Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Эффективность применения янтарной кислоты в комплексном лечении детей с митохондриальными энцефаломиопатиями и другими заболеваниями с митохондриальной дисфункцией
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.09
Автореферат диссертации по медицине на тему Эффективность применения янтарной кислоты в комплексном лечении детей с митохондриальными энцефаломиопатиями и другими заболеваниями с митохондриальной дисфункцией
На правах рукописи
РГБ ОД
1 1 КЛР 2002
Василев Станимир Цветанов
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ЯНТАРНОЙ КИСЛОТЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ С МИТОХОНДРИАЛЬНЫМИ ЭНЦЕФАЛОМИОПАТИЯМИ И ДРУГИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ С МИТОХОНДРИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ
14.00.09-"Педиатрия"
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва - 2002
Работа выполнена в Московском ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте педиатрии и детской хирургии Министерства Здравоохранения Российской Федерации и в Научном центре здоровья детей РАМН.
Научные руководители: доктор медицинских наук,
профессор Л.З.Казанцева доктор биологических наук C.B. Петричук Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,
профессор М. И. Баканов доктор медицинских наук, доцент М.Ю. Никанорова
Ведущее научное учреждение: Российский государственный медицинский университет
Защита диссертации состоится «_»_2002г. в ,
час_мин. на заседании Диссертационного Совета Д- 084.15.01 приНИИ
\ ^
педиатрии и детской хирургии МЗ РФ по адресу: 127412, г. Москва, ул. Талдомская, д.2.
С диссертации можно ознакомится в библиотеке института. Автореферат разослан «_»_2001 г.
Ученый секретарь Диссертационного Совета
кандидат медицинских наук 3. К. Землянская
р йяа.. о -/, о
1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Митохондриальные болезни - гетерогенная группа заболеваний, обусловленных генетическими, структурными и биохимическими дефектами митохондрий (De Vivo D.C., 1990, Вельтищев Ю.Е., 1998). Митохондрии, как основная система генерации АТФ в организме, одни из первых реагируют на изменения энергетических требований органов в условиях патологии. Исследование этих важнейших клеточных органелл (их количество, локализация, структура, активность внутримитохондриальных ферментов), анализ изменения их состояния в течение заболевания, позволяет оценить тяжесть энергетических нарушений, прогнозировать развитие патологического процесса.
Наличие дисфункции митохондрий доказано при самых различных заболеваниях детей и взрослых, таких как синдромы дыхательных расстройств новорожденных, внезапной детской смерти, хронического утомления, а также при мигрени, токсикозе беременности. Патология митохондрий описана и при ряде болезней и синдромов генетического происхождения - туберозный склероз, синдром Элерса-Данлоса, Ретта (Семячкина А.Н., 1995).
Постоянное увеличение частоты заболеваний, обусловленных дефектами митохондрий в связи с высокими возможностями современных методов диагностики, разнообразие митохондриальных дисфункций и нарушений заставляют обратить серьезное внимание на диагностику и эффективное лечение этих состояний.
Несмотря на многочисленные работы, посвященные изучению патогенетических механизмов и клинических особенностей митохондриальных нарушений, вопросы их лечения до настоящего времени остаются мало изученной проблемой.
Сведения об эффективности терапии митохондриальных нарушений весьма неоднозначны и противоречивы.
В связи с этим, остается актуальной проблема поиска новых средств для коррекции метаболических и энергетических нарушений при митохондриальных болезнях. Большой интерес представляет препарат янтарной кислоты - лимонтар. Янтарная кислота играет центральную роль в энергетическом обмене организма (Кондрашова М.Н., 1997). Ее применение в комплексе с другими лечебными и лекарственными воздействиями оказалось полезным при многих заболеваниях. Среди .терапевтических эффектов янтарной кислоты известны: детоксикационный, диуретический, антиоксидантный, антистрессовый, антигипоксический, противоопухолевый (Хазанов В.А., 1993).
У больных с митохондриальными нарушениями энергетический аппарат клетки постоянно находится в состоянии повышенной активности для компенсации гипофункции аномальных митохондрий. Участвуя в быстром пути цикла Кребса, янтарная кислота может обеспечить стабильность энергетического обмена, повысить эффективность функционирования нормальных митохондрий (Кондрашова М.Н., 1997). Входя в состав 2 комплекса дыхательной цепи, сукцинат может быть эффективен при дефектах 1 комплекса, обеспечивая бесперебойный перенос электронов на 3 и 4 комплексы. Эффективность окислительного фосфорилирования янтарная кислота может повысить также за счет выраженного поддержания мембранного потенциала митохондрий (Саакян И.Р., 1990). Мощный поток электронов в дыхательную цепь от сукцинатдегидрогеназы устраняет ведущую, но мало учитываемую компоненту метаболического ацидоза - отставание АТФ-синтазной реакции от АТФ-азной нагрузки; с высокой антиокислительной мощью системы окисления янтарной кислоты связано и сильное антиоксидантное действие сукцината (Маевский Е.И., 1997).
Эти данные свидетельствуют о том, что в комплексе терапии, направленной на повышениё®: резистентности и функциональной активности клеток, субстраты цикла Кребса и, в частности янтарная кислота, занимают ключевое положение, в значительной степени определяя эффективность фармакотерапии в целом.
Исходя из вышеизложенного, была обоснована цель исследования:
На основе анализа состояния энергетического обмена доказать клиническую эффективность применения препарата лимонтар в качестве метода патогенетической коррекции при комплексной терапии детей с митохондриальными нарушениями.
Для достижения поставленной цели в работе решались следующие
задачи:
1. Проанализировать клинические, биохимические и морфологические признаки митохондриальной недостаточности у детей с различными формами митохондриальных нарушений: митохондриальными энцефаломиопатиями, кардиомиопатиями, синдромом Элерса-Данлоса.
2. Оценить состояние энергетического обмена у детей с митохондриальными нарушениями.
3. Исследовать значимость и информативность параметров цитохимического анализа и морфометрии лимфоцитов периферии-ческой крови в оценке тяжести и динамики состояния детей с митохондриальными нарушениями в процессе комплексного лечения, включающего применение лимонтара.
4. Доказать эффективность использования лимонтара в комплексной терапии детей с митохондриальными нарушениями.
5. Исследование сравнительной эффективности использования лимонтара при различных состояниях, сопровождающихся нарушениями энергетического обмена.
Научная новизна работы.
Научно обоснована и доказана высокая клиническая эффективность препарата янтарной кислоты лимонтар в комплексной терапии митохондриальных заболеваний.
Доказана информативность цитоморфометрического анализа ферментного статуса лимфоцитов периферической крови в оценке тяжести состояния детей с митохондриальными нарушениями и анализе эффективности метаболического препарата лимонтар на фоне комплексного лечения митохондриальных нарушений.
Практическая значимость.
Полученные результаты использовались при разработке утвержденных министерством здравоохранения Российской Федерации методических указаний «Основные методы лечения детей, страдающих митохондриальными заболеваниями» и пособия для врачей «Принципы терапии вторичной митохондриальной недостаточности у детей с врожденными и наследственными метаболическими болезнями».
Назначение лимонтара для коррекции митохондриальных нарушений повысило эффективность применяемой комплексной терапии, позволило снизить дозу используемых лекарственных препаратов, что способствовало улучшению социальной адаптации больных детей и снижению стоимости курса лечения у каждого ребенка.
Апробация и внедрение в практику.
Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения врожденных и наследственных заболеваний детского возраста Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ (директор - д.м.н., профессор А. Д. Царегородцев, главный врач - к.м.н. Г. Г. Осокина) и Детского Центра Минздрава РФ по наследственной патологии.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на 1-ой Всероссийской конференции «Клинические и патогенетические проблемы нарушений
клеточной энергетики /митохондриальная патология/» (г. Москва, 1999), II Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2000), Всероссийском рабочем совещании «Митохондрий в патологии» (г. Пущино, 2001), VIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2001).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, из них - 3 в зарубежной печати, 1 работа дана в печать.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на_страницах машинописного текста и состоит
из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, общего заключения с обсуждением, выводов, практических рекомендации и списка цитируемой литературы (всего 186 названий, из них 97 на русском языке). Диссертация содержит_рисунков и_таблиц.
П. ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ДЕТЕЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Комплексно обследовано 29 детей, которые составили 3 группы. В 1 группе наблюдалось 12 детей с различными формами митохондриальной энцефаломиопатии(1-е синдромом Барта, 1 - с З-гидрокси-З-метилглутаровой ацидемией, 1-е дефицитом ацил-КоА-дегидрогеназы жирных кислот со средней длиной цепи, 1 - с синдромом МЕШУ7, 8-е неклассифицированной митохондриальной энцефаломиопатией); во второй группе - 10 детей с митохондриальной кардиомиопатией (5-е дилатационной и 5 - с гипертрофической кардиомиопатией); в 3 группе - 7 детей с синдромом Элерса-Данлоса. Возраст детей колебался от 2 до 15 лет. Лимонтар назначался на фоне базисной терапии в дозе 10 мг/кг массы в сутки в течение 10 дней, в 3 -4 приема после еды, по возможности - за 30 - 40 минут до предполагаемой физической нагрузки; последний прием - до 16 часов дня.
В качестве контроля использовалась опенка клинических и биохимических показателей этих же детей на фоне базовой терапии L-карнитином 250 - 750 мг/сут, коэнзимом Q10 - 30 - 120мг/сут, витаминами группы В, никотинамидом, аскорбиновой кислотой, витамином Е, липоевой кислоты в возрастных дозировках до начала приема лимонтара. Цитоморфометрические показатели обследуемых детей сравнивались с контрольными значениями у 12 детей 1 группы здоровья.
В работе был использован комплекс клинико-генеалогических, клинических, функциональных, биохимических и морфометрических методов исследования.
Клинико-генеалогическое, клиническое, функциональное и биохимические исследования проведены в отделах врожденных и наследственных заболеваний детского возраста и сердечно-сосудистой системы и включало:
- генеалогический анализ;
- изучение акушерского анамнеза и психомоторного развития детей в
динамике;
- исследование общего соматического статуса больных.
Комплексная оценка клинического состояния обследованных детей включала определение параметров физического развития с учетом перцентильных шкал Стюарта, состояния центральной нервной системы на основе данных о нервно-психическом развитии, наличии двигательных нарушений, в том числе оценка мышечного тонуса по бальной шкале, рефлексов, координаторных проб, наличия судорожного синдрома и др. Широко применялись данные функциональных методов исследования центральной нервной (эхо- и электроэнцефалографии, по показаниям -магнитно-резонансной и компьютерной томографии), сердечно-сосудистой (электро- и эхокардиографии), органов пищеварительной и эндокринной систем (данные ультразвукового исследования). Проводилась оценка тяжести
состояния детей с митохондриальными кардиомиопатиями на основе разработанных нами критериев по параметрам электрокардиограммы и эхокардиографии в баллах.
Биохимические методы исследования включали определение уровней молочной (методом Баркера и Саммерсона в модификации Л.Ф. Марченко) и пировиноградной (методом Мюллера в модификации Л.Ф.Марченко) кислот в сыворотке крови натощак, а также после стандартной нагрузки глюкозой из расчета 1,75 г/кг массы тела на 60 и 180 минутах; аминокислотного спектра крови и мочи на аминокислотном анализаторе Hitachi с помощью ионнообменных смол; содержания продуктов перекисного окисления липидов -гидроперекисей (по В.Б. Гаврилову и соавт. 1983) и малонового диальдегида (по I.Minoru, 1978) в плазме крови. Исследование спектра органических кислот и их метаболитов в моче осуществлялось методом газожидкостной хроматографии - хромато-масс-спектрометрия на аппарате НР-5995 (Хьюлетт Паккард).
При патоморфологическом исследовании биоптатов четырехглавой мышцы бедра с помощью световой гистохимии выявлялись общие гистологические изменения (окраски гематоксилином и эозином, по методам Гомори-Энгела, Маллори, Ван Гизона), наличие феномена шероховатых красных волокон (RRF), активность сукцинатдегидрогеназы (окраска по Нахласу) и цитохромоксидазы (окраска по Берстону), косвенные признаки митохондриальной недостаточности (включения гликогена - окраска по Шабадашу, кальция - по Коссу, липидов - окраска Суданом черным по Лизону). Для ультраструктурного анализа образцы ткани обрабатывали стандартными методами и изучали в электронном микроскопе ЭМ-125 и ЭМ-109.
Для оценки изменений митохондриальной активности на фоне комплексного лечения детей с митохондриальными нарушениями особо актуальным представлялся анализ ферментного статуса лимфоцитов периферической крови, адекватно отражающего состояние мышечной ткани,
органов и систем при различных заболеваниях. Выявлена корреляция ферментного статуса лимфоцитов с параметрами гистологических исследований, активностью значимых для определенного заболевания ферментов. По данным литературы, наиболее достоверно характеризуют энергообеспечение тканей и органов два фермента лимфоцитов: сукцинатдегидрогеназа и а-глицерофосфатдегидрогеназа.
Цитохимическое исследование выполнялось в лаборатории цитохимии Научного центра здоровья детей РАМН. Проводилось определение активности сукцинатдегидрогеназы и альфа-глицерофосфатдегидрогеназы лимфоцитов периферической крови, параметров распределения популяции лимфоцитов по активности этих ферментов и морфометрия лимфоцитов по активности сукцинатдегидрогеназы. Цитоморфометрические параметры у каждого обследуемого ребенка определялись трижды: до начала лечения лимонтаром, через 40 минут после первого приема и после 10-дневного курса этого препарата.
Статистическая обработка результатов исследований проведена на персональном компьютере IBM PC Р655 с применением методов вариационной статистики, регрессионного анализа и математического моделирования. Использованы стандартные пакеты статистических программ «Statgraphics 2.6», «Excel 7.0». Доверительный интервал для средних величин вычислялся с заданным уровнем достоверности 0,95.
III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Исходные клинические, биохимические, морфологические и цитоморфометрические данные
Результаты исследования показали, что отставание в росте и дефицит массы тела наблюдались как среди детей 1, так и 2 группы, но более выраженное снижение физического развития отмечалось у детей с митохондриальными кардиомиопатиями (2 группа). В первой группе задержка
роста отмечалась у 2 из 12 детей, а дефицит массы - у 3 из 12-ти. У одного ребенка отмечено ожирение II степени. Во второй группе 6 из 10 детей имели физическое развитие ниже среднего, у 2 имел место дефицит массы при нормальном росте. В 3 группе (синдром Элерса-Данлоса) отмечалось явное преобладание дефицита массы тела по отношению к росту - у 3 из 8 детей. У большинства обследованных детей выявлялась низкая переносимость физической нагрузки. Миопатические проявления были более выражены в первой группе (у 11 из 12 детей, 3-4 балла), чем во 2 и 3 группах (у всех детей, 1-2 балла). Координаторные нарушения носили более грубый характер у большинства (8 из 12-ти) детей 1 группы в виде мимопопаданий при выполнении координаторных проб, неустойчивости или полной невозможности стояния в позе Ромберга. Среди детей 2 (1 из 10) и 3 (5 из 8) групп эти нарушения проявлялись в виде моторной неловкости, неуклюжей походки, интенции при выполнении координаторных проб и затруднений при выполнении заданий, связанных с точными и мелкими движениями (собирание мозаики, рисование и др.). В нервно-психическом состоянии более тяжелые изменения были отмечены у детей 1 группы в виде частых мигренеподобных головных болей, снижений интеллекта различной степени выраженности (у 9 из 12 детей), тогда как во 2~ и 3 группах имелись преимущественно легкие психологические расстройства с эмоциональной лабильностью, сниженной концентрацией внимания, периодическими приступами головных болей и лишь у 1 девочки с синдромом Элерса-Данлоса была зарегистрирована задержка нервно-психического развития. У 5 из 12 детей 1 группы имели место повторные тонико-клонические судороги, у 2 детей из 1 и 1 - из 3 группы в анамнезе зарегистрированы фебрильные судороги.
Опущение верхнего века встречалось значительно чаще в первой группе (более чем у половины детей) и было выражено ярче, чем во второй и третьей группах. Среди детей с наследственными заболеваниями соединительной ткани
(3 группа) птоз век выявлен только у 1 мальчика, причем он усугублялся при физической нагрузке.
Нарушения зрения проявлялись чаще и тяжелее в первой группе - у 10 из 12 детей. У одного ребенка была диагностирована тапеторетинальная абиотрофия сетчатки, у другого - врожденная точечная катаракта, у двоих -частичная атрофия зрительного нерва. Во второй группе патология зрения имела место у 2 детей из П). У одного из них выявлена частичная атрофия зрительного нерва, сходящееся косоглазие, нистагм. В третьей группе аномалии рефракции диагностированы в 3 случаях из 8-ми - у 2 детей была миопия разной степени тяжести, у одного - гиперметропия. Нейросенсорная тугоухость подтверждена только у 1 ребенка из 12 в 1 группе.
Изменения сердечно-сосудистой системы носили разноплановый характер. Наиболее тяжелыми они были во второй группе (дети с митохондриальными кардиомиопатиями). 5 из 10-ти детей страдали гипертрофической, остальные — дилатационной кардиомиопатией. Тяжесть их состояния определялась выраженностью ишемических изменений сердечной мышцы и степенью нарушений ритма. Нами разработаны критерии бальной оценки выраженности изменений, выявляемых на ЭКГ и эхокардиографии, на которых основывалось определение степени тяжести заболевания (табл.1).
У всех 10 детей имелись изменения на ЭКГ: признаки гипертрофии (перегрузки) левого желудочка с высоким вольтажем комплексов С^Б (у 8-ми); нарушение процессов реполяризации разной степени выраженности -сглаженность зубца Т (у 5), отрицательный зубец Т (у 1), депрессия сегмента БТ ниже изолинии (у 5); признаки рубцовых изменений миокарда - снижение вольтажа и расщепление зубца Яу6 (у 2-х); нарушения ритма - единичные суправентрикулярные экстрасистолы (у 1), би-тригеминия (у 1), залповые желудочковые экстрасистолы (у 3-х).
По данным эхокардиографии у 5-ти больных из 10 отмечалось увеличение полости левого желудочка, гипокинезия задней стенки левого
Таблица 1. Критерии оценки изменений на ЭКГ и эхо-КГ в баллах.
Признак 0 1 балл 2 балла 3 балла
Экстрасис толия нет единичные суправентри- кулярные аллоритмия /би-, тригеминия/ желудочковые экстрасистолы, желудочковая тахикардия
Внутриже- лудочко- вые блокады нет неполная блокада правой ножки пучка Гисса, одной из ветвей левой ножки полная блокада правой или левой ножки пучка Гисса бифасцикулярные блокады
вт-т нарушени я нет сегм. БТ + 1-2мм или на изолинии БТ ниже изолинии на 34мм и Т отрицательный глубокий Б<5мм и Т отрицательный
Величина зубца Яв У6 норма 15 - 30 мм >30 мм деформация компл. ОЯБ по типу С^ /рубцовые изменения/
КДДЛЖ норма 4 мм от нормы 5 - 8 мм от нормы большее отклонение от нормы
ФВ норма снижение на 0,06 от нормы снижение на 0,06-0,12 от нормы большее отклонение от нормы
ТЗСЛЖ норма 3 мм от нормы 3 - 5 мм от нормы большее отклонение от нормы
ТМЖП норма 3 мм от нормы 3 - 6 мм от нормы большее отклонение от нормы
КДЦЛЖ- конечно-диастолическии диаметр левого желудочка ФВ - фракция выброса
ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки
желудочка и межжелудочковой перегородки, снижение величины фракции выброса. У 3 дилатация левого желудочка сочеталась с дилатацией полости левого предсердия. Признаки гипертрофии левого желудочка (увеличение толщины задней стенки и межжелудочковой перегородки) выявлены у 6 детей, у 2 из них она была асимметричной с обструкцией выходного тракта левого
желудочка и переднесистолическим движением передней створки митрального клапана.
Среди детей с митохондриальными энцефаломиопатиями (1 группа) у 2 детей выявлена гипертрофическая кардиомиопатия, у 1 - атриовентрикулярная блокада 1-2 степени. У остальных регистрировались более легкие изменения в виде блокады правой ножки пучка Гисса, нарушения реполяризации и метаболических процессов в миокарде, пролапс митрального клапана.
У всех 8 обследованных третьей группы (синдром Элерса-Данлоса) определялся пролапс митрального клапана, у 6 детей выявлялись нарушения реполяризации и процессов проведения в миокарде.
Анализ эндокринных нарушений показал, что у 7 детей с митохондриальной энцефаломиопатией (1 группа), а также - у 4-х с митохондриальной кардиомиопатией (2 группа) была нарушена толерантность к глюкозе. В третьей группе склонность к гипогликемии выявлена только у 1 из обследованных пациентов. У 1 девочки из 1 группы и у 1 с синдромом Элерса-Данлоса отмечалась задержка полового развития с нарушением формирования вторичных половых признаков и становления менструальной функции.
Патология со стороны желудочно-кишечного тракта (боли в животе, рвоты, склонность к запорам) чаще выявлялась в1-у9из12,ивЗ группе - у 7 из 8-ми детей. У трех детей 1 группы была выявлена гепатомегалия.
Проведенное биохимическое обследование выявило общепризнанные биохимические критерии митохондриальной недостаточности: повышение уровней лактата и пирувата в сыворотке крови у детей всех групп (рис.1) и продуктов перекисного окисления липидов - гидроперекисей и малонового диальдегида в плазме крови у детей с митохондриальными энцефаломиопатиями (у 8 и 6 детей из 12 соответственно) и с синдромом Элерса-Данлоса (у 6 и 4 из 8, соответственно).
Морфологическое исследование биоптатов скелетной мышцы показало присутствие у всех обследованных детей признаков митохондриальной
недостаточности - феномен 1ШР( у 10 из 12 детей 1-ой группы, во 2 группе у всех 10 детей и в 3 - у 6 из 8 детей), нарушение распределения кальция, гликогена и липидов (в 1 группе у 9 из 12, во 2 - у 7 из 10 и в 3 - у 6 из 8 детей), снижение активности ферментов сукцинатдегидрогеназы и цитохромоксидазы в мышечной ткани (в 1 группе - у 5 детей, во2-у2из10ивЗ-у1из8 детей).
Таким образом, анализ клинических, биохимических и морфологических признаков выявил сходство по основным симптомам митохондриальных дисфункций со стороны нервной, мышечной и сердечно-сосудистой систем, а также, по биохимическим и морфологическим параметрам между тремя группами детей с митохондриальными нарушениями (первичные митохондриальные энцефаломиопатии, митохондриальные кардиомиопатии и синдром Элерса-Данлоса). Это подтверждает уже имеющиеся данные о полисистемном характере нарушений и наличии признаков митохондриальных нарушений при синдроме Элерса-Данлоса.
Рис.1. Содержание молочной и пировиноградной кислот и их соотношение в исследовавшихся группах.
Анализ результатов исследования популяции лимфоцитов по активности сукцинатдегидрогеназы и а-глицерофосфатдегидроге-назы показал следующее. По сравнению с контрольной группой, у большинства детей всех 3 групп определялись снижение средней активности сукцинатдегидрогеназы и альфа-глицерофосфатдегидро-геназы, наличие отдельных клеток с очень высокой или очень низкой активностью, уменьшение количества клеток с типичной активностью. У 3 детей 1 группы и у 2 второй и третьей группы определялось повышение средней активности сукцинатдегидро-геназы, но во всех этих случаях оно сочеталось с нарушением других параметров распределения. В 1 группе такие нарушения определялись у 11 из 12 детей, во второй - у всех 10 детей, в группе с синдромом Элерса-Данлоса - также у всех 7 обследованных детей.
Достоверных различий по параметрам цитохимического анализа между группами обследованных детей не выявлено.
Анализ изображения клетки (морфометрия лимфоцитов) позволил более детально оценить состояние митохондриального аппарата клеток детей с митохондриальными нарушениями, по сравнению с контрольной группой.
Проведенный анализ показал, что в первой группе (дети с митохондриальными энцефаломиопатиями) отмечалось меньшее количество гранул (рис.2). Причем, было снижено количество как отдельно лежащих гранул, так и их конгломератов. Наличие скоплений гранул объяснялось сгруппированием аномальных митохондрий с целью повышения эффективности их работы. Отдельно лежащие гранулы имели меньшую площадь и периметр по сравнению с аналогичными параметрами контрольной группы. Оптическая плотность гранул, характеризующая степень активности фермента сукцинатдегидрогеназа, была снижена как для отдельно лежащих гранул, так и для их конгломератов (рис.2).
Для детей второй группы (с митохондриальными кардиомиопатиями) были характерны аналогичные изменения морфометрических параметров.
Рис. 2. Функциональная активность митохондрий при выявлении сукцинатдегидрогеназы
Число очагов ферментной реакции в лимфоцита
Общее число депозитов было уменьшено, снижено количество отдельно лежащих гранул и конгломератов и их оптическая плотность. В отличие от первой группы, у этих детей выявлено увеличение общей площади и периметра кластеров, что расценено как результат тенденции скопления митохондрий для компенсации гипофункции аномальных органелл. У детей с синдромом Эдерса-Данлоса при сниженном общем количестве гранул, определялось увеличение площади и периметра гранул и конгломератов. Однако, их оптическая плотность была ниже, чем в контрольной группе.
Таким образом, результаты морфометрического исследования лимфоцитов свидетельствовали, что для всех трех групп детей были характерны признаки снижения активности энергетических процессов в митохондриях. Эти признаки были наиболее выражены у детей с митохондриальными энцефаломиопатиями (первая группа).
Во второй группе наблюдалась слабо выраженная компенсаторная реакция - увеличение площади и периметра конгломератов митохондрий. Компенсаторные изменения были наиболее отчетливы в третьей группе - там определялось увеличение периметра и площади не только конгломератов, но и отдельно лежащих гранул.
У детей всех групп была выявлена корреляция цитохимических характеристик лимфоцитов и гистохимических параметров скелетной мышечной ткани (КЯР в % и в баллах, значения митохондриального индекса). Ферментный статус лимфоцитов периферической крови достоверно отражал (на 53 - 85%) состояние скелетных мышц у детей с митохондриальными нарушениями. Квадрат множественного коэффициента корреляции был выше, если учитывались одновременно и цитохимические, и морфометрические критерии. То есть, популяционные и клеточные параметры в комплексе более достоверно отражали состояние скелетных мышц у детей с митохондриальными заболеваниями.
Исследованы корреляционные связи между клиническими и лабораторными показателями (в баллах или абсолютных значениях) у 25 детей с митохондриальными нарушениями и цитохимическими параметрами. Было выявлено, что по значениям цитохимических параметров можно достоверно судить о выраженности основных клинических, лабораторных и инструментальных характеристик у детей с митохондриальными заболеваниями. Наиболее выражена связь цитохимических параметров с состоянием мышечного тонуса (112=0.65), нарушениями мелкой моторики (112=0.69), четкостью выполнения координационных проб (112=0.88), нарушениями зрения (112=0.69), уровнем психического развития (112=0.79). Значения цитохимического анализа достоверно отражали выраженность изменений на электрокардиограмме (112=0.77), на эхо-энцефалоскопии (112=0.89), уровень сахара в крови и склонность к гипогликемии (112=0.73), уровень лактата в крови (1*2=0.65).
Во второй группе, у детей с митохондриальными кардиомиопатиями были исследованы корреляционные связи цитоморфометрических показателей с параметрами электрокардиограммы.
Основные цитоморфометрические показатели (количество депозитов, их площадь, оптическая плотность и разнородность по оптической плотности, площадь и оптическая плотность отдельно лежащих гранул, количество кластеров, интегральная оптическая плотность депозитов) достоверно коррелировали с параметрами ЭКГ и эхо-КГ, определяющими тяжесть состояния детей с митохондриальными кардиомиопатиями (внутрижелудочковые блокады, высота зубцов И. и Т в У6, наличие экстрасистолии, величина фракции выброса, БТ-Т нарушения, конечно-диастолический диаметр левого желудочка). Множественный коэффициент корреляции составлял от 0,23 до 0,51.
Таким образом, нами доказано, что цитохимический анализ и морфометрия лимфоцитов периферической крови достоверно и полно отражали
тяжесть состояния детей с митохондриальными нарушениями. Информативность, простота и доступность этого метода позволили нам использовать его в качестве основного критерия контроля эффективности применения янтарной кислоты в комплексной терапии детей с митохондриальными нарушениями.
2. Оценка результатов комплексного лечения детей с митохондриальными нарушениями с применением лимонтара.
Клиническое состояние детей после лечения лимонтаром оценивалось по следующим критериям:
- улучшение самочувствия;
- повышение физической активности;
- повышение толерантности к физической нагрузке;
- купирование некоторых специфических для конкретного пациента симптомов /или уменьшение степени их выраженности/: судорог, головной боли, атаксии, нарушений мелкой моторики, дефицита веса и др.
Среди 12 детей первой группы (митохондриальная энцефаломиопатия) улучшение самочувствия наблюдалось у 8 детей. У 9 из них отмечено повышение физической активности, у 10 детей улучшилась толерантность к физической нагрузке. В 2 случаях из 12 в результате лечения лимонтаром купировались головные боли и интенция при выполнении координационных проб.-Наблюдалось, наряду с этим, прекращение судорожных приступов (у 1-го), исчезновение дизартрии и нарушении мелкой моторики (у 1-го). Более чем у половины детей (7 из 12) констатировано уменьшение выраженности некоторых симптомов, таких как: тошнота и рвоты, судорожные приступы, атаксия, эпизоды сонливости, координаторные нарушения. У 2 из 12 детей
улучшение клинического состояния после курса лечения лимонтаром не наблюдалось.
Таким образом, среди детей с митохондриальной энцефаломиопатией в результате лечения лимонтаром выявлена выраженная положительная динамика у 3 из 12, умеренно выраженное улучшение - у 7 и отсутствовали изменения клинического состояния у 2 из 12 детей.
У детей с митохондриальной кардиомиопатией (вторая группа), в связи со скудностью экстракардиальной симптоматики, динамика клинического состояния была менее выражена. Улучшение самочувствия отмечалось у половины детей (5 из 10). У 3 из 10 детей после курса лимонтара купировались кардиалгии, у половины детей уменьшилась интенсивность или полностью исчезли головные боли и головокружения. Следует отметить, что в связи с тем, что детям с кардиомиопатией физическая нагрузка противопоказана, у них не оценивались физическая активность и толерантность к физической нагрузке. В итоге, во 2 группе положительная динамика клинического состояния была выявлена у 6 из 10 детей, а у 4 клиническое состояние оставалось без изменений.
Среди семи детей с синдромом Элерса-Данлоса (ретья группа)улучшение самочувствия отмечено у 5. Повышение физической активности и толерантности к физической нагрузке наблюдалось у всех обследованных. В результате лечения лимонтаром купировались головные боли и головокружения у 3, уменьшилась выраженность птоза, расстройства чувствительности конечностей у одного ребенка. В целом, положительная динамика была выявлена у всех детей (7) с синдромом Элерса-Данлоса, причем выраженной динамика была у 3 детей, а у остальных 4 - умеренно выраженной.
Подводя итоги результатам воздействия лимонтара на комплексное состояние 29 детей с митохондриальными нарушениями, можно отметить, что улучшение клинического состояния наблюдалось у большинства из них - 24 из
29. Это улучшение расценивалось как выраженное у 6 детей, как умеренно выраженное - у 18; у 5 детей клиническое состояние оставалось без динамики.
Ряд биохимических критерий митохондриальной недостаточности: уровень лактата, пирувата, а также продуктов перекисного окисления липидов (малонового диальдегида, гидроперекисей), оцененных после курса лимонтара, не показали достоверных изменений.
Анализ параметров ферментного статуса лимфоцитов после 10-дневного курса лечения лимонтаром на фоне базисной терапии показал, что произошло повышение функциональной активности митохондрий - увеличились площадь и оптическая плотность всех депозитов, а также количество конгломератов (рис. 3).
Сравнение параметров цитоморфометрического исследования лимфоцитов здоровых детей и больных с митохондриальными нарушениями выявило, что после курса лечения метаболическим препаратом лимонтар, митохондриальный аппарат клеток больных детей приблизился по вышеуказанным параметрам к состоянию митохондрий здоровых детей, хотя и не достиг их уровня. Все это свидетельствовало о положительном эффекте препарата лимонтар в комплексном лечении детей с митохондриальными нарушениями.
Наиболее выраженные положительные изменения параметров цитохимического анализа наблюдались в группах детей с первичными митохондриальными миопатиями и с митохондриальными кардиомиопатиями. У детей с синдромом Элерса-Данлоса, в связи с большим разбросом исходных значений цитоморфометрических показателей, изменения после курса лечения лимонтаром были менее выражены.
Исследование ферментного статуса лимфоцитов через 40 минут после первого приема лимонтара позволило нам исключить влияние на динамику цитоморфометрических параметров других препаратов, на фоне которых применялся лимонтар. Динамика цитохимических показателей через 40 минут
Рисунок 3. Динамика некоторых морфометрических показателей в процессе лечения лимонтаром детей с митохондриальиымн нарушениями.
Количество депозитов
Дету с митох. На рушениями /до лечения/
Через 40 мии. после первого приема
Оптическая плотность депозитов
Дети с митох. Нарушениями /до яе^ечия/
Через 40 после первого приема
была аналогична изменениям после полного курса лечения лимонтаром, но менее выражена.
Динамика цитоморфометрических параметров коррелировала с улучшением клинического состояния больных детей, выраженным в баллах.
Прогноз эффективности лимонтара можно осуществить на основе клинических признаков до лечения и цитохимических показателей. Эффективность прогноза терапии возрастает (до 94%), если объединить всю прогностическую информацию (исходный клинико-цитохимический статус и изменение клинических и цитоморфометрических показателей под действием препарата).
Таким образом, использование метаболического препарата лимонтар в комплексе терапевтических средств при лечении митохондриальных нарушений у детей оказывало положительное влияние на ряд клинических (повысило физическую активность и толерантность к физической нагрузке, уменьшило координаторные нарушения, снизило тяжесть и количество судорожных приступов, частоту и интенсивность головных болей) и энергетических (повышение функциональной активности митохондрий по данным цитоморфометрического исследования) проявлений митохондриальной недостаточности при митохондриальных энцефаломиопатиях, митохондриальных кардиомиопатиях и синдроме Элерса-Данлоса.
ВЫВОДЫ:
1. Анализ клинико-биохимических и морфологических данных выявил наличие митохондриальной дисфункции как при митохондриальных энцефаломиопатиях, так и у детей с митохондриальными кардиомиопатиями и наследственным заболеванием соединительной ткани (синдром Элерса-Данлоса).
2. Цитохимическими методами доказано наличие энергетической недостаточности у детей с митохондриальными нарушениями, в отличие от здоровых.
3. Изменения цитохимических и морфометрических показателей ферментного статуса лимфоцитов периферической крови достоверно и адекватно отражают степень тяжести состояния детей с митохондриальными нарушениями.
4. Доказана клиническая эффективность применения препарата янтарной кислоты лимонтар в комплексе терапевтических средств у детей с митохондриальными энцефаломиопатиями, митохондриальными кардиомиопатиями и синдромом Элерса-Данлоса.
5. По данным цитоморфометрического анализа улучшение клинического состояния детей с митохондриальными нарушениями после курса лечения лимонтаром коррелирует с повышением функциональной активности митохондрий. Сравнительный анализ эффективности применения лимонтара у детей с митохондриальными энцефаломиопатиями, митохондриальными кардиомиопатиями и синдромом Элерса-Данлоса не выявил достоверных различии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: В комплексе лечения детей с митохондриальными энцефаломиопатиями, митохондриальными кардиомиопатиями и синдромом Элерса-Данлоса, в клинической картине которых наблюдаются плохая переносимость физической нагрузки, миопатические проявления, координаторные нарушения, сопровождающиеся гиперлактат- и гиперпируватацидемией, нарушениями процессов перекисного окисления липидов и энергетического обмена, рекомендуется использование метаболического препарата лимонтар, содержащего янтарную кислоту.
С целью достижения более высокого эффекта от применения лимонтара, суточную дозу препарата необходимо разделить на 3 - 4 приема после еды, по возможности, за 30 - 40 минут до предполагаемой физической нагрузки; последний прием препарата - до 16 часов дня. Целесообразно хорошо растворить лимонтара в небольшом количестве теплой воды.
В комплексе методов, используемых для оценки тяжести и динамики состояния, а также, эффективности лечения препаратом лимонтар детей с митохондриальными нарушениями, следует применять цитоморфометрический анализ ферментного статуса лимфоцитов периферической крови.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
1. Поиск новых лекарственных препаратов для лечения митохондриальных энцефаломиопатий//Материалы Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы диагностики, лечения и профилактики наследственных заболеваний у детей». - Москва, 1998. - с.81. (соавт. Е.А.Николаева, C.B. Семячкина, Л.З.Казанцева).
2. Принципы лечения митохондриальных заболеваний у детей // Человек и лекарство: Мат. V Росс. нац. Конгресса - М., 1998. с. 338 (соавт. Е.АЛ1иколаева, П.А.Темин, C.B. Семячкина, Л.З.Казанцева).
3. Оценка эффективности препарата лимонтар у детей с митохондриальными нарушениями//Материалы V конгресса педиатров России «Здоровый ребенок». - Москва, 1999. - с. 95. (соавт. C.B. Петричук, Р.П.Нарциссов, Л.З.Казанцева, А.Б.Сафонов, Е.А.Николаева, C.B.Семячкина).
4. Здоровье, болезнь и лекарство // под ред. Р.П.Нарциссова — Москва, 1999. 57 с. (соавт. Петричук C.B., Сухоруков B.C., Шшценко В.М. и др.).
5. Комплексная терапия митохондриальных болезней детского возраста// Материалы 1-ой Всероссийской конференции «Клинические и патогенетические проблемы нарушений клеточной энергетики /митохондриальная патология/». - Москва, 1999. - с.45-46. (соавт. Е.А.Николаева, С.В.Семячкина, Л.З. Казанцева).
6. Морфометрия лимфоцитов в диагностике и контроле эффективности лечения детей с митохондриальными нарушениями // Материалы 1-ой Всероссийской конференции «Клинические и патогенетические проблемы нарушений клеточной энергетики /митохондриальная патология/». - Москва, 1999. - с. 18-19. (соавт. C.B. Петричук, Р.П.Нарциссов, В.С.Сухоруков, Е.А.Николаева, Л.З. Казанцева).
7. Цитохимическая диагностика митохондриальной патологии// Материалы 1-ой Всероссийской конференции «Клинические и патогенетические
проблемы нарушений клеточной энергетики /митохондриальная патология/». - Москва, 1999. - с.39-40. (соавт. Р.П.Нарциссов, С.В. Петричук, В.М.Шшценко, В.С.Сухоруков).
8. Принципы терапии вторичной митохондриальной недостаточности у детей с врожденными и наследственными метаболическими болезнями//Пособие для врачей. - Москва, 1999. - 18с. (соавт. Л.З. Казанцева, А.Н.Семячкина, В.С.Сухоруков, С.В.Семячкина). 9.Оценка эффективности препарата лимонтар у детей с митохондриальными нарушениями на основе цитохимического анализа/Шедиатрия, 1999, №4. - с. 74 - 78 (соавт. С.В. Петричук, Р.П.Нарциссов, Л.З. Казанцева, Е.А.Николаева, А. Б. Сафонов).
10. Диагностика и прогноз лечения митохондриальных болезней // Митохондриальные болезни /взгляд цитохимика/. Сб. статей под ред. Р.П.Нарциссова — Москва, 1999 - с. 11-32 (соавт. Петричук С.В., Николаева Е.А., Сухоруков B.C. и др.).
11. Диагностика и лечение на митохондриалните болести - проблеми и перспективи // В. Плевенска медицина. Плевен, 1999, № 4. - с. 7 - 8.
12. Efficacy of a limontar therapy in children with mitochondrial disorders // Abstr. of 4th European meeting on mitochondrial pathology, Cambridge, 16-19 September 1999. - Cambridge, 1999. - p. 227.(соавт. С.В.Петричук, Р.П.Нарциссов, Е.А.Николаева, Л.З.Казанцева).
13. Peripheral lymphocytes as a mitochondrial insufficiency test // Abstr. of 4th European meeting on mitochondrial pathology, Cambridge, 16-19 September 1999. - Cambridge, 1999. - p. 212. (соавт. В.С.Сухоруков, Р.П.Нарциссов, С.В.Петричук, Е.А.Николаева, Н.В.Клейменова, А.И.Клембовский, Л.З.Казанцева).
14. Роль янтарной кислоты в терапии митохондриальных болезней у детей // Педиатрия, 2000, №2. - с. 88 - 91 (соавт. Сафонов А.Б.).
15. Оценка степени поражения скелетных мышц у детей с митохондриальными нарушениями по морфометрии лимфоцитов//Наука и технология в России. Москва, 2000, №4. - с.23-25. (соавт. C.B. Петричук, И.А.Себелева, В.С.Сухоруков, Е.А.Николаева, Р.П.Нарциссов, JI.3. Казанцева).
16. Сравнительная диагностическая ценность анализа скелетной мышцы и лимфоцитов при митохондриальных болезнях//Архив патологии, 2000, том 62, №2, с. 19-22. (соавт. В.С.Сухоруков, Р.П.Нарциссов, С.В.Петричук, Е.А.Николаева, Н.В.Клейменова, А.И.Клембовский, Л.З.Казанцева).
17. Возможности цитоморфометрического анализа лимфоцитов в диагностике и лечении митохондриальных кардиомиопатии //Материалы Всероссийского рабочего совещания «Митохондрии в патологии». Пущино, 2001. - с.32-35. (соавт. C.B. Петричук, И.А.Себелева, JI.3. Казанцева, И.ВЛеотъева).
18. Метаболическая терапия наследственных болезней биоэнергетики у детей//Материалы VIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва, 2001. - с. 413 (соавт. Е.А.Николаева, С.В.Семячкина, Е.В. Тозлиян, JI.3. Казанцева).
Оглавление диссертации Василев, Станимир Цветанов :: 2002 :: Москва
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1. Общие сведения о митохондриях.
1.2. Метаболические реакции митохондрий в основе функциональной адаптации организма.
1.3. Общие сведения о митохондриальных заболеваниях.
1.4. Цитохимический анализ лимфоцитов периферической крови.
1.5. Янтарная кислота - свойства и фармакологические эффекты.
ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Генеалогический метод.
2.2. Клиническое обследование.
2.3. Биохимические методы.
2.4. Цитохимические методы.
2.5. Функциональные методы.
2.6. Морфологические методы.
ГЛАВА 3. КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ИСХОДНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ, БИОХИМИЧЕСКИХ, ЦИТОХИМИЧЕСКИХ И МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ ОБСЛЕДОВАННЫХ ДЕТЕЙ.
3.1. Клиническая характеристика обследованных детей.
3.2. Данные биохимических исследований.
3.3. Данные морфологического исследования биоптатов скелетной мышцы.
3.4. Результаты исходного цитохимического анализа и морфометрии лимфоцитов.
3.5. Корреляция данных цитохимического исследования с результатами анализа биоптатов скелетной мышцы.
3.6. Корреляция цитохимических и морфометрических показателей с клинико-лабораторными параметрами у детей с митохондриальными нарушениями до включения препарата лимонтар в комплекс лечебных мероприятий.
ГЛАВА 4. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ МИТОХОНДРИАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЛИМОНТАРА.
4.1. Динамика основных клинических проявлений митохондриальной недостаточности на фоне комплексной терапии с применением лимонтара.
4.2. Изменение лабораторных и цитохимических показателей.
4.3. Сравнение динамики цитохимических показателей на фоне лечения лимонтаром с изменением клинического состояния детей. Прогностическая ценность 40-минутного исследования.
Введение диссертации по теме "Педиатрия", Василев, Станимир Цветанов, автореферат
Актуальность проблемы. В настоящее время среди ранее недифференцированных нарушений нервно-психического и физического развития детей выделен новый класс заболеваний, обусловленных нарушением строения и функций митохондрий и, вследствие этого -недостаточностью тканевого энергетического обмена клеток. Признаки митохондриальных нарушений описаны при различных заболеваниях детей и взрослых, таких как: наследственные болезни соединительной ткани (синдромы Элерса-Данлоса, Марфана), синдром дыхательных расстройств новорожденных, синдром внезапной детской смерти, мигрень, токсикозы беременности, туберозный склероз и др.
Митохондриальные заболевания отличаются большим клиническим полиморфизмом, полиорганным поражением, вариабельностью и неспецифичностью биохимических проявлений, прогредиент-ным течением.
В последние годы убедительно продемонстрирована генетическая природа митохондриальной патологии. Некоторые формы этих заболеваний развиваются в результате точковых мутации в митохондриальной ДНК и наследуются по материнскому типу; встречаются делеции и дупликации митохондриальной ДНК как спорадические случаи. Большинство митохондриальных болезней наследуются ядерно - аутосомно-доминантно, аутосомно-рецессивно, X-сцепленно.
Несмотря на многочисленные работы, посвященные изучению патогенетических механизмов и клинических особенностей митохондриальных нарушений, вопросы их лечения до' настоящего времени остаются мало изученной проблемой. Современная терапия болезней митохондрий является заместительной, симптоматической и лишь отчасти патогенетической. Успешно используются кофакторы реакции энергетического обмена (тиамин, рибофлавин, никотинамид, липоевая кислота, карнитин), препараты, способных осуществить функцию переноса электронов в дыхательной цепи (Коэнзим Q10, витамины К1 и КЗ, цитохром С), средства, стимулирующие активности некоторых ферментов энергетических реакции (дихлорацетат, 2-хлорпропионат), антиоксидантные препараты (аскорбиновая кислота, витамин Е).
Сведения об эффективности терапии митохондриальных нарушений весьма неоднозначны и противоречивы.
В связи с этим, остается актуальной проблема поиска новых средств для коррекции метаболических и энергетических нарушений при митохондриальных болезнях. В этой связи, большой интерес представляет препарат янтарной кислоты - лимонтар. Известно, что янтарная кислота является мощным стимулятором клеточной энергетики, участвует в цикле трикарбоновых кислот и втором комплексе дыхательной цепи. Минуя медленные стадий цикла Кребса, она способна значительно ускорить процессы энергообразования. Янтарная кислота поддерживает мембранный потенциал митохондрий, обладает выраженным антиоксидантным действие.
Исходя из вышеизложенного, была обоснована цель исследования:
На основе анализа состояния энергетического обмена доказать клиническую эффективность применения препарата лимонтар в качестве метода патогенетической коррекции при комплексной терапии детей с митохондриальными нарушениями.
Для достижения поставленной цели в работе решались следующие задачи:
1. Проанализировать клинико-инструментал'ьные, биохимические и морфологические признаки митохондриальной недостаточности у детей с различными формами митохондриальных нарушений: митохондриальными энцефаломиопатиями, кардиомиопатиями, синдромом Элерса-Данлоса.
2. Оценить состояние энергетического обмена у детей с митохондриальными нарушениями с помощью определения: - уровней лактата и пирувата в периферической крови после нагрузки глюкозой;
- показателей перекисного окисления липидов - малонового диальде-гида и гидроперекисей;
- ферментного статуса и морфометрических параметров лимфоцитов периферической крови.
3. Исследовать значимость и информативность параметров цитохимического анализа и морфометрии лимфоцитов периферической крови в оценке тяжести и динамики состояния детей с митохонд-риальными нарушениями в процессе комплексного лечения, включающего применение лимонтара.
4. Доказать эффективность использования лимонтара в комплексной терапии детей с митохондриальными нарушениями.
5. Исследовать сравнительную эффективность использования лимонтара при различных состояниях, сопровождающихся нарушениями энергетического обмена.
Научная новизна работы.
Научно обоснована и доказана высокая клиническая эффективность препарата янтарной кислоты лимонтар в комплексной терапии митохондриальных заболеваний.
Доказана информативность цитоморфометрического анализа ферментного статуса лимфоцитов периферической крови в оценке тяжести состояния детей с митохондриальными нарушениями и анализе эффективности метаболического препарата лимонтар на фоне комплексного лечения митохондриальных нарушений.
Практическая значимость. Полученные результаты использовались при разработке утвержденных Министерством здравоохранения РФ методических указаний «Основные методы лечения детей, страдающих митохондриальными заболеваниями» и пособия для врачей «Принципы терапии вторичной митохондриальной недостаточности у детей с врожденными и наследственными метаболическими болезнями».
Назначение лимонтара для коррекции митохондриальных нарушений повысило эффективность применяемой комплексной терапии, позволило снизить дозу используемых лекарственных препаратов, что способствовало улучшению социальной адаптации больных детей и снижению стоимости курса лечения у кахедого ребенка.
Решение поставленных задач осуществлялось в отделе врожденных и наследственных заболеваний детского возраста (руководитель - профессор, доктор медицинских наук Л. 3. Казанцева), лабораторий клинической иммунологии и патоморфологии (руководитель -доктор медицинских наук В. С. Сухорукое) Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения Российской Федерации (директор - профессор, доктор медицинских наук А. Д. Царегородцев) и в лаборатории цитохимии Научного Центра Здоровья Детей РАМН (руководитель - доктор биологических наук С. В. Петричук).
Внедрение в практику. Новый метод лечения митохондриаль-ных нарушений с помощью лимонтара апробирован и внедрен в практическую работу Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ и Детского Центра Минздрава РФ по наследственной патологии.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на 1 Всероссийской конференции «Клинические и патогенетические проблемы нарушений клеточной энергетики /митохондриальная патология/» (г. Москва, 1999), II Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2000), VIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2001), Всероссийском рабочем совещании «Митохондрии в патологии» (г. Пущино, 2001).
По теме работы опубликовано 18 печатных работ, из них - 3 в зарубежной печати, 1 работа дана в печать.
Заключение диссертационного исследования на тему "Эффективность применения янтарной кислоты в комплексном лечении детей с митохондриальными энцефаломиопатиями и другими заболеваниями с митохондриальной дисфункцией"
ВЫВОДЫ:
Анализ клинико-биохимических и морфологических данных выявил наличие митохондриальной дисфункции как при митохондриальных энцефаломиопатиях, так и у детей с митохондриальными кардиомиопатиями и наследственным заболеванием соединительной ткани (синдром Элерса-Данлоса).
Цитохимическими методами доказано наличие энергетической недостаточности у детей с митохондриальными нарушениями, в отличие от здоровых.
Изменения цитохимических и морфометрических показателей ферментного статуса лимфоцитов периферической крови достоверно и адекватно отражают степень тяжести состояния детей с митохондриальными нарушениями. Доказана клиническая эффективность применения препарата янтарной кислоты лимонтар в комплексе терапевтических средств у детей с митохондриальными энцефаломиопатиями, митохондриальными кардиомиопатиями и синдромом Элерса-Данлоса.
По данным цитоморфометрического анализа улучшение клинического состояния детей с митохондриальными нарушениями после курса лечения лимонтаром коррелирует с повышением функциональной активности митохондрий. Сравнительный анализ эффективности применения лимонтара у детей с митохондриальными энцефаломиопатиями, митохондриальными кардиомиопатиями и синдромом Элерса-Данлоса не выявил достоверных различии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
В комплексе лечения детей с митохондриальными энцефаломиопатиями, кардиомиопатиями и синдромом Элерса-Данлоса, в клинической картине которых наблюдаются плохая переносимость физической нагрузки, миопатические проявления, координаторные нарушения, сопровождающиеся гиперлактат- и гиперпируватацидемией, нарушениями процессов перекисного окисления липидов и энергетического обмена, рекомендуется использование препарата лимонтар.
С целью достижения более высоко эффекта применения лимонтара рекомендуется прием разовой дозы за 30 - 40 минут до предполагаемой физической или умственной нагрузки; последний прием препарата - до 16 часов дня.
Для оценки тяжести состояния больных с митохондриальными нарушениями следует использовать результатов анализа ферментного статуса и морфометрии лимфоцитов периферической крови.
При определении эффективности и коррекции дозы лимонтара необходимо учитывать показателей ферментного статуса и параметров морфометрии лимфоцитов периферической крови в динамике.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2002 года, Василев, Станимир Цветанов
1. Алиева Г.Д. Динамика сукцинатдегидрогеназы лимфоцитов крови под влиянием антибактериальной терапии при муковисцидозе // Дисс.к.м.н. Москва. - 1989. - 165 с.
2. Артюхина Н.И., Саркисова К.Ю. Индивидуальные различия в реакциях на острый стресс, связанные с типом поведения. Структурные изменения в мозге. // Бюл. эксперим. биол. мед. 1993. - т. 116. - № 8. -с.210-214.
3. Афифи А., Эйзен С. Статистический анализ: подход с использованием ЭВМ // Пер. с англ. М., Мир. - 1982.
4. Белозеров Ю.М. Акт. вопр. кардиол. детск. возр. М. - 1992. - 38 с.
5. Белозеров Ю.М. Дифференциальная диагностика дилатационных кардиомиопатий у детей (лекция) // Рос. Вестн. Перинатол. и педиатр. -1995,-№2.-с. 13-16.
6. Белозеров Ю. М., Леонтьева И.М., Школьникова М. А. И др. Наследственные болезни сердца у детей // Рос. Вестн. Перинатол. и педиатр. 1998. - №1. с. 18-23.
7. Береговская Н.Н., Савич А.В. Радиационное повреждение генома митохондрий и его роль в отдаленных последствиях облучения. // Ради.ац. биол. радиоэкол. 1994. - т.34. - № 3. - с.349 - 352.
8. Беренштейн Э.Л. Морфология сердца при длительной гипокинезии и коррекции изменений сукцинатом натрия //Дисс.к.м.н. Винница. -1990.-219 с.
9. Ю.Бобоходжиева Л.С. Клиническое значение изучения ферментного статуса клеток крови при гипотрофии у детей // Физическое развитие и состояние здоровья детей дошкольного возраста. Душанбе-1990.- вып.2.- с. 75-82.
10. Браун А.Д. Выход креатина и других веществ из скелетных мышц при действии на них раздражителей. // Вопросы цитологии и протистологии. Л. - 1960. - с.121-133.
11. Браун А.Д., Моженок Т.П. Неспецифический адаптационный синдром клеточной системы. //Л. Наука. - 1987. - 232 с.
12. Браун А.Д., Немчинская В.Л. Выход белков, аминокислот и карнозина из скелетных мышц, находящихся в покое и при действии на них повышенного гидростатического давления. // Вопросы цитологии и общей физиологии // М., Л. 1969. - с. 32 - 42.
13. Ваизов В.Х. Церебропротекторные эффекты нового антигипоксанта янтарно-кислого аммония при экспериментальной ишемии мозга // Автореф. дисс. д.м.н. Томск. - 1995. - 271 с.
14. Васин М.В., Петрова Т.В., Королева Л.В. Влияние адреналина на циклические нуклеотиды и активность сукцинатдегидрогеназы // Физиол. Журн. СССР им. Сеченова. 1991. Т. 77. - № 4. - с. 106 -108.
15. Вельтищев Ю.Е., Казанцева Л.З., Семячкина А.Н. Наследственные болезни обмена веществ // Наследственная патология человека (ред. Вельтищев Ю.Е., Бочков Н.П.). М. 1992. 1. с. 41 - 101.
16. Вельтищев Ю.Е. Клиническая генетика и практическая педиатрия // Рос. вестн. перинатол. педиатр. 1995 - №3 - с 8-12.
17. Вельтищев Ю.Е., Ананенко А.А., Юрьева Э.А. // Рос. вестн. перинато-л. педиатр,- 1995 №5 - с. 5 - 9.
18. Вельтищев Ю.Е., Ермолаев М.В., Ананенко А.А., Князев Ю.М. Обмен веществ у детей // Москва. Медицина. -1974.
19. Вельтищев Ю.Е., Темин П.А. Митохондриальные болезни // Наследственные болезни нервной системы: Руководство для врачей. М: Медицина. - 1998. - 496 с.
20. Виноградов В.В. Гормоны, адаптация и системные реакции организма // Минск, Наука и техника. 1989. - 223 с.
21. Владимиров Ю.А. Роль нарушений свойств липидного слоя мембран в развитии патологических процессов // Патол. Физиолог, и эксперимент, терапия. 1989. - №4. - с. 7 - 12.
22. Гаврилов В.П., Мишкорудная М.Н. Спектрофотометрическое определение содержания гидроперекисей в плазме крови // Лабораторное дело. 1983. - №3. - с. 32 - 34.
23. Григорьев С.Г., Перфилов A.M., Левандовский В.В., Юнкеров В.И. Statgraphics на персональном компьютере // Санкт-Петербург, Инфострой. 1992.
24. Дунаев В.В. Исследование суппозиториев с сукцинатом натрия в опытах in vitro и in vivo // Фармация. 1992. - Т. 51. - № 1. - с. 63 - 64.
25. ЗО.Зурдинов А.З. Фармакологические свойства сукцината лития //
26. Здравоохранение Киргизии. 1989. - № 3. - с. 15 - 17.
27. Иванов Д.Н., Феньева А.Г. Поиск гепатозащитных средств в ряду производных гетериламидов янтарной кислоты // Фармацевт, журнал. 1991. - № 1. - с. 42-46.
28. Казанцева Л.З., Антошечкин А.Г., Николаева Е.А. и соавт. Клинико-биохимическая диагностика наследственных форм органических ацидемии у детей И Материнство и детство. 1992; (2 - 3). - с. 21 -25.
29. Казанцева Л.З., Белова Н.А., Николаева Е.А., Семячкина А.Н. Современные проблемы диагностики и лечения нарушений роста и развития у детей // Вестник Росс. Акад. Мед. Наук. 1999. - №11. - с. 26 - 29.
30. Кардиомиопатии. Доклад Комитета экспертов ВОЗ // Серия технических докладов 677 ВОЗ - Женева. - 1990. - 67 с.
31. Карлов В.А. Эпилепсия // Москва, Медицина. 1990. - 336 с.
32. Катосова Р.К. Изучение активности сукцинатдегидрогеназы моноцитов при рассеянном склерозе // Материалы 8 Всесоюз. Съезда невропатологов, психиатров и наркологов. Москва. - 1988. - Т. 3. -с. 112-113.
33. ЗЭ.Качергене Н.Б. Закономерность сдвигов созревания дневного ритма активности сукцинатдегидрогеназы лимфоцитов крови у детей при ОРЗ // Материалы 12 Всесоюз. Съезда детских врачей. Москва.-1988,- с.160-161.
34. Ким Н.П. Регуляция энергетического обмена в миокарде с помощью комбинации глюкозы, лактата и сукцината // Автореф. Дисс.д.м.н. -Ташкент. 1987. - 35с.
35. Кириллова Г.П., Тараканова А.Н., Мохова Е.Н. Чувствительная к ротенону стимуляция дыхания лимфоцитов экзогенным сукцинатом // Биологические мембраны. 1990. - Т. 7. - № 9. - с. 956 - 960.
36. Киршак Е.А. Клиническая и прогностическая значимость митохондриальных ферментов периферической крови у больных туберкулезом легких// Дисс.д.м.н. Саратов. - 1989. - 249 с.
37. Клюшников С.А., Звягинцев М.А., Маркова Е.Д. и др. Неврологические синдромы при митохондриальной патологии // Материалы конференции «Актуальные вопросы неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики». Москва. - 1999. - с. 109-110.
38. Козлова С.И., Семанова Е., Демикова Н.С., Блинникова О.Е. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование //Л. Медицина. -1987. 318 с.
39. Колесова О.Е., Маркин А.А., Федорова Т.Н. Перекисное окисление липидов и методы определения продуктов липопероксидации в биологических жидкостях // Лабораторное дело. 1984. - №9. - с. 540 -546.
40. Кондрашова М.Н., Маевский Е.И., Бабаян Г.В. Адаптация к гипоксии посредством переключения метаболизма на превращение янтарной кислоты // Митохондрии. Биохимия и ультраструктура. М. 1973. - с. 112-129.
41. Кондрашова М.Н., Ахмеров Р.Н., Акоев И.Г. и др. Митохондрии. Регуляция процессов окисления и сопряжения. М.: Наука. - 1974. - с. 145-163.
42. Кондрашова М.Н. Монополизация дыхательной цепи янтарной кислотой при гипоксии // Тезисы докладов Всесоюз. Совещания «Физиология и биоэнергетика гипоксии». Минск. - 1990. - с. 17.
43. Косникова И.В., Овчинников И.В. Влияние сукцината в сочетании с цитохромом С на постишемические расстройства в скелетной мышце конечности // Эксперим. и клин, фармакол. 1995. - Т. 58. - № 2. - с. 42-43.
44. Леонтьева И.В., Белозеров Ю.М., Калачанова Е.П. Критерии прогноза, современные подходы к диагностике и лечению дилатационных кардиомиопатий у детей // Методические рекомендации МЗ РФ. -1994.-22 с.
45. Леонтьева И.В., Клембовский А.И., Сухорукое B.C. и др. Митохондриальные нарушения у детей с кардиомиопатией // Росс. Вестн. Перинатол. и педиатрии. 1997. - №3. - с. 30 - 35.
46. Лукьянова Л.Д. Биоадаптация и поиск новых антигипоксантов // Материалы 1 Росс. нац. Конгресса «Человек и лекарство». Москва. - 1992.-с. 415.
47. Медведев А.Е. Регуляция биогенными аминами энергетических функций митохондрий // Вопр. мед. химии. 1990. - Т. 36. - № 5. - с. 18-21.
48. Митохондрии в патологии // Материалы Всероссийского рабочего совещания; под ред. Кондрашовой М.Н., Каминского Ю.Г., Маевского Е.И. -Пущино-2001 -258 с.
49. Музыкантова B.C., Клембовский А.И., Селютина Н.С. Патологоанатомические диагностические критерии кардиомиопатий у детей //Архив патологии. -1994. № 1. - с.79-84.
50. Нарциссов Р.П. Прогностические возможности клинической цитохимии // Советская педиатрия. Москва. - 1984. - с. 267 - 294.
51. Нарциссов Р.П. Анализ изображения клетки следующий этап развития клинической цитохимии в педиатрии // Педиатрия. - 1998. -№4.-с. 101-105.
52. Ненашев В.А., Придачина Н.Н., Проневич Л.А., Батраков С.Г. 5-алкилрезорцины регуляторы окисления митохондриями сукцината и NAD-зависимых субстратов // Биохимия. - 1989. - Т. 54. - вып. 5. - с. 784 - 786.
53. Николаева Е.А., Казанцева Л.З., Клембовский А.И. и др. // Материалы первого (третьего) Российского съезда медицинских генетиков. М. -1994. -с.44-45.
54. Николаева Е.А., Темин П.А., Никанорова М.Ю. Синдром Кернса-Сейра: генетические аспекты, клинические проявления, возможности лечения // Рос. Вестн. Перинатол. и педиатрии. 1997. - №2. - с. 24 -29.
55. Николаева Е.А., Казанцева Л.З., Темин П.А. и др. Миоклонус-эпилепсия с разорванными красными мышечными волокнами (синдром MERRF): клинико-генетические особенности и опыт лечения // Рос. Вестн. Перинатол. и педиатрии. 1998. - №2. - с. 44 - 47.
56. Панин Л.Е. Энергетические аспекты адаптации //Л. -1978.бЭ.Петричук С.В. Модуляция энергетического обмена лимфоцитов ребенка естественными физическими факторами // Биофизика. -1992. Т. 37. - № 4. - с. 720 - 728.
57. Пилых А.Д. состояние сердца и органов брюшной полости у детей с дисплазией соединительной ткани (клинико-эхографическое исследование) //Дисс.к.м.н. Москва. - 1989.
58. Саакян И.Р. Энергетические состояния митохондрий в патогенезе сердечной недостаточности и ее метаболическая коррекция // Дисс.д.м.н. Ереван. - 1990. - 294 с.
59. Фонд эндогенной янтарной кислоты как показатель степени метаболического повреждения миокарда больных пороками сердца // Тезисы 4 Всесоюз. научной конференции. Ереван. - 1989. - с. 33 -34.
60. Сафуанова Г.Ш. Активность окислительно-восстановительных ферментов в лейкоцитах больных железодефицитной анемией в динамике терапии с добавлением цитохрома С // Дисс.д.м.н. Уфа. - 1990.-198 с.
61. Себелева И.А. Митохондриальная дисфункция при кардиомиопатиях у детей и обоснование путей ее коррекции // Автореферат дисс.к.м.н. Москва.-2000.-29 с.
62. Семячкина А.Н. Клинический полиморфизм наследственных болезней соединительной ткани у детей // Дисс.д.м.н. Москва. - 1995. - 278 с.
63. Сирота Т.В. Индуцированное ионами кальция ингибирование дыхания митохондрий печени //Биологические мембраны.- 1991.-Т.8.-№3-с.235-238.
64. Скулачев В.П. Трансформация энергии в биомембранах// М. -1972.
65. Стаценко И.Ю. Клиническое значение определения активности сывороточной сукцинатдегидрогеназы, фумаратдегидрогеназы вдиагностике и контроле за лечением у больных с хроническими диффузными заболеваниями печени // Дисс.д.м.н. Волгоград. -1989.-267с.
66. Сухорукое B.C. Гетерогенность и клинико-морфологическая неоднородность митохондриальной патологии у детей //Дисс.д.м.н. Москва.- 1998. - 393 с.
67. Сучков А.В. Адаптогенное действие янтарной кислоты и ее солей к напряженной мышечной деятельностью // Материалы Всесоюз. Научной конференции «Функциональные резервы и адаптация».-Киев.- 1990,-с. 132.
68. Темин П.А., Никанорова М.Ю. Митохондриальная энцефалопатия, миопатия, лактат-ацидоз, инсультоподобные эпизоды // Рос. Вестн. Перинатол. и педиатрии. 1995. - № 6. - с. 24 - 30.
69. Тугай В.А., Дядюша Г.П., Зимина В.П. Пассивный вход Са2+ в везикулы саркоплазматического ретикулума, модифицированные янтарным ангидридом // Укр. Биохим. Журнал. 1992. - Т. 64. - № 1. с. 88 - 93.
70. Тумилович М.К. Влияние фактора роста нервов на активность лактатдегидрогеназы и сукцинатдегидрогеназы в лимфоцитах тимуса и селезенки крыс // Материалы 8 Съезда Белорусского физиологического общества им. И.П.Павлова. Минск. - 1991. - с. 126.
71. Улас В.Ю. Роль цитогенетических и цитологических аномалии в проявлениях клинического полиморфизма синдрома Ретта у детей // Дисс.к.м.н. Москва. - 1994. - 149 с.
72. Хазанов В.А. Роль системы окисления янтарной кислоты в энергетическом обмене головного мозга // Дисс.д.м.н. Томск. -1993.-317 с.
73. Хмелевский Ю.В., Усатенко O.K. Основные биохимические константы человека в норме и при патологии. Киев. Здоровья. - 1984. - 120 с.
74. Холоденко Б.Н., Милдажане В.Ю., Борутайте В.И. и др. Регуляция скорости дыхания в митохондриях сердца. Сравнение окислениясукцината и NAD-зависимых субстратов // Биохимия 1991- Т.56.-вып. 8.- с. 1420 - 1428.
75. Шищенко В. М. Клинико-цитохимические основы прогнозирования здоровья, роста и развития новорожденных и детей раннего возраста // Дисс.докт. мед. наук. Москва. - 1988. - 568 с.
76. ЭО.Шищенко В.М., Петричук С.В., Духова З.Н., Крепец В.В. Новые возможности цитохимического анализа в оценке состояния здоровья ребенка и прогнозе его развития // Педиатрия. 1998. - №4. - с. 96 -100.
77. Юй Р. Цитохимическое исследование сукцинатдегидрогеназы и цитохром С оксидазы во внутренних органах 1-мее. Кроликов после стресса // Влияние экстремальных факторов на организм. Алма Ата. - 1989.-е. 110-113.
78. Яковлев Н.Н., Краснова А.Ф. Значение баланса АТФ для протекания биохимических процессов в мышцах при работе различной длительности // Материалы V Международного биохимического конгресса. Москва. - 1961. - Т. 1. - с. 445-446.
79. Янтарная кислота в медицине, пищевой промышленности, сельском хозяйстве // Сб. научных статей; под ред. Кондрашовой М.Н., Каминского Ю.Г., Маевского Е.И. Пущино. - 1997. - 300 с.
80. Abramowicz M.J., Andrien M., Dupont E. et al. Isodisomy of chromosome 6 in a newborn with methylmalonic acidemia and agenesis of pancreatic beta cells causing diabetes mellitus // J.Clin.Invest. 1994; 94(1). - p. 418421.
81. Bakker H., Scholte H., Dingemans K. et al. Depletion of mitochondrial deoxyribonucleic acid in a family with fatal neonatal liver disease see comments. // J-r^diatr. 1996 May. -128(5 Pt 1). - p. 683-687.
82. Barogi S., Baracca A., Castelli G. et al. Lack of major changes in ATPase activity in mitochondria from liver, heart, and skeletal muscle of rats upon ageing // Mech-Ageing-Dev. 1995 Oct 13. - 84(2). - p. 139-150.
83. Bastiaensen L. Chronic progressive external ophthalmoplegia // Thesis, Nijmegen, Stafleu Sci. Publ. Alphen a/d Rijn, the Netherlands. 1978.
84. Behan W., Gow J., Simpson K., More I. et al. Mitochondrial findings in the chronic fatigue syndrome //J.Pathol. - 1994. - vol.173, Suppl. - p. 153.
85. Bekker H. Vitamin E in a mitochondrial miopathy with proliferating mitochondria // Lancet. 1993. - vol. 342. - p. 175 - 176.
86. Bentlage H., Wendel U., Schagger H., ter Laak H. et al. Lethal infantile mitochondrial disease with isolated complex I deficiency in fibroblasts but with combined complex I and IV deficiencies in muscle // Neurology. -1996 Jul.-47(1).-p. 243-248.
87. Berenberg R., Pellock J., DiMauro S. Lumping or splitting? "Ophthalmoplegia plus" or Kearns-Sayre syndrome? // Ann. Neurol. -1977.-vol.1.-p. 37-43.
88. Berger K., Yaffe M. Mitochondrial distribution and inheritance // Experientia. 1996. - vol. 52(12). - p. 1111.
89. Blair F. Coenzyme Q10 and vitamin therapy in mitochondrial diseases // Neurol. 1992. - vol. 42, supp. 3. - p. 418.
90. Blok R., Thorburn. D., Danks D., Dahl H. MtDNA deletion in a patient with symptoms of mitochondrial cytopathy but without ragged red fibers // Biochem-Mol-Med. 1995, Oct. - № 56(1). - p. 26-30.
91. Blumenthal D., Shanske S., Schochet S. et al. Myoclonus epilepsy with ragged red fibers and multiple mtDNA deletions // Neurology. 1998, Feb. - № 50(2). - p. 524-525.
92. Bobba A., Giannattasio S., Pucci A. et al. Characterization of mitochondrial DNA in primary cardiomyopathies // Clin-Chim-Acta. 1995, Dec29. -№ 243(2).-p. 181-189.
93. Bohlega S., Tanji K., Santorelli F. et al. Multiple mitochondrial DNA deletions associated with autosomal recessive ophthalmoplegia and severe cardiomyopathy // Neurology. 1996, May. - № 46(5). - p. 13291334.
94. Boitier E., Degoul F., Desguerre I. et al. A case of mitochondrial encephalomyopathy associated with a muscle coenzyme Q10 deficiency // J Neurol Sci. 1998. - № 156(1). - p. 41 - 46.
95. Bonilla E., Sciacco M., Tanji K. et al. New morphological approaches to the study of mitochondrial encephalomyopathies // Brain Pathol. 1992. -vol. 2.-p. 113-119.
96. Brierley E., Johnson M., James O., Turnbull D. Effects of physical activity and age on mitochondrial function // QJM. - 1996, Apr. - vol. 89(4). - p. 251 -258.
97. Campos Y., Arenas J., Cabello A., Gomez-Reino J. Respiratory chain enzyme defects in patients with idiopathic inflammatory myopathy // Ann. Rheum. Dis. 1995, Jun. - vol. 54(6). - p. 491 - 493.
98. Castro-Gago M., Eiris J., Fernandez-Bustillo J. et al. Severe myoclonic epilepsy associated with mitochondrial cytopathy // Childs. Nerv. Syst. -1995, Nov. vol. 11 (11). - p. 630 - 633.
99. Chan A., Reichmann H., Kogel A., Beck A., Gold R. Metabolic changes in patients with mitochondrial myopathyes and effect of coenzyme Q10 therapy // J. Neurol. 1998. - vol. 245. - № 10. - p. 681 - 685.
100. Chang Т., Johns D., Stark W. et al. Corneal decompensation in mitochondrial ophthalmoplegia plus (Kearns-Sayre) syndrome. A clinicopathologic case report // Cornea. 1994, May. - vol. 13(3). - p. 269 -273.
101. Chen Q. Mitochondrial encephalomyopathy. Report of a case // Chung-Hua-Shen- Ching-Shen-Ko-Tsa-Chih. 1990, Feb. - vol. 23(1). - p. 38 -40, 63.
102. Chen R., Huang C., Chu N. Coenzyme Q10 treatment in mitochondrial encephalomyopathies. Short-term, double-blind, crossover study // Eur. Neurol. 1997. - vol. 37. - №4. - p. 212-218.
103. Ciafaloni E., Ricci E., Shanske S. MELAS: clinical features, biochemistry and molecular genetics // Ann. Neurol. 1992. - vol. 31. - p. 391 - 398.
104. Ciulla Т., North K., McCabe 0. et al. Bilateral infantile cataractogenesis in a patient with deficiency of complex I, a mitochondrial electron transport chain enzyme // J. Pediatr. Ophthalmol. Strabismus. -1995, Nov-Dec. vol. 32(6). - p. 378 - 382.
105. Clark J., Marks M., Adalsteinsson E. et al. MELAS: Clinical and pathologic correlations with MRI, xenon/CT, and MR spectroscopy // Neurology. 1996, Jan. - vol. 46(1). - p. 223 - 227.
106. Damian M., Seibel P., Reichmann H. Et al. Clinical spectrum of the MELAS mutation in a large pedigree //Acta Neurol. Scand. 1995, Nov. -vol. 92(5).-p. 409-415.
107. Davous P., Khoubesserian P., Trie P., Telerman-Toppet N. Encephalopathie mitochondriale avec atteinte exclusive du systeme nerveux central // Rev. Neurol. (Paris). 1991. - vol. 147(6-7). - p. 538 -541.
108. Degoul F., Nelson I., Lestienne P., et al. Deletions of mitochondrial DNA in Kearns-Seyre syndrome and ocular myopathies: genetic, biochemical and morphological studies //J. Neurol. Sci. 1991. - vol. 101. -p. 168 - 177.
109. De Vivo D. The expanding spectrum of mitochondrial diseases // Brain & Development. 1993. - vol. 15. - p. 1 - 22.
110. DiMauro S., Bonilla E., Zeviani M. et al. Mitochondrial myopathies // Ann. Neurol. 1985. - vol. 17. - p. 521 - 538.
111. DiMauro S., Moraes C. Mitochondrial encephalomyopathies // Arch. Neurol. 1993. - vol. 50. - p. 1197 - 1208.
112. Drummond R., Fay F. Mitochondria contribute to Ca2+ removal in smooth muscle cells // Pflugers Arch. 1996, Feb. - vol. 431(4). - p. 473 -482.
113. Ernster L., Schatz G. Mitochondria: a historical review // J. Cell. Biol. -1981. vol. 91. - № 3., pt 2. - p. 227 - 255.
114. Flierl A, Reichmann H, Seibel P. Pathophysiology of the MELAS 3243 transition mutation // J. Biol. Chem. 1997, Oct. 24. - vol. 272(43). - p. 27189-27196.
115. Fukuhara N. MERRF: a clinicopathological study. Relationships between myoclonus epilepsies and mitochondrial myopathies // Rev. Neurol. (Paris). 1991. - vol. 147. - p. 476 - 479.
116. Goto Y. Clinical features of MELAS and mitochondrial DNA mutations // Muscle Nerve. 1995. - vol. 3. - p. 107 -112.
117. GuenthardJ., Wyler F., Fowler В., Baumgartner R. Cardiomyopathy in respiratory chain disorders // Archives of Disease in Childhood. 1995. -vol. 72. - № 3. - p. 223 - 226.
118. Gvozdjakova A., Kuchsrska J., Mizera S. et al. Metabolic study of mitochondria in myocardial biopsies in patients with cardiopathy of unknown origin // Bratisl. Le'k. Listy. 1996, Jun. - vol. 97(6). - p. 348 -350.
119. Hammans S.R., Sweeney M.G., Brockington M. et al. Mitochondrial encephalomyopathies: Molecular genetic diagnosis from blood samples // Lancet.-1991,- vol. 337. p. 1311-1313
120. Harding A., Holt I., Sweeney M. et al. Prenatal diagnosis ofmitochondrial DNA8993 disease //Amer. J. Hum. Genet.- 1992.- vol. 50. -p. 629 633.
121. Hatefi Y. The mitochondrial electron transport and oxidative phosphorylation system //Annu. Rev. Biochem. 1985. - vol. 54. - p. 1015 -1069.
122. Heiman-Patterson Т., Argov Z., Chavin J., Kalman B. et al. Biochemical and genetic studies in a family with mitochondrial myopathy // Muscle Nerve.-1997, Oct. vol. 20(10). - p. 1219-1224.
123. Hirano M., Pavlakis S.G. Mitochondrial myopathy, encephalopathy, lactic acidosis and strokelike episodes (MELAS): current concepts // J. Child. Neurol. 1994. - vol. 9. - p. 4 -13.
124. Hiruta Y., Chin K., Shitomi K. et al. Mitochondrial encephalomyopathy with A to G transition of mitochondrial transfer RNA(Leu(UUR)) 3,243 presenting hypertrophic cardiomyopathy // Intern. Med.- 1995, Jul. vol. 34(7). - p. 670 - 673.
125. Holt I.J., Harding A.E., Cooper J.M. et al. Mitochondrial myopathies: clinical and biochemical features of 30 patients wi.lh major deletions of muscle mitochondrial DNA // Ann. Neurol. 1989. - vol. 26. - p. 699 - 708.
126. Ihara Y., Namba R., Kuroda S. et al. Mitochondrial encephalomyopathy (MELAS): pathological study and successful therapy with coenzyme Q10 and idebenone // J. Neurol. Sci. 1989, May. - vol. 90(3). - p. 263 - 271.
127. Ishitsu Т., Miike Т., Kitano A. et al. Heterogeneous phenotypes of mitochondrial encephalomyopathy in a single kindred // Neurology. - 1987. -vol. 37.-p. 1867- 1869.
128. James A., Wei Y., Pang C., Murphy M. Altered mitochondrial function in fibroblasts containing MELAS or MERRF mitochondrial DNA mutations // Biochem. J. -1996, Sep. vol. 318 ( Pt 2). - p. 401 - 407.
129. Johnson M., Turnbull D., Dick D., Sherratt H. A partial deficiency of cytochrome с oxidase in chronic progressive external ophthalmoplegia //J. Neurol. Sci. 1983. - vol. 60. - p. 31 - 53.
130. Johnston W., Karpati G., Carpenter S. et al. Late-onset mitochondrial myopathy//Ann. Neurol. 1995. - vol. 37(1). - p. 16 - 23.
131. Karpati G., Carpenter S., Labrisseau A., Lafontaine R. The Keams-Shy syndrome: a multisystem disease with mitochondria! abnormality demonstrated in skeletal muscle and skin. // J. Neurol. Sci. 1973. - vol. 19. - p. 133-151.
132. Kramm C., Donner A., Vorr T. et al. Hepato-encephalopathy in dizygotic twins: a variant of the Alpers-Huttenlocher syndrome? // Clin. Neuropathol. 1993. - vol. 12. - p. 253 - 254.
133. Laforet P., Lombes A., Eymard В., Danan C. et al. Chronic progressive external ophthalmoplegia with ragged-red fibers: clinical, morphological and genetic investigations in 43 patients // Neuromuscul. Disord 1995.-vol.5(5).-p. 399-413.
134. Lombes A., Bonilla E., Dimauro S. Mitochondrial encephalomyopathies // Rev. Neurol. (Paris). 1989. - vol. 145(10). - p. 671 - 689.
135. Matthews P., Ford B. Coenzyme Q10 with multipl vitamins is generally ineffective in treatment of mitochondrial disease // Neurol. 1993. - vol. 43.-p. 884-890.
136. McShane M., Hammans S., Sweeney M., et al. Pearson syndrome and mitochondrial encephalomyopathy in a patient with a deletion of mtDNA. // Am. J. Hum. Genet. 1991. - vol. 48. - p. 39 - 42.
137. Mierzewska H. Mitochondrial diseases // Neurol. Neurochir. Pol. -1996. vol. 30(2). - p. 265 - 292.
138. Mita S., Tokunaga M., Kumamoto Т., Uchino M. et al. Mitochondrial DNA mutation and muscle pathology in mitochondrial myopathy, encephalopathy, lactic acidosis, and strokelike episodes // Muscle Nerve. 1995.-vol. 3.-p. 113-118.
139. Mizusawa H., Watanabe M., Kanazawa I. et al. Familial mitochondrial myopathy associated with peripheral neuropathy: Partial deficiencies of complex I and complex IV // J. Neurol. Sci. 1988. - vol. 86. - p. 171 -184.
140. Mizusawa H., Ohkoshi N., Watanabe M„ Kanazawa I. Peripheral neuropathy of mitochondrial myopathies // Rev. Neurol. (Paris).- 1991-vol. 147(6-7).- p.501-507.
141. Morgan-Hughes J. The mitochondrial myopathies // In: Engel A.G., Banker B.Q. (eds) Myology. McGraw-Hill. NY. - 1986. - p. 1709 -1743.
142. Mourmans J., Wendel U., Bentlage H., Trijbels J. et al. Clinical heterogeneity in respiratory chain complex III deficiency in childhood // J. Neurol. Sci.-1997.-vol. 149(1).-p. 111-117.
143. Munnich A., Rustin P., Rotig A., Chretien D. et al. Clinical aspects of mitochondrial disorders // J. Inherit. Metab. Disease 1992.- vol. 15. - p. 448 - 455.
144. Miiller-Hocker J. Mitochondria and ageing // Brain Pathol. 1992. - vol. 2.-p. 149- 158.
145. Papadimitriou A., Hadjigeorgiou G., Divari R. et al. The influence of Coenzyme Q10 on total serum calcium concentration in two patients with Kearns-Sayre Syndrome and hypoparathyroidism // Neuromuscul. Disord. -1996.-vol. 6(1).-p. 49-53.
146. Parker W., Oley C., Parks J. A defect in mitochondrial electron-transport activity (NADH-coenzyme Q oxidoreductase) in Leber's hereditary optic neuropathy // N. Engl. J. Med. 1989. - vol. 320. - p. 1331 -1333.
147. Pavlakis S., Phillips P., DiMauro S. et al. Mitochondrial myopathy, encephalopathy, lactic acidosis, and strokelike episodes: A distinctive clinical syndrome//Ann. Neurol. 1984. - vol. 16. - p. 481 -488.
148. Pedroso F., Campello A., Werneck L., Kluppel M. Characterization of mitochondrial myopathies through the evaluation of the enzymaticactivities involved in energy metabolism // Arq. Neuropsiquiatr-1997-vol.55(2).- p.249-257.
149. Peterson P. The treatment of mitochondrial myopathies and encephalomyopathies // Biochim. Biophys. Acta. Molecular Basis of Disease. 1995. - vol. 1271. - № 1. - p. 275 - 280.
150. Pieter L., Bernsen A., Fons J., Gabreels M. et al. Successfully treatment of pure myopathy, associated with complex 1 deficiency, with riboflavin and carnitine //Arch. Neurol. 1991. - vol. 48. - p. 334 - 338.
151. Roger J., Bureau M., Dravet C., Genton P. et al. La place des encephalopathies mitochondriales dans les epilepsies-myoclonies progressives // Rev. Neurol. (Paris). 1991. - vol. 147(6-7). - p. 480 -490.
152. Rowland L., Bake D., Hirano M., Di Mauro S. et al. Clinical syndromes associated with ragged red fibres // Rev. Neurol. (Paris). 1991. - vol. 147(6-7).-p. 467-473.
153. Saunier P., Chretien D., Wood C., Rotig A. et al. Cytochrome с oxidase deficiency presenting as recurrent neonatal myoglobinuria // Neuromuscul Disord 1995 Jul;5(4):285-9.
154. Sengers R., Stadhouders A. Secondary mitochondrial pathology // J. Inherit. Metab. Disease. 1987. - vol. 10. - №1, supp. - p. 98 - 104.
155. Shapira A. Mitochondrial cytopathies // Curr. Opin. Neurol. 1993. -vol. 3'. - p. 760 - 767.
156. Silvestri G., Bertini E., Servidei S., Rana M. et al. Maternally inherited cardiomyopathy: a new phenotype associated with the A to G AT nt.3243 of mitochondrial DNA (MELAS mutation) // Muscle Nerve. 1997. - vol. 20(2). - p. 221 - 225.
157. Singer Т., Ramsay R., Ackrell B. Deficiencies of NADH and succinate dehydrogenases in degenerative diseases and myopathies // Biochim. Biophys. Acta.-1995.-vol. 1271(1).-p. 211 -219.
158. Stratilova L., Zeman J., Hansikova H. et al. Mitochondrial myopathy, deafness and type 2 diabetes mellitus with tRNALeu(UUR) point mutation in mitochondrial DMA // Cas. Lek. Cesk. 1998. - vol. 137(14). - p. 430 -433.
159. Suzuki Т., Koizumi J., Shiraishi H. et al. Mitochondrial encephalomyopathy (MELAS) with mental disorder. CT, MRI and SPECT findings // Neuroradiology. 1990. - vol. 32(1). - p. 74 - 76.
160. Tanaka M., Ino H., Ohno K., Hattori K., et al. Mitochondrial mutation in fatal infantile cardiomyopathy f! Lancet. 1990. - vol. 336. - p. 1452.
161. Tanaka J., Nagai Т., Arai H. et al. Treatment of mitochondrial encephalomyopathy with a combination of cytochrome С and vitamins B1 and B2 // Brain Dev. 1997. - Vol. 19. - №4. - p. 262 - 267.
162. Taylor R., Shinnery P., Clark K. Treatment of mitochondrial diseases // J. Bioenerg. and biomembr. 1997. - vol. 29. - № 2. - p. 195 - 203.
163. Traff J., Holme E., Ekbom K., Nilsson B. Ekbom's syndrome of photomyoclonus, cerebellar ataxia and cervical lipoma is associated with the tRNA(Lys) A8344G mutation in mitochondrial DNA // Acta Neurol. Scand.-1995.-vol.92(5).- p.394-397.
164. Wakakura M., Hatono N., Tateno S. Cerebello-oculo-hepato-renal syndrome with possible mitochondrial dysfunction // Jap. J. Ophtalmol. -1993. vol. 37.-p. 62-69.
165. Walker U., Byrne E. The therapy of respiratory chain encephalomyopathy: a critical review of the past and current perspective // Acta Neurol. Scand. 1995. - vol. 92(4). - p. 273-280.
166. Wallace D. Diseases of the mitochondrial DNA // Annu. Rev. Biochem. 1992.-vol. 61.-p. 1175-1212.
167. Wiedemann F., Kunz W. Oxygen dependence of flux control of cytochrome с oxidase implications for mitochondrial diseases // FEBS Lett. - 1998. - vol. 422(1). - p. 33 - 35.
168. Wijburg F„ Barth P., Ruitenbeek W. Et al. Familial NADH: Q1 Oxidoreductase (Complex 1) deficiency: variable expression and possible treatment//J. Inherit. Metab. Disease. 1988. - vol. 2, tw. Supp. - p. 349 -351.
169. Zeviani M., Gellera С., Antozzi С., Rimoldi M. et al. Maternally inherited myopathy and cardiomyopathy: association with mutation in mitochondrial DNA tRNA(Leu) (UUR). // Lancet. 1991b. - vol. 338. - p. 143 - 147.