Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Эффективность применения ИАГ-неодимового лазера при лечении заболеваний верхних дыхательных путей и уха (Экспериментально-клиническое исследование)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи УДК: 612.215.4:615.849.19:616-08

КУРОВ Павел Владимирович

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ИАГ-НЕОДИМОВОГО ЛАЗЕРА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И УХА

(Экспериментально-клиническое исследование)

14.00.04 - Болезни уха, горла и носа

А втореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1993 г.

- / у'И* ; 1

Кг*'/ / ^ /

Работа выполнена: в Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Ю.М.Овчинников

Научный консультант : кандидат физико-математических

наук

В.Б.Лощенов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Д.Г.Чирешкин

доктор медицинских наук, профессор В.Ф.Антонив

Ведущее учреждение : Российский Государственный медицински]

университет.

Защита диссертащи состоится 1993 г

в " // " часов на заседании специализированного совета К.074.04.0: в Центральном институте усовершенствования врачей по адресу: г. Москва, пер. Садовских, д. 7.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института по адресу: г. Москва, Проспект Калинина, д. 54.

Автореферат разослан

" 1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета

к.м.н., доцент В.И.Лакомкин

Ик-т'Типро театр" сак 5 Тир! 20

ОЕ''АЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Анализируя данные литературы по использованию непрерывного азерного излучения с длиной волны 1,064 мкм в оториноларингологии, ы пришли к заключению, что до настоящего времени в хирургии Л0Р-рх'анои ив рвализошно и полной мера одно из преимуществ ИАГ-нооди-эвого контактного скальпеля - его выраженные коагулирующие -свой-тва. Из этих сообщений следует, что хирургические манипуляции исключая ЛОР-онкологию) выполнялись на тканях с относительно' здным кровоснабжением. Например, выпаривание ткани полипов полости носа, контактная хирургия голосовых складок и т.д. / М.М.Кулль, 287; 1«. С. Плужников и соавт., 1990/. Если же хирургическое вмешатель-тво затрагивало слизистые оболочки, то его объем сводился к шни-уму - "точечная" коагуляция передних концов нижних и средних носо-ых раковин / А.М.Гагауз, 1588/.

Одним из факторов, который сдерживает широкое внедрение контакт-ого ИАГ-неодимового лазерного скальпеля в ЛОР-хирургию, является тсутствие надежных критериев оценки глубины и степени повреждения кружащих тканей под действием высоких температур, развивающихся процессе контактного лазерного воздействия. Близость жизненно ажных анатомических образований, а также особенности взаимодей-твия лазерной энергии с биотканью, определяют повышенные требова-ия к обеспечению безопасности при выполнении хирургических вме-ательств в данной области.

В сложившейся ситуации путь математического моделирования изических процессов, возникающих в ходе лазерного воздействия, ожет оказаться наиболее целесообразным и достаточно инйорматив-

ным для осуществления прогноза в отношении степени повреждения окружающих тканей в зависимости от режима эксплуатации лазерной установки. Для получения исходных параметров необходимо привлечет объективных методов исследования, таких как: измерение прироста температуры и определение величины светового потока в биоткани.

Импульсный режим излучения ИАГ-неодимового лазера, который отличается от непрерывного по механизму воздействия на ткань, с успехом применяется микрохирургами различных специальностей. Однако, до настоящего времени эти уникальные возможности ИАГ-неодимов( лазера не использовались в оторинолариногологии, тем более, что для наблюдения за ходом абляции ткани под воздействием импульсное

\/о№апе.к<1., 1987^//'л/'и'лаа» ¿,1986/.

Очевидно, что расширению сферы применения излучения ИАГ-неоди мового лазера в хирургии ЛОР-органов должно предшествовать рейв ни указанных задач, а также отработка техники операций и их инструментальное оснащение.

Цель и задачи исследования

Целью работы является экспериментальное обоснование безопасно ти и целесообразности применения ИАГ-неодимового лазера, эксплуатируемого в различных режимах ( импульсный, непрерывный), при соэ данш новых хирургических методик в оториноларингологии.

Конкретные задачи сводились к следующему:

I. Исследовать особенности термодинамических процессов, сопрс вождающих контактное лазерное воздействие и соответствующие им гистологические изменения.

2. Создать математическую модель, с помощью которой можно об' нить физические процессы, возникающие в ткани при контактном лаз! ном воздействии, и прогнозировать их развитие в зависимости от и менения выходных параметров лазерной установки.

излучения предложен метод спектрального контроля

3. Изучить возможность использования ИАГ-неодимового лазера в импульсном режиме в хирургии ЛОР-органов.

4. Разработать способ контроля за процессом абляции биоткани, вызванной импульсным лазерным излучением, применительно к хирургическим вмешательствам на ЛОР-органах.

5. Провести отбор оптимальных для выполнения хирургических вмешательств режимов лазерной установки.

6.^Разработать новые хирургические методики с применением ИАГ-неодимового непрерывного лазера, обеспечить их инструментальное оснащение и апробировать в клинических условиях.

Работа выполнена по плану научно-исследовательской работы ММА им. И.М.Сеченова, й государственной регистрации 0186.0050636, на базах кафедры боленей уха, горла и коса ММА им. И.М.Сеченова и ВК "Медицинские лазеры и оптическая диагностика" ИОФ РАН.

Научная новизна исследования

Впервые создана математическая модель, описывающая физические процессы, происходящие в биоткани при контактном методе облучения ИАГ-неодимовым лазером. На примере одного из вариантов применения в микрохирургии ЛОР-органов импульсного излучения ИАГ-неодимового лазера, продемонстрирована возможность осуществления спектрального контроля за процессом абляции костной ткани с высокой разрешающей способностью.

Практическая значимость работы

С помощью ИАГ-неодимового непрерывного лазера, применяемого в контактном режиме, разработана техника и инструментальное оснащение методик двусторонней тонзкллэктомии и увулопалатофарингоплас-тики, проведена экспериментальная и клиническая апробация, выявлен положительный клинический эффект.

Реализация результатов работы

Принято 2 рацпредложения. Результаты внедрены в клинике болезней уха,, горла и носа ММА юл. И.М.Сеченова и в практику ЛОР-отдел шт Тульской областной больници. Полученные данные используются в учебно?" процессе кафедры болезней уха, горла и носа ММА им. И.М. Сеченова в виде лекционного материала для студентов, клинических ординаторов и курсантов.

Апробация работы

Материалы работы доложены и обсуздены на заседании общества оториноларингологов Москвы и Московской области (Москва, 1991 г.] на республиканской школе-семинаре "Лазерная биология и лазерная медицина: практика" (Тарту-Пюхаярве, 1990г.), Международной школе-семинаре "Лазерная биология к медицина. Новые применения" (Таллин-Лохусалу, 1291 г.), Международно;! конференции "Новое в лазерной медицине" (Брест, 1991 г.), на расширенном пленуме правления РН0Л0 "Современные физические методы в диагностике и лечен патологии верхних дыхательных путей" (]!лцдикавкау, 1С"Л г.), на научной конференции кафедры болезней уха, горла и носа ММА км И.М.Сеченова (Москва, ISSI г.).

По теме диссертации опубликовано 3 научные работы.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, вывс дов, практические рекомендации и библиографии, включающей 171 i;c точник (из них 67 - отечественных авторов). Объем машинописного ста - 170 страниц, количество иллюстраций и таблиц - 82.

Материалы и методы

Экспериментальные исследования велись в двух направлениях. ito-первых, была разработана система экспериментов, воспроизводя:

зновные элементы контактной лазерной хирургии и использованы Зъектлвные метода регистрации изменении (¡язпческ:::-: параметров тка-1.

Во-вторых, предполагалось в эксперименте изучить возможность ^пользования импульсного излучения ИАГ-неодимового лазера и спект-ального контроля применительно к микрохирургии ЛОР-органов.

Б качестве объектов исследования в первой часта работы б юти зпользованы слизистая оболочка и полшш полости носа, небные мин-алины, удаленные при хирургических вмешательства:':. Для объективп-ации полученных данных мы использовали термопару и фотодиод, ре-ютрирующие датчик^! которых были выполнены в виде инъекционных гл. Имитировались два режима углубления сапфирового наконечника биоткань - прокол и разрез. При проколе наконечник углубляли в шнъ по направлению к термопаре, которая располагалась на глубине мм непосредственно под точкой начала лазерного воздействия, азрез проводили в перпендикулярной к игле плоскости, таким обра-эм, чтобы точка середины разреза располагалась над рабочим концом зрмопары. В этом случае термопару в виде инъекционной иглы взоди-I параллельно поверхности биоткани на глубину 4 мм. Полученные на а ином этапе эксперимента результаты позволили судить о том, что зпловой нагрев биоткани на расстоянии 3 мм от зоны контактного эздействия не превышает 4°С при проведении разреза глубиной I глм э скоростью 0,5 с.'.'Ус и выходной мощности лазерной установки 12,0 т. Учитывая также данные гистологических исследований лазерных эврездений мы припли к заключению, что зона термических разрушений, ри данных параметрах облучения ткани, не превышает 3 мм. Исходя з этого мы предположили, что в реальных условия?:, когда избыточное зпло будет отводиться за счет системы лимфо- и кровоснабжения, зо~

на термического некроза должна уменьшиться. Впоследствии это было подтверждено при исследовании гистологических препаратов тканей, удаленных во время лазерных хирургических вмешательств, где зона термического некроза не превышала 1,5-2,0 мм.

Решение следующей задачи эксперимента - создание математической модели, описывающей термодинамические процессы, сопрововдающи контактное ИАГ-неодимовое лазерное воздействие, потребовало допол нительных исследований по определению плотности светового потока лазерного излучения внутри биоткани. Для измерения плотности свет вого потока наш была использована инъекционная игла с боковым отверстием, через которое излучение по световоду направлялось на фотодиод. Световой поток, распространяющийся в биоткани вокруг ис точника контактного лазерного воздействия, был измерен на рассто* нии от 1,0 до 4,0 мм от дистального конца сапфирового наконечнике внедренного в биоткань на глубину 2 мм. При этот,: было определено, что плотность рассеянного излучения в биоткани быстро убывает и 1 оказывает существенного влияния на ее нагрев.

Все полученные экспериментальным путем данные легли в основу математической модели взаимодействия лазерного излучения с длиной волны 1,064 мкм с биотканью в контактном режиме. Б этой модели подводимую через световод мощность Р условно разделили на 3 осно! ные части: Р^ - ввделяется в зоне контакта и расходуется на нагрев и испарение в зоне контакта; ?2 ~ выделяется в зоне контакта и распространяется путем теплопередачи к глубинным структурам бис ткани; Рд - в виде света с длиной волны 1,064 мкм проходит зону воздействия и постепенно поглощается биотканью, также вызывая ее нагрев. Расчет этих величин был произведен следующим образом. По ширине и длине полученного разреза определялся объем испаренной

aim и с учетом экспозиции расчитывалась необходимая для этого щность Рр Величина Р, соответствовала той расчетной мощности :точника нагрева биоткани, при которой расчетные данные совпада-иш с данными.полученными экспериментально. Расчетная величина ( была уточнена с помощью устройства для определения светового >тока. 33 результате было получено: Pj= 5,1 Вт; Pg= 2,5 Вт; 3= 4,0 Вт. Суша 11,6 Вт согласуется с мощностью зводимого в био-саиь излучения. В процонтном соотношении мощность излучгшпя определялась следующим образом: 44$ - расходуется на испарение :сани в зоне контакта (Pj); 22)1 - на локальный тентовой нагрев . <ани (Рр); 345? - на незначительный общий объемный нагрев биоткани рассеивание (Рр). Другиш: словами, увеличение выгодной мощности азерной установки приведет к ускорению испарешш ткани в зоне коп--акта, в меньшей степени - к усилению нагрева ткан::, прилегающей этой зоне, и лишь незначительно повысит температуру более глуо'о-их ее слоев. Зтот пшюд позволил нам в дальнейшей приступить к пробадии метода контактно]! ИАГ-неодимовой хирургии в клинике.

Вторая часть эксперимента была посвящена изучению "зозможности сполъзования импульсного ИАГ-неодимозого лазера с осуществлением :пектрального контроля за процессом абляции в микрохирургии 'ЛСР-»ргапов. Использование импульсного лазорпого и:злучз!шя нам представилось выгодным по ряду причин: во-первых, высокая интенсивность газерного излучения приводит к практически мгновенному испарению гкани в объеме взаимодействия; во-вторых, в промежутке между км-тульсами ткань успевает охладиться, и тепло не вызывает повреждения соседних слоев ткани.

Для решения поставленной задачи использовали импульсный лазер -ia кристалле иттрлй-алгачинкевого граната с неодимом, работающий в хвух режимах - модуляции добротности /ВД/ и свободной генеращ'.и/СГ/.

Пучок, выходящий из лазера, фокусировался на исследуемом объекте с помощью линзы. С помошью микроскопа осуществлялось нацеливание на выбранную для шэдейстшл точку и прошшодплол пизуолыгнА контроль за процессом взаимодействия излучения с костной тканью. Б торец микроскопа вставляли оптиковолоконный адаптер, сигнал с кот< рого поступал по световодному кабелю на оптический многоканальный спектроанализатор и высвечивался на экране дисплея. Таким образом осуществлялся более точный спектральный контроль за процессом вза имодействия излучения с тканью. Для определения эффективности применения данного типа лазера в нашей работе был экспериментальн исследован процесс взаимодействия с костной тканью еще двух импул них лааороп ИК-диапааопа: Гольмиевого и Эрбиевого с длиной волны 2,10 мгш и 2,94 мкм соответственно. При этом проводилось определе ние следующих параметров разрушения костной ткани: сТ.орма и глуби* образующегося кратера, размеры зоны термических повра-эдений ( o6j ливания и коагуляции), порог абляции и т.д. Помимо визуального наблюдения за процессом разрушения ткани контроль за дозой и глус ной проникновения лазерном излучения осуществлялся на основе из; чения спектральных характеристик плазменного факела, возникающее при взаимодействии интенсивного лазерного излучения с костной тю В результате проведенных экспериментов мы пришли к заключена' что твердотельные импульсные лазерные системы ИК-диапазона могут быть использованы для выполнения микрохирургических вмешательств связанных с абляцией костной ткани. Основными преимуществами, которые могут обеспечить эти лазерные системы, являются: легкост доставки излучения, отсутствие непосредственного контакта с ткан дозированноеть воздействия, возможность мгновенной диагностики степени разрушения ткани с помощью спектрального контроля. Из рассматриваемых лазеров с длинным импульсом наибольшую скоро

ляции костной ткани продемонстрировал Эрбиевый лазер. Однако еимуществом ИЛГ-несдимового лазера является тот факт, что он жет работать в двух режимах генерации: модуляции добротности и юбодной генерации. Чередование этих режимов работы может быть сьма полезным и перспективным, так как режим СГ обеспечивает юокую скорость абляции, а в режиме МД под воздействием излучения 'ешш кратера освобождаются от обугленных тканей. Б процессе ;споримсита хорошо зпрокомоцдопал ссбя метод споктрального кон-юля. Благодаря простому способу доставки измерительного датчика-ютоволокна к точке воздействия на строго определенное расстояние ' выходного торца волокна, по которому передается ИК-излучение, 'явилась возможность с высокой точностью определять состав ткани, [убицу разрушений, вызванных абляцией, а также контролировать э(Т>-¡ктивность воздействия лазерного излучения. На наш взгляд, апро-щии этого метода в клинически условиях должен предшествовать 1иск оптпмаяьного сочетания параметров лазерного излучения, а 1енно: увеличение энергии импульса, плотности мощности и т. д. 'о является предметом последующих исследований.

После завершения эксперимента данные, полученные в первой его юти, касающиеся использования непрерывного излучения ИАГ-неоди-1ВОГО лазера в контактном реяже, позволили нам приступить к кли-гческой апробации этого метода. Для этой цели нами бьша исполь-)вана лазерная установка серийного производства "Радута-1", источ-жом рабочего излучения в которой служит твердотельный лазер на помо-иттриевом гранате с неодимом с длиной волны лазерного излуче-ш 1,06-1 мкм, выходной мощностью от 10 до 50 Вт, а экспозиция ре-глируется с дискретностью 0,1 с от 0,1 до 99,9 с. В качестве луча

То -

нале 'спил в ото;: установке используется излучение геллП-неоновог лазера. Однако, прежде чем приступить к внедрению данного метода в клинику, нам предстояло решить задачу инструментального о с пате ния лазерных операций. Г результате поиска оптимального зарианта инструмента с универсальными свойствами было найдено следующее решение: кварцевое волокно диаметром 1,0 мм проводилось через металлическую трубку с отогнутым концом, а трубка захватывалась разимом самофикспрующойся рукоятки собственной конструкции.

Клиническая характеристика больных

Хирургические методики с применением ИАГ-неодимового лазера были использованы в лечении 91 патента. .Всего по показаниям бы. произведено 103 хирургических вмешательства с применением ИАГ-н нового но аре у ив: ¡ого лазера / Табл. I /.

Таблица I. Характеристика контингента больных по нозологическо признаку и характеру лазерного вмешательства.

1. У. М

Нозологическая форма Характер лазерного Количество

заболевания вмешательства операций

Хронический вазомотор- Точечная и линейная кон-

ный и гипертрофический тактная коагуляция 54

ринит

Хронический тонзиллит и Лазерная тонзиллэктомия,

гипертро -ия язгчкой мпн- контактная коагуляция 10

даш-гны

Хронический гипертрофический Точечная коагуляция 7

Ларингит

Хроническая рокхопатия Увулотомия и увулопалато-

фармнгопластика 9

I. 2. 3.

•брокачественные ново- Иссечение и 15

■разования ЛОР-органов коагуляция

:нехии полости носа и Рассечение в контакт-

бцы мягкого неба ном режиме 4

совые кровотечения Дистанционная коагу-

ляция 4

Всего: 103

У 10 пациентов была диагностирована сочетанная -патология ЛОР-ганов. У 7 из них, помимо хронического ринита, отмечались: хро-ческий гранулезный фарингит /I/; хронический тонзиллит /I/; нехии полости носа /I/; новообразование глотки /I/; синдром иного апное, обусловленный гипертрофией мягкого неба /I/; упоре носовые кровотечения /2/. У 3 больных; сочетание было следую-е: хронический тонзиллит и хронический гранулезный! фарингит /I/; пертрофия мягкого неба и папиллома небкой дужки /I/; аденома-зный полип и синехии полости носа /I/. У 2 пациентов с вазомо-рным ринитом бьшо произведено повторное воздействие на нижние совые раковины.

Из общего колическтва больных женщин б то 53, мужчин - 38, возрасте от 15 до 20 лет -12; от 21 до 30 лет - 23; от 31 до лет - 13; от 41 до 50 лет - 17; от 51 до 60 лет - 19; от 61 до лет - 7.

Хирургические вмешательства мы начали осуществлять с неболь-го по объему лазерного воздействия - точечной контактной коагу-ции слизистой оболочки нижних носовых раковин у больных с гипер-эсТическим и вазомоторным ринитом. Затем, по мере накопления опыта,

ми увеличили объем н степень сложности лазерного вмешательства, используя этот метод при удалении доброкачественных новообразований полости носа, глотки, ушной раковины и кою наружного слухового прохода; иссечении рубцов мягкого неба и синехий полости носа; у пащгентоз с гипертрофическим фарингитом; при остановке носовых кровотечений, в том числе у двух пацкалтов с болезнью Гендю-Осллра-Вебера. 14 процессе внедрения контактного пЛГ-неоди-мового лазерного скальпеля в клинику мы пришли к созданию новых хирургических методик: двусторонней тонзиллэктомии и лазерной узулопаяатофарикгопластики. Разработанные лазерные хирургические методики, на нас взгляд, в полной мере продемонстрировали преимущества лазерной контактной хирургии над традиционными в ходе выполнения опера- кровотечение практически отсутствовало или было незначительный к быстро останавливалось с помощью дистанционной коагуляции, что позволяло сохранять операционное поле сухи Ни в одном случае послеоперационного кровотечения не наблюдалос Однако, что касается реактивных явлений и болевых ощущений после дзусторокнеГ: лазерной тонзиллэктомии и лазерной увулопалатофарш гопластики, то они бшш выражены в большей степени, чем при традиционной технике выполнения этих операций. Заживление послеоперационной раны :-: очищение мягкого неба от фибринозного налета п; исходило медленнее з среднем 1,5-2 раза. Естественно, что ост ется целый ряд нерешенных проблем, и требуется дальнейшее усове пенстзованне как техники выполнения отдельных моментов лазерных опреащй, так :: инструментального их оснащения. Необходимо такж подтверждение эффективности предложенных методик на большом кли ческам материале с оценкой отдаленных результатов, что является предметом дальне;з;:х исследований.

ВЫВОДЫ

1. Экспериментально на тканях небных миндалин, полипах и сли-стой оболочке полости носа подтверждена возможность безопасного ■именения ИАГ-неодимового лазера в контактном режиме в хирургии Р-органсв. Б результате изучения термодинамических процессов, провождающих контактное лазерное воздействие, и соответствую-

х им гистологических изменений, установлено, что тепловой наг-в ткани на расстоянии 3 мм от края разреза не превышает 4°С, а рина зоны коагуляционного некроза находится в пределах 2-3 мм >и выходной мощности лазерной установки 12-15 Вт.

2. Создана математическая модель взаимодействия непрерывного верного излучения с длиной волны 1,064 мкм с биотканью в контактам режиме, которая позволяет установить зависимость между глуби-

й термических повреждений и уровнем выходной мощности лазерной :тановки. Согласно результатам проведенных экспериментов и мате-.тическим расчетам, большая часть вводимого в ткань излучения А%/ расходуется на испарение в зоне контакта и в меньшей степе: на локальный /22%/ и объемный нагрев /54^/.

3. В эксперименте найден один из возможных вариантов эффектив-го применения импульсного ИАГ-неодимового лазера, работающего режимах свободной генерации и модуляции добротности, для абля-

:и костной ткани в ходе микрохирургических операций.

4. В результате изучения спектральных характеристик факела, воздающего в процессе абляции костной ткани, разработан метод спект-льного контроля. Имеющиеся в химическом составе тканей различия, тсрые аиксирует спектроанализатор, позволяют следить за глуби-

й проникновения лазерного излучения с разрешением в микронном апазоне

5. Отработаны оптимальные выходные параметры лазерной хи гической установки, которые обеспечивают эффективное рассече тканей', позволяют максимально сократить зону коагуляционного роза и не допустить разрушения кварцевого волокна.

6. Разработаны и инструментально оснащены новые, а также усовершенствованы известные методики хирургии ЮР-органов с пользованием непрерывного ИАГ-неодимового лазера, сочетающие элементы контактного и дистанционного способов облучения. Ог делены показания к их применению в клинике. Оперативные вмеи тва на ЛОР-органах продемонстрировали преимущества-ИАГ-неодо го лазера перед традиционными методами хирургического лечеш

Практические рекомендации

1. Кварцевое волокно необходимо провести через металлич! трубку соответствующего диаметра и зафиксировать его с помо| специально разработанной рукоятки. В зависимости от задач, < щих перед хирургом, на специальном затачивающем устройстве ствующим образом следует моделировать рабочий конец светово, Второй канал лазерной установки "Радуга-1" необходимо заран готовить для дистанционного облучения, что позволит в ходе раири всего за 2-3 с перестроить установку на данный режим ты.

2. При проведении лазерных операций под местной анестез раствор анестетика следует вводить в ткань в количествах бо чем при выполнении аналогичных операций традиционным инстр тами. Зто позволяет сократить зону коагуляционного некроза собствует "паровой" отсепаровке тканей.

Р. Доброкачественные новообразования, размеры которых превы-лают 2-? мм в диаметре, рекомендуется на первое, этапе отсекать в контактном режиме, а затем переходить на дистанционное облуче-ни.е места прикрепления. Такое сочетаете режимов облучения позволяет хирургу контролировать кровотечение на протяжении всей операции и снижает риск рецидива.

4. Б случае выполнения линейной контактной коагуляции слизистой оболочки нижних носовых раковин рабочий конец кварцевого волокна

не должен иметь острых и режущих поверхностей, которые могут способствовать развитию носового кровотечения.

5. Не следует прибегать к внутри- или подслнзистой лазерной коагуляции шшп'л- носовых ракопин, так как в раневом канале остаются частички термообработаяных тканей с измененными антигенными свойствами, что затрудняет процесс резорбции, особенно при лечении аллергической формы вазомоторного ринита.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Овчинников Ю.М., Безчпнская М.Я., Куров П.В., Салюк H.A., Маштаков Д.М., Данчакова М.Г. Экспериментальное обоснование применения ИАГ-кеодимовэго лазера в оториноларингологии. Вестник оториноларингологии , I9SI, й 6, с. 10-12.

2. Кокоулин A.B., Строганов Г.Е., Лощенов В.Б., Конов B.Ii., Овчинников Ю.М., Бабин АЛ., Куров П.В., Белоусов H.H. Применение новых лазерных систем для хирургии. В кн.: " Новое в лазерной медицине". Тезисы Международной конференции (13-15 ноября 1991 г. г.Брест), косква, I9SI г., с. 153.

3. Овчинников Ю.М., Куров П.В.

Использование ИАГ-неодимового лазера "Радуга-1" при операциях в.полости носа и глотки в контактном режиме."Современные физические методы в диагностике и лечении патологии верхних дыхательных пу^вй " . Материалы расширенного пленума правления РНОЛО . г. Владикавказ, 9-10.10., 1991 г., с 9-10.