Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Эффективность применения радиоволновой хирургии в лечении патологии шейки матки

На правах рукописи

Базелишияа Елена Юрьевна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ РАДИОВОЛНОВОЙ ХИРУРГИИ В ЛЕЧЕНИИ ПАТОЛОГИИ ШЕЙКИ МАТКИ

14.00.01. - акушерство н гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Благовещенск - 2005

Работа выполнена в РОСЗДРАВ Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрав)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Пестрикова Татьяна Юрьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Волкова Наталья Николаевна

кандидат медицинских наук Путинцева Ольга Григорьевна

Ведущая организация:

Сибирский государственный медицинский университет (г.Томск.)

Защита диссертации состоится «_» _2005 г. в_часов на

заседании диссертационного совета К.208.003.01. при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Амурской государственной медицинской академии Министерства Здравоохранения Российской Федерации" по адресу: 675013, Благовещенск, ул. Горького, 95.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Амурская государственная медицинская академия Министерства Здравоохранения Российской Федерации"

675013, Благовещенск, ул. Горького, 95.

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Близнкж Е.А.

$ 4SI

Агузлз

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

В настоящее время проблема патологии шейки матки не утратила своей важности в современной гинекологии и, несмотря на многочисленные успехи в их диагностике и лечении, заболевания подобной локализации продолжают составлять значительный удельный вес в структуре общей гинекологической заболеваемости (Кулаков В.И., Прилепская В.Н., 2001).

По данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ, частота патологии шейки матки (эрозия и эктропион) имеет тенденцию к увеличению. Так, показатель патологии шейки матки (на 100000 женского населения) по РФ в 2002 году соответствовал 1615,1; в 2003 году - 1646,8. В Дальневосточном федеральном округе величина данного показателя (2518,3) в 2003 году превышала аналогичный показатель по РФ в 1,5 раза.

Актуальность проблемы объясняется не только разнообразием патологических состояний шейки матки, но и, что самое важное, потенциальным риском их злокачественной трансформации(Батова Л.И. Волков С.А., 2000).

Показатель частоты рака шейки матки (на 100000 женского населения) в структуре онкопатологии стабильно занимает 2-е место. В 2003 году он составил 211,1 (на 100000 женского населения).

В последние годы значительно возрос интерес практических врачей к вопросу влияния инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), на состояние шейки матки и влагалища. Проблема урогенитальной и вирусной инфекции является актуальной, так как до настоящего времени постоянно увеличивается число женщин с возбудителями ИППП, что статистически значимо коррелирует с молодым возрастом, ранним началом половой жизни, частой сменой полового партнера(Серов В.Н., Прилепская В.Н., Устюжанина Л.А., 2000).

Наиболее часто псевдоэрозия шейки матки выявляется у женщин в возрасте до 25 лет. Соответственно на этот возраст приходится до 75% воспалительных заболеваний гениталий. Вопрос о взаимосвязи между микрофлорой влагалища и состоянием эпителия слизистой оболочки шейки матки в настоящее время приобретает все большее значение. С одной стороны, существуют данные о возможном участии в патогенезе заболеваний шейки матки генитальной инфекции, в частности широко обсуждается роль условно-патогенной микрофлоры, грибковой инфекции, трихомонад, хламидий, микоплазм, вирусных инфекций в развитии данной патологии (Прилепская В.Н., Рудакова Е.Б., Кононов A.B., 2002).

С другой стороны, наличие патологически измененного эпителия приводит к нарушению одного из физиологических барьеров, обеспечивающего инфекционную резистентность, тем самым создаются условия для поддержания хронического воспалительного процесса. На фоне последнего могут нарушаться процессы регенерации и меняться клеточное обновление в очаге поражения, что способствует развитию фоновых и предраковых заболеваний, а иногда и рака шейки матки (Русакевич П.С., 2000).

Стремительное развитие функциональной хирургии с использованием высоких технологий способствует дальнейшему усовершенствованию стратегии и тактики при пограничных состояниях и ранних стад* а.

В этой связи разработка комплексного индивидуального ведения больных с патологией шейки матки и наличием ИППП остается важной задачей.

Таким образом, актуальность темы определяется:

- высокой частотой патологии шейки матки на территории Дальневосточного Федерального округа;

- потенциальным риском злокачественной трансформации патологических состояний шейки матки;

- увеличением числа женщин с возбудителями ИППП и возможном их участии в патогенезе заболеваний шейки матки;

- необходимостью совершенствования профилактики и лечении фоновых и предраковых заболеваний шейки матки с использованием высоких технологий.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Оценить эффективность использования радиохирургического и электрохирургического методов хирургической коррекции у женщин с патологией шейки матки и наличием ИППП.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить структуру сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии у женщин с заболеваниями шейки матки.

2. Изучить структуру ИППП и оценить их влияния на течение фоновой и предраковой патологии шейки матки.

3. Оценить характер кольпоскопических изменений при патологических процессах шейки матки в зависимости от вида инфекционного агента.

4. Разработать и оценить алгоритм предоперационной подготовки у больных с фоновой и предраковой патологией шейки матки прн наличии инфекционного агента.

5. Провести оценку эффективности применения радиохирургического и электрохирургического методов при лечении фоновых и предраковых заболеваний шейки матки.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

На основании проведенного комплексного исследования определена частота распространения ИППП у женщин с патологией шейки матки.

Определены кольпоскопические особенности структуры патологии шейки матки, ассоциированной с ИППП.

С онкологических позиций изучена микроструктура эпителия и стромы патологии шейки матки и в сочетании с сопутствующим воспалительным процессом, определены факторы риска возникновения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Впервые доказана достоверная эффективность высокочастотного (4,0 МГц) радиохирургического метода диагностики и лечения заболеваний шейки матки у больных с сочетанной патологией органов репродуктивной системы воспалительного характера, сочетающий в себе щадящее воздействие и минимальный риск рйзйития осложнений во время и после операции.

Показана роль ИППП (66,0%) в развитии и поддержании хронического воспалительного процесса у пациенток с патологией шейки матки.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Достоверно чаще (Р < 0,001) заболевания шейки матки развиваются на фоне хронического воспалительного процесса, этиологическими факторами которого является бактериальная, грибковая и вирусная инфекции.

2. Проведение предоперационной подготовки в лечении патологии шейки матки заключается в назначении иммуномодулирующей, противовирусной терапии и антимикробной терапии с учетом вида возбудителя инфекции, что позволило снизить количество рецидивов заболевания до 4,0% и ускорило процессы эпителизации раны в 1,5 раза.

3. Радиохирургическое лечение фоновых и предраковых заболеваний шейки матки является высокоэффективным по сравнению с общепринятыми, на сегодняшний день методами лечения, и позволяет избежать риск осложнений во время и после операции, снизить до минимума степень избыточной пролиферации и рубцевания.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Материалы диссертации доложены на:

1. На Дальневосточной региональной Научно-практической конференции "Новые технологии в акушерстве и гинекологии" (Хабаровск, сентябрь 2000).

2. На городской Научно-практической конференции "Роль современных технологий в практике врача акушера-гинеколога" (Хабаровск, декабрь 2002).

3. На научно-практической конференции "Актуальные вопросы радиоволновой хирургии" (Хабаровск, июль 2004).

ПУБЛИКАЦИИ.

По результатам выполненных исследований имеется 6 печатных работ, из них в центральной печати 2, отражающих основные положения диссертации.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ.

Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в практической работе женской консультации и гинекологического отделения Муниципального учреждения здравоохранения роддома №1 г. Хабаровска. Новые данные по ведению больных с патологией шейки матки включены в лекционный курс и тематику практических занятий врачей-интернов и клинических ординаторов акушеров-гинекологов, а также студентов 6 курса.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 таблицей и 30 рисунками.

Работа состоит из введения, обзора литературы (1 глава), материалов и методов исследования (2 глава), материалов собственных наблюдений (3 глава), особенностей диагностики и лечения пациенток с патологией шейки матки (4 глава), обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Список литературы включает 124 отечественных и 84 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

Настоящее клиническое исследование выполнялось с 2000 по 2003 гг. на базе женской консультации Муниципального учреждения здравоохранения роддома №1, патолого-анатомического отделения детской краевой клинической больницы №2 г. Хабаровска.

В исследование включены результаты обследования 1200 женщин от 18 до 50 лет с патологией шейки матки. Из них у 800 женщин, вошедших в основную группу (ОГ), выявлены возбудители ИППП. Контрольная группа (КГ) включала 400 женщин, у которых возбудители ИППП не выявлены. Все женщины родились на территории Хабаровского края.

Обследование проводилось по единому алгоритму комплексно и этапно. В зависимости от метода хирургического лечения в ОГ были выделены 2 подгруппы: подгруппа А (п=100) - женщины, получавшие радиохирургическое лечение; подгруппа В (п=100) - женщины, получавшие электрохирургическое лечение.

Для необходимого анализа, группа пациенток, получившая оперативное лечение радиохирургическим и электрохирургическим методами в предоперационном периоде, в зависимости от применяемого способа лечения, была разделена по подгруппам:

- в подгруппу AI были, включены женщины с этиотропным антимикробным лечением (50 пациенток);

- в подгруппу В1 были включены женщины без использования антимикробной терапии, при нормоценозе влагалища(50 пациенток).

Для реализации поставленных в научной работе целей и задач, нами использовались следующие методы исследования:

I. Клиническое обследование больных с помощью стандартных методов.

И.Иммуноферментный анализ.

Метод основан на реакции "антиген-антитело" в сыворотке крови. Применение тест-систем позволяет определить специфические антитела различных классов - IgM, IgG, IgA дают возможность дифференцировать стадии инфекционного процесса, оценить динамику течения заболевания.

III. Молекулярно-биологический метод ПЦР (полимеразной цепной реакции) -многостадийная амплификация с использованием термостабильной ДНК-полимеразы.

IV Цитологическое исследование.

Материал при исследовании окрашивался азур-эозиновыми смесями по Романовскому-Гимзе или Паппенгейму. Оценка результатов предоставлялась цитологом в виде описания клеточного состава по Папаниколау (PAP-Smeartest).

V. Эндоскопический метод включал простую и расширенную коль-поскопию. Исследование проводилось при помощи кольпоскопа германской фирмы «Leisegang», увеличением 7,5x15x30, холодный свет и зеленый фильтр.

VI. Гистологический метод включал: биопсию ткани шейки матки ножевым и аппаратным способом; диагностическое выскабливание цервикального канала; электрохирургический забор осуществлялся на высокочастотном

электрохирургическом аппарате "Фотек Е80", сила тока 0,2-0,9 А; радиохирургия выполнялась на приборе "Сургитрон-ТМ" американской фирмы Ellman International с помощью высокочастотных радиоволн (3,8 МГц).

VII. Морфологический метод включал микроскопическое исследование материала. Вырезанный материал проводился через спирты восходящей крепости, вымочку в пластификаторе. Ступенчатые срезы толщиной 5-7 мк окрашивали по методу Ван-Гизона.

VIII. Статистические методы обработки проводились с использованием критерия Стьюдента-Фишера. Обработка полученного клинического материала проводилась на ПЭВМ с использованием пакетов прикладных программ: «Excel 7,0» и «Statistica 5,0».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Из данных отчетной документации (2004 г.) Управления здравоохранения г. Хабаровска следует, что в группе диспансерного наблюдения пациентки с патологией шейки матки составляют 59,6-63,7%.

На основании вышеизложенного мы провели у женщин с патологией шейки матки клинический и морфологический анализ, позволяющий определить наиболее часто встречающиеся факторы риска.

Проведенный анализ показал, что экстрагенитальная патология встречалась во всех группах обследуемых женщин. Достоверная разница в частоте распространения заболеваний между пациентками ОГ и КГ была получена для интеркуррентных заболеваний (Р < 0,001); заболеваний органов дыхания (хронический бронхит, пневмония, бронхиальная астма) (Р < 0,05); хронического тонзиллита (Р < 0,001).

Заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, колит, холецистит, гепатит, различной степени дисбактериозы кишечника) также достоверно чаще встречались у женщин ОГ, чем в КГ (Р < 0,05). Патология почек (пиелонефрит, мочекаменная болезнь, врожденные аномалии, дисметаболическая нефропатия) также достоверно чаще встречались у женщин ОГ (Р < 0,05).

У пациенток ОГ, по нашим данным, был отмечен высокий инфекционный индекс (Р < 0,001).

Высокая частота интеркуррентных заболеваний свидетельствует, в первую очередь, по данным ряда исследователей, о состоянии иммунной системы (Петров Р.В., Хаитов P.M., Пинегин Б.В., 1995).

Обращает на себя внимание значительный удельный вес патологии гениталий воспалительного генеза. Так, в 29,5% случаев рецидивов заболеваний шейки матки связаны с воспалительными процессами шейки матки и влагалища (вагинит, эндоцервицит) (Р < 0,001). Эти процессы обуславливают более частое (Р < 0,001) возникновение восходящих воспалительных заболеваний женских половых органов (сальпингоофориты, эндометриты), которые способствуют возникновению, персистенции и рецидивированию заболеваний шейки матки. Данный факт согласуется с исследованиями других авторов, которые в 55% отмечали рецидивирующее течение заболеваний шейки матки(Прилепская В.Н., 1999), у больных с воспалительными заболеваниями (рис.1).

! \ п

1 -1 1......__ 1

I 1 — _| 1_ I 1 г г

1. 1

...кпипл! П

1' ГМ'ПГГИ'« 1 1 1 г И П 5 8 1 1 ОГ/П-ВОО КГ/П-4М || 1 Г1 | ' 1 1'1 | й

Рис. 1. Частота гинекологической патологии у женщин обследуемых групп.

В стр\ кт\ ре микробного пейзажа у женщин с патологией шейки матки преобладала (46.6%) уреамикоплазменная инфекция. Достаточно высоким был процент женщин (45,38%) с явлениями вагинального кандидоза и (27.88%) бактериального вагиноза. Хламидии выявлялись } 21.13% больных с ИППП (рис.2). Наиболее часто выявлялись ассоциации инфекций из 2-х и более возбудителей.

Достоверно чаше (Р<0.001), а именно в 33.69±1,35% случаев, была диагностирована микоплазменная инфекция в ассоциации с другими возбудителями, тогда как чламидийная инфекция в 18,85±1.2%; гарднереллы в 16.39^-1,06%: кандидозная инфекция в 29.75±1,31% случаев.

имеющих патологию шейки матки.

Вирусная инфекция была диагностирована у 12,65% больных с дисплазией шейки матки, из них - вирус папилломы человека (ВПЧ) обнаруживался в 2,5% случаев, а именно ВПЧ - 16, ВПЧ -18 и вирус полового герпеса (ВПГ-2).

Обследование показало, при эпидермизируюших псевдоэрозиях, лейкоплакиях преобладание (Р<0,05) ассоциаций возбудителей, в состав которых входили микоплазма (уреаплазма), хламидии, грибы рода Candida, гарднереллы, ВПГ-1, трихомонады.

Таким образом, роль ИППП, как фактора риска в развитии патологии шейки матки несомненна.

Ведущими кольпоскопическими прогностическими маркерами при доброкачественных изменениях шейки матки были следующими: оригинальный сквамозный эпителий (нормальный плоский эпителий), встречался достоверно чаще, у женщин КГ, не имеющих возбудителей инфекции (Р < 0,001) (табл.1).

Таблица 1. Особенности кольпоскопической картины доброкачественной патологии шейки матки у женщин обследуемых групп.

Кольпоскопические признаки Группы обследуемых женщин Достоверность, Р

Женщины ОГ (п=800) Женщины КГ (п=400)

Абс М±т% Абс. M-tm%

Эктопия 683 85,38±1,25 288 72,0*2,24 Р< 0,001

Оригинальный сквамозный эпителий 64 8,0±0,96 202 50,5±2,5 Р < 0,001

Зона трансформации 638 79,75±1,42 250 62,5±2,42 Р < 0,001

Огкрытые железы 705 88,13±1,14 301 75,25±2Д6 Р < 0,001

Закрытые железы Г 443 55,38±1,76 148 37,0±2,41 Р < 0,001

Как следует из таблицы 1, особенно часто (Р<0,001) в структуре доброкачественных поражений шейки матки встречалась эктопия шейки матки (85,38%), характеризующаяся рецидивирующими изменениями воспалительного характера, что указывает на тесную связь генитальной инфекции и патологии шейки матки. Доброкачественная зона трансформации является одним из наиболее часто обнаруживаемых патологических процессов в области шейки матки, которая встречалась у женщин ОГ - в 79,75±1,42% (638 чел.) случаев, а у женщин КГ - в 62,5±2,42% (250 чел.) (Р<0,001).

В нашем исследовании в переходной зоне при воспалительном механизме возникновения достоверно чаще (Р<0,001) кольпоскопически определялись кисты шейки матки (ЗЖ) с воспалительным секретом и открытые железы (ОЖ) (Р < 0,001), при кольпоскопическом осмотре можно очень четко наблюдать выделение воспалительного секрета.

По данным ряда исследователей (Бауэр Г., 2002), при длительном течении, на границе переходной зоны, возникает более 90% предраковых и раковых изменений эпителия шейки матки на фоне воспаления.

Кольпоскопическая диагностика атипических изменений представлена нами картиной атипической зоны трансформации (АЗТ). которая достоверно чаще наблюдалась у женщин ОГ (Р < 0,001) (табл.2).

Таблица 2. Особенности кольпоскопической картины при атипических изменениях шейки матки у женщин, обследуемых групп.

Кольпоскопические признаки Группы обследуемых женщин Достоверность, Р

Женщины ОГ (п=800) Женщины КГ (п~400)

Абс Шт% Абс М±т%

Атипическая зона трансформации 430 57,75±1,76 134 33,5*2,36 Р< 0,001

Немая йоднегативная зона 113 14,13*1,23 42 10,5±1,53 Р < 0,05

Атипические сосуды 35 4,38±0,72 8 2,0±0,7 Р < 0,05

Пунктация 182 22,75±1,48 58 14,5±1,76 Р < 0,05

Мозайка 149 18,63±1,37 47 11,75*1,61 Р < 0,05

Лейкоплакия 97 12,13±1,15 31 7,75*1,34 Р < 0,05

Ороговевающие открытые железы 49 6,13±0,85 13 3,25*0,89 Р < 0,05

По литературным данным, (Л. И. Батова, С. А. Волков, 2000) АЗТ может быть фоном, на котором образуется одна из наиболее злокачественных форм опухолей шейки матки - аденокарцинома. Данная кольпоскопическая картина встречается в 14,8% случаев.

Йоднегативные участки в нашем исследовании встречались у 14,13% женщин.

Данный тест получил в последние годы широкое распространение в проведении скринингового обследования у женщин с патологией шейки матки.

Весьма важным источником кольпоскопической информации являлась выявляемая нами атипия сосудов (АС). Пациенток с такими изменениями (4,38%) было больше в ОГ (Р<0,05).

Полученные нами данные совпадают с мнениями различных авторов о возможности выявления начальной стадии развития карциномы при наличии на шейке матки АС (Рудакова П. С., 1998).

Так, в наших исследованиях у пациенток с атипическими изменениями шейки матки выявлены: лейкоплакия - 12,13% у женщин ОГ, тогда как в КГ - 7,75% (Р < 0,05); "пунктация" в ОГ - у 22,75% случаев, а в КГ -14,5% (Р < 0,05); "мозаика" в ОГ - у 18,63%, а в КГ - 11,75% (Р < 0,05). "Мозаику" и "Пунктацию" различают нежную и грубую. Нежная "пунктация" и "мозаика" встречаются, как правило у девушек и молодых женщин с недостаточностью яичников. Кроме того, они бывают при наличии возбудителей ИППП и приеме гормональных контрацептивов.

Грубая "пунктация" и "мозаика" всегда опасны и требуют гистологического исследования.

Точный диагноз был поставлен нами только после гистологического исследования.

Анализ результатов морфоструктуры патологии шейки матки при доброкачественных изменениях (рис.3), по данным нашего исследования, был следующим: эпидермизирующаяся железисто-сосковая псевдоэрозия обнаружена - у 7,70% женщин; стационарный эндоцервикоз - 1,89%; эпидермизированная железистая псевдоэрозия - в 0,49% случаев; закрытые железы - 7,79%; прогрессирующая железисто-сосочковая псевдоэрозия - в 0,82% случаев; цервицит -в 9,42%.

■ Число случаев

Рис. 3. Морфоструктура патологии шейки матки при доброкачественных изменениях у женщин обследуемых групп.

Гистологическое исследование материала биопсий, произведенных в области атипических изменений шейки матки в наших исследованиях, выявило в 2,30% случаев лейкоплакию. Самой частой формой морфологического предрака шейки матки была диагностирована дисплазия шейки матки (3.28%).

Carcinoma in situ на фоне эпидермизирующейся железисто-сосочковой псевдоэрозии; инвазивный зрелый плоскоклеточный ороговеваюший рак; Canser in situ плоскоклеточный папиллярная форма в цервикальном канале; Canser in situ с

признаками инвазии. Папиллярные формы с признаками инвазии были выявлены в 0,08% случаев (рис.4).

Ценность данного вида диагностики позволяет в большинстве случаев поставить своевременно правильный диагноз и незамедлительно начать лечение.

В настоящее время ведется поиск оптимального метода лечения патологических состояний шейки матки, обладающего достаточной эффективностью при минимальном количестве осложнений, обеспечивающего адекватную патоморфологическую оценку удаленного препарата.

Одним из радикальных способов лечения многих фоновых заболеваний шейки матки является диатермоконизация. Этот метод широко используется в амбулаторной гинекологической практике, поскольку его применение дает высокий процент излечиваемости и хороший материал для гистологического исследования. Однако он имеет множество недостатков, как-то: кровотечение при отторжении струпа, обострение хронических воспалительных процессов в послеоперационном периоде, рубцовые изменения шейки матки, длительный период эпителизации.

В связи с этим в последнее десятилетие предпочтение отдается щадящим методам хирургии с использованием радиоволновых аппаратов.

В нашем исследовании радиохирургическое лечение прибором "Сургитрон-ТМ" фирмы «ЕИшап International, Inc» (США) получили 100 обследованных женщин с различными заболеваниями шейки матки, влагалища и вульвы составивших подгруппу А.

После выполнения расширенной кольпоскопии и пробы Шиллера под интрацервикальной анестезией 2,0% раствором лидокаина - 1-2 мл, производились различные хирургические операции.

Выбор объема и метода радиохирургического лечения (эксцизия, конизация, петлевое иссечение, поверхностное радиовоздействие), зависело как от характера, так и от локализации патологического процесса.

Петлевое иссечение, патологически измененной ткани эктоцервикса, производили электродом ТВ 6 в режиме ГТРФВ (полностью ректифицированная форма волны). Глубина воздействия выбиралась индивидуально в зависимости от диагностируемой площади поражения. Мощность выбиралась в пределах от 12 до 35 ВТ. Поверхностное радиовоздействие выполнялось шариковым электродом W18 в режиме частично ректифицированной формы волны, мощность - 10-21 Вт, в этом режиме проводилась и остановка кровотечения.

Радиохирургическая эксцизия из патологически измененной зоны осуществлялась петлевым электродом W1-W2 (LLETZ) в режиме ПРФВ, мощность -22-35 Вт.

Радиоволновая конизация выполнялась с помощью специально разработанного конизатора, позволяющего проводить конусовидное иссечение патологически измененных тканей шейки матки, с вершиной конуса, направленного к внутреннему зеву, с охватом здоровой ткани по периферии поражения. Методика выполнялась одним плавным вращением конизатора по часовой стрелке с поворотом на 360° в режиме ПРФВ, мощность - 22- 46Вт.

Электрохирургическое лечение осуществляли на высокочастотном электрохирургическом аппарате "Фотек Е80" Россия, с помощью стандартных электродов различных форм и размеров, используемых для гинекологических вмешательств у 100 женщин подгруппы В.

Для профилактики осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде нами проводилась предоперационная подготовка больным, имеющим генитальную инфекцию.

Всем пациентам подгруппы AI, при выявленной ИППП и при наличии по данным кольпоскопии воспалительных изменений шейки матки, осуществляли антибактериальную, противовирусную и иммуномодулирующую лечебную коррекцию. Комплекс противовирусной терапии включал индукторы интерферона (неовир, циклоферон в виде внутримышечных инъекций 2,0 мл - 12,5% раствора через день, № 10); противовирусные свечи "Виферон" по 500 тыс. ME 1 раз в день №10; витамины (Центрум по 1 таблетке 1 раз в день в течение 2 месяцев); десенсибилизирующиеся средства; в случаях наличия герпетической инфекции -противогерпетические препараты (ацикловир, фамвир, валтрекс) по стандартной схеме. Лечение бактериальной инфекции (хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз) включало применение антибактериальных препаратов группы макролидов (вильпрафен по 500 мг - 3 раза в день 10 дней или заноцин по 300 мг 2 раза в день 10 дней). Местное лечение заключалось в назначении вагинально 6-11 мл препарата "Инстиллагель" (комбинация хлоргексидина с метил- и пропилгидро-ксибензоатом) или свечи "Бетадин" (йод в форме комплекса поливинилпирролидон йода) в течение 7 дней. На время антибактериальной терапии назначались гепатопротекторы: (эсеенциале-форте по 2 капсулы 3 раза в день), проводилось восстановление кишечной и влагалищной микрофлоры препаратом хилак форте (внутрь по 40 капель 3 раза в день, эндовагинально по 80 капель на 100 мл воды). Контроль излеченности осуществляли дважды методом ПЦР-диагностики, по описанной ранее методике, через 4 и 8 недель после окончания лечения. После хирургического воздействия всем пациенткам подгруппы AI в обязательном порядке назначали местную противовоспалительную терапию препаратами, не нарушающими нормальную микрофлору (бетадин, мирзмистин в виде растворов и свечей). На 10-е сутки, для стимуляции репаративных процессов на шейке матки, применяли куриозин(цинка гиалуронат) в виде раствора или геля в течение 10 дней.

На фоне проведенного лечения у пациенток подгруппы AI отмечены благоприятные ближайшие и отдаленные результаты (табл.3), отсутствие кровотечений, воспалительных осложнений, обильных слизистых выделений. Уменьшения количества рецидивов заболевания до 4,0% (Р < 0,001).

Таблица 3. Сравнительная характеристика особенностей течения послеоперационного периода у женщин обследуемых подгрупп.

Течение послеоперационного периода Подгруппа А1 (п=50) Подгруппа В1 (п=50)

Кровотечение - 14,0*4,91%

Обострение воспалительного процесса внутренних органов - 24,0±6,04%

Рецидив заболевания 4,0±2,77* 48,0±7,07%

Примечание * - Р < 0,001

Как следует из таблицы 4, у пациенток, получивших лечебную коррекцию, очищение поверхности раны в послеоперационном периоде происходило в 1,5 раза быстрее, а также ускорение процессов эпителизации и полной регенерации эпителия шейки матки (Р < 0,05).

Таблица 4. Сравнение показателей результатов лечения у пациенток подгрупп А1 и В1.

Стадии заживления Подгруппа А1 (п=50) Подгруппа В1 (п=50)

Эпителизация раны Начало 13-е сутки 18-е сутки

Конец 3 недели 4-5 недель

Очищение поверхности раны Начало 4,8±1,2 суток 6,9±1,3 суток

Конец 3,8±1,2 суток 7 дней

Полная регенерация многослойного плоского эпителия у 89%* больных у 23%* больных (частичная у 70%)

Примечание *-Р< 0,05

Проведенное исследование подтверждает, что ближайшие отдаленные результаты при своевременной и адекватной терапии урогенитальной инфекции до хирургического воздействия, в целом улучшает результаты лечения.

Результаты сравнительного анализа эффективности использования радио и электрохирургического лечения показали, что различия между двумя методами были выявлены уже на первых этапах.

Во-первых, во время радиоконизации пациентка не испытывала сильных и неприятных болевых ощущении в 98% (наличие болевых ощущений у 2%, вероятно, связано с их психологическими особенностями).

Напротив, диатермохирургический метод лечения вызывал выраженные болевые ощущения, что требовало порой внутривенного наркоза в условиях дневного стационара. Данный факт соответствует литературным источникам (Полякова В .А., 2001).

Во вторых, раневой экссудат у женщин подгруппы В (электрохирургический метод) был более обильный. В начале он носил сукровичный характер, после отторжения струпа выделения усиливались, принимая характер кровотечения (табл.5), После радиохирургического лечения серозные выделения были светлыми, скудными. Лишь при отторжении фибриновой пленки, которая была нежнее, тоньше и эластичнее струпа, появлялись мажущие выделения у 7,0% женщин подгруппы А (радиохирургическое лечение), купировавшиеся самостоятельно. Вероятно, это связано с небольшой зоной некроза, так, в некоторых научных исследованиях указана толщина зоны некроза, которая составляет 0,05 мм, а при электрохирургическом методе 0,15-0,3 мм (Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Легков В.А., 2000).

В наших исследованиях у пациенток подгруппы А в послеоперационном периоде на 5-е сутки шейка матки была покрыта белой фибриновой пленкой. На 7-8-е сутки диагностировали частичное отторжение струпа.

Таблица 5. Клинические проявления процесса заживления операционной раны у женщин групп наблюдения.

Показатели Подгруппа А (п=100) Подгруппа В (п=100) Достоверность, Р

М±ш% М±т%

Раневой экссудат - обильный, сукровичный - скудный, светлый 13,0*3,36 87,0±3,36 72,0±4,49 28,0±4,49 Р< 0,001

Отторжение струпа - 7-8 сутки -10 и > сутки 79,0±4,07 92,0*2,71 Р < 0,001

Эпителизация раны - 30-34 сутки - 35-40 сутки - 45-50 сутки - более 60 суток 45,0±4,97 14,0*3,47 21,0±4,07 7,0±2,55 40,0*4,90 46,0*4,98

По данным таблицы 5, процесс эпителизации после диатермохирургического лечения был достаточно длительным и составил 35 и более суток. Так, у 40.0% эпителизация завершилась на 45-50 сутки; более 60 суток заживление происходило у 46,0% и лишь у 7,0% - до 40 суток. В подгруппе А были получены значительно лучшие результаты, и к 30-34 суткам эпителизация завершилась у 45,0% больных, к 35-40 суткам - у 14.0%, и лишь у 21,0% этот процесс происходил более 60 суток.

Следовательно, средняя продолжительность процесса эпителизации составила 30-40 суток в подгруппе А, тогда как в подгруппе В она составила 45-50 суток (рис.6).

Рис. 6. Динамика процесса эпителизации операционной раны у женщин групп наблюдения.

Структура осложнений в ранний послеоперационный период, связана с процессами очищения шейки матки. В подгруппе В кровотечение с шейки матки наблюдалось в 19,0% случаев, при этом у 6,0% пациентов необходимо было наложение гемостатических кетгутовых швов (табл.6).

Таблица 6. Структура осложнений в ранний послеоперационный период у женщин групп обследования.

Осложнения Подгруппа А (п=100) Подгруппа В (п=100) Достоверность, Р

М±т% М±т%

Кровотечение раннее 2,0±1,4 8,0±2,71 Р< 0,001

Кровотечение позднее 1,0±0,99 11,0±3,13 Р< 0,001

Мажущие кровянистые выделения 7,0±2,55 21,0±4,07 Р< 0,001

Наложение кетгутового шва 1,0±0,99 6,0±2,37 Р < 0,05

В подгруппе А отторжение фибриновой пленки реже сопровождалось кровотечением - 3,0% случаев. У 7,0%. пациентов отмечались незначительные мажущие выделения, не требующие лечебного воздействия.

По данным таблицы 7, частота осложнений в позднем послеоперационном периоде у 19,0% женщин подгруппы В зарегистрированы нарушения менструального цикла в виде метроррагий, а у 4,0% - обострение воспалительных процессов внутренних органов. В подгруппе А нарушения менструального цикла выявлены у 2,0%, воспалительных процессов не отмечено.

Таблица 7. Осложнения в поздний послеоперационный период у женщин подгрупп А и В.

Осложнения Подгруппа А (п=100) Подгруппа В (п=100) Достоверность, Р

М±т% М±т%

Нарушения менструального цикла по типу метраргий 2,0±1,4 19,0±3,92 Р < 0,001

Обострения воспалительных процессов внутренних органов - 4,0±1,96

При анализе всех осложнений в послеоперационном периоде было выявлено только 24 пациента (24,0%) в подгруппе В, которые не имели осложнений, тогда как в подгруппе А процент таких пациентов был значительно выше - 87 пациентов (87,0%), что является достоверно значимым (Р < 0,001). ?

Большинство пациенток подгруппы В имели различные виды осложнений в послеоперационном периоде, что указывает на большую агрессивность диатермохирургического вида воздействия по сравнению с радиохирургическим.

Особенности течения процессов заживления после радиохирургического лечения представлены в таблице 8.

Анализ данных этапов показывает, что процессы очищения шейки матки и ее эпителизация происходят значительно быстрее, что сокращает время реабилитации. О достоинстве метода свидетельствуют указанные в таблице 9 отдаленные результаты, оценка которых проводилась в динамике.

Таблица 8. Этапы эпител»нации шейки матки после радиохирургического лечения.

4

(

Таблица 9. Сравнительная оценка отдаленных результатов радиохирургического и электрохирургического методов лечения патологии

шейки матки.

Осложнения Подгруппа А ш-100) Подгруппа В (п=Ш0) Достоверность Р

М±П1% М±т%

Синдром коагулированной шейки матки (экстравазаты, телеангиэктазии, субэпителнальные гематомы) 1,0*0,99 11,0*3,13 Р < 0,001

Стенозы и структуры «С» канала - 2.0*1.4 -

Длительное течение репаративных процессов 3,0±1,71 16,0*3,67 Р < 0,001

Рубцовые деформации шейки матки - 5,0*2,18 -

4 Диатермохирургия. несмотря на высокий лечебный эффект имеет ряд

недостатков и в отдаленный период лечения; рубцовые деформации вследствие данного вмешательства у 5,0% пациентов, стриктуры и стенозы цервикального • канала в 2.0% случаев, развитие синдрома коагулированной шейки - в П.0% и

отсутствие возможностей для качественного гистоморфологического контроля, тогда как метод радиохиру ргии не вызывает изменения архитектоники шейки матки, так как технические параметры радиоволновой аппаратуры обеспечивает возможность удаления ткани любой толщины (от 0.02 до 2 см и более), позволяют провести одномоментное удаление пораженной слизистой оболочки до мышечного слоя, либо ее удаление тонкими слоями до визу апъного определения мышечных волокон, отличающихся по цвету и структуре. Возможность удаления патологических очагов с сохранением структуры мышц шейки матки являются одним из главных дос-

Продолжительность послеоперационного периода Клинические особенности

4-5 сутки Начало эпителизации происходит под фибриновой пленкой. Кольпоскопически фибриновая пленка нежнее, тоньше и эластичнее струпа, по краю которого розоватые небольшие участки зоны эпителизации

7-8 сутки Начало отторжения фибриновой пленки, начинается с периферии Кольпоскопически участков эпителизации много, дно раны сглаживается, эксудат умеренный, слизистого характера

10-е сутки Процесс отторжения фибриновой пленки сопровождается незначительными кровянистыми, либо сукровичными выделениями

14-е сутки Очищение поверхности раны, частичная ее регенерация Кольпоскопически. шейка метки покрыта незрелым многослойным плоским эпителием Отделяемое скудно

30-е сутки Шейка матки чистая Кочьпоскопически отмечается полная регенерация, на шейке матки определяется многослойный плоский эпителий

тоинств метода, поскольку позволяет предотвратить образование рубцов. Безрубцовая радиоволновая технология служит гарантированной профилактикой дистоций и разрывов шейки матки в родах. Кроме того, она снижает вероятность рецидивов заболевания, поскольку поражение рубцовой ткани вирусами и бактериями происходит быстрее и легче, чем здоровой слизистой оболочки. Другая уникальная особенность метода - возможность гистологического исследования всех, даже очень тонких срезов и, следовательно, контроля удаления очага, в пределах здоровой ткани.

Исходы и эффективность лечения оценивалась нами по следующим критериям: полный эффект при рациохирургическом методе лечения составил 76,0%, а электрохирургическим - 74,0%, неполный эффект наблюдался после радиохирургической операции у 18,0% женщин. Тогда как, при электрохирургической операции этот эффект отмечался у 16,0% женщин. Отсутствие эффекта от радиохирургического лечения было у 6,0% пациенток, а при электрохирургическом - у 10,0% женщин.

Таблица 10. Критерий оценки эффективности радиохирургической и электрохирургической операций.

Показатели Характеристика Подгруппа А Подгруппа В

Число случаев (абс ед) Частота в % (относит ед) Число случаев (абс. ед.) Частота в % (относит, ед.)

Полный эффект Неизмененный многослойный плоский эпителий на всем протяжении экзоцервикса, неизмененная зона перехода, нет рецидива, цилиндрическая форма и округлый наружный зев 76 76,0 74 74,0

Неполный эффект Неизмененный многослойный плоский эпителий на всем протяжении экзоцервикса, кроме участка слизистой покрытой цилиндрическим эпителием, величиной более 5мм. вокруг наружного зева, либо рецидив заболевания шейки матки через 12 мес 18 18,0 16 16,0

Как следует из таблицы 10, особое значение в раннем выявлении рецидивов заболеваний шейки матки после применения инвазивных методов лечения имеет расположение вновь сформированной зоны перехода плоского эпителия в цилиндрический на шейке матки, что позволяет достаточно информативно оценить эффективность данных методов.

Итак, диатермохирургнческое и радиохирургическое лечение шейки матки

являются высокоэффективными методами лечения различной патологии шейки матки. Однако, радиохирургическое лечение обладает рядом преимуществ: бескровностью операции, отсутствием послеоперационных осложнений в виде воспалительных процессов, реинфекций и синдрома коагулированной шейки; сокращением сроков эпителизации почти в 2 раза по сравнению с традиционным методом, сохранением архитектоники шейки матки, во всех случаях благодаря минимальному термическому повреждению тканей отмечается хорошее качество удаленных препаратов, что имеет весьма существенное значение в морфологической диагностике предраковых состояний шейки матки и прогнозе заболевания.

ВЫВОДЫ:

1. В структуре гинекологических заболеваний у пациенток с патологией шейки матки первостепенное значение занимают заболевания инфекционного генеза: сальпингоофорит (27,0%); эндоцервицит (14,38%); вагинит (28,4%); хронический эндометрит (13,75%) которые способствуют возникновению и рецидивированию заболеваний шейки матки.

2. В структуре экстрагенитальных заболеваний у пациенток с патологией шейки матки достоверно чаще встречаются заболевания инфекционного генеза: интеркуррентные заболевания более 3-4 раз в год (48,0%); хронический тонзиллит (27,0%); заболевания органов дыхания (17,25%); патология почек (15,75%).

3. В структуре микробного пейзажа у женщин с патологией шейки матки первое место по частоте распространения занимает микоплазменная (уреаплазменная) инфекция(46,6%), как моноинфекция, так и в сочетании с другими инфекционными агентами; на втором месте по частоте (45,38%) находятся Candida albicans; на третьем месте(27,88%) - возбудители бактериального вагиноза; Chlamidia trachomatis выявляется у 21,13% больных.

4. Ведущими колыюскопическими прогностическими маркерами доброкачественных заболеваний шейки матки является эктопия цилиндрического эпителия воспалительного характера - (85,38%). Прогностическими маркерами атипических процессов на шейке матки у женщин при наличии генитальных инфекций является наличие лейкоплакии - (12,13%); "пунктации" - (22,75%); "мозаики" - (18,63%) что свидетельствует о нарушении дифференцировки и созревания клеточных элементов плоскоэпителиального покрова шейки матки, являясь благоприятным фоном для возникновения малигнизации.

5. В алгоритм предоперационной подготовки пациенток с патологией шейки матки и наличием инфекционного агента необходимо включать комплекс иммуномодулирующей, антимикробной и противовирусной терапии, что позволяет снизить частоту рецидивов заболевания до 4,0%.

6. Применение радиохирургического метода в лечении патологии шейки матки позволяет достоверно (Р < 0,001) снизить время регенерации раневой поверхности, снизить и частоту синдрома коагулированной шейки матки (Р < 0,001) за счет контроля глубины воздействия, отсутствия механического и термического повреждения тканей, что позволяет провести гистологическое исследование всего удаленного материала.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Комплекс обследования больных с патологией шейки матки кроме сбора анамнеза, общего и гинекологического осмотров, должен включать в себя простую и расширенную кольпоскопию, цитогистологическое исследование, исследование на основные виды сексуально-трансмиссивных инфекций.

2. Перед выполнением радиохирургического лечения необходимо провести предоперационную подготовку больных с воспалительными процессами влагалища и шейки матки, обусловленные инфекциями, передаваемыми половым путем, включающего:

- иммуномодулирующую терапию;

- антимикробную терапию с учетом возбудителя инфекции;

- местное лечение;

- противовирусную терапию.

3. Для лучшего течения репаративных процессов, а также для профилактики возникновения эндометриоза радиохирургические операции на шейке матки, наиболее оптимально проводить в первую фазу менструального цикла (на 5-й-10-й дни цикла).

4. При радиоволновых хирургических операциях при наличии небольших образований применяется местная инфильтративная анестезия. Для местного обезболивания следует использовать, Sol. Nabocaini 0,5% - 5-20 мл. При заранее предполагаемом большом объеме воздействия целесообразно применять внутривенную анестезию.

5. Для выполнения биопсии шейки матки применяется режим "разрез и коагуляция", мощность от «2» до «4», с помощью различных петлевых электродов. Для дополнительного гемостаза применяются шариковые электроды в режиме "коагуляция", мощность от «2,5» до «5».

6. Радиоволновая конизация выполняется с помощью электрода конизатора, режим «разрез и коагуляция», мощность от '<3» до «5», плавным вращательным движением по часовой стрелке с поворотом на 360°.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Пестрикова, Т.Ю. Структура инфекций, передаваемых половым путем при патологии шейки матки [Текст] / Т.Ю. Пестрикова Е.Ю. Базелишина, // Онкологический скрининг, канцерогенез и ранние стадии рака в практике гинеколога: материалы пленума межведомственного науч. совета по акушерству и гинекологии РАМН. - Ижевск, 2000. - С. 101-105.

2. Базелишина, Е.Ю. Опыт применения препарата бетадин у больных с патологией шейки матки [Текст] / Т Ю. Пестрикова Е.Ю. Базелишина, Ч Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: материалы юбилейной конференции. - Барнаул, 2001.-66 с.

3. Базелишина, Е.Ю. Опыт применения бетадина в ходе предоперационной подготовки и послеоперационном периоде [Текст] / Е.Ю. Базелишина, Т Ю. Пестрикова // Новые технологии в акушерстве и гинекологии: сб. науч. трудов Дальневосточной регион, науч.-практ. конф. -Хабаровск, 2003. - С. 102-105.

4. Базелишина, Е.Ю. Радиохирургическое лечение у больных с фоновыми заболеваниями шейки матки [Текст] / Е.Ю. Базелишина // Дальневосточный Медицинский журнал. - 2004. - № I. - С. 35-36.

5. Базелишина, Е.Ю. Эндоскопическая диагностика заболеваний шейки матки при наличии генитальной инфекции [Текст] / Е.Ю. Базелишина // Новые технологии в акушерстве и гинекологии: сб. науч. трудов Дальневосточной регион, науч.-практ. конф. - Хабаровск, 2004. - С. 120-125.

6. Базелишина, Е.Ю. Современные аспекты радиохирургического метода при лечении патологии шейки матки у женщин [Текст] / Е.Ю. Базилишина, Т.Ю. Пестрикова // Радиоволновая хирургия на современном этапе: материалы Междунар. конгр. - М., 2004. - С. 150-153.

Сокращения, применяемые в автореферате:

АЗТ - атипическая зона трансформации

АС - атипия сосудов

ВПГ - вирус полового герпеса

ВПЧ - вирус папилломы человека

ИППП - инфекции передающиеся половым путем

КГ - контрольная группа

ОГ - основная группа

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ПРФВ - полностью ректифицированная форма волны

Лицензия ИД №00336 от 29.10.99. Подписано к печати 5.05.2005. Формат 60x84 /16. Тираж 100 экз. Заказ №74. Отпечатано Издательским центром ХПК 680045, Хабаровск, ул. Космическая, 7.

РНБ Русский фонд

2006-4 8452

В настоящее время проблема патологии шейки матки остается одной из самых важных в современной гинекологии и, несмотря на многочисленные успехи в их диагностике и лечении, заболевания подобной локализации продолжают составлять значительный удельный вес в структуре общей гинекологической заболеваемости.

По данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ частота патологии шейки матки (эрозия и эктропион) имеет тенденцию к увеличению. Так, показатель патологии шейки матки (на 100000 женского населения) по РФ в 2002 году соответствовал 1615,1; в 2003 году - 1646,8. В Дальневосточном федеральном округе величина данного показателя (2518,3) в 2003 году превышала аналогичный показатель по РФ в 1,5 раза [111].

Актуальность проблемы объясняется не только разнообразием патологических состояний шейки матки, но и, что самое важное, потенциальным риском их злокачественной трансформации [7,8].

Показатель частоты рака шейки матки (на 100000 женского населения) в структуре онкопатологии стабильно занимает 2-е место. Так, его величина в 2003 году соответствовала 211,1 (на 100000 женского населения) [7].

Доступность для изучения, цитоморфологическая уникальность шейки матки, формируют интерес постоянного поиска в выборе наиболее эффективных и приемлемых методов лечения изменений экзо- и эндоцервикса [28,45,134,176,200].

В последние годы значительно возрос интерес практических врачей к вопросу влияния инфекций, передающихся половым путем, на состояние шейки матки и влагалища. Проблема урогенитальной и вирусной инфекции является актуальной, так как до настоящего времени постоянно увеличивается число женщин с возбудителями ШИШ, что статистически значимо коррелирует с молодым возрастом, ранним началом половой жизни, частой сменой полового партнера [36,37,52,87,106,132,142,163].

Известно, что наиболее часто псевдоэрозия шейки матки выявляется у женщин в возрасте до 25 лет [28,34,172,186].

Соответственно на этот возраст приходится до 75% воспалительных заболеваний гениталий [52,100,156]. Вопрос о взаимосвязи между микрофлорой влагалища и состоянием эпителия слизистой оболочки шейки матки в настоящее время приобретает все большее значение. С одной стороны, существуют данные о возможном участии в патогенезе заболеваний шейки матки ИППП, в частности широко обсуждается роль условно-патогенной микрофлоры, грибковой инфекции, трихомонад, хламидий, микоплазм, вирусных инфекций в развитии данной патологии [26,49,114,164,174,185,190,196].

С другой стороны, наличие патологически измененного эпителия приводит к нарушению одного из физиологических барьеров, обеспечивающего инфекционную резистентность, тем самым создаются условия для поддержания хронического воспалительного процесса. На фоне последнего могут нарушаться процессы регенерации и меняться клеточное обновление в очаге поражения, что способствует развитию фоновых и предраковых заболеваний, а иногда и рака шейки матки [16,42,156,181].

Помимо клинических аспектов проблема заболеваний шейки матки, ассоциированная с возбудителями ИППП имеет социально-экономическое значение. Так, например, этими заболеваниями страдают чаще женщины репродуктивного возраста, т.е. наиболее трудоспособная часть населения. Индекс здоровья среди женщин сегодня не превышает 50% [79].

В то же время стремительное развитие функциональной хирургии с использованием высоких технологий способствует дальнейшему усовершенствованию стратегии и тактики при пограничных состояниях и ранних стадиях гинекологического рака.

Сложившаяся ситуация ставит именно перед акушерами-гинекологами ряд организационных и научно-практических задач по профилактике и раннему выявлению онкологических заболеваний.

Цель исследования

Оценить эффективность использования радиохирургического и электрохирургического методов хирургической коррекции у женщин с патологией шейки матки и наличием ИППП.

Задачи исследования

1. Изучить структуру гинекологической и экстрагенитальной патологии у женщин с заболеваниями шейки матки.

2. Изучить структуру ИППП и оценить их влияния на течение фоновой и предраковой патологии шейки матки.

3. Оценить характер кольпоскопических изменений при патологических процессах шейки матки в зависимости от вида инфекционного агента.

4. Разработать и оценить алгоритм предоперационной подготовки у больных с фоновой и предраковой патологией шейки матки при наличии инфекционного агента.

5. Провести оценку эффективности применения радиохирургического и электрохирургического методов при лечении фоновых и предраковых заболеваний шейки матки.

Научная новизна

На основании проведенного комплексного исследования определена частота распространения ИППП у женщин с патологией шейки матки.

Определены кольпоскопические особенности, структуры патологии шейки матки, ассоциированной с инфекцией, передающейся половым путем.

С онкологических позиций изучена микроструктура эпителия и стромы патологии шейки матки при наличии сопутствующего воспалительного процесса. Определены факторы риска возникновения предраковых процессов и рака шейки матки.

Доказана эффективность использования радиохирургии в диагностике и лечении заболеваний шейки матки.

Практическая значимость

Впервые доказана достоверная эффективность высокочастотного (4,0 МГц) радиохирургического метода диагностики и лечения заболеваний шейки матки, сочетающий в себе щадящее воздействие и минимальный риск развития осложнений во время и после операции.

Показана роль ИППП (66%) в развитии и поддерживании хронического воспалительного процесса у пациенток с патологией шейки матки.

Положения, выносимые на защиту

1. Достоверно чаще (Р < 0,001) заболевания шейки матки развиваются на фоне хронического воспалительного процесса, этиологическими факторами которого является бактериальная, грибковая и вирусная инфекции.

2. Проведение предоперационной подготовки в лечении патологии шейки матки заключается в назначении иммуномодулирующей, противовирусной терапии и антимикробной терапии с учетом вида возбудителя инфекции, что позволило снизить количество рецидивов заболевания до 4,0% и ускорило процессы эпителизации раны в 1,5 раза.

3. Радиохирургическое лечение фоновых и предраковых заболеваний шейки матки является высокоэффективным по сравнению с общепринятыми на сегодняшний день методами лечения, и позволяет избежать риск осложнений во время и после операции, снизить до минимума степень избыточной пролиферации и рубцевания.

выводы

1. В структуре гинекологических заболеваний у пациенток с патологией шейки матки первостепенное значение занимают заболевания инфекционного генеза: сальпингоофорит - (27,0%); эндоцервицит (14,38%); вагинит (28,4%); хронический эндометрит (13,75%), которые способствуют возникновению и рецидивированию заболеваний шейки матки.

2. В структуре экстрагенитальных заболеваний у пациенток с патологией шейки матки достоверно чаще встречаются заболевания инфекционного генеза: интеркуррентные заболевания более 3-4 раз в год (48,0%); хронический тонзиллит (27,0%); заболевания органов дыхания (17,25%); патология почек (15,75%).

3. В структуре микробного пейзажа у женщин с патологией шейки матки первое место по частоте распространения занимает микоплазменная (уреаплазменная) инфекция (46,6%), как моноинфекция, так и в сочетании с другими инфекционными агентами; на втором месте по частоте (45,38%) находятся Candida albicans; на третьем месте (27,88%) - возбудители бактериального вагиноза; Chalamidia trachomatis выявляется у 21,13% больных.

4. Ведущими кольпоскопическими прогностическими маркерами доброкачественных изменений шейки матки является эктопия цилиндрического эпителия воспалительного характера — (85,38%). Прогностическими маркерами атипических процессов на шейке матки у женщин при наличии генитальных инфекций является наличие лейкоплакии — (12,13%); "пунктации" - (22,75%)); "мозаики" - (18,63%), что свидетельствует о нарушении дифференцировки и созревания клеточных элементов плоскоэпителиального покрова шейки матки, являясь благоприятным фоном для возникновения малигнизации.

5. В алгоритм предоперационной подготовки пациенток с патологией шейки матки и наличием инфекционного агента необходимо включать комплекс иммуномодулирующей, антимикробной и противовирусной терапии, что позволяет снизить частоту рецидивов заболевания до 4,0%.

6. Применение радиохирургического метода для лечения патологии шейки матки позволяет достоверно (Р<0,001) снизить время регенерации раневой поверхности, снизить и частоту синдрома коагулированной шейки матки (Р<0,001) за счет контроля глубины воздействия, отсутствия механического и термического повреждения тканей, что позволяет провести гистологическое исследование всего удаленного материала.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплекс обследования больных с патологией шейки матки кроме сбора анамнеза, общего и гинекологического осмотров, должен включать в себя простую и расширенную кольпоскопию, цитогистологическое исследование, исследование на основные виды сексуально-трансмиссивных инфекций.

2. Перед выполнением радиохирургического лечения необходимо провести предоперационную подготовку больных с воспалительными процессами влагалища и шейки матки, обусловленные инфекциями, передаваемыми половым путем, включающего:

- иммуномодулирующую терапию;

- антимикробную терапию с учетом возбудителя инфекции;

- местное лечение;

- противовирусную терапию.

3. Для лучшего течения репаративных процессов, а также для профилактики возникновения эндометриоза радиохирургические операции на шейке матки, наиболее оптимально проводить в первую фазу менструального цикла (на 5-й-10-й дни цикла).

4. При радиоволновых хирургических операциях при наличии небольших образований применяется местная инфильтративная анестезия. Для местного обезболивания следует использовать Sol. Novocaini 0,5% - 5-20 мл. При заранее предполагаемом большом объеме воздействия целесообразно применять внутривенную анестезию.

5. Для выполнения биопсии шейки матки применяется режим "разрез и коагуляция", мощность от "2" до "4", с помощью различных петлевых электродов. Для дополнительного гемостаза применяются шариковые электроды в режиме "коагуляция", мощность от "2,5" до "5".

6. Радиоволновая конизация выполняется с помощью электрода конизатора, режим "разрез и коагуляция", мощность от "3" до "5", плавным вращательным движением по часовой стрелке с поворотом на 360°.