиболитическая терапия 1ТЛТ1.предпринимаемая в первые часы от начала заболевания, является по сути радикальным способом лечения инфаркта миокарда [ИМ] и может существенно ограничить его конечные размеры СН.Г. Барбакарь,1983; А. П. Голиков,1985;1986; А. А. Аминов, Р. Д. Курбанов,1988; Е. Б. Гелъфгаг, 1990; И.И.Староверов 1990; F. Mauri,1988; Р. Bassand,1989).укорачивает время формирования некрозаСк.П.Голиков,1986).восстанавливает функцию левого желудочка СЕ. И. Чазов,М. Я. Руда, 1987; Л. С. Зингерман, 1989; В. И. Варра-ренко,1990; Р.Bassand,1989), снижает летальность С И. Е. Галанкина, Д. Г-Иоселиани,1988; W. Kasper,1989), улучшает клиническое течение заболевания и его прогноз (И. Н. Бокарев, 1986; Э. Ш. Халфен, 1989). Вместе с тем, большинство исследователей сходятся во мнении, что рслед за полным или частичным восстановлением кровотока в ишеми-ческоя зоне возникают тяжелые желудочковые аритмииОКА) С А. А. Смирнов, 1987; Г. Я. Белинская, 1988; В. А. Бобров,1993; К. Langes, 1989; Th. Podzuweit,1989). Так, если ь ОИМ наиболее опаснно аритмии - па-роксизмальная желудочковая тахикардия [ВДГП и ФЖ встречается соответственно от 10 до 40% и от 4 до 18% (Ö. Л. Дошшин, В Н Захароь 1983; А. Л. Сыркин,1991; К. L. Lie. 1985), то НЖГ отмечалась до 100'.; больных с полной реперфузией С J, М. Miller,1989). По сравнении с "ишемическими", реперфузионные аритмии 1РА1 отличаются большим полиморфизмом, упорностью и устойчивостью к терапии,что связывают, главным образом,с активацией процессов перемкнете оьисленая яигшдов с ооразованием свободных радикалов и токсических . .зрит-

могенных метаболитов Слизофосфатидилхолин), перегрузкой клеток ионами кальция, а также усилением гетерогенности миокарда СЛ. И. Ольбинская.П. «>. Литвицкий, 1986; Р, В. Согг, 1979; W.A.Coetzee,1990).

Большинство авторов пришло к выводу od относительном снижения антиаритмической эффективности ряда препаратов при репер-фузии по сравнении с их эффектом при естественном течении заболевания СВ. А.Бобров,1993). Так,лидокаин снижает риск развития фатальных РА на 36% (S,Yusuf.1987), этацизин на 30% О. И. Генденш-тейн,1990), нифедипин и анаприлин вообще не эффективны СЭ.И. Ген-ден!атеПн(1990;Ь. Walker, 1988),а данные об эффективности верапами-ла в отношении РА противоречивы СЭ.И.Тенденштейн,1990; A.Pelleg, 1985).Ограничением к широкому применению антиаритмических препаратов для профилактики РА служит их аритмогеккое действие,в частности, нарушение автоматизма синусового узла, замедление атрио-вентрикулярной IАВ] проводимости с риском развития асистолииСлидокаин,верапамялХА. П. Голиков,S. Yusuf.1987), а также гипотония и снижение сократимости (верапамил). В результате, сочетание ТЯГ с лидокакком или нифёдипином не снижает летальность СW.G. Nayler, 1980), а снижение летальности при совмещении ТЛГ с /3-блокаторами происходит засчет более выраженного ограничения размера ИМ и раннего восстановления функции левого желудочка СА. А. Аминов, Р. Д. Курганов,1988; IK-Kyung Jang,1989; R. Becker,1991).

Накопленный к настоящему времени клинический материал поз-ляет предполагать позитивное действие аллапинина на течение ИМ, подвергшегося лечению стрептокиназай, из следующих соображений: во-первых, Олокаторы натриевых каналов обладает некоторой независимости) антиаритмического эффекта от этиологического фактора, что обеспечивается воздействием их на конечное звено аркткогеке-за - мембранный потенциал. Снижая скорость нарастания фронта потенциала действия и проводимость,они создаст препятствие для реализации механизма re-entry СЛ. В. Розенштраух, 1978; В. Л. Лошшин, 1980; Д. П.3айпс,1930; В.И.Метелица, 1987; Н.А.Мазур,1988; В.Н.Орлов. 1989; Р.Лаззара.В. Дж. Шерлаг.1990; А. Е. Валеев.1990; М. С. Краковский. 1992). Во-вторых, применение натриевых блокаторов может предотвратить реперфузионную перегрузку кальцием, так как одним из путей его входа в клетку является натрий-кальциевый обмен. Действуя таким образом препараты I группы . также предупреждают реперфузионную контрактуру Т.П. Б,.13ывьян, 1989). В-третьих,использование аллапинина заметно уменьаает выраженность мембракодестаби-лизируюших процессов, в частности, специальные биохимические ис-

следования показали достоверное снижение лизофосфатидилхолина, который является дашшм • аритмогенным фактором при реперфузии (Крылов,1992). В-четвертых,аллапинян удачно сочетает могший антиаритмический эффект,не вызывая при этом урежения синусового ритма. Последний факт особенно важен е условиях профилактического приема,так как брадикардия.как и тахикардия может способствовать 4>Ж,а кроме того, она может предвещать асистолию,вызывать чрезмерное напряжение стенок левого желудочка и т. д. (Ю. Ю. Бредикис,1978)

Тема актуальна еще и потому.что у 40-50% больных происходит спонтанный тромболизисСЕ.И.Чазов,М,Я.Руда,1987),и наиболее вероятной моделью ИМ является частичный(70-75%) тромбоз (З.С.Жданов, 1987).Таким образом,эффективность способа профилактики нарушений ритма сердца СНРС) при OHM будет определяться его приемлимостыз для двух альтернативных состояний- ишемии и последующей реперфузии.

Целью настоящего исследования является определение эффективности раздельного и комбинированного применения аллапинина и стрептокиназы у больных OHM.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру и динамику аритмий на фоне лечения стрептскиназой.

2. Оценить превентивную эффективность пероральной формы ал-лапинина в отношении аритмий острого периода инфаркта миокарда, подвергшегося лечению стрелтокиназой.

3.Установить частоту и характер аритмогенного эффекта алла-пинина у больных острым инфарктом миокарда.

4. Определить влияние пероральной формы аллапинина на показатели центральной гемодинамики и сократимости миокарда у больных, получавших трокбояитическую терапию.

5.Изучить динамику очага поражения на фона сочетанного и раздельного применения аллапинина и стрептокикаан у сольных Olüí

Научная ноЕизна данного исследования состоит в том, что впервые проведено клиническое исследование антиаритмической активности аллапинина у больных UÍÍM, подвергшихся терапии стрептскиназой. 0 помоцыо Холгеровского мониторирования ЭКГ ьыяпл.?на высокая эффективность аллапинина в отношении желудсчхоьыэ: НРС,возникших на фоне ТЛГ. показана стереотипность его прстквсоритинчс-с-ксго действия при естественном течении инфаркта и в iio¿Tp*n*p$y~ гионный период. Установлено.uro коибкиир&ьаниэи ГЛ1 стрепт.кина-зой с ярофллактшискин греемом аядаиининь у вольных 1Ш ynuio

йоОиться суаественного с такого же как при раздельном применении стрептокиназы) сокращения зоны поражения с меньшим риском развития фатальных аритмий. При этом продемонстрировано, что как при раздельном применении аллапиюша, так и при его сочетании со стрептокиназой происходят сдвиги гемодинамики, не вызывавшие перегрузку миокарда левого желудочка, а индуцируемое аллапинином учавекие синусового ритма сопровождается закономерными изменениями егоСритма) периодической стуктурк и не зависит от производительности левого желудочка.

Практическая ценность работы. Полученные результаты обосновывают возможность применения аллапишша для профилактики аритмия в остром периоде ИМ как при естественном течении заболевания так и перед ТЛТ. Удобство в применении, малая клиническая значимость побочных эффектов аллапшгаиа позволяет рекомендовать его прием уже на догоспитальном этапе и независимо от дальнейшей тактики в отношении системы гемостаза, в том числе и у больных с синусовой брадшеардией. Принимая во внимание зависимость повреж-даюаего действия тахикардии от множества факторов, нужно отметить, что верхняя граница ЧСС, с которой назначение аллапинина явилось бы нежелательным, не известна и неопределенна. .Следовательно, у больных с исходно учащенным и умеренно учащенным синусовым ритмом надежны?* ориентиром в правильности выбора средства профилактики аритмий может служить клиническое течение заболевания, динамика ЭКГ.

Основные положения, выносимые на закиту:

1.Аллапинин,являясь эффективным аитиаритмическим препаратом может применяться для профилактики фатальных аритмий у больных 053!, подвергшихся ТЛТ.

2. При применении аллапинина в качестве средства профилактики РА имеет место относительное снижение что эффективности.

3. В ОИМ аллапинин как на фоке ТЛТ, так и без нее вызывает учащение синусового ритма и сдвиг в его периодической структуре, характерный для преобладания симпатического влияния. Последнее обстоятельство указывает на олосредованкость воздействия аллапинина на автоматизм синусового узла через вегетативную нервную систему.

4. В ОИМ аллапинин как в сочетании с ТЛТ,так и без нее вызывает сдвига гемодинамики,ке сопровождающиеся перегрузкой миокарда левого желудочка.

5. При сочетании ТЛТ стрептокиназой с превентивным лечением

аллапининоы происходит существенное ограничение очага поражения, практически не отличающееся от такового после раздельного применения стрептокиназы.

Внедрение. Результаты работы внедрены в практику ГКБ N 15 г.Ташкента, разработано информационное письмо "Профилактика ре-перфузионных аритмий аллапмнином'Ч регистрационный номер N 00019)

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на 2-ом конгрессе кардиологов Центральной Азии САлматы, 1995). Диссертация апробирована на заседании кафедр кардиологии и функциональной диагностики, лабораторного дела ТашИУВ я Ученого Совета НИИ МР ir-ФТ им. H.A.Семашко.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Структура и объем диссертации.Диссертация состоит из введения, б^лав,выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 269 наименований работ ( 171 отечественных и 98 иностранных авторов). Содержание изложено на 155 страницах машинописи, иллюстрировано 21 рисунком и 60 таблицами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В течение первых трех суток с момента поступления обследовано 109 больных ОИМ С95 мужчин и 14 женщин) в возрасте от 38 до 76 лет (средний возраст 56,8±8,9 лет),госпитализированных в первые 24 часа заболевания (среднее время поступления 6,lí0,55 часов). Диагноз ОИМ устанавливался на основании критериев, рекомендованных экспертами ВОЗИ978).В исследование не включались больные в состоянии ареахтивнсго и истинного кардиогенного шока,отека легких,с острым нарушением мозгового кровообращения,с тяжелыми формами сахарного диабета, почечной и печеночной недостаточностью, AB блокадой 2 степени и выше,АД выше 200/120 мм рт ст.

36 больных контрольной группа (1) принимали только базисную терапию, включавшую глюкозо-инсулин-калиевую смесь.нитраты,гепарин и обезболивающие средства. Остальные обследуемые помимо базисной терапии получали либо только аллапшшн С 41 человек 2-ой группы),либо только стрептокиназу (15 человек 3-ей группы), либо ТЛТ стрептокиназой проводили на фоне предварительного приема ал-лапинина (17 больных 4-ой группы).

Распределение по группам осуществлялось методом случайного отбора, но поступивших между В-м и 24-м часом от начала болевого синдрома определяли только в 1-ую или ьо 2-у в (без ГЛГ) грушш.а

из соображений этического характера больных с фиксируемыми уже в момент первичного осмотра активными эктопическими ритмами или желудочковыми экстрасистолами (ГО1 сложных градаций С по классификации В. Lown я М. Wolf,1971)-во 2-ую или 4-ую. По возрасту,половому составу,срокам ИМ, его глубине,локализации,повторности,характеру сопутствующих заболеваний различия между 1-ой и 2-ой,а также между 3-ей и 4-ой группами отсутствовали.

Запись ЭКГ на магнитную пленку осуществлялась посредством кардиорегистратора "ЛН-3", а расшифровка проводилась ежесуточно на кардиоанализаторе "ЛС-1". Оба аппарата входили в комплекс аппаратуры для длительного исследования ЭКГ -"Лента МТ*". В течение 72 часов наблюдения у каждого больного подсчитывали количество экстрасистол в каждый час, а для Ю - их ежечасное количество по градациям в соответствии с классификацией В. Lown и М. Wolf (197D. Среднесуточное количество ЖЭ по группе и частоту встречаемости различных аритмий рассчитывали методом вариационной статистики, а характер распределения экстрасистол по часам устанавливали используя уравнение И. Н. Меркуловой С 1987); Пер. = £ Nij/m .где Mi4 - процент Ю по данному виду аритмий j-ro больного, приходящийся на 1-й час от начала ИМ, m-количество больных, наблюдавшихся 6 1-й час, Пер. - "средний процент" ЖЭ,

Периодическую структуру синусового ритма устанавливали согласно рекомендациям Д. И. Жемайтите С1982). При определении класса ритмогракм ориентировались на длительность РР интервалов, амплитуду и период ик колебаний.Значимость различий в форме распределений выявляли методом \ Колмогорова-Смирнова.

Динамику очага поралекия оценивали по динамике 35 прекардя-альных отведений ЭКГ, которые регистрировались в соответствии с методикой, лредложечлой Maroco (1972) с учетом рекомендаций Г, В. Рябыккяой С1970) на аппарате"G НЕК-4"фирмы RFT со скоростью движения ленты 50 мм/о. Рассчитывали суммарный подъем сегмента ST --EST,общую площадь повреждения-AST, количество отведений с комплексами QS-AQS, количество отведений с сегментом ST£3,5мм-АЭТшах.

Показатели центральной гемодинамики определяли методом тет-раполярной грудной реографии [ТПГР] по принципу, предложенному Kubicefc (1956) с использованием отечественного реоплеткзмографа "РПГ 2-02" и шестиканального электрокардиографа "6 МЕК-4" с фо-ноприставкой. Рассчитывали ударный индекс fУИ1, сердечный индекс ССШ, общее периферическое сопротивление [ OflCJ, мощность сокра-цекия левого желудочка (ЫСЖ1, объемную скорость кровотока . С Ve]

СН. Р. Палеев.И. M. Каевидер,1977),индекс сократимости миокарда! ИСШ CL. W. Heatler, 1969), контрактильный индекс левого желудочка Ш1Ш СМ. А.Зубарев,1989), конечное диастолическое давление в левой желудочке ÍMOMI CH. А. Елизарова, 1987), индекс перегрузки миокарда [ИПМ] CA. П. Голиков, 1981), индекс жизнеспособности миокарда [ИЖШ СС. А. Душанин,1980),индекс ударной работы левого желудочкаГИУРЛЖ1 СИ. X. Pactara, 1980). Выводы о функции левого желудочка и инотропиз-ме делались на основании известных закономерностей регуляции кровообращения.

Холтеровское мониторирование ЭКГ проводили непрерывно в тений 72 часов, а риТмограмму, 35 отведений ЭКГ, ТПГР по Кубичеку снимали до лечения и через 3. 6, 24, 48, 72, часа от его начала.

Аллагошик принимали внутрь в суточной дозе 75-100 мг в три приема в течение трех дней, а стрептокиназу вводили однократно. 1,5 млн.|Д препарата разводили в 200,0 мл физиологического раствора и капали внутривенно на протяжении часа. При сочетанном лечении прием аллапинина начинала за 30-40 минут до ТЯГ.

Данные обрабатывали на компьютере типа IBM с использованием оригинальных программ, стандатрного пакета "Stadia", включаюиего параметрическую а иепараметричесяув статасткстику,коррелляционно -регрессионный анализ, а также руководства Е.В. Гублера С1978).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Исследование структуры аритмий при раздельном и комбинированном лечении РИМ аллапииином и стрептокиназой выявило, что отсутствие специфической антиаритмической профилактики Сгруппа 1) привело к появление НРС у 100% обследуемых,в том числе "угрожающие" аритмий: Ж) высоких градаций Счастых -у 43,8%,политопных -у 56,3'/., парных и групповых -у 43,8%,ранних -у 59,4%.ПЖТ -у 15,6%, ФЖ -у 6,25%, AB блокад -у 3,1% обследуемых, У большинства (78,1%) регистрировались наджелудочковые экстрасистолы СШЭ).значительно реже - пароксизмы наджелудочковой тахикардии СПНТ) - 9,4% и пароксизмы мерцательной аритмии США) - 0.

Приемом аллапинина достигалось статистически достоверное . снижение встречаемости Ю в первые трое суток ОИМ с 96,9+5,2% до 41,918,0% Ср<0,001), в том числе потенциально опасных: частых - с 43,8+8,8% в контрольной группе до 19,35+7,1% в группе профилактического лечения (р<0,05), групповых соответственно с 43,8i 0,8% до 3,2+3,2% Ср<0,ООП. ранних с 59,4+8,7% до 6,5>4,4% Ср<0.001). Политопкые Ю, [Ш, ФХ во 2-оЯ группе не регистрировав

лись вообие, что также достоверно С к роме ФЮ отличало иг от 1-ой группы. Хотя НЖЭ встречались более чем у трети больных группы аллапинина (35.518, Б/О, их процент также достоверно отличался от такового в контрольной (р<0,01)Стабл. 1). Таким образом,прием аллапинина достоверно (ПЖГ) и недостоверно (ФЖ, ПНТ) устраняя, а также достоверно (Ю, НЮ) и недостоверно (УШР) уменьшал возникновение активных эктопических комплексов и ритмов.

В группе раздельного применения стрептокиназы (3) по сравнение с контрольной (1) произошло увеличение частоты встречаемости большинства из рассматриваемых разновидностей аритмий, так что у каждого больного в первые 8 часов после ТЛТ выявлялись либо активные эктопические ритмы,либо ЖЭ высоких градаций, либо их сочетание С100%). Характерным было появление ускоренного идиовен-трикудярного ритма (УИВРКЗЗ,3+12,2% против 6,25+4,3% в контроле (р<0,05). ПЖГ в Э-еЙ группе регистрировалась у каждого трерьего, что вдвое превышало аналогичный показатель в контроле.

Попытка специфической антиаримической профилактики РА алла-пинином (4-ая группа) привела к полному аятиаритмическому эффекту у 23,5+10,3% больных. ПН и Ш при сочетании ТЛТ с аллапини-ном не регистрировались воббае (табл.2). В сочетании с достоверно меньшим, несмотря на малое количество наблюдений, числом случаев политопных, групповых, ранних экстрасистол по сравнению с 3-ей группой.факт отсутствия в 4-ой группе ПЖТ и ФЖ расценивается как снижение потенциально опасных 1А. Следует отметить,что встречаемость Ж) в целом в 3 и 4 группах практически не различалась, так же как и градаций И и 12 соответственно,что согласуется с данными 0. С. Рябоконь по исследованию антиаритмической активности лвдо-каина (1980). Прицельная активность аллапинина в отношении ранних, групповых,политопных КЗ объяснима с.позиции гипотезы модулированного сродства рецепторов С1, М. Ногк1едЬет, В. б. Ка1гипд, 1977; I. Кодака. Тоуагоа, 1988). а также с позиции В.Н.Орлова и соавт.С1989), объясняющих улляннение интервалов сцепления под действием препаратов 1-ой группы замедлением скорости проведения. Стереотипность протявоаритмяческого действия аллапинина для "ишемических" и "реперфузионных" аритмий подтверждает сложившееся мнение об универсальности (некоторой степени независимости от зткологического фактора) противоаритмических свойств препаратов, действующих на конечное звено патогенеза гритммй - мембранный потенциал.

Яа фоне превентивной терапии алязпикином ЖЭ высоких градаций ил.". аг.П'ШР зьгоп«»«» ди» ; итга обнаруживалась у 41,2+11,9%

-э-

Таблица 1. Структура нарушений ритма у больных 1-й и 2-я групп о исходным синусовым ритмом в первые трое суток ОЙ.Ч.

Нарушения ритма] 11 контроль) Лаллапинин) И,

абс. % абс. 7.

цолич. больных 32 1Ш '31 100

УАВР и УИВР 2 8,25+4,3 1 3,213,2 >0,05

гагг 5 15.616.4 0 0 <0,05

Ю 31 96,9+5,2 13 41,918,8 <0.001

ранние ЖЭ' 19 59.4±8.7 2 6.514.4 <0,001

парные,групп. ЖЭ 14 43,818,8 1 3.213.2 <0,001

политопные Ю 18 56,318.8 0 0 <0,001

частые ЖЭ 14 43,818,8 6 19.3517.1 <0,05

Ф1 2 6,2514,3 0 0 >0,05

АВ блокада 1 3,113,1 2 6,514,4 >0,05

' НЮ 25 78,117,3 11 35,018,6 <0,01

ПМА 0 0 1 3,2+3,2 >0.05

ПНТ 3 9,415,2 0 0 >0,05

СА блокада 0 0 0 0 >0,05

АВ диссоциация 0 0 ! 1 3,213.2 >0.05

Таблица 2. Структура аритмий в 3-й и 4-й группах в первые трое суток.

Нарушения ритма ¿(.стрептаза) 41алл. *стр.)

абс. % абс. 7. *

Лолич.больных 1Ь' 10и 1/ Ню

УИВР и УАВР 5 33,3112,2 1 5,915,7 <0,05

ПЖГ 5 33,3112,2 0 0 <0,05

ЖЭ 13 86,718,8 12 70,6111,0 >0,05

ранние ЖЭ 10 66,7+12,2 3 17,619,2 <0,01

парные,групп. ЖЭ 9 60,0112,6 4 23,5+10,3 <0,05

политопные ЖЭ 9 60.0112,6 6 35,3+11,6 <0,05

частые ЖЭ 7 46,7112,9 7 41,2+11,3 >0,05

ФЖ 1 6,716,5 0 0 >0,05

АВ блокада I 3 20,0110,3 1 5,9+5,7 ч0,05

АВ блок.II.III 0 . 0 0 0 -■0.05

ню. 11 73,3+11,4 7 41,2111,9 -0,05

ПНТ 3 20.0110,3 1 ^ 5,9+5,7 >0,05

ПМА .0 0 1 5,9+5,7 >0,05

СА блокада 0 0 1 5/3+5,7 ■0,05

Узловой р«ти 1 6,7+6,5 0 0 ■0,05

больных ОИМ,подвергшихся ТЛТ С4-ая группа),и у 12,9+6,0% больных ОИМ,которым ТЛТ не проводилась С2-ая группа). Эффективность алла-пинина в двух указанных группах различалась и составила соответственно 68,8% и 87,1%. Это согласуется с данными Э. И. Генденштейна С1990) об относительном снижении эффекта антиаритмических препаратов для РА.

При анализе динамики ЖЭ обращает на себя внимание их индивидуальная и межиндивидуальная вариабельность, особенно в первые сутки ИМ,которая выражается в высокой величине дисперсии. Вместе с тем.несмотря на имеюаую место волноойразность процесса,в целом в контрольной группе средний показатель количества Ю за каждый час наблюдения был в обратной зависимости с временем, прошедшим от начала заболевания, что согласуется с наблюдениями И,Н.Меркуловой С1987),М. М. Пирназарова С1989),И. А. Абдумажитова С1993). А в группе раздельного применения стрептокиназы СЗ-ая) распределение экстрасистол по часам имеет четкую связь с началом проводимой в установленные сроки внутривенной ТЛТ так, что большинство суточных Й0 приходится на первые 5 часов от начала ТЯГ, а наиболее уязвимый период соответствует концу первого и второму часу от начала этой терапии.

Попытка профилактики РА аллапинином (¿-группа) привела к снижению среднесуточного числа Ю в первые сутки в 1,8 разСр<0,05), во вторые-в 5,6 разСр<0,05),в третьи-в 3 раза( р>0,05). Количество часов регистрации ЖЭ в первые сутки снизилось по сравнению с группой стрептокиназы в 3,2 раза (р<0,01), во вторые-в 5 раз (р< 0,003),в третьи-почти в 6 раз(р<0,03).Тогда как в отсутствии ТЛТ аллапинин уменьшал среднесуточное количество Ю в первые сутки в 9 раз (р<0,02),во вторые-в 8 раз (р<0,01), в третьи-в 55 раз Ср= О,01),а среднесуточное количество часов их регистрации в соответствующих точках в 4,1(р<0,001); 4,9(р<0,001); 11,ЗСр<0,05) раз.

Распределение экстрасистол по часам в первые сутки в 4 группе, так же как и в 3-ей, носило экспоненциальный характер с тенденцией к снижению во времени. Однако, если в группе раздельного применения стрептокиназы процесс снижения проходил волнообразно, то группе сочетанного лечения была свойственна его большая упорядоченности рис, 1). На первые 8 часов после ТЛТ в 4 группе приходился гораздо больший процент Ю.чем на аналогичный промежуток в 3-ей С93,3+4,07% и 61,2+8,56»(р<0,01),хотя абсолютное число ЖЭ и за указанный промежуток,как и за первые сутки в целом сЗыл больше в группе 3. Возникший под действием аллапинина сдвиг

У=15,2;Х-0'"" (К=0,856)

у=бО,4Х~1,в* СК=0.868)

- --------------

Рио.1. Слева - распределение ЖЭ по часам в 1-е сутки после ТЛТ

~™1,Групг!а} с их характерным пиком на 2-м часе и волнообразным

й же Б ^Уппе сочетанного лечениГ

уменьшение жэ во времени более уюрядоченно.

г ¿.VI

Вне-' ' •Г'Л

Ь

' Н

»р.-"

1/'

1;. "4

-

шьшштщ.

£ 16 2'й О

Г Г, а Рис. 2. Слева - распределение ЖЗ по часам в 1-е сутки после ТЛТ С3-я группа) методом укрупнения диапазонов.Справа-то же в IV гвуп-п!' Л1г,гт'о'т СНйжает среднесуточное количество ГО и их количество за первые и часов,но вызывает сдвиг кривой распределения в сторону реперфузионного интервала, что указывает на большую эффективность препарата в поздние часы.

ас

кривой распределения ХЭ по часам в сторону релерфузионного интервала указывает на большую эффективность препарата в более поздние часы (рис. 2).

Периодическая структура синусового ритма. На фоке лечения алльлинином происходит укорочение Р-Р интервалов и удлинение периодов их колебаний.Это приводит к сдвигу кривой распределения по классам ритыограыы в сторону классов,соответствующих преобладание симпатического влияния. Так,в группе аллапинина во всех последующих точках исследования отмечается довольно высокая степень расхождения с исходной формой распределения ритыограмм по классам (36,2Х;. 35,0«; 40,4%; 38,7%), что оценено методом Колмогорова-Смирнова как статистически достоверное (рХ=0,0085; 0,014; 0,0035; 0,0068). Такая достоверность также имеет место в группе сочетанного лечения к концу первых и вторых суток. А в контрольной и группе раздельного применения стрептокиназы сдвиги в периодической структуре синусового ритма не значимы. Факт учащения синусового ритма под действием аллапинина установлен также Э. У, АсымбекоЕОйС1987),Т. А. Абдуллаевым(1989),М. М. Пирназаровым (1989), И. А. Абдумахитовш (1993),Л. С. Асриянц С1995),связан с различием в механизмах.определяющих фазу 4 деполяризации в.волокнах Пуркинье н в клетках синусового узла (Д. П. Зайпс,1980). а также объясним с позиции модулированного сродства рецепторов (L. М. Hondeghem, J977) и имеет чрезвычайно важное значение в случае исходной бра-дикардии, могущей перейти не только в асистолию, но и в Ш (Ю. Ю. Бредикис,1987; Л.В. Розенштраух, 1982; М. Я.Руда.А. П.Зыско.1981).

Исследованием периодической структуры синусового ритма установлено, что увеличение ЧСС под действием аллапинина опосредовано через вегетативную нервную систему (рис.3,табл.3). Это несколько снижает тактическую ценность признака частоты ритма, так как предполагает наличие еще и прямого действия, которое может не совпасть с косвенным и индуцировать неохидаемый эффект.

Безусловный аритмогенный эффект препарата выявлен у 2-х из 58 леченных аллапияином (З.ЗХ). У одного из них после отмены и повторного назначения аллапинина воспроизводились пароксизмы МА И НЙТ, у другого - МА. АВ блокада II-III степени развилась у 2-х больных с задней локализацией инфаркта и разрешилась только через три дня после отмены аллапинина. Синаурикулярная [CAI блокада И степени у 1-го больного возникла на фоне сочетанного лечения аллапинином и стрептокиназой и исчезла сразу после отмены и назначения холииолитуцов. Более чем 4-х кратное увеличение ЖЭ после

Таблииа 3. Расхождение распределений по классам ритмограмм Сих необщая площадь) с исходным в динамике ОИМ (в %).

Группы больных Сроки обо е д о в а г и я

0 Л Т к. 1-х СУТОК к.2-х суток к. 3-х суток

1С контроль) 8.9 15.1 21.8

ЗСаллапинин) 38.2* 35.0* 40.4* 38.7*

ЗСстрептаза) 30.8 39.1 34.8

4Сстр. +алл.) 31.3 42.1" 45.7* 38.0

к - р<0,05 методом Колмогорова-Смирнова.

Рис.3 Расхождение распределений по классам ритмограмм во 2-ой группе по данным ОДТ.

100%

юр*/.

100%

№й®й| в««

классы ритмограмм

ДГ СР) шах. - максимальная разность накопленных частостей Снеобиая площадь распределений). Обиая площадь распределений до и после 50 мг. аллалинина заштрихована. Необщая площадь распределений до лечения обозначена точками. Сплошная ломанная линия - накопленные частости до лечения, прерывистая - после. Максимальная разность накопленных частостей численно равна несбкей плошали распределений.

приема первой дозы аллапинина у больного с признаками кардиоген-ного шока подтверждает мнение Р. Д. Курганова С1991), В. А. Боброва, 3. А. Крупновицкой (1991) об увеличении аритмогенности с нарастанием недостаточности кровообращения. В целом,вероятный аритмоген-ный эффект обнаружен в 6,9%. ТЛТ стрептокиназой не влияет на частоту проаритмического действия аллапинина,который в общей сложности Сбезусловный и вероятный) составил 9,8+4,6% и 11,817,8% соответственно для 2-ой и 4-ой групп, что не превышает частоты проаритмического действия других препаратов, которые по данным А.Абдаллы и Н. А. Мазура (1988,1990) наблюдаются в 6-16%, а по обзорным данным В. А. Боброва и Э. А. Крупновицкой в 14-27% случаев, Имевшее место индуцирование ПНТ оправдало предположения С. Ф. Соколова С1988) о способности аллапинина повышать длительность рефрактерного периода нормальной проводящей системы в ретроградном направлении как о факторе,способном запустить ПНТ из желудочков,

Центральная гемодинамика. У больных ОИМ, получавших лечение аллапинином (2 группа) в течение первых трех суток не выявлено достоверных изменений СИ и ОПСС. Достоверность повышения ЧСС и снижения УИ выявлена непараметрическими критериями знаков:снижение ЧСС после однократного приема прецарата произошло лишь у 5 из 36Ср<0,01),к концу первых суток-у 10 из 36(р=0,01),вторых-у 8 из 36(р<0,01).третьих-у 12 из 36(р<0,05),а возрастание УИ в остром лекарственном тесте (ОЛТ)-у 12 из 36(р<0,05),к концу 1-х су-ток-у 9 из 38(р<0,01),2-х -у 10 из 36(р=0,01),3-х -у И из 36Ср< 0,05).Однако,и в ОЛТ.и в последусадх точках исследования отмечается параметрически и непараметрически достоверное снижение рео-графических показателей сократимости-ИСМ с 8,05+0,46оы.Сгисход-но до 6,8110,39(р<0,05); 7,12+0,39; 6,84+0,39Ср<0,05); 7,36+0,39 через 3, 24, 48, 72, часа,- Уе со 192+10,7мл/с до 177+13,3; 174+ 9.6; 176+8,8; 162+8,4Ср<0,05) в те же временные промежутки,-МСЛЖ соответственно с 2,34+0.14ьатт до 2,10+0,15; 2,0+0,11; 2,07+0,10 1,92+0,10(р<0,05).Снижение сократимости на фоне прироста ЧСС происходит не в соответствии с законом Боудичи СВ. Я. Изаков.С. В. Мар-хасин,1980; М.Г. Удельнов,1968; Р. Кауа1ег,1971) и расценивается как "-"инотропный эффект препарата. Повышение КДДЯЖ,достоверное к концу 3-х суток (с 12,810,36мм рт ст до 14,0+0,45)(р<0,05) в сочетании с уменьшением ИУРЛЖ за тот же период Сс 32,512,49——^ до 25.5+1.71 (р<0,05) указыьает на снижение функции левого желудочка (закон Старлинга; М. Я Руда.1979).

Снижение производительности.несмотря на увеличение нагрузки

(ЧСС.КДДЛЮ наблюдается не только в целом по группе, но и у достоверного большинства больных. Так, в ОЛТ угнетение Уе на фоне прироста ЧСС произошло у 21 из 25 больных с разнонаправленной динамикой этих параметров (р<0,01), МСЛЗК-у 21 из 25 (р<0,01),ИСМ у 22 из 23 (р<0,01) .Таким образом,включение механизмов гетероме-трической (прирост КДЯЛЖ) и гомеометрической (прирост ЧСС) регуляции кровообращения не обеспечивает должного адекватного прироста производительности. Вместе с тем, снижение работы на фоне прироста частоты ритма можно рассматривать как фактор, препятствующий перегрузке миокарда левого желудочка. ИПМ не только не возрастал, а даже недостоверно снижался. Наш подход в оценке состояния гемодинамики согласуется с мнением А. П. Голикова и соавт. (1981, 1982, 1990),выбравших средством ориентира в ОИМ показатели функциональной перегрузки левого желудочка, а не его производительности. Аналогичные гемодинамические сдвиги прослеживаются и при сочетании аллапинина со стрептокиназой, тогда как в контроле и при раздельном применении ТЛТ изменения параметров либо не имеют определенной направленности и не достоверны, либо происходят в соответствии с известными закономерностями регуляции кровообращения.

Динамика очага поражения. Данное исследование подтвердило позитивный характер воздействия стрелтокиназы на динамику очага поражения. Важно,что аллапинип практически не влияет на происходящее под действием стрептокииазы сокращение зоны повреждения. Раздельное применение стрептокииазы к 6-ому часу вызвало снижение суммарного подъема 5ГГ на 41,2У„ а в комбинации с аллапининсм-иа 37%. Конечные размеры некроза были достигнуты в группе соче-таниого лечения даже быстрее,чем при раздельном применении стрептокииазы я меньше отличались от исходных. Указанный факт вполне объясним с позиции В.И.Крылова (1992).выявившего мембранорепара-тивные свойства аллапинина на основе его способности снижать содержание лизофосфатидилхолина в крови, а также с позиций П. Б. Цьгвьян (1989), связывающих протекторное действие блокаторов Иа+ каналов при реперфузин со снижением вклада На-Са обменного механизма.

Таким образом, сочетанием аллапинина со стрептокиназой удается достичь практически такого же сокращения размера поражения, как при раздельном применении стрептскчназы, но с меньшим риском развития прогностически неблагоприятных НРС. При этом происходят сдвиги гемодинамики,не вызывающие перегрузку миокарда левого же-

-16-

лудочка и учащается синусовый ритм.

ВЫВОДЫ:

1. Вслед за ТДТ стрептокиназой, проводимой в первые 6 часов ОИМ в дозе 1,5 млн.ЕД.следуют НРС, представленные либо активными эктопическими ритмами (УИВР, ЖТ, HIT, МА, УАВР), либо ЖЭ сложных градаций Сполитопными,парными,групповыми и ранними), либо их сочетанием, что указывает на "угрожаюаий" характер этих аритмий.

2.Распределение экстрасистол по часам имеет четкую связь с проводимой в установленные сроки внутривенной ТЛТ и носит экспоненциальный характер. Так, большинство суточных ЖЭ приходится на первые 5 часов от начала ТЛТ,а наиболее уязвимый период соответствует 2-ому часу от начала этой терапии.

3.Пероральная форма аллапинина при профилактическом применении у больных в остром периоде ИМ в суточной дозе 75-100 мг уменьшая общее количество ЖЭ и количество часов их регистрации, проявляет прицельную активность в отношении ЖА высоких градаций, возникающих как вследствие естественного течения болезни, так и после ТЛТ стрептокиназой, и полностью предотвращает пароксизмы желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков в указанных состояниях.

4. Превентивная антиаритмическая эффективность аллапинина в отношении реперфузионных аритмий и аритмий при естественном течении ОИМ различаются и составляют соответственно не более 59% и не более 07%.

5. Введение стрептокиназы в установленные сроки ОИМ не оказывает влияния на частоту аритмогенного эффекта таблетированной формы аллапинина.В целом,вероятный аритмогенный эффект аллапинина отмечается в 7% случаев,а безусловкый-в 3% случаев и проявляется индуцированием преимущественно суправентрикулярных аритмий и нарушением АВ проводимости.

6. Учащение синусового ритма под действием аллапинина опосредовано через вегетативную нервную систему и является первичным по отношению к сдвигам гемодинамики.

7.В ОИМ раздельное употребление аллапинина и комбинация его со стрептокиназой вызывает снижение сократимости миокарда,снижение функции левого желудочка и "-" инотропный эффект. При этом практически не меняется СИ и не происходит функциональной перегрузки миокарда левого желудочка

8 В ОИМ комбинацией стрептокиназы с аллатшнном удается до-

стичь практически такого же сокращения размера поражения, как и при раздельном применении стрептокиназы в соответствующие сроки. Темпы снижения сегмента БТ колеблятся в зависимости от времени поступления в стационар, а в среднем, к 6-ому часу от начала ТЛТ суммарный польем сегмента БТ С 25Т) при обоих вариантах лечения снижается на 40%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Если отсутствуют нарушения проводимости, то таблепфован-ную форму аллапинина нужно принимать в разовой дозе 25-50 мг непосредственно после установления диагноза ОИМ или угрозы его развития.

2. Если противопоказания к ТЛТ отсутствуют,практически сразу можно начинать капельное введение 1,5 млн, ЕЯ стрептокиназы.растворенной в 200-400 мл физиологического растгора. Длительность ин-фузии должна составлять не меньше 1 часа. Введение пробных доз и кортикостероидкых гормонов не обязательно.

3.Во время терапии больной должен находится под непрерывным мониториым контролем и контролем врача. В случае появления пиро-генной реакции введение фибринолитика следует прекратить и назначить антигастамииные препараты,кортикостероидике гормоны, наркотические аналгетшш. Введение препарата сл?дует также прекратить при появлении признаков наружного или внутреннего кровотечения и.не ограничиваясь этим.провести терапию кровоостанавливающими средствами.

4. При выборе противоаритмических средств с целью профилактики угрожающих желудочковых аритмий у больных в остром периоде ИМ с исходным урежением или умеренным урежением частоты синусового ритма предпочтение следует отдавать аллапинину как препарату, по крайней мере не снижающему частоту синусового ритма.

5.Малая токсичность,низкая частота побочных явлений в сочетании с высокой эффективностью позволяют проводить активную ап-тиаритмическую профилактику аллапинином в дозе 75-100 мг в сутки в течение трех суток 01!М почти "безобидно".

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Особенности действия аллапинина на центральную гемодинамику больных острым икЗарктсм миокарда // Этиопатогенез,клиника, лечение и реабилитация больных с заболеваниями внутренних органов/Матер. научи, конференции. -Ташкент, 1992. -С. 53-55. С Якубова Э. Ф)

-182. Влияние аллапинина на сократимость и функцию левого желудочка у больных острым инфарктом миокарда //Матер. I конгресса по внутренней медицине стран Центральной Азии.- Ташкент, 28-30 сентября 1994; -С. 114. (Якубова 3. Ф.).

3.Состояние вегетативной регуляции ритма у больных острым инфарктом миокарда,получавших лечение аллапинином //Немедикаментозные методы лечения, профилактики и медицинской реабилитации. Сб. научи, трудов. - Таикент,1995. -С. 162-164. (Якубова Э. Ф.,Кадыров А. А., Фазылова У. 3.).

4.Периодическая структура синусового ритма и регуляция кровообращения в период лечения острого инфаркта миокарда аллапинином // Матер. II конгресса кардиологов Центральной Азии. - Алматы, 14-16 сентября 1995.- С. 50-51. (Юлдашев К.Ю., Якубова Э. Ф., Му-ратходжаева С. А.).

5. Динамика и структура нарушений ритма сердца у больных с острым инфарктом миокарда, леченных стрептокиназой с аллапинином // Мед. журнал Узбекистана. -1935. -И 5. -С: 63-65. (Юлдашев К. Ю. .Якубова З.Ф.).

6. Эффективность аллапинина в профилактике реперфузионных аритмий // Матер. IV съезда терапевтов Узбекистана.-Ташкент,24-25 октября 1995. -С. 76. С Юлдашев К. Ю. . Якубова Э. Ф.). '

7.Периодическая структура синусового ритма и регуляция кровообращения в период лечения острого инфаркта миокарда аллапинином // Матер. IV съезда терапевтов Узбекистана. - Ташкент, 24-25 октяоря 1995.-- С. 78 (Якубова Э. Ф. ).

8. Динамика и структура нарушений ритма у больных острым инфарктом миокарда,леченных стрептокиназой в сочетании с аллапинином //Актуальные вопросы терапии (сб. научн. работ).-Ташкент,1995. -С. 3-6. (Юлдашев К. Ю. , Якубова Э. Ф. 3.

0.Состояние Еегетатавной регуляции ритма у больных острым инфарктам миокарда, получдваих лечение аллапинином // Актуальные вопросы терапии С сб. научи, работ). -Ташкент, 1995. -С. 14-17. (К. Ю. Юл-двдаь, Э. Ф Якубова, Л.А.Кадыров, У.Э. Фазылова).

Э С. Якубова "Уткир миокард инфарктига чалинган беморларни давзлашда алохида еки гурухлакгак холда алла-пиимн ва стрептскиназалар куллашнинг самараси"

/У." ОСА

дукра:1 с;грик бсилаиганидэк 21 соат фурсат утмай.шифохо-иагл еткизнл;ан,миокард икфарктига чалинган 109 нафар бемзр 3

кеча - кундуз давомида назоратга олинган. Назорат гурухидаги 36 нафар беморга (1) факат таянч терапия кулланилди, унияг тарки-бига: анальгетиклар (ограксизлантирувчи) глвкоза-инсулин-калий аралашмаси, гепарин ва нитратлар кулланилган.

Аллапининнинг гурухига мансуб булган 41 нафар бемор С2) таянч терапяядан ташкари куяига 100-75 мг. дозада аллапинин олгая. 15 нафар беморга касаллик бошлаиганидан кейин дастлабки 6 соат ячида тромболитик терапия (ТЛТ) стрептокиназа 1,5 млн. дозада кя-лингая. Томирдая томчилаб юбориладиган дори бирлиги 200,0 мл. физиологии эритмадан иборат булиб, премедикациянинг синалмаган до-заси хисобланади СЗ гурух) 17 нафар беморда эса ТЛТ га мансуб белгиланган муддатларда олдиндан аллапининни кушиб берилди С4).

Юрак аритмияси ритмограмма, электрокардиограмма, ЭКГ нияг Холтеров усулида (мониторирование) анализ килинди, бундай усул 3-4 кун давомида инфаркт киокардни энг огрик холатга тушгая бе-морларда кулланилди.

Срак ксринчасининг экстрасистоласи Лауна таснифи буйича а*-ратилди (1971), Марказий гемодинамика параметрлари Кубичек усули буйича (1986) тетраполяр кукрак реографияси усулида урганилди. Уткир миокард-инфаркт аритмиясига аллапининнинг профилактик са-мараси 87 фоиз.реперфузия аритмия учун 59 фояз ташкил этади. Шу-нинг билан бирга аллапинин срак коринчасидагя фибрилляция ва ог-рикии бутунлай бартараф этди, ва срак коринчасидаги пайдо була-яиган скори даражадаги экстрасистола тезлигияи камайтирди. Гемо-динамикада миокарднянг чап корикчасида ортикча зурикишга сабоб булмайдиган узгаришяар пайяо булади.

Iakubova E.F. "Efficacy of allapinin and streptokinase separate and combined use among the patients suffering from acute myocardial infarction (AMI)."

SUMMARY

The author investigated 109 patients with acute myocardial infarction during 72 hours. They were admitted to the hospital not later than 24 hours after their substernal pains began. All patients were divided into 4 groups.

36 patients of the first control group received only analgetics, glucose-insulin-potassium mixtMre, heparin and nitrates.

41 patient (II group) took besides all named above drugs (basis therapy), 100-75 mg/day allapinin.

-2013 patients of the third group had thrombolytic therapy CUT) during first 6 hours from the beginning of the illness. 1,3 mln. u.of streptasae, BRD were injected them intravenously on 200,0 ml. of physiological solution. There were no test doses and premedication.

In the fourth group ( 17 patients) preliminary dose of al-lapinin was combined with thrombolytic therapy.

Cardiac arrhythmias were analysed in vietue of facts rhyth-aograms, electrocardiogram CECG) and 24 hour continuous ECG-re-cording, which were realised in first 3-4 day of AMI. Ventricular premature beats CVPBs) were Judged by the down grading system. The parameters of central haemodynamics were studied by the chest impedance cardiography and infarct zone by 33 precardial ECG leads.

Preventive allapinin efficacy during arrhythmias in acute infarction's period was not more than 87%; for reperfusional arrhythmias it was not more than 59%. After this preparation usage ventricular tachycardia and their fibrillation disappeared completely. Combination of allapinin and streptokinase in AMI helps to low the number of fatal ventricular arrhythmias. Hemodynamical changes may be seen too, but they are not effect significantly on left ventrucle's overload,

Полввсаии u Iifuib 22 / 1Ю4 г., формат 00*81 '/„, шифатнвнаи печать, бумага № i yc.i. п. л. С уч. изд. я , тираж 60 . зака-i К» Z H От|Ч"И11<Ш» р цшографим ТашГ'ГУ. Ташкент, Иузгоцода*. ул. Тала6алз|>, 54.