Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Эффективность программы физической реабилитации при пневмонии

004612438

на правах рукописи

СОМОВ ДМИТРИЙ АЛЕКСЕЕВИЧ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОГРАММЫ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

ПРИ ПНЕВМОНИИ

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 1 НОЯ 2010

МОСКВА-2010

004612438

Работа выполнена в ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Макарова Ирина Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Журавлёва Антонина Ивановна

доктор медицинских наук, профессор

Белецкий Андрей Станиславович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава

Защита состоится «22» ноября 2010 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.07 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «11» октября 2010 года Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук В.В. Полунина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В настоящее время во всём мире заболеваемость пневмониями продолжает занимать ведущие позиции в классе болезней органов дыхания, который, в свою очередь, является одним из лидирующих по заболеваемости с временной утратой трудоспособности. Помимо указанного, наблюдается большая доля (до 25% случаев) и рост числа осложнений пневмоний [Иванова Н.В., 1999; Чучалин А.Г. с соавт., 2004; Лихачева Р.Я., Денисова Т.В., Зеленкова JI.K., 2004; Малявин А.Г., 2006; Baldwin D.R., 1999].

При этом, несмотря на повышение эффективности медикаментозной, в частности, антибиотикотерапии, представляется необходимым применение немедикаментозных методов в комплексном лечении данного вида нозологии, ввиду наличия ряда побочных эффектов лекарственной терапии, в особенности, аллергических реакций [Бюллетень AIPM, 1999; Пьгцкий В.И., Адрианова М.В., Артомасова A.B., 1999], а также с целью сокращения сроков лечения.

По данным разных авторов, до 72% больных пневмонией выписываются из стационара с разными остаточными клинико-рентгенологическими изменениями, а до 82% больных - с изменениями функции внешнего дыхания, кровообращения и газообмена [Штейнгардт Ю. Н. и др., 1985; Шнипас П. А., Чигайте И. И., 1989; Bartlett J.G., Dowell S.F., etc., 2000]

Медицинская реабилитация уверенно входит в практику лечения лёгочных заболеваний, в том числе и пневмоний. Данной проблеме посвящено большое число публикаций, авторы которых предлагают и обосновывают различные методы реабилитационной терапии [Агаева Т.С. Штейнгардт Ю.Н., Зарипова Т.Н., 1991; Ярошенко В.П.,1995; Саперов В.Н.,

1996; Пономареако Т.Н., Червинская A.B., Коновалов С.И., 1998; 121]. Многие из этих методов эффективны, однако, в целом, комплексная программа восстановительного лечения больных пневмониями далека от совершенства.

Создание реабилитационной системы для больных с заболеваниями легких требует научного обоснования лечебно-реабилитационных действий. Необходима дальнейшая дифференциация и индивидуализация реабилитационных программ для конкретных больных [Клячкин J1.M., Щегольков A.M., 2002].

Лечебная физкультура, массаж, физиотерапевтические процедуры способствуют повышению эффективности комплексного лечения больных пневмониями, а имеющиеся данные о связях между висцеральными и соматическими структурами, благодаря висцеро-висцеральным, висцеро-моторным и моторно-висцеральным взаимосвязям [М.Р. Могендович с соавт., 1969], позволяют предположить возможность повышения эффективности лечения пациентов с пневмониями путём комплексного воздействия на миофасциальные структуры, вовлеченные в патологический процесс, с помощью дифференцированных программ физических тренировок.

Цель исследования

Разработать эффективную программу физической реабилитации в комплексном лечении больных пневмониями различной этиологии.

Задачи исследования

1) изучить особенности и длительность сохранения изменений функции внешнего дыхания при пневмониях различной этиологии;

2) изучить изменения миофасциальных структур у пациентов с пневмониями в зависимости от этиологии заболевания;

3) выявить наиболее частую локализацию пнсвмоиии в зависимости от её этиологии;

4) исследовать и доказать целесообразность индивидуального выбора наиболее эффективных физических упражнений и их дозирования непосредственно во время проведения процедуры лечебной гимнастики;

5) изучить влияние предложенной нами программы лечебной физкультуры на функцию внешнего дыхания и состояние скелетной мускулатуры и сравнить её эффективность с результатами лечения по общепринятой программе двигательной терапии.

Научная новизна исследования:

1) изучение динамики изменений функции внешнего дыхания при пневмониях разной этиологии и на разных стадиях лечения;

2) выявление миофасциальных изменений при пневмониях различной этиологии, изучение методов устранения их и влияния коррекции на функцию внешнего дыхания и эффективность реабилитационной программы в целом;

3) дифференцированный подбор физических упражнений в зависимости от функции внешнего дыхания, характера осложнений и состояния миофасциальных структур.

Практическая значимость исследования

Разработана и клинически обоснована методика физической реабилитации больных пневмонией различной этиологии, направленная на устранение мышечного дисбаланса.

Показано положительное влияние предложенной программы на полноту рентгенологического разрешения воспалительного процесса, функцию внешнего дыхания, устойчивость к гипоксии.

Положения, выносимые на защиту

1. В зависимости от этиологии пневмонии у пациентов имеются характерные изменения функции внешнего дыхания, своевременная коррекция которых с помощью специальных физических упражнений может повысить эффективность комплексного лечения.

2. Специфические изменения функции внешнего дыхания (наличие или отсутствие обструкции, преобладание рестрикции или обструкции) являются основанием для выбора специальных физических упражнений.

3. При пневмониях различной этиологии, степени тяжести, с наличием или отсутствием осложнений, сопутствующих заболеваний, имеются изменения в локомоторной системе, которые приводят к формированию мышечного дисбаланса и могут быть диагностированы с помощью функционального мышечного тестирования.

4. Нарушения ФВД и патологические изменения в миофасциальных структурах достаточно часто (30-36% случаев) сохраняются и после устранения клинических проявлений пневмонии, что инициирует длительное использование реабилитационных мероприятий, в частности, лечебной физкультуры.

Внедрение результатов исследования

Предложенная методика лечебной физкультуры внедрена в ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента РФ, ФГУ «Центр реабилитации» УД Президента РФ. По основным положениям и результатам лечения проводились занятия с врачами цикла усовершенствования и клиническими ординаторами. Результаты доложены

на конференции в ФГУ «УНМЦ» УД Президента РФ и опубликованы в статьях.

Апробация работы и публикации. Апробация состоялась 16.06.2010

на совместной научно-практической конференции кафедры восстановительной медицины и курортологии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ и сотрудников ФГУ «Центральная клиническая больница» Управления делами Президента РФ.

По теме диссертации опубликовано 4 работы, из них 2 в центральном медицинском журнале.

Объем и структура работы:

Материалы диссертационной работы изложены на 172 страницах, содержат 28 таблиц и 11 рисунков. Список литературы составлен из 121 российского и 32 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Работа проводилась в период 2007-2009 гг. на базе ФГУ «Поликлиника №1», ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой», ФГУ «Центр реабилитации» Управления делами Президента РФ.

Проведено исследование 134 больных, проходивших лечение в ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ и в ФГУ «Поликлиника №1» Управления делами Президента РФ.

Обследованные больные пневмонией (134 человека) разделены на основную и контрольную группы. Пациенты основной группы в

комплексном лечении проходили курс лечебной гимнастики по индивидуальной методике, согласно разработанной нами программе (Табл.1).

По тяжести течения пневмонии пациенты основной и контрольной групп распределились следующим образом: тяжёлое - 2,7% и 3,3%, соответственно, лёгкое - 56,2% и 68,9%, соответственно.

Таблица1. Характеристика больных основной и контрольной групп по возрасту и полу

Возраст(лет) Основная группа (п=73) Контрольная группа (п=61)

М Ж Всего М Ж Всего

Чел. % Чел. % Чел. % Чел. Чел. % Чел. %

<20 1 1,4 3 4,1 4 5,5 4 5,5 0 0,0 4 5,5

20-29 5 6,8 9 12,3 14 19,2 2 2,7 3 4,1 5 6,8

30-39 11,0 5 6,8 13 17,8 5 6,8 7 9,6 12 16,4

40-49 5 6,8 3 4,1 8 11,0 4 5,5 1 1,4 5 6,8

50-59 10 13,7 7 9,6 17 23,3 7 9,6 15 20,5 22 30,1

60-69 2 2,7 2 2,7 4 5,5 4 5,5 3 4,1 7 9,6

70-79 7 9,6 4 5,5 11 15,1 2 2,7 3 4,1 5 6,8

80 и старше 2 2,7 0 0,0 2 2,7 0 0,0 1 1,4 1 1,4

Всего 40 54,8 33 45,2 73 100,0 28 38,4 33 45,2 61 83,6

Средний возраст (лет) 46,6±4,2 48,0±4,0

Имелись некоторые различия в количестве больных пневмонией средней тяжести (41,1% и 27,9%, соответственно), однако данное различие недостоверно (р>0,05).

У пациентов основной группы отмечалась тенденция к большей частоте некоторых осложнений пневмонии, особенно, в отношении плеврита (35,6% в основной и 27,9% - в контрольной), а также дыхательной недостаточности I (ДН I) и II (ДН II) степени (5,5% с ДН I, 1,4% с ДН II в основной группе и 3,3% с ДН I, 0% - с ДН II - в контрольной). Однако, в целом по наличию и частоте осложнений пневмонии группы достоверно не различались (45,2% в основной и 34,4% - в контрольной, р>0,05).

Из сопутствующих заболеваний у больных как основной, так и контрольной групп преобладали ИБС, ОРВИ, гипертоническая болезнь. Достоверных различий между группами не было.

Нами также обследован 31 пациент с диагнозом «пневмония», проходивших лечение в ФГУ «Центр реабилитации» Управления делами Президента РФ в 2008 - 2009 гг. Большинство больных данной группы имели правостороннюю нижнедолевую локализацию (45,2%). Несколько меньше больных проходили лечение по поводу левосторонней нижнедолевой пневмонии (25,8%). Количество больных с другими локализациями воспалительного процесса было существенно меньше, у 12,9% больных имелись осложнения пневмонии, у 6,5% - плеврит и у 6,4% - дыхательную недостаточность.

Среди сопутствующих болезней у пациентов данной группы преобладали гипертоническая болезнь (54,8%), стенокардия (41,9%), дисциркуляторная энцефалопатия (35.5%), дорсопатии - (32,3%), а также диффузный пнсвмосклероз (32,3%) и эмфизема лёгких (25,8%).

Наибольшее число пациентов, как мужского, так и женского пола, составили возрастную группу 50-59 лет (25,8%), группу 30-39 лет - 9,7%, 4049 лет - 12,9%, 60-69 лет - 19,4%, 70-79 лет - 19,4%, 9,7% составили лица старше 79 лет. Средний возраст больных на санаторном этапе лечения составил 58,1±5,6 лет.

При лечении данной группы больных на основании результатов функционального мышечного тестирования (ФМТ) в комплекс лечебной гимнастики включались корригирующие упражнения, аналогичные применявшимся при лечении пациентов основной группы.

Методы исследования.

Лабораторные методы исследования (общий анализ крови, биохимический анализ крови, анализ мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам, реакции связывания комплемента (РСК) и непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ), Иммуноферментный анализ - тест ELISA)

Исследование сердечно-сосудистой системы (подсчёт пульса, измерение артериального давления, электрокардиография (ЭКГ));

Исследование системы органов дыхания (пикфлуометрия и пневмотахометрия; исследование функции внешнего дыхания (ФВД) -спирография, пробы Штанге и Генчи; пульсоксиметрия);

Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась при помощи пакета прикладных программ Microsoft Office и STATISTICA. Использовались методы математической статистики для количественных и качественных признаков. Дисперсионный анализ количественных признаков, имеющих нормальное распределение, проводился путём расчёта по выборочным средним и стандартным отклонениям с вычислением критерия Стьюдента. Анализ количественных признаков, имеющих отличное от нормального распределение, проводился с помощью непараметрических методов.

Все полученные результаты обследований при поступлении и в процессе проводимого лечения заносились в специально разработанные нами статистические карты.

Программа восстановительного лечения.

В программу лечения пациентов с пневмониями различной этиологии,

степени тяжести, локализации и распространённости, с наличием или

отсутствием осложнений, сопутствующими заболеваниями и без них,

включались медикаментозная терапия (антибактериальные, отхаркивающие,

общеукрепляющие препараты, а также при необходимости, в зависимости от

тяжести течения, дезинтоксикационная и симптоматическая терапия),

ю

физиотерапевтическое лечение (противовоспалительные и бронхолитические методы), лечебная физкультура и массаж.

Лечебная гимнастика в контрольной группе проводилась по общепринятой методике, состоящей из классического комплекса статических и динамических дыхательных упражнений, чередующихся с дренирующими, общеукрепляющими и упражнениями, растягивающими плевральные спайки, в исходных положениях сидя и стоя. Также на занятиях ЛГ использовались вело- и гребные тренажеры. Занятия проводились групповым методом, продолжительность их составляла 30-40 минут.

Занятия в основной группе проводились по разработанной нами методике с учетом результатов функционального мышечного тестирования и исследования функции внешнего дыхания.

Задачи лечебной физкультуры в основной группе:

• устранение гипоксии;

• активизация кровообращения и лимфооттока;

• ускорение рассасывания очага воспаления;

• устранение ателектазов и дистелектазов;

• восстановление бронхиальной проходимости;

• устранение мышечного дисбаланса;

• восстановление вентиляции лёгких в зоне поражения;

• улучшение вентиляционно-перфузионных отношений (устранение диссоциации между альвеолярной вентиляцией и легочным кровотоком);

• тренировка кардиальных и экстракардиальных факторов кровообращения;

• восстановление функции нейрогуморальных механизмов регуляции функции внешнего дыхания,

• нормализация психоэмоционального статуса пациента.

Поставленные задачи решались путём выбора специальных физических упражнений, прежде всего, на основании тяжести течения основного заболевания, его этиологии, локализации и распространённости воспалительного процесса, нарушений функции внешнего дыхания, наличия или отсутствия осложнений, состояния сердечно-сосудистой системы, сопутствующих заболеваний, состояния миофасциальных структур. Наиболее эффективные упражнения и количество их повторений для каждого пациента осуществлялось с помощью пульсоксиметрии, проводимой непосредственно во время занятия ЛГ.

Методика ЛФК состояла из трёх этапов, в соответствии с решаемыми задачами и двигательным режимом:

1. Щадящий двигательный режим (2-4 дня) - стационар (поликлиника) -большое внимание уделялось упражнениям, которые способствуют повышению вентиляции в нижних отделах лёгких, в частности диафрагмальному дыханию. Дыхательные упражнения чередовались с упражнениями в расслаблении мышц рук, плечевого пояса, шеи и движениями для мелких, средних, а затем и крупных мышц рук и ног, паузы отдыха. Подбор дренирующих упражнений осуществлялся на основании локализации воспалительного процесса

2. Щадяще-тренирующий режим (6-9 дней) - стационар - поликлиника -реабилитационный центр - использовались упражнения в зависимости от наличия тех или иных изменений вентиляционной функции и миофасциальных структур, выявленных при первичном исследовании, а также на основании тяжести течения и этиологии пневмонии с учётом наличия осложнений (прежде всего, профилактика образования и растягивание плевральных спаек).

3. Тренирующий период (15-20 занятий и более) - реабилитационный центр - поликлиника - санаторий - использовались статические и

динамические дыхательные упражнения с углубленным вдохом, дренирующие, растягивающие плевральные спайки. Если у пациента имелись признаки нарушения бронхиальной проходимости, ему рекомендовались дыхательные упражнения с удлиненным выдохом. Упражнения для мышц конечностей и туловища выполнялись на тренажерах.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Влияние однократной процедуры лечебной гимнастики.

На протяжении всего курса лечения пациентов с пневмонией оценивалась эффективность занятий лечебной физкультурой, для чего, помимо пульса и артериального давления, исследовались пиковые объемные скорости воздушной струи вдоха и выдоха с помощью пикфлуометрии и пневмотахометрии.

Согласно результатам пикфлуометрии, у пациентов основной группы среднее значение пиковой объёмной скорости выдоха (ПОСвьщ) перед процедурой лечебной гимнастики в начале курса лечения составило 464,9±40,9 усл. ед., после процедуры - 515,3±35,4 усл. ед. (р>0,05). Перед последним занятием среднее значение составило 528,6±34,9 усл. ед., после него - 560,2±33,3 усл. ед. (р>0,05), т.е. в результате Занятий ЛГ ПОСвыд увеличилась.

В контрольной группе исходные значения ПОСвыд по данным пикфлуометрии достоверно от основной группы не отличались. При этом улучшение данного показателя происходило несколько меньшими темпами.

Согласно результатам пневмотахометрии, у пациентов основной группы среднее значение пиковой объемной скорости выдоха перед процедурой лечебной гимнастики в начале курса лечения составило

4,62±0,48 л/с, вдоха (ПОСЕЛ) - 4,53±0,63 л/с, после процедуры - 4,83±0,54 л/с (выдох), 4,71±0,65 л/с (вдох), р>0,05. Перед последним занятием среднее значение составило 5,18±0,47 л/с (выдох) и 5,38±0,68 л/с (вдох), после него -5,55±0,55 л/с (выдох) и 5,96±0,74 л/с (вдох), р>0,05.

В контрольной группе исходные значения ПОСвд и ПОСвьщ по данным пневмотахометрии достоверно от основной группы не отличались. При этом улучшение данного показателя также происходило несколько меньшими темпами.

Несмотря на то, что достоверной разницы между показателями до и после занятия не было выявлено, положительная динамика прослеживалась у всех пациентов, особенно основной группы.

Результаты комплексного лечения по данным клинических и рентгенологических исследований.

После проведенного комплексного лечения больных пневмониями основной группы, все пациенты отмечали улучшение общего самочувствия, значительное уменьшение кашля или полное его отсутствие, снижение потливости, уменьшение или полное исчезновение одышки при привычной физической нагрузке, улучшение настроения.

Экскурсия грудной клетки у пациентов основной группы составила 7,18±1,83 см (до лечения - 4,55±1,68 см), р<0,01. В контрольной группе изменения достоверными не были (до лечения - 6,2±1 Д см, после - 6,7±1,2 см, р>0,05).

По данным рентгенологического исследования, пневмония полностью разрешилась у 45 пациентов основной группы (61,6%), в контрольной группе -у 25 больных (41,0%).

Полное разрешение пневмонии у большего числа больных основной группы по сравнению с контрольной, по-видимому, достигалось за счет лучшей активизации крово- и лимфообращения в участках воспаления лёгочной ткани, что, вероятно, достигалось путём акцентирования внимания на статических дыхательных, а также улучшения экскурсии грудной клетки за счёт устранения мышечного дисбаланса.

Влияние программы комплексного лечения на деятельность сердечно-сосудистой системы.

Среднее значение ЧСС в основной группе составило до лечения 76,9±2,2 уд./мин, в контрольной - 77,4±1,8 уд./мин, после лечения - 71,3±2,8 уд./мин в основной и 81,6±3,4 уд ./мин - в контрольной. Как внутри групп, так и между ними, до и после лечения достоверных отличий по ЧСС не было.

Среднее значение систолического артериального давления (САД) в основной группе составило до лечения 121,7±3,9 мм. рт. ст., в контрольной -122,5±3,6 мм. рт. ст., после лечения - И9,4±2,9 мм. рт. ст. в основной и 122,3±2,7 мм. рт. ст. - в контрольной. Среднее значение диастолического артериального давления (ДАД) в основной группе составило до лечения 77,1±2,4 мм. рт. ст., в контрольной - 76,7±2,2 мм. рт. ст., после лечения -72,9±2,2 мм. рт. ст. в основной и 77,4±1,8 мм. рт. ст. - в контрольной. Как внутри групп, так и между ними, до и после лечения достоверных отличий по САД и ДАД не было.

Влиянне комплексного лечения на устойчивость к гипоксии и функцию внешнего дыхания.

По результатам пробы Штанге, в основной группе произошло достоверное увеличение задержки дыхания - на 8,2 с. В контрольной группе изменения недостоверны (Рис.1).

По результатам пробы Генчи, в основной группе также произошло достоверное увеличение времени задержки дыхания - на 8 с. В контрольной группе изменения не достоверны (рис.2).

Улучшение результатов проб Штанге и Генчи, вероятнее всего, происходило за счёт активного наблюдения за сатурацией кислорода в артериальной крови при выборе упражнений с помощью пульсоксиметрии,

Рис. 1. Динамика результатов пробы Штанге у пациентов основной и контрольной групп в процессе лечения (* - р<0,05).

что в конечном итоге могло способствовать лучшему насыщению крови кислородом и более длительной задержке дыхания вследствие этого.

У большинства больных выявлялись нарушения ФВД, у 11,5% (архивные данные) - 21,1% (основная группа) такие нарушения отсутствовали. У больных микоплазменной и хламидийной пневмониями нарушения ФВД встречаются чаще.

При пневмонии, вызванной внутриклеточными возбудителями, уменьшение ЖЕЛ наблюдалось чаще, чем при бактериальной. Исходно ФЖЕЛ у пациентов с хламидийной и микоплазменной пневмонией была нарушена более выражено, чем у таковых с бактериальной этиологией заболевания. В начале заболевания при всех этиологиях пневмоний наблюдаются, наряду с рестриктивпыми типами нарушений ФВД,

16

Рис. 2. Результаты пробы Генчи у пациентов обеих групп до и после лечения (* - р<0,05).

и обструктивные зменения. При этом у исследованных нами больных изолированная обструкция встречалась чаще, чем смешанные и изолированно рестриктивные нарушения. При внутриклеточной этиологии пневмонии уменьшение ОФВ, более выражено и имеется тенденция к большей частоте его встречаемости, по сравнению с бактериальной. У обследованных нами больных склонность к нарушениям ПОС отмечена у пациентов с бактериальной и микоплазменной этиологией пневмонии, при этом у больных хламидийной и микоплазменной пневмониями к моменту выписки из стационара чаще сохранялись нарушения ПОС, причём при хламидийной пневмонии нарушения более выраженные.

В результате проведенного курса лечения отмечалось увеличение

показателей бронхиальной проходимости. Вероятно, причиной таких

изменений стало как использование в методике лечебной физкультуры

упражнений с тренировкой удлинённого выдоха, целенаправленно

включаемых в занятия на основании результатов исследования ФВД, так и

коррекция миофасциальных нарушений. Последнее способствовало

снижению тонуса гладкой мускулатуры бронхов за счёт моторно-

висцеральных взаимоотношений бронхов и мышц, имеющих с ними общую

сегментарную иннервацию. Кроме того, учёт общего состояния пациентов,

17

тяжести заболевания, его этиологии, осложнений, сопутствующих болезней также позволял адекватно восстанавливать данный тип вентиляционных нарушений.

С целью определения того, как длительно сохраняются нарушения ФВД после перенесенной ппевмонии, исследованы пациенты, проходившие реабилитацию после стационарного лечения.

При выписке из реабилитационного центра исследование функции внешнего дыхания показало отсутствие вентиляционных нарушений у 44,4% больных, умеренные обструктивные нарушения - также у 44,4%, значительную обструкцию - у 7,4%, а смешанные умеренные рестриктивные и обструктивные изменения - у 3,7%. Наличие трахсобронхиальной дискинезии было диагностировано у 22,2% пациентов.

Результаты функционального мышечного тестирования.

При анализе состояния мышечных групп, вовлеченных в патологический процесс, были выявлены достоверные изменения по результатам ФМТ в большинстве мышечных групп (табл. 2)

Таблица 2. Частота изменений в мышцах среди пациентов обеих групп и её динамика в процессе лечения (в %)

Мышечные группы и связки До лечения Р После лечения Р

Основная (п=73) Прав ./лев. Контрольная (П=б1) Прав./лев. Основная (п-73) Прав./лев. Контрольная (п=61) Прав ./лев.

Квадратная мышца поясницы 4,1/4,1 1,6/1,6 >0,05 1,4/1,4 1,6/1,6 >0,05

Трёхглавая мышца 1-олени 4,1/4,1 8,2/9,8 >0,05 2,7/2.7 8,2/8,2 >0,05

Выпрямитель позвоночника -грудной отдел 50,7 49,2 >0,05 21,9«» 47,5 <0,01

- поясничный отдел 43,8 44,3 >0,05 37,0 39,3 >0,05

средняя ягодичная мышца 28,8/27,4 32,8/31,1 >0,05 12,3*/13,7 29,5/24,6 <0,05

Большая ягодичная мышца 28,8/30,1 34,4/32,8 >0,05 17,8/19,2 31,1/26,2 >0,05

Дельтовидная мышца (с надостной) 2,7/2,7 6,6/6,6 >0,05 1,4/1,4 4,9/4,9 >0,05

нижняя косая мышца головы 1,4/5,5 4,9/11,5 >0,05 0,0/0,0* 3,3/6,6 <0,05

Грудино-ключично-сосцевидная мышца 11,0/11,0 13,1/18,0 >0,05 4,1/2,7» 11,5/14,8 <0,05

Лестничные мышцы 8,2/9,6 4,9/3,3 >0,05 1,4/1,4 3,3/1,6 >0,05

Ременная мышца 16,4/19,2 21,3/23,0 >0,05 12,3/13,7 21,3/23,0 >0,05

Большая круглая мышца 4,1/5,5 9,8/6,6 >0,05 2,7/4,1 8,2/6,6 >0,05

Четырёхглавая мышца бедра 95,9/97,3 96,7/96,7 >0,05 94,5/94,5 96,7/96,7 >0,05

Грушевидная мышца 2,7/2,7 1,6/0,0 >0,05 2,7/2,7 1,6/0,0 >0,05

Ромбовидные 2,7/4,1 3,3/4,9 >0,05 1,4/1,4 4,9/4,9 >0,05

Верхняя порция трапециевидно й 16,4/16,4 21,3/19,7 >0,05 12,3/12,3 18,0/19,7 >0,05

Средняя порция трапециевидной 2,7/4,1 4,9/4,9 >0,05 1,4/1,4 6,6/4,9 >0,05

Нижняя порция трапециевидной 1,4/2,7 3,3/1,6 >0,05 1,4/1,4 3,3/1,6 >0,05

Широчайшая спины 8,2/9,6 4,9/4,9 >0,05 4,1/4,1 4,9/4,9 >0,05

Передняя зубчатая 11,0/11,0 9,8/8,2 >0,05 5,5/5,5 8,2/6,6 >0,05

Мышца, поднимающая лопатку 15,1/15,1 18,0/19,7 >0,05 12,3/12,3 18,0/19,7 >0,05

Глубокие сгибатели шейного отдела позвоночниха 8,2 13,1 >0,05 1,4» 13,1 <0,05

Большая и малая грудная 16,4/13,7 23,0/13,1 >0,05 6,8/4,1 8,2/6,6 >0,05

Подостная 1,4/1,4 1,6/1,6 >0,05 1,4/1,4 0,0/1,6 >0,05

Прямые живота 49,3 75,4 >0,05 43,8** 75,4 <0,01

Косые живота 49,3/49,3 75,4/75,4 >0,05 43,8/43,8 75,4/75,4 >0,05

Связки таза (П{& БасгошЬегак, 8асгозрша1е, Ню1шпЬ&1е) 11,0/12,3 13,1/13,1 >0,05 8,2/8,2 13,1/13,1 >0,05

Мышца, напрягающая широкую фасцию бедра 1,4/1,4 1,6/1,6 >0,05 1,4/1,4 1,6/1,6 >0,05

Подвщошно-поясничкая мышца 65,8/65,8 80,3/80,3 >0,05 21,9«/21,9" 80,3/80,3 <0,01

Ишиокруральная группа 6,8/6,8 8,2/8,2 >0,05 1,4/1,4 8,2/8,2 >0,05

Таким образом, патологические изменения до лечения наиболее часто встречались в сегментарных и в ассоциативных мышцах. Применение специальных корригирующих упражнений способствовало их частичному или полному устранению. В результате проведённого лечения в основной группе пациентов уменьшился мышечный дисбаланс, что способствовало достоверному увеличению экскурсии грудной клетки за счёт восстановления нормального физиологического механизма дыхательного акта. Следствием этого было улучшение вентиляционной функции лёгких за счёт, прежде всего, ёмкостных её показателей (ЖЕЛ и ФЖЕЛ), что наряду с адекватным подбором дыхательных и дренирующих упражнений, способствовало более полному и быстрому разрешению воспалительного процесса.

выводы

1) При изучении функции внешнего дыхания у пациентов с пневмониями были выявлены рестриктивные, обструктивные и смешанные нарушения. Обструктивные нарушения и признаки трахеобронхиальной дискинезии наиболее часто встречались у больных хламидийной и микоплазменной пневмониями, которые в большом количестве случаев сохранялись после окончания стационарного этапа лечения.

2) У больных пневмониями наблюдались признаки мышечного дисбаланса как результата патологических миофасциальных нарушений в мышцах шеи, грудной клетки, брюшной стенки, паравертебральной области и бедра. При этом достоверной взаимосвязи с этиологией не выявлено. Однако, наиболее выраженные и длительно сохранявшиеся патологические изменения мышц плечевого пояса и паравертебральной области, а также подвздошно-поясничной мышцы наблюдались при хламидийной и микоплазменной пневмониях.

3) Наиболее частой локализацией при бактериальной пневмонии являлась правосторонняя нижнедолевая, а при микоплазменной - левосторонняя нижнедолевая. Двусторонняя полисегментарная пневмония чаще встречалась при бактериальной и хламидийной, чем при микоплазменной этиологии. Левосторонняя верхнедолевая пневмония несколько чаще встречалась у больных микоплазменной и хламидийной пневмонией, чем у пациентов с бактериальной этиологией заболевания. Знание наиболее частой локализации воспалительного процесса и возможных осложнений позволяло рекомендовать включать в комплекс физических упражнений наиболее эффективные дренирующие и другие дыхательные упражнения.

4) Пульсоксиметрия является доступным и информативным методом для выбора наиболее эффективных физических упражнений, их дозировки,

коррекции и индивидуализации нагрузки как в процессе одного занятия, так и всего курса лечебной физкультурой.

5) Комплексная программа лечения больных пневмонией на стационарном этапе, включающая разработанную нами методику физической реабилитации, способствовала, по данным рентгенологического исследования, более быстрому разрешению воспалительного процесса. Дыхательные упражнения, выбранные и учетом локализации процесса и особенностей изменений спирографических показателей, и миокоррекция способствовали более выраженному повышению функции внешнего дыхания и уменьшению мышечного дисбаланса в основной группе пациентов по сравнению с контрольной, занимавшейся лечебной физкультурой по общепринятой методике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) При выборе специальных статических и динамических дыхательных упражнений необходимо руководствоваться не только тяжестью состояния больных пневмонией, их возрастом, общей физической подготовленностью, сопутствующей патологией, но и этиологией основного заболевания, клинические проявления которой вкупе с характерными изменениями показателей ФВД могут позволить адекватно подобрать виды упражнений и как следствие, уменьшить сроки лечения.

2) Для улучшения вентиляции и повышения оксигенации крови локализованное сознательно управляемое дыхание в непоражённых отделах легких целесообразно применять при пневмококковой пневмонии - в первые 2-3 дня, при других бактериальных пневмониях - в первые 3-4 дня занятий.

3) Выбирать статические и динамические дыхательные упражнения, а также контролировать оптимальное количество повторений каждого из них целесообразно при помощи пульсоксиметрии, проводимой в процессе занятия лечебной гимнастикой.

4) Упражнения с созданием сопротивления воздушному потоку на вдохе и выдохе, а также постизометрическая релаксация для мышц шеи позволяют уменьшить проявления трахеобронхиальной дискинезии, а упражнения с удлинённым выдохом показаны при наличии обструктивных явлений, как правило, в случаях хламидийной и микоплазменной этиологии пневмонии, а также при тяжёлом течении пневмонии любой этиологии

5) Так как у больных пневмониями часто наблюдается повышенное напряжение прямых мышц бёдер, подвздошно-поясничных мышц, выпрямителя позвоночника, большой и малой грудных мышц, глубоких сгибателей шейного отдела позвоночника, нижней косой мышцы головы, большой и средней ягодичной мышц, а также слабости косых и прямых мышц живота, грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в комплекс лечебной гимнастики, необходимо раннее введение специальных корригирующих упражнений для указанных мышц.

6) Критериями эффективности лечения являются: полное разрешение воспалительного процесса в лёгких (отсутствие остаточных изменений в лёгочной ткани по данным рентгенографии), устранение мышечного дисбаланса, значительное улучшение или нормализация вентиляционных показателей, повышение устойчивости к гипоксии.

7) Курс лечебной гимнастики включает в себя не менее 6-10 занятий с инструктором ЛФК с последующим переходом на самостоятельные занятия. При самостоятельных занятиях пациентам рекомендуется: 1) лечебная гимнастика (дыхательные, релаксирующие упражнения и

постизометрическая релаксация мышц), основанная на результатах функционального мышечного тестирования, исследования функции внешнего дыхания, пульсоксиметрии в процессе выполнения упражнений на первом занятии с инструктором; 2) спортивно-прикладные упражнения: дозированная ходьба, занятия на велотренажере и т.д.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сомов Д.А., Макарова И.Н. «Применение лечебной физкультуры при пневмониях (обзор литературы)»// Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2009. - №2,- С. 45-49.

2. Сомов Д.А., Макарова И.Н. «Физическая реабилитация при пневмониях».// Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - №4. -2009. - С. 25-29.

3. Сомов Д.А., Макарова И.Н. «К вопросу о физической реабилитации больных пневмониями».// Материалы съезда терапевтов Юга России «Врач XXI века сегодня и завтра» 17-18 сентября 2009 г. С. 83.

4. Сомов Д.А., Макарова И.Н. «Восстановительное лечение больных пневмониями на стационарном этапе».// Материалы научно-практической конференции, посвященной 75-летию ФГУ «Клинический санаторий «Барвиха» УД Президента РФ.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДН - дыхательная недостаточность

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

ФМТ - функциональный мышечный тест

РСК - реакция связывания комплемента

РНИФ - реакция непрямой иммунофлюоресценции

ЭКГ - электрокардиография

ЛГ - лечебная гимнастика

ЛФК - лечебная физкультура

ПОСцыд - пиковая объёмная скорость выдоха

ПОСвд - пиковая объёмная скорость вдоха

ЧСС - частота сердечных сокращений

САД - систолическое артериальное давление

ДАД - диастолическое артериальное давление

ОФВ) - объём форсированного выдоха за первую секунду

ФЖЕЛ - форсированная жизненная ёмкость лёгких

ЖЕЛ - жизненная ёмкость лёгких

Подписано в печать:

07.10.2010

Заказ № 4235 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность проблемы.

В настоящее время во всём мире заболеваемость пневмониями продолжает занимать ведущие позиции в классе болезней органов дыхания, который, в свою очередь, является одним из лидирующих по заболеваемости с временной утратой трудоспособности. Помимо указанного, наблюдается большая доля (до 25% случаев) и рост числа осложнений пневмоний [27; 41; 49; 73; 77; 110; 124].

При этом, несмотря на повышение эффективности медикаментозной, в частности, антибиотикотерапии, представляется необходимым применение немедикаментозных методов в комплексном лечении данного вида нозологий, ввиду наличия ряда побочных эффектов лекарственной терапии, в особенности, аллергических реакций [7; 76], а также с целью сокращения сроков лечения.

По данным разных авторов, до 72% больных пневмонией выписываются из стационара с разными остаточными клинико-рентгенологическими изменениями, а до 82% больных - с изменениями функции внешнего дыхания, кровообращения и газообмена [18; 43; 55; 85; 86; 87; 113; 114; 115; 116; 118; 120]

Медицинская реабилитация уверенно входит в практику лечения лёгочных заболеваний, в том числе и пневмоний. Данной проблеме посвящено большое число публикаций, авторы которых предлагают и обосновывают различные методы реабилитационной терапии [1; 70; 83; 117; 121]. Многие из этих методов эффективны, однако, в целом, комплексная программа восстановительного лечения больных пневмониями далека от совершенства.

Создание реабилитационной системы для легочных больных требует научного обоснования лечебно-реабилитационных действий. Необходима дальнейшая дифференциация и индивидуализация реабилитационных программ для конкретных больных [31].

Лечебная физкультура, массаж, физиотерапевтические процедуры способствуют повышению эффективности комплексного лечения больных пневмониями. В этой связи целесообразным представляется дальнейшее углубление изучения данных методик, в частности, индивидуального подхода к назначению и выполнению комплексов физических упражнений, а также разработка и обоснование дифференцированной комплексной программы, включающей физические методы лечения, кинезотерапию.

Имеющиеся данные о связях между висцеральными и соматическими структурами, благодаря висцеро-висцеральным, висцеро-моторным и моторно-висцеральным взаимосвязям [60], позволяют предположить возможность повышения эффективности лечения пациентов с пневмониями путём комплексного воздействия на миофасциальные структуры, вовлеченные в патологический процесс, с помощью дифференцированных программ физических тренировок.

Цель работы.

Разработать эффективную программу физической реабилитации в комплексном лечении больных пневмониями различной этиологии.

Объект исследования.

Пациенты с пневмониями разной этиологии.

Основные задачи исследования.

1) изучить особенности и длительность сохранения изменений функции внешнего дыхания при пневмониях различной этиологии;

2) изучить изменения миофасциальных структур у пациентов с пневмониями в зависимости от этиологии заболевания; 9

3) выявить наиболее частую локализацию пневмонии в зависимости от её этиологии;

4) исследовать и доказать целесообразность индивидуального выбора наиболее эффективных физических упражнений и их дозирования непосредственно во время проведения процедуры лечебной гимнастики;

5) изучить влияние предложенной нами программы лечебной физкультуры на функцию внешнего дыхания и состояние скелетной мускулатуры и сравнить её эффективность с результатами лечения по общепринятой программе двигательной терапии.

Научная новизна проблемы.

Несмотря на то, что в настоящее время продолжаются исследования, направленные на дальнейшее повышение эффективности медикаментозной терапии больных пневмониями, вопросу физической реабилитации и роли коррекции миофасциальных структур при данной патологии по-прежнему не уделяется достаточно внимания.

Научная новизна работы: 1) изучение динамики изменений функции внешнего дыхания при пневмониях разной этиологии и на разных стадиях лечения; 2) выявление миофасциальных изменений при пневмониях различной этиологии, изучение методов устранения их и влияния коррекции на функцию внешнего дыхания и эффективность реабилитационной программы в целом; 3) дифференцированный подбор физических упражнений в зависимости от функции внешнего дыхания, характера осложнений и состояния миофасциальных структур.

Практическая значимость работы

Разработана и клинически обоснована методика занятий с больными пневмонией различной этиологии, направленная на устранение мышечного дисбаланса.

Показано положительное влияние предложенной программы на полноту рентгенологического разрешения воспалительного процесса, функцию внешнего дыхания, устойчивость к гипоксии.

Внедрение

Предложенная методика исследования и устранения мышечного дисбаланса у больных пневмониями различной этиологии внедрена в работу отделения лечебной физкультуры ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента РФ и ФГУ «Центр реабилитации» УД Президента РФ. По основным положениям и результатам лечения проводились занятия с клиническими ординаторами. Результаты доложены на циклах усовершенствования врачей в ФГУ «УНМЦ» УД Президента РФ.

Положения, выносимые на защиту

1. В зависимости от этиологии пневмонии у пациентов имеются характерные изменения функции внешнего дыхания, своевременная коррекция которых с помощью специальных физических упражнений может повысить эффективность комплексного лечения.

2. Специфические изменения функции внешнего дыхания (наличие или отсутствие обструкции, преобладание рестрикции или обструкции) являются основанием для выбора специальных физических упражнений.

3. При пневмониях различной этиологии, степени тяжести, с наличием или отсутствием осложнений, сопутствующих заболеваний, имеются изменения в локомоторной системе, которые приводят к формированию мышечного дисбаланса и могут быть диагностированы с помощью функционального мышечного тестирования.

4. Нарушения ФВД и патологические изменения в миофасциальных структурах достаточно часто (30-36% случаев) сохраняются и после устранения клинических проявлений пневмонии, что инициирует длительное использование реабилитационных мероприятий, в частности, лечебной физкультуры.

Структура диссертации

Материалы диссертационной работы изложены на 172 страницах, содержат 28 таблиц и 11 рисунков. Список литературы составлен из 1214эоссийского и 32 зарубежных источников.

Автор выражает благодарность за помощь в подготовке работы руководителю темы - профессору кафедры восстановительной медицины и курортологии ФГУ «УНМЦ» УД Президента РФ д. м. н. Макаровой И.Н., заведующему кафедрой д. м. н., профессору Казакову В.Ф. и всем сотрудникам кафедры, всему коллективу ФГУ «Поликлиника №1» УД Президента РФ, ФГУ «Центр реабилитации» УД Президента РФ, ФГУ «Центральная клиническая больница» УД Президента РФ и отдельно зав. кабинетом реабилитации к.м.н. Бирюле Е.М., главному врачу корпуса №5 к.м.н. Воронцову B.JI., главному врачу корпусов №6-8 д.м.н. Девяткину A.B., всему коллективу пульмонологического отделения и лично заведующему отделением д.м.н., профессору Ноникову В.Е., старшему ординатору к.м.н. Макаровой О.В., отделениям лечебной физкультуры и функциональной диагностики корпусов №№5 и 6-8.

выводы

1) При изучении функции внешнего дыхания у пациентов с пневмониями были выявлены рестриктивные, обструктивные и смешанные нарушения. Обструктивные нарушения и признаки трахеобронхиальной дискинезии наиболее часто встречались у больных хламидийной и микоплазменной пневмониями, которые в большом количестве случаев сохранялись после окончания стационарного этапа лечения.

2) У больных пневмониями наблюдались признаки мышечного дисбаланса как результата патологических миофасциальных нарушений в мышцах шеи, грудной клетки, брюшной стенки, паравертебральной области и бедра. При этом достоверной взаимосвязи с этиологией не выявлено. Однако, наиболее выраженные и длительно сохранявшиеся патологические изменения мышц плечевого пояса и паравертебральной области, а также подвздошно-поясничной мышцы наблюдались при хламидийной и микоплазменной пневмониях.

3) Наиболее частой локализацией при бактериальной пневмонии являлась правосторонняя нижнедолевая, а при микоплазменной — левосторонняя нижнедолевая. Двусторонняя полисегментарная пневмония чаще встречалась при бактериальной и хламидийной, чем при микоплазменной этиологии. Левосторонняя верхнедолевая пневмония несколько чаще встречалась у больных микоплазменной и хламидийной пневмонией, чем у пациентов с бактериальной этиологией заболевания. Знание наиболее частой локализации воспалительного процесса и возможных осложнений позволяло рекомендовать включать в комплекс физических упражнений наиболее эффективные дренирующие и другие дыхательные упражнения.

4) Пульсоксиметрия является доступным и информативным методом для выбора наиболее эффективных физических упражнений, их дозировки, коррекции и индивидуализации нагрузки как в процессе одного занятия, так и всего курса лечебной физкультурой.

5) Комплексная программа лечения больных пневмонией на стационарном этапе, включающая разработанную нами методику физической реабилитации, способствовала, по данным рентгенологического исследования, более быстрому разрешению воспалительного процесса. Дыхательные упражнения, выбранные и учетом локализации процесса и особенностей изменений спирографических показателей, и миокоррекция способствовали более выраженному повышению функции внешнего дыхания и уменьшению мышечного дисбаланса в основной группе пациентов по сравнению с контрольной, занимавшейся лечебной физкультурой по общепринятой методике.