Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Эффективность применения жирорастворимых витаминов группы В в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта у больных сахарным диабетом

л Л на правах рукописи

У» УДК616.314.17-008.1-002+616.379-008.64:615.356

! н СЕИ »

ЛЬЯНОВА ^

ДЗЕРА КИМОВНА

Эффективность применения жирорастворимых витаминов группы В в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта у больных сахарным диабетом

14.00.21 - «Стоматология»

14.00.42 - «Клиническая фармакология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -1999

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическом институте.

Научные руководители: Засл. Деятель науки РФ,

Доктор медицинских наук, профессор Г.М. Барер Доктор медицинских наук, профессор А.Л. Верткин

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, проф. М.М. Пожарицкая Доктор медицинских наук, проф. (Ь, С. Иванов

Ведущее учреждение: ОАО «Стоматология»

Защита состоится «¿¿2» _1999 г. в ^часов на

заседании диссертационного Совета (Д 084.08.02) в Московском медицинском стоматологическом институте (103473, г. Москва, ул. Долгоруковская, 4)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (г. Москва, ул. Вучетича, д. 10-а)

Ученый секретарь диссертационного совета

Автореферат разослан

.¿¿&Л 1999 г.

к.м.н. доцент

Н. В. Шарагин

Нъ, а

Актуальность темы.

Среди больных сахарным диабетом большое распространение имеют воспалительные заболевания пародонта. Они носят генерализованный характер (Т.М. Еловикова, 1988; H.A. Морева, 1996) и в большинстве случаев имеют средне-тяжелую степень (27-31%). По данным ВОЗ число больных сахарным диабетом увеличивается в год в 2 раза (Доклад исследовательской группы ВОЗ 1987 года). Заболевания пародонта у этих больных, согласно результатам исследований различных авторов, встречается от 51,8% случаев (Ю.А. Беляков, 1983) до 98,8-100% (Н.И. Столяр, Л.В. Годованец, 1988; Т.М. Еловикова, 1988; Kalkvarf, Krejci, 1983). Thorstensson и Hugoson (1993) считают, что диабет относится к факторам риска для развития поражения тканей пародонта.

На тяжесть патологии пародонта существенное влияние оказывает плохо контролируемая гигиена полости рта (Sepalla и соавт., 1993). В связи с этим явления гингивита и кровоточивости десен у них более выражены, и, кроме того, убыль костной ткани более значительна (Sepalla, Ainamo, 1994). К структурным изменениям в тканях пародонта у больных диабетом приводят глубокие метаболические нарушения (Oliver и соавт., 1993). В многочисленных исследованиях установлено, что у больных пародонтитом на фоне сахарного диабета имеются выраженные нарушения в микроциркуляторном русле пародонта: повреждение базальной мембраны и эндотелиоци-тов кровеносных капилляров, нарушение проницаемости их стенок и реологических свойств в них крови. Это существенно влияет на трофику тканей пародонта, способствуя прогрессированию в них дистрофических и воспалительных процессов. Патологические изменения в тканях пародонта считают следствием специфической для сахарного диабета микроангиопатии.

По мнению Aldridge и соавторов (1995), доминирующими во взаимосвязи между тяжестью поражений ткани пародонта и диабетом являются метаболические нарушения у больных сахарным диабетом. В исследованиях B.C. Иванова (1981), В.С.Иванова и И.А.Баранниковой (1978) была убедительно доказана эффективность лечения пародонтита у больных сахарным диабётом витаминами группы В, так как они регулируют углеводный, белковый и ли-пидный обмены. В настоящее время фирма "Ферваг" (Германия) разработала новый комплексный препарат "Мипьгамма" на основе жирорастворимого витамина В1. Все вышесказанное определило для нас актуальность проблемы по разработке метода лечения заболе-

ваний пародонта у больных сахарным диабетом с применением

препарата "Мильгамма".-

Цель исследования: определить эффективность и разработать показания к применению препарата "Мильгамма" в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта у больных сахарным диабетом.

Задачи:

1. Исследовать влияние препарата "Мильгамма" на микроциркуляцию в тканях пародонта у больных сахарным диабетом.

2. Определить эффективность применение препарата "Мильгамма" у больных, страдающих сахарным диабетом и воспалительными заболеваниями пародонта.

3. Разработать методику комплексного лечения пародонтита у больных сахарным диабетом с включением препарата "Мильгамма".

4. Оценить эффективность лечения в отдаленные сроки.

5. Разработать методические рекомендации по применению препарата "Мильгамма" при воспалительных заболеваниях пародонта у больных сахарным диабетом.

Научная новизна. Впервые в комплексном лечении пародонтита у больных сахарным диабетом использован препарат "Мильгамма", содержащий в высоких концентрациях бенфотиамин (аналог витамина В1) и витамин В6, которые принимают активное участие в энергетическом, углеводном и белковом обменах в орга-низие.

Впервые установлено, что витамины В1 и В6 достигают высоких концентраций в десневой жидкости и нестимулированной слюне, причем концентрация витамина В1 существенно ниже (почти в 2 раза), что может быть связано с его активным участием в качестве кофермента декарбоксилаз, участвующих в пентофосфатном пути распада глюкозы, что особенно важно, так как углеводный обмен у больных сахарным диабетом значительно нарушен.

Впервые с помощью периотестметрии установлено, что прием препарата "Мильгамма" на 45,5% уменьшает подвижность зубов у больных тяжелой степенью пародонтита на фоне сахарного диабета. Через полгода подвижность зубов не достигает исходных значений и отличается от них на 27,9%.

Впервые с помощью лазерной допплерографии исследован капиллярный кровоток в десне у больных сахарным диабетом со средней степенью пародонтита. Установлено, что уровень его значительно снижен (на 50-75 % от нормы) и препарат "Мильгамма" сохраняет

низкий уровень микроциркуляции в десне, несмотря на улучшение клинического состояния пародонта.

Практическая ценность работы заключается в разработке методики комплексного лечения легкой и средней степени тяжести па-родонтита у больных сахарным диабетом с применением препарата "Мильгамма", который снимает болевые ощущения в деснах и улучшает трофику тканей пародонта. Научно обосновано, что противовоспалительную местную терапию следует проводить у этих больных в 3-4 месяца 1 раз с контролем чистки зубов.

При консультации с эндокринологом проводить больным тяжелой и средней степени пародонтита на фоне сахарного диабета курс препарата "Мильгамма", содержащего в больших концентрациях витамины В1 и В6, которые способствую нормализации углеводного, белкового, минерального и энергетического обменов в организме.

Практическая ценность

При клинической оценке эффективности применения препарата "Мильгамма" в комплексной терапии легкой и средней степени тяжести пародонтита у больных сахарным диабетом было установлено, что в течение полугода при их хорошей гигиене полости рта нормализуется окраска десны, снижаются существенно воспалительные и дистрофические процессы в тканях пародонта.

Для поддержания положительного воздействия на ткани пародонта необходимо у этих больных шире использовать физиотерапевтические средства, включая лазеротерапию. Местное противовоспалительное лечение пародонтита у больных сахарным диабетом проводить через каждые 3-4 месяца.

Апробация работы

Работа апробирована на совместном заседании кафедр госпитальной терапевтической стоматологии и клинической фармакологии с внутренними болезнями с/ф. ММСИ.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 4 печатных работы.

Внедрение результатов работы

Данные настоящего исследования внедрены в клиническую практику кафедр госпитальной терапевтической стоматологии ММСИ

и пародонтологического кабинета эндокринологического центра

"Диабет" (Вучетича, 9-А; Остоженка 26).

Материалы диссертационной работы используются для обучения ординаторов, аспирантов.

Объем и структура работы.

Диссертация включает: введение; обзор литературы; материалы и методы исследования; результаты собственных исследований; обсуждение результатов исследования и заключение; выводы; практические рекомендации.

Библиография содержит 147 литературных источников, в том числе 83 отечественных и 64 зарубежных авторов. В работе представлено 7 таблиц, 15 рисунков, текстовая часть изложена на 102 страницах.

Материалы и методы исследования

Комплексное клинико-лабораторное и функционально-диагностическое обследование было проведено у 54 больных (16 мужчин и 38 женщин) сахарным диабетом, из них 31 человек имел инсулинзависимый тип - ИЗСД (I тип) и 23 человека - инсулиннеза-висимый ИНЗСД (II тип ). Пациенты были в возрасте от 24 до 50 лет и давностью заболевания сахарным диабетом от 3 до 7 лет. Заболевание диабетом у всех пациентов было в стадии компенсации ( сахар в крови у них не превышал 8 ммоль/л).

Обследованные больные сахарным диабетом были разделены на 2 группы по схеме лечения пародонтита: 1-ая группа (10 человек), в которой проводили традиционную местную противовоспалительную терапию (группа контроля), и 2-ая группа (44 человека), которым после противовоспалительной терапии проводили курс препарата "Мильгамма" согласно инструкции, разработанной эндокринологами Центра "Диабет" (Москва): по 1 драже 3 раза в день в течение 6 недель.

Всем больным лечение начинали с санации полости рта и обучения комглексу гигиенических мероприятий. Традиционная противовоспалительная терапия пародонтита легкой и средней степени тяжести заключалась в удалении над- и поддесневых зубных отложений, кюрегажа карманов с последующим полированием поверхности корней з*бов, покрытием их фторлаком. Учитывая наиболее выраженный эффект хлоргексидина в подавлении накопления мягкого зубного налепа, больным назначали полоскание 0,02% р-ром хлорге-кисдина в течение 1 недели.

Комплексное обследование больных обеих групп проводили до лечения и в фоки: через 2 недели после противовоспалительной терапии, сраз; после окончания курса лечения препаратом Мильгамма (через 1,5 мес. во 2 -ой группе), затем через 3 и 6 мес. после соответстующео лечения в группе контроля и исследуемой группе.

В связи с 1ем, что при отборе в исследуемую группу учитывали максимальное галичество функционирующих зубов и тяжесть пародонтита, то поднаблюдение и комплексное обследование было взято 54 больных диабетом обоих типов.

Отбор болиых проводили в Эндокринологическом диспансере Центра "Диабет1, который совместно с фирмой "Werwag Pharma" проводил клиншеские испытания нового препарата "Мильгамма". Основными климческими показаниями, по данным фирмы, должно быть наличие дюбетической полинейропатии у больных диабетом в стадии компенсации. В связи с тем, что в Центре "Диабет" проводят

клинико-лабораторные наблюдения и лечение больных диабетом обоих типов, мы при своем отборе больных исходили из двух клинических показаний: компенсированная стадия диабета и заболевания пародонта. Больных диабетом специально отбирали в стадии компенсации, так как к настоящему времени доказано, что в стадии декомпенсации происходит обострение в течении пародонти-та с явлениями абсцедирования (H.A. Морева, 1996).

В центре "Диабет" общее представление больного о действенности лечения препаратом "Мильгамма" оценивали с помощью анкеты "Clinical Global Impression" (CGI), которая позволяла выявить нежелательные побочные явления, а также оценивать по балльной шкале болевые ощущения в верхних и нижних конечностяк. Больные, выбранные нами в группу наблюдения (54 чел.), имели легкую или умеренную боль (1-8 баллов) по шкале CGI. Кроме того, в Центре "Диабет" больным оценивали вибрационную чувствительность в кончике большого пальца обеих ног с помощью камертона "Riedel Seifert". У больных группы наблюдения эта чувствительность колебалась в пределах 7-8 баллов. Все больные получали соответствующую терапию для лечения диабета (Глюкобай 50 мгх 2 раза в день).

Методы стоматологического обследования больных сахарным диабетом.

Для оценки состояния пародонта использовали клинические и рентгенологические методы, принятые в пародонтологш для постановки диагноза "пародонтит" и оценки степени его тяжести.

Состояние гигиены полости рта, помимо констатации при осмотре наличия мягкого зубного налета, оценивали количественно, с помощью гигиенического индекса Грин-Вермилиона (Greme, Vermillioni, 1964). Для оценки распространенности и интенсивности поражения тканей пародонта использовали пародонтальный индекс Рассела (ПИ). Кровоточивость десен определяли при опросе i зондировании (Müchelemann). Для подтверждения диагноза исполкзовали рентгенографию (ортопантомографию и прицельную). Рентенологическое исследование проводилось всем пациентам до на^ла лечения и после его завершения. Результаты клинического ишедования заносили в карту обследования больного.

Целью биохимического исследования ротовой i десневой жидкости было определение в них витаминов группы В в связи с приемом больными диабетом препарата "Мильгамма-1Ю". Исследова-

ние проводили методом электрохемилюминесцентного анализа,

используя автоматический анализатор Elecsys 2010.

Оценка микроциркуляции в десне методом лазерной доп-плерографии.

В связи с тем, что в патогенезе пародонтита и сахарного диабета нарушения в микроциркуляторном звене периферической сосудистой системы играют ведущую роль, использовали лазерный анализатор капиллярного кровотока - ЛАКК-01/НПП "ЛАЗМА", (Москва). Прибор позволяет проводить объективную регистрацию уровня капиллярного кровотока, основанную на эффекте допплера.

Определение подвижности зубов с помощью периотеста

Одним из современных методов оценки подвижности зуба в лунке является измерение ее с помощью периотеста (Schulte et al., 1990). Прибор компактный, выпускается фирмой "Сименс" (Германия).

Препарат "Мильгамма" представляет собой комбинацию препаратов В1 (бенфотиамин, аналог тиамина) и В6 (пиридоксин). Классическими функциями витаминов группы В являются декарбоксилиро-вание аминокислот (энергетический обмен) и выступление в качестве кофактора углеводного обмена и модулятора нейромышечной передачи. Препарат "Мильгамма 100'1 содержит по 100 мг бенфотиамина и пиридоксина. Бенфотиамин, благодаря хорошей растворимости в жирах, превращается в активированную обменную форму более оптимально, чем тиамин (витамин В1).

Витамины группы В относят к нейротропным витаминам, которые необходимы для нормального углеводного, аминокислотного и белкового обменов. При сахарном диабете развивается симптоматика недостаточности витаминов группы В. Больше всего это сказывается на органах с высокой углеводной и энергетической потребностью, а также с высоким обменом белков, например, нервная система (центральная и периферическая), система кроветворения и ткани сердечной мышцы.

Витамины группы В решающим образом влияют на нервную ткань: обмен веществ в нервных клетках, метаболизм медиаторов, передача возбуждения. В связи с этим препарат "Мильгамма" применяют при полинейропатиях, в том числе при сахарном диабете. Учитывая активное участие витаминов группы В в обменных процессах и влияние на нервную ткань, нами был использован препарат "Мильгамма" у больных пародонтитом на фоне сахарного диабета.

Осмотр полости рта позволил выявить различия в тяжести течения сахарного диабета у больных I и II типа. В целом у них наблюдали неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта, а также тяжелое состояние краевого пародонта. Десна имела синюшный оттенок, десневые сосочки отечны, а у некоторых больных гипертрофированы. Подвижность отдельных зубов была различной степени. Пародонтальные карманы были 5мм и больше у отдельных зубов, с гнойным содержимым и грануляциями.

Отличительной особенностью этих проявлений было то, что они носили генерализованный характер. Однако у больных сахарным диабетом I типа (ИЗСД) эти проявления пародонтита были ярче выражены, чем у больных II типом (ИНЗСД). В связи с тем, что пародонтальные карманы были достаточно глубокими, это давало основание у некоторых больных поставить диагноз "пародонтит средней степени тяжести".

В установлении окончательного диагноза состояния пародонта мы ориентировались на результаты рентгенологического обследования. Рентгенологически отмечали выраженную неравномерную резорбцию костной ткани, пародонтальные карманы, генерализованный остеопороз альвеолярной кости обеих челюстей. Пародонтальные карманы были наиболее глубокими в области моляров.

Эффективность применения препарата "Мильгамма" была наглядно видна при сравнительном анализе динамики клинической картины состояния тканей пародонта у больных сахарным диабетом, получавших и не получавших в комплексном лечении пародонтита препарат "Мильгамма". Практически к полутора месяцам эффект от местной противоспалительной терапии закончился у больных, не получавших препарат "Мильгамма". Состояние тканей пародонта у них быстро возвращалось к исходному и, ориентируясь на значения клинических индексов уже через 3-4 месяца этим больным требовалось повторение местного лечения.

Совсем иная клиническая картина была у больных, получавших препарат "Мильгамма". Все клинические показатели состояния пародонта были в те же сроки наблюдения значительно лучше, чем у больных, не получавших препарат "Мильгамма". Даже по истечении полугода они не достигали исходных значений, хотя и приближались к ним. Так, ИГ был ниже исходного почти на 20 %, ПИ - на 17 %, ИДК- на 9 %.

Данные клинических индексов оценки состояния пародонта приведены в табл. 1. Из таблицы видно, что до лечения (местной терапии и применения препарата "Мильгамма") у больных сахарным

Средние значения (М ± 111) клинических пикатшслен соскшпнн народит а у больных диабетом нтнжелон шененью пародощша

\с П л к/шшпеекпе - тн Сокрашешюе пазкакле шизксок. Сроки наитюдскля

Ло лечешм Через 1,5 мес Через 3 мес Через 6 мес

[р контроля (1-ая) Иосл гр (2-ая) 1ф 2гр 1гр 2 IV

1. Индекс гигиены полости рта ИГ. усл. ед. 3,82*0.02 10.05 0,94*0.05 3.01*0,03 15,1*0,08 3.25±0.04 2.98*0,12

2 Папиллярно-мар1 иналыю-альвео-лярпый индекс ПМА, Ч'о 2,87:10.19 1.91 ¿0.07 1,06*0,09 2,17*0,33 1,8710,29 2.91 ±0,03 2,03*0,11

3. И;»родо(п~алм1ый индекс ПИ. усл. ед. 7,10Ю.13 5.50.10.01 4.58*0.02 6,10*0,13 4,81+0,01 6,90*0.21 5,92*0,12

4. Индекс кровоточипо-сти десен икд. усл. ед. 2,17±0.11 1.69*0.18 0.61 ±0.12 2.01 ±0.08 1,04^.0,15 2.32±0.01 1.97*0.16

диабетом, взятых нами на лечение, была очень плохая гигиена

полости рта и выраженные воспалительно-дистрофические процессы в пародонте.

Различия в значениях клинических индексов по сравнению с 1-й группой в этот период составили по ГИ - 6,1%; по ПИ - 8,2%; по ИДК - 36,0%. Как видно из этого сравнения, наиболее высокий процент улучшения клинических показателей приходится на индекс кровоточивости десны. Это означает, что произошли положительные сдвиги, как в структуре самой десны, так и в состоянии сосудов микроцирку-ляторного русла. Последнее будет нами оценено с помощью лазерной допплерографии капиллярного кровотока. Что же касается структуры десны, то, по-видимому, сказалось воздействие витаминов комплекса группы В на белковый обмен. Корректное подтверждение такого предположения может быть найдено только в морфологическом исследовании, проведение которого не входило в задачи нашего исследования. Несомненно, не последнюю роль в процессах восстановления структуры десны могла сыграть и улучшенная трофика нервного аппарата десны (следовательно, и нервной регуляции обмена в тканях пародонта), т.е. это то, на что непосредственно направлено действие препарата "Мильгамма".

С началом приема препарата "Мильгамма" (во 2-й группе) с помощью биохимических исследований следили за появлением и уровнем концентрации витаминов В1 и В6 в ротовой и десневой жидкости. Результаты динамического наблюдения приведены в табл. 2, из которой следует, что в десневой жидкости и ротовой жидкости наибольшую концентрацию имел витамин В6 по сравнению с бенфо-тиамином (В1). Максимума витамин В6 и в десневой жидкости и в слюне достигал на 3-й сутки, затем следовало довольно плавное снижение его концентрации в обеих исследуемых жидкостях. Даже появление в них, после начала приема препарата "Мильгамма", через 1 час витамина В6 было больше, тогда как у отдельных больных в этот период были только следы витамина В1.

Витамин В1, как видно из табл.2, достигал своего максимума раньше, чем витамин В6 (через 6 часов), после чего начинала более резко, чем у витамина В6, уменьшаться его концентрация. К концу 2-й недели наблюдения концентрация витамина В6 была существенно (на 40%) выше, чем витамина В1. Эта закономерность сохранялась до окончания курса приема препарата ''Мильгамма" (концентрация витамина В6 была выше более чем в два раза в исследуемых жидкостях). Выявленную нами закономерность, по-видимому, можно объяснить тем, что витамин В1 больше участвует в углеводном об-

Средине значения (М ± т) уроки» концентрации (нт/мл) шпамшкш ]{| и В6 и дсснсвон жид1сопн п слюне при приеме препарата

"Мнльга.м.ма" у больных пародонтнти.ч и сахарным диабетом

Сроки наб-подешш

Объект исследования Вшамины Через 1 час Через 2 часа Через 3- 4 часа Через 6 часов На 3 сут. На 5 сут На 7 сут. На 9 сут На 12 сут На 14 сут. Конец курса

Десневая в. Следы 10,210,8 19,5il,l 38,811,7 27.410,8 25,И1,3 23,410,7 21,5il,0 19,1±0,4 16,3±04 11,010,7

ЖИДКОСТЬ Вб 7,111,3 21,5i0,9 48,312,1 5б,2И,4 65,41.1,3 54,1Ю,9 46,2Ю,7 33,110,3 26,810,6 25,011,3 21,610,3

Не стимул. в, 10,2±1,8 34.211,9 46,311,3 37,610,9 33,811,4 31,Ш,5 25.010,4 19,410,9 18,011,1 10,710,9 8,711,2

слюна в6 17,5И,2 30.410,7 35,110,9 61,711.8 87,310.8 65,111,3 58.710,1 47,111,0 48,110,2 34,111,1 25,410,5

13

мене, тогда как В6 - больше в белковом. Как известно, у больных сахарным диабетом в значительной степени и рано начинают проявляться признаки нарушений в углеводном обмене в связи с недостатком инсулина в крови. Следует полагать, что появление витамина В1 в меньших концентрациях в десневой и ротовой жидкости объясняется его более активным включением в углеводный обмен.

Эффективность применения в комплексном лечении легкой и средней степени тяжести пародонтита у больных сахарным диабетом определяли, прежде всего, при анализе клинической характеристики состояния тканей лародонта. Анализ строился на основе сравнения состояния тканей пародонта в 1-й (контрольной) группе и во 2-й - прошедшей курс лечения препаратом "Мильгамма".

Через 1,5 месяца больные были вызваны для осмотра полости рта и определения клинических индексов, а также больные сахарным диабетом, которые после местной терапии не получали препарат "Мильгамма", а выполняли общие рекомендации, включая по гигиене полости, и оставались в стадии компенсации основного своего заболевания под наблюдением эндокринологов в Центре "Диабет". У этих больных сохранялись жалобы на ухудшенное зрение (ретинопатия), онемение в кончиках пальцев рук и ног (полинейропатия), но в полости рта они отмечали состояние комфорта: исчез запах изо рта, значительно уменьшилась кровоточивость десен.

Во 2-й группе больных сахарным диабетом, которые сразу по окончании местных противовоспалительных мероприятий стали принимать препарат "Мильгамма", клиническая картина и общее состояние существенно отличались от больных 1-й группы.

Прежде всего, все больные отмечали исчезновение потери чувствительности в пальцах рук и ног. Это было, собственно то, ради чего и был разработан препарат "Мильгамма", т.е. препарат действительно оказался лечебным в отношении полинейропатии. Этого следовало ожидать, так как в нем заложены очень высокие концентрации витаминов В1 и В6, да еще и жирорастворимые, что увеличивало их проникающую способность при всасывании из кишечника.

Что касается уплотнения десны (маргинальной), то это отразилось на величине подвижности зубов: она стала значительно меньше. Результаты количественного измерения этого показателя с помощью Периотеста (табл. 3).

Через 3 месяца результаты осмотра и функционально-диагностического исследования были значительно хуже в 1-й группе больных. Во 2-й группе также появилась кровоточивость десен, на

которую стали жаловаться некоторые больные. Однако, 5 чел. из 2 группы (14,6%) не предъявляли жалоб на кровоточивость десен в этот период.

Таблица 3

Средине значении (М ± ш) пернотсстметрнн (з'сл. ед.) у больных сахарным диабетом при

лечении пародонтнта средней степени

Группы шбтодеши Срок» наблюдения

Долечеши Через 1,5 мес. Через 3 мес. Через 6 мес.

1-ая (контрольная) 19,3x2,15 12,5 ± 1,9 17,2 ± 1,1 18,9 ±2,9

2-ая (М ил ьгамма) 19,3x2,15 10,5 ±1,7 р < 0,001 11,8x2,9 13,9 ± 1,1 р< 0,001

Р = достоверность различий до и после приема препарата Мильгамма

Через 6 месяцев в группе контроля наблюдали кровоточивость десны, серозно-гнойный экссудат и увеличение подвижности зубов постепенно все возвращалось к состоянию до лечения. Однако рентгенологически отмечали отсутствие остеопороза в альвеолярной части обеих челюстей. Такова была общая динамика состояния па-родонта у больных сахарным диабетом, имеющих среднюю степень тяжести пародонтита. Очевидно, что происходило приближение значений клинических индексов к исходным и ухудшение клинической картины к 6 мес. Эти наблюдения ставили на повестку дня вопрос об оказании стоматологической помощи больным сахарным диабетом с использованием других лечебных средств, и в частности физиотерапевтических. Что же касается больных сахарным диабетом, которые не принимали препарат "Мильгамма", то им стоматологическая помощь в виде местной противовоспалительной терапии и физиотерапии требовалась всем больным уже к 3 мес. наблюдения (или 4,5 от начала обследования). Таким образом, можно сказать, что больным сахарным диабетом следует наблюдаться у стоматолога каждые 3-4 мес.

Изменения в интенсивности капиллярного кровотока у больных пародонтитом и сахарным диабетом в процессе комплексного лечения с применением препарата "Мильгамма".

В связи с тем, что при сахарном диабете развиваются микроан-гиопатии, представляло значительный интерес исследовать состояние микроциркуляции в тканях пародонта.

Результаты допплерфлоуметрии в группе больных сахарным диабетом, которые принимали препарат "Мильгамма", представлены

в таблице 4. Применение препарата "Мильгамма" в комплексном лечении пародонтита у больных сахарным диабетом позволило существенно изменить капиллярный кровоток в тканях паро-донта. После проведенного курса лечения наблюдали достоверное снижение показателя микроциркуляции (ПМ): на 56,6% в маргинальной зоне десны и на 21,5% - в прикрепленной десне.

Таблица 4

Средние значении ((М ± т) показатели микроцпркуляшш (усл. ед.) у пильных с народонштом средней степени на фоне сахарного диабета п стадии компенсации

Область исследования

Маргинальная десна Прикрепленная десна

До приема "Мильгаммы" Через 6 мес. после приема До приема "Мильгаммы" Через б мес после приема

10,6 х 2,1 14,6 ± 1,3 р< 0,001 15,8 х 1,1 12,4 ± 1.5 р < 0,05

*р - достоверность различий ПМ до и после приема препарата Мильгамма.

При проведении лазерной допплерографии мы обратили внимание на исходное различие в состоянии уровня капиллярного кровотока в исследуемых нами зонах: маргинальной десне исходно значения были в пределах 14-19 усл. ед., в прикрепленной - в пределах 17-12 услю ед. Но еще более существенными эти различия стали после приема препарата "Мильгамма". В маргинальной десне ПМ колебался в пределах 12-8 усл. ед. Низкие значения ПМ в маргинальной десне нами были отмечены у 37,9% больных.

Достигнутый эффект воздействия на микроциркуляцию в паро-донте приемом препарата "Мильгамма" был не столь продолжительным. Клинически отмечали через 6 мес. отек десневых сосочков. Этот непродолжительный эффект объясняется выраженными структурными нарушениями в микроциркуляторной сети десны. В целом уровень капиллярного кровотока был существенно ниже нормы (20 усл. ед. - Е.К. Кречина, 1996).

Можно заключить, что положительный эффект от препарата "Мильгамма" сказался на обменных процессах в тканях пародонта. Полученный нами обнадеживающий результат у больных сахарным диабетом и проявлениями пародонтита в средней степени тяжести позволяет нам рекомендовать препарат "Мильгамма" к более широкому применению в стоматологии, тем более, что все больные сахарным диабетом находятся на диспансерном наблюдении у эндокринолога.

Выводы

1. Применение препарата "Мильгамма" в комплексном лечении у больных легкой и средней степени тяжести пародонтита на фоне сахарного диабета в стадии компенсации позволяет до 6 мес. сохранять хорошее состояние гигиены полости рта и стабилизировать деструктивные процессы в челюстной кости.

2. При использовании в комплексном лечении пародонтита легкой и средней степени тяжести у больных сахарным диабетом обоих типов препарата "Мильгамма", максимальная концентрация в десне-вой жидкости и нестимулированной слюне витамина В1 достигается от начала первого приема через 6 часов, а витамина В6 - на 3-й сутки.

3. Через 2 недели приема препарата "Мильгамма" концентрация витамина В1 на 40% становится меньше в десневой жидкости, чем витамина В6 и в 3 раза - в ротовой жидкости; к окончанию курса приема препарата (через 1,5 мес.) концентрация витамина В6 в два и более раз превышает в этих жидкостях концентрацию витамина В1.

4. Через 6 месяцев после комплексного лечения пародонтита у больных сахарным диабетом с применением препарата "Мильгамма" клинические индексы остаются ниже исходных значений: ИГ - на 18,9%, ПИ - на 16,4%, ИДК- на 9,2%; показатель подвижности зубов (периотестметрии) - на 29,9%, что свидетельствует об эффективности включения в комплексную терапию витаминов группы В - у больных пародонтитом средней степени тяжести на фоне сахарного диабета.

5. Местная противовоспалительная терапия по данным периотестметрии уменьшает подвижность зубов при средней степени тяжести пародонтита у больных сахарным диабетом в среднем на 30,5%, после приема препарата "Мильгамма" - на 45,5%; через 1,5 мес. подвижность зубов возвращается к исходному состоянию, после приема препарата "Мильгамма" через 6 мес. - отличается от исходного на 27,9%.

6. Уровень капиллярного кровотока в десне у больных сахарным диабетом существенно снижен, особенно в маргинальной десне в 3-4 раза по сравнению с нормой, после приема препарата "Мильгамма" эта закономерность сохраняется и капиллярный кровоток остается сниженным на 45% в маргинальной десне; в прикрепленной десне уровень капиллярного кровотока после приема препарата "Мильгамма" становится ниже на 16,6%.

Практические рекомендации

В результате проведенного нами исследования были сделаны следующие практические рекомендации:

1. Лечение воспалительных заболеваний пародонта у больных сахарным диабетом следует проводить на фоне приема специальных средств, назначаемых эндокринологом.

2. При сахарном диабете у больных пародонтитом необходимо проводить местное противовоспалительное лечение 1 раз в 3-4 месяца и контролировать в эти сроки гигиену полости рта.

3. Для повышения эффективности лечения средней степени па-родонтита у больных сахарным диабетом обоих типов в стадии компенсации целесообразно проводить 1 раз в год лечение препаратом "Мильгамма" 1 драже х 3 р. в день.

4. Эффективность лечения препаратом "Мильгамма" контролировать определением клинических индексов и лазерной допплеро-графией.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Эффективность применения препарата "Мильгамма"-100 в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта у больных сахарным диабетом// Сборник тезисов XX Итоговой межвузовской научной конференции молодых ученых. - Москва, 1998. - С. 18-19 / в соавт. с проф. Барером Г.М.

2. Роль жирорастворимых витаминов группы В в лечении диабетической полинейропатии // Стоматология. - Материалы IV съезда стоматологической ассоциации России. - Москва, 1998. - С. 47-48. / в соавт. Барер Г.М., Верткин А.Л.)

3. Роль бенфотиамина в профилактике и лечении пародонтита средней тяжести у больных сахарным диабетом// Сборник работ Юбилейной научной конференции, посвященной 60-летию СОГМА). - Владикавказ, 1999. - С. 73-75 / соавт. Г.М. Барер.

4. Качественные показатели десневой жидкости у больных сахарным диабетом // Сборник работ Юбилейной научной конференции, посвященной 60-летию СОГМА. - Владикавказ, 1999. - С. 76-78 / соавт. Г.М. Барер, А.Л. Верткин.