Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Ретрансплантация трупной почки у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности

#

На правах рукописи

АСТАХОВ Павел Валерьевич

РЕТРАНСПЛАНТАЦИЯ ТРУПНОЙ ПОЧКИ У БОЛЬНЫХ С ТЕРМИНАЛЬНОЙ СТАДИЕЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

14.40 — Урология 14.00.41 — Трансплантология и искусственные органы

А в тореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1997

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М. Ф. Влади,мирского.

Научный руководитель — Официальные оппоненты:

Ведущая организация —

доктор ¡медицинских наук Ватазин А. В.

доктор медицинских наук, профессор Гориловский Л. М.

доктор медицинских наук Мойсюк Я. Г.

Научный Центр Хирургии РАМН.

Защита состоится « » - 1997 года в

- часов :на заседании диссертационного совета

(К 084.02.01)

Московского областного ¡научно-исследовательского клинического института имени М. Ф. Владимирского (129110, Москва, ул. Щепкина, 61/2, корпус 15).

С диссертацией можно 'ознакомиться в библиотеке МОНИКИ имени М. Ф. Владимирского.

Автореферат разослан « »- 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор .медицинских наук,

профессор Сухоиосенкэ В. М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Наиболее перспективным методом лечения больных с хронической почечной недостаточности терминальной стадии (ТХГ1Н) на сегодняшний день является операция

аллотрапеплаптации донорской трупной почки. Ежегодно в мире выполняется более 25 тысяч данных операций, а годовая выживаемость трансплантата достигает 80 % , реципиентов 93 % [В.И. Шумаков, 1994; О.С. Белорусов, 1993; J.F. Borel, 1992; R.J. Calne, 1992].

Однако, ежегодный возврат больных на гемодиализ после трансплантации почки составляет 5-10 % [Р.Л. Розепталь, 1990; G. Opelz, 1994]. Проблемы, связанные с повторной пересадкой почки этим больным, представляются весьма актуальными. Ретрансплаптация почки неизбежно сопряжена с существенными техническими, организационными и медикаментозными трудностями. Это обусловлено прежде всего манифестированием иммунологических проблем, связанных с наличием высокого уровня сенсибилизации больных после выполненной ранее пересадки почки, что диктует необходимость совершенствования методик иммуносупрессии. Стандартные схемы подавления иммунитета не всегда эффективны, кризы отторжения трансплантата наблюдаются более часто и протекают тяжелее, слабо поддаваясь коррекции, что приводит к снижению годовой выживаемости рстрансилантироваппой почки па 5 -10% [H.A. Лопаткии, 1993; R.J. Calne, 1985; R.H. Kerman, 1993 ].

Наиболее сложным и малоизученным разделом в трансплантации является иммуносупрессия у больных после ретрансплантации почки. В период традиционной имунодепрессии ( преднизолон + азатиоприн ) большинство трансплантационных центров отмечало большое число кризов

отторжения и количество осложнений связанных с высокими дозами стероидов. Ретрапсплаптация почки в данных условиях производилась крайне редко и сопровождалась огромными трудностями. С появлением нового иммупосупрессивпого препарата Циклоспорина Л ( Су Л ), разработанного и внедренною фирмой "Sandoz"- (Швейцария), началась новая эра в трансплантологии. Хотя СуЛ п не является идеальным иммунодепрессаптом вследствие нефро токсического эффекта, однако его использование позволило расширить показания к повторной пересадке почки. В тоже время, углубление иммуносупрессии только за счёт увеличения дозировок Циклоспорина Л, гормональных препаратов п цитостагиков у исходно ослабленных больных создаёт условия для более частых эпизодов инфекционных и токсических осложнений.

Исходя из вышеизложенного, совершенствование методик иммунодеирессип, подхода к предоперационной подготовке у больных с предстоящей повторной пересадкой почки, уточнение и оптимизация хирургической техники, определение особенностей возникающих осложнений и мероприятий по их предупреждению и коррекции являю! ся актуальными вопросами современной трансплантологии, решение которых позволит расширить показания к ретрапеплантации почки и уменьшить количество осложнений, как в ходе самой операции, так и в послеоперацно!шом периоде.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛГ.ЛОВА11ИЯ. Целью настоящею исследования явилась разрабопш и оптимизация комплекса лечебно-диагностических мероприятий, отвечающих особенностям ретрапенлашацпн труппой почки. Для достижения поставленной цели были разрабошны следующие задачи:

1. Определить особенпосш предоперационной подготовки и обследования больных при рефаисплашации труппой почки.

2. Определит!, показания, оптимальные сроки и условия удаления предыдущею трапеплашата.

3. Изучить влияние плазмафереза на подготовку высокосенсибилизировапных больных к повторной пересадке почки.

4. Разработать схемы иммунодспрессии для больных после повторной пересадки почки и изучим, результаты годовой выживаемости.

5. Исследовать наиболее часто встречающиеся осложнения ретрансплантации почки и разработать меры профилактики и течения данных осложнении.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Работа рассматривает основные, наиболее актуальные аспекты проблемы ретрапеплапгации почки. Впервые с целью разработки оптимальных условий для подготовки и проведения ретрапеплашации труппой почки создан алгоритм ведения больных па до, во время и в послеоперационном периоде. На основании проведенных нами исследовании определены показания и сроки удаления предыдущих трансплантатов. Осуществлена исследовательская работа по оценке значимости проведения обменного плапшфереза у больных ожидающих рсгрансплантацшо почки с наличием высокою титра аптигел. В процессе наших исследований впервые разработаны и применены для рстрапсилантированных больных схемы иммунодспрессии с использованием протекторов СуА. Нами исследованы наиболее часто встречающиеся в раннем послеоперационном периоде осложнения и разработаны меры профилактики и лечения данных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКАЯ I IF.H1 ЮСТЬ. Результаты проведенных исследовании позволили разработать и внедрить алгоритм обследования и лечения пациентов ожидающих ретрансиламгацпю. Внедрены оптимальные схемы иммунодспрессии у больных после повторных пересадок почек. Использование схемы Циклоспорин А + низорал позволило удешевить

послеоперационное лечение »4-6 раз и уменьшило количество осложнений связанных с передозировкой данного препарата. Разработанная тактика в диагностике и интенсивной терапии осложнений сопровождающих ретрансплантацшо позволила снизить легальность и улучшить результаты повторных трансплантаций почек.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.

Полученные результаты внедрены в практическую деятельность отделения хронического гемодиализа и трансплантации почки М011ИКИ им. М.Ф. Владимирского.

АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ. Основные положения и результаты диссеркщпоппой работы доложены и обсуждены: I. на научно-практической конференции отделения хронического гемодиализа и трансплантации почки МОНИКИ, 2. па совместной научной конференции отделения урологии и отделения хронического гемодиализа и трансплантации ночки МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Г1УБЛИКА1 ЩИ. По теме диссертации опубликовано 4 научные рабопл в отечественной и зарубежной печати. Имеются приоритетные справки на 2 изобретения.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных и двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендации и списка литературы, включающего 141 источников, из них 36 - отечественных и 105 -зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 9 таблицами, 3 схемами и 18 рисунками.

ОСНОВНОЕ: СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Клиническая характеристика больных и методы их обследовании.

I? píioo i у включены результаты 1088 ;ыло i p;n ici i. iai 11 íiiiiiíí трупной мочки n 01.((.моими хронического гемодмалп¡;i м фансмлангацмм почки МОНИКИ с января 1980 по декабрь 1996 гг.. И i них 879 операции выполнено имервые, 209 - поиюрио, in них у 15 больных пересадка трупной почки выполнена фижды, у 2 - чс1 ырс раза.

Нолышшство иациемгов составили мужчины - 693 ( 63,7% ). 1)0лышп1сг1!0 больных было n возрасте ог 30 до 45 лет 46,4%, в возрасте < 18 до 30 ici было 37,9%, в возрасте от 45 и старше - 15,7% . Основным заболеванием, которое привело к развитию терминальной стадии хронической почечной недостаточности, был хронический гломерулоиефрит - 861 ( 79,1% ). У 137 больных диагностирован хронический пиелонефрит ( !2.6% ). 26 пациентов страдали ноликистзом почек ( 2,4% ), у восьмерых и! которых заблаговременно до трансплантации почки, по жизненным показаниям была выполнена билаюралышя пефр жюмия.

Ree больные до повторной граненлашацни почки получали лечение программным гемодиализом, при пониманиях проводились сеансы гемосорбцин, илазмафереза, гемофилырации, симптоматическая терапия.

В основном пациентам произведена операция рефапемлантапии почек изъятых oí доноров, которым был поставлен диагноз биологической смерти. Среднее время тепловой ишемии соскшнло 11,9 ± 1.5 минуты. Среднее время консервации почек было 21,2 + 1,0 часа. Для консервации донорских органов применялся перфузионный метод n стандартном растворе Епроколшп или Кустодиол при температуре 4-6 С°. При наличии трупной почки выбор реципнепта осуществлялся с учетом его иммунологического состояния и степени тканевой совместимости между донором и реципиентом. Соблюдалась обязаюлышя сопмссшмость по труппе крови системы ABO. При ном 99% почек трансплантированы по принципу "труппа в группу" и в 1% случаев О ( I ) группу использовали для других групп.

Регрансплантация донорской почки производилась при отрицательной перекрёстной пробе и совместимости по лейкоцитарным антигенам системы HLA- А, В, и Dr . Средний титр предсу шествующих лимфоцптотоксических антител реципиентов составил 67,9 ± 1,3% .

Операция пересадки почки выполнялась по общепринятой методике забрюшинпо в правую или левую подвздошные области. Во время операции и при необходимости в раннем послеоперационном периоде больному производилась толстоигольная биопсия трансплантата для определения его функционального состояния. Сроки наблюдения за больными после ретрансплантации составили ог 1 суток до 9 лет.

В зависимости от схемы иммуподепрессивпой терапии, получаемой в раннем послеоперационном периоде, пациенты были разделены па три группы.

1 гр. ( п-31) предпизолон (1'г) 1,5 мг/кг.веса + азатиопрнн (А/а) 3-5 мг/кг/сутки.

2 гр. (п-122) циклоспорин А (СуА) 8-17 мг/кг/сут. + Рг 30 мг/сут. + Aza 50-100 мг/сут.

3 гр. (п-56) СуА Змг/кг/сут.+ Рг 30 мг/сут. +Aza 50-100 мг/сут. + пнзорал 50 мг/сут. + антитимоцитарныи глобулнн (АТГ)

Данные схемы иммуиодепрессин назначались в раннем послеоперационном периоде после проведения ретрансплантации па лапе индукции, а в последующем дозы препаратов изменялись согласно концентрации СуА в крови и лейкоцитозу.

В послеоперационном периоде наблюдение складывалось ш общеклинических, биохимических, иммунологических и физикальныч методов исследования peipaiiciuiannipoBaiuioro органа. Обязательным было измерение температуры тела, суточного диуреза, артериального давления крови. Также ежедневно контролировали содержание в крови эритроцпюи, лейкоцитов, гемоглобина, концешрацпп крсашннна, мочевины и

электролитов в крови и моче; исследовали клубочковую фильтрацию. Проводились тесты и пробы крови, слюны и мочи па обнаружение включений цитомегаловируса.

Изучение параметров КЩС, концентрацию электролитов, осмолярность плазмы и кислородную ёмкость крови осуществляли с помощью полиаиализатора "Stat Profile 5" фирмы "Nova biomedical" (США).

Основные гематологические показатели (гемоглобин, гематокрит, эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, СОЭ) изучали на автоматическом анализаторе "Contraves digicell-800" ( Великобритания).

Исследования основных биохимических параметров крови проводили комплексом стандартных методик.

Концентрацию СуА в крови определяли моноклональным радиоиммунным методом с помощью реактивов фирмы " Sandoz " 2 раза в неделю в стационаре и 1 раз в 2 недели - амбулаторно. Через 6 месяцев после ретрансплантации почки концентрация СуА определялась 1 раз в месяц.

Больные всех групп сопоставимы по полу возрасту, продолжительности лечения хроническим гемодиализом, этиологии хронической почечной недостаточности.

Результаты исследований.

На основании проведенных исследований нами разработан алгоритм подготовки реципиентов к повторной трансплантации почки. Алгоритм включает в себя необходимость проведения плазмафереза у больных с предсуществующими антителами, необходимость комплекса обследований для исключения носительства TBC, CMV, гепатита, определение показаний и сроков удаления первичного трансплантата. Исследования проведены у 164 пациентов. Время наблюдения за пациентами составило от 1 до 9 лет.

При подготовке больных к ретрансплантации почки, на основании использования предложенного нами алгоритма установлено, что из 209 больных, подвергшихся повторным трансплантациям, у 22 выявлено

носительство CMV; у 3 пациентов обнаружена скрытая форма TBC; 58 реципиентов явились носителями геиагита В; 5- гепатита С. У 85 больных в анамнезе отмечено периодические обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Алгоритм лсчсбно-диагностических мероприятии.

Благодаря полученным данным обследования на предоперационном этапе нам удалось составить схему лечения для каждого конкретного больного с учетом имеющихся у него проблем, что несомненно сказалось на течении послеоперационного периода и в конечном счете на результатах рстрансплантации в целом.

В процессе подготовки к проведению ретрансплантации почки нами рассматривались вопросы необходимости удаления предыдущего трансплантата. Показаниями для удаления трансплантированного органа являлись выраженная неуремическая интоксикация, проявляющаяся увеличением трансплантата в размерах, повышением ^ тела, потерей веса, сдвигом лейкоцитарной формулы влево, а также апостематозом, массивной протеинурией.

Рисунок 1.

Соотношение удаленных трансплантатов в зависимости от применяемой схемы иммупосупрессии.

□ Схема №3 Ш Схема №2 □ Схема №1

Па основании данных показаний к трансплантатэктомии нами были удалены:

в связи с выраженной интоксикацией - 67 почек ( 32,05% ) в связи с протеинурией - 6 почек ( 2,87% )

для освобождения места для трансплантации - 4 (1,91%).

Нами проведён анализ подготовки высокосенсибилизированиых

пациентов к ретрансплантации почки. Основными причинами

гиперсенсибилизации являлись многочисленные гемотрапсфузпи, беременность, предшествующие-трансплантации.

При подготовке реципиента к повторной пересадке почки мы обратили внимание на три основные группы антител, определяемые в сыворотке больных: антитела первой группы к 1-2 1II.А антигенам, присутствующие у 65% ресиопдеров; второй группы - полиспецифические антитела к большому количеству НЬА антигенов, выявляемые у 30% респондеров; третьей группы - аутоантигела, выявляемые у 5% ресиопдеров. Восемнадцати пациентам, ожидающим повторную пересадку ночки с уровнем антител от 65 до 100% были проведены ог 6 до 12 сеансов обменного плазмафереза.

Рисунок 2.

Динамика снижении иммуноглобулинов в процессе проведении плазмафереза.

доПФ 1 сутки 6-7сутки 12-14сутки

По нашим данным о применении плазмафереза были получены результаты снижения всех трёх классов иммуноглобулинов: 1ц С на 34%, М на 29%, ^ А на 31%. У 13 реципиентов ретрансплантация была проведена успешно, что составило 72,2% ш общег о числа респондеров.

Вплоть до настоящего времени наиболее сложным и малоизученным разделом трансплантологии является иммунодепрессия у реципиентов после

!

аллотрансплантации почки. Особенно сложно подобрать достаточную дозу всех иммуносупрессоров у реципиентов, перенесших ретрансплантацию почки. Нами рассмотрены три вида протоколов иммуносупрессивной терапии.

Рассматривая традиционную 2Ч компонентную иммуносупрессию, включающую в себя кортикостеронды и азатиоприн, у 31 реципиента, перенесших ретрансплантацию почки мы анализировали функцию трансплантатов и частоту возникновения криза отторжения по сравнению с первичнооперированными больными. Мы установили, что у данной группы больных первичная функция трансплантата отмечена в 9 случаях, что не превысило 30%. Отсроченная функция отмечалась у более 50% больных. I (сфункционкрующих трансплантатов 20%. Криз отторжения возник в 70%. При проведении т ретьей трансплантации первичная функция не наблюдалась нн разу.

Нами использована 3* компонентная схема иммунодепрессии, включающая в себя Циклоспорин Л (СуЛ), преднизолон и азатиоприн. Доза СуА варьировала у больных применяющих данную схему, от 17 до 12 мг/кг веса в сутки в раннем послеоперационном периоде. В последующем подбор дозы происходил индивидуально в зависимости от концентрации СуА в крови пациента.

Из 122 ретрансплантацнй, количество первично- функционирующих трансплантатов составило более 35%, с отсроченной функцией около 48%. Криз отторжения отмечен у 63 больных, что составило более 50%. В этой группе у 17% больных были нефуикционирующие трансплантаты. Анализируя результаты ретрансплантацнй почки при применении схемы имунодепрессии, комбинирующей высокие дозы СуА, преднизолон, азатиоприн, мы установили, что применение данной схемы привело к увеличению количества трансплантатов с первичной функцией на 6,1%. Отсроченная функция наблюдалась нами практически в том же проценте

случаев, как и при использовании предыдущей, 2х компонентной схемы иммунодепрсссии. Криз отторжения наблюдался нами на 18,5% реже по сравнению со схемой без СуА.

Это позволило улучшить результаты ретрансплантации более, чем на 15% благодаря снижению количества кризов отторжения трансплантата и послеоперационных инфекционных осложнений.

Однако и данная схема не лишена недостатков. Трудность коррегирования уровня основного иммунодепрессанта в крови зачастую приводит к длительным периодам либо недостаточной, либо избыточной иммуносупрсссии, что может приводить к нестабильной функции трансплантата, развитию септических осложнений.

В целях дальнейшего улучшения применяемой иммунодепрсссии у' реципиентов после ретрансплантации почки, исследованы результаты многокомпонентной схемы иммунодепрсссии с применением микродоз СуА и низорала. Известно, что препараты из группы кетоконазола подавляют систему цитохрома Р-450, ответственную за метаболизм Циклоспорина А в печени. Данный препарат позволяет снизить дозу основного иммунодепрессанта за счёт своего кумулирующего действия. Особенность действия низорала решено было использовать в многокомпонентной схеме иммунодепрсссии. Проведённый контроль показал хорошую эффективность такой комбинации препаратов.

Эффективность комбинации СуА с низоралом была прослежена у 212 больных на протяжении 5 лет. Проведено 56 ретрансплантаций с применением данной схемы иммунодепрсссии, из них 3 операции осуществлены в третий раз. Первичная функция трансплантата отмечена в 40%, отсроченная в 44% , ^функционирующими трансплантаты были в 17%. Криз отторжения трансплантата протекал у более 35% больных. Нами отмечено, что клиническая картина криза отторжения на фоне проведения данной комбинации иммунодепрессантов, претерпела значительные

изменения. Криз отторжения стал развиваться более отсрочено и протекал латентно.

Рисунок 3.

Соотношение частоты кризов отторжения и функциональных показателей ретрансплангатов при применении различных схем иммуносупрессии

Отмечено, что по мере эволюции схем иммунодепрессии наблюдается увеличение процента первичной функции ретрансплаптата более чем па 10% и снижение числа кризов отторжения на 35%.

Среди пациентов, получавших низорал как компонент иммунодснрсссивной терапии, концентрация СуА в крови отличалась постоянством, легче корригировалась, что способствовало отчётливо более стабильной функцией ретрансплаптата. Принимая во внимание снижение необходимой дозы СуА на фоне приёма низорала в 4-6 раз, и экономический эффект данного протокола иммунодепрессии неоспорим. Па фоне применения СуА также уменьшилась частота и изменился характер инфекционных осложнений.

Нами отмечено, что в связи с вышеприведенным усовершенствованием методики иммунодепрессии наблюдается снижение количества такого осложнения, как раневая инфекция.

Рисунок 4.

Динамика снижения частоты раневой инфекции.

При использовании традиционной иммунодепрессии данное осложнение встречалось в 37,2% случаев. Добавив к иммуносупрессии СуА и тем самым снизив дозу преднизолона, нам удалось уменьшить частоту раневой инфекции до 12,9%. При применении микродоз СуА с низоралом данное осложнение возникло лишь в 7,3% случаев.

Одним из грозных осложнений раннего послеоперационного периода является разрыв трансплантата.Нами разработан алгоритм хирургического ведения реципиентов с разрывами трансплантата. По нашему мнению такой дифференцированный подход к этому виду осложнений привел к улучшению результатов ретрансплантации. Но помимо хирургических аспектов в решении этой проблемы большую роль играет и иммунодепрессивная терапия.

Проведя анализ частоты возникновения данного осложнения, мы пришли к выводу о закономерном снижении количества, разрывов трансплантатов в зависимости от применяемой схемы иммунодепрессии

( 19,8%; 13,9%; 9У/0 соответственно ).

Алгоритм ведения больного с разрывом трансплантата.

17 ..-• I

На фоне совершенствования применяемой иммунодспрессип после ретрансплантации тючки отмечено снижение количества легочных инфекционных осложнений, которые составили при традиционной схеме 13,5%, при приеме высоких доз СуЛ - 8,7%, при комбинации микродоз Су Л с низоралом - 3,9%. Изменился и характер п/операционных пневмонии, что проявлялось их субклиническим течением, меньшей резистентностью к проводимой антибактериальной терапии.

Применение циклоспорина Л, как основного иммунодспрсссанга, позволило улучшить результаты ретрансплантации, однако данный препарат обладает целым рядом побочных эффектов. Наиболее часто встречающимся и трудно дифференцируемым является псфротоксичпость СуЛ. Основными клинико - лабораторными изменениями, встречающимися при передозировке СуЛ, являются: снижение диуреза, повышение ЛД, гипертермия, диарея, рост азотемии, сывороточного билирубина, трансамипаз, электоролптиые нарушения. Наиболее достоверным подтверждением нсфротоксичсского эффекта является морфологическое исследование ткани почки. Памп проведено 37 биопсин у больных с клиникой СуЛ нефротокснчностн. В 13 случаях выявлен нефротоксичсский эффект, который морфологически проявлялся повреждением тубулярпого аппарата, интерстицпалытым фиброзом, повреждением мелких сосудов. Большая часть наблюдений пефротоксичпости СуЛ была у более чем 60% реципиентов, получающих большие дозы СуЛ. Среди пациентов, применяющих многокомпонентную иммуподспресспвную терапию, включающую в себя микродозы СуЛ, предпизолон, азатиоприн и пизорал, псфротоксичпость СуЛ наблюдалась нами в единичных случаях. На наш взгляд это происходит благодаря стабильности концентрации СуЛ.

Па фоне передозировки СуЛ происходит активизация цитомегаловирусных и герпетических инфекций. Частота - данных осложнений значительно снизилась после снижения доты СуЛ. 'Гак, при

приёме высоких дб) циклоспорина Л СМУ инфекция встречалась у 37,7% реципиентов, при переходе к микродозам СуА в комбинации с нпзоралом - у 9,8% т.е. снизилась на 27,9%, что представляется весьма актуальным в силу сложности лечения вирусных осложнений. Для их лечения мы использовали иммуноглобулин, противовирусные препараты ( завиракс, гаицикловир, цитотект и др.), одновременно снижали дозу или вовсе отменяли приём СуА.

В заключение следует подчеркнуть, что применение более совершенных схем иммуноподавления привело к увеличению годовой выживаемости ретрапеплантата с 35,2% до 73,4% и реципиента с 71,3% до 95,6% .

Рисунок 5.

Соотношении годовой выживаемости реципиентов н трансплантатов.

Схема 1 Схема 2 Схема 3

Н своей работе мы попытались рассмотрен, регрансплантацию ночки, как многогранную проблему, найти подход к решению наиболее актуальных и» них возникающих как до, во время так и после её проведения. Закономерно, что многие вопросы проведения повторной пересадки почки не нашли достаточного отражения, что ограничено объёмом диссертации и требуют дальнейшего изучения.

Выводы.

1. Проведение ретрапеплангацип почки возможно при особенно тщательной подготовке и плановом обследовании реципиента перед операцией. Данные мероприятия должны включать в себя решение вопроса о необходимости удаления предыдущего трансплантата, определение тшра предсуществующих антител и целесообразность проведения плазмафереза, обследование па посительство СМV,TBC, гепатита В, С и дельта форм инфекции.

Показаниями к удалению предыдущего трансплантата являются выраженная интоксикация, аиостематоз, массивная прогенпурия, злокачественная псфрогснная гипертензия.

2. Отсутствие признаков пеурсмичсской интоксикации и выраженной протсинурии позволяют оставить предыдущий трансплантат неудаленным.

3. Проведение плазмафереза у больных с высоким титром предсуществующих антител является высокоэффективной методикой подготовки больных к ретрансплантации почки. Снижение титра антител всех трёх классов иммуноглобулинов отмечено в среднем: Ig G па 34%, Ig М па 29%, lg А на 31%.

4. Оптимальной схемой иммуподспрессии для больных после ретрансплантации почки является многокомпонентная схема, включающая Циклоспорин А, преднизолон, азатиоприн, низорал и антитимоцитарпый глобулин, что позволяет повысить годовую выживаемость трансплантата на 3,7%, реципиента па 9,9%.

5.Наиболее часто встречающимися осложнениями после ретрансплантации почки являются пнсвмоцистная инфекция, Herpes zoster, острый криз отторжения трансплантата в раннем послеоперационном периоде. Применение микродоз СуА в комбинации с низоралом позволяет снизить количество бактериальных и вирусных осложнений на 8%.

Практические рекомендации.

1. Проведение обменного плазмафереза в плане подготовки высокосепсибшшзированных больных к ретрансплантации почки показано в количестве 8-12 процедур с объемом плазмазамещения 1,5-2 л. за сеанс.

2. При проявлениях неуремической интоксикации, для сохранения жизни больного показано проведение траисплаитатэктомни в кратчайшие сроки.

3. После ретрансплантации ночки следует применять иммуподепрессию: СуЛ в начальной дозе 3 мг/кг/сутки, предшгзолоп 30 мг/сутки, азагиоприп 50-100 мг/сутки, шгзорал 50 мг/сутки.

4. У всех больных после ретраисплантации почки при отсутствии бактериальных осложнений показано использование ангитимоцитарного глобулина в дозе 2,5-5 мг/кг 6-7 раз, через день под контролем лейкоцитарной формулы крови.

5. Для профилактики вирусных осложнений в раннем послеоперационном периоде на фазе индукции у всех реципиентов после ретрансплантации ночки показано использование противовирусных препаратов ( ганцнкловир, завиракс, цитогект и др.)

Список печатных работ.

1. Результаты применения двух- и трёхкомпонентной схем иммунодепрсссии у больных после пересадки трупной почки/ соавт. Филиппов П.Я., Сокольский A.C., Щербакова Е.О., Пасов С.А. // Тез. докл., 1 съезд нефрологов России, Казань,- 1994.- С. 174-175.

2. Пересадка трупной почки у больных высокой степени риска./ Методические рекомендации; сост.: в соавт. Пасов С.А..- Москва,- 1996,- 20с.

3. Влияние различных факторов на ренальный трансплантат в раннем послеоперационном периоде/ соавт. Пасов С.А., Ватазин A.B., Иванов И.А.,

Гулимова С.Ю., Шкурин О.Ю., Энеев М.Н.// СпБ,- Нефрология,- 97,- №4,- С. 8-14.

4. Иммунодепрессивная терапия при трансплантации почки у больных пожилого возраста/ соавт. Ватазин A.B., Пасов С.А., Щербакова Е.О., Иванов И.А., Иванова И.П.// СпБ,- Нефрология,- 1997,- №4,- С. 15-19.

5.Приоритетная справка па изобретение "Способ консервации венозного биопротеза", Ха гос. регистрации 97112951. Соавторы: Ватазин A.B., Пасов С. А., Иванов И. А.

6. Приоритетная справка на изобретение "Способ определения циклоспорина А в крови", № гос. регистрации 97112952. Соавторы: Ватазин A.B., Пасов С.А., Иванов И.А., Щербакова Е.О., Гулимова С.Ю., Кулибаба С.А., Фоломкина Л.М.