Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Эффективность психотерапии и релаксационной гимнастики в комплексном лечении вегетативных дисфункций у детей

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

0 Д НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

.ім.О.О.Богомольця

М

На правах рукопису

ХАЙТОВИЧ МИКОЛА ВАЛЕНТИНОВИЧ

ЕФЕКТИВНІСТЬ ПСИХОТЕРАПІЇ І РЕЛАКСАЦІЙНОЇ ГІМНАСТИКИ В КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ ВЕГЕТАТИВНИХ ДИСФУНКЦІЯ У ДІТЕЙ

14.01.10 - Педіатрія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

\

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі педіатрії N 4 Національного медичного університету їм.0.0.Богомольця.

Науковий керівник: доктор медичних наук,

професор В.Г.Майданник '

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор В.В.Бережниі1 член-кореспондент АМН України, доктор медік них наук, професор І.С.Сміян

Провідна організація: Український НДІ ..педіатрії, акушерства і гінекології АМН України

Ю / / і і-*

Захист відбудеться "______» іддб р. о год н;

засіданні Спеціалізованої вченої ради Д 01.21.05 при Національному .медичному університеті ім. 0.0.Богомольця (252004, Київ, вул. Терещенківрька, 23, аудиторія кафедри педіатрії N4).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національною медичного університету ім. 0.0.Богомольця (252057, Київ, вул. Зоологічна, 1).

- • А

Автореферат розісланий *■1 ^ 1995 р.

Вчений секретар

Спеціалізованої вченої ради > /

доктор медичних наук, доцент / • А.Я.Кузьменко

АКТУАЛЬНІСТЬ ПРОБЛЕМИ. Необхідність подальшого вивчення вегетативних дисфункцій у дітей визначається їх великим поширенням. Гак, за даними різних авторів, вегетативні дисфункції спостерігаються у 50-757. дітей, які звертались до педіатра з приводу неін-■ Лекційної патології (Н.О.Бідококь, 1987). Вже у 6-8 річному віці 127. дітей хворіють на цю патологію (В.А.Куршев, Н.Г.Василенко, 1988). Вегетативні ■ пароксиами відмічаються у 3-4% всього населен-ія (А.М.Вейн та. співаат., 1981; Г.М.Дюкова, 1991) і у 6-77. тих, <то звертається за невідкладною медичнсю допомогою (Г.М.Дюкова, 1991). Частота поширення вегетативних дисфункцій останнім часом обумовлена високим рівнем інформаційних навантажень, швидким тем-яом лиття, урбанізацією, гіподинамією, екологічними катаклізмами, соціальною та економічною нестабільністю.

Актуальність цієї проблеми пов'язана також з можливістю ево-шоції вегетативних дисфункцій в такі психосоматичні захворювання, зк ішемічна хвороба серця, гіпертонічна хвороба, бронхіальна аст-чіа, виразкова хвороба та ін. ■ ■

Відомо, що лікування дітей з цією патологією тривале, з використанням великої кількості ліків, але часто безрезультатно (Н.О.Білоконь, М.Б.Кубергер, 1987). Тому розробка нових ефективних методів лікування вегетативних дисфункцій у дітей є актуальною медичною і соціально-економічною проблемою. Важливо, щоб при лікуванні використовувались етіотропні та патогенетичні методи, найменш травматичні для юного організму, які б враховували інди-. відуальні його особливості. ■

Серед методів лікування вегетативних дисфункцій і психосока-

тичних захворювань у дорослих найбільшу увагу останнім часом при вертає психотерапія і релаксаційна гімнастика, які ефективно ви користовуються при лікуванні хворих з неврозами, гіпертонічне хворобою, бронхіальною астмою ( Н.А.Андрєєв та співавт., 1982

Б. Д. Карвасарсь кий, 1S85; 1.І.Завідянська, 1987; Т.А;Айвааяї

1991; K.Marcus, 1977; L.Shertolc, 1992). Однак в педіатричній лі тературі зустрічаються дише поодинокі праці про використання цк методів у лікуванні дітей з вегетативними дисфункціями (С.С. Осз рополець та співавт., 1989). Причому не розроблені індивідуальї показання до використаная методів психокорекції, що обмежує викс ристання психотерапії в практиці лікування цієї патології.

МЕТА даної роботи - підвищити ефективність комплексного дію, вання вегетативних дисфункцій у дітей шляхом індивідуалізованої використання психотерапії і релаксаційної гімнастики.

У зв'язку з поставленою метою були визначені такі основі завдання дослідження: . .

1. Вивчити, особливості клінічних проявів вегетативні

дисфункцій у дітей з різними типами особистості.

' 2. Визначити залежність функціонального стану вегетативної

гомеостазу від типу особистості.

3. Розробити показання до призначення різних методів психоз

ралії і релаксаційної гімнастики при лікуванні дітей з вегетати: ними дисфункціями.- - ’

4. Оцінити ефективність застосування психотерапії і р

лаксаційної гімнастики в комплексному лікуванні вегетативн

дисфункцій у дітей.

НАУКОВА НОВИЗНА роботи полягає в тому, що встановлені особл

еості клінічного перебігу вегетативних дисфункцій у дітей залеж

■ ', !" від типу особистості, sb язок стану вегетативного гомеостазу

- з - ■

основною причиною захворювання, індивідуальними особливостями ди-’ини. Виявлені відмінності у впливі різних методик психотерапії іа вегетативний гомеостаз і ефективність застосування психотера-іід та релаксаційної гімнастики в комплексному лікуванні вегетативних дисфункції! у дітей.

ПРАКТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ РОБОТИ, розроблено комплекс психотерапії і релаксаційної гімнастики для індивідуалізованого лікування дітей 5 вегетативними дисфункціями, який дозволяє вдосконалити наявні летоди лікування даної патології- Визначені показання до індивідуалізованого призначення вказаних методів, а також критерії ефективності лікування. •

Наукова і практична новизна результатів роботи підтверджена заявкою на винахід, яка прийнята Державним комітетом України в справах винаходів та відкриттів. Визначені в процесі дослідження методичні прийоми відображені в раціоналізаторській пропозиції N24/93/1627 від ЗО листопада 1993 року.

ВПРОВАДЖЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ РОБОТИ В' ПРАКТИКУ. За матеріалами цисєртаційної роботи видані методичні рекомендації "Діагностика і лікування вегетативних дисфункцій у дітей". Запропоновані'методи лікування вегетативних дисфункцій у дітей впроваджені в практику роботи ДКЛ N6 і Міського спеціалізованого медичного психоневрологічного об'єднання.

Основні положення дисертації використовуються під. час учбового процесу на кафедрі педіатрії N4 Національного медичного університету. • . :

АПРОБАЦІЯ РОБОТИ. Основні положення дисертації були висвітлені на клінічних семінарах кардіологів і психіатрів м.Києва (1994, 1995), засіданні кафедри педіатрії N 4 Національного медичного університету (1996), науково-практичній конференції "Медичні ас-

пекти наслідків Чорнобшгьскої катастрофи” (Київ, 1992 ), нз міжнародному конгресі молодих вчених українців (Івано-Франківськ, 1995). , _ . ,

Дисертація апробована на засіданні апробаційної Ради за фахок "Педіатрія” Національного медичного університету (27.02.1995).

ПУБЛІКАЦІЇ. За матеріалами дисертації опубліковано 5 робіт, видані методичні рекомендації, одержано посвідчення на раціоналізаторську пропозицію, подана заявка на винахід.

Основні положення, які виносяться .на захист: . ■

1. Встановлені основні причини виникнення вегетативний дисфункція у дітей (тривога, соматогенна і резидуально-органічнг астенія), яким відповідають специфічні зміни вегетативного гомеостазу, що дозволило виділити три патологічні варіанті кардіоінтревалограми.

2. Виявлений високий рівень невротизації у дітей з вегетатив-

ними дисфункціями, особливості функціонального стану вегетативного гомеостазу }. клінічного перебігу захворювання залежно від тищ особистості і рівня тривожності дитини, шр дозволило розробиті показання індивідуалізованого призначення різних методик психотерапії і релаксаційної гімнастики в комплексному лікуванні хворго з даною патологією. •

3. Показано, що різні методики псхотерапії неоднаково впливають на вегетативний гомеостаз. Комплекс лікування, який включав, крім базисної терапії, психотерапію і релаксаційну гімнастику впродовж 2 тижнів, обумовив нормалізацію або значне покращанні мікроциркуляції, стану вегетативного гомеостазу, клінічної картини захворювання.

СТРУКТУРА І ОБСЯГ ДИСЕРТАЦІЇ. Дисертація викладена на 14' сторінках машинописного тексту і складається з вступу, огляду лі-

т-ратури, описання матеріалу і методів дослідження, трьох глав результатів власних досліджень, гакдочення, висновків, практичних рекомендацій і списку використаної літератури, що включає 210 джерел (155 вітчизняних і російських, 54 іноземних авторів). Робота ілюстрованз 41 таблицею, З малюнками, 2 схемами, 4 виписками із історій ХЕороби. '

ДЕКЛАРАЦІЯ КОНКРЕТНОГО ОСОБИСТОГО ВНЕСКУ В РОЗРОБКУ НАУКОВИХ РЕЗУЛЬТАТІВ, ЩО ВИНОСЯТЬСЯ НА ЗАХИСТ. Автором особисто проводились- клінічні спостереження та обстеження дітей, психотерапія, аналіз, статистична обробка та узагальнення отриманих результатів. Самостійно сформовані висновки та розроблені практичні реко-мендаці ї.

МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Під спостереженням знаходилися 269 дітей віком 10-15 років з різними клінічними формами вегетативних дисфункцій. В групі.обстеженій 59 (21,9Х) дітей були евакуйовані із зони аварії на ЧАЕС і проживають у Києві. -

Найчастіше діти скаржились на головний біль (83,6Х), запаморочення (53,9%), втому при незначних навантаженнях (50,92), біль е ділянці серця і живота ( відповідно 73,9 і 31,92), погану пере-носимість поїздок в транспорті (22,77.), приступи серцебиття (8,2%), нудоту і блювання (36,4.7.), відчуття невистачання повітря (18,2%) і біль в верхніх і нижніх кінцівках (18,27.). .

Комплекс обстеження, крім загальноклінічного, включав психологічне тестування, оцінку вегетативного гомеостазу, а також інструментальні дослідження (кардіоінтервалографія, електроенце-

фалографія, біомікроскопія оудин бульварної кон’юнктиви, дистанційна термографія, сонографія та ін.), консультації спеціалістів, в тому числі дитячого психіатра.

Психологічне обстеження проводили за допомогою опитувача Айзенка, який включав 57 запитань, із них 24 для оцінки ступеня екстравертованості, 24 - для визначення рівня нестабільності нервової системи (нейротизму) і 9 - для оцінки правдивості відповідей. Результати відповідей порівнювали з контрольними і виносили на шкалу. , , • . . ■ .

Для оцінки вихідного вегетативного тонусу нами використовувались текстовий і комп'ютерний варіанти таблиці А.М.Вейна. Комп’ютерний варіант проводили на ЕОМ типу ЕС-1841 згідно з розробленою нами спеціальною програмою.

Вегетативну реактивність визначали за допомогою кардіоінтер-валографії. Кардіоінтервалограми (КІГ) реєстрували на трьохкаг нальному кардіографі " Біосет-3" в II стандартному відведенні. Аналізували динамічний ряд із ¿00 послідовних циклів К-Я за допомогою спеціального обчислювального комплексу на базі ЕОМ ЕС-1841 за спеціальне» програмою. Обстеження проводили в лежачому положенні на спині після 10-хвилинного відпочинку, з 9 до 11 години, до проведення болючих процедур. Потім хворого переводили в стояче положення і знову реєстрували 100 послідовних кардіоциклів. Для характеристики стану ВНС розраховували такі параметри: .

а) моду (Мо), котра відображає стан гуморального каналу регуляції серцевого циклу;

б) амплітуду моди (АМо), що визначає активність симпатичного відділу ВНС;

в) варіаційний розмах (¿Х) - показник активності парасимпатичної ланки;

г) вегетативний показник ритму (ВПР), за допомогою якого визначають стан автономного рівня регуляції;

д) індекс напруження Р.М.Баввського (ІНБ), котрий відображав ступінь централізації керування серцевим ритмом та адаптаційно-пристосовні можливості;

е) показник адекватності процесів регуляції (ПАПР): ПАПР-АМо/Мо і характеризує співвідношення між активністю симпатичного відділу та провідним рівнем функціонування синусового вузла, а також указує на реалізуючии шлях центрального стимулювання (нервовий або. гуморальний).

За допомогою КІГ визначали також вихідний вегетативний тонус, оцінюючи його за індексом напруження, котрий розраховували за формулою: АМс/Мо'ЕіХ, де Мо характеризує гуморальний канал регуляції ритму серця, АМо - активність симпатичного відділу ВНС,

- парасимпатичного., ' .

Вегетативну забезпеченість діяльності визначали за допомогою кліно-ортостатичної проби і велоергометрі!. Кліно-ортостатичну пробу проводили з вимірюванням частоти серцевих скорочень, артеріального тиску за класичне» Методикою під контролем ЕКГ-моніторингу ’ на електрокардіометрі- ЕКМ-01. Велоергометрію виконували на велоергометрі ВЕ-02 під контролем ЕКГ-моніторингу.

Для оцінки стану ' мікроциркуляторного русла використовували капіляроскопію за методом біомікроскопії кон'юнктиви ока (Н.Б.Шульпіна, 1974). Кількісно оцінювали ступінь відхилень основних елементів мікроциркуляції від умовно прийнятої норми, яку виражали в балах. Якісну оцінку змін мікроциркуляції описували згідно з чотирма основними параметрами: а) динамічні

вазомоторні порушення; б) дегенеративні зміни стінок судин; в) зміни реологічних властивостей крові; г) порушення проникності

- 8 -

судинної стінки. •

Електроенцефалографію проводиш на восьмиканальному електро-енцефадографі фірми "Schwarzer-ED-14".

Обробку результатів досліджень здійснювали за допомогою методів варіаційної статистики (Е.В.Гублер, 1978). Різницо в результатах двох вибірок, шр підлягають нормальному закону розподілу, оцінювали за параметричним критерієм t Стыодента.

Статистичні обчислення проводили аа спеціальною програмою "Statgraf" на комп'ютері типу IBM. PC/AT з використанням кореляційного і регресивного аналізу, а також за допомогою програмованих мікрокалькуляторів "Электроника" БЗ-21 и МК-61.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ІХ ОБГОВОРЕННЯ ’

Згідно з результатами проведених досліджень у дітей з вегетативними дисфуні>ціями часто відмічається артеріальна гіпотензія (у 75Z обстежених). При аускультації серця у 63,57. дітей виявлена послаблення тонів, у 84,77. - функціональний систолічний, шум на верхівці, у 8,9Х - екстрасистолію. У 25,77. дітей спостерігалась біліарна патологія, у 45,37. хронічний гастродуоденіг.

Багатьма дослідниками підкреслено велику роль спадковості (Р.Я. Адаменко, 1977; О.В.Воробйова та співавт.1992; M.Kuchner et al., 1992; D.L.Moreau et al., 1992), впливу патології вагітності та пологів, частих інфекційних хвороб і загострень хронічних соматичних захворювань в етіології вегетативних дисфункцій 5 дітей (Н.О.Білоконь, М.Б.Кубергер, 1987). Наші спостереження показали, шр в 15,2~ дітей відмічалась в анамнезі перинатальна патологія, особливо часто.у діЕчаток а ваготонією (22,42). У 24:

дітей виявлена спадкова обумовленість, до психосоматичних захворювань, найчастіше у дітей з симпатикотонією ( 54,62 хлопчиків і 34,92 дівчаток). У дівчаток э амфотонією респіраторні захворювання в анамнезі відмічались частіше, ніж в інших групах ( 65,ЗХ), причому серед них найвища питома вага дітей, евакуйованих із зони аварії на ЧАЕС (37,52). У 31,6% дітей виявлено хронічний компенсований, а у 432 - декомпенсований тонзиліт, у 8,92 -хронічний синусит. . .

Звертає на себе увагу висока частота виявлення хронічних вогнищ інфекції і перинатальної патології у дітей з ваготонією. Де збігається з даними літератури про те, що причине® ваготонії часто є підвищення внутрішньочерепного тиску, в її проявом -схильність до гіперплазії лімфоїдної тканини і часті тонзиліти (Н.О.Білоконь, М.Е.Кубергер, 1987). • ’

Відомо, що вегетативні дисфункції часто в проявом неврозу (Б. А.Матгкін, 1980), 1 в дитячому віці психічна патологія най-

частіше проявляється саме соматичними симптомами (В.І.Брутман, 1991). Нами виявлено невроз у 82,32 обстежених, резидуально-орга-нічну патологію центральної нервової системи (ДНС) - у 192, акцентуацію особистості - у 72 і у 12-Ізольовану соматогенну астенію. Електроенцефалограма у 102 обстежених була дезорганізованого, у 237. - десинхронного і у 122 - гіперсинхронного типів. Таким чином, практично у всіх дітей а вегетативними дисфункціями відмічаються різні психоемоційні розлади.

Нами виділено чотири варіанти кардіоінтервалограми, враховуючи перевагу того чи іншого відділу вегетативної нервової системи і-стан центрального контуру регуляції серцевим ритмом. Виявлено високу залежність змін нз кардіоінтервалограмі від основної причини вегетативної дисфункції. Встановлено, що у дітей з низьким ПАПР

серцевого ритму (<20,0 ум.од.) на фоні ваго- або амфотонії (астенічний варіант кардіоінтервалограми - 46Х всіх обстежених) вегетативна дисфункція найчастіше Суда результатом соматичної . виснаженості і невротизації. У. цих дітей відмічалась схильність до інтроверсії, у них частіше реєструвались патологічні зміни на електроенцефалограмі.

У 90,721 дітей а високим ПАПР (> 20,0 ум.од.) на фоні симпати-ко- або амфотонії (тривожний варіант кардіоінтервалограми - 33X всіх обстежених) невроз був основною, а часто єдине® причиною вегетативної дисфункції. -

. У 73,31 дітей з парадоксальним поєднанням ваготонії і високого ПАПР, симпатикотонії і низького ПАПР серцевим ритмом (органічний варіант кардіоінтервалограми), основною причиною вегетативної дисфункції були резидуально-органічні зміни ЦНС (16,8% всіх обстежених).

Нормальні показники вегетативного гомеостазу виявлені тільки у дітей без соматичної або резидуально-органічної астенії (4,2X).

Нами встановлено . особливості клінічної маніфестації вегетативних дисфункцій у дітей а рівними типами особистості. У інтровертів, для яких характерна внутрішня спрямованість переживань, переважання уяви вад почуттями,- занурення‘у світ власних почуттів і думок, пасивність при спілкуванні, вегетативна дисфункція частіше перебігала в вигляді - функціональної кардіопатіі (скарги на біль в ділянці серця, приступи серцебиття, порушення серцевого ритму і реполяризації на ЕКГ). У екстравертів (інтереси і діяльність спрямовані зовні, переважає світ почуттів) захворювання переважно ' проявлялось нейроциркуляторною дистонією (скарги на запаморочення, погана переносимість поїздок в транспорті).

Вихідний вегетативний тонус суттєво не відрізнявся у дітей з різними типами особистості. У інтровертів переважала гіперсимпа-тикотонічна вегетативна реактивність (65,71) і, можливо, внаслідок виснаженості часто відмічалась недостатня вегетативна забезпеченість діяльності (4б,бХ), тоді як у екстравертів відносно частіше зустрічалась нормотонічна реактивність (36,2Х) і переважала надлишкова вегетативна забезпеченість діяльності. Наші результати узгоджуються з даними літератури (Н.І.Вайнштейн, 1979) про те, що вегетативні зрушення при емоціях носять надмірний характер, переважають реальні енергетичні втрати.. Це пояснювться тим, що емоційне напруження найчастіше виникав в ситуації непевності, коли неясні обсяг і характер належних дій. '

Таким чином, у інтровертів реакція на стрес відбувається за рахунок виділення адреналіну (тип "кролика"), а у екстравертів -норадреналіну (тип "лева"), як це описано в літературі (В.С.Чугу-нов, В.Н.Васильєв, 1984).

У 71,ЇХ обстежених дітей виявлено високий нейротизм (тривожність), причому в цій групі-у 2 рази частіше зустрічався хронічний гастродуоденіт, у 3 рази - гіперплазія щитовидної залози. У кожної другої дитини цієї групи спостерігався значно виражений астенічний синдром. Де підтверджує роль тривоги в виникненні ве-гетзтивнх дисфункцій у дітей . '

Тривожність у хлопчиків і дівчаток мала різні клінічні прояви. У 45,2 X хлопчиків з високою тривожністю відмічалась артеріальна гіпертензія, у інших - гіпотензія, тоді як у 90,6Х дівчаток тривожність поєднувалась з артеріальною гіпотензією. ■

Відомо, що реактивність тим сильніша, чим вище збудливість індивіда, а протилежністю збудженості є працездатність, яка вважається основнії)-! проявом сили нервової системи (.І.ЗІгеїац, 1982).

. -12-

Нами встановлено, щр тривожність вегетативного гомеостазу проявлялась гіперсимпатикотонічною реактивністю г недостатноо вегетативне» забезпеченістю діяльності, щр свідчить про високу збудливість і швидка виснаження симпатоадреналової системи.

, Серед дітей зі стабільною нервовою системою частіше відмічалась артеріальна гіпертензія у дівчаток і ознаки ваготонії у вигляді змін на ЕКГ (високий зубець Т в крайніх лівих грудних відведеннях), червоного, розлитого дермографізму. '

Відомо, що проблемою є не стільки, використання психотерапії при лікуванні вегетативних дисфункцій у дітей, скільки оцінка її. ефективності, порівняння в ' ефективністю інших лікувальних впливів, а також ефективності окремих ії методик, встановлення оптимальних ероків припинення психотерапії (Б.Д.Карвасарський, 1985). \ \ ‘

Виявлено особливості впливу різних психотерапевтичних методик, на вегетативний гомеостаз (мал.1). Під час аутогенного тренування і катарзису підвищується тонус симпатичного відділу вегетативної нервової системи, зменшується вплив центрального контуру регуляції серцевим ритмом, поліпшується став адаптаційно-пристосовних механізмів відповідно у 59,4 і 64,52 дітей, знижується гіперсим-патикотонічна вегетативна реактивність. Але відмічено значно ви-раженішу нормалізуючу дій катарзису на гіперсимпатакотонічну вегетативну реактивність - зменшення з 3,23+1,12 ум.од. до 1,45+0,32 ум.од. (Р<0,05) у ваготоніків і з 2,38+0,43 ум.од. до 1,79+0,34 ум.од. у симпатикотоніків (мал. 1а).

Якщо аутогенне тренування краще підвищує адаптаційно-пристосовні механізми у дітей з ваготонівю, то катарзис більш значимо зменшує іх напруження при-симпатикотонії (мал. 16). Застосування послідовно двох сеансів - спочатку аутогенного тренування, а по-

а«-

8

2.6

г

1.6-

і

ав

о

у 001 /

60*

40- /

. ■ 20- /

1 :—-■ткггг> і

її

ЕЗі БЗг А

її®г®=азї=в,

и

Ші ввг В

Мал.і. Динамікапоказників вегетативної реактивності (А) і адаптаційно-пристосовних механізмів (В) під впливом аутогенного тренування (II) 1 катараису (III) у дітей в вихідною ваготоніею (1) 1 симпатинотонівю (2)

- 14 -

тім катарзису потенцюв їх дію на вегетативний гомеостаз.

Однак під час сеансу аутогенного тренування у 5 дітей в гіперсимпатикотонічнаю вегетативною реактивністю на фоні симпатикотонії у вихідного- вегетативного тонусу виникали неприємні відчуття у вигляді запаморочення, різкої слабкості, при цьому реєструвалось підвищення вегетативної реактивності.

Посилюється кровообіг і трофіка в більш уражених органах. Так, нами за допомогою-дистанційної термографії під час сеансу аутогенного тренування виявлено підвищення температури тіла до 0,5 -

1 С в ділянці проекції печінки, підшлункової залози, дванадцятипалої кишки у дітей а хронічними гастродуоденітом, холециститом і панкреатитом.

Аутогенне тренування дозволяє знизити не тільки загальну збудженість, але й порушення функції збудження і автоматизму серцевого м'яза. Так, виявлено значне зменшення кількості екстрасистол у хворого з передсердною тригименією і нормалізацію функції автоматизму у хворого з нижньопередсердним ритмом.

Таким чином, сугестивні методики психотерапії допомагають швидше відновити сили, покраіщлоть трофіку і кровообіг в уражених органах, тоді як психоаналітичні сприяють розвитку вегетативної реактивності за рахунок розрядки витіснених емоцій.

Наїли виявлена висока ефективність лікування, що проявлялась зникненням скарг, нормалізацією загального самопочуття, емоційного стану, вегетативного гомеостззу, об'єктивних даних, мікроцир-куляці'і через 2 тижні у хворих, які, крім базисної терапії (вітаміне-., ноотропо-, фіто-, бальнео-, фізіотерапія), пройшли курс психотерапії і релаксаційної гімнастики згідно з алгоритмом їх індивідуалізованого призначення. Добрі і задовільні результати терапії відмічено у 95% хворих. У дітей, які отримували лише ба-

зисну і сугестивну терапіп без аналітичної психотерапії, цей результат був нижчий - 75Х. Відмічено зникнення гемодияамічних порушень стінок судин і спазму артеріол (табл. 1), покращання дегенеративних змін стінок судин у всіх хворих. Лише у 2 із 7 хворих залишились прояви агрегації тромбоцитів і мікроагрегації. •

Таблиця 1. Динаміка показників мікроциркуляторного, русла у дітей з вегетативними, дисфункціями після курсу психотерапії.

Показники порушень мікроциркуляції ■ і— — т І Кількість | І дітей | Зменшення проявів 1 . І Зникнення | проявів '

Гемодинамічні — 11

Спазм артеріол , 10 • — 10

Дегенеративні

зміни стінок 15 13 ""•~7 ■■

судин

Агрегація . 7 — . 5

Мікрогеморагії 8 — . ' 5 .

Порівнпочи ефективність лікування в дослідній і контрольній (базисна терапія без психотерапії) групач, виявили у 76,22 дітей дослідної групи нормалізацію або значне поліпшення стану вегетативного гомеостазу за даними кардіоінтервалогра&ії, тоді як в контрольній групі - лише у 28,6 X; (Р<0,01)і,. Погіршення показників вегетативного гомеостазу після курсу лікування в контрольній групі відмічено у 42,8Х- за рахунок підвищення ваготонії, у 28,6Х

- підсилення симпатакотонії. У дітей дослідної груш ці показники

відповідно становили 14,3 і 8,51. Невисока ефективність лікування в контрольній групі пояснюється негативним відношенням дітей де виписки із стаціонару через небажання ходити до шкоди або конфлікти в сім'ї. . - .

У всіх дітей дослідної групи після лікування достовірно знизилась централізація регуляції серцевим ритмом - зменшення ПАПР г 24,16+2,14 ум.од. ДО 20,54+0,45 ум.ОД. (Р<0,05; при нормі 18,0-22,0 ум.од.). У хворих контрольної групи відмічено збільшення вегетативної реактивності з 1,81+0,37 ум.од. до 3,1§+0,7£ ум.од. (Р<0,05; при нормі 1-1,5 ум.од.). Базисна терапія підвищу* стенічність, але не розв'язує підсвідомих емоційних конфліктів, що і проявилось, підвищенням вегетативної реактивності. ,

На мал. 2 показано зміни стану адаптаційно-пристосовних механізмів до і після лікування у дітей контрольної (мал. 2 б) і дослідної (мал. 2 а) груп з вихідною амфотонішо (1), ваготонієї (II), симпатикотоніею (III).

У дітей дослідної і контрольної груп з вихідною ваготонієі після курсу лікувзння виявлено достовірне підвищення тонусу сим патичного відділу вегетативної нервової системи і стану адзлта ційно-присосовних механізмів, У той же час як результати лікуван ня дітей контрольної групи з вихідною амфо- і симпатикотоніею бу ли незадовільні. Амфотонія змінилась на ваготонію.

В дослідній групі вихідна амфотонія залишилась, тоді як в гру пі з вихідною симпатикотоніею після лікування відмічено зменшенн до норми ПАПР - з 25,59+1,35' ум. од. до 21,70+1,98 ум.од (Р<0,05), показників адаптаційно-присосовних механізмів і вегета тивкої .реактивності в 2,03+0,74 ум.од. до 1,60+0,41 ум.од. У хве рих контрольної групи високими залишались ВІР ритму (9,54+2,Є с ), ІНБ (76,64+17,03 ум.од.) І ПАПР (24,70+0,85 УМ.ОД.). .

Мал.2. Покаеники ІНВ до (1) 1 після курсу лікування (2) у дітей дослідної (А) і контрольної (В) груп в амфотоніею (і), ваготоніею (II) і сишатикотоніе® (III)

Можна погодитись з точкою зору С.С.Остропольця . та співзг. (1989) щрдо високої ефективності немедикаментозної терапії при лікуванні вегетативних дисфункцій у дітей, зробивши поправку, що де стосується хворих в сшпатикотонією, але щрдо хворих з .вагото-нією це положення здається сумнівним. Ваготонія частіше має рези-дуально-органічну і соматогенну обумовленість і тому не слід нехтувати базисною терапією (ноотропо-, вітаміно-, фізіо-, фітотерапією). У той же час ми не згодні з точкою зору дослідників, які переносять на дитячу вегетологію методи, широко використовувані у дорослих, - довготривале призначення психотропних лікарських засобів (Н.О.Вілоконь, М.Б.Кубергер, 1987). При адекватній психо- і базисній терапії потреба в них сумнівна.

Максимальна ефективність (100%) лікування відмічено у хворих, які поряд з базисною отримували весь комплекс психотерапії (сімейну, аналітичну, сугестивну, групову). Більш низькою ефективність виявилась при обмеженні лише одним психотерапевтичним методом (50-757.). .

В літературі описано два різних варіанти організації психотерапевтичної допомоги хворим з психосоматичними розладами. Перший варіант (Н.О.Вілоконь, М.Б.Кубергер, 1987) - лікування проводить педіатр разом з психотерапевтом, другий (Ю.М.Губачов, 1976) - палатний лікар використовує психотерапію як один із методів лікування. Наші дослідження показали абсолютну ідентичність результатів терапії при обох вищеназваних варіантах організації психотерапевтичної допомоги.

. На основі проведених досліджень нами разроблено алгоритм використання різних методик психотерапії у дітей з вегетативними дис-функціями залежно від статі, тішу особистості, стану вегетативного гомеостазу, порушень психоемоційної сфери.

Психотерапія необхідна в першу чергу при наявності психовегетативного синдрому, для якого характерна залежність порушень'вегетативного гомеостазу від емоційного стану. Проводиться психотерапія психосоматичних захворювань за трьома етапами.

Перший этап - усвідомлюється зв’язок виникнення симптомів захворювання з особливостями емоційного стану дитини, визначається вегетивний гомеостаз, тіш особистості, проводяться клінічна діагностика і базисна терапія, сімейна психотерапія. При ваготонії призначають базисну терапію, яка включає режим дня, дієту, медикаментозну (ноотропи, вітаміни, судинні препарати), фізіо- и фітотерапію, лікувальну фізкультуру з елементами релаксації, заняття, на велотренажері. При симпатикотонії, крім базисної терапії, з того дня як дитина звернулась за допомогою, починається психоаналітична терапія. Інтравертам призначається заняття на велотренажері. Комплекс релаксаційної гімнастики проводиться окремо для інтровертів і екстравертів тривалістю для екстравертів ЗО хв, для інтровертів - 20 хв, щр досягається більш тривалим перебуванням екстравертів в асанах (до 10-15 с) і більш тривалим розслабленням після закінчення вправ (10 хв), тоді як інтровертам.досить перезувати в асанах 5-10 с, а розслабитись після закінчення вправ на 5-8 хв. • .

На другомі етапі з урахуванням особливостей порушень- психоемоційної сфери дитини, на фоні комплексної терапії .призначаються зсновна і допоміжні методики психотерапії. Дітям-з неврозом треба іроводити психоаналітичну терапію. При акцентуації особистості іайбільший ефект мав групова психотерапія.- При неврозоподібних зозладах внаслідок резидуально-органічних змін ЦНС, або при соматогенній астенії необхідна сугестивна (гіпносугестивна або аутотренінг) психотерапія. При лікуванні хлопчиків перевагу слід від-

давати аутотренінгу, дівчаток - гегеросугестивній психотерапії.

На третьому етапі проводиться підтримуюча терапія. На фон: нетравмуючого режиму дня, занять лікувальною гімнастикою, бальнеотерапії продовжується ауто- або гетеросугестивна терапія, психоаналіз чи групова психотерапія. Визначаються можливості дитині для занять в школі, особливо спеціалізованої.

ВИСНОВКИ

1. У 83,6% дітей з вегетативними дисфункціяш виявлено цереб растенічний синдром неврогенного, соматогенного (інтоксикаційне го).і (або) резвдуально-органічного генезу. Причому у дітей э ва готонією велике значення в етіології вегетативних дисфункцій маї хронічні вогнища запалення і резидуально-органічні зміни ЦНС, тс ді як невроз найчастіше був основною причиною симпатикотонії.

2. Трьом основним причинам формування вегетативних дисфункці (тривозі, соматогенній и резидуально-органічній астенії) відпові дають три патологічні варіанти кардіоінтервалограми - з налружеі ням центрального контуру регуляції на фоні симпатико- і амфотс нії; з слабкістю центрального контуру на фоні ваго- і амфотоні: з поєднанням слабкості контуру регуляції з симпатикотонією, напруження центрального контуру - з ваготонією.

3. У дітей з вегетативними дисфункціями інтроверсія поєднуєте ся з гіперсимпатикотонічною реактивністю і недостатньою вегеті тивною забезпеченістю діяльності вегетативного гомеостазу, а т, кож схильністю до перебігу вегетативної дисфункції у вигля, функціональної кардіопатії. Для дітей в екстраверсією характер

надлишкова вегетативна забезпеченість гомеостазу і прояв переважно нейроциркуляторних розладів.

4. Виявлена різницю у впливі аутогенного тренування і катарзи-су на вегетативний гомеостаз дітей з вегетативними дисфункціями. Аутогенне тренування поліпшує стан адаптаційно-пристосовних механізмів, а катарзис - зменшує гіперсимпатикотонічну реактивність.

, Обидві методики при послідовному використанні потенціюють дію одна одної. ■

5. Аутогенне тренування, як і сугестивну гіпнотерапію, не слід використовувати у дітей з симпатикотонією у вихідному вегетативному тонусі в поєднанні з гіперсимпатикотонічною реактивністю через можливі ускладнення у вигляді підвищення реактивності, тоді як психоаналіз у цих дітей поліпшує стан вегетативного гомеостазу. Сугестивні методики психотерапії ефективні при ваготояії, обумовленої соматогенною або резидуально-органічнаю астенією.

6. Комплекс лікування, який включав психотерапію і релаксацій-

ну гімнастику протягом 2 тижнів, викликав значне поліпшення мік-роциркуляторного русла - нормалізацію гемодинамічних змін стінок судин, зникнення спазму артеріол, зменшення дегенеративних змін стінок судин, явищ геморагій і мікроагрегації.-При цьому нормалізувався вихідний вегетативний тонус, поліпшилась вегетативна реактивність. ' •

7. Використання різних методів і напрямів психотерапії (сімейної , сугестивної, аналітичної, груповоі, екгистенціонадьно-гуманістичної) при лікуванні вегетативної дисфункції у одного хворого більш ефективне, ніж застосування лише одного психотерапевтичного методу. При цьому стабілізації емоційного стану, вегетативного гомеостазу і нормалізації клінічної картини захворювання вдається досягти при неврогенній вегетативній дисфункції без використання

- 22 -

психо- і вегетотропних засобіЕ.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. До комплексу обстеження.дітей з вегетативними дисфункціями у віці 9-10 років і старших необхідно включати психологічне тестування з метою визначення типу особистості (опитувач Айзенка). Усіх дітей в вегетативними дисфункціми повинен консультувати дитячий психіатр.

2. До комплексу лікування дітей з вегетативними дисфункціями слід включати психотерапію і релаксаційну гімнастику, віддаючи перевагу при ваготоні'і сугестивним напрямам психотерапії, при симпатикотонії - аналітичним. Релаксаційну гімнастику і сугестивну психотерапію необхідно використовувати згідно з алгоритмом, враховуючи тип особистості, стан вегетативного гомеостазу, стать дитини.

3. Перед випискою із стаціонару необхідно оцінювати вегетативний гомеостаз і мікроциркуляторне русло, використовуючи кзрдіоін-тервалографію і бульварну мікроскопію.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ З ТЕМИ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Характеристика вегетативного гомеостазу у дітей з вегетативними дисфункціями // Педіатрія, акушерство і гінекологія. -1994.- N 4.- С. 19-20.

2. Стан вегетативного гомеостазу у дітей, евакуйованих із зоні аварії на ЧАЕС // Медичні аспекти наслідків Чорнобильскої- катастрофи: Тез. наук. - практ. конф.- Київ, 1992.- С. 11. (У спіавт. ; Майданником В.Г., Кухтою Н.М.).

3. Ефективність застосування психотерапії га релаксаційної гім-

настики у комплексному лікуванні вегетативних дисфункцій у дітей // Педіатрія, акушерство і гінекологія.- 1994.- N В.- С. 5-7. (У спіавт. з'Майданником В.Г.). .

4. Ефективність психотерапії при лікуванні вегетативних дисфунк-цій згідно з даними бульварної мікроскопії // Тез. міжнар. конгр. .мод. вчених українців.- Івано-Франківськ, 1995.- С. 64.

5. Особливості клінічної картини . вегетативних дисфункцій та функціональний стан вегетативного гомеостазу у дітей з різними типами вищої нервової діяльності // Тез. міжнар. конгр. мол. вчених українців.- Івано-Франківськ, 1995.- С. 64-65. (У співавт. з Мисюроп Л.І.).

АННОТАЦИЯ

Хайтович Н.В. "Эффективность психотерапии и релаксационной гімнастики в комплексном лечении вегетативных дисфункций у детей".

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 - педиатрия. .

Национальный медицинский университет имени А. А.Богомольца. Киев, 1996. '

В диссертации изучены особенности вегетативного гомеостаза и клинической картины вегетативных дисфункций з завис::мости от личностных особенностей ребенка. Выявлен высокий уровень невротиэа-ции и астеяизации у данных больных. Установлено различие в воздействии различных психотерапевтических методик на вегетативный гомеостаз. Применение психотерапии и релаксационной гимнастики в комплексном лечении вегетативных дисфункций у детей в течение 2 недель приводит к нормализации показателей вегетативного гомеос-

таза и значительному улучшению ыикроциркуляции.

SUMMARY

Khaitovich N.V. "Effectіvness of psychotherapy and relaxation exercises in the complex treatment of children's vegetative disfunction".

The thesis for receiving1 candidates degree of medical sciences on 14.01.10 speciality - pediatries.

The National Medical University named after academician A.A.Bogomolets, Kiev, 1996.

Peculiarities of vegetative homoeostasis and clinical pictures of vegetative disfunctions in dependence on children’s individual qualities were studied in the work.

High level of neurotization and asthenization among for these patients has been found.

Has been established • distinction between influences of different psychotherapeutic methods on vegatative homoeostasis.

Use of psychotherapy and relaxing exercises in the complex treatment of children's vegetative disfunction during 2-week; term leads to vegetative homeostasis indications normal izatior and considerable improvement of microcirculation.

Ключові слова: ■ вегетативні дисфункції, невроз, психотерапія, психорелаксація, діти середнього шкільного ві-. ку, психоаналіз, мікроциркуляція, вегетативнії] гомеостаз.