Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Эффективность применения метода ударно-волновой терапии в комплексном лечении больных хроническим пародонтитом

На правах рукописи

ЧАПЛЫГИН Алексей Александрович

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДА УДАРНО-ВОЛНОВОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПАРОДОНТИТОМ

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

1 5

005013890

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2012

005013890

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российский науч ный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава»

Научный руководитель:

Главный научный сотрудник ФГУ «РНЦ восстановительной медицины и курортологии Росздрава» доктор медицинских наук, профессор Нагорнев Сергей Николаевич Официальные оппоненты:

Руководитель отдела физиотерапии ФГУ «РНЦ восстановительной медицины и курортологии Росздрава» доктор медицинских наук, профессор Кончугова Татьяна Венедиктовна

Заведующий кабинетом ударно-волновой дистанционной литотрипсии Урологического центра ФГУ «ЗЦВКГ имени А.А.Вишневского МО РФ» доктор медицинских наук Гарилевич Борис Александрович

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится «_»_2012 г. в_часов на заседании дис

сертационного совета Д 208.060.01 при ФГУ «Российский научный центр восстанови тельной медицины и курортологии Росздрава» (121069, г.Москва пер.Борисоглебский, дом 9).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный цен: восстановительной медицины и курортологии Росздрава».

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор биологических наук, профессор В.К.Фролков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одним из приоритетных направлений в развитии етодологии восстановительной медицины выступает разработка корригирующих емедикаментозных технологий, направленных на поддержание функционального остояния человека, компенсацию нарушенных функций и восстановление трудоспо-обности у больных с хроническими заболеваниями. При этом применение природ-ых и искусственных физических факторов оказывается эффективным как в лечении сновного заболевания, так и для профилактики его обострений и осложнений

A.Н.Разумов, 2007). Применительно к проблеме воспалительно-дистрофических за-олеваний пародонта, распространенность которых в настоящее время среди лиц 200 летнего возраста доходит до 90%, разработка новых, более эффективных немеди-аментозных технологий лечения и реабилитации выступает актуальной проблемой осстановительной медицины, физиотерапии и стоматологии. При этом в выборе ме-одов коррекции акцент заслуженно смещен в сторону физических факторов, которые

тивизируют системные саногенетические реакции организма, повышают его ре-ервные и регуляторные возможности в условиях развивающейся патологии

B.К.Фролков, И.П.Бобровницкий, 2007).

Важным патогенетическим механизмом, определяющим тяжесть хронического енерализованного пародонтита (XI11) и возможность развития осложнений, по мне-ию ряда авторов, являются нарушения в системе микроциркуляции (Белокопытова .В., 2002; Кухаренко Ю.В., 2005; Кречина Е.К., 2007). Многочисленные исследова-ия показали, что изменения в сосудах микроциркуляторного русла при пародонтите осят разнообразный характер. Важно отметить, что в сосудах происходят как струк-эные, так и функциональные изменения: нарушается их проницаемость, уменьшатся число функционирующих капилляров, изменяются агрегационные свойства крои, приводящие к снижению перфузии микроциркуляторного русла кровью. Поэтому оиск новых современных методов воздействия на определённые звенья патогенеза осудистых нарушений, которые позволят снизить уровень микроциркуляторных рас-тройств и улучшить трофику тканей десны, приобретает особую актуальность и зна-имость.

В этой связи применение метода ударно-волновой терапии (УВТ), обладающего ыраженной биомодулирующей активностью за счет использования коротких мощ-ых импульсов давления с высокой амплитудой и малым показателем растяжения, ожет рассматриваться в качестве нового и перспективного направления в решении

данной проблемы. Основными клиническими эффектами ударных волн являются: обезболивающее действие, активизация микроциркуляции и неоангиогенеза, стимуляция метаболических процессов, уменьшение выраженности фиброзно-склеротических изменений, противовоспалительное и антибактериальное действие (Гарилевич Б.А., 2005,2007; Ротов А.Е., 2008).

Вместе с тем, рассмотрение хронического воспаления пародонта с системных позиций, по мнению ряда авторов, характеризует собой доминирующий в медицине в настоящее время интегральный антропологический подход, который, позволяет осмыслить и оценить механизмы развития рассматриваемой патологии с общих системных позиций (Лузин М.Н. с соавт., 2001; Цепов Л.М., Николаев А.И., 2003). Конкретной реализацией такого интегративного подхода выступает определение биологического возраста (БВ) как фундаментальной характеристики индивидуальных морфо-функциональных особенностей человека, позволяющей определить степень соответствия статуса данного индивида некоему среднему уровню развития в той или иной «референтной» группе (возрастно-половой, этнотерриториальной и т.д.) (Малышева Е.В., 2006). Применительно к патологии пародонтального комплекса определение БВ будет способствовать идентификации патогенетических механизмов ХГП, а также выступать интегративным критерием эффективности проводимой коррекции.

Цель исследования: обоснование возможности комплексного применения метода ударно-волновой терапии и оценка его клинической эффективности при проведении восстановительной коррекции пациентов с хроническим генерализованным па-родонтитом.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительную оценку клинической эффективности применения стандартной пародонтологической терапии и в комплексе с УВТ у пациентов с ХГП;

2. Оценить влияние курсового применения УВТ на биологический возраст пациентов с ХГП;

3. Исследовать состояние микроциркуляции у больных ХГП в условиях применения различных схем коррекции;

4. Исследовать предикторную значимость исходных показателей морфофунк-ционального статуса пациентов в оценке эффективности комплексной коррекции хронических пародонтитов и изучить отдаленные результаты лечения на основе курсового применения метода УВТ.

Научная новизна.

Впервые с патогенетических позиций обоснована возможность и доказана эффективность применения метода ударно-волновой терапии для восстановительной коррекции функционального состояния пациентов с ХГП. Показана патогенетическая значимость микроциркуляторных расстройств, коррелирующих со степенью тяжести пародонтита. Проведение курса ударно-волновых воздействий существенно усиливает компенсаторно-приспособительные возможности микроциркуляции в тканях па-родонта.

Доказано, что предложенная схема лечения ХГП по сравнению с традиционной методикой обладает большей корригирующей эффективностью в отношении показателей микрогемодинамики и локальных метаболических реакций. Впервые проведено углубленное изучение механизмов корригирующего воздействия немедикаментозной технологии УВТ на процессы липопероксидации и систему антиоксидантной защиты.

Впервые установлено, что комплексное применение УВТ на фоне традиционной пародонтологической терапии сопровождается выраженным клиническим эффектом, превосходящим другие рассматриваемые схемы коррекции. Основу восстановительной активности курсового применения УВ-воздействий составляет активная модуляция перфузионных параметров воспаленной ткани преимущественно за счет увеличения нутритивного звена микроциркуляции (МЦ), снижения интенсивности пере-кисного метаболизма на фоне активации антиоксидантных стресс-лимитирующих реакций, что обеспечивает регресс клинической симптоматики и улучшение пародон-тального статуса пациентов.

Впервые установлено, что биологический возраст больных ХГП превосходит календарный на 4-6 лет, что доказывает тесную функциональную взаимосвязь тканей пародонта я с реактивностью всего организма, его органами и системами. Применение на этом фоне метода УВТ в комплексной восстановительной коррекции ХГП вызывает сокращение разности между биологическим и календарным возрастами за счет поддержания структурно-функциональной целостности тканей пародонта и увеличения его резервных возможностей.

Впервые показана предикторная значимость исходных переменных морфо-функционального статуса, что обосновывает их вклад в реализацию эффективности применения УВТ у пациентов с ХГП, а также доказывает информативность в построении решающих правил прогноза и выборе наиболее оптимальных технологий коррекции заболевания.

Практическая значимость.

Практическая ценность исследования состоит в разработке и обосновании эффективной немедикаментозной технологии восстановительной коррекции пациентов с хронической патологией пародонта на основе комплексного применения метода УВТ.

Полученные результаты раскрывают высокую эффективность предложенной технологии у пациентов с ХГП, основанную на усилении процессов микроциркуляции и стимуляции метаболических процессов в зоне воздействия. Разработанная система комплексной коррекции обеспечивает выраженный клинический эффект и стойкую ремиссию заболевания в течение 6 месяцев по результатам оценки пародонтального статуса и динамики микроциркуляции.

Впервые определены решающие правила прогноза эффективности комплексной коррекции ХГП легкой и средней степени тяжести. Разработанный подход позволяет доказательно обосновать выбор наиболее оптимальной технологии коррекции заболевания, а также проводить прогностическую оценку состояния пародонта и риска про-грессирования ХГП с учетом резервных возможностей организма.

В целом, полученные в работе результаты, а также разработанные рекомендации существенно расширяют возможности практического применения технологии УВТ для восстановительной коррекции пациентов с воспалительной патологией тканей пародонта.

Положения, выносимые на защиту:

1. Терапевтическая эффективность применения УВТ при ХГП базируется на усилении процессов МЦ с восстановлением объемных параметров нутритивного звена общего объемного кровотока, стимуляции компенсаторно-приспособительных механизмов биохимической природы, проявляющихся повышением антиоксидантного потенциала организма, снижением концентрации продуктов липопероксидации, развитием мембраностабилизирующих эффектов. Совокупность указанных феноменов обеспечивает регресс субъективных признаков заболевания, снижение воспалительных проявлений и улучшение объективных показателей состояния пародонта.

2. Включение метода ударно-волновой терапии в комплексное восстановительное лечение пациентов с ХГП способствует повышению эффективности проводимой терапии и обеспечивает стойкую ремиссию заболевания.

3. Биологический возраст пациентов с ХГП, определяемый по биохимическим показателям, превосходит календарный на 4-6 лет, что доказывает системный, комор-

бидный характер патологических изменений в пародонте и организме в целом. Комплексное применение метода УВТ существенно нивелирует разницу между биологическим и календарным возрастами за счет нормализации МЦ, усиления регуляторно-метаболического потенциала организма и активации стресс-лимитирующих реакций, направленных на поддержание структурно-функциональной целостности тканей па-родонта.

4. Предикторной значимостью в отношении эффективности применения разработанной технологии коррекции ХГП обладают следующие морфофункционалыше показатели: параметры МЦ, активность СОД, АлАТ и щелочной фосфатазы и содержание вторичных продуктов ПОЛ в смешанной слюне, величина БВ. Высокая информативность разработанных решающих правил позволяет рекомендовать данный подход для более широкого использования в практическом здравоохранении при определении рациональной схемы восстановительной коррекции ХГП, а также оценке риска прогрессировали воспалительных заболеваний пародонта.

Апробация материалов исследования.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на IX Всероссийском форуме «Здравница-2009» (Самара, 2009); Итоговой научно-практической конференции, посвященной 90-летию со дня образования РНЦ ВМиК Росздрава (Москва, 2011); XVII Российско-Исландском симпозиуме «Актуальные проблемы Восстановительной медицины, спортивной медицины, лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии» (Исландия, Рейкьявик, 2012); заседании Научно-методического Совета ФГБУ «РНЦ МРиК» Минздравсоцразвития России (2012).

Публикации.

1 По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 2 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 144 страницах, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 193 источника (139 отечественных и 54 иностранных), иллюстрирована 16 таблицами и 15 рисунками.

Личный вклад автора.

Доля личного участия в проведении исследований составила 90 %, в обобщении и анализе полученных результатов -100 %.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика объема и методов исследования

В соответствии с целью и задачами настоящей работы исследования строились на следующей принципиальной схеме: I этап - оценка клинического состояния пациентов с XI11 при проведении восстановительной коррекции; II этап - 2 - исследование показателей микроциркуляторного русла пародонтального комплекса у пациентов с ХГП при применении УВТ; III этап - исследование динамики показателя биологического возраста пациентов с ХГП при проведении восстановительного лечения с применением метода УВТ; IV этап - оценка влияния УВТ на процессы ПОЛ и факторы антиоксидантной защиты; V этап - исследование прогностической информативности исходных физиолого-биохимических показателей пациентов в оценке эффективности применения метода УВТ; VI этап - оценка отдаленных результатов лечения пациентов с ХГП. Структура, объем и направления исследований представлены в таблице 1.

Таблица 1. Этапы, направления и объем выполненных исследований

№ этапа Направления исследований Количество человек Количество исследований

1 Оценка клинического состояния пациентов с ХГП при проведении восстановительной коррекции с помощью метода УВТ. 69 828

2 Исследование показателей микроциркуляторного русла пародонтального комплекса у пациентов с ХГП при применении УВТ. 69 276

3 Исследование динамики показателя биологического возраста пациентов с ХГП при проведении восстановительного лечения с применением метода УВТ. 3.1. Оценка БВ больных ХГП по биохимическим показателям слюны. 3.2. Динамика показателя БВ при проведении восстановительной коррекции. 69 69 345 414

4 Оценка влияния УВТ на процессы ПОЛ и факторы антиоксидантной защиты 69 414

5 Исследование прогностической информативности исходных физиолого-биохимических показателей пациентов в оценке эффективности применения метода УВТ 69 621

6 Оценка отдаленных результатов коррекции. 63 756

Исследования были выполнены на базе стоматологической поликлиники № 35 ЗелАО (г.Москва) в период с 2008 по 2011 г с участием 69 пациентов с ХГП легкой и средней степени тяжести. Эксперименты были проведены с соблюдением принципа добровольного информированного согласия (Основы законодательства РФ..., 1993). Все обследуемые были разделены на 2 группы. Первая группа (контрольная, 27 человек) получала традиционную пародонтологическую терапию, включающую гигиеническую обработку полости рта, удаление назубных отложений, пришлифовывание зубов, аппликации на десны антимикробных (0,06% раствор хлоргексидина, метронида-зол) и противовоспалительных препаратов (индометацин, АСК), юоретаж пародон-тального кармана). Вторая группа (42 человека), наряду с традиционным лечением, проходила курсы УВТ. В качестве группы сравнения выступали 18 практически здоровых людей.

Оценку клинических, физиологических и биохимических данных проводили до лечения, после 2-х недельного курса коррекции, а также через 6 месяцев после окончания терапии.

Оценка пародонтального статуса пациентов

Состояние тканей пародонта оценивали с помощью упрощенного гигиенического индекса - OHI-S (J.C.Green, J.R.Vermillion, 1960), индекса кровоточивости дес-невой борозды - SBI (H.R.Muhelmann, S.Son, 1971), папилло-марпшально-альвеолярного индекс - РМА (C.Parma, 1960), пародонтального индекса - ПИ (A.L.Russell, 1956).

Оценка микроциркуляции тканей пародонта методом лазерной допплеров-ской флоуметрнн

Для оценки МЦ использовали лазерный анализатор скорости поверхностного апиллярного кровотока «ЛАКК-01» (НПП «Лазма», Россия), оснащённый гелий-еоновым лазером (ЛГН-208Б), с мощностью лазерного излучения на выходе свето-одного кабеля не менее 0,3 мВт. Расчеты производились на компьютере по «Програм-е записи и обработки параметров микроциркуляции крови версия 2.2.0.506 (11. 7.03)».

Обследование пациентов методом ЛДФ проводили в положении исследуемого сидя в стоматологическом кресле (угол наклона спины 95-100°), голова фиксирована на подголовнике при горизонтальном положении трагоорбитальной линии. Зонд устанавливался перпендикулярно поверхности слизистой оболочки в контакте, но без

выраженного давления для устранения воздействия на сосуд. Точкой измерения выступала маргинальная десна.

Исследование показателей базального кровотока проводили по среднему показателю МЦ (М, пф.ед.), среднему квадратичному отклонению амплитуды колебаний кровотока (о, пф.ед.) и коэффициенту вариации (Kv,%), который вычисляли по формуле: Kv= о М* 100%.

С помощью вейвлет-анализа амплитудно-частотных характеристик осцилляций определяли нормированные по о амплитуды колебаний кровотока разных частотных диапазонов, которые связаны с активными и пассивньми механизмами регуляции микрокровотока.

Нейрогенный тонус резистивных микрососудов (ИТ), отображающий активность а-адренореценторов мембраны ключевых и отчасти сопряженных гладкомы-шечных клеток, рассчитывали по формуле: НТ = а * Рср/Ан*М, где Рср - среднее артериальное давление, Ан - наибольшее значение амплитуды колебаний перфузии в нейрогенном диапазоне.

Миогенный тонус (МТ) метартериол и прекапиллярных сфинктеров определяли следующим образом: МТ = а * Рср/Ам*М, где Ам - наибольшее значение амплитуды колебаний перфузии в миогенном диапазоне.

Кроме того, для оценки шунтового кровотока использовали показатель шунтирования (ПШ), который вычислялся по формуле: ПШ = МТ/НТ = Ан/Ам.

Биохимические методы исследования

Биологическим материалом для проведения биохимических исследований выступала смешанная слюна, которую отбирали у каждого пациента трижды: при фоновом обследовании, после 2-х недельного курса лечения, а также через 6 месяцев после окончания лечебных процедур.

Продукты перекисного метаболизма - ацилгидроперекиси липидов (АГП) и ТБК-активные продукты - определяли методом В.Б.Гаврилова и соавт. (1987, 1988). Активность антиоксидантного фермента супероксиддисмутазы в ротовой жидкости определяли, используя систему ксантин-ксантиноксидаза для генерирования супероксидного анион-радикала (A.Katz, F.Messineo, 1981). Определение активности глутати-онпероксидазы (ГПО) проводили по методу Paglia D.E. et Valentine W.N. (1967) в модификации В.З. Ланкина (1976). Каталазную активность определяли по убыли перекиси водорода при длине волны 240 нм (Ж.Н.Шалхарова, 1987).

Содержание кортизола в ротовой жидкости идентифицировали иммунофер-ментным методом на анализаторе «Stat Fax 2100» фирмы «Awareness Technology Inc.» (США). Концентрацию глюкозы, мочевины, общего ХС в ротовой жидкости, а также ферментативную активность АлАТ, АсАТ, щелочной фосфатазы, ЛДГ определяли на аппарате «Technicon» (США) и на химическом анализаторе FP-901 (Финляндия) с использованием тест-наборов фирмы «Labsystems» (Финляндия).

Методика применения ударно-волновой терапии

Для проведения метода УВТ нами был использован комплекс «Компакт» с электромагнитной системой генерации ударных волн. Конструктивно была произведена расфокусировка ударных волн.

Во время выполнения процедуры пациент находился в стоматологическом кресле с запрокинутой назад головой. УВ-воздействие проводили через мягкие ткани на челюстно-лицевую область. После нанесения звукопроводящего геля осуществляли наведение головки генератора на область верхней и нижней челюсти. Параметры воздействия: длительность импульса 0,3 - 0,6 мкс, частота импульсов 90 Гц, амплитуда давления в ходе сеанса постепенно увеличивалась от 5 до 9 МПа, общее количество импульсов составляло 1000. Процедуры выполнялись через день, курс включал 7 сеансов. Переносимость процедур во всех наблюдениях была хорошей, болевых ощущений не возникало.

Статистическую обработку результатов проводили на ЭВМ по программам вариационного, корреляционного, регрессионного и дискриминантного анализа с помощью пакетов прикладных программ BMDP и «Statgrafics».

Результаты исследования и их обсуждение.

1. Динамика клинического состояния пациентов при применении метода ударно-волновой терапии.

В рамках первого направления проведена сравнительная оценка клинического статуса пациентов с ХГП при проведении стандартного лечения, а также в комплексе с курсовым воздействием УВТ. В исходном состоянии у обследованных были выяв-ены различные клинические проявления пародонтита, свидетельствующие о нали-ии патологического процесса воспалительного и дистрофического характера, степень выраженности которого зависела от тяжести течения заболевания. При объек-ивном обследовании зафиксировано достоверное повышение индексов гигиены по-

лости рта, распространённости воспалительного процесса на десне и кровоточивости дёсен.

Результаты проведенного лечения убедительно продемонстрировали эффективность применения УВТ в комплексном лечении ХГП (таблица 2).

Таблица 2. Влияние курсового применения УВТ на клиническое состояние пациентов с ХГП

Показатели

Контрольная группа

Фон

После курса

Основная группа (УВТ)

Фон

После курса

Боль

48,2 %

8,3 %'

52,5 %

5,2 %1

Кровоточивость

56,9 %

16,7%**

59,2 %

5,4%***

Запах изо рта

71,6%

5,4 % ■

72,3 %

0,5 %'

Гиперемия десны

88,7 %

11,8%**

89,3 %

2,1 %'

Отек десны

83,5 %

13,6%**

84,1 %

3,5 %'

ОШ-Б (баллы)

2,8 + 0,04

2,2 + 0,03**

2,9 + 0,04

1,5 ±0,03* ***

ввг

(баллы)

1,7 ±0,17

1,0 ±0,09**

1,7 + 0,15

0,7 + 0,06* ***

РМА

53 ±4,2

22 ±2,11 **

55 ±4,54

16 ±1,35* ***

ПИ (баллы)

3,0 ±0,18

1,7 ±0,04**

3,0 ±0,21

1,4 ±0,04* ***

Примечание. Достоверность различий: * - с соответствующим показателем контроля (р<0,05), ** - с соответствующим показателем фона (р<0,05).

Сравнительный анализ динамики клинической симптоматики в основной и контрольной группах позволил установить, что под влиянием курса УВ-воздействий положительные сдвиги превосходили таковые в группе контроля (стандартная схема лечения). Выявленный факт легко объясняется совокупностью основных эффектов метода УВТ, носящих патогенетический характер. Курсовое воздействие ударными волнами вызывает активизацию МЦ и неоангиогенеза, стимуляцию метаболических процессов, снижает выраженность фиброзно-склеротических изменений, оказывает с обезболивающее, противовоспалительное и антибактериальное действие (Гарилевич Б.А., 2005, 2007; Ротов А.Е., 2008). В то же время, именно нарушения в системе МЦ, особенно в ее нутритивном звене, выступают пусковым фактором в развитии воспа-

лительных и дистрофических изменений в ткани пародонта, приводящих к нарушению его структурной целостности и функциональной активности.

Объективное наблюдение за динамикой патологического процесса, выполненное с помощью гигиенических и пародонтальных индексов, указывает на снижение выраженности воспалительного процесса на 40-60 % (в контрольной группе) и на 61-85 % в группе с УВТ. Стойкий клинический эффект УВТ, связанный с увеличением микроциркуляторных резервов пародонта, раскрывает широкие возможности для применения данного метода в рамках комплексного восстановительного лечения ХГП. Прирост эффективности от процедур, включающих курсовое воздействие ударными волнами, свидетельствует о том, что данная технология является патогенетически обоснованной и более целесообразной с позиций прикладной медицины.

2. Влияние метода ударно-волновой терапии на показатели микроциркуля-торного русла иародонтального комплекса

Второе направление исследований было посвящено оценке состояния МЦ па-родонтального комплекса при курсовом применении метода УВТ у больных с ХГП легкой и средней степенью тяжести. Результаты выполненного исследования (таблица 3) убедительно свидетельствуют о преимуществе метода УВТ по критерию микро-циркуляторной перфузии пародонта, поскольку только в основной группе наблюдали достоверное увеличение этого показателя (+ 29 %, р<0,05).

Таблица 3. Динамика показателей кровотока в области альвеолярной десны при курсовом проведении УВТ у пациентов с ХГП

Показатель, ед.изм.

Контроль

Фон

После лечения

УВТ

Фон

После лечения

Здоровые

Средний показатель МЦ, пф.ед._

8,96 + 0,44

9,76 + 0,47

8,23 ± 0,58

10,95 + 0,51*

12,11+0,51

Коэффициент вариации, %

5,54 ±0,61

5,98 + 0,63

5,01+0,53

6,43 ±0,6,15

7,12 ±0,93

ООК, пф.ед./мм.рт.ст.

828,5 + 84,5

866,3 ± 100,2

820,1 +91,6

1001,4 + 122,1

986,2+ 109,7

ОНК,

пф.ед./мм.рт.ст.

497,6 + 61,7

598,7 + 60,2

489,0 + 52,7

783,2 ±67,8*

786,9 ±71,6

ОШК, пф.ед./мм.рт.ст.

330,4 ±29,2

266,5 ± 19,1*

332,1 ±41,8

219,5 ±33,7*

197,2 + 39,1

Примечание: * - достоверное отличие от показателя фона при р<0,05.

Сравнительный анализ амплитудно-частотного спектра вазомоций позволил установить, что после проведенного курса УВТ усиливаются миогенные и эндотелиаль-ные осцилляции микроциркуляторного русла пародонта, приводящие к депрессии шунтового кровотока на фоне возрастания перфузии, что приводит к росту объемных характеристик микрогемодинамики, в частности ОНК. Указанные изменения свидетельствуют об увеличении притока крови в капиллярное русло пародонта, существенной модуляции микроциркуляторных процессов, усилению обменных процессов под влиянием УВ-воздействия.

3. Влияние метода ударно-волновой терапии на показатели биологического возраста пациентов

В рамках данного раздела исследований был реализован биохимический подход в определении БВ и его соответствия календарному, предусматривающий расчет показателя по содержанию общего холестерина, триглицеридов, мочевины и активности аланиновой трансаминазы.

На начальном этапе нами была изучена корреляционная зависимость между биохимическими показателями крови и слюны в общей группе обследованных: пациентов и здоровых (87 человек). Результаты параллельного определения в сыворотке крови и в слюнном секрете общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), мочевины (М), глюкозы (Гл), аланиновой трансаминазы (АлАТ), натрия (На), калий (К), кор-тизола (Кор) (таблица 4).

Таблица 4. Корреляционная зависимость между биохимическими показателями сыво-

ротки крови и слюнного секрета г по Спирмену)

Показатель, Содержание в кро- Содержание в слю-

ед.изм. ви (п=87) не (п=87)

Холестерин, ммоль/л 6,7+0,1 0,22 + 0,01 0,70*

Триглицериды, ммоль/л 2Д ±0,1 0,07 + 0,01 0,78*

Мочевина, ммоль/л 7,1 ± 0,2 4,4 + 0,1 0,71*

Глюкоза, ммоль/л 5,4 + 0,1 0,07 + 0,01 0,80*

АлАТ, ммоль/л 1,06 + 0,05 0,021 + 0,001 0,66*

Натрий, ммоль/л 110,1 + 1,6 16,4 + 0,2 0,75*

Калий, ммоль/л 3,06 ± 10,02 21,5 + 0,1 0,70*

Кортизол, нмоль/л 628 + 3,4 15,9+1,7 0,63*

Примечание: * - достоверность коэффициента корреляции (г) при р<0,05.

Полученные данные подтвердили высокую корреляционную связь между биохимическими показателями сыворотки крови и показателями слюнного секрета. Ре-

зультаты проведенного исследования позволили по-новому оценить информативность смешанной слюны как биологического материала, представляющего неоспоримое преимущество перед сывороткой крови, требующей инвазивного вмешательства.

Для дальнейшего анализа нами были использованы формулы определения БВ, полученные И.П.Бобровницким (1993) методом множественной регрессии: БВ, = 16,405328+1,112641*С)ХС+3,846139*ТГ+0,649612*М; БВ2 = 19,501094+1,668689*ОХС+1,668689* АлАТ,

Для биохимических показателей слюны формулы определения БВ имеют вид: БВ, = 16,405328+33,884976*С)ХС+115,384170*ТГ+1,048238*М; БВ2 = 19,501094+66,819165*ОХС+Ю2,229064* АлАТ;

В таблице 5 представлены результаты расчета БВ по биохимическим переменным, определяемым в сыворотке крови и в слюнном секрете.

Таблица 5. Расчетные показатели биологического возраста, идентифицированного по биохимическим переменным сыворотки крови и слюнной жидкости

Расчетные показатели бв по показателям сыворотки крови Расчетные показатели бв по показателям слюны

бв, бв2 бв, бв2

36,4+1,2 37,1 ± 1,3 36,9+1,2 37,3 ±1,5

Проведенный корреляционный анализ позволил установить, что между величиной БВ, полученной с помощью биохимических показателей сыворотки крови и БВ, рассчитанного по параметрам слюнного секрета, существует выраженная положительная достоверная корреляция: г = 0,84, р<0,05. Полученные результаты, бесспорно, повышают значимость биохимического подхода к анализу слюны, как неинвазивной альтернативы анализу сыворотки крови.

Результаты определения БВ пациентов с ХГП легкой и средней степенью тяжести по биохимическим параметрам слюнного секрета представлены в таблице 6.

Таблица 6. Показатели биохимии слюны и биологического возраста пациентов с ХГП легкой и средней степенью тяжести___

Показатели ХГП легкой ст. ХГП средней ст. Здоровые

ОХС, ммоль/л 0,22 ±0,01 0,28 ± 0,02 0,20 ±0,01

ТГ, ммоль/л 0,07 ±0,01 0,08 ±0,01 0,05 ±0,01

М, ммоль/л 4,4 ±0,1 5,4 ±0,3 4,2 ±0,1

АлАТ, мккат/л 0,021 ±0,001 0,025 ±0,001 0,0181 ±0,001

БВ,, лет 36,6 ±0,7* 40,8 ±1,1* 33,3 ± 0,8

БВ2, лет 36,3 ± 0,8* 40,5 ±1,1* 34,1 ±0,7

КВ, лет 32,7 ±0,6 34,9 ±1,1 33,5 ±1,0

Примечание: * - достоверное отличие от КВ при р<0,05.

Сравнительный анализ показателей БВ в различных группах обследованных позволил установить существенное превышение значений БВ перед КВ у лиц с ХГП, что, отражая текущее функциональное состояние человека, указывает на снижение его резервных возможностей в условиях данной патологии.

Основными биохимическими предикторами выявленного «старения» пациентов с ХГП являются уровень общего холестерина, триглицеридов, мочевины и активность АлАТ в секрете слюнных желез.

Применение метода УВТ положительно сказалось на динамике БВ (рисунок 1).

ХГП легкой ст. ХГП средней ст. Здоровые

11 Фон I И после коррекции (контроль) __ЕЗ после коррекции (УВТ)

Рисунок 1 - Влияние курсового воздействия УВТ на разницу [БВ-КВ] У пациентов с ХГП легкой и средней степенью тяжести

I

Его превышение над КВ в основной группе снизилось на 75 %. Все это, в целом, является доказательством возросших резервных возможностей тканей пародонта, pea- 1 лизуемых посредством метаболического потенциала УВ-воздействий. Основу стиму- ' лирующего эффекта ударно-волновой терапии составляет способность механических стимулов активизировать МЦ, метаболические и репаративные процессы, оказывать рефлекторно-раздражающее действие.

4. Влияние курсового применения метода ударно-волновой терапии на процессы ПОЛ и факторы антиоксидантной зашиты

Настоящий раздел исследования был посвящен изучению показателей перекис-ного метаболизма и активности антиоксидантных ферментов при комплексном курсовом применении УВТ у пациентов с ХГП. Результаты выполненного исследования убедительно свидетельствуют о том, что нарушения в системе липоперекисных процессов характеризовались достоверным накоплением продуктов ПОЛ (+30-46%, р<0,05) и снижением активности ключевых ферментов антиоксидантной защиты -СОД и каталазы (-28-39%, р<0,05). Статистически значимые различия были зафиксированы при сравнительном анализе оцениваемых показателей у больных с ХГП легкой и средней степенью тяжести. Так, у пациентов средней степенью концентрация АГП и ТБК-активных продуктов была на 25 и 40 % выше по сравнению с больными легкой степенью. Это обстоятельство указывает на патогенетическую значимость пе-рекисного метаболизма в формировании заболевания и его прогрессировании.

Проведение курса УВТ вызывало значимые изменения оцениваемых показателей. Через 2 недели восстановительной коррекции нами было отмечено достоверное снижение АГП (- 24 %, р<0,05), МДА (-19 %, р<0,05) на фоне повышения активности СОД (+32%, р<0,05). Динамика активности каталазы и ГПО имела характер тенденции. Анализ выявленных изменений не только раскрывает спектр биохимических эффектов УВТ, но и позволяет рассмотреть наиболее вероятные механизмы реализации антиоксидантной активности УВ-воздействий. Таковыми, на наш взгляд, являются следующие:

- активация аэробных окислительных процессов на фоне экономного расходования энергозапасов и возрастания величины энергетических резервов;

- тренирующее действие курсового применения УВТ с формированием морфологического субстрата долговременной адаптации и активации антиоксидантных факторов стресс-лимитирующей системы ткани и организма в целом;

- цГМФ-зависимый путь активации антиоксидантных ферментов.

Для проведения интегративной оценки перекисного метаболизма нами был использован коэффициент антиоксидантной защиты - КАОЗ (Нагорнев С.Н., 1996). Полученные данные убедительно показывают, что применение УВТ сопровождается достоверным ростом антиоксидантного потенциала: показатель КАОЗ в группе с УВТ был на 36 % выше контроля. По-видимому, механизмы реализации терапевтической активности УВТ реализуются в том числе благодаря метаболическим эффектам в ви-

де снижения уровня липоперекисных процессов. При этом выявленная антиоксидантная активность носит опосредованный характер и способствует нормализации микро-циркуляторных процессов и формированию клинического эффекта. В целом, разработанный подход выступает весьма эффективным методом комплексного восстановительного лечения ХГП.

5. Прогностическая информативность исходных физиолого-биохимических показателей пациентов в оценке эффективности применения метода ударно-волновой терапии

Целью настоящего раздела исследований явилось определение предикторов эффективности восстановительной коррекции пациентов с ХГП. Для изучения пре-дикторной значимости исходных показателей нами был проведен корреляционный и регрессионный анализы. При этом на массив признаков фонового состояния пациентов включал показатели МЦ, перекисного метаболизма (АГП, МДА, ТК, СОД, ката-лаза, ГПО) и биохимии слюнной жидкости (кортизол, глюкоза, холестерин, мочевина, АлАТ, АсАТ, ЩФ, ЛДГ). Все пациенты в зависимости от успешности и эффективности проведения восстановительного лечения разделили на 3 группы:

- группа 1 - пациенты, для которых применение комплексной схемы коррекции с курсом УВТ приводило к развитию максимально выраженного эффекта;

- группа 2 - пациенты, для которых проведение восстановительных мероприятий имело среднюю степень эффективности;

- группа 3 - пациенты, для которых восстановительные мероприятия оказались мало эффективными.

Эффективность проводимой комплексной терапии определяли на основании субъективной оценки пациентов, а также с учетом динамики гигиенических и паро-донтальных индексов. Результаты проведения корреляционного анализа представлены на рисунке 2.

Совокупный анализ выявленных зависимостей, характеризующих наиболее значимые стороны патогенеза ХГП, показал, что эффективность восстановительных мероприятий во многом определяется исходной величиной функциональных резервов, определяющихся состоянием локального капиллярного кровотока, активностью антиоксидантных механизмов защиты структурно-функциональной целостности клеточных мембран, а также выраженностью необратимых дистрофических изменений в тканях пародонтального комплекса.

Рисунок 2 - Взаимосвязь исходных показателей морфофункционального статуса с эффективностью применения комплексной коррекции ХГП

Примечание: —-- прямая зависимость

---------- обратная зависимость

Полученные корреляционные зависимости свидетельствуют о возможности повышения эффективности профилактики и лечения воспалительных заболеваний па-родонта на основе комплексной оценки исходного физиолого-биохимического статуса пациентов. Реализованные на основе выявленных зависимостей решающие правила прогноза эффективности могут рассматриваться в качестве алгоритмической основы действий в выборе наиболее оптимальной технологии коррекции самого заболевания и оценке состояния пародонта и риска прогрессирования ХГП с учетом резервных возможностей организма.

6. Оценка отдаленных результатов коррекции

Оценка отдаленных результатов показала, что через 6 месяцев после проведённого лечения 91 % больных с пародонтитом легкой и средней степени, прошедших курс УВТ, жалоб не предъявляли и отмечали комфортное состояние в полости рта. Лишь у 1 пациента с пародонтитом средней тяжести в группе с комплексным применением УВТ появились жалобы на кровоточивость десны при чистке зубов.

В группе сравнения у 8 пациентов с пародонтитом легкой и средней степени жалобы на кровоточивость десны появились уже через 3 месяца после проведённого лечения.

У 25 % пациентов с пародонтитом средней степени имелись жалобы на неприятный запах изо рта. Жалобы со стороны пародонта отсутствовали лишь у 4 пациентов с пародонтитом легкой степени.

В основной и в контрольной группах спустя 6 месяцев после лечения средние значения индексов, характеризующих состояние тканей пародонта, были достоверно лучше (р < 0,05), чем исходные показатели вне зависимости от тяжести заболевания. При этом клиническое состояние тканей пародонта через 6 месяцев после лечения было лучше у пациентов, прошедших курс УВТ. В данной группе наблюдали меньшую по сравнению с контролем выраженность воспалительных явлений на фоне редуцированной гиперемии и отека пародонта. Средние значения индексов папиллярной кровоточивости, РМА и ПИ были достоверно ниже таковых контрольной группы на 20, 32 и 18 % соответственно (р < 0,05).

Исследование показателей микроциркуляторного русла, проведенная через 6 месяцев после окончания курсовой восстановительной коррекции, убедительно показала преимущество комплексного применения УВТ перед традиционной схемой лечения (рисунок 3).

Рисунок 3 - Отдаленные результаты микроциркуляции при проведении восстановительного лечения пациентов с ХГП

Оценка БВ пациентов с ХГП через 6 месяцев после окончания восстановительного лечения показала, что превышение данного показателя перед КВ было достоверным лишь

20

в контрольной группе, составляя +2,8 и + 5,2 года (р<0,05) соответственно в грушах с ХГП легкой и средней степенью тяжести.

Таким образом, оценка отдаленных результатов различных схем терапии пациентов с ХГП легкой и средней степени тяжести позволила выявить очевидные преимущества комплексного курсового применения УВТ, проявившиеся сохранностью выраженного клинического эффекта, а также благоприятной динамикой показателей микроциркуляции и БВ обследуемых. В контрольной группе терапевтический эффект носил ограниченный по времени характер, и уже через 3-5 месяцев наблюдали регресс достигнутого уровня коррекции, оцениваемого по клиническим и физиологическим критериям.

ВЫВОДЫ

1. Эффективность применения ударно-волновой терапии в комплексном лечении хронического воспалении тканей пародонта основывается на способности данного метода восстанавливать процессы микроциркуляции, повышать объемные показатели перфузии за счет нутритивного звена, стимулировать протекание обменных процессов, включая аэробные окислительные реакции, лимитировать интенсивность протекания перекисного метаболизма, усиливать развитие мембраностабилизирующих эффектов. Совокупность указанных механизмов обеспечивает достоверный прирост клинической эффективности и ускоренный регресс основных признаков заболевания.

2. Комплексное применение курса ударно-волновой терапии у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом вызывает достоверное повышение клинической эффективности на 30-47 %. Выраженность корригирующего эффекта во многом обусловлена усилением микрогемодинамики в тканях пародонта на 29 %, а также существенным перераспределением объемных показателей перфузии с шунтового звена на нутритивное за счет снижения тонуса прекапиллярных сфинктеров и прека-пиллярных метартериол на 34 % и повышения функциональной активности микро-васкулярного эндотелия на 21 %.

3. Биологический возраст пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом превосходит календарный на 4-6 лет с усилением несоответствия по мере нарастания тяжести воспалительного процесса. Основными биохимическими предикторами выявленного «старения» пациентов являются уровень общего холестерина, триглицеридов, мочевины и активность аланиновой трансаминазы в секрете слюнных желез.

4. Курсовой воздействие ударно-волновой терапии достоверно снижает биологический возраст пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, сокращая разницу с календарным на 75 % . При этом в основе стимулирующего эффекта ударно-волновой терапии лежит способность механических стимулов активизировать микроциркуляцию, метаболические и репаративные процессы в тканях пародонта.

5. Применение метода ударно-волновой терапии ограничивает накопление в смешанной слюне первичные и вторичные продуктов липопероксидации на 19-24 % и повышает активность СОД на 32 %. Реализация антиоксидантного эффекта ударно-волновых воздействий носит опосредованный характер и определяется возможностью их способностью повышать окислительно-восстановительный потенциал клеток, а также вызывать цГМФ-обусловленную активацию антиоксидантных ферментов. Снижение интенсивности липоперекисных процессов ограничивает патологическое влияние свободнорадикальных реакций организма на пародонт, а также повышает устойчивость физиологических функций организма в условиях рассматриваемой патологии.

6. Выявление основных предикторов (параметры микроциркуляции, СОД, АлАТ, щелочная фосфатаза, ПЖ-активные продукты, величина биологического возраста) применения метода ударно-волновой терапии у лиц с хроническим генерализованным пародонтитом и сформулированные на их основе решающие правила прогноза эффективности выступают методологической основой выбора наиболее оптимальной технологии коррекции самого заболевания, оценки состояния пародонта и риска прогрессирования заболевания с учетом резервных возможностей организма.

7. Оценка морфофункционального статуса пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом через 6 месяцев после восстановительной коррекции доказывает превосходство применения ударно-волновой терапии над традиционной схемой лечения на 26-38 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности восстановительного лечения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом целесообразно применять методику ударно-волновой терапии.

2. Ударно-волновая терапия проводится с соблюдением следующих параметров: длительность импульса 0,3 - 0,6 мкс, частота импульсов 90 Гц, амплитуда давления в ходе сеанса постепенно увеличивается от 5 до 9 МПа, общее количество им-

пульсов 1000. После нанесения звукопроводящего геля под визуальным контролем осуществляется наведение головки генератора на область верхней и нижней челюсти. Процедуры выполняются через день, курс включает 7 сеансов.

3. Противопоказаниями к применению ударно-волновой терапии являются: злокачественные новообразования, гипертоническая болезнь III стадии, кахексия, резко выраженный атеросклероз сосудов головного мозга, заболевания сердечнососудистой системы в стадии декомпенсации, кровотечения или наклонность к ним, системные болезни крови, общее тяжелое состояние больного, лихорадка, активный туберкулез, эпилепсия с частыми припадками, истерия с тяжелыми судорожными припадками, психозы с явлениями психомоторного возбуждения.

4. Для оценки эффективности лечения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом целесообразно проводить исследование функционального состояния сосудов пародонта с использованием лазерной допплеровской флоуметрии.

5. Разработанные рекомендации могут быть использованы в стоматологической практике, в реабилитационных центрах, отделениях восстановительного лечения, санаторно-курортных учреждениях, в учебном процессе ВУЗов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бобровницкий И.П., Нагорнев С.Н., Рыгина К.В., Чаплыгин A.A., Сурков A.B.. Эффективность использования немедикаментозной терапии и оценка межсистемных связей функциональных резервов организма и пародонтального статуса у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - № 6. - 2009. - С.30-34.

2. Бобровницкий И.П., Нагорнев С.Н., Чаплыгин A.A., Рыгина К.В. Влияние магни-то-лазерной терапии на состояние перекисного метаболизма у больных хроническим генерализованным пародонтитом// Тезисы Международного конгресса «Здравница- 2009». - М., 2009. - С.44-45.

3. Чаплыгин A.A., Бобровницкий И.П., Нагорнев С.Н., Рыгина К.В. Эффективность использования физических факторов в восстановительном лечении патологии пародонта// Тезисы Международного конгресса «Здравница- 2009». - М., 2009. -С.207-208.

4. Рыгина К.В., Бобровницкий И.П., Чаплыгин A.A., Нагорнев С.Н. Оценка биологического возраста по биохимическим показателям слюны в норме и при патологии пародонтального комплекса// Тезисы Международного конгресса «Здравница-2009».-М., 2009.-С.166.

5. Сурков A.B., Чаплыгин A.A., Бобровницкий И.П., Нагорнев С.Н., Рыгина К.В. Влияние фитобальнеотерапии на состояние перекисного метаболизма у больных хроническим генерализованным пародонтитом//Сборник трудов к 90-летию ФГУ «РНЦ ВМиК». - М.,2011. - С.261-263.

6. Сурков A.B., Чаплыгин A.A., Рыгина КВ., Нагорнев С.Н. Эффективность применения бапьнео- и магнитотерапии в восстановительном лечении заболеваний па-родонтаУ/ Сборник трудов к 90-летию ФГУ «РНЦ ВМиК». -М.,2011. - С.259-261.

7. А.А.Чаплыгин, С.Н.Нагорнев, К.В.Рыгина, В.К.Фролков, Г.АЛузырева Микро-циркуляторные эффекты курсового применения ударно-волновой терапии у пациентов с хроническим пародонтитом/ТВестник восстановительной медицины. -№ 2. - 2012.-С. 42-47.

8. Чаплыгин A.A., Нагорнев С.Н., Рыгина К.В., Пузырева Г.А. Эффективность применения метода ударно-волновой терапии при воспалительных заболеваниях па-родонта// XVII Российско-Исландский симпозиум «Актуальные проблемы восстановительной медицины, спортивной медицины, лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии». - М. - Рейкьявик, 2012. - С.96-98.

9. Чаплыгин A.A., Рыгина К.В., Пузырева Г.А., Нагорнев С.Н. Влияние курсового применения ударно-волновой терапии на микроциркуляцию тканей пародонта // XVII Российско-Исландский симпозиум «Актуальные проблемы восстановительной медицины, спортивной медицины, лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии». - М. - Рейкьявик, 2012. - С.94-96.

Список сокращений

АлАТ - аланинаминотрансфераза

БВ - биологический возраст

КАОЗ - коэффициент антиоксидантной защиты

КВ - календарный возраст

МТ - миогенный тонус

МЦ - микроциркуляция

НТ -нейрогенный тонус

ОНК - объем нутритивного кровотока

ООК - объем общего кровотока

ПШ - показатель шунтирования

СОД - супероксиддисмутаза

УВ - ударная волна

УВТ - ударно-волновая терапия

ХГП - хронический генерализованный пародонтит

ЩФ - щелочная фосфатаза

Заказ № 168. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул .Палиха 2а. Тел. (499) 250-92-06 www.postator.rn