Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Эндоэкологическая реабилитация больных с синдромом раздраженного кишечника с использованием бальнеологических факторов Липецкого курорта.

На правах рукописи

ПАНКРАТОВ ЮРИЙ ВАЛЕНТИНОВИЧ

ЭНДОЭКОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ БАЛЬНЕОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ ЛИПЕЦКОГО КУРОРТА.

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж-2004

Работа выполнена в государственном учреждении высшего и послевузовского профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им.Н.Н.Бурденко» (ГУВ и ППО "ВГМА им.Н.Н.Бурденко")

Научный руководитель доктор медицинских наук,

профессор Бала Михаил Анатольевич

Официальные оппоненты доктор медицинских наук

профессор Борисов Вячеслав Алексеевич

кандидат медицинских наук Зяблова Нина Михайловна

Ведущая организация:

Смоленская государственная медицинская академия

Защита состоится 2004 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.009.02 при ГУВ и ППО «ВГМА им.Н.Н.Бурденко» по адресу: 394000, Россия, г.Воронеж, ул.Студенческая, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУВ и ППО «ВГМА им.Н.Н.Бурденко».

Автореферат разослан ч1М_у>

2004 г.

Ученый секретарь

Л.В.Ульянова

2004-4 23367

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы. Перспективным направлением современной медицины является применение физиотерапевтических факторов, поскольку они дифференцированно и целенаправленно воздействуют на различные стороны патогенетического процесса, повышают адаптационные возможности при отсутствии побочных и аллергических реакций. Возможно комплексное применение физиотерапии и медикаментов, что имеет значение с экономической точки зрения. Очень часто врачи-клиницисты недостаточно знакомы с возможностями применения физиотерапевтических и бальнеологических методов лечения, а так же с действием этих факторов на конкретные патогенетические механизмы заболеваний органов пищеварения (ЛАКомарова, 1997; А. С.Логинов, 1999)

Относительно новым направлением в терапии патологии пищеварительной системы является энтеросорбция. Активно развиваемая в последние 30 лет, она имеет к настоящему времени несколько групп препаратов различного происхождения. Наиболее впечатляющие эффекты данное направление дало в области инфекционной, патологии, радиационной медицины, экстремальной медицины (НАБеляков, 1991; С.В.Герман, 1998; КХ.Иванов, А.К.Шведов, 1991).

Коррекционный подход к восстановлению микробиоценоза кишечника вызывает волнообразно меняющийся интерес у врачей различных специальностей" уже более 100 лет. Современный период характеризуется значительной активизацией в этом направлении, что обязано собой "прежде всего появлению большого количества новых пробиотиков, эубиотиков, ферментативных препаратов (Л.В.Фетисова с соавт., 1995; В.М.Бондаренко с соавт., 1995, 1998).

Оценки эффективности упомянутых и других методов лечения в основном относятся к материалам наблюдений в остром периоде заболеваний, в последующем сравнительно коротком диспансерном наблюдении. Что же касается работ, оценивающих качество жизни пациентов с учетом не только соматического, но и психо-вегетативного статуса у лиц, в течение многих лет страдающих хронической («сопутствующей») патологией пищеварительной системы, то они пока еди-

ничны (Т.Л.Михайлова с соавт., 2002).

ТосГНАЛлонамна» | библиотека (

Таким образом, актуальность темы работы определяется высоким удельным весом хронических заболеваний толстого кишечника в структуре заболеваний органов пищеварения, нерешенностью вопросов эффективности медикаментозной терапии и достижения с ее помощью стойкой ремиссии, профилактики рецидивов и обострений.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: улучшение результатов комплексной реабилитации больных с синдромом раздраженного кишечника на основе эндоэкологической коррекции с применением бальнеологических факторов, энтеросорбции. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Проанализировать структуру патологии толстого кишечника в городе Липецке.

2. Изучить особенности клинической картины синдрома раздраженного кишечника у пациентов, находящихся на санаторно-курортном лечении.

3. Исследовать вегетативный статус у больных с синдромом раздраженного кишечника. Оценить особенности течения синдрома раздраженного кишечника на современном этапе.

4. Оценить эффективность комплексного реабилитационного лечения на. базе бальнеологических методик.

5. Исследовать эффективность энтеросорбционных методов лечения.

6. Проанализировать сравнительную эффективность методов коррекции микробиоценоза толстого кишечника у больных с синдромом раздраженного кишечника.

Работа выполнена на клиническом материале ЗАО «Липецккурорт» - санаторий «Липецк» (главный врач В. А. Панкратов) в 2001-2003 гг.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ: клинический, инструментальные (ЭКГ, УЗИ, ректороманоскопия, электропунктурная диагностика), лабораторные (общий анализ крови, биохимические, микробиологические).

НАУЧНАЯ НОВИЗНА: описаны особенности клинической картины с учетом психо-вегетативного статуса больных с синдромом раздраженного кишечника. Исследованы-отклонения эндоэкологического статуса больных. Изучены неспецифические адаптивные реакции организма при хронической патологии тол-

стого кишечника в динамике реабилитационного санаторно-курортного лечения. Показаны диагностические и прогностические возможности применения методик электропунктурной диагностики. Выявлены типичные отклонения в составе микробиоценоза толстого кишечника при синдроме раздраженного кишечника у жителей Липецкой области. Проведена оценка сравнительной реабилитационной эффективности комплексных методик с использованием бальнеологических факторов Липецкого курорта, энтеросорбентов, препаратов-пробиотиков.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ: внедрение методов лечения с включением энтеросорбентов, биопрепаратов, используемых в работе, позволило улучшить результаты реабилитационной терапии у больных с хронической патологией толстого кишечника. Показаны возможности практического применения в динамическом наблюдении неспецифических адаптивных реакций, а также электропунктурной диагностики для комплексной оценки клинического статуса пациентов (в т.ч. психо-вегетативного статуса).

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. У больных с синдромом раздраженного кишечника в стадии ремиссии существуют отклонения в психо-вегетагивном статусе, влияющие на качество жизни пациентов.

2. Дополнительным информативным методом диагностики отклонений психовегетативного статуса может служить электропунктурная диагностика.

3. Отклонения в составе микробиоценоза толстого кишечника носят типовой характер в однородных возрастных группах у больных с синдромом раздраженного кишечника.

4. Включение в комплексную реабилитационную терапию энтеросорбентов на фоне методик бальнеологического лечения позволяет получить положительный эффект у пациентов мужского пола, верифицируемый в электропунктурпой диагностике по Фоллю (ЭПДФ).

5. Комбинированная терапия с использованием энтеросорбентов и пробиотиков на фоне бальнеологического лечения эффективна по данным клинико-

лабораторного и инструментального обследования не только у мужчин, но и у женщин.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, Зх глав собственных исследований, заключения, выводов, библиографического указателя. Материалы, диссертации изложены на 112 страницах машинописи, проиллюстрированы 23 таблицами, 7 рисунками, 6 клиническими примерами. Список литературы включает 127 источников.

Результаты работы представлены на VIII съезде Итало-Российского общества по инфекционным болезням (г. С.-Петербург, 2002), региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы формирования здорового образа жизни и охраны здоровья населения (г.Липецк, 2003), VI" Всероссийском съезде врачей-инфекционистов (г.С.-Петербург, 2003г.) Основные результаты диссертации опубликованы в 7 печатных работах.

Работа апробирована на совместной межкафедральной научной конференции сотрудников кафедр физиотерапии и курортологии ФПК и ППС, госпитальной терапии, инфекционных болезней с клинической иммунологией ФПК и ППС ВГМА 19 ноября 2003 г.

ВНЕДРЕНИЕ.

Полученные в процессе работы новые научные данные используются в учебном процессе на кафедрах физиотерапии и курортологии ФПК и ППС, инфекционных болезней с клинической иммунологией ФПК и ППС ВГМА. Результаты исследований внедрены в лечебную практику ЗАО «Липецккурорт», ООО «Медицинский комплекс», ряда лечебных учреждений Липецкой области.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы. Хронические заболевания толстого кишечника неинфекционной этиологии являются традиционной составляющей в структуре заболеваемости жителей г.Липецка и Липецкой области. В 1999 г. заболеваемость по данной патологии на 1000 населения составила 2,2, в 2000 г. - 1,7. Всего было зарегистрировано в 1999 г. 2163 случая неинфекционного энтерита и колита, в 2000 г. - 1724. В тот же период по впервые выявленным диагнозам показатели составили: по болезням органов пищеварения 16,8-18,1 на 1000 населения, по неин-

фекционным колитам и энтеритам 0,2. В структуре заболеваемости данная патология занимает 8 ранговое место.

Под наблюдением находились 102 пациента, проходивших санаторно-курортное лечение в санатории "Липецк" (ЗАО "Липецккурорт") в 2002-2003 гг. Диагноз «Синдром раздраженного кишечника» у большинства из них был верифицирован при поступлении на лечение в санаторий, с учетом комплекса клини-ко-инструментальных и лабораторных данных. Контрольную группу составили 32 человека в возрасте от 16 до 70 лет. Мужчин было 10, женщин - 22. Возраст мужчин был от 32 лет до 61 года. Средний возраст в группе мужчин был 43,36 года. Возраст женщин - от 16 до 68 лет. Средний возраст в группе женщин составил 44,9 года.

Контрольная группа получала лечение в соответствии с рекомендациями «Стандартов диагностики и лечения органов пищеварения» для синдрома раздраженного кишечника». Первая группа наблюдения дополнительно получала курсовую энтеросорбционную терапию. «Смекта» по 1 пакетику на 100 мл воды 3 раза в день за 2 часа до еды в течение 10 дней (11 чел.); полифепан по 1 стол, ложке за 2 часа до еды 3 раза в день курсом 10 дней (13 чел.); энтеросгель по 1 стол, ложке за 2 часа до еды 3 раза в день курсом 10 дней (11 чел.). Вторая группа наблюдения проходила расширенное лабораторное обследование, в курс лечения были включены энтеросорбенты и пробиотики по индивидуальным показаниям (бифидум-форте, линекс в среднетерапевтических дозировках 3 раза в день в течение 12-15 дней).

У всех пациентов проводилось исследование психо-вегетативного статуса на основе анкетирования и электропунктурной диагностики по Фоллю.

В работе использованы следующие инструментальные и лабораторные методы исследования: клинический, электрофизиологический (ЭКГ, электропунк-турная диагностика), ультразвуковой, эндоскопический, биохимические (АлАТ, АсАТ, общий белок и фракции, амилаза, щелочная фосфатаза, С-реактивный белок), иммунологические (НАР-состояние), математической статистики.

Статистическая обработка результатов исследований проводилась на ПЭВМ IBM PC/AT 386, 486, Intel Pentium-200 с помощью пакетов программ "STADIA" for DOS, "EXCEL 97", "STATISTICA 98" for WINDOWS.

Распределение сопутствующих заболеваний в группах наблюдения было сопоставимым. Диагнозы ставились в соответствии с действующей международной классификацией болезнен X пересмотра. Характеристика групп пациентов по сопутствующей патологии представлена в таблице 1.

Ведущим критерием отбора пациентов в контрольную группу и группы наблюдения служило отсутствие органических поражений толстого кишечника, документированное на досанаторном этапе обследования. Т.е., основными патологическими процессами, определявшим «синдром раздраженного кишечника», бы ли функциональные заболевания кишечника - дисклнезии (раздраженный кишеч-Таблица 1.

Распределение сопутствующей патологии в группах наблюдения при синдроме раздраженного кишечника.

" " Заболевания ' Контрольна». Г^ушГынаблюдеяня, «

группам : j I группа ' '2группа

_ Артериальные гипертснзик Ишемическая болезнь сердца ' Хрошгеесжии холецистит" ' Сахнрньш диабет

4-1 > > «•V-sfTjCU

L Ожирение*

Cnss32>; - ЗЗ.ЗУД-^ 24,0+0,7 '.253+2,1~ 6,3+0,6 8,3±i,0'

• (п=35) 19Д±13 4 7,8+0,8

* -а

(п=35) .. 32,8+2,0 V 2U±1,9 '26.7+1,9" 6,8+0,5

, 8,8+0,9 ,г 9,4+0,7

Примечание: У 29 пациентов (28,4%) зарегистрировано наличие одновременно 2-3 сопутствующих заболеваний.

ник, спастический колит). При первичном осмотре 74,3+12,5% (Р<0,5) пациентов грутш наблюдения отмечали умеренно или незначительно выраженные боли в животе без четкой локализации. Иногда больные описывали «боли по всему животу», в единичных случаях - в левом верхнем квадранте живота (синдром селезеночного угла) или в правом верхнем квадранте (синдром печеночного угла). Субъективные характеристики болей были вссьма вариабельны. 24,3+2,6% боль-

ных описывали изменение локализации болей, наблюдавшееся как в течение всей болезни, так и в отдельных случаях в ходе какого-либо обострения. 18,6+3,8% больных отмечали утренние боли, после пробуждения. Однако суточная ритмичность в локализации и интенсивности болей отсутствовала. Болевой синдром обострялся на фоне погрешностей пищевого режима (прежде всего - употребление крепких спиртных напитков), психо-эмоциональных стрессов.

Существенным показателем стойкости ремиссии или выраженности обострения были характеристики стула. У всех пациентов в периоды обострения отмечались запоры, поносы или их чередование. Каких-либо закономерностей выявить не удалось. Нередко со стулом выделялась слизь, находившаяся на поверхности каловых масс или смешанная с ними. Каждый 4й больной отмечал во время обострений вздутие и урчание в животе.

Тем не менее, при осмотре и обследовании при поступлении в санаторий на лечение все эти субъективные симптомы не были выражены или практически отсутствовали.

Объективный осмотр при поступлении в санаторий позволял пальпаторно выявить в животе спастически сокращенные участки толстой кишки, иногда пе-ристальтирующие под рукой.

Верификация диагноза на досанаторном этапе основывалась на данных ирри-гографии. Отмечались участки расслабления, расширения толстого кишечника. У ряда больных выявлялась спастическая гаустрация; наполнение толстой кишки было прерывистым, вместимость ее снижена.

При эндоскопическом исследовании описывалась гиперемия слизистой оболочки толстой кишки, местами она была покрыта слизью, отдельные участки спастически сокращены.

Лабораторное обследование в санатории свидетельствовало о достаточно полноценной компенсации гомеостаза организма в целом и его основных функциональных систем. Общий анализ крови соответствовал картине физиологической нормы соответствующего возрастного периода. Достоверных изменений формулы крови вывить не удалось. Микроскопия кала, исследование отдельных

биохимических его характеристик также не выявили выраженных патологических изменений

В связи с тем, что клиническая макросимптоматика почти отсутствовала, упор переносится на исследование вегетативного статуса больных. В этой работе мы использовали две методики, позволявшие оценить как субъективные оценки своего состояния больными, так и дать характеристику вегетативного статуса на основании ЭПДФ.

Данные исследования по методике ЭПДФ представлены графически в виде «Фолль-компаса» на рис.1 На рисунке 2 представлен "Фолль-компас" дифференцированно с учетом полового признака.

Рчсужк I тгфшн

Как следует из рисунка 2, данные измерений незначительно варьируют как у мужчин, так и у женщин. По-видимому, это определяется состоянием вегетативной нервной системы у каждого отдельно взятого индивидуума, и не детерминируется полом.

По данным анкепгровання, предложенного Р.Б Стрелковым, А.Я.Чижовым (2001), была дана оценка состояния психического статуса и состояния вегетатив-

ных функций на стартовом этапе во всех группах наблюдения (при консультативной поддержке психо-невролога). Как следует из результатов анкетирования, маскированные отклонения присутствуют у большинства пациентов групп наблюдения в форме неконтролируемых отклонений вегетативного статуса, интрасомни-ческих расстройств, психастении (табл.2). Индивидуальная работа с пациентами показала в подавляющем большинстве случаев отсутствие адекватной оценки своего состояния, превалирование в анализе проблем здоровья акцентов на внешние (чаще всего бытовые и производственные) причины. Соответственно, это находило отражение и в отношении к лечебно-реабилитационным мероприятиям, образу жизни.

В ходе проведения курса санаторно-курортного лечения в группах наблюдения проводилась оценка ряда биохимических показателей крови в динамике. Результаты представлены в таблице 3. Как правило, отклонения в изучавшихся биохимических показателях отмечались у пациентов с сопутствующей хронической патологией (хронический холецистит, хронический панкреатит, ожирение).

Таблица 2. %

Психический статус и вегетативные проявления у больных контрольной группы

(п=32, М+т).

Снмптомокомплекс и Патология дыхательной :=

Эмоциональна* возбудимость и аффекгивнаг насыщенность.пе-> . : 3,8+03 режкваний * : ~

Расстройства засьшапия,итрасошщчсс]ше расстройства 2,440,3

Вегетативные диссоциации 4 9,3+0.7

Депрессивные расстройства ■ ■ • ■ - 8,0+0,4

Истощаем ость. . 4,3+0,3

Раздражительность 4 5,4+0,5

Ипохондрия (сснестопатии) 4 5.1+0,7

Психастения 8,2+0.2 * Сумма баллов, характеризующих данный снмптомокомялекс, за вычетом нормы (т.е. суммы баллов отрицательных ответов). ТаблвцаЗ.

Биохимический профиль пациентов с синдромом раздраженного толстого кишечника на фоне применения энгеросорбции.

. ;: АсАТ, • . •;.'■" '' ;; — 3(9,4)> 1

у мыоль/л/ч,- Исходные значения V М+ш ^ ч 0,67+0,7 1,05+0,2.

Чл^'^О.о',^: После курса ..' М+т - - 0,63+0.7 0,8+0,30

- р - >0Д)5 >0,05

. ; - ; 2(63) :: у . ..28 (873} Д 1 (ЗЛ5 •

__________»'значат**-?^ Мил 19+1,3 Г 25; 1+2*4 ^ 37,6+3,5 :

\ После курса л . й- г М±тч Я V . :21±1,8 . V 26,5+2,8. 32,4+2,4/. -

'... -л;.4 .- я• :•.'р.'. ••; >0.05;,:: >0,05 хм»: .

ч рщ ГТ

Общий „ п - 26(80) " 6(18,8) '

холестерин/ •• " Исходные звачепия; < М+ш V ' ' .•: ' '.. .': 5,04+0,14 . 7.65+0,12 . ммоль/л. : • После курса, - ... М+т V . V' 5,03+0,15 .7,11±0,18

-л-;,..-;•■^- • :•>;,:;;р'.у.,.; >0,05 . ' <0.01. : Динамика изменений показателей исследования по.Фоллю при поступлении

и перед выпиской у пациентов группы наблюдения №1 (получавшей энтеросорб-ционную терапию) приведена на рисунке 3.

Фолль-компас с дифференцировкой по половому признаку в группе наблюдения №1 представлен на рисунке 4. Отмечается достаточно выраженная разница

Рисунок 3 Фвлльг-компяс, группа

1Ю

динамики показателей среди мужчин и среди женщин. Если в мужской подгруппе

в целом явно сформировалась динамика, свидетельствующая о повышении тонуса вегетативной нервной системы, то показатели в женской подгруппе незначительно снижались. По сравнению с группой контроля здесь необходимо констатировать различия в вегетативном статусе в зависимости от проводимого лечепия, возможно детерминированные полом.

У всех наблюдавшихся пациентов было изучено состояние неспецифических адаптивных реакций (НАР) организма в динамике (А.К.Ахременко, 1988). Все НАР распределялись по категориям "стресс", "переактивация", "тренировка", "активация". При поступлении на санаторное лечение выявлены НАР "стресс" и "переактивация" у большинства пациентов во всех группах. Однако затем распределение обладателей различных категорий НАР внутри групп наблюдения и сроки перехода в НАР "активация" и "тренировка" различались в зависимости от проводимого реабилитационного лечения. Результаты исследований представлены в таблице 4. В начале лечения преобладают реакции категорий «стресс» и «переактивация» (в сумме - у 68,8% пациентов контрольной группы). К моменту выписки распределение становится принципиально иным: НАР «стресс» и «переактивация» составляют 31,3% в той же группе.

Таблица 4.

Распределение типов иеспецифического реагирования в группе контроля при синдроме раздраженного кишечника (%).

'Категории ПАР " V ^ Припоступлсшга ~" 5Г* Перед ашвсква"' ' _

Ь • , всаяаторий : . ^ ......

Стресс 21,9% (7) ~ 123% (4)

Переактивация ч " 46,9% (15) \ ^ 18,8%.(6)

Тренировка ' 123% (4) 40,6% (13)

Активация 18-8% (б) - 28,1% (9)

Распределение категорий НАР в группах наблюдения при поступлении и перед выпиской было аналогичным. К моменту выписки тенденции изменения НАР в группах были сходными с разницей в абсолютных и относительных значениях (таблица 5).

Как следует из результатов исследований группы наблюдения № 1, психический и вегетативный статус пациентов менялся в ходе проводимых лечебных ме-

Таблица 5.

Распределение типов неспецифического реагирования в группах наблюдения при синдроме раздраженного кишечника (%).

Г ' - :: Ко-ктроль^грузах Группа наблюдения 1

' Категории НАР ! ^ — Лп-32): . . ^„^ (знтеросорбдая) ^

г- 5 При хгоступле- Перед выпиской При поступав- Перга выпиской

4 ^ или из санатория - дни из санатори» 1

»- ^ в санаторий * в санаторий

ГСтрёсс" "-"ШаГ"*

-Паюаиившйи^ * 46,9% <15)* ^ 18,8% <б) 40,0%<14) 1, Ш%(5> ^

!! Тренировка »» 40,6®<13)- * 20,0» {7)" 422*115}- >

<■Алт^ация'__^^Р^Й»ь.

роприятий. При использовании энтеросорбционных препаратов динамика показателей была более явной, различия более значимыми, чем в контрольной группе.

Это, по всей видимости, можно объяснить несколькими причинами. Во-первых, определенный психотерапевтический эффект давало назначение врачом новых, не совсем обычных лекарств («эффект хорошей таблетки»). Во-вторых, энтеросорбент устраняет токсическую нагрузку на вегетативные нервные окончания интерорецепторов, локализованных в органах брюшной полости. В-третьих, нормализация ритмичности пассажа химуса по желудочно-кишечному тракту устраняет дискомфорт, связанный с этим компонентом обострения хронической патологией пищеварительной системы.

В группе наблюдения №2 (35 чел) результаты исследования микробиоценоза толстого кишечника показали существование ряда характерных тенденций их отклонений. Практически не выделялись патогенные микробы семейства кишечных, лактозонегативные энтеробактерни, микробы рода протея, дрожжеподобные грибы. Общее количество кишечной палочки в пределах нормы выявлено только у 22,7% обследованных, ниже нормы - у 40,9%, выше нормы - у 27,3%. У 31,8% пациентов выявлялись штаммы кишечной палочки со слабо выраженными ферментативными свойствами, у одного больного - определялась только E.coli haemolytica. Бифидум-бактерии определялись по нижней границе нормы у большинства пациентов (86,4%), у остальных не определялись. Количество лактобак-терий было снижено у всех обследованных пациентов.

Отклонения в изучавшихся биохимических показателях, как и в группе на-

блюдения № 1, были характерны для пациентов с сопутствующей хронической патологией (хронический холецистит, хронический панкреатит, ожирение) (табл 6) Таблица 6.

Биохимический профиль пациентов с синдромом раздраженного толстого кишечника на фоне применения пробиотиков. _ _ Исследуемый',* Этап ' Г' Статвстет^й ^ ГЯшкевор'мы.'; В Предела! I -Выше" 1 '. . .парам„ , вдсдед-иу; показатель«,. - .„1 ¡.нормы («Ь)^; яориы (%) АсАТ, Исходные ~ п - 32(91,4) 3(8,6) ммоль/л/ч значения М+щ- 4 0,66+0,8 " 1,03+0Л

0,64+0,7 0,7+0,3

- АлАТ, мноль/л/ч <

Амилаза, ммодь/л/ч

Исходные значения После курса

^ Йсходлые л значения , )■ После жур->

Л ль СЗ ^ А ч

Исходные , значения После курса

^'Исходны?;г '

л.

ммояь'л/ч л » После кур- <

Общин Исходные

холестерин, значения ммоль/л После курса

о

М+щ* М+т

п. М+т-.. М+т ~

л ..

4 п

М+т

М+т

М+т_ М+т

п

М+т М+т Р

4(11,4)" ДО,5±ОД 10.54&Ф >0.05 \.

1

>0,05 32 (91,4)* 0,63+0,3 0,63±0,Э

30(85,7) 23,1+2,1 24,2+23 >0,05

16ЙЙ8., , „„»адг..„ 28(80,0) 4 5,08±0,09 5,01+0,12. >0,05 '

>0,05

1ДгО,5 , 0,8+0,4 .>0,05 .. ^ 1 5(14,3) 38,2+3,3 29,2+2,8 >0,05,

<г _ 'г

7 (20,0) 7,83+0,18 7,12+0,15 <0,01

Определенная динамика на фоне курса лечения наблюдалась в отношении

ряда симптомокомплексов, характеризующих психо-вегетативный статус пациентов (табл 7).

Субъективно пациенты группы наблюдения №2 в ходе лечения отмечали уменьшение чувства дискомфорта в животе, более регулярную дефекацию Однако объективно динамику клинической симптоматики отследить не удалось, поскольку изначально физикальные данные поражений толстого кишечниха были весьма стертыми и скудными. Динамическое исследование по Фоллю в этой ситуации оказалось более информативным Оно проводилось при поступлении и непосредственно перед выпиской из санатория с интервалом 21-23 дня

Как следует из результатов исследования, значения показателей в группе наблюдения №2 в абсолютных значениях возросли в ходе лечения. Более деталь-

Таблица 7.

Психический статус и вегетативные проявления у больных с СРК на фоне приме________нения пробиотиков (n=35,M+m). _ ___________

t--. ■ ^ ■ ■■ ■•■' Симотомокемплеке .-"Т.*. *• - «I Перед

.......

. Эмоциональная возбудимость "илаффеютввая ■ насы- • • ; щевность переживаний.', л

Расстройства загмпаиия и ннтрасомничесгие расстрой- . ства

Вегетативные диссоциации 4

Депрессивные расстройства ; Истощаемость -Раздражительность

Ипохондрия (сенестопатаи) ч

Психастения

* Сумма баллов, характеризующих данный симгггомокомплекс, баллов отрицательных ответов).

** р<0,001 в сравнении с результатами перед началом лечения.

4,8+0.3

2,6+0,5:

7,9+0,8 7.5+0,5 6,9+0,4 5.3+0,7 43+0Д 73+Р.2

23+0,3**

1,0+0,2**

3,1+03**

3,0+0,4**

2,3+03**

2,3+0,3**

2,1+0,5**

33+03**'

(т.е. суммы

но эта информация представлена в таблице 8 и на рисунке 5. В целом рост показателей к моменту окончания курса лечения существенно превышал значения, полученные в группе наблюдения № 1.

По сравнению с результатами исследований в группе наблюдения №1 динамика нарастания показателей была более выраженной, причем она отмечалась не только у мужчин, но и у женщин (рис 6) Практически разница показателей у мужчин и женщин отсутствовала, в то время как в группе наблюдения №1 нарастание показателей у мужчин отмечалось на фоне снижения аналогичных у женщин

Причины этого повышена тонуса вегетативной нервной системы могут крыться в принципиальном изменении состава функционирования кишечного микробиоценоза, влекущем за собой активизацию моторики, всасывания, а также кровоснабжения органов брюшной полости

У всех наблюдавшихся пациентов было изучено состояние неспецифических адаптивных реакций (НАР) организма в динамике При поступлении на санатор-

ное лечение выявлены НАР "стресс" и "переактивация" у большинства пациентов во всех группах. Результаты исследований динамики НАР в ходе лечения представлены в таблице 9.

Как видно из таблицы 10, в начале лечения преобладают как и во всех других группах реакции категорий «стресс» и «переактивация» (в сумме - у 62,9% пациентов группы наблюдения №2) К моменту выписки распределение становится

принципиально иным: НАР «стресс» и «переактивация» составляют 28,5% в той же группе.

Принципиальных отличий динамики НАР в группе наблюдения №2 по сравнению с группой наблюдения № 1 не выявлено. Незначительная разница в абсолютных и относительных показателях не является достоверной.

Обобщая результаты проведенных исследований, можно отметить, что в группе наблюдения, получавшей дополнительно к стандартному лечению курс энтеросорбционной терапии отмечалась достаточно выраженная разница динамики показателей исследований в ЭПДФ среди мужчин и среди женщин. Если в мужской подгруппе в целом явно сформировалась динамика, свидетельствующая о повышении тонуса вегетативной нервной системы, то показатели в женской подгруппе незначительно снижались. По сравнению с группой контроля здесь необходимо констатировать различия в вегетативном статусе в зависимости от проводимого лечения, возможно детерминированные полом. В то же время можно предположить, что традиционные представления мужчин об отдыхе, как времени неразрывно связанном с регулярным приемом алкоголя и соответствующей пищи, были существенно скорректированы введением энтеросорбентов. Эти препараты, оказывая детоксицирующее действие, нормализовали моторику кишечника, жел-чевыводящих путей, оптимизировали секреторную активность поджелудочной железы и печени. В женской группе, наоборот, отдых становился временем реализации «мечты о похудении», заботы о себе, периодом физического покоя. Это изменение привычного пищевого и двигательного режима вело на фоне введения энтеросорбентов к более выраженному, чем в контрольной группе, снижению тонуса вегетативной нервной системы, что отразилось в результатах исследования по Фоллю в конце курса лечения.

Как следует из результатов исследований, психический и вегетативный статус пациентов менялся в ходе проводимых лечебных мероприятий. При использовании энтеросорбционных препаратов динамика показателей была более явной, различия более значимыми. Это, по всей видимости, можно объяснить несколькими причинами. Во-первых, определенный психотерапевтический эффект давало

назначение врачом новых, не совсем обычных лекарств («эффект хорошей таблетки»). Во-вторых, энтеросорбент устраняет токсическую нагрузку на вегетативные нервные окончания интерорецепторов, локализованных в органах брюшной полости. В-третьих, нормализация ритмичности пассажа химуса по желудочно-кишечному тракту устраняет дискомфорт, связанный с этим компонентом обострения хронической патологией пищеварительной системы.

Как следует из полученных данных, значения показателей измерений ЭПДФ в группе наблюдения №2 в абсолютных значениях возросли в ходе лечения. По сравнению с результатами исследований в группе наблюдения №1 динамика нарастания показателей была более выраженной, причем она отмечалась не только в у мужчин, но и у женщин. Практически разпица показателей у мужчин и женщин в отсутствовала, в то время как в группе наблюдения №1 нарастание показателей у мужчин отмечалось на фоне снижения аналогичных у женщин.

Причины этого повышения тонуса вегетативной нервной системы могут крыться в принципиальном изменении состава функционирования кишечного микробиоценоза, влекущем за собой активизацию моторики, всасывания, а также кровоснабжения органов брюшной полости.

Как следует из результатов исследований, психический и вегетативный статус пациентов менялся в ходе проводимых лечебных мероприятий. По сравнению с группой наблюдения №1 (принимавшей энтеросорбционные препараты) динамика показателей была более явной, различия более значимыми. Кроме того, повышение тонуса вегетативной нервной системы отмечалось не только у мужчин, но и у женщин. Несомненно, присутствовал определенный психотерапевтический эффект (назначение «хорошей таблетки»). Но основную роль играла, по-видимому, нормализация состава микробиоценоза кишечника, что создавало последующую цепь позитивных сдвигов в переваривании, всасывании, иммуногенезе, перистальтике и других физиологических процессах, страдающих у больных с синдромом раздраженного толстого кишечника.

Сопоставляя результаты наблюдений в группах №1 и №2, следует отметить более выраженный эффект и комплексность терапевтического воздействия препа-ратов-пробиотиков.

Таким образом, подводя итог проведенного наблюдения пациентов с синдромом раздраженного кишечника, можно заключить, что включение в комплексную терапию пробиотиков в целом способствует более выраженному и комплексному клиническому эффекту терапии заболеваний, что сопровождается субъективным, физикальным, лабораторным прогрессом в сторону нормализации контролируемых параметров по сравнению с базовой стандартизованной терапией.

Включение в состав диагностических манипуляций электропунктурной диагностики по Фоллю позволяет получить дополнительную информацию и иначе подойти к оценке эффективности проводимых реабилитационных мероприятий. В то же время следует отметить, что данный метод диагностики более целесообразен к применению в условиях реабилитационных и санаторно-курортных учреждений учреждений, поскольку отражает ряд комплексных характеристик гомео-стаза. Эти характеристики в остром периоде патологических процессов могут изменяться динамично, и не отражать при этом истинную картину вегетативного статуса пациентов.

ВЫВОДЫ:

1. Заболевания толстого кишечника занимают восьмое ранговое место в патологии пищеварительной системы на территории г.Липецка.

2. Клиническая картина хронической патологии толстого кишечника у пациентов, прибывающих на санаторно-курортное лечение характеризуется отсутствием выраженной клинической симптоматики, длительным вялотекущим присутствием отдельных симптомов.

3. У больных с синдромом раздраженного кишечника выявлено снижение показателей электопотенциалов в точках электропунктурной диагностики, отражающих состояние отделов толстого кишечника, и свидетельствующее о снижении тонуса вегетативной нервной системы.

4. Проведение комплекса санаторно-курортного лечения с использованием в базовой терапии природной хлоридно-сульфатно-натриевой липецкой минеральной воды способствует незначительному повышению показателей вегетативного статуса у пациентов в ходе стандартного курса терапии.

5. Включение энтеросорбционных методов лечения в комплекс терапии способствует положительной динамике процесса у больных с поражениями толстого кишечника, преимущественно выраженной у лиц мужского пола.

6. Схемы комплексной терапии, включающие препараты-пробиотики, назначаемые в соответствии с индивидуальными изменениями микробиоценоза толстого кишечника у больных, эффективны как в клиническом плане, так и с позиций оценки вегетативного статуса у больных обоего пола.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В условиях санаторно-курортной реабилитации в комплекс обследования целесообразно включение ряда тестов, позволяющих оценить психо-вегетативный статус пациентов (анкетирование, ЭПДФ).

2. При наблюдении пациентов с патологией пищеварительной системы целесообразно включение в стандартный комплекс обследования определения состояния неспецифических адаптивных реакций (НАР) для оценки стойкости ремиссии процесса.

3. В реабилитационные курсы терапии рекомендуется включать при патологии толстого кишечника препараты энтеросорбционного действия (при отсутствии клинических противопоказаний).

4. При наличии симптоматики синдрома раздраженного кишечника рекомендуется проведение индивидуальных реабилитационных программ, включающих исследование микропейзажа толстого кишечника, проведение комбинированного курса энтеросорбентов и препаратов-пробиотиков.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Методические подходы к реализации комплекса реабилитационных эндоэко-логических мероприятий при хронических заболеваниях толстого кишечника инфекционного генеза /М.А.Бала, Л.Б.Мещерякова, Ю.В.Панкратов,

B.А.Панкратов //Проблема инфекции в клинической медицине: Тез. докл. VIII съезда Итало-Российского общ-ва по инфекционным болезням.- СПб., 2002.-

C.250.

2. Ю.В.Панкратов Эндоэкологическая реабилитация при хронических заболеваниях толстого кишечника /Ю.В.Панкратов, М.А.Бала, В.А.Панкратов //Актуальные проблемы формирования здорового образа жизни и охраны здоровья населения: Сб. науч. тр.- Липецк, 2003.- Ч.1.- С.90.

3. Панкратов Ю.В. Применение электропунктурной диагностики по методике Фолля в санатории «Липецк» у больных с заболеваниями кишечника /Ю.В.Панкратов, М.А.Бала, О.В.Панкратов //Материалы VI Российского съезда врачей-инфекционистов.- СПб., ВМА, 2003.- С.293.

4. Панкратов Ю.В. Эндоэкологическая реабилитация больных хроническими колитами /Ю.В.Панкратов, М.А.Бала, О.В.Панкратов //Экология ЦЧО РФ.- 2002.-№2 (9).- С.53-57.

5. Панкратов Ю.В. Применение Липецкой минеральной воды в санаторно-курортном лечении больных с хроническими заболеваниями кишечника / Ю.В.Панкратов, О.В.Панкратов, М.А.Бала//Экология ЦЧО РФ.- 2003.- №1(10).-С.61-64.

6. Панкратов Ю.В. Эндоэкологическая реабилитация как общеклиническая проблема в гастроэнтерологии /Ю.В.Панкратов, О.В.Панкратов //Наша общая окружающая среда: Материалы IV науч.-практ. конф. молодых ученых, аспирантов и студентов гЛипецка.- Липецк: ЛЭГИ, 2003.- С.52-53.

7. Панкратов Ю.В Результаты эндоэкологической реабилитации больных хроническими колитами с использованием бальнеологических факторов Липецкого курорта/ Ю .В.Панкратов, О.В.Панкратов, М.А.БалаЮкология ЦЧО РФ.- 2003.-№2(11).-С.88-91.

ДЛЯ ЗАМЕТОК

© ЧП СВБ

Лицензия сер ПЛД № 51-18 от 26 икля 1999 г 398005, г Липецк, ул Прокатная, 11

Отпечатано тип ЧГ1 СВБ

Лицензия ПЛД V: 51-18 от 26 июля [999 г

Подписано к печати 12 01 2004 г

Формат 60x80 1/16 Уч изд л 1,0 Тираж 100 экз Заказ 240/04

-2107

РНБ Русский фонд

2004-4 23367

Актуальность исследования определяется высоким удельным весом хронических заболеваний толстого кишечника в структуре заболеваний органов пищеварения. Нерешенными остаются вопросы эффективности медикаментозной терапии, достижения с ее помощью стойкой ремиссии, профилактика рецидивов и обострений. Перспективным направлением современной медицины является применение физиотерапевтических факторов, поскольку они дифференцированно и целенаправленно воздействуют на различные стороны патогенетического процесса, повышают адаптационные возможности при отсутствии побочных и аллергических реакций. Возможно комплексное применение физиотерапии и медикаментов, что имеет значение с экономической точки зрения. Очень часто врачи-клиницисты недостаточно знакомы с возможностями применения физиотерапевтических и бальнеологических методов лечения, а так же с действием этих факторов на конкретные патогенетические механизмы заболеваний органов пищеварения (33,40).

Относительно новым направлением в терапии патологии пищеварительной системы является энтеросорбция. Активно развиваемая в последние 30 лет, она имеет к настоящему времени несколько групп препаратов различного происхождения. Наиболее впечатляющие эффекты данное направление дало в области инфекционной патологии, радиационной медицины, экстремальной медицины (8,18,26).

Коррекционный подход к восстановлению микробиоценоза кишечника вызывает волнообразно меняющийся интерес у врачей различных специальностей уже более 100 лет. Современный период характеризуется значительной активизацией в этом направлении, что обязано собой прежде всего появлению большого количества новых пробиотиков, эубиотиков, ферментативных препаратов (11,21,22).

Оценки эффективности упомянутых и других методов лечения в основном относятся к материалам наблюдений в остром периоде заболеваний, в последующем сравнительно коротком диспансерном наблюдении. Что же касается работ, оценивающих качество жизни пациентов с учетом не только соматического, но и психо-вегетативного статуса у лиц, в течение многих лет страдающих хронической («сопутствующей») патологией пищеварительной системы, то они пока единичны (29).

Работа выполнена в соответствии с научными направлениями Воронежской государственной медицинской академии им.Н.Н.Бурденко, кафедры инфекционных болезней с клинической иммунологией, гастроэнтерологией и лечебным питанием ФПКиППС.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: улучшение результатов комплексной реабилитации больных с синдромом раздраженного кишечника на основе эндоэкологической коррекции с применением бальнеологических факторов, энтеросорбции.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Проанализировать структуру патологии толстого кишечника в городе Липецке.

2. Изучить особенности клинической картины синдрома раздраженного кишечника у пациентов, находящихся на санаторно-курортном лечении.

3. Исследовать вегетативный статус у больных с синдромом раздраженного кишечника. Оценить особенности течения синдрома раздраженного кишечника на современном этапе.

4. Оценить эффективность комплексного реабилитационного лечения на базе бальнеологических методик.

5. Исследовать эффективность энтеросорбционных методов лечения.

6. Проанализировать сравнительную эффективность методов коррекции микробиоценоза толстого кишечника у больных с синдромом раздраженного кишечника.

Работа выполнена на клиническом материале ЗАО «Липецкку-рорт» - санаторий «Липецк» (главный врач В.А.Панкратов) в 20012003 гг.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ: клинический, инструментальные (ЭКГ, УЗИ, ректороманоскопия, электропунктурная диагностика), лабораторные (общий анализ крови, биохимические, микробиологические).

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Описаны особенности клинической картины с учетом психовегетативного статуса больных с синдромом раздраженного кишечника. Исследованы отклонения эндоэкологического статуса больных. Изучены неспецифические адаптивные реакции организма при хронической патологии толстого кишечника в динамике реабилитационного санаторно-курортного лечения. Показаны диагностические и прогностические возможности применения методик электропунктурной диагностики. Выявлены типичные отклонения в составе микробиоценоза толстого кишечника при синдроме раздраженного кишечника у жителей Липецкой области. Проведена оценка сравнительной реабилитационной эффективности комплексных методик с использованием бальнеологических факторов Липецкого курорта, энтеросорбентов, препаратов-пробиотиков.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ:

Внедрение методов лечения с включением энтеросорбентов, биопрепаратов, используемых в работе, позволило улучшить результаты реабилитационной терапии у больных с хронической патологией толстого кишечника. Показаны возможности практического применения в динамическом наблюдении неспецифических адаптивных реакций, а также электропунктурной диагностики для комплексной оценки клинического статуса пациентов (в т.ч. психо-вегетативного статуса).

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных с синдромом раздраженного кишечника в стадии ремиссии существуют отклонения в психо-вегетативном статусе, влияющие на качество жизни пациентов.

2. Дополнительным информативным методом диагностики отклонений психо-вегетативного статуса может служить электропунктур-ная диагностика.

3. Отклонения в составе микробиоценоза толстого кишечника носят типовой характер в однородных возрастных группах у больных с синдромом раздраженного кишечника.

4. Включение в комплексную реабилитационную терапию энтеросор-бентов на фоне методик бальнеологического лечения позволяет получить положительный эффект у пациентов мужского пола, верифицируемый в ЭГТДФ.

5. Комбинированная терапия с использованием энтеросорбентов и пробиотиков на фоне бальнеологического лечения эффективна по данным клинико-лабораторного и инструментального обследования не только у мужчин, но и у женщин.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, Зх глав собственных исследований, заключения, выводов, библиографического указателя. Материалы диссертации проиллюстрированы 23 таблицами, 7 рисунками, б клиническими примерами.

ВЫВОДЫ:

1. Заболевания толстого кишечника занимают восьмое ранговое место в патологии пищеварительной системы на территории г.Липецка.

2. Клиническая картина хронической патологии толстого кишечника у пациентов, прибывающих на санаторно-курортное лечение характеризуется отсутствием выраженной клинической симптоматики, длительным вялотекущим присутствием отдельных симптомов.

3. У больных с синдромом раздраженного кишечника выявлено снижение показателей электопотенциалов в точках электропунктурной диагностики, отражающих состояние отделов толстого кишечника, и свидетельствующее о снижении тонуса вегетативной нервной системы.

4. Проведение комплекса санаторно-курортного лечения с использованием в базовой терапии природной хлоридно-сульфатно-натриевой липецкой минеральной воды способствует незначительному повышению показателей вегетативного статуса у пациентов в ходе стандартного курса терапии.

5. Включение энтеросорбционных методов лечения в комплекс терапии способствует положительной динамике процесса у больных с поражениями толстого кишечника, преимущественно выраженной у лиц мужского пола.

6. Схемы комплексной терапии, включающие препараты-пробиотики, назначаемые в соответствии с индивидуальными изменениями микробиоценоза толстого кишечника у больных, эффективны как в клиническом плане, так и с позиций оценки вегетативного статуса у больных обоего пола.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Клинико-иммунологическое исследование, результаты которого изложены в данной работе, имело своей целью улучшение результатов комплексной реабилитации больных с синдромом раздраженного кишечника на основе эндоэкологической коррекции с применением бальнеологических факторов, энтеросорбции.

В ходе работы ставились следующие задачи: 1) проанализировать структуру патологии толстого кишечника в городе Липецке; 2) изучить особенности клинической картины синдрома раздраженного кишечника у пациентов, находящихся на санаторно-курортном лечении; 3) исследовать вегетативный статус у больных с синдромом раздраженного кишечника, оценить особенности течения синдрома раздраженного кишечника на современном этапе; 4) оценить эффективность комплексного реабилитационного лечения на базе бальнеологических методик; 5) исследовать эффективность энтеросорбционных методов лечения; 6) проанализировать сравнительную эффективность методов коррекции микробиоценоза толстого кишечника у больных с синдромом раздраженного кишечника.

Работа выполнена на клиническом материале ЗАО «Липецкку-рорт» - санаторий «Липецк» (главный врач В.А.Панкратов) в 20012003 гг.

Всего под наблюдением находились 102 пациента с патологией толстого кишечника (синдром раздраженного кишечника), проходивших санаторно-курортное лечение в санатории "Липецк (ЗАО "Ли-пецккурорт") в 2002-2003 гг. Контрольную группу составили 32 человека в возрасте от 16 до 70 лет. Мужчин было 10, женщин — 22. Возраст мужчин был от 32 лет до 61 года. Средний возраст в группе мужчин был 43,36 года. Возраст женщин - от 16 до 68 лет. Средний возраст в группе женщин составил 44,9 года.

Все больные были разделены на 3 группы наблюдения, получавшие различное лечение. Группа контроля получала лечение, рекомендованное стандартами диагностики и лечения органов пищеварения (61) для соответствующих нозоформ. Группа наблюдения №1 (35 чел.) дополнительно к стандартной терапии получала курс энтеро-сорбционной терапии: «Смекта» по 1 пакетику на 100 мл воды 3 раза в день за 2 часа до еды в течение 10 дней (11 чел.); полифепан по 1 стол, ложке за 2 часа до еды 3 раза в день курсом 10 дней (13 чел.); энтерос-гель по 1 стол, ложке за 2 часа до еды 3 раза в день курсом 10 дней (11 чел.). Группа наблюдения №2 (35 чел.) по индивидуальным показаниям на основании данных клинико-лабораторного обследования получала в комплексе терапии биопрепараты (бифидум-форте, ли-некс). Курс лечения включал прием этих препаратов в среднетерапев-тических дозировках 3 раза в день в течение 12-15 дней.

Наряду с общеклиническими и инструментальными методами исследования для характеристики статуса больных использовались анкетирование, электрофизиологическое исследование по методу Фолля с помощью аппарата «Медисса-1с», иммунологическое исследование (ПАР-состояние организма), исследование микробиологического пейзажа толстого кишечника.

В ходе исследований установлено, что клиника основного патологического процесса при поступлении соответствовала симптоматике периода умеренно выраженного обострения или ремиссии процесса. Выраженность симптомов, как правило, была незначительной. Основными патологическими процессами, определявшим «синдром раздраженного кишечника», были функциональные заболевания кишечника - дискинезии (раздраженный кишечник, спастическая дискине-зия толстого кишечника). Болевой синдром обострялся на фоне погрешностей пищевого режима (прежде всего - употребление крепких спиртных напитков), психо-эмоциональных стрессов.

Существенным показателем стойкости ремиссии или выраженности обострения были характеристики стула. У всех пациентов в периоды обострения отмечались запоры, поносы или их чередование. Нередко со стулом выделялась слизь, находившаяся па поверхности каловых масс или смешанная с ними. Каждый 4й больной отмечал во время обострений вздутие и урчание в животе.

Объективный осмотр при поступлении в санаторий позволял пальпаторно выявить в животе спастически сокращенные участки толстой кишки, иногда перистальтирующие под рукой.

По данным ирригографии отмечались участки расслабления, расширения толстого кишечника. У ряда больных выявлялась спастическая гаустрация; наполнение толстой кишки было прерывистым, вместимость ее снижена.

При эндоскопическом исследовании описывалась гиперемия слизистой оболочки толстой кишки, местами она была покрыта слизью, отдельные участки спастически сокращены.

Лабораторное обследование в санатории свидетельствовало о достаточно полноценной компенсации гомеостаза организма в целом и его основных функциональных систем.

В связи с тем, что клиническая макросимптоматика почти отсутствовала, а следовательно была крайне неинформативной при оценке стойкости ремиссии основного процесса, степени компенсации основных функциональных систем организма, при оценке этих характеристик, а также качества жизни пациентов, значительный упор переносится на исследование вегетативного статуса больных.

Данные электропунктурной диагностики по Фоллю позволили составить «Фолль-компас», отражающий вегетативный статус пациентов с изучавшейся патологией. В ходе стандартного курса реабилитационной терапии большинство показателей имели тенденцию к увеличению. Данные измерений незначительно варьировали как у мужчин, так и у женщин.

По анкетной оценке состояния психического статуса и вегетативных функций на стартовом этапе во всех группах наблюдения, маскированные отклонения присутствовали у большинства пациентов групп наблюдения в форме неконтролируемых отклонений вегетативного статуса, интрасомнических расстройств, психастении. Индивидуальная работа с пациентами показала в подавляющем большинстве случаев отсутствие адекватной оценки своего состояния, превалирование в анализе проблем здоровья акцентов на внешние (чаще всего бытовые и производственные) причины. Соответственно, это находило отражение и в отношении к лечебно-реабилитационным мероприятиям, образу жизни.

В группе наблюдения, получавшей дополнительно к стандартному лечению курс энтеросорбционной терапии отмечалась достаточно выраженная разница динамики показателей среди мужчин и среди женщин. Если в мужской подгруппе в целом явно сформировалась динамика, свидетельствующая о повышении тонуса вегетативной нервной системы, то показатели в женской подгруппе незначительно снижались. По сравнению с группой контроля здесь необходимо констатировать различия в вегетативном статусе в зависимости от проводимого лечения, возможно детерминированные полом. В то же время можно предположить, что традиционные представления мужчин об отдыхе, как времени неразрывно связанном с регулярным приемом алкоголя и соответствующей пищи, были существенно скорректированы введением энтеросорбентов. Эти препараты, оказывая детокси-цирующее действие, нормализовали моторику кишечника, желчевы-водящих путей, оптимизировали секреторную активность поджелудочной железы и печени. В женской группе, наоборот, отдых становился временем реализации «мечты о похудении», заботы о себе, периодом физического покоя. Это изменение привычного пищевого и двигательного режима вело на фоне введения энтеросорбентов к более выраженному, чем в контрольной группе, снижению тонуса вегетативной нервной системы, что отразилось в результатах исследования по Фоллю в конце курса лечения.

Как следует из результатов исследований, психический и вегетативный статус пациентов менялся в ходе проводимых лечебных мероприятий. При использовании энтеросорбционных препаратов динамика показателей была более явной, различия более значимыми. Это, по всей видимости, можно объяснить несколькими причинами. Во-первых, определенный психотерапевтический эффект давало назначение врачом новых, не совсем обычных лекарств («эффект хорошей таблетки»). Во-вторых, энтеросорбент устраняет токсическую нагрузку на вегетативные нервные окончания интерорецепторов, локализованных в органах брюшной полости. В-третьих, нормализация ритмичности пассажа химуса по желудочно-кишечному тракту устраняет дискомфорт, связанный с этим компонентом обострения хронической патологией пищеварительной системы.

Изучение динамики неспецифических адаптивных реакций организма показало, что в начале лечения преобладают реакции категорий «стресс» и «переактивация» (в сумме - у 68,8% пациентов контрольной группы). К моменту выписки распределение становится принципиально иным: НАР «стресс» и «переактивация» составляют 31,3% в той же группе. Распределение категорий НАР в группах наблюдения при поступлении и перед выпиской было аналогичным. К моменту выписки тенденции изменения НАР в группах были сходными с разницей в абсолютных и относительных значениях.

В группе наблюдения №2 результаты исследования микробиоценоза толстого кишечника показали существование ряда характерных тенденций их отклонений. Практически не выделялись патогенные микробы семейства кишечных, лактозонегативные энтеробакте-рии, микробы рода протея, дрожжеподобные грибы. Общее количество кишечной палочки в пределах нормы выявлено только у 22,7% обследованных, ниже нормы — у 40,9%, выше номы - у 27,3%. У 31,8% пациентов выявлялись штаммы кишечной палочки со слабо выраженными ферментативными свойствами, у одного больного - определялась только E.coli haemolytica. Бифидум-бактерии определялись по нижней границе нормы у большинства пациентов (86,4%), у остальных не определялись. Количество лактобактерий было снижено у всех обследованных пациентов.

Субъективно пациенты группы наблюдения №2 в ходе лечения отмечали уменьшение чувства дискомфорта животе, более регулярную дефекацию. Однако объективно динамику клинической симптоматики отследить не удалось, поскольку изначально физикальные данные поражений толстого кишечника были весьма стертыми и скудными.

Динамическое исследование по Фоллю в этой ситуации оказалось более информативным. Оно проводилось при поступлении и непосредственно перед выпиской из санатория с интервалом 21-23 дня. Как следует из полученных данных, значения показателей в группе наблюдения №2 в абсолютных значениях возросли в ходе лечения. По сравнению с результатами исследований в группе наблюдения №1 динамика нарастания показателей была более выраженной, причем она отмечалась не только в у мужчин, но и у женщин. Практически разница показателей у мужчин и женщин в отсутствовала, в то время как в группе наблюдения №1 нарастание показателей у мужчин отмечалось на фоне снижения аналогичных у женщин.

Причины этого повышения тонуса вегетативной нервной системы могут крыться в принципиальном изменении состава функционирования кишечного микробиоценоза, влекущем за собой активизацию моторики, всасывания, а также кровоснабжения органов брюшной полости.

В группе наблюдения №2 в начале лечения преобладают, как и во всех других группах, реакции категорий «стресс» и «переактивация» (в сумме - у 62,9% пациентов). К моменту выписки распределение становится иным: НАР «стресс» и «переактивация» составляют 28,5% в той же группе. Принципиальных отличий динамики НАР в группе наблюдения №2 по сравнению с группой наблюдения №1 не выявлено. Незначительная разница в абсолютных и относительных показателях не является достоверной.

Как следует из результатов исследований, психический и вегетативный статус пациентов менялся в ходе проводимых лечебных мероприятий. По сравнению с группой наблюдения №1 (принимавшей энтеросорбционные препараты) динамика показателей была более явной, различия более значимыми. Кроме того, повышение тонуса вегетативной нервной системы отмечалось не только у мужчин, но и у женщин. Несомненно, присутствовал определенный психотерапевтический эффект (назначение «хорошей таблетки»). Но основную роль играла, по-видимому, нормализация состава микробиоценоза кишечника, что создавало последующую цепь позитивных сдвигов в переваривании, всасывании, иммуногенезе, перистальтике и других физиологических процессах, страдающих у больных с синдромом раздраженного толстого кишечника.

Сопоставляя результаты наблюдений в группах №1 и №2, следует отметить более выраженный эффект и комплексность терапевтического воздействия препаратов-пробиотиков.

Таким образом, подводя итог проведенного наблюдения пациентов с синдромом раздраженного кишечника, можно заключить, что включение в комплексную терапию пробиотиков в целом способствует более выраженному и комплексному клиническому эффекту терапии заболеваний, что сопровождается субъективным, физикальным, лабораторным прогрессом в сторону нормализации контролируемых параметров по сравнению с базовой стандартизованной терапией.

Включение в состав диагностических манипуляций электро-пунктурной диагностики по Фоллю позволяет получить дополнительную информацию и иначе подойти к оценке эффективности проводимых реабилитационных мероприятий. В то же время следует отметить, что данный метод диагностики более целесообразен к применению в условиях реабилитационных и санаторно-курортных учреждений учреждений, поскольку отражает ряд комплексных характеристик гомеостаза. Эти характеристики в остром периоде патологических процессов могут изменяться динамично, и не отражать при этом истинную картину вегетативного статуса пациентов.