Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Эффективность применения лечебного плазмафереза и квантовой гемотерапии в лечении больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких

РГб од

МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР ПРИ ПРАВИТЕЛЬСТВЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ УЧЕБНО - НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

На правах рукописи

ШАЙДАРОВА ВЕРА АНАТОЛЬЕВНА

УДК 616.24 - 008.41 - 08: 612.393

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕЧЕБНОГО ПЛАЗМАФЕРЕЗА И

КВАНТОВОЙ ГЕМОТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ НЕСПЕЦИФИЧЕОКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ

14.00.43 - ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1994

Работа выполнена в Воронежском государственном медицинском институте им. Н. Н. Бурденко.

Научный руководитель :

доктор медицинских наук, профессор В. М. Провоторов. Научный консультант :

доктор медицинских наук, профессор В. П. Сильвестров. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор II. А. Дидковский кандидат медицинских наук, доцент М. П. Бакулин:

Ведущая организация - Российский государственный медицинский университет им. Н. И. Пирогова

Защита состоится "_н _ 1994 г. в 1300 часов

на заседании Специализированного совета К.174.03.01 по защите кандидатских диссертаций Учебно - научного центра Правительственного Медицинского Центра Российской Федерации по адресу: 103009, Москва, ул. Грановского. Д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке УНЦ ПМЦ РФ.

Автореферат разослан "_" _ 1994 г.

Ученый секретарь Специализированного

совета, доктор медицинских наук Н.К.Розова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. В большинстве развитых стран мира хронические неспецифические заболевания легких стали важной мели-косоциальной проблемой, в первую очередь, из-за высокого уровня заболеваемости, инвалидности и смертности населения, обусловливающих выраженный экономический ущерС. В нашей стране, как и в других промышленно развитых странах, неспецифические заболевания легких занимают первое место,, как причина заболеваемости с временной утратой трудоспособности, и третье - четвертое - ■ как причина инвалидности и смертности населения (H.A. Богданов. И.Г. Цюра. В.И. Тышецкий. В.В. Поляков. 1989). Неуклонно растут расходы на лечение и реабилитацию•больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких ( ХНЗЛ ).

Существующие способы лечения ХНЗЛ. несмотря на их множество, не всегда приводят к удовлетворительным результатам, что стимулирует поиск более эффективных методов терапии. Осо-беннно большие резервы связаны с разработкой патогенетических основ лечения ХНЗЛ. В комплексной терапии ХНЗЛ применяются разнообразные группы лекарственных средств: производные ме-тилксантина, адренолитики. секретолитики, противовоспалительные средства, антибактериальные препараты и др. У части больных эта медикаментозная терапия оказывается недостаточно эффективной ( М.П. Бакулин, В.Ю. Марциновский, В. П. Сильвестров. A.B. Караулов, Ю.П. Резников. 1984; В.П. Сильвестров. М.П. Бакулин. A.B.Караулов. В.Ю.Марциновский, 1990 и др.).

Новые возможности в лечении ХНЗЛ открывает использование методов эфферентной терапии: лечебного плазмафереза, ультрафиолетового облучения аутокрови и других, действие которых не ограничивается только легочными эффектами ( Л.И.Дворецкий.

Н.А. Дидковский, Д.Ф. Петраков, П.А. Воробьев. 1994; Е.И.Шмелев. 1992: и др. ). Как системное их воздействие, так и влияние на трахеобронхиальный клиренс изучены недостаточно. К числу приоритетных направлений можно отнести исследования экспек-торации у больных ХНЗЛ при использовании различных методов воздействия на секреторную и другие функции бронхолегочной системы с объективной регистрацией результатов с помощью новых диагностических приборов и методик. В имеющихся немногочисленных данных литературы ( Н.А.Дидковский. Л.И.Дворецкий, Т.Н. Копьева, Т.И. Зайцева, Г. В. Белова, 1992; и др. ) практически отсутствуют работы по оценке влияния эфферентных методов на экспекторацию в целом и с учетом отдельных ее составляющих. Коррекция экспекторации при лечении больных ХНЗЛ до сих пор не является предметом целенаправленных объективных исследований. Большинство исследователей при оценке эффективности как ингаляционных. так и пероральных экспекторантов пользуются лишь субъективными критериями. Применяемые в настоящее время средства далеко не всегда дают должный терапевтический эффект. Поэтому углубленное исследование некоторых вопросов патогенеза, объективное обоснование использования различных методов стимуляции экспекторации в комплексной терапии позволят дифференцированно и более целенаправленно подходить к лечению больных ХНЗЛ.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Цель настоящего исследования состояла в том. чтобы повысить клиническую эффективность лечения больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких путем оптимальной коррекции экспекторации.

Для выполнения поставленной цели необходимо было решить

следующие задачи:

I. Изучить некоторые характеристики экснек70|.ац;!И у 5о.::. ных хроническими неспецифическими заболеваниями легких ( бронхиальной астмой, хроническим оботруктивным брснхипм ) при применении лечебного плазмафереза. ультрафиолетового оОлуч-.-нкя аутокрови, эндоваскулярной лазерной обработки кроки.

?.. Изучить динамику отдельных составляющих экспекторации ( кашля, мукоцилиарного клиренса, адгезии мокроты ; при лечении хронических неспецифических заболорлим? плгкйу.

3. Оценить клиническую симптоматику I/ вольных хроническими неспецифическими заболеваниями лч\ ких в процессе коррекции у них экспекторации.

4. Изучить взаимосвязь между клиническими проявлениями хронических неспецифических заболевании легких и показателями экспекторации в процессе лечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

1. Впервые изучено влияние ряда немедикаментозных методов лечения на экспекторацию, как объективный критерий эффективности терапии у больных ХНЗЛ.

2. Показано положительное влияние лечебного плазмафереза на экспекторацию у больных хроническими обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой.

3. Исследовано влияние различных методов стимуляции экспекторации на кашлевой клиренс.

4. Объективно оценена эффективность воздействия экспекто-рантек и некоторых методов стимуляции экспекторации на .клинические проявления хронических неспецифических заболеваний л- г-ких.

ДОСТОВЕРНОСТЬ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ определяется большим числом обследованных больных ( 261 пациент ). обработкой клинических и лабораторных данных с использованием математических методов анализа и т. д.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ.

1. На основании полученных результатов предложены оптимальные пути коррекции экспекторации у больных ХНЗЛ.

2. Предложен новый способ лечения больных хроническим обструктивным бронхитом с диффузным гнойным эндобронхитом путем последовательной санации трахеобронхиального дерева с помощью эндотрахеальных вливаний и ингаляций 0.05% раствора ги-похлорита натрия.

3. Разработан новый, неинвазивный способ диагностики тра-хеобронхиальной дискинезии.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

1. Результаты исследования внедрены в процесс обучения молодых специалистов в рамках школы - семинара " Актуальные проблемы внедрения результатов исследования в медицинскую практику " ( Воронеж. 1993 г. ), студентов на кафедре факультетской терапии ВГМИ. представлены на 3, 4 национальных конгрессах по болезням органов дыхания ( Санкт - Петербург. 1992 г.. Москва. 1994 г.). международном симпозиуме " Эндогенные интоксикации " ( Санкт - Петербург. 1994 ).

2. Способ лечения больных гнойным эндобронхитом внедрен в практику пульмонологического отделения городской клинической больницы скорой медицинской помощи г.Воронежа, общетерапевтического отделения Нижнедевицкой ЦРБ ( г. Нижнедевицк Воронежской области ).

2. Способ диагностики трахеибронхиальнпй дискинозии внол-рен в практику пульмонологического отделения городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Воронежа, общетерапевтического отделения Нижнедевицкой ЦРБ ( г. Нижнедевицк Воронежской области ).

По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 7 - в центральной печати, в "том числе 1 - в журнале "Терапевтический архив", оформлено 2 рационализаторских предложения.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертационная работа изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора данных литературы, описания материалов и методов исследования с подробной клинической характеристикой больных, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 28 таблицами, 15 рисунками. Указатель литературы содержит 258 работ, из них 156 - отечественных и "102 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Под наблюдением находился 261 больной ХНЗЛ. из них 157 больных хроническим обструк-тивным бронхитом ( ХОБ ) и 104 больных инфекционно - зависимой бронхиальной астмой ( БА ). в периоде обострения заболевания. Основная часть больных была в возрасте от 30 до 60 лет ( 81.7 % ( 85 человек ) среди пациентов с БА и 73.2 % ( 115 человек ) - ХОБ . Средний возраст больных БА составил 42,1 года, ХОБ -41,5 лет. Мужчин было 49.01 и 61,8 55. женщин - 50.96 и 38.2 % соответственно при БА и ХОБ.

Диагноз БА ставился в соответствии с классификацией Г.Б. Федосеева ( 1983 ) с учетом систематизации А. Г. Чучалина

( 1992 ) и данных Международного Консенсуса по Проблемам Диагностики и Лечения Астмы ( 1991 ). Среди пациентов с БА 18 соответствовало 2-й ступени базисной терапии. 28 - 3-й и 68 -4-й. В абсолютном большинстве случаев длительность заболевания превышала три года и составляла в среднем 8,7 + 0.8 лет.

Среди больных инфекционно - зависимой БА первую основную группу ( БА I. п=20 ) составили пациенты, получавшие в комплексной терапии пероральные экспекторанты ( бромгексин или его аналоги, а 6 больных получали ингаляции салвина ). вторую основную группу ( БА II, п=63 ) - больные, получавшие лечебный плазмаферез ( ЛПФ ) и квантовую гемотерапию ( КГТ ). Пациенты контрольной группы ( БА 'К, п=21 ) получали обычное лечение БА.

Всем больным БА, независимо от группы, проводилась традиционная комплексная терапия, включавшая метилксантины,- десенсибилизирующие препараты, противовоспалительные средства, ин-фузионную терапию. ЛФК, массаж, физиотерапию.

Пациенты поступали в стационар с тенденцией к учащению и утяжелению приступов удушья, низкой эффективностью амбулаторной терапии, включавшей бета - адреномиметики, метилксантины. иногда ингаляционные стероидные средства ( БА К. - 3.8 %, БА I- 4.8 55. БА II - 6.7 %, всего по группам: 14.3 % ). стероиды ( БА К - 25 %. БА I - 19.7 %. БА II- 32,6 %. разница между всеми группами статистически достоверна ( р < 0.05 ) ).

Диагноз хронического бронхита ставился как с учетом определения. данного на симпозиуме фирмы " С1Ьа " в 1958 г.. так и современного, предложенного А.Н. Кокосовым ( 1984 ). Длительность заболевания обычно превышала 5 лет и составляла в среднем 12.4 года. Пациенты имели яркую клиническую картину обост-

рения ХриПИЧ(Л.:КОГП бронхита С НЫрПЖГ.'ППКМ Ниг:ПаЛИ'П.\1!Ы1ММ Ь'ри цессом в легких и нарушениями ФВД преимущественно па пбструк-тивному типу ( 87.я % больных ).

Все больные ХОБ. как основных, так и контрольно» групп, получали традиционную терапию, включавшую антибактериальные и противовоспалительные неотероиднно средства, по необходимости - метилксантины и другие бронхолитики. десенсибилизирующие препараты, сердечные средства, а также некоторые отхаркивающие препараты: ■ иодид калия и микстуры, его содержащие ( другими компонентами были обычно отвары трав, реже - сода ). ЛФК. массаж, физиотерапевтическое лечение. Среди них 22 больных ( I основная группа - ХОБ I 3 получали пероральные экспекторанты ( бромгексин. салвин ), у 7 пациентов комбинированные с ингаляциями салвина. Больным второй основной группы ( ХОБ II. п = =66 ) назначались ЛПФ и КГТ - ультрафиолетовое облучение ауто-крови ( АУФОК ) и эндоваскулярная лазерная обработка крови ( ЭЛОК ). Пациенты третьей основной группы ( ХОБ ill, п = 26 ) получали местное лечение 0,05% водным раствором гипохлоргл-ч натрия ( ГХН ) в виде ингаляций и эндобронхиальных вливаний. Контрольную группу ( ХОБ К ) составили 43 пациента, получавшие только традиционное лечение. Учитывая особенности группы ХОБ III. для ее адекватного сравнения из общей контрольной группы была выделена специальная подгруппа контроля ( ХОБ КШ ). солее однородная ( только гнойный и слизисто-гнойный эндобронхит ) и репрезентативная по отношению к указанной основной групп-Среди больных ХОБ КШ были пациенты с диффузным гнойным зн добронхитом I - II. реже III степени, или диффузным слизисто -гнойным эндобронхитом ( 4 случая ).. Для адекватного контроля

ингаляционного лечения 0,05 % раствором ( ГХН ) в нее были включены пациенты, получавшие ингаляции физраствора.

Клинические анализы мокроты показали, что 44,6 % больных ( 70 человек ) выделяли гнойную мокроту ( что несколько превышало субъективный уровень оценки пациентов - 40,8 % ), 25.5 % ( 40 человек ) -'слизисто - гнойную. 11,5 ж (18 человек ) -слизистую. Из 18,5 % больных ( 29 человек ). не выделявших мокроту при поступлении в стационар, у 8,3 % пациентов ( 13 человек ) кашель в дальнейшем стал сопровождаться отделением мокроты, преимущественно слизисто-гнойной. При бактериологических исследованиях более, чем в половине случаев высевалась лишь условно патогенная флора ( 74,2 % : ХОБ К - 72,1 %. ХОБ I - 77,3 %. ХОБ II - 65,2 %. ХОБ III - 15,4 % ), в остальных случаях высевались стрепто-, стафило-. пневмококки, реже си-негнойная, кишечная палочки, протей'. В 5 случаях роста микроорганизмов при посеве достичь не удалось.

Рентгенологически у 93,6 % пациентов ( 147 больных ) выявлялись выраженные признаки хронического бронхита, у 60;5 % ( 95 человек ) - явления диффузного пневмосклероза, эмфиземы легких.

Контроль за состоянием больных БА и ХОБ осуществлялся с помощью расспроса, сбора анамнеза, методов объективного исследования. в том числе изучения функции внешнего дыхания ( ФВД). рентгенограс-йи, выполнения клинических анализов крови, мокроты. Производились биохимические исследования крови, по необходимости провокационные тесты с физической нагрузкой. У части больных выполнялись расширенные гемостазиограммы. включавшие 10-12 показателей ( ХОБ: п = 96 (61,15%); БА: п = 64 (61,5%)),

иммунограммы ( ХОБ: п = 102 (64.97%): БА: п = 75 ( /2,1%)).

В процессе лечения не менее 3 раз ( при поступлении, на 8 - 10 день лечения, иногда на 10 - 11 дни. и при выписке ) исследовались различные показатели экспекторации.

В первую очередь, определялся интегральный показатель -время экспекторации ( TeJ(p ). Его оценивали по времени выделения ингалированного инулина ( положительное решение ВНИИ ГПЭ на выдачу а.с. на изобретение N 4920257/14/023624 от 23.03.92 г. Провоторову В. М. и соавт. ). Для этого больному после гигиенических процедур и сбора контрольной порции мокроты ингали-ровали 100 мг инулина ( фирма "Merk". ФРГ ). После ингаляции и ополаскивания полости рта больной собирал мокроту п сухую, градуированную стеклянную посуду отдельными порциями кгьждые б часов. После определения адгезивных свойств мокроты к ней для осаждения белков добавляли 20 % - ный раствор трихлоруксусной кислоты в количестве 2:1. через 20 минут фильтровали и отбирали 3 мл фильтрата. Полученный фильтрат исследовали на фруктозу по методу Роя. Для этого к 3 мл фильтрата добавляли 2 мл 0.1%-го спиртового раствора резорцина и 3 мл концентрированной соляной кислоты, ставили на водяную баню на 8 минут при температуре 80° С. После появления окраски ( от темно - вишневой до светло - розовой ) жидкость охлаждали и колориметрировали. используя зеленый светофильтр. Калибровочная кривая строилась по стандартному раствору фруктозы. Контролем для колориметрического исследования служила контрольная порция мокроты. Исследование продолжалось до тех пор, пока опытная порция мокроты при фотоколориметрировании по интенсивности окраски не соответс-твововала контрольной трижды. Время выведения инулина опреде-

лялооь по нерпой из вышеуказанных опытных порций и в норме не превышало 30 часов. Количественная оценка повременного выделения инулина использовалась для диагностики бронхоэктазов и трахеобронхиальной дискинезии. Стимуляция экспекторации у больных с указанной патологией малоэффективна, особенно при значительном поражении, поэтому в дальнейшим эти пациенты не вошли в разработку.

Интенсивность кашля оценивалась с помощью тупсографа )!КТ - 1. предложенного профессором В. М. Провотмровым и разработанного совместно с инженерами ОКБМ г. Воронежа ( В.И. Гоптареи и др. ! ! 1991 г. ). Обследуемому больному после предварительной разъяснительной беседы в подложечной области прикрепляли датчик - акселерометр, фиксирующий виброускорение. Для синхронизации звукового сигнала при кашле и колебаний грудной клетки имелся миниатюрный микрофон ( синхронизация необходима для повышения помехоустойчивости туссографа как к звуковым колебаниям при разговоре, так и к вибрациям акселерометра при ходьбе). Микрофон вместе с акселерометром присоединились к портативному блоку - накопителю, который больной носил на себе Ъ часов, период наблюдения разбит ка 80 шестиминутных интервалов гискре тизации. Туссограф настраивался на интенсирность кайля индивидуально для каждого больного. Во время исследования больной вел обычный образ жизни ' питался, отдыхал, принимал процедуры и т. д. ). Через 8 чассЕ снятий накопитель подключали :» стационарному блоку - индикатору, на экране которого вксречкгал=гь гистограмма распределения ключевых толчков < кг ;, а но ии-гг всм индикаторе - общее ко;:ич..-''Тво КТ. соо7й*7ггеу№.'" сумм-- КТ максимального и минимального у; овней. Максимальнее ;:о сило К'1

- это максимальное виброускорение акселерометра у конкретного больного при индивидуальной настройке ( больного просили покашлять "посильнее", чтобы имитировать кашлевой толчок паи большей силы, возможный для него на момент обследования ). Минимальные толчки соответствуют половине и более от максимального КТ. При необходимости гистограммы записывали с помощью самописца типа H 307 / 1, при этом по оси ординат отечитыва-лооь количество КТ ( 1 КТ - 3 мм ). а по оси абсцисс - время в часах ( 6 минут - 1 дискретизированный интервал - соответствует 2 мм на диаграммной ленте ).

Адгезивные свойства мокроты определяли по методу академика А.Г.Чучалина и соавт.- ( 1987 ). Спирография проводилась на аппарате ЭТОН - 4 не менее 3 раз за время лечения.

Пероральные экспекторанты назначались в обычных терапевтических дозах. Показаниями к назначению бромгексина служили затруднения при отхаркивании густой, вязкой mokdoth. болезненный сухой кашель.

Лечебный плазмаферез проводился на отечественном аппарате ПФ - 0.5. Курс лечения состоял из пяти процедур, проводимых через день, реже их число увеличивалось до семи Количество процедур могло ограничиваться снижением уровня общего белка плазмы ( контроль после каждого сеанса плазмафереза ). Обычно ЛПФ сопровождался ультрафиолетовым облучением аутокрови больного. > Как при совмещении с сеансами плазмафереза. так и без таковых. АУФОК проводилось в течение 5-10 минут на аппарате "Изольда" ЭЛОК проводилась в течение 5-10 минут на аппарате "Узор" Основными показаниями к назначению ЛПФ и КГТ больным ХНЗЛ являлись недостаточная эффективность проводимой терапии.

тяжелое сотояние больных. Следует отметить, что у этих пациентов Техр обычно было значительно увеличено ( в среднем 58,1 часа у больных БА и 68.7 - ХОБ ). а клиническая картина и показатели экспекторации улучшались медленнее.

Для местной терапии ГХН при ХОБ использовался 0.05 X зод-ный раствор ГХН. со сроком хранения не более 6 часов в темном месте. Раствор официнально изготовлялся из стерильного физиологического раствора на аппаратах ЭДО - ЗМ. ЭДО - 4 ( СССР ) в заданной концентрации и после приготовления уже не разбавлялся. Эндотрахеальные вливания производились через тонкий резиновый катетер, либо через специальный катетер во время фиброб-ронхоскопии. Первоначально больному через тонкий резиновый катетер вводилось 10 - 20 мл 0.05 35 раствора ГХН. Затем процедура повторялась несколько раз, в зависимости от того, насколько эффективно больной " выкашливает " трахео - бронхиальное содержимое. Курс лечения включал 7-10 эндотрахеальных вливаний. Непосредственно вслед за зндотрахеальными вливаниями производились ингаляции 0,05 % раствором ГХН в количестве 5-10 мл на процедуру, по переносимости. Ингаляции производились по обычной методике на аппарате "Муссон". В большинстве случаев ( около 2/3 ). для более полного контакта с поверхностью трахе-обронхиального дерева, им предшествовали бронходилатирующие процедуры. Курс лечения включал 7-14 ингаляций. В дальнейшем. при сокращении количества выделяемой больными мокроты, изменении ее характера от гнойного к слизисто - гнойному и слизистому, или полном прекращении ее отделения, эндотрахеальные вливания прекращались, и ингаляции производились самостоятельно. независимо от предшествующих вливаний. Показанием к

назначению местной терапии ГХН была недостаточная эффективность традиционной терапии у больных с выявленным бронхоскопически диффузным гнойным эндобронхитом и слизисто - гнойный эн-добронхитом.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.'

Все применяемые нами методы стимулировали экспектора-цию. но эффективность их была различной. В целом она была не более 10 - 15 % при оценке по интегральному показателю - времени экспекторации. Важно отметить, что коррекция окспектора-ции обычно проходила параллельно с улучшением самочувствия и клинических проявлений болезни, что подтверждало важную роль улучшения экспекторации 'В процессе саногенеза.

Проведенные нами исследования показали, что назначение пероральных экспекторантов было клинически эффективно у большинства больных хроническим обструктивным бронхитом. Субъективно пациенты отмечали улучшение самочувствия, облегчение и даже "уменьшение" кашля, при сухом кашле - появлялась мокрота, обычно слизисто - гнойная, при кашле с мокротой - облегчалось ее отхаркивание. Однако, нами установлено, что назначение пероральных экспекторантов лишь в малой степени влияло на клиническую картину болезни. Длительность сохранения большинства клинических проявлений у пациентов, получавших пероральные экспекторанты. не отличалась достоверно от таковых у больных контрольной группы. При мониторинге с использованием туссогра-фа подтвердилось уменьшение кашля во всех группах под влиянием базисной терапии, т. к. статистически достоверных различий с контрольной группой не было ( общее количество КТ уменьшалось со 184+31 до 38+8, количество максимальных КТ - с 42,5+16,1 до

15+3, в контрольной группе, соответственно: 189+26 и 47,2+14,3, 34+7,1 и 16+5 ). Техр в начале, в середине и после лечения не отличалось достоверно от показателей контрольной группы (65.2+2.9 (ХОБ I) и 62,5+2,0 (ХОБ К) часов при поступлении: 40.3+2.2 и 41,6+1.3 часов при выписке ). В группе ХОБ I Техр восстанавилось до 30 и менее часов лишь у 1 больного (4.5Х). ХОБ К - у 2 (4.65Е) ( нет достоверных различий ). Таким образом, достоверное улучшение показателей экспекторации в процессе лечения в данном случае обусловливалось проведением базисной терапии. Не отмечено также какого-либо влияния на ФВД. Адгезивные свойства мокроты улучшались у всех больных ХОБ. однако разница меаду .средними основной и контрольной групп при выписке не была статистически достоверна - 0.34 + + 0,01 ( ХОБ I ) и 0,36 + 0,012 ( ХОБ К ) X 104 Н/м2 ).

При БА назначение пероральных ¡экспекторантов практически не отражалось на жалобах пациентов. Ряд больных отмечал облегчение отхаркивания. Показатели экспекторации при лечении достоверно улучшались у всех больных, однако достоверных различий с контрольной группой не было выявлено. Уменьшение адгезии мокроты не было достоверным по сравнению с контрольной группой ( 0.33+0.014 (БА I) и 0.35+0.011 (БА К) хЮ*Н/мг). Не выявлено также заметного влияния на ФВД и кашлевой клиренс ( общее количество КТ - 169+33 И 19+9.6 (БА I) И 165+31 И 29+9,7 (БА К), количество максимальных КТ - 66.0+11,2 и 6.6+2,7 (БА I) и 64,2+ 9,3 и 5.2+2.9 (БА К)). Коррекция Техр также достоверно не отличалась от данных контрольной группы: с 53.7+2.4 до 38,9+2.7 (БА I) и с 53,1+2.9 до 41.2+2.9 (БА К) часов). Техр восстанавилось до 30 и менее часов у 4 больных в обеих группах

- 15 -

- БА I и Ь'А К ( соответственно У.;.' и е. H )' ).

Таким образом, из всех методов стимуляции экспекгсраг:-;'. исследованных нами, эффект назначения пероральных экспекторан тор был минимальным ( не более 6% по интегральному показателю- Тсхр). При исследовании экспекторации не найдено статистически достоверных различий с показателями контрольной группы, твию. Их применение в некоторой степени улучшало самочувстгие больных, облегчало кашель, уменьшая его болезненность, улучшало отхаркивание мокроты.

Эфферентные методы терапии оказывали заметное положительное влияние как на клиническую картину, так и на показатели экспекторации. Улучшение показателей экспекторации и ФВД ( при выписке ) было статистически, достоверным во всех группах. У больных БА Техр сокращалось с 58.1+1.6 до 36.3+1,4 часа, ХОБ -с 68.7+1,1 до 38.3+1,0 часов (. разница с соответствующими контрольными группами статистически достоверна ). При этом Техр восстановилось до 30 и менее часов у 15 пациентов с БА ( БА II. 23.8% ) и 5 больных ХОБ ( ХОБ II. 7.6% ). Общее количество КТ уменьшалось со 176+27 до 17+4.9 (БА II) и со 191+22 до 47+6- (ХОБ II). количество максимальных КТ - с 73.1+8.6 до 3.6+0.9 (БА II) и с 43,1+11,3 до 13+1 (ХОБ II). Адгезия мокроты снижалась с .0.43+0,011 до 0.32+0,014 х 10* Н/мг ( БА II ) И с 0. 43+0. 02 до'0, 36+0, 01 X 104 Н/м2 ( ХОБ II ).

Назначение ЛПФ было эффективно у больных всех групп, но более всего - у пациентов с БА в комплексе с одним кз;видов КГТ - АУФОК ( см. табл. 1). Основой их действия были, по-видимому. дезинтоксикация, способствовавшая восстановлению мукоци-лиарного клиренса и деблокированию ряда элементов иммунной

системы ( Л. И. Дворецкий. H.A. Дидковский, Д.Ф. Петраков. H.A. Воробьев. 1993 ), и, как один из промежуточных этапов действия. уменьшение степени бронхиальной обструкции, что. в конечном счете, приводило к уменьшению кашля, подтверждаемому мониторингом. и времени экспекторации.

Таблица 1. ДИНАМИКА НЕКОТОРЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЭКСПЕКТОРАЦИИ ПО ПОДГРУППАМ II ОСНОВНОЙ ГРУППЫ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ.

Показате- Уровни их у больных, получавших в комплексной

ли, М + ш, терапии:

на Ю-и день ЛПФ ЛПФ И АУФОК АУФОК ЭЛОК

/при выписке ( п - 18 ) ( П - 23 ) ( П = 13 ) ( п - 9 )

Техр • 46.2+5.2"» 45.8+4.6' 49. 8+6, 7" 52.1+6.6''

часы 35.6+1,7 34.3+2.7 36.6+2,1 39. 2 +4.7

Общее коли- 102 + 28' 96 + 27' 127 + 31 144 + 39"

чество КТ 14 + 6 15 + 4 19 + 7.5 31+8

Количество 32 + 4* 29 + 5' 31 + 8 ' 62 + 1С"

максим. КТ 2.9+0,8 2.6+0.8 3.3+1. 1 4.6 + 1.3

Адгезия мок- 0,36+0.019' 0.37+0.022 0. 40+0. 026 0. 41+0. 029''

ротых104Н/м2 0.30+0,018 0.31+0.011 0. 32+0. 019 0.34+0,021

ОФВ,. в % 63.6+7.9' 64.9+8.2' 52.6+8.6" 49.8+ 9.2"

к должному 90.1+7.8 87.9+7.7 86.4+8,8 84.9+ 9.2

• - достоверность различий с контрольной группой;

»*- достоверность различий с подгруппой больных.получавших ПФ.

У больных, получавших ЛПФ в комплексе с АУФОК, на 3 - 6 дней раньше купировались приступы удушья, в том числе приступы ночной астмы, экспираторная одышка, кашель, отделение вязкой мокроты, на 3 - 5 дней - отделение гнойной мокроты. Изолированное применение ЛПФ не оказывало достоьерного влияния на

прекращение отделения мокроты ( различия статистически не достоверны ). Изолированное применение АУФОК оказывало достоверно положительный эффект лишь на купирование приступов "ночной астмы" и прекращение кашля ( на 3 - 5 и 3 - 7 дней раньше ). при применении же совместно с ЛПФ значительж улучшало результаты лечения ( т. е. имелось потенцирование эффекта ). Достоверно меньше сохранялись такие клинические признаки, как экспираторная одышка, рассеянные сухие хрипы и повышение температуры ( на два последних существенное влияние оказывало и изолированное. без ЛПФ. применение АУФОК ) - соответственно 9.8. 9.4 и 4.3 дня ( в контрольной группе - 13.7, 14.8 и 5.5 дней, р < 0,05 ). При изолированном применении ЛПФ эти клинические симптомы также уменьшались и/или исчезали достоверно раньше. Между показателями подгрупп больных, получавших ЛПФ и ЛПФ в комплексе с АУФОК. не найдено статистически достоверных различий, хотя результаты лечения были несколько лучше в последней подгруппе. Клинически применение АУФОК давало достаточно выраженный эффект: быстрее снижалась температура, уменьшался лей-, коцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, уменьшалось количество гноя в мокроте и объем выделения последней, значительно улучшалось самочувствие больных. Наилучшие клинические результаты наблюдались при комплексном применении ЛПФ и АУФОК. В подгруппах пациентов, которым в комплексную терапию включались только ЛПФ. либо только АУФОК. результаты были сравнимы.

Показатели функции внешнего дыхания после лечения также были достоверно лучше лишь у больных группы БА II ( ЖЕЛ, ПОС-выдоха. М0С25*«1ел- м°С75*ф1ел тогда как при поступлении часть из них была достоверно хуже, чем в контрольной группе (

МОС50ЯОжел ). При изучении ФВД на 10 - 11 дни лечения у гли'.^нтоз с БА из подгруппы, получавшей в комплексной терапии ЗЛоК. показатели были достоверно меньше, чем у больных, получавших ЛПФ и ЛПФ с АУФОК, и не отличались от таковых в контрольной группе.

Показатели экспекторации улучшались к выписке у всех больных БА. однако достоверная разница с контрольной группой имелась лишь во второй основной группе ( по Техр и адгезивным свойствам мокроты ). При детальном рассмотрении показателей в динамике по подгруппам оказалось, что основной прирост показателей наблюдался за счет больных, получавших ЛПФ и АУФОК, у пациентов же, которым в комплексной терапии проводилась ЭЛОК. разница с контрольной группой практически отсутствовала ( кроме гемостазиологических данных, где подтвердился положительный эффект ).

При анализе динамики выявилась более ранняя коррекция практически всех показателей экспекторации у больных, получавших экстракорпоральную терапию. При этом наилучшим был эффект-совместного применения ЛПФ и АУФОК: на 10 - 11 дни лечения достоверная разница с контрольной группой по Техр имелась в подгруппах больных, получавших в комплексной терапии ЛПФ. ЛПФ ■ и АУФОК, АУФОК. По общему количеству КТ и адгезивным свойствам мокроты на 10 - 11й день лечения достоверная разница имелась только у пациентов, получавших ЛПФ. а по количеству максимальных кашлевых толчков - в подгруппе с применением ЛПФ и АУФОК. При этом эффективность применения эфферентной терапии по коррекции Техр колебалась от 11,8 % ( при выписке ). до 15,9 (ЛПФ) - 6.6% ( АУФОК ) ( на 10-11 дни лечения). Таким образом, можно

сделать вывод об ускорении коррекции экспектирации при нрпу нении в комплексном лечении БА методов эфферентной терапии.

То же можно сказать и о результатах коррекции экепектора-ции у больных ХОБ. однако эффект экстракорпоральной терапии был менее выражен ( см. табл. 2).

Таблица 2.ДИНАМИКА НЕКОТОРЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ ХОБ

ДО И ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ.

Показатели ХОБ К Группы бОЛЬН! ХОБ I К ( п = 104 ХОБ II ): ХОБ III

Т 'ехр < часы 62. 5+2.0 41.6+1.3* 65,2+2.9 40.3+2,2' 68,7+1, 1" 38,3+1,0* 72.6+3. 1" 42,8+164'

Общее количество КТ 189+26 34+7' 184+31 38+8* 191+22 47+6* 232+38 43+10'

Кол. макс. КТ . 47, 2+14, 3 42, 5+16,1 43.1+11.3 70,6+13,6"

16+5* 15+3* 13±1* 14+6'

Адгезия мокроты. XI О4 Н/» 0.43+0, 02 0,42+0.01 0,43+0.02 0. 43+0, 02

^О. 36+0,012 0,34+0,02 0. 36+0. 01 0, 35+0. 03

0ФВ,, % к должному 61,2+2.3 58, 3+2.9 51,3 1.7" 53.8+1,9"

78.2+1,9* 70,3 3. Г 71,3 2.6* 69,6 2.2'

»- разница в результатах до и после лечения достоверна;

»»-разница между контрольной и основной группами достоверна.

Из жалоб достоверно раньше купировались одышка ( на 2 - 4 дня ). в том числе экспираторная ( на 1-3 дня ). отделение мокроты (на 3-5 дней), в том числе гнойной ( на 1-3 дня ). объективно достоверно раньше уменьшались и/или исчезали сухие хрипы ( на 2-4 дня ), повышение температуры и одышка ( на 2-3 дня ). кашель ( на 3-5 дней ), выделение мокроты (на 1-3 дня) Статистически достоверных различий при выписке по показателям

ФВД не было выявлено. Коррекция экспекторацни по интегральному показателю - времени экспекторации - в среднем составляла 7.9 ¡К. ускорения коррекции на этапах лечения не наблюдалось. С л о дует отметить, что при поступлении время экспекторации во II основной группе было достоверно хуже, чем в контрольной ( соответственно 68,7 + 1,1 и 62.5 + 2.0 ).

Меньшая эффективность ЛПФ при ХОБ, возможно, объясняется меньшей выраженностью интоксикации. Эффект квантовой гемотерапии. в частности. АУФОК, по - видимому, опосредовался общести-мулирующим воздействием и. в некоторой степени, также детокси-кацией. Эндоваскулярная лазерная обработка крови практически не влияла на экспекторацию. как и при БА. но субъективно улучшала самочувствие больных, подтвердились также данные литературы о ее антикоагуляционной активности, что имеет практическое значение у части больных ХНЗЛ.

Хороший эффект имело курсовое применение комбинированного местного лечения раствором ГХН ( разница показателей до и после лечения статистически достоверна ). Хотя при выписке достоверная разница с контрольной подгруппой наблюдалась лишь по интегральному показателю - Техр ( 9.9 Ж ), на 10 - и дни лечения в основной группе практически все показатели ( ТеХр. общее количество КТ. адгезия мокроты ) достоверно отличались от контрольной группы ( эффективность приблизительно 10,IX по Техр ). Техр восстановилось к выписке до нормы лишь у 1 больного (3.8%). Достоверно меньше было больных с повышением уровня лейкоцитов, острофазовых показателей воспаления. Наиболее выраженный эффект эндотрахеальных вливаний и ингаляций ГХН наблюдался при диффузном гнойном эндобронхите; чуть мзнее вы-

раженный - при слизисто - гнойном. Это мижии объяснить отсутствием точки приложения для действия гипохлорита натрия, как донатора кислорода, оказывающего антибактериальное и детокси-циоующее действие при последнем виде бронхита: нет гноя - менее выражена интоксикация.

ВЫВОДЫ:

1. Назначение лечебного плазмафереза и ультрафиолетового облучения аутокрови целесообразно больным БА и ХОБ в периоде обострения при неэффективности медикаментозного лечения и значительном нарушении экспекторации по данным инулинового теста и мониторинга кашля. Раннее и совместное применение указанных методов оказывается более эффективным.

2. Применение лечебного плазмафереза повышает клиническую эффективность лечения больных БА и ХОБ вследствие улучшения экспекторации и положительного влияния на течение воспалительного процесса в легких.

3. Ультрафиолетовое облучение аутокрови положительно влияет на показатели трахеобронхиального клиренса и повышает клиническую эффективность лечения больных ХНЗЛ.

4. У больных бронхиальной астмой и хроническим обструк-тивным бронхитом коррекция показателей экспекторации уменьшает выраженность обструктивных нарушений и сопровождается улучшением клинической картины заболевания.

5. У больных с диффузным гнойным эндобронхитом применение местной терапии 0,05 % раствором гипохлорита натрия значительно улучшает показатели экспекторации и оказывает выраженный клинический эффект.

6. Изучение показателей экспекторации у больных хроничес-

кими неспецифическими заболеваниями легких позволяет полнее оценить эффективность проводимой терапии. Больные с выраженными нарушениями трахеобронхиального клиренса нуждаются в индивидуальном подборе терапии с учетом показателей экспекторации. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Назначение ЛПФ и АУФОК целесообразно больным БА и ХОБ в периоде обострения ( при наличии выраженных интоксикации и нарушения экспекторации ) при неэффективности медикаментозного лечения. Раннее и совместное применение указанных методов оказывается более эффективным. При неполной и/или медленной коррекции экспекторации показано продление курса лечения.

2. Больным с диффузным гнойным эндобронхитом рекомендуется применять комбинированное местное лечение 0.05 % раствором' гипохлорита натрия в виде эндотрахеальных вливаний ( от 20 до 40 мл ) и ингаляций ( 5 - 10 мл ).

3. Больные с выраженными нарушениями трахеобронхиального клиренса нуждаются в индивидуальном подборе терапии с учетом показателей экспекторации.

ПУБЛИКАЦИИ:

1. Клиническое применение туссографа для мониторинга каа-ля//3-й нац.конгресс по болезням органов дыхания. Тез.докл. Санкт - Петербург. 1992 г. - N 279. ( соавт.: Провоторов В.М.. Чесиоков П.'Е.. Прицепов Ю. Л., Семенкова Г. Г., Кузнецов С. И.. Уваров А. Е. I.

2. Метод оценки' эффективности кашля у больных с бронхолегочной патологией// 3-й нац. конгресс по болезням органов дыхания. Тез. докл. - Санкт - Петербург. 1992 г.- N 280.( соавт.: Провоторов В. М.. Чесноков П. Е., Прицепов Ю. Л.. Зиземская Е. В..

- 23 -

Семенкова Г.Г.. Кузнецов С.И.).

3. Клинико - диагностическое значение качественных показателей кашля при неспецифических заболеваниях легких // Терапевтический архив. - 1993. - N 4. - С. 60 - 65.(соавт.: ПровотороЕ В. М.. Прицепов Ю. Л., Перфильева М.В.. Уваров А. Е.

4. Методы исследования трахео - бронхиального клиренса. - В кн. : Актуальные проблемы современой медицины. Юбилейный сборник научных трудов. В 2-х тт. Т. 1. - Воронеж. 1993 г. - 195 с. - С. 186 - 187. (соавт.: Провоторов В.М.. Прицепов К). Л., Перфильева М. В.).

5. Некоторые клинико - диагностические параллели при лечении гнойного эндобронхита с .применением гипохлорита натрия. - В кн.: Актуальные вопросы современой медицины. Сб.науч. трудов.-Воронеж, 1993г.-С. 31. ( соавт.:, Семенкова Г. Г.. Романов С. С.).

6. Некоторые аспекты коррекции экспекторации у больных бронхиальной астмой. - В кн. : Актуальные вопросы современой медицины. Сборник научных трудов. - Воронеж. 1993 г.- С. 37.

7. Клиническая эффективность применения стимуляторов экспекторации при хроническом бронхите// 4-й нац. конгресс по болезням органов дыхания. Тез. докл. - Москва, 1994 г. - N 1100. ( соавт.: Провоторов В. М.. Туровец М.Б., Бахметьева Н. Е. ).

8. Эффективность лечения больных гнойным эндобронхитом с использованием гипохлорита натрия// 4-й нац. конгресс по болезням, органов дыхания. Тез. докл. - Москва. 1994 г. - N 1103. (соавт.: Семенкова Г. Г., Провоторов В. М.. Туровец М. Б.. Романов С. С., Свекло Л. С.

9. Особенности ведения больных бронхиальной астмой при передозировке симпатомиметиков// 4-й нац. конгресс по болезням орга-

нов дыхания. Тез. докл. - Москва, 1994 г. - N 631. ( соавт.: Туровец М.Б., Свекло Л. С., Провоторов В.М.). 10. Эффективность эфферентной терапии при неспецифических заболеваниях легких по критериям коррекции экспекторации. - В кн.: Эндогенные интоксикации. Тезисы межд. симпозиума. 14 - 16 июня 1994 г. - Санкт - Петербург, 1994. - С. 159. ( соавт. : Провоторов В.М.. Свекло Л. С., Куно A.C. ).

СПИСОК УПОТРЕБЛЯЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ: ХНЗЛ - хронические неспецифические заболевания легких, БА -инфекционно - зависимая бронхиальная астма. ХОБ - хронический обструктивный бронхит, ФВД - функция внешнего дыхания, Техр -время экспекторации, KT - кашлевые толчки, ЛПФ - лечебный плазмаферез, КГТ - квантовая гемотерапия, АУФОК - ультрафиолетовое облучение аутокрови, ЭЛОК - эндоваскулярная лазерная обработка крови. ГХН - гипохлорит натрия, 0ФВ4 - объем форсированного выдоха за 1 секунду. Группы больных:

- брохиальной астмой: БА I - первая основная, БА II - вторая основная. БА К - контрольная;

- хроническим обструктивным бронхитом: ХОБ I - первая основная, ХОБ II - вторая основная, ХОБ III - третья основная. ХОБ К - контрольная, ХОБ Kill - специальная подгруппа контроля для группы ХОБ III.

Отпечатано в АО "ЭНИШШ"

СКЗъем I уч.изд. лист. Тираж 80 экз.