Эффективность применения пробиотиков в комплексном лечении различных клинических форм синдрома раздраженного кишечника

Пилипенко, Владимир Иванович

Диссертации по медицине → Внутренние болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Эффективность применения пробиотиков в комплексном лечении различных клинических форм синдрома раздраженного кишечника

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Эффективность применения пробиотиков в комплексном лечении различных клинических форм синдрома раздраженного кишечника - тема автореферата по медицине

Пилипенко, Владимир Иванович Москва 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.05

Автореферат диссертации по медицине на тему Эффективность применения пробиотиков в комплексном лечении различных клинических форм синдрома раздраженного кишечника

На правах рукописи

ПИЛИПЕНКО ВЛАДИМИР ИВАНОВИЧ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ПРОБИОТИКОВ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ РАЗЛИЧНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ СИНДРОМА РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА

14.00.05 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□□345 13В2

Москва - 2008

003451362

Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательском институте питания Российской академии медицинских наук Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Исаков Василий Андреевич Официальные оппоненты:

Ведущая организация: Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет (Москва).

Диссертационного совета

Д.001.002.01 при ГУ НИИ питания РАМН (109240, г. Москва, Устьинский проезд, д. 2/14).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ питания РАМН.

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки России, Ма-гсимов Валерий Алексеевич доктор медицинских наук, профессор Иваников Игорь Валерьевич

Защита состоится 2008 г. В /V

ч. на заседании

Автореферат разослан «_»_

Ученый секретарь

Диссертационного совета,

доктор биологических наук, профессор

2008г.

В.М. Коденцова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Актуальность темы диссертации обусловлена местом, которое занимает синдром раздраженного кишечника (СРК) в структуре заболеваемости населения, неясностью ряда вопросов патогенеза заболевания, отсутствием индивидуализированных схем лечения больных с оптимальным соотношением стоимость/эффективность.

По данным эпидемиологических исследований, каждый 4-5 пациент, обращающийся к врачу общей практики, страдает той или иной клинической формой синдрома раздраженного кишечника различной степени тяжести [Thompson, 2000]. В настоящее время диагноз синдрома раздраженного кишечника является диагнозом исключения, что приводит к существенным экономическим потерям, в виду необходимости обширного, практически полного обследования желудочно-кишечного тракта пациента. По данным министерства здравоохранения США расходы, связанные с СРК, по прямым и косвенным затратам составили 8 и 25 миллиардов долларов соответственно [Horvitz, 2001]. Как причина временной нетрудоспособности диагноз СРК стоит сейчас на 2 месте после простудных заболеваний [Маев, 2004]. Тем не менее, учет ряда факторов, таких как пол, возраст, особенности клинического течения заболевания могут позволить существенно сократить сроки обследования за счет оптимизации набора применяемых диагностических методов значительному числу пациентов.

Этиология и патогенез синдрома раздраженного кишечника изучены мало. Предполагается, что в основе двигательных нарушений кишечника при указанном синдроме лежат нарушения как местных, так и центральных механизмов регуляции деятельности кишки, тесно связанных с изменением соотношения нейротрансмиттеров, факторов воспаления и некоторых других биологически активных веществ [Wood, 2006]. В качестве факторов, меняющих эти соотношения, могут выступать как пищевые, так и бактериальные антигены, а также компоненты некоторых видов грибов. Существующая в настоящее время терапия синдрома раздраженного кишечника в основном является симптоматической, так как направлена, в частности, на центральные, либо местные звенья нейрорегуляции моторики кишки, не влияя при этом на

факторы, вызвавшие указанные нарушения. Одним из возможных патогенетических способов лечения синдрома раздраженного кишечника является применение пробиотиков, которые могут изменить соотношение биологически активных веществ в просвете кишки и устранить источник указанных нарушений [Madden, 2004].

Все это делает чрезвычайно актуальным исследования, связанные с изучением клинических вариантов течения синдрома раздраженного кишечника и разработки на его основе индивидуализированных и экономически выгодных программ лечения с применением пробиотиков.

Цель исследования: на основе изучения различных клинических форм СРК разработать алгоритм применения пробиотиков для лечения заболевания. Задачи исследования:

■ Изучить клинические особенности вариантов СРК.

■ По данным водородного дыхательного теста с лактулозой оценить степень выраженности избыточного бактериального роста в тонкой кишке при различных вариантах СРК.

■ Оценить роль пищевой сенсибилизации в патогенезе СРК.

■ Сравнить влияние препарата на основе S. boulardii и стерилизованного лиофилизата В. subtilis на динамику основных клинических показателей и качество жизни с применением стандартной диетотерапии при различных клинических вариантах синдрома раздраженного кишечника.

■ На основе полученных данных разработать алгоритм лечения больных с синдромом раздраженного кишечника с использованием пробиотиков.

Научная новизна:

В данном открытом исследовании впервые было изучено действие препарата S. boulardii и БАД стерилизованной жидкости В. subtilis на динамику жалоб, показателей качества жизни, объективных параметров стула и результатов водородного дыхательного теста с лактулозой у больных СРК с диареей и запорами. Впервые удалось показать, что Энтерол высоко эффективен при лечении вариантов СРК не только с диареей, но и с запорами. На основе оценки качества жизни предложен индивидуальный алгоритм лечения пациентов с СРК.

Практическая значимость:

Апробация работы состоялась 27 августа 2008г на расширенном заседании Отдела лечебно-профилактического питания ГУ НИИ питания РАМН.

Основные положения работы доложены и обсуждены на заседании секции лечебного питания Московского городского научного общества терапевтов (Москва, 2007), расширенной конференции Отдела лечебного и профилактического питания ГУ НИИ питания РАМН (Москва, 2006 и 2007гг), совете молодых ученых ГУ НИИ питания РАМН (Москва, 2007), Четырнадцатой Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 2008г), 5 Объединенной Европейской гастроэнтерологической неделе (UEGW), г. Париж, Франция, 2007г., European bridging meeting, г. Магдебург, Германия, 2007г., на V Конференции молодых ученых России, г. Москва, 2008г., 6 Объединенной Европейской гастроэнтерологической неделе (UEGW), г. Вена, Австрия, 2008г.

Публикации.

Основные положения диссертации отражены в 14 печатных работах, в том числе в 2 статьях в рецензируемых научных журналах «Клиническая и экспериментальная гастроэнтерология» и «Российский медицинский журнал», определенных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ.

Структура и объем диссертации.

Диссертационная работа состоит из введения, главы обзора литературы, главы «Материалы и методы исследований», раздела «Результаты исследований и их обсуждение», заключения, выводов, указателя литературы, включающего 152 источника (из них 13 отечественных и 139 зарубежных) и приложений. Работа изложена на 127 страницах, включает 36 таблиц и 25 рисунков.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал диссертации составили результаты клинических и инструментальных исследований, полученных от 113 больных, госпитализированных в отделение гастроэнтерологии и гепатологии ГУ НИИ питания РАМН с жалобами, соответствовавшими Римским критериям СРК П1

пересмотра, давших письменное информированное согласие на участие в клиническом исследовании. Для исключения органической патологии больным при поступлении проводилась колоноскопия или ирригоскопия. В анамнезе отобранных пациентов отсутствовали указания на применение антибиотиков и пробиотиков в течение предшествующих исследованию 2 месяцев.

Жалобы пациентов оценивались трижды за время пребывания в Клинике - при поступлении, сразу по окончании курса приема препарата и через неделю после завершения лечения. Учет жалоб производился по бинарной шкале «жалоба есть/нет».

Для оценки динамики показателей стула использовалась Бристольская шкала, индекс которой от 1 до 7 заполнялся пациентом после каждого опорожнения кишки в специальную форму с отметкой о качестве опорожнения в течение всего срока проведения исследования. Индекс 7 (жидкий стул) соответствует значительному сокращению времени транзита по толстой кишке до нескольких часов, а индекс 1 («овечий» стул) соответствует увеличению транзита до 7 дней.

Для оценки качества жизни больных с СРК применялся международный 36 - позиционный вопросник Irritable Bowel Syndrome-Quality of Life Measure (IBS-QOL), разработанный командой исследователей Института Вашингтона, Сиэтл (США). После проведения инструктажа лечащим врачом, пациент самостоятельно заполнял бланк вопросника. Ответ на каждый вопрос оценивается по 5 бальной шкале. Интегральный показатель качества жизни рассчитывался по формуле: 100 - Цбаллов 34 вопросов)-34/170-34* 100. Оптимальный уровень качества жизни составляет 100%. Оценка тяжести заболевания и ее динамики осуществлялась 4 -позиционным индексом тяжести СРК «B.E.S.T.», Университета Калифорнии, Лос-Анджелес, текст вопросника был добавлен в форму оценки качества жизни и тест выполнялся параллельно во времени, Для вычисления степени тяжести использовалась формула: (I баллов 4 вопросов)-4/14*100. Оптимальный уровень тяжести заболевания составляет 0%.

Оба вопросника были переведены на русский язык и валидированы в группе больных с установленным диагнозом СРК (п = 50). Уровень качества жизни и тяжесть заболевания оценивались дважды - при поступлении больного и перед выпиской из стационара.

Для оценки времени кишечного транзита и выявления синдрома избыточного бактериального роста использовался прибор Micro Н2 (Micro Medical Limited, Chatman, UK). У пациентов после 9 часового ночного перерыва в приеме пищи, измерялась концентрация водорода в выдыхаемом воздухе, после чего производилась нагрузка 15 мл сиропа лактулозы (670мг/мл) и далее концентрация водорода измерялась каждые 10 мин в течение 3 часов. Повышение уровня содержания водорода в выдыхаемом воздухе более 20 ррм от исходного уровня в пределах 120 мин от начала проведения процедуры расценивалось как наличие синдрома избыточного бактериального роста. По времени перехода на стабильно повышенный уровень концентрации водорода оценивалось время кишечного транзита. Исследование проводилось дважды: перед началом и после завершения применения пробиотика.

Проницаемость кишечной стенки была оценена у 55 пациентов при помощи метода твердофазного двухвалентного иммуноферментного теста поступления в кровь овальбумина после пероральной нагрузки дозой яичного белка. Метод основан на взаимодействии иммобилизированных на полистироле кроличьих моноспецифических AT против ОВА куриного яйца с молекулами этого антигена, находящимися в составе сыворотки крови пациента, которому за 3 часа до взятия крови из вены была дана пищевая нагрузка двумя прогретыми («всмятку») куриными яйцами.

Дизайн исследования отражен таблицей 1. Стандартная терапия, назначаемая пациентам контрольной группы, заключалась в обеспечении достаточного уровня физической активности, назначении диеты с механическим/химическим щажением (ЩЦ) в случае СРКд или с обогащением пищевыми волокнами (ОВД) для СРКз, а также симптоматических препаратов.

Таблица 1. Дизайн исследования.

ДЕНЬ ПРЕБЫВАНИЯ ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ МЕТОДЫ

1 Общее обследование, запись исходных жалоб, оценка качества жизни

2 Выполнение водородного дыхательного теста, начало записи Бристольской шкалы стула

3 Назначение исследуемого препарата курсом 14 дней

17 Регистрация жалоб пациентов

28 Водородный дыхательный тест, оценка качества жизни, регистрация жалоб

В 1 основной группе стандартное лечение было дополнено назначением препарата Энтерол 250 мг 1 капсула х Зраза в день натощак в течение 2 недель,

во 2 основной группе в качестве дополнительного фактора лечения вместо Энтерола использовался лиофилизат стерилизованной жидкости В. subtilis (свидетельство о госрегистрации № 77.99.19.3.У.4156.6.07 от 09.06.2007, санитарно-эпидемиологическое заключение №78.22.59.000.М.000046.04.07 от 24.04.2007) 1капс х Зраза/сут, в течение 14 дней.

Для статистической компьютерной обработки данных использовался пакет программ "SPSS 13.0 for Windows" (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). С его помощью проводили мультивариантный анализ полученных в процессе работы показателей. Для сравнения средних величин проводился t-тест, различия между группами показателей изучались с помощью ANOVA/MANOVA методик включая х2 тест. Полученные различия считались достоверными при значениях р <: 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Клиническая характеристика больных с СРК

Среди 113 отобранных пациентов, соотношение мужчин и женщин составило 22/91, отмечено преобладание лиц среднего возраста, возрастная медиана составила 41,8 (18-70) лет. Эти данные подчеркивают социальное значение СРК - при высокой распространенности среди всех возрастных групп, наиболее часто поражаются лица трудоспособного возраста, как среди мужчин, так и среди женщин. Средний возраст женщин, включенных в исследование отличался от такового у мужчин (таблица 1), что может быть обусловлено демографическими причинами из-за значительной доли участия женщин старшей возрастной группы

Таблица 1. Распределение пациентов по возрасту в зависимости от пола.

Мужчины п=22 Женщины п=91

Средний возраст, лет (M±s)* 35,9±15,1 43,1±17,2

Возрастная медиана 31,5 40,0

Нижний квартиль (25%N) 24,0 26,0

Верхний квартиль (75%N) 44,5 59,0

Доверительный интервал (95%) для средней 29,2-42,6 39,5-46,7

Р* 0,08

Средняя величина уровня тяжести СРК в выборке, по данным вопросника BEST, оказалась равна 43,0 ± 18,7%, что соответствует умеренной степени ее выраженности.

2. Сопоставление клинических показателей между группами СРКз и СРКл

При сравнении относительных частот жалоб (таблица 2) видно, что в обеих группах доминирует распространенность неспецифических симптомов -абдоминальной боли и метеоризма. Группы достоверно различаются по специфическим для каждого варианта признакам.

Таблица 2. Сравнение относительных частот жалоб в группах СРК с запорами и СРК с диареей.

Признак СРКз п= 71 СРКд п=42 Р

Абдоминальная боль 65 (90,6%) 39 (92,8%) 0,8

Тенезмы 1 (1,4%) 9(21,4%) <0,001

Неполное опорожнение 52 (73,2%) 8 (19,0%) <0,001

Метеоризм 60 (84,5%) 35 (83,3%) 0,86

При сравнении показателей качества жизни между вариантами СРК интересной находкой оказалось довольно близкое совпадение результатов обоих инструментов оценки (таблица 3). Несмотря на то, что обычно у врача создается впечатление о большей величине снижения качества жизни у пациентов с синдромом диареи, объективная оценка продемонстрировала равную величину снижения этих показателей.

Таблица 3. Сравнение исходных параметров качества жизни в группах

СРК с диареей и СРК с запорами.

Вопросник СРКз п=71 СРКд п=42 Р

IBSQoL (М±ш%) 66,2±18,4% 66,2±21,7% 0,95

BEST (M±m%) 41,7±19,6% 44,0±20,3% 0,53

Однако при этом группы достоверно (р=0,03) различались по количеству пациентов с наличием тревожных расстройств и депрессии: в группе СРКз помощь психотерапевта потребовалась 28 из 71 пациентов (39,4%), в то время как у пациентов СРКд эмоциональные нарушения диагностированы у 22 из 42 человек (52,3%). В нашем исследовании установлено значимое влияние присутствия тревожных расстройств на качество жизни пациентов (таблица 4), что подчеркивает необходимость своевременной коррекции выявленных эмоциональных нарушений у пациентов с СРК.

Таблица 4 Сравнение показателей качества жизни пациентов СРК с наличием и без наличия эмоциональных нарушений.

Вопросник Эмоционально интактные п=63 Наблюдающиеся психотерапевтом п=50 Р

1В8С>оЬ (М±т %) 71,1 ± 18,3% 59,7 ±20,2% 0,0001

ВББТ (М±т %) 35,9 ±18,8% 50,5 ± 19,0% 0,0001

При анализе результатов водородного дыхательного теста с лактулозой в группе СРК с запорами был получен достоверно более высокий уровень содержания водорода в выдыхаемом воздухе. Это наблюдение может отражать большую распространенность среди пациентов с этим вариантом СРК синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке, связанную с замедлением времени кишечного транзита. Время ороцекального транзита в этой группе также оказалось закономерно выше, чем в группе СРКд, однако достоверной значимости эти различия не получили (таблица 5).

Таблица 6. Сравнение результатов водородного дыхательного теста с

лактулозой между подгруппами СРКз/СРКд.

Признак СРКз п=71 СРКд п=42 Р

Пик Нг, (М±т ррм) 25,7±19,5 22,1±26,5 0,036

Транзит(М±т мин) 134,5±32,0 121,2±43,2 0,1

Тестом нагрузки белком куриных яиц оценка проницаемости была выполнена 55 пациентам с СРК. Превышение концентрации овальбумина в крови было выявлено у 21 пациента, что составляет 38% от числа обследованных данной методикой больных СРК. Результаты теста оценивались раздельно для каждого варианта СРК (рисунок 1). На рисунке видно, что в подгруппе СРК с запорами нарушение проницаемости кишки выявлено почти у половины пациентов этой подгруппы, в то время как в подгруппе с диареей избыточная проницаемость выявлена лишь у 23% пациентов.

Можно предположить, что у лиц с запорами из-за сниженной моторно-эвакуаторной функции кишки увеличено время контакта антигенов со слизистой оболочкой кишки, что, возможно, влечёт за собой увеличение степени их всасывания. С другой стороны, быстрый транзит у лиц с диареей может препятствовать всасыванию овальбумина при сходной величине проницаемости кишечника у этих пациентов.

Нарушение проницаемости кишечной стенки

% пациентов

Рисунок 1. Относительная частота выявления избыточной проницаемости кишки у пациентов СРК, разделенных на подгруппы.

Из-за наличия четкой связи между употреблением определенных пищевых продуктов и появлением симптомов, исследователями дискутируется возможность рассмотрения СРК как варианта пищевой непереносимости или аллергии. Для оценки этой гипотезы у 38 пациентов с СРК были изучены показатели гуморального иммунитета (уровень общих IgE антител, титры специфических IgE антител к пищевым и непищевым аллергенам).

При оценке общего уровня IgE у пациентов с СРК также отмечается невысокая встречаемость избыточного уровня этих антител (таблица 7). Большая величина титра IgE в подгруппе СРКз, возможно, объясняется более высокой проницаемостью слизистого барьера пациентов этой подгруппы. - избыток всосавшихся антигенов стимулирует выработку гуморальных факторов иммунитета.

Таблица 7. Уровни общих ^Е у больных с различными формами клинического течения СРК.

Показатель СРКд, N=14 СРКз, N=24 Р

Общие IgE kU/1 28,4±16,4 52,5±17,0 >0,1

Частота выявления общих IgE более 100 kU/1, % 7,1 12,5 >0,1

Вьмвление специфических ^Е показало, что в группе СРКд вообще отсутствуют пациенты с наличием специфических ^Е к пищевым продуктам, в группе СРКз их встречаемость около 10% (таблица 8).

Таблица 8. Частоты выявления (%) специфических ^Е антител у

больных с различными формами клинического течения СРК

Аллергены СРК-д,№14 СРКз, N=24 Р

Треска 0 13 0,032

Креветки 0 8 0,082

Белок куриного яйца 0 4 >0,1

Желток куриного яйца 0 4 >0,1

Белок коровьего молока 0 0 >0,1

Лесной орех 0 0 >0,1

Арахис 0 0 >0,1

Соя 0 0 >0,1

Морковь 0 0 >0,1

Апельсин 0 4 >0,1

Клубника 0 8 0,082

Пшеница 0 0 >0,1

Томаты 0 0 >0,1

Учитывая низкую распространенность сенсибилизации среди всех

обследованных больных СРК в целом, идея о том, что СРК является частной формой пищевой аллергии и имеет сходные с ней патофизиологические механизмы, представляется сомнительной.

3. Эффективность препарата 8. Ьои1аг(Ш (Эптерол 2501 и Б АД стерилизованной жидкости В. виЬ^П* (Бактистатин) у пациентов с СРКз и СРКд.

Жалобы. Наличие жалоб является существенным компонентом снижения качества жизни пациентов и мы попытались проследить динамику относительных частот жалоб в исследовательских группах до начала лечения, на 14 день лечения и на 28 день пребывания в клинике.

В таблице 9 отражена достоверная динамика числа больных в группах, предъявляющих жалобы на боль в животе. Рисунок 2 демонстрирует достоверное различие по частоте жалоб на абдоминальную боль между группой, получавшей Энтерол и остальными группами на 14 и 28 день (х2=15,7. - р=0,001 и ^=8,2. - р=0,004), группа получавшая лиофилизат В. хиЬйШ, не отличалась по частоте данной жалобы от контрольной группы. Таким образом, можно сделать вывод, что добавление Энтерола к стандартному лечению СРК оказалось более эффективным по способности устранения болевого абдоминального синдрома, чем стандартная терапия и применение лиофилизата В. хиЬНШ.

Таблица 9. Динамика числа пациентов, предъявлявших жалобы на абдоминальную боль, разделенных по группам.

Группа 1 день 14 день 28 день

Энтерол 250 (п=62) 55 20***

В. зиЫШя (п=16) 16 10* 9*

Контроль(п=35) 33 22*** 20***

Рисунок 2. Динамика относительных частот жалоб на абдоминальную боль в исследуемых группах.

Сравнение динамики жалоб на неполное опорожнение кишки в группах Энтерола и контроля (таблица 10, рисунок 3) показало, что Энтерол в рамках стандартной терапии достоверно (х2=7,37. - р=0,007) более эффективен в отношении неполного опорожнения кишки (достоверное снижение относительной частоты на 31%), чем стандартная терапия (снижение на 20%).

Таблица 10. Динамика числа пациентов, предъявлявших жалобы на неполное опорожнение кишечника, разделенных по группам.

Группа 1 день 14 день 28 день

Энтерол 250 (п=62) 30 22

В. ¡иЫШя (п=16) 7 5 5

Контроль(п=35) 23 19 16

*** -р<0,001 тест МакНемара.

Причем, если в контрольной группе с увеличением срока лечения отмечается снижение эффективности в отношении этой жалобы, то в группе Энтерола с увеличением срок лечения эффективность растет. Можно предположить, что срок 14 дней для курса лечения Энтеролом в отношении этой жалобы оказался недостаточным и может быть пересмотрен в сторону увеличения.

Рисунок 3. Динамика относительных частот жалоб на неполное опорожнение кишки в исследуемых группах.

В нашем исследовании достоверное снижение относительной частоты жалоб на метеоризм было отмечено во всех группах (таблица 11, рисунок 4). И если лиофилизат В. яиЫШз не продемонстрировал значимых различий от контрольной группы в отношении редукции жалоб на метеоризм, то по снижению относительной частоты жалоб на метеоризм группа Энтерола достоверно отличается от группы контроля (х2=9,32. - р=0,002).

Таблица 11. Динамика числа пациентов, предъявлявших жалобы на вздутие живота, разделенных по группам.

Группа 1 день 14 день 28 день

Энтерол 250 (п=62) 53 2"]*** 12***

В. виЫШз (п=16) 13 11 7*

Контроль (п=35) 29 21**

*- р=0,05. - **-р=0,01,- *** -р=0,001 тест МакНемара.

Рисунок 4, Динамика относительных частот жалоб на метеоризм в исследуемых группах.

Таким образом, применение Энтерола в рамках стандартной терапии оказалось достоверно более эффективным в отношении учитываемых жалоб, чем стандартное лечение. Лиофилизат В. ви^Шв не продемонстрировал каких-либо преимуществ в отношении жалоб перед стандартной терапией.

Параметры стула. У пациентов с запорами отмечена нормализация консистенции стула во всех группах (рисунок 5). Превосходство над группой контроля по снижению плотности стула продемонстрировали обе исследовательские группы, причем в группе, получавшей Энтерол прирост

Рисунок 5. Изменение консистенции и частоты стула групп СРКз с различными схемами лечения. Различия между группами недостоверны (р>0,05).

В отношении частоты стула группа В. яиЫШз продемонстрировала преимущество перед остальными группами, начиная с 14-го дня исследования (рисунок 5). В группе Энтерола увеличение частоты стула оказалось сходным с группой контроля, однако после 7 дня лечения, в отличие от остальных групп, в этой группе прослеживается тенденция к сохранению эффективности в отношении роста частоты опорожнения кишки.

Рисунок 6. Изменение консистенции и частоты стула групп СРКд с различными схемами лечения.

Изменение консистенции стула у пациентов с диареей под влиянием назначенных схем лечения отражено на рисунке 6. На фоне стандартного лечения в контрольной группе к 14-му дню лечения наблюдалась выраженная тенденция к оформлению стула, однако на 2-ой неделе лечения стул вновь становился неоформленным.

Причиной этого явления может быть изменение состава микрофлоры кишки в ответ на изменение качественного и количественного состава рациона, к концу второй недели состав флоры стабилизируется и ее влияние на функции кишки возвращается к исходному уровню. В остальных группах тенденция к оформлению стула сохранялась до 14 дня лечения, причем в группе, получавшей Энтерол, оформление стула наступило раньше и средняя величина индекса Бристольской шкалы стула была ниже, чем в группе В. ¡иЫШэ.

Частота стула в контрольной группе пациентов с диареей претерпела сходные изменения с динамикой консистенции их стула (рисунок 6), ввиду

сильной взаимосвязи этих показателей. Влияние Энтерола на частоту стула пациентов СРК с диареей оказалось более выраженным, чем у лиофилизата В. subtilis (-1,3 против -0,9 р/сут).

Таким образом, в случае запоров Энтерол продемонстрировал более выраженную способность, чем лиофилизат В. subtilis и стандартное лечение, в отношении увеличения частоты стула Энтерол продемонстрировал эффект, несколько уступающий лиофилизату В. subtilis, но более стойкий, чем в остальных группах. У пациентов с диареей Энтерол достоверно чаще приводит к нормализации консистенции стула по сравнению со стандартным лечением, он также чаще уменьшал частоту стула по сравнению с лиофилизатом В. subtilis и диетотерапией в группе контроля.

Качество жизни. До начала исследования достоверных различий между группами по средним значениям индексов IBSQoL и BEST не было. При анализе результатов, полученных после выполнения исследования, сравнением показателей качества жизни установлено, что во всех группах на фоне проводимого лечения отмечен достоверный рост показателей качества жизни полученных с помощью обоих вопросников (рисунок 7). При этом качество жизни в группе Энтерола стало достоверно выше, чем в группе В. subtilis по результатам вопросника IBSQoL, что может свидетельствовать о большей клинической эффективности этого препарата. Различия с группой контроля не достигли статистической значимости, однако можно отметить, что прирост процентов показателей качества жизни в группе, получавшей Энтерол был выше (14,9% против 8,1% по IBSQoL и 15,9% против 12,3% по индексу BEST).

Рисунок 7. Динамика качества жизни и тяжести заболевания по результатам вопросников IBSQoL и BEST на фоне проводимого лечения.

Таким образом, в отношении динамики качества жизни Энтерол оказался достоверно эффективней лиофилизата В. ¡иЫШя, однако различий между группой Энтерола и группой контроля выявить не удалось.

Результаты дыхательного теста с лактулозой. Применение пробиотических препаратов направлено на коррекцию изменений микрофлоры кишечника и отражением этого воздействия может стать изменение содержания водорода в выдыхаемом воздухе. После завершения курса лечения только в группе Энтерола пациенты продемонстрировали достоверное снижение пиковой величины водорода в выдыхаемом воздухе, что может свидетельствовать о влиянии препарата на микробиологический состав кишки (рисунок 11).

Рисунок 11. Динамика пиковой величины выделения водорода у пациентов исследовательских групп.

В группе, получавшей лиофилизат В. эиЬНШ, также прослеживается снижение среднего значения этой величины, однако статистически значимой разницы достичь не удалось (р=0,08), что может быть связано с низкой численностью группы, однако данная тенденция изменения концентрации водорода позволяет высказать предположение о наличии у производных В. виЫШз эффектов, направленных на коррекцию микробиологического состава.

Снижение содержания водорода у пациентов контрольной группы было незначительным, полученная величина средней концентрации водорода достоверно отличается от результата группы Энтерола (р=0,04).

1У

4. Обоснование алгоритма индивидуализации обследования и лечения больных синдромом раздраженного кишечника.

На основании полученных результатов нами предложен алгоритм индивидуального подхода к обследованию и лечению больных синдромом раздраженного кишечника. Он состоит в том, что пациентам после оценки соответствия критериям СРК и исключения «настораживающих» симптомов предлагается выполнять оценку степени тяжести синдрома с помощью вопросника BEST.

Если получен индекс тяжести менее 25% пациентам даются рекомендации по изменению образа жизни (увеличение двигательной активности, оптимизация питьевого режима, назначение соответствующего варианта диеты). Порог в 25% получен на основании результатов нашего исследования, так как лечение пациентов с индексом тяжести менее 25% в группе Энтерола и контрольной группе имело сходные результаты (рисунок 12). В качестве демонстрации были выбраны результаты, полученные до и после лечения вопросником BEST, как интегрального показателя самочувствия. Добавление в схему лечения 2-3 недельного курса Энтерола возможно в случае сохранения интенсивности имеющихся симптомов на фоне четкого выполнения рекомендаций врача в течение 3 недель.

BESI<25:4

б до Ппосле

Знтероп (п=12) контроль(п=7)

кС20 I- о

BEST 25-55%

о «

о сс

зе®

[□после

Энгерол (п=32) контроль (п=13)

Рисунок 12. Динамика качества жизни в группах Энтерола и контроля среди пациентов с индексом BEST менее 25% и 25-55%. *** - р=0,001 до/после. Различия между группами недостоверны (р>0,05).

В случае если получен индекс тяжести, находящийся в диапазоне от 25 до 55%, то таким пациентам помимо рекомендаций по изменению образа жизни

назначается 2-3 недельный курс Энтерола по 1 капсуле 3 раза в день. Через неделю после' завершения лечения пробиотиком, если эффект оценивается как недостаточный рекомендуется назначение консультации психотерапевта.

При выявлении индекса тяжести превышающем значение 55% рекомендуется обязательное проведение консультации психотерапевта с последующим назначением курса лечения Энтеролом на фоне выполнения рекомендаций по изменению образа жизни. Порог значения в 55% выбран из-за того, что в нашем исследовании все пациенты, чей индекс тяжести был выше 55%, нуждались в помощи врача-психотерапевта.

Схема предлагаемого алгоритма представлена на рисунке 13. Использование предлагаемого алгоритма позволит оптимизировать терапию пациентов СРК в условиях первичного звена медицинской помощи, существенно сократить затраты на лечение.

индекс ВЕЭТ<25%

индекс ВЕ8Т=25-55°/

индекс ВЕЗТ> 55%

Рекомендации по изменению образа жизни. Щадящая диета (СРКд) или Основной вариант

гтаипатипй пийги

Эффект хороший

Недостаточный эффект

рецидива

Проведение 2-3 недельного курса

печения Энтерлом +

выполнение рекомендаций по изменению образа жизни Щадящая диета (СРКд) или

Основной вариант стандартной диеты (СРКз)

Эффект хороший

Недостаточный эффект

Консультация психотерапевта с назначением

психотропной терапии +

проведение 2-3 недельного курса

лечения Энтерлом +

выполнение рекомендаций по изменению образа жизни Щадящая диета (СРКд) или

Основной вариант стандартной диеты (СРКз)

Рисунок 13. Предлагаемый алгоритм к обследованию и лечению пациентов с СРК.

ВЫВОДЫ

1. Среди пациентов СРК преобладают женщины (соотношение мужчин и женщин 1:4) трудоспособного возраста (средний возраст 43,1 ± 17,2 лет), со средним уровнем тяжести СРК (среднее значение индекса BEST = 43,0 ± 18,7%).

2. Подгруппы СРК с запорами и СРК с диареей различаются по распространенности чувства неполного опорожнения (73,2% пациентов против 19%, р=0,001) и тенезмов (1,4% против 21,4%, р=0,001). Депрессия и тревожные расстройства чаще встречается при СРК с диареей (52,3% против 41,1% пациентов, р=0,03), при этом у данной категории пациентов качество жизни снижено в наибольшей степени (59,7 ± 20,2% против 71,1 ± 18,3%, р=0,0001).

3. В шуцруппе СРК с запорами содержание водорода в выдыхаемом воздухе выше, чем в подгруппе СРК с диареей (25,7±19,5 против 22,1±26,5 ррм Н2, р=0,036), что обусловлено избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке, поскольку время кишечного транзита в группах не различалось.

4. Сенсибилизация к пищевым продуктам не имеет значимой роли в патогенезе СРК, так как специфические IgE к 13 пищевым аллергенам не определялись при СРК с диареей, а у больных СРК с запорами антитела класса IgE к треске выявлены лишь у 13%, несмотря на то, что в этой подгруппе нарушения кишечной проницаемости выявлялись у 47% пациентов.

5. Препарат S. boulardii достоверно улучшал симптомы как при СРК с диареей, так и при СРК с запорами у большего числа больных (абдоминальная боль 17% против 58% пациентов, р=0,001, неполное опорожнение кишки 18% против 46% пациентов, р=0,007, метеоризм 20% против 51% пациентов, р=0,002), а также уменьшал выраженность избыточного бактериального роста в кишке (14,4±11,5 ррм Нг против 21,1±16,5 ррм Яг, р=0,04) по сравнению со стандартной диетотерапией.

6. Применение лиофилизата В. subtilis у пациентов СРК достоверно снижает продукцию водорода (12,6±6,6ррм Нг против 21,1±16,5ррм Нг, р=0,05), тем не менее по динамике жалоб, изменению частоты и консистенции стула подгруппа В. subtilis не отличалась от группы, получавшей стандартную диетотерапию. Качество жизни в подгруппе оказалось достоверно ниже, чем в группе S. boulardii (72% против 81%, р=0,02).

7. Разработанный алгоритм обследования и лечения больных СРК базирующийся на оценке тяжести заболевания, позволяет индивидуализировать процесс обследования и лечения пациентов, что ведет к увеличению эффективности лечения и снижению его стоимости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения объема оказания помощи и оценки эффективности

назначенного лечения пациентов с СРК рекомендуется использование вопросника BEST.

2. У пациентов с СРК, индекс BEST которых, превышает значение 25% в схеме лечения следует использовать Энтерол 250 по 1капс Зр/сут натощак курсом 2-3 недели независимо от клинического варианта заболевания.

3. При значениях индекса BEST более 55% ведение пациента осуществляется совместно с врачом-психотерапевтом.

4. Применение лиофилизата В. subtilis у пациентов СРК нецелесообразно, ввиду плохой переносимости.

Список работ, опубликованных по теме диссертации Работы, опубликованные в ведущих рецензируемых журналах, определенных ВАК

1. Пилипенко В. И., Исаков В.А. Сравнительный анализ динамики показателей качества жизни (IBS-QOL) и тяжести заболевания (индекс «B.E.S.T.») у больных СРК // Клиническая и экспериментальная гастроэнтерология и гепатология 2008.- № 6,- С. 4-8.

2. Пилипенко В. И., Исаков В.А., Каганов Б.С. Применение пробиотиков (S. boulardii) в терапии больных СРК // Российский медицинский журнал 2008. - в печати.

Материалы научных конференций

1. Пилипенко В. И. К вопросу о механизмах влияния сахаромицет на функцию кишечника больных синдромом раздраженного кишечника. // Материалы 1 Всероссийского съезда диетологов и нутрициологов «Диетология: проблемы и горизонты»,- С. 87.

3. Пилипенко В. И., Исаков В. А. Сравнительный анализ динамики показателей качества жизни (IBS-QOL) и тяжести заболевания (индекс

«B.E.S.T.») у больных синдромом раздраженного кишечника. // Материалы VII съезда НОГР. М.-2007.- С. 16.

4. Пилипенко В. И., Исаков В.А. Применение пробиотиков (S. boulardii) в терапии больных синдромом раздраженного кишечника. // Материалы VII съезда НОГР. М.-2007,- С.193.

5. Пилипенко В. И. Saccharomyces boulardii в лечении пациентов с синдромом раздраженной кишки - результаты открытого пилотного клинического исследования. // Вестник Российской Академии медицинских наук,- 2008,-№6 (приложение).- С. 335-336.

6. Пилипенко В. И., Исаков В. А., Каганов Б. С. Saccharomyces boulardii в лечении пациентов с синдромом раздраженной кишки - результаты открытого пилотного клинического исследования. // Материалы 9 Всероссийского конгресса диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье».- С. 67.

7. Пилипенко В. И., Исаков В. А., Мазо В. К., Гмошинский И. В. К вопросу об изменении кишечной проницаемости у пациентов с синдромом раздраженной кишки. // Материалы 9 Всероссийского конгресса диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье».- С. 67.

8. Пилипенко В. И., Исаков В. А., Каганов Б. С. Saccharomyces boulardii в лечении пациентов с синдромом раздраженной кишки - влияние на симптомы и показатели стула. // Материалы 9 Всероссийского конгресса диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье»,- С. 68.

9. Pilipenko V., Isakov V. Sacharomyces boulardii improves symptoms and function in patients with irritable bowel syndrome. // Gut 2007.- Vol 56 (suppl 1П).- p. A336-337.

10. Pilipenko V., Isakov V. Sacharomyces boulardii in patients with irritable bowel syndrome - open label study results. // Abstract book European Bridging meeting 2007,- p. 14.

11. Pilipenko V., Burlyaeva E., Isakov V. Evaluation the power of correlation between IBSQOL questionnaire and 'BEST' severity index in patients with irritable bowel syndrome. // Gut 2008 Vol 57 (suppl III) p 1369.

12. Pilipenko V., Burlyaeva E., Isakov V. Abnormal intestinal permeability in irritable bowel syndrome patients. // Gut 2008 Vol 57 (suppl III) p 453.

Внедрение результатов в практику

Использование вопросника BEST позволяет быстро и точно установить степень тяжести СРК и назначить адекватную схему обследования и лечения, что приводит к сокращению срока лечения. Метод оценки степени тяжести СРК вопросником BEST внедрен в практику работы отделения гастроэнтерологии и гепатологии Клиники лечебного питания ГУ НИИ питания РАМН.

Список сокращений

AT - антитело

БАД - биологически активная добавка к пище ОВА - овальбумин

ОВД - основпой вариант стандартной диеты

СРК - синдром раздраженного кишечника

СРКд - синдром раздраженного кишечника с диареей

СРКз - синдром раздраженного кишечника с запорами

ЩД - щадящая диета

Подписано в печать ^.07, 08 г. Формат60x84/16. Тираж 100 экз. Заказ 66^ Отпечатано в службе множительной техники ГУ РОНЦ РАМН им. Н.Н. Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш., 24

Оглавление диссертации Пилипенко, Владимир Иванович :: 2008 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 История проблемы

1.2 Данные патофизиологии

1.3 Диагностика СРК

1.4 Современное лечение СРК

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Краткая характеристика больных

2.2 Методы исследования

2.3 Открытое контролируемое исследование, его дизайн и методы

2.4 Методы статистического анализа

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И

ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

3.1 Клиническая характеристика больных

3.2 Эффективность препарата Б. Ьои1агсШ (Энтерол 250) и БАД стерилизованной жидкости В. зиЫШз (Бактистатин) у пациентов с СРК

3.3 Алгоритм индивидуального подхода к обследованию и лечению больных СРК

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Пилипенко, Владимир Иванович, автореферат

Актуальность проблемы

По данным эпидемиологических исследований, каждый 4-5 пациент, обращающийся к врачу общей практики, страдает той или иной клинической формой синдрома раздраженного кишечника различной степени тяжести [1,66,85,102,144]. В настоящее время диагноз синдрома раздраженного кишечника является диагнозом исключения, что приводит к существенным экономическим потерям, в виду необходимости обширного, практически полного обследования желудочно-кишечного тракта пациента. По данным министерства здравоохранения США стоимость для бюджета страны такого функционального заболевания, как синдром раздраженной кишки по прямым и косвенным затратам составила 8 и 25 миллиардов долларов соответственно [70]. Как причина временной нетрудоспособности диагноз СРК стоит сейчас на 2 месте после простудных заболеваний [5]. Тем не менее учет ряда факторов, таких как пол, возраст, особенности клинического течения заболевания могут позволить существенно сократить сроки обследования за счет оптимизации набора применяемых диагностических методов значительному числу пациентов.

Этиология и патогенез синдрома раздраженного кишечника изучены мало. Предполагается, что в основе двигательных нарушений кишечника при указанном синдроме лежат нарушения как местных, так и центральных механизмов регуляции деятельности кишки, тесно связанных с изменением соотношения нейротрансмиттеров, факторов воспаления и некоторых других биологически активных веществ [150]. В качестве факторов, меняющих эти соотношения, могут выступать как пищевые, так и бактериальные антигены, а также компоненты некоторых видов грибов. Существующая в настоящее время терапия синдрома раздраженного кишечника в основном является симптоматической, так как направлена, в частности, на центральные, либо местные звенья нейрорегуляции моторики кишки, не влияя при этом на факторы, вызвавшие указанные нарушения. Одним из возможных патогенетических способов лечения синдрома раздраженного кишечника является применение пробиотиков, которые могут изменить соотношение биологически активных веществ в просвете кишки и устранить источник указанных нарушений [77,92].

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

• на основе изучения различных клинических форм СРК разработать алгоритм применения пробиотиков для лечения заболевания.

ЗАДАЧИ РАБОТЫ

Изучить клинические особенности вариантов СРК.

По данным водородного дыхательного теста с лактулозой оценить степень выраженности избыточного бактериального роста в тонкой кишке при различных вариантах СРК.

Оценить роль пищевой сенсибилизации в патогенезе СРК.

Сравнить влияние препарата на основе S. bonlardii и стерилизованного лиофилизата В. subtilis на динамику основных клинических показателей и качество жизни с применением стандартной диетотерапии при различных клинических вариантах синдрома раздраженного кишечника.

На основе полученных данных разработать алгоритм лечения больных с синдромом раздраженного кишечника с использованием пробиотиков.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА В данном открытом исследовании впервые было изучено действие препарата S. boulardii и БАД стерилизованной жидкости В. subtilis на динамику жалоб, показателей качества жизни, объективных параметров стула и результатов водородного дыхательного теста с лактулозой у больных СРК с диареей и запорами. Впервые удалось показать, что Энтерол высоко эффективен при лечении вариантов СРК не только с диареей, но и с запорами. На основе оценки качества жизни предложен индивидуальный алгоритм лечения пациентов с СРК.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Использование вопросника BEST позволяет быстро и точно установить степень тяжести СРК и назначить адекватную схему обследования и лечения, что приводит к сокращению срока лечения.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ Метод оценки степени тяжести СРК вопросником BEST внедрен в практику работы отделения гастроэнтерологии и гепатологии Клиники лечебного питания ГУ НИИ питания РАМН.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертации доложены и одобрены на научной конференции Отдела лечебного и профилактического питания ГУ НИИ питания РАМН 27 августа 2008г.

МАТЕРИАЛЫ ДИССЕРТАЦИИ ДОЛОЖЕНЫ НА: на 1 Всероссийском съезде диетологов и нутрициологов, г. Москва. 2006г. на конгрессе «Человек и лекарство», г. Москва, 2007г.

8-м Всероссийском конгрессе «Оптимальное питание-здоровье нации», г. Москва, 2007г.

15 Объединенной Европейской гастроэнтерологической неделе (UEGW), г. Париж, Франция, 2007г. на VIII съезде Научного общества гастроэнтерологов России «Болезнь и возраст» г. Москва, 2008г.

European bridging meeting, г. Магдебург, Германия, 2007г. на V Конференции молодых ученых России, г. Москва, 2008г.

16 Объединенной Европейской гастроэнтерологической неделе (UEGW), г. Вена, Австрия, 2008г.

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ.

Объем и структура диссертации

Работа состоит из трех глав, введения, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 13 отечественных и 139 зарубежных источников, изложена на 127 страницах машинописного текста, иллюстрирована 36 таблицами и 25 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Эффективность применения пробиотиков в комплексном лечении различных клинических форм синдрома раздраженного кишечника"

Выводы

3. В подгруппе СРК с запорами содержание водорода в выдыхаемом воздухе выше, чем в подгруппе СРК с диареей (25,7±19,5 против 22,1±26,5 ррм Н2, р=0,036), что обусловлено избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке, поскольку время кишечного транзита в группах не различалось.

5. Препарат S. boulardii достоверно улучшал симптомы как при СРК с диареей, так и при СРК с запорами у большего числа больных (абдоминальная боль 17% против 58% пациентов, р=0,001, неполное опорожнение кишки 18%) против 46% пациентов, р=0,007, метеоризм 20% против 51% пациентов, р=0,002), а также уменьшал выраженность избыточного бактериального роста в кишке (14,4±11,5 ррм н2 против 21,1±16,5 ррм н2, р=0,04) по сравнению со стандартной диетотерапией.

6. Применение лиофилизата В. subtilis у пациентов СРК достоверно снижает продукцию водорода (12,6±6,6ррм н2 против 21,1±16,5ррм Н2, р=0,05), тем не менее по динамике жалоб, изменению частоты и консистенции стула подгруппа В. subtilis не отличалась от группы, получавшей стандартную диетотерапию. Качество жизни в подгруппе оказалось достоверно ниже, чем в группе S. boulardii (72% против 81%, р=0,02).

Практические рекомендации:

1. Для определения объема оказания помощи и оценки эффективности назначенного лечения пациентов с СРК рекомендуется использование вопросника BEST.

3. При значениях индекса BEST более 55% ведение пациента осуществляется совместно с врачом-психотерапевтом.

4. Применение лиофилизата В. subtilis у пациентов СРК нецелесообразно, ввиду плохой переносимости.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Пилипенко, Владимир Иванович

1. Арутюнов А. Г., Бурков С. Г. Синдром раздраженного кишечника с позиции практикующего врача. //РМЖ.- 2005.- №27(13).- С. 3-6.

2. Баранская Е.К. Синдром раздраженного кишечника: диагностика и лечение. // Consilium medicum 2000.- Том 2/N 7.

3. Белоусова Е. A. Saccharomyces boulardii (энтерол) в гастроэнтерологической практике (обзор литературы) // Фарматека.- 2006. №12 (126).- С. 41-45.

4. Галлямова С. А., Махов В. М. Синдром раздраженного кишечника -локальное проявление системного функционального заболевания. Materia Medica.- 2002.- № 2 (34).- С. 59-67.

5. Маев И. В., Черемушкин С. В. Синдром раздраженного кишечника. -Учебное пособие. М., ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2004.

6. Минушкин О.Н., Елизаветина Г.А., Ардатская М.Д. Лечение функциональных расстройств кишечника и желчевыводящей системы, протекающих с абдоминальными болями и метеоризмом // Клин, фармакол. и тер.- 2002.- № 1.- С. 1-3.

7. Парфенов А. И., Ручкина И. Н. Хронический колит синдром раздраженного кишечника - что дальше? // Трудный пациент.- 2003.- №2.-С. 19-21.

8. Парфенов А. И., Ручкина И. Н., Осипов Г. А. Висмута трикалия дицитрат в лечении больных постинфекционным синдромом раздраженного кишечника. // РМЖ.- 2006.- №2(8).- С. 3-6.

9. Передерий В.Г., Ткач С.М., Перекрестова Е.А. Потенциальные «ловушки» в дифференциальной диагностике синдрома раздраженной кишки // Сучасна гастроентеролопя.- 2004. № 4 (18).- С. 26-32

10. Похиленко В.Д., Перелыгин В.В. Пробиотики на основе спорообразующих бактерий и их безопасность // Химическая и биологическая безопасность.- 2007.- №2-3.- С. 32-33.

11. Ткаченко Е. И., Успенский Ю. П. Питание, микробиоценоз и интеллект человека.-СПб.: Спец Лит., 2006.- 590с.

12. Ait-Belgnaoui A, Han W, Lamine F, et al. Lactobacillus farciminis treatment suppresses stress-induced visceral hypersensitivity: a possible action through interaction with epithelial cells cytoskeleton contraction // Gut published online 28 Feb 2006.

13. AH A, Toner В В., Stuckless N, et all. Emotional Abuse, Self-Blame, and Self-Silencing in Women With Irritable Bowel Syndrome // Psychosomatic Medicine.- 2000. 62,- P.76-82.

14. Asfaha S, Macnaughton W K., Appleyard С В., et al. Persistent epithelial dysfunction and bacterial translocation after resolution of intestinal inflammation // Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol.- 2001. Vol. 281.- P. G635-G644.

15. Atkinson W, Sheldon T A, Shaath N and Whorwell P J Food elimination based on IgG antibodies in irritable bowel syndrome: a randomised controlled trial // Gut.- 2004. Vol. 53.- P. 1459-1464.

16. Azpiroz F Intestinal gas dynamics: mechanisms and clinical relevance // Gut.-2005. Vol. 54. - P. 893-895.

17. Azpiroz F. and Malagelada J-R. Abdominal Bloating // Gastroenterology.-2005. Vol. 129. - P. 1060-1078.

18. Barbara G, De Giorgio R, Stanghellini V, et al. A role for inflammation in irritable bowel syndrome? // Gut.- 2002. Vol. 51(Suppl I). - P. i41-i44.

19. Billoo A. G., Memon M. A., Khaskheli S. A., et al. Role of a probiotic (Saccharomyces boulardii) in manadgement and prevention of diarrhoea // World J Gastroenterol.- 2006. Vol. 28. - P. 4557-4560.

20. Bengtson M-B, R0nning T, Vatn M H, Harris J R Irritable bowel syndrome in twins: genes and environment // Gut.- 2006. Vol. 55. - P. 1754-1759.

21. Bergmann K A Update on irritable bowel syndrome // Postgrad. Med. J.- 2003. -Vol. 79. -P.715.

22. Bezkorovainy A. Probiotics: determinants of survival and growth in the gut // Am J Clin Nutr.- 2001. Vol. 73(suppl). - P. 399S^105S.

23. Bunnett N W. The stressed gut: Contributions of intestinal stress peptides to inflammation and motility // PNAS.- 2005. Vol. 102 no. 21. - P. 7409-7410.

24. Campilleri M., Mangel A. W., Fehnel S. E., et al. Primary Endpoints for Irritable Bowel Syndrome Trials: A Review of Performance of Endpoints // Clinical Gastroenterology and Hepatology.- 2007. Vol. 5. - P. 534-540.

25. Campileri M, Coulie B, Task J F Visceral hypersensitivity: facts, speculations, and challenges // Gut.- 2001. Vol. 48. - P. 125-131.

26. Cayley W. E Irritable bowel syndrome // BMJ.- 2005. Vol. 330. - P. 632.

27. Chang F-Y and Lu C-L Irritable bowel syndrome in the 21st century: Perspectives from Asia or South-east // Asia Journal of Gastroenterology and Hepatology.- 2007. Vol. 22. - P. 4-12.

28. Coelho A-M, Fioramonti J, Bue'no L. Systemic lipopolysaccharide influences rectal sensitivity in rats: role of mast cells, cytokines, and vagus nerve. // Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol.- 2000. Vol. 279. - P. G781-G790.

29. Collins M D. and Gibson G R Probiotics, prebiotics, and synbiotics: approaches for modulating the microbial ecology of the gut // Am J Clin Nutr.- 1999. Vol. 69(suppl). - P. 1052S-7S.

30. Collins S. M. Stress and the Gastrointestinal Tract IV. Modulation of intestinal inflammation by stress: basic mechanisms and clinical relevance // Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol.- 2001. Vol. 280. - P. G315-G318.

31. Corsetti M., Tack J. Are Symptom-Based Diagnostic Criteria for Irritable Bowel Syndrome Useful in Clinical Practice? // Digestion.- 2004. Vol. 70. - P. 207-209.

32. Creed F, Ratcliffe J., Fernandez L., et al. Health-Related Quality of Life and Health Care Costs in Severe, Refractory Irritable Bowel Syndrome // Ann Intern Med.- 2001. Vol. 134. - P. 860-868.

33. Dalmasso G, Cotrez F, Imbert V, et al. Saccharomyces boulardii Inhibits Inflammatory Bowel Disease by Trapping T Cells in Mesenteric Lymph Nodes // Gastroenterology.- 2006. Vol. 131. - P. 1812-1825.

34. Delvaux M Role of visceral sensitivity in the pathophysiology of irritable bowel syndrome // Gut.- 2002. Vol. 51. - P. 67-71.

35. Deplancke B. and Gaskins H R. Microbial modulation of innate defense: goblet cells and the intestinal mucus layer // Am J Clin Nutr.- 2001. Vol. 73(suppl). -P. 113 IS—41S.

36. Dixon-Woods M and Critchley S. Medical and lay views of irritable bowel syndrome. // Family Practice.- 2000. Vol. 17. - P. 108-113.

37. Drossman D A, Creed F H, Olden K et al. Psychosocial aspects of the functional gastrointestinal disorders // Gut.- 1999. Vol. 45(Suppl II). - P. 11251130.

38. Duc L. H., Hong A. H., Barbosa T. M. Characterization of Bacillus Probiotics Available for Human Use // Appl. Environ. Microbiol.- 2004. Vol. 4(70). - P. 2161-2171.

39. Dunlop SP, Jenkins D, Neal ICR, et al. Randomized, doubleblind, placebo-controlled trial of prednisolone in postinfectious irritable bowel syndrome. // Aliment Pharmacol Ther.- 2003. Vol. 18. - P. 77-84.

40. Elsenbruch S, Lovallo W R.,. Orr W C. Psychological and Physiological Responses to Postprandial Mental Stress in Women With the Irritable Bowel Syndrome // Psychosomatic Medicine.- 2001. Vol. 63. - P. 805-813.

41. Ericson K. L., Hubbard N. E. Probiotic immunomodulation in health and disease Symposium: probiotic bacteria: implication for human health.- 2000.

42. Esrailian E, Research Update in Functional Gastrointestinal Disorders // The Gastroenterology Report.- 2006. Vol. 1, Number 1. - P. 12-16.

43. Fan Y-J., Chen S-J., Yu Y-C., et al. A probiotic treatment containing Lactobacillus, Bifidobacterium and Enterococcus improves IBS symptoms in an open label trial. // J Zhejiang Univ SCIENCE.- 2006. Vol. 7(12). - P. 987991.

44. Faresjo A, Anastasiou2 F, Lionis C, et al. Health-related quality of life of irritable bowel syndrome patients in different cultural settings // Health and Quality of Life Outcomes.- 2006. Vol. 4. - P. 21

45. Farthing M J G Treatment of irritable bowel syndrome // BMJ.- 2005. Vol. 330. - P. 429-430.

46. Field M Intestinal ion transport and the pathophysiology of diarrhea // J. Clin. Invest.- 2003. Vol. 111. - P. 931-943.

47. Frank L, Kleinman L, Rentz A, Ciesla G, Kim JJ, Zacker C. Health-related quality of life associated with irritable bowel syndrome: comparison with other chronic diseases. // Clin Ther.- 2002. Vol. 24(4). - P. 675-89.

48. Garrigues V., Mearin F., Badi'A X., et al. Change over time of bowel habit in irritable bowel syndrome: a prospective, observational, 1-year follow-up study (RITMO study) // Aliment Pharmacol Ther.- 2006. Vol. 25. - P. 323-332.

49. Gerson M-J., Gerson C. D., Awad R. A. et al. An international study of irritable bowel syndrome: Family relationships and mind-body attributions. // Social Science & Medicine.- 2006. Vol. 62. - P. 2838-2847.

50. Gill H. S., Guarner F. Probiotics and human health: a clinical perspectives // Postgrad Med J.- 2004. Vol. 80. - P. 516-526.

51. Gionchetti P, Lammers K M, Rizzello F, Campieri M Probiotics and barrier function in colitis. // Gut.- 2005. Vol. 54. - P. 898-900.

52. Giovanni B, Bingxian W, Stanghellini V, et all. Mast Cell-Dependent Excitation of Visceral-Nociceptive Sensory Neurons in Irritable Bowel Syndrome // Gastroenterology.- 2007. Vol. 132. - P. 26-37.

53. Glise H., Wilklund I. Health-related quality of life and gastrointestinal disease // Journal of Gastroenterology and Hepatology.- 2002. Vol. 17 (Suppl.). - P. S72-S84.

54. Gunn M. C., Cavin A. A., Mansfield J. C. Management of irritable bowel syndrome // Postgrad Med J.- 2003. Vol. 79. - P. 154-158.

55. Guthrie E, Thompson D Abdominal pain and functional gastrointestinal disorders //BMJ 2002. Vol. 325. - P. 701-703.

56. Hadley S. K., Gaarder S. M. Treatment of Irritable Bowel Syndrome // American Family Physician 2005. Vol. 72(12). - P. 2501-2506.

57. Hahn S R Physical Symptoms and Physician-Experienced Difficulty in the Physician-Patient Relationship I I Ann Intern Med.- 2001. 134. - P. 897-904.

58. Hamilton-Miller J. M. T. Probiotics and prebiotis in the elderly // Postgrad Med J.- 2004. Vol. 80. - P. 447-451.

59. Hammer J, Eslick G D, Howell S C, Altiparmak E and Talley N J Diagnostic yield of alarm features in irritable bowel syndrome and functional dyspepsia // Gut.- 2004. Vol. 53. - P. 666-672.

60. Hammerle C. W, Surawicz C. M Updates on treatment of irritable bowel syndrome // World J Gastroenterol.- 2008. Vol. 14(17). - P. 2639-2649.

61. Heading R., Bardhan K., Hollebakh S., Lanas A., Fisher G. Systematic review: the safety and tolerability of pharmacological agents for treatment of irritable bowel syndrome a European perspective // Aliment Pharmacol Ther.- 2006. -Vol. 24.-P. 183-205.

62. Healton Kenneth W, Tompson W. Grant Fast Facts Irritable, Bowel Syndrome, Health Print Ltd 1999.

63. Heyman M Effect of Lactic Acid Bacteria on Diarrheal Diseases // Journal of the American College of Nutrition.- 2000. Vol. 19, No. 2. - P. 137S-146S.

64. Hobson A R, Hillebrand A Independent component analysis of the EEG: is this the way forward for understanding abnormalities of braingut signalling? // Gut.-2006. Vol. 55. - P. 597-600.

65. Holten K. B. Irritable bowel syndrome: Minimize testing, let symptoms guide treatment // The Journal of Family Practice.- 2003. Vol. 52, No. 12. - P.

66. Horvitz B. J., Fisher R. S. The irritable bowel syndrome // N Engl J Med.-2001. Vol. 334, No. 24. - P. 1846-1849.

67. Hungin APS Self-help interventions in irritable bowel syndrome // Gut.- 2006. Vol. 55. - P. 603-604.

68. Hunter J. O., Tuffnell Q. and Lee A. J. Controlled Trial of Oligofructose in the Management of Irritable Bowel Syndrome // J. Nutr.- 1999. Vol. 129. - P. 1451S-1453S.

69. Kamm M A Constipation and its management // BMJ.- 2003. Vol. 327. - P. 459-460.

70. Kassinen A., Krogius-Kurikka L., Makivuokko H., et all The Fecal Microbiota of Irritable Bowel Syndrome Patients Differs Significantly From That of Healthy Subjects // Gastroenterology.- 2007. Vol. 133. - P. 24-33.

71. Kellow John E., Azpiroz Fernando, Delvaux Michel, et al. Applied principles of neurogastroenterology: physiology/motility sensation. // Gastroenterology.-2006. Vol. 130. - P. 1412-1420.

72. Kiba T. Relationships between the autonomic nervous system, humoral factors and immune functions in the intestine. // Digestion.- 2006. Vol. 74. - P. 215227.

73. Lea R, Whorwell PJ. Quality of life in irritable bowel syndrome. // Pharmacoeconomics.- 2003. Vol. 19(6). - P. 643-53.

74. Lembo A, Camilleri M Chronic Constipation // N Engl J Med.- 2003. Vol. 349.-P. 1360-8.

75. Lembo A., Ameen V. Z., Drossman D. A. Irritable bowel syndrome: toward an understanding of severity. // Clinical Gastroenterology and Hepatology.- 2005. Vol. 3.-P. 717-725.

76. Lembo A., Naliboff B. Abdominal Pain in Irritable Bowel Syndrome. // Current Pain and Headache Reports.- 1999. Vol. 3. - P. 144-152.

77. Leung F. 'W. Etiologic . Factors of Chronic Constipation—Review of the Scientific Evidence.//Dig Dis Sei.-2007. Vol. 52. - P. 313-316.

78. Liegbreds T, Adam B, Bredack C et all Immune Activation in Patients With Irritable Bowel Syndrome. // Gastroenterology.- 2007. Vol. 132. - P. 913-920.

79. Longstreth G. F., Thompson W. G., Chey W. D., et al. Functional bowel disorders. // Gastroenterology.- 2006. Vol. 130. - P. 1480-1491.

80. Lu C.-L., Chang F.-Y., Chen C.-Y., et al. Significance of Rome II-defined functional constipation in Taiwan and comparison with constipation-predominant irritable bowel syndrome. // Aliment Pharmacol Ther.- 2006. -Vol. 24. P. 429-438.

81. Lu L, Walker W A Pathologic and physiologic interactions of bacteria with the gastrointestinal epithelium. // Am J Clin Nutr.- 2001. Vol. 73(suppl). - P. 1124S-30S.

82. Maddén J. A. J. The intestinal microbiota and probiotics in irritable bowel syndrome. // Scan J of Nutr.- 2004. Vol. 48 (1). - P. 32 36.

83. Marteau P. R, de Vrese M., Cellier C. J, and Schrezenmeir J. Protection from gastrointestinal diseases with the use of probiotics. // Am J Clin Nutr.- 2001. -Vol. 73(suppl). P. 430S-6S.

84. Mawdsley JED, Irving P and Makins RIgG antibodies to foods in IBS. // Gut 2005.-Vol. 54.-P. 567.

85. Mawe G. M., Coates M. D., Moses P. L. Review article: intestinal serotonin signaling in irritable bowel syndrome. // Aliment Pharmacol Ther.- Vol. 23. P. 1067-1076.

86. Mayer E A, Bradesi S, Chang L et al. Functional GI disorders: from animal models to drug development // Gut.- 2008. Vol. 57. - P. 384-404.

87. Mayer E A., Tillisch K., Bradesi S. Review article: modulation of the brain-gut axis as a therapeutic approach in gastrointestinal disease. // Aliment Pharmacol Ther.- 2006. Vol. 24, 919-933.

88. Mayer E. A., Naliboff B. D., Chang L., AND Coutiho S. V. Stress and the Gastrointestinal Tract V. Stress and irritable bowel syndrome. // Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol.- 2001. Vol. 280. - P. G519-G524.

89. McFarland L. V, Dublin S. Meta-analysis of probiotics for the treatment of irritable bowel syndrome. // World J Gastroenterol.- 2008. Vol. 14(17). - P. 2650-2661.

90. McFarland L. V. Alternative treatments for Clostridium difficile disease: what really works? // Journal of Medical Microbiology.- 2005. Vol. 54. - P. 101-111.

91. Mertz H. R. Irritable bowel syndrome. // N Engl J Med.- 2003. Vol. 349.-P. 2136-46.

92. Mitterdorfer G., Mayer H.K., Kneifel W., Viernstein H. Clustering of Saccharomyces boulardii strains within the species S. cerevisiae usingmolecular typing techniques. // Journal of Applied Microbiology.- 2002. Vol. 93. - P. 521-530.

93. Mitterdorter G., Kneifel W., Viernstein H. Utilisation of prebiotic carbohydrates by yeasts of therapeutic relevance. // Letters in Applied Microbiology.- 2001. Vol. 33. - P. 251-255.

94. Morgan V, Pickens D, Gautam S, Kessler R and Mertz H Amitriptyline reduces rectal pain related activation of the anterior cingulate cortex in patients with irritable bowel syndrome. // Gut.- 2005. Vol. 54. - P. 601-607.

95. Neal K R, Barker L and Spiller R C Prognosis in post-infective irritable bowel syndrome: a six year follow up study. // Gut.- 2002. Vol. 51, 410-413.

96. Otte J-M, Podolsky D. K. Functional modulation of enterocytes by grampositive and gram-negative microorganisms. // Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol.- 2004. Vol. 286. - P. G613-G626.

97. Parkes G C., Brostoff J., Whelan K., and Sanderson J. D., Gastrointestinal Microbiota in Irritable Bowel Syndrome: Their Role in Its Pathogenesis and Treatment. // Am J Gastroenterol.- 2008. Vol. 103. - P. 1557-1567.

98. Parry S., Forgacs I. Intestinal infection and irritable bowel syndrome. // European Journal of Gastroenterology & Hepatology.- 2005. Vol. 17. - P. 5— 9.

99. Pimentel M., Lin H. C., Methane, a gas produced by enteric bacteria, slows intestinal transit and augments small intestinal contractile activity. // Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol.- 2006. Vol. 290. - P. G1089-G1095.

100. Pitz M, Cheang M, Bernstein C N. Defining the Predictors of the Placebo Response in Irritable Bowel Syndrome. // Clinical Gastroenterology and Hepatology.- 2005. Vol. 3. - P. 237-247.

101. Posserud I, Agerforz P, Ekman R, et al. Altered visceral perceptual and neuroendocrine response in patients with irritable bowel syndrome during mental stress. // Gut.- 2004. Vol. 53. - P. 1102-1108.

102. Posserud I, Stotzer P, Bjornsson E S, Abrahamsson H, Simren M Small intestinal bacterial overgrowth in patients with irritable bowel syndrome. // Gut.- published online 5 Dec 2006.

103. Qasim A, O'Brien H, Sebastian S, et al. Platelet activation in patients with irritable bowel response syndrome may reflect a subclinical inflammatory. // Gut.- 2003. Vol. 52. - P. 1799-1800.

104. Quigley EMM From comic relief to real understanding. how intestinal gas causes symptoms. // Gut.- 2003. - Vol. 52. - P. 1659-1661.

105. Quigley EMM Bacterial flora in irritable bowel syndrome: role in pathophysiology, implications for management. // Journal of Digestive Diseases.- 2007. Vol. 8. - P. 2-7.

106. Quigley EMM Changing face of irritable bowel syndrome. // World Journal of Gastroenteroogy.- 2006. Vol. 12, (1). - P. 1-5.

107. Rambaud J-C., Buts J-P., Corthier G., Flourie B. Gut microflora. Digestive phisiology and pathology. John Libbey Eurotext, Paris, 2006.

108. Rastall R. A. Bacteria in the Gut: Friends and Foes and How to Alter the Balance // J. Nutr.- 2004. Vol. 134. - P. 2022S-2026S.

109. Reid G., Jass J., Sebulsky M. T., McCormick J. K. Potential uses of probiotics in clinical practice. // Clinical Microbiology Reviews.- 2003. Vol. 16.-P. 658-672.

110. Rodriges A. C. P., Cara D. C., Fretez S. H. G., et al. Saccharomyces boulardii stimulates slgA production and phagocytic system of gnotobioti mice. // Journal of Applied Microbiology.- 2000. Vol. 89. - P. 404-414.

111. Rodriguez F., Fernandez N. Quality of life in patients with irritable bowel syndrome. // Psychology in Spain.- 2003, Vol. 7. No 1. P. 66-76.

112. Saavedra J M Clinical applications of probiotic agents. // Am J Clin Nutr.- 2001. Vol. 73(suppl). - P. 1147S-51S.

113. Sander DS, Carter MJ, Hurlstone DP, et al. Irritable bowel syndrome: Could it be celiac disease? // CMAJ.- 2002. Vol. 166 (4). - P. 479-480.

114. Sanders M. E., Klaenhammer T. R. Invited Review: The Scientific Basis of Lactobacillus acidophilus NCFM Functionality as a Probiotic. // J. Dairy Sci.- 2001. Vol. 84. - P. 319-331.

115. Santelmann H, Howard J Yeast metabolic products, yeast antigens and yeasts as possible triggers for irritable bowel syndrome. // European Journal of Gastroenterology & Hepatology.- 2005. Vol. 17. - P. 21-26.

116. Sayuk G. S., Elwing J. E., Lustman P. J., et al. High Somatic Symptom Burdens and Functional Gastrointestinal Disorders. // Clinical Gastroenterology and Hepatology.- 2007. Vol. 5. - P. 556-562.

117. Schulze L., Sonnenborn U., Schulze J. Intestinal microflora and Irritable Bowel Syndrome Alfred-Nissle-Geselschaft 2004.

118. Serra J, Azpiroz F, Malagelada J-R Impaired transit and tolerance of intestinal gas in the irritable bowel syndrome. // Gut.- 2001. Vol. 48. - P. 1419.

119. Simre' N M., Agerforz P., Bjornsson E. S. et al. Nutrient-dependent enhancement of rectal sensitivity in irritable bowel syndrome. // Neurogastroenterol Motil.- 2007. Vol. 19. - P. 20-29.

120. Simre'n M, Stotzer P-O Use abuse of hydrogen breath tests. // Gut.-2006. Vol. 55. - P. 297-303.

121. Spiller R, Aziz Q, Creed F et al. Guidelines on the irritable bowel syndrome: mechanisms and practical management // Gut.- 2007. Vol. 56. - P. 1770-1798.

122. Spiller R. C. Role of infection in irritable bowel syndrome. // J Gastroenterol.- 2007. Vol. 42Suppl XVII. - P. 41^17.

123. Spiegel B. M., Naliboff B., Mayer E., Bolus R., Chang L. Development and Validation of a Concise Point-of-Care Severity Index in IBS: The "B.E.S.T." Questionnaire // Gastroenterology.- 2005. Vol. 130, No 4, Suppl 2: A-513

124. Stefanini GF, Saggioro A, Alvisi V, et al. Oral cromolyn sodium in comparison with elimination diet in the irritable bowel syndrome, diarrheic type. Multicenter study of 428 patients. // Scand J Gastroenterol.- 1995. Vol. 30.-P. 535-41.

125. Stockbrugger Reinhold, Pace Fabio The irritable bowel syndrome manual, Mosby-Wolfe 1999.

126. Szagewska H., Skorka A., Dylag M. Meta-analysis: Saccharomyces boulardii for treating acute diarrhoea in children. // Aliment Pharmacol Ther.-2006. Vol. 25. - P. 257-264.

127. Tache Y, Martinez V, Million M, Wang L Stress-related alterations of gut motor function: role of brain corticotropin-releasing factor receptors. // Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol.- 2001. Vol. 280. - P. G173-G177.

128. Talley N J Genes and environment in irritable bowel syndrome: one step forward. // Gut.- 2006. Vol. 55. - P. 1694-1696.

129. Tan M. K. N., Uen N. Q., Hong H. A., et al. The Intestinal Life Cycle of Bacillus subtilis and Close Relatives. // Journal of Bacteriology.- 2006. Vol. 188(7).-P. 2692-2700.

130. Task J., Fried M., Houghton L. A., Spicak J., Fisher G. Systematic review: the efficacy of treatments for irritable bowel syndrome a European perspective. // Aliment Pharmacol Ther.- 2006. - Vol. 24. - P. 183-205.

131. Thompson W G Tegaserod and IBS: a perfect match? // Gut.- 2003. -Vol. 52. P. 621-622.

132. Thompson W G, Heaton K W, Smyth G T Irritable bowel syndrome in general practice: prevalence, characteristics, and referral. // Gut.- 2000. Vol. 46. - P. 78-82.

133. Thompson W. Grant. The road to Rome. // Gastroenterology.- 2006. -Vol. 130. P. 1552-1556.

134. Tillisch K., Labus J. S., Naliboff B. D., Bolus R. et all Characterization of the alternating bowel habit subtype in patients with irritable bowel syndrome. //Am J Gastroenterol.- 2005. Vol. 100. - P. 896-904.

135. Toothaker R. D., Elmer G. W. Prevention of clindamycin-induced mortality in humpsters by Saccharomyces boulardii. // Antimicrobial Agents and Chemotherapy.- 1984. Vol. 26. - P. 552-556.

136. Wald A. Chronic constipation: advances in management. // Neurogastroenterol Motil.- 2007. Vol. 19. - P. 4-10.

137. Wang L-H, Fang X-C and Pan G-Z Bacillary dysentery as a causative factor of irritable bowel syndrome and its pathogenesis. // Gut.- 2004. Vol. 53. -P. 1096-1101.

138. Wood J D Histamine, mast cells, and the enteric nervous system in the irritable bowel syndrome, enteritis, and food allergies. // Gut.- 2006. Vol. 55. -P. 445-447.

139. Zbinden R, Gonszi E-E. and Altwegg M. Inhibition of Saccharomyces boulardii (nom. inval.) on cell invasion of Salmonella typhimurium and Yersinia enterocolitica. // Microbial Ecology in Health and Disease.- 1999. -Vol. 11.-P. 158-162.I

140. ПРОТОКОЛ ПРОВЕДЕНИЯ ВОДОРОДНОГО ДЫХАТЕЛЬНОГО ТЕСТА « » 200 г. ФИО Палата №

141. Глубоко вдохнуть, задержать дыхание на 10 секунд

142. Выдохнуть (после звукового сигнала)

143. Записать показатели в ячейку таблицы в соответствии с указанным временем5. Выключить прибор

144. Снять переходник, отсоединить загубник

145. Собрать прибор через 5 минут

Оглавление диссертации Пилипенко, Владимир Иванович :: 2008 :: Москва

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Пилипенко, Владимир Иванович, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Пилипенко, Владимир Иванович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций