Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Эффективность комплексного лечения больных с впервые выявленным туберкулезом легких в условиях туберкулезного санатория

09-1 2394

На правах рукописи

Садовский Алексей Игоревич

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ В УСЛОВИЯХ ТУБЕРКУЛЕЗНОГО САНАТОРИЯ

Фтизиатрия -14.00.26

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет и Туберкулезном санатории № 58 Департамента здравоохранения г. Москвы

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Мишин Владимир Юрьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Борисов Сергей Евгеньевич доктор медицинских паук, профессор Батыров Фарид Ахатович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Ярославская государственная медицинская академия Росздрава

Защита состоится «¿А » Ôfâ&ùг. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.06 в Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова (107564, г. Москва, ул. Достоевского, д.4)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова (117998, Нахимовский проспект, 49)

Автореферат разослан «__» 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Марина Петровна Грачева

РОССИЙСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ БИБЛИОТЕКА 2009

■ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Санаторное лечения всегда являлось и является в России одним из важных этапов лечение впервые выявленных больных туберкулезом.

Существующие ныне рекомендации по лечению туберкулеза определяют двухэтапный характер проведение лечебных мероприятий и различные организационные формы, такие как стационарное, амбулаторное и санаторное пребывание больных данным заболеванием (Приказ МЗ РФ №109 от 21 марта 2003 года).

Начальная или интенсивная фаза лечения у впервые выявленных больных туберкулезом легких проводится, как правило, в условиях стационара до стабилизации процесса в легких и прекращения выделения микобактерий туберкулеза (Хоменко А.Г., 1998; Чукалов В.И., 2000; Мишин В.Ю., 2002). Фаза продолжения лечения проводится в амбулаторных или санаторных условиях.

На санаторном этапе применяется химиотерапия с широким использованием санаторно-физических и климато-географических факторов, осуществляется реабилитационные мероприятия с применением трудовой терапии.

Эффективность санаторного этапа лечения, длительность и стойкость его результатов в значительной мере зависят от правильности медицинского отбора и своевременного направления, больных в санатории (Хисматуллин Н.Г., Каминская Е.В., 1997). Последние методические указания по санаторному лечению больных туберкулезом легких, которые определяли контингент больных, и показания для этого вида специализированной медицинской помощи вышли в 1996 г., т.е. в период относительного эпидемиологического благополучия по туберкулезу.

Однако в период напряженной эпидемиологической ситуации по

туберкулезу контингент больных существенно изменился, должны измениться и показания к санаторному лечению, когда после стационарного этапа у большой группы больных сохраняются каверны в легких. В этих условиях необходимо продолжение коллапсотерапии, которая была ранее начата в стационаре. Решение перечисленных проблем, с учетом современных условий, требует проведение научного исследования по совершенствованию санаторного лечения и расширение лечебных и реабилитационных мероприятий.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения впервые выявленных больных туберкулезом легких за счет совершенствования санаторного этапа лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические проявления и течение туберкулеза легких у впервые выявленных больных, направленных в туберкулезный санаторий после предшествующего стационарного лечения.

2. Изучить клинические проявления и течение туберкулеза легких у впервые выявленных больных, начавших лечение в туберкулезном санатории.

3. Определить эффективность химиотерапии в фазу продолжения лечения у впервые выявленных больных туберкулезом легких, направленных в туберкулезный санаторий после предшествующего стационарного лечения.

4. Обосновать возможность эффективного проведения химиотерапии в интенсивную фазу лечения у впервые выявленных больных в условиях санатория.

5. Определить показания и изучить эффективность пневмонеритонеума в комплексном лечении впервые выявленного деструктивного туберкулеза легких в туберкулезном санатории.

6. Изучить эффективность электрофореза с тиосульфатом натрия в

комплексном лечении впервые выявленного деструктивного туберкулеза легких в туберкулезном санатории.

Научная новизна.

Впервые изучено течение и дан научный анализ состава впервые выявленных больных туберкулезом легких, направляемых для санаторного лечения.

Впервые изучена эффективность комплексного лечения с применением пневмоиеритонеума у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких в условиях туберкулезного санатория.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При поступлении в туберкулезный санаторий среди впервые выявленных больных преобладают пациенты после предшествующего стационарного лечения, меньшую часть составляют пациенты, которые начинают лечение в санаторных условиях. Эти группы существенно различаются по характеру процесса в легких.

2. Впервые выявленные больные туберкулезом легких, поступивших в санаторий, после предшествующего стационарного лечения, имеют легочный процесс в различной степени выраженности фазе рассасывания и уплотнения, а больные, которые начинают лечение в санаторных условиях, - в фазе инфильтрации.

3. Впервые выявленные больные туберкулезом легких, поступившие в санаторий после предшествующего стационарного лечения, имеют более выраженные клинические проявления с большей частотой каверн в легких, бактериовыделения и лекарственной устойчивости МБТ по сравнению с пациентами, которые начинают лечение в санаторных условиях.

4. Впервые выявленные больные туберкулезом легких, поступившие в

санаторий после стационара, даже при адекватном лечении имеют замедленную динамику процесса в легких по сравнению с пациентами, которые начинают лечение в санаторных условиях.

5. Применение пневмоперитонеума и электрофореза с тиосульфатом натрия в санаторных условиях позволяет повысить показатель закрытия каверн в легких у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких.

Практическая ценность

Проведенная работа показала необходимость дифференцированного подхода к определению срока, предшествовавшего санаторному лечению:

1 от исходного наличия деструкции;

2 от проведенного объема предыдущей терапии в стационаре;

3 от переносимости противотуберкулезной терапии в стационаре.

Полученные в результате работы данные позволяют рекомендовать к

использованию методику пневмоперитонеума в комплексном лечении впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких в туберкулезных санаториях..

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследование внедрены в работу Туберкулезного санатория №58 г. Москвы, а также используются в преподавании на кафедре фтизиопульмонологии Московского государственного медико-стоматологического университета при последипломном образовании врачей фтизиатров.

Апробация работы

Материалы исследования доложены: на совместном заседании сотрудников кафедры фтизиопульмонологии Московского государственного

медико-стоматологического университета, отдела фтизиатрии и научно-организационного отдела Центрального НИИ туберкулеза РАМН; на VIII Российском съезде фтизиатров: «Туберкулез в России» (г. Москва, 2007); на XVII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (г. Москва, 2007).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе статья «Течение и эффективность лечения инфильтративного туберкулеза легких» в журнале «Проблемы туберкулеза и болезни легких», 2006 г. №10 стр. 7-12.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав с изложением материалов и результатов проведенных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Диссертация иллюстрирована 28 таблицами и 33 рисунками. Список литературы включает 184 отечественных и зарубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений и методы исследования

В задачи исследования входили изучение: клинических проявлений и течения туберкулеза легких у впервые выявленных больных, направленных в туберкулезный санаторий после предшествующего стационарного лечения; клинические проявления и течение туберкулеза легких у впервые выявленных больных, начавших лечение в туберкулезном санатории; эффективности химиотерапии в фазу продолжения лечения у впервые выявленных больных

туберкулезом легких, направленных в туберкулезный санаторий после предшествующего стационарного лечения; эффективности химиотерапии в интенсивную фазу лечения у впервые выявленных больных туберкулезом легких, начавших лечение в туберкулезном санатории; эффективность и показания для пиевмоперитонеума в комплексном лечении впервые выявленного деструктивного туберкулеза легких в туберкулезном санатории; эффективность электрофореза с тиосульфатом натрия в комплексном лечении впервые выявленного деструктивного туберкулеза легких в туберкулезном санатории.

Для выполнения задач, поставленных в исследовании, было обследовано 200 больных с различными клиническими формами впервые выявленного туберкулеза легких, находившихся в период с 2005 по 2008 годы на лечении в легочно-терапевтических отделениях Туберкулезного санатория №58 г. Москвы.

Всем 200 больным в условиях санатория проводилось детальное клииико-рентгенологическое и бактериологическое обследование.

Применялись как обязательные (рентгенологическое исследование, анализ мокроты на микобактерии туберкулеза, анализ крови и мочи), так и дополнительные и факультативные методы (посев мокроты на питательные среды и определение лекарственной устойчивости, углубленное рентгенологическое исследование, исследование функции печени, почек, сердечно-сосудистой дыхательной и др. систем).

Среди обследованных больных преобладали мужчины - 132 (66%). женщин было 68 (34%). Возраст больных варьировал от 18 до 80 лет, но большинство составили лица молодого и среднего возраста

По социальному статусу больные распределились следующим образом: работающие - 97 (48,5%), из них медработники 3 (1,5%), неработающие - 61 (30,5%), из них из мест лишения свободы - 23 (11,5%), пенсионеры - 23

(11,5%), студенты - 19 (9.5%).

При распределении по формам заболевания наибольшую группу представляли больные инфильтративным туберкулезом легких - 112 (56%). Диссеминированный туберкулез был диагностирован у 14 (7%), очаговый - у 65 (32,5%), кавернозный - у 7 (3,5%), и туберкулема - у 2 (1%) больных.

В соответствии с задачами исследования 200 больных были разделены на две группы: 1-ю группу составили 124 (62,0%) впервые выявленных больных туберкулезом легких, поступили на санаторное лечение после предшествующего стационарного лечения, и 2-ю группу - 76 (38,0%) впервые выявленных больных туберкулезом легких, поступили на санаторное лечение и начинали интенсивную фазу химиотерапии сразу после выявления заболевания.

В 1-й группе 116 (93,5%) впервые выявленных больных туберкулезом легких были направлены на санаторное лечение через 6-7 месяцев предшествующего стационарного этапа лечения. При этом через 2-3 месяца стационарною лечения было направлено 34,7% больных, через 4-5 месяцев -16,1% и через 6-7 месяцев - 42,7%. Только 8 из 124 (6,4%) впервые выявленных больных туберкулезом легких были направлены на санаторное лечение через 8 и более месяцев предшествующего стационарного этапа лечения (рис. 1).

2-я группа состояла из 76 (38,0%) впервые выявленных больных, туберкулезом легких, которые в санаторных условиях начинали интенсивную фазу химиотерапии сразу после выявления заболевания.

□2-3 месяца Н4-5 месяцев цдфг! месяцев

В8-9 месяцев НЮ-11 месяцев ЕИ^и более мес^ев

Рис. 1. Длительность лечения в стационаре до пост !/(ления в санаторий (1-я группа больных, %)

В 1-й группе больных, поступивших в санаторий Кэсле предшествующего стационарного лечения, и во 2-й 'руппе пациейхт, поступивших сразу на санаторное лечение, соотношенц мужчин и жеЕ мн было одинаково. При этом в 1-й группе мужчин было :>4,5% и женш *« -35,5%, а во 2-й группе, соответственно: 65,7% и 34,2% (р> ),05).

Распределение по врзрасту в наблюдаемых груд установило, что различий у больных Ьй и 2-й группы в возрасте 8-39 и 50-59 лет установлено не было. Так, у больных 1-й группы в воз{ ;те 18-39 лет '> .шо 54,8±4,9% пациентов и в возрасте 50-59 лет - 16,9% а во 2-й груш- г в возрасте 18-39 лет были 43,4±5,7% пациента и в возрас 50-59 лет - 1 1% (р>0,05).

У больных 1-й группы, поступивших в санаторий после

предшествующего стационарного лечения, преобладающей клинической формой был инфильтративный туберкулез легких, который встречался в 67,0% случаев. Остальные клинические формы встречались в меньшем проценте случаев: очаговый туберкулез был у 15,3%, диссеминированный - у 11,2%, кавернозный - у 5,6% и туберкулема у одного больного.

У больных 2-й группы, поступивших сразу на санаторное лечение, основной клинической формой был очаговый туберкулез легких у 60,5% пациентов, а инфильтративный туберкулез только в 38,2% случаев и туберкулема также у 1 больного (рис. 2).

Д кссминированняя Ирфильтративнйя шгошя беркулема лериозпяя

1-я группа

2-я группа

Всего

Рис. 2. Клинические формы туберкулеза у поступивших на лечение в санаторий больных (%)

У больных 1-й группы односторонняя локализация встречалась у 64,5% пациентов, а двухсторонняя - у 35,5%. В то время как у больных 2-й группы односторонняя локализация встречалась чаще и составляла 84,2%, а двухсторонняя - у 15,8%, что свидетельствует о более частой односторонней

локализации специфических изменений в легких у впервые выявленных больных, которых сразу после выявления направляют на санаторное лечение.

У больных 1-й группы, поступивших в санаторий, после предшествующего стационарного лечения, больных в фазе инфильтрации не было, что естественно, так как эти больные уже прошли интенсивную фазу химиотерапии, а большинство и начали фазу продолжения лечения, и только после начавшихся процессов рассасывания и уплотнения, они были направлены в санаторий. 54% больных 1-й группы имели фазу начавшегося рассасывания и уплотнения, 18,5% - фазу частичного рассасывания и уплотнения и 27,5% - фазу значительного рассасывания и уплотнения.

У больных 2-й группы, начавших лечения в санаторных условиях, фазу инфильтрации имели 38,1% пациентов, и они поступили в санаторий, где проходили интенсивную фазу химиотерапии. У 35,5% больных отмечено начавшееся рассасывание и уплотнение, что было обусловлено тем, что они, до того как были направлены в санаторий, в течение 2-4 недель принимали противотуберкулезные препараты в амбулаторных условиях.

У больных 1-й и 2-й группы мы не установили различий в клинических проявлениях болезни. Так, у больных 1-й и 2-й группы клинические проявления отсутствовали, соответственно: у 37,1% и 35,5% пациентов, клинические проявления были слабо выражены - у 47,6% и 55,2% и клинические проявления умеренно выражены - у 15,3% и 9,2% (р>0,05).

У больных 1-й группы, которые поступили в санаторий после стационарного лечения, каверны в легких выявлялись в 58,9% случаев, при этом это были только формирующиеся (72,6%) и сформированные (27,4%) каверны. У больных 2-й группы, которые сразу поступили на санаторное лечение, только у 3 из 76 больных (3,9%) был распад легочной ткани.

У больных 1-й группы в основном были каверны до 1 см в диаметре (57,5%) и каверны 2-3 см в диаметре (38,4%). Каверны более 3 см в диаметре

были всего у 3 больных (4,1%). Во 2-й группе только у 3 (100,0%) больных были каверны до 1 см в диаметре (рис. 3).

У больных 1-й группы, которые уже проходили курс стационарного лечения, бактериовыделение установлено у 41,9% пациентов, из них со скудным было - 53,8% и умеренным -46,1%. У больных 2-й группы скудное бактериовыделение было у 4 пациентов.

1-я группа

38,4%

2-я группа

67,5%

3,9%

В До 1 СМ ■ 2-3 см □ Более 3 см

Рис. 3. Наличие каверн в легких у поступивших в санаторий больных (%)

У больных 1-й группы из 52 бактериовыделителей сохраненная лекарственная чувствительность МБТ к противотуберкулезным препаратам была в 30,8% случаев и лекарственная устойчивость МБТ - в 69,2±6,4% (36 больных). В этом случае монорезистентность выявлялась у 11,5% больных, полирезистентность - у 36,5% и МЛУ - у 21,2%. По-видимому, высокий уровень полирезистентности и МЛУ МБТ у данных больных определяется их вторичным характером, так как эти больные уже какое-то время лечились в стационаре. Выявленная лекарственная устойчивость МБТ потребовала изменения режима химиотерапии и включение в лечение резервных противотуберкулезных препаратов. У больных 2-й группы из 4

бактериовыделитедей у 2 - чувствительность была сохранена, у 1 - была моиорезистентность и у I- МЛУ МБ'Г, в последних случаях также была произведена коррекция химиотерапии.

Таким образом, у больных, находящихся в санатории, после определенного периода стационарного лечения, более чем у 1/3 пациентов методом посева выявлены МБТ и при этом характер роста колоний был в основном скудным или умеренным. Однако почти у 1/3 из этих больных определена лекарственная устойчивость с высоким уровнем МЛУ, что требовало обязательной коррекции химиотерапии. У больных, поступивших сразу на санаторное лечение, бактериовыделение было в единичных случаях и носило скудный характер.

В соответствии с задачами исследования мы оценили эффективность санаторного лечения у 200 наблюдаемых больных, при этом учитывались показатели динамики рассасывания специфических изменений в легких, прекращения бактериовыделения, закрытия каверн и характер остаточных изменений в легких после окончания курса санаторного лечения.

При оценке рентгенологических данных нами выделялось 3 степени рассасывания специфических изменений в легких. Значительное рассасывание определялось, как значительное уменьшение специфических изменений на 2/3 от исходного объема, частичное - как уменьшение инфильтративных изменений на 1/2 исходного объема и без динамики - как сохранение исходного объема поражения легких.

У больных 1-й группы, поступивших в санаторий, после предшествующего стационарного лечения, в фазу продолжения химиотерапии через 2 месяца значительное рассасывание специфических изменений в легких было установлено в 35,5% случаев, но через 4-5 месяцев этот показатель увеличился до 54%, что было в 1,5 раза больше (р<0,05). При этом снизился показатель частичного рассасывания через 2 месяца по сравнению со сроком

через 4-5 месяцев, соответственно: с 62% до 45,2%, то есть в 1,4 раза меньше (р<0,05). Число больных без динамики за эти сроки наблюдения было практически одинаково, соответственно: 2,4% и 0,8% (р>0,05).

У больных 2-й группы, начавших интенсивную фазу лечения химиотерапии в санаторных условиях, значительное рассасывание специфических изменений в легких через 2 месяца было достигнуто в 84,3% случаев, а через 4-5 месяцев - в 96,0 %, а частичное - соответственно: у 15,8% и у 3,9% пациентов.

У всех 56 наблюдаемых нами больных с бактериовыделением, его прекращение было достигнуто через 4-5 месяцев химиотерапии. Аналогичная ситуация была установлена, как у больных 1-й, так и 2-й группы, то есть через 4-5 месяцев санаторного лечения удается, у ранее бактериовыделитей, добиться абациллирования в 100,0% случаев.

У больных 1-й группы через 4-5 месяцев лечения каверны в легких закрылись у 60,3± 5,7% (у 44 из 73) пациентов. Остались с кавернами 39,7% больных без бактериовыделения, что расценено как санированные полости. У больных 2-й группы через 3 месяца удалось добиться закрытия каверн у всех 3 больных.

У больных 1-й группы, поступивших в санаторий, после предшествующего стационарного лечения, мелкие очаги сформировались у 21,0% пациентов, крупные очаги - у 21,0%, рубцовые изменения - у 1,6%, фиброз - у 26,6%, туберкулемы - у 6,4% и санированные полости - у 23,4%.

У больных 2-й группы, начавших лечение в санаторных условиях, отмечалась аналогичная картина остаточных изменений в легких, существенно не отличающихся от пациентов 1-й группы, и при этом мелкие очаги сформировались у 23,7% пациентов, крупные очаги - у 26,3%, рубцовые изменения - у 13,2%, что было существенно чаше чем в 1 группе, фиброз - у 21%, туберкулемы - у 15,8%. но санированных полостей не выявлялось.

У наблюдаемых нами больных проводился анализ побочных реакций, возникающих на фоне химиотерапии.

При изучении характера побочного действия и клинических проявлений побочных реакций на противотуберкулезные препараты мы пользовались классификацией, предложенной в 2003 г. В.Ю.Мишиным, взяв за основу подразделения побочных реакций на аллергические, токсические и токсико-аллергические.

У больных 1-й группы, поступивших в санаторий после предшествующего стационарного лечения, побочные реакции на противотуберкулезные препараты были у 30,7% пациентов, В этих случаях побочные реакции к основным противотуберкулезным препаратам встречались в 8,9%, а к резервным - 21,8%.

У больных 2-й группы, начавших лечение в санаторных условиях, побочные реакции на противотуберкулезные препараты были выявлены в 17,1 % случаев, что было в 1,8 раза меньше по сравнению с пациентами 1-й группы (30,7%) (р<0,05). При этом побочные реакции на основные противотуберкулезные препараты были выявлены только у 2,6% пациентов, что было в 3,4 раза меньше, чем у больных 1-й группы (8,9%), а побочные реакции на резервные препараты - у 14,5%, что было в 1,5 раза меньше, чем у пациентов 1-й группы (21,8%) (р>0,05).

У больных 1-й группы аллергические реакции встречались у 55,3% пациентов, токсические-у 31,6% и токеико-аллергические - у 13,1%.

У больных 2-й группы были выявлены несколько другие соотношения, так аллергические реакции встречались несколько реже в 38,5% случаев, а токсические несколько больше - в 46,1%, при сравнении с пациентами 1-й группы (соответственно: 55,3% и 31,6%) (р>0,05). Токсико-аллергические побочные реакции на противотуберкулезные препараты установлены у 15,4% больных, что было одинаково, что и у больных 1-й группы (13.1%).

У больных 1-й группы, поступивших в санаторий после

предшествующего стационарного лечения, устранимые побочные реакции были у 14 из 38 (36,9±7,8%) и неустранимые - у 24 из 38 (63,2±7,8%). Подобная картина наблюдалась и у больных 2-й группы, начавших лечение в санаторных условиях, где устранимые и не устранимые побочные реакции на основные противотуберкулезные препараты были, соответственно у 2 из 13 пациентов (15,4%). В то же время устранимые побочные реакции на резервные противотуберкулезные препараты были всего 1 из 13 больных (7,7%), а не устранимые-у 8 из 13 (61,5%).

Таким образом, у наблюдаемых нами больных, находящихся на санаторном лечении удается в большом числе случаев устранить побочные реакции на основные противотуберкулезные препараты и в значительно меньшем проценте случаев - на резервные. Однако полученные данные все-таки свидетельствуют о том, что в условиях туберкулезного санатория можно осуществлять химиотерапии резервными противотуберкулезными препаратами у впервые выявленных больных туберкулезом легких с хорошим эффектом и качественно бороться с побочными реакциями на данные лекарства.

Имеющиеся и длительно сохраняющиеся кавернозные изменения в легких, на фоне длительного применения химиотерапии, во-первых, обуславливают неэффективность дальнейшего курса лечения, во-вторых, создают угрозу развития осложнений (кровохарканье, легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс) и, в-третьих, определяют формирование лекарственной устойчивости МБТ. Последнее связано с образованием соединительно-тканной капсулы вокруг формирующейся или сформированной каверны, которая препятствует проникновению противотуберкулезных препаратов в достаточных бактериостатических концентрация, что создает условия адаптации и последующего развития лекарственной устойчивости МБТ. Поэтому все лечебные мероприятия, направленные на скорейшее закрытие каверп в легких, являются залогом качественного клинического

излечения больного.

В соответствии с задачами исследования мы провели сравнительное клиническое исследование оценки эффективности ппевмоперитонеума (11.11) и электрофореза с тиосульфатом натрия грудной клетки в комплексном лечении больных деструктивным туберкулезом легких в санаторных условиях.

Под наблюдением находилось 112 впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких МЬТ(-), в возрасте от 20 до 60 лет.

112 больных были разделены на 3 группы.

1-ю группу составили 36 больных, которые получали комбинированную химиотерапию в сочетании с 1Ш. Эти больные начали лечение ПП в условиях стационара (ЦНИИТ РАМН), где они начали коллаисотерапию и лечились ей в течение 3-4 месяцев. После чего они поступили в санаторий, где, не прерывая ПП, больные продолжили этот метод лечения еще в течение2-3 месяцев.

2-ю группу составили 36 больных, которые получали комбинированную химиотерапию в сочетании с электрофорезом с тиосульфатом натрия.

3-ю группу составили 40 больных, которые получали только противотуберкулезные препараты.

По полу, возрасту, клиническим формам туберкулеза легких, по распространенности специфических изменений в легких, а также но характеру и размерам каверн, наблюдаемые группы больных деструктивным туберкулезом легких были практически одинаковы, что позволило нам провести объективную оценку эффективности различных методов (ПП, электрофорез с тиосульфатом натрия и химиотерапия) в комплексном лечении данной группы пациентов.

Сравнительный анализ динамики синдрома интоксикации, клинических проявлений и нормализация клинического анализа крови у больных 1-й и 2-й группы показали более высокую эффективность химиотерапии в сочетании с ПП у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких с лекарственной устойчивостью МБТ.

У больных 1-й г руппы, где применялась комбинированная химиотерапия в сочетании с ПП, через 2 месяца каверны в легких закрылись в 22,2% случаев, через 3 месяца - еще в 27,8% и через 4 месяца еще в 16,7%. Всего через 5 месяцев комбинированной химиотерапии в сочетании с ПП каверны в легких закрылись у 66,7+7,8% больных, а не закрылись - у 33,3%.

У больных 2-й группы, где применялась комбинированная химиотерапия в сочетании с электрофорезом с тиосульфатом натрия, через 2 месяца каверны в легких закрылись у 11,1% пациентов, через 3 месяца - еще у 22,2% и через 4 месяцев - еще у 19,4%. Всего через 5 месяцев комплексного лечения каверны в легких закрылись в 52.8±8,3% случаев, что было на 13,9% меньше, чем у больных 1-й группы (р>0,05).

У больных 3-й группы, где применялась только химиотерапия, через 2 месяца каверны в легких закрылись в 5,0% случаев, через 3 месяца - еще в 15,0% и через 4 месяцев - в 25,0%. Всего через 5 месяцев химиотерапии каверны в легких закрылись всего у 45,0% пациентов, что было на 21,7% меньше, чем у больных 1-й группы (р<0,05) и на 7,8% меньше, чем у больных 2-й группы (р>0,05).

При размере каверн до 1 см в диаметре их закрытие через 2 месяца лечения у больных 1-й группы, где применялась комбинированная химиотерапия в сочетании ПП, было установлено у 8 из 11 (72,7%) пациентов, у больных 2-й группы, где применялся электрофорез с тиосульфатом натрия, - у 7 из 10 (70,0%) и у больных 3-й группы, где применялась только химиотерапия, — только у 4 из 13 (30,8%), т.е. примерно в 2 раза меньше, чем у больных 1-й и 2-й группы (р<0,05). Через 3-4 месяца к концу окончания санаторного лечения у всех больных 1-й, 2-й и 3-й группы было не закрыто по 2 каверны в легких.

При размере каверн 2-3 см в диаметре их закрытии через 2 месяца лечения у больных 1-й было достигнуто у 7 из 18 (38,9%) пациентов, у больных 2-й группы - у 7 из 17 (41,2%) и у больных 3-й группы - у 1 из 17 (5,9%), т.е.

существенной разницы между 1 и2 группой установлено не было (р>0,05),а в 3 группе процент закрытия был существенно ниже. Однако через 4 месяца к копну окончания санаторного лечения у больных 1-й группы закрытие каверн было установлено у 11 из 18 (61,1%) пациентов, у больных 2-й группы - 11 из 17 (64,7%) и у больных 3-й группы - у 6 из 17 (35,3%).

При размере каверн более 3 см в диаметре их закрытие было в основном достигнуто через 3-4 месяцев лечения у больных 1-й группы у 4 из 7 (57,2%) пациентов, у больных 2-й группы так и не закрылись- у 9 из 9 (0,0%) и у больных 3-й группы - у 2 из 10 (20%), что было в 2,9 раза меньше (р<0,05), чем в 1-й группе.

В данном исследовании у больных 1-й группы, где в комплексном лечении применялся 1Ш, каверны в верхних долях были у 9 пациентов, каверны в средней доли правого легкого или язычковых сегментах левого легкого - у 11 и в нижних долях - у 16.

При кавернах в средней доли правого легкого или язычковых сегментах левого легкого и в нижних долях легких их закрытие было установлено через 45 месяцев у 8 пациентов. При этом существенной разницы в темпах закрытия каверн при данных локализациях их в легких не установлено (р>0,05).

Анализ эффективности различных методов лечения по характеру остаточных изменений в легких показал, что при применении ГШ у больных 1-й группы чаще формируются мелкие очаги в 22,2% случаев, так же как и при применении электрофореза с тиосульфатом натрия у больных 2-й группы они сформировались в 22,2%, а при применении только химиотерапии у больных 3-й группы - в 12,5% (р<0,05).

В тоже время у больных 1-й группы в меньшем проценте случаев формировался фиброз, туберкулемы и санированные полости, соответственно: у 5,6%, 5,6% и 33,3% пациентов, т.е. выраженные изменения.

У больных 2-й группы эти показатели были выше и составляли,

соответственно: 8.3%, 11,1% и 47,2%, а у больных 3-й группы - 5,0%, 5,0% и 55,0%.

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о высокой эффективности комбинированной химиотерапии в сочетании с ГШ у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких, которые продолжали этот метод коллапсотерапии в санаторных условиях.

Выводы

1. Больные, поступившие на санаторное лечение, значительно различаются по распространенности и фазе специфического процесса в легких, а так же но объему проведенной терапии в стационаре.

2. Фаза уплотнения и рассасывания была отмечена только у 27,5% больных туберкулезом легких, направленных после стационарного этана лечения, а у 35,5% - направленных сразу на лечение в санаторий. Это обусловливает необходимость проведения в санатории комплексной терапии у большинства больных.

3. Полостные изменения в легких сохранялись у 36,5% больных после стационарного этапа лечения, что требует проведения в санатории как этиотропного, так и патогенетического лечения.

4. У впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких применение пневмоперитопеума позволило добиться закрытия каверн в 66,7% случаев, использование электрофореза с тиосульфатом натрия - в 52,8% и применение только химиотерапии - в 45.0%.

5. Комплексное лечение больных, поступивших в санаторий после предшествующего стационарного этапа, значительное рассасывание специфических изменений в легких отмечено через 4-5 месяцев лечения в 54,0% случаев, прекращение бактериовыделения - в 100,0% и закрытие каверн - в 60,3%.

6. У больных, начавших химиотерапию в санаторных условиях, через 4-5 месяцев лечения значительное рассасывание специфических изменений в легких установлено в 96,0% случаев и прекращение бактериовыделения и закрытие каверн у 100% пациентов.

Практические рекомендации

Разработанные клинико-реитгенодогические критерии оценки особенностей течения и эффективности комплексного лечения у впервые выявленных больных туберкулезом легких могут быть рекомендованы для определения показаний и сроков лечения в туберкулезных санаториях с учетом срока предшествовавшего стационарного лечения, фазы и распространенности специфического процесса в легких.

Применение химиотерапии в сочетании с пневмоперитонеумом и электрофорезом с тиосульфатом натрия может быгь рекомендовано в качестве эффективных методов комплексного лечения впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких в туберкулезных санаториях.

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации

1. Аксенова К. И., Садовский А. И. Эффективность стандартного и индивидуализированного режимов химиотерапии при лечении впервые выявленных больных туберкулезом легких. // Медицина в Кузбассе. 2006. №4 стр. 191-192.

2. Мишин В. Ю., Назарова II. В., Кононец А. С., Мякишева Т. В., Садовский А. И. Течение и эффективность лечения инфильтративного туберкулеза легких. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2006. №10 стр. 7-12.

3. Мишин В. Ю., Комисарова О. Г., Наумова А. 11., Кононец А. С., Голубева Л. И., Хорошилова Н. Е., Мякишева Т. В., Садовский А. И., Нагорная Е. Д., Шевчук Е. Ю. Эффективность 11 Ь стандартного режима химиотерапии при лечении больных с рецидивами туберкулеза легких. Материалы VIII Российского съезда фтизиатров : «Туберкулез в России». М. 2007. стр.441.

4. Мишин В. Ю., Садовский А. И., Хахипа II. И. Эффективность пневмоперитонеума у больных деструктивным туберкулезом легких на этапе санаторного лечения. Материалы VIII Российского съезда фтизиатров : «Туберкулез в России». М. 2007. стр. 453-454.

5. Мишин В. Ю„ Кононец А. С., Мохирева Л. В., Комисарова О. Г., Наумова А. Н., Мякишева Т. В., Голубева Л. И., Хорошилова Н. Е., Садовский А. И., Нагорная Е. Д., Шевчук Е. Ю. Эффективность II Б стандартного режима химиотерапии при лечении больных с рецидивами туберкулеза легких. // XVII Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник научных трудов. 2007. стр. 168.

6. Мишин В. 10., Даманская Т. X., Хахина Н. И., Садовский А. И. Эффективность пневмоперитонеума у больных деструктивным туберкулезом легких на этапе санаторного лечения. // XVII Национальный конгресс по

болезням органов дыхания. Сборник научных трудов. 2007. стр. 169.

7. Мишин В. Ю., Кононец А. С., Комисарова О. Г'., Наумова А. П., Мякишева Т. В., Г'олубева Л. И., Хорошилова II. 11, Садовский А. И., Шевчук Е. 10. Эффективность II Б стандартного режима химиотерапии при лечении впервые выявленных больных туберкулезом легких. // XVII Национальный конгресс по болезням оршюв дыхания. Сборник научных трудов. 2007. стр. 169.

Садовский Алексей Игоревич

ЭФФЕКТИВНОСТЬКОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ В УСЛОВИЯХ ТУБЕРКУЛЕЗНОГО САНАТОРИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

ЛИЦЕНЗИЯ ПД № 00608

Формат 60x84/16 1,56 усл. п.л. Бумага офсетная 80 хр. Тираж 100 экз. Заказ № 12 подп. в печать 19.01.2009 г.

Отпечатано с готовых о/м в типографии ООО «Медина-Принт» ул. Новослободская д. 14/19 стр. 5

тел./факс: 787-62-21

09-0240*

3?

2008172527

2008172527

Актуальность исследования

Санаторное лечение всегда в России являлось и является одним из важных этапов лечения впервые выявленных больных туберкулезом.

Существующие ныне рекомендации по лечению туберкулеза определяют двухэтапный характер проведения лечебных мероприятий и различные организационные формы, такие как стационарное, амбулаторное и санаторное пребывание больных данным заболеванием [54].

Начальная, или интенсивная фаза лечения у впервые выявленных больных туберкулезом легких проводится, как правило, в условиях стационара до стабилизации процесса в легких и прекращения выделения микобактерий туберкулеза [31, 33, 38, 73, 76, 81]. Фаза продолжения лечения проводится в амбулаторных или санаторных условиях.

На санаторном этапе применяется химиотерапия с широким использованием санаторно-физических и климатогеографических факторов, осуществляются реабилитационные мероприятия с применением трудовой терапии.

Эффективность санаторного этапа лечения, длительность и стойкость его результатов в значительной мере зависят от правильности медицинского отбора и своевременного направления больных в санатории [14,]. Последние методические указания по санаторному лечению больных туберкулезом легких, которые определяли контингент больных, и показания для этого вида специализированной медицинской помощи вышли в 1996 г., т.е. в период относительного эпидемиологического благополучия по туберкулезу [53].

Однако в период напряженной эпидемиологической ситуации по туберкулезу контингент больных существенно изменился, должны измениться и показания к санаторному лечению, когда после стационарного этапа у большой группы больных сохраняются каверны в легких. В этих условиях необходимо продолжение коллапсотерапии, начатой в стационаре.

Решение перечисленных проблем, с учетом современных условий, требует проведения научного исследования по совершенствованию санаторного лечения и расширению лечебных и реабилитационных мероприятий.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения впервые выявленных больных туберкулезом легких за счет совершенствования санаторного этапа лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические проявления и течение туберкулеза легких у впервые выявленных больных, направленных в туберкулезный санаторий после предшествующего стационарного лечения.

2. Изучить клинические проявления и течение туберкулеза легких у впервые выявленных больных, начавших лечение в туберкулезном санатории.

3. Определить эффективность химиотерапии в фазу продолжения лечения у впервые выявленных больных туберкулезом легких, направленных в туберкулезный санаторий после предшествующего стационарного лечения.

4. Обосновать возможность эффективного проведения химиотерапии в интенсивную фазу лечения у впервые выявленных больных в условиях санатория.

5. Определить показания и изучить эффективность для пневмоперитонеума в комплексном лечении впервые выявленного деструктивного туберкулеза легких в туберкулезном санатории.

6. Изучить эффективность электрофореза с тиосульфатом натрия в комплексном лечении впервые выявленного деструктивного туберкулеза легких в туберкулезном санатории.

Научная новизна.

Впервые изучено течение, и дан научный анализ состава впервые выявленных больных туберкулезом легких, направляемых для санаторного лечения.

Впервые изучена эффективность комплексного лечения с применением пневмоперитонеума у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких в условиях туберкулезного санатория.

Практическая ценность

Проведенная работа показала необходимость дифференцированного подхода к определению срока, предшествовавшего санаторному лечению:

- от исходного наличия деструкции;

- от проведенного объема предыдущей терапии в стационаре;

- от переносимости противотуберкулезной терапии в стационаре.

Полученные в результате проведенной работы данные позволяют рекомендовать к использованию методику пневмоперитонеума в комплексном лечении впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких в туберкулезных санаториях.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При поступлении в туберкулезный санаторий среди впервые выявленных больных преобладают пациенты после предшествующего стационарного лечения, меньшую часть составляют пациенты, которые начинают лечение в санаторных условиях. Эти группы существенно различаются по характеру процесса в легких.

2. Впервые выявленные больные туберкулезом легких, поступившие в санаторий, после предшествующего стационарного лечения, имеют легочный процесс в различной степени выраженности фазы рассасывания и уплотнения, а больные, которые начинают лечение в санаторных условиях, — в фазе инфильтрации.

3. Впервые выявленные больные туберкулезом легких, поступившие в санаторий, после предшествующего стационарного лечения, имеют более выраженные клинические проявления с большей частотой каверн в легких, бактериовыделения и лекарственной устойчивостью МБТ по сравнению с пациентами, которые начинают лечение в санаторных условиях.

4. Впервые выявленные больные туберкулезом легких, поступившие в санаторий после стационара, даже при адекватном лечении имеют более замедленную динамику процесса в легких по сравнению с пациентами, которые начинают лечение в санаторных условиях.

5. Применение пневмоперитонеума и электрофореза с тиосульфатом натрия в санаторных условиях позволяет повысить показатель закрытия каверн в легких у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких.

Внедрение в практику

Результаты исследование внедрены в работу Туберкулезного санатория № 58 г. Москвы, а также используются в преподавании на кафедре фтизиопульмонологии Московского государственного медико-стоматологического университета при последипломном образовании врачей фтизиатров.

Апробация работы

Материалы исследования доложены: на совместном заседании сотрудников кафедры фтизиопульмонологии Московского государственного медико-стоматологического университета, отдела фтизиатрии и научно-организационного отдела Центрального НИИ туберкулеза РАМН; на У1П Российском съезде фтизиатров: «Туберкулез в России» (г. Москва, 2007); на XVII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (г. Москва, 2007).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе статья «Течение и эффективность лечения инфильтративного туберкулеза легких» в журнале «Проблемы туберкулеза и болезни легких», 2006 г. №10 стр. 7-12.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав с изложением материалов и результатов проведенных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. В диссертации представлено 28 таблиц и 33 рисунка. Список литературы включает 184 источника отечественных и зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Больные, поступившие на санаторное лечение, значительно различаются по распространенности и фазе специфического процесса в легких, а так же по объему проведенной терапии в стационаре.

2. Фаза уплотнения и рассасывания была отмечена только у 27,5% больных направленных после стационарного этапа лечения, а у 35,5% -направленных сразу на лечение в санаторий. Это обуславливает проведение комплексной терапии.

3. Полостные изменения в легких сохранялись у 36,5% больных после стационарного этапа лечения, что требует как этиотропного так и патогенетического лечения в санатории.

4. У впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких, применение пневмоперитонеума позволило добиться закрытия каверн у 66,7% пациентов, использование электрофореза с тиосульфатом натрия — у 52,8% и применение только химиотерапии — у 45,0%.

5. Комплексное лечение больных, поступивших в санаторий после предшествующего стационарного этапа, через 4-5 месяцев лечения значительное рассасывание специфических изменений в легких установлено в 54,0% случаев, прекращение бактериовыделения - в 100,0% и закрытие каверн — в 60,3%.

6. У больных, начавших химиотерапию в санаторных условиях, через 4-5 месяцев лечения значительное рассасывание специфических изменений в легких установлено в 96,0% случаев и прекращение бактериовыделения и закрытие каверн у всех пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Разработанные клинико-рентгенологические критерии оценки особенностей течения и эффективности комплексного лечения у впервые выявленных больных туберкулезом легких могут быть рекомендованы для определения показаний и сроков лечения в туберкулезных санаториях с учетом срока предшествовавшего стационарного лечения, фазы и распространенности специфического процесса в легких.

Применение химиотерапии в сочетании с пневмоперитонеумом и электрофорезом с тиосульфатом натрия может быть рекомендовано в качестве эффективных методов комплексного лечения впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких в туберкулезных санаториях.