Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Эффективность применения диодного лазера при заболеваниях заднего отдела глаза

На правах рукописи

ЕРМАКОВА Марина Владимировна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ДИОДНОГО ЛАЗЕРА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЗАДНЕГО ОТДЕЛА ГЛАЗА

14.00.08 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ии345914 1

Москва-2008

003459141

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Егоров Евгений Алексеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Шевченко Марина Владимировна кандидат медицинских наук Малышев Александр Сергеевич Ведущая организация: Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца

Защита состоится « »_2008 г. в _ часов на заседании

Диссертационного совета Д 208.085.02 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ по адресу: 443099, Самара, ул. Чапаевская, д. 89.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарского государственного медицинского университета»

Автореферат разослан « 13 »'диш.ярл 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

д.м.н., профессор В.К. Степанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В настоящее время отмечается значительный рост количества людей трудоспособного возраста, страдающих гипертонической болезнью, атеросклерозом, ИБС и сахарным диабетом. Эти заболевания являются одним из основных этиологических факторов в развитии таких заболеваний сетчатки, как возрастная макулодистрофия (ВМД) и диабетическая ретинопатия.

Центральные инволюционные хориоретинальные дистрофии сетчатки встречаются у 25-40% лиц старше 70 лет (Кацнельсон JI.A., Форофонова Т.И., Бунин А.Я., 1990). Возраст лиц, страдающих сенильной дистрофией желтого пятна, колеблется в пределах 40-80 лет. Заболевание представляет собой двусторонний хронический дистрофический процесс. Заболевание обычно проявляется после 60 лет, сначала в одном глазу, а примерно через 4 года развиваются аналогичные изменения в парном глазу.

По официальным данным Всемирной организации здравоохранения, 3% населения земного шара страдает сахарным диабетом. Ежегодно регистрируется более 600 тыс. вновь выявленных случаев заболевания, а каждые 15 лет число больных диабетом удваивается. Всего в современном мире насчитывается 150 млн. больных сахарным диабетом, в 2010г. по прогнозам их будет уже порядка 230 млн., а в 2025г.- около 300 млн. (Балашевич Л.И., Бржеский В.В., Измайлов A.C. ид.р„ 2004).

Тяжесть этих заболеваний определяется двусторонним поражением, центральной локализацией процесса на глазном дне и серьезным снижением качества жизни. За последнее время эти заболевания диагностируются не только в пожилом, но и в молодом возрасте, что приводит к первичной инвалидности в 11% случаев у лиц трудоспособного возраста, а у пожилых - 28% случаев (Либман Е.С., Шахова Е.В., 2003).

Лечение больных с ВМД и диабетической ретинопатией остается сложной, а подчас и далекой от положительного решения проблемой современной

'-л

офтальмологии. Терапия должна быть систематическая и длительная, направленная на замедление процесса заболевания, устранение или уменьшение его клинических проявлений и восстановление зрительных функций. Существование гематоофтальмического барьера вынуждает использовать высокие дозировки препаратов для достижения терапевтических концентраций внутри глаза, что повышает риск развития побочных эффектов и ухудшает фармакоэкономические аспекты лечебного процесса.

Ни один из существующих способов доставки лекарственных средств внутрь глаза не решает проблемы проницаемости действующих веществ через гематоофтальмический барьер.

Остается актуальной разработка и введение в практику новых методов лечения и способов доставки лекарственных веществ, к заднему отделу глаза. В связи с этим возникла необходимость исследовать эффективность лечебного действия диодного лазера позволяющего преодолевать гематоофтальмический барьер и способствовать запуску каскадных реакций, приводящих к выработке организмом собственных биологически активных веществ, благотворно влияющих на сосудистый тонус и уровень метаболизма.

Цель работы

Целью настоящей работы явилось повышение эффективности лечения больных с «сухой» формы ВМД и препролиферативной диабетической ретинопатией на основе применения локального управляемого внутриглазного воспаления и возможностей адресной доставки лекарственных средств в задний отдел глаза.

Задачи исследования

1. Разработать методику применения диодного лазера для создания зон управляемого воспаления и повышенной проницаемости гематоофтальмического барьера у больных с «сухой» формой ВМД, препролиферативной диабетической ретинопатией.

2. Оценить эффективность и безопасность монотерапии контактным диодным лазером, как источника дозированного воздействия, для создания зон управляемого воспаления у больных с «сухой» формой ВМД, препролиферативной диабетической ретинопатией.

3. Оценить эффективность и безопасность комбинированной терапии контактным диодным лазером и парабульбарных инъекций ретиналамина, поступающего через зоны повышенной проницаемости в области зубчатой линии у больных с «сухой» формой ВМД, препролиферативной диабетической ретинопатией.

4. Оценить результаты традиционной консервативной терапии у больных с «сухой» формой ВМД и препролиферативной диабетической ретинопатией.

5. Сравнить эффективность стандартной консервативной терапии с монотерапией контактным диодным лазером и комбинированной терапией диодным лазером и парабульбарных инъекций ретиналамина у больных с «сухой» формой ВМД и препролиферативной диабетической ретинопатией.

3. Научная новизна

Научная новизна работы заключается в следующем:

1. Разработана технология применения периферической транссклеральной лазерной коагуляции, основанной на дозированном локальном воспаление, для лечения больных с «сухой» формой ВМД и препролиферативной диабетической ретинопатией.

2. Определена клиническая эффективность периферической транссклеральной ретинальной диодной лазерной коагуляции, позволяющей, также создать очаг локального управляемого воспаления (эффект аутобиотерапии), что положительно влияет на зрительные функции у больных с «сухой» формой ВМД, диабетической препролиферативной ретинопатией.

3. Определена. клиническая эффективность периферической транссклеральной ретинальной диодной лазерной коагуляции, позволяющей

создавать зоны повышенной проницаемости в области зубчатой линии, через которые лекарственные вещества более активно поступают к заднему отрезку глаза, что связано с временным локальным разрушением слоя пигментного эпителия.

4. Разработаны рекомендации по применению методов, использующих концепцию управляемого воспаления, для лечения больных с «сухой» формой ВМД, диабетической препролиферативной ретинопатией.

4. Практическая значимость работы

1. Разработана методика периферической транссклеральной ретинальной диодной лазерной коагуляции, направленная на повышение зрительных функций у больных с «сухой» формой ВМД, препролиферативной диабетической ретинопатией.

2. Внедрен в клиническую практику новый способ доставки лекарственных препаратов к заднему отрезку глазного яблока у больных с «сухой» формой ВМД, препролиферативной диабетической ретинопатией.

3.Определена клиническая эффективность периферической трансскперальной ретинальной диодной лазерной коагуляции, сочетающей в себе эффект стимуляции обмена веществ в сетчатке и зрительном нерве и создание «зон повышенной проницаемости», через которые лекарственные вещества, в частности Ретиналамин поступают к заднему отрезку глаза, что благотворно сказывается на остроте и поле зрения.

4. Составлены рекомендации по применению концепции управляемого воспаления для лечения больных с «сухой» формой ВМД, препролиферативной диабетической ретинопатией.

5. Основные положения, выносимые на защиту

1. Предложена новая модифицированная операция - периферическая транссклеральная ретинальная диодная лазерная коагуляция, выполняемая при

помощи диодного лазера в диапазоне инфракрасного излучения для лечения «сухой» формы ВМД, диабетической препролиферативной ретинопатии.

2. Данная операция не только сопоставима по эффективности с традиционным консервативным лечением, но и оказывает более выраженное влияние на зрительные функции у больных с «сухой» формой ВМД, диабетической препролиферативной ретинопатией.

3. Применение операции периферической транссклеральной ретинальной диодной лазерной коагуляции в сочетании с парабульбарными инъекциями ретиналамина эффективнее, чем использование обычного консервативного лечения, особенно в отдаленном периоде после лечения.

6. Внедрение результатов работы

Методики лечения «сухой» формой ВМД и диабетической препролиферативной ретинопатии внедрены в клиническую практику 13 и 15 глазных отделений, консультативно диагностического центра и Московского городского глаукомного центра городской клинической больницы № 15 им. О.М. Филатова.

7. Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на совместном заседании кафедры офтальмологии лечебного факультета, проблемной научно-исследовательской лаборатории микрохирургии глаза ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, на совместном заседании кафедр офтальмологии и глазных болезней ГОУ ВПО Сам ГМУ Росздрава и коллектива СКОБ им. Г.И. Брошевского.

8. Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, из них одна в центральной печати.

9. Объем проведенных исследований

Клинические исследования выполнены у 180 больных (315 глаз). Для статистической обработки использовали программное обеспечение Statistic 6.0. При изложении результатов пользовались методами описательной статистики. Все количественные показатели представлены в форме среднее значение (М) ± стандартное отклонение (S). Для суждения о значимости различий между сравниваемыми показателями рассчитывали критерии Стьгодента (Student's t-values). Статистически значимыми признавали значения р<0,05.

10. Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 6 - ти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 143 страницах компьютерного текста; иллюстрирована 54 рисунками и 23 таблицами. Список литературы включает 218 источников, из них 119 отечественных и 99 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Данная работа проведена на кафедре офтальмологии, на базе глазных отделений и консультативно диагностического центра Московского городского глаукомного центра городской клинической больницы № 15 им. О.М. Филатова (Москва). В исследовании участвовало 180 больных (315 глаз), с двумя видами патологии.

Первая группа: 90 больных (145 глаз) с диагнозом ВМД «сухая» форма. Вторая груша: 90 больных (170 глаз) с диагнозом препролиферативной диабетической ретинопатии (классификация JI.A. Кацнельсона., 1979).

Больные с «сухой» формой ВМД разделены на три группы: первая группа -30 больных (47 глаз), которым проводилась периферическая транссклеральная ретинальная диодная лазерная коагуляция. Вторая группа - 30 больных (49 глаз), которым проводилась периферическая транссклеральная ретинальная диодная

лазерная коагуляция в комбинации с парабульбарными инъекциями ретиналамина. Третья группа - 30 больных (49 глаз), получавших традиционную консервативную терапию, включающую курс длительностью 30 дней эмоксипин 1% по 1к х 3 р, трентал, кавшггон по 0,1г, 1т х Зр в день, пикамилон- 1т х Зр, АЕвит 1капсула х Зр в день, лютеин - комплекс 1т х 2р в день. Среди обследованных: мужчин - 34 (38%), женщин - 56 (62%).

Больные с диабетической ретинопатией, также разделены на три группы. В рамках данного исследования, также включались больные с диффузным макулярным отеком до 400 мкм. Первая группа - 30 больных (56 глаз), которым проводилась периферическая транссклеральная ретинальная диодная лазерная коагуляция. Из них макулярный отек отмечен на 21 глазе, (37,5%). Вторая группа - 30 больных (58 глаз), которым проводилась периферическая транссклеральная ретинальная диодная лазерная коагуляция в комбинации с субтеноновыми инъекциями ретиналамина. Из них макулярный отек отмечен на 24 глазах, (41,4%).

Третья группа - 30 больных (56 глаз) получавших традиционную консервативную терапию, включающую курс длительностью 30 дней эмоксипин 1% по 1к х 3 р, трентал, кавинтон по 0,1г, 1т х Зр в день, АЕвит 1капсула х Зр в день, лютеин - комплекс 1т х 2р в день, дицинон по 0,25г х Зр в день, ксантинол никотинат по 0,15г х Зр. Из них макулярный отек отмечен на 19 глазах, (34%). Среди обследованных: мужчин - 42 (47%), женщин - 48 (53%). Возраст пациентов составлял от 58 до 84 лет.

Методика проведения коагуляции периферической транссклеральной ретинальной диодной лазерной коагуляции диодным эндофотолазерным аппаратом АЛОД-01-«АЛКОМ». Метод основан на использовании защитного процесса в организме - воспаления. А.П. Нестеровым в 2000г. была предложена данная концепция. С целью нормализации обменных процессов в сетчатке и улучшения кровоснабжения макулярной области используют биостимулирующий эффект малых энергий инфракрасного излучения диодного лазера. Транссклерально наносят офтальмолазерокоагуляты в области зубчатой линии, малая энергия лазера не приводит к видимым разрушениям в облучаемых тканях,

усиливает фагоцитарную активность пигментного эпителия, способствуя удалению продуктов распада нейрорецепторов, стимулируя процессы микроциркуляции, увеличивая антиоксидантную активность сетчатки. Локальное разрушение слоя пигментного эпителия сетчатки (ПЭС), играющего важную роль в формировании гематоофтальмического барьера, позволяет временно повысить его проницаемость в зоне воздействия, что существенно улучшает проходимость для лекарственных препаратов (парабульбарные инъекции «Ретиналамина» -курс 10 инъекций), через стенку глаза в области вмешательства, что усиливает лечебный эффект у пациентов с заболеваниями заднего отдела глаза. Способ осуществляют следующим образом: Пациентам с «сухой» формой инволюционной хориоретинальной макулодистрофией, диабетической ретинопатией, производится периферическая транссклеральная ретинальная диодная лазерная коагуляция диодным эндофотолазерным аппаратом АЛОД - 01 -«АЛКОМ». Полупроводниковый квантовый генератор, разработанный фирмой «АЛКОМ», г. Санкт-Петербург, представляет собой портативный прибор, использующий энергию квантовых переходов в кристалле арсенида галлия, обогащенного атомами алюминия (Аг-Оа-А1). Данный лазер генерирует излучение в ближнем инфракрасном диапазоне.

Операция проводится в глазной операционной. После обезболивания с помощью трехкратного закапывания препарата «инокаин» на глаз устанавливают световод расположенный перпендикулярно, к поверхности глазного яблока, в области зубчатой линии концентрично на 220-270 градусов, наносят до 25 ограниченных лазерных коагулятов. Режим работы лазера: мощность составляла от 0,6 Вт, экспозиция 3,0 сек., длина волны излучения - 810 мкм. При работе с лазером используются очки, защищающие от инфракрасного излучения. В послеоперационном периоде назначаются глазные капли «Накло-Ф» или «Дикло-Ф» для регулирования интенсивности лечебного воспалительного процесса, а также таблетки «Диакарб» для профилактики повышения внутриглазного давления в ближайший послеоперационный период вследствие реактивного синдрома.

Методы обследования больных

Определение остроты зрения выполнялось стандартной методикой по таблице Головина - Сивцева с коррекцией аметропии.

Измерение офтальмотонуса выполнялось с помощью бесконтактного пневмотонометра «NIDEK NT-1000» или с использованием тонометра Маклакова.

Биомикроскопия проводилось с помощью щелевой лампы «NIDEK». Оценивали состояние конъюнктивы, роговицы, прозрачность влаги передней камеры, состояние стромы радужки, фотореакция зрачка, наличие и характер помутнений хрусталика.

Офтальмоскопия проводилась с помощью прямого электрического офтальмоскопа "Welch Allyn", а также щелевой лампы ЩЛ-52 и контактной фундус-линзы Гольдмана «Ocular» Three Mirror Universal Laser. Состояние центрального отдела сетчатки и макулярной зоны оценивалось по следующим критериям: наличие фовеолярного и фовеального рефлексов, зоны дис- и гиперпигментации, наличие друз, их характер, характер атрофии хориокапиллярного слоя и пигментного эпителия, выраженность хориоваскулосклероза, наличие геморрагий, кровоизлияний, экссудата, макулярного отека. Так же определяли состояние зрительного нерва и состояние сосудистой системы сетчатки.

Исследование средней глубины дефекта (MP) производилось с использованием автоматического периметра «Octopus 101» производитель INTERZEAG AG (Швейцария). MD (mean defect) - наиболее важный показатель, характеризующий обширные поражения сетчатки. В норме он варьирует от -2 до + 2dB.

Для автоматической статической периметрии применяли прибор «Периком». Оценивали уменьшение суммы условных единиц дефектов поля зрения (критерии условных единиц: абсолютная скотома - 2 условные единицы, 2 степени - 1,5 условной единицы, скотома 1 степени - 1 условная единица).

Электрофизиологическое обследование проводили с помощью

электрофизиологического диагностического комплекса «Электрорегинограф» МБН (Россия), количественно оценивали функциональное состояние сетчатки. Исследовалась локальная ЭРГ (у больных с ВМД) и общая ЭРГ (у больных с диабетической ретинопатией). Регистрировали изменения амплитуды А - волны, В - волны (мкВ), отражающей функцию фоторецепторов и клеток ПЭС на красный и зеленый стимулы.

Оптическая когерентная томография является наилучшим методом послеоперационного контроля над динамикой сетчатки является оптическая когерентная томография (Р. Lanzetta et all., 2001). В исследовании использовался оптический когерентный томограф «Carl Zeiss méditée, Stratus ОСТ модель 3000 ». Больные исследовались по программе «Macular thickness map». Оценивалась толщина сетчатки в области макулы (в мкм).

Для более детального и объективного определения тяжести патологического процесса использовали дополнительные методы обследования - оценку стереоскопических фотографий, ФАГД, при помощи фундускамеры - PRO 111 KOWA.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клинический эффект применения диодного лазера у больных с «сухой»

формой ВМД

Динамика остроты зрения у больных с «сухой» формой ВМД.

У пациентов с «сухой» формой ВМД, после выполнения периферической транссклеральной ретинальной диодной лазерной коагуляции, максимальное увеличение остроты зрения отмечено через месяц после операции: в ранний период наблюдения острота зрения увеличилась в среднем на 0,1 единиц, а в более поздний период на 0,04 единиц. В группе комбинированной терапии периферической транссклеральной ретинальной диодной лазерной коагуляции и препаратом «Ретиналамин», максимальный показатель остроты зрения выявлен через три месяца после операции: в ранний период наблюдения острота зрения увеличилась в среднем на 0,16 единиц, а в более поздний период на 0,13 единиц.

При исследовании контрольной группы острота зрения в ранний период наблюдения увеличилась в среднем на 0,07единиц, а в более поздний период на 0,02 единиц.

Таким образом, количество больных с улучшением зрения на фоне ионотерапии диодным лазером превосходила группу фармакотерапии на 16%. По росту остроты зрения через месяц основная группа превосходила контрольную на 6,5%., через 3 месяца на 4,1 %., через 6, 12 месяцев рост показателя был недостоверным. Количество больных с улучшением зрения на фоне комбинированной терапии превосходила группу фармакотерапии на 37%. По росту показателя остроты зрения через месяц основная группа превосходила контрольную па 14,7 %., через 3 месяца на 21,8%., через 6 месяцев на 30,2%, через 12 месяцев на 16,3%.

Динамика средней глубины дефекта (MPI у больных с «сухой» формой ВМД.

Количество больных с уменьшением средней глубины дефекта на фоне монотерапии диодным лазером превосходила группу фармакотерапии на 6,9%. Исходное значение MD в dB на фоне монотерапии диодным лазером в первой группе составляло - 4,9 ± 0,6 dB. Затем наблюдалось достоверное уменьшение нарушения средней глубины дефекта и среднее значение MD в группе через месяц составило 3,6 ± 0,4 dB, через 3 месяца 3,9 ± 0,5 dB (р<0,01), через 6 месяцев 4,2 ± 0,6 dB (р<0,05). В группе комбинированной терапии количество больных с уменьшением средней глубины дефекта светочувствительности превосходила группу фармакотерапии на 22,9%. Исходное значение MD составляло 5,7 ± 0,5 dB. Изменение MD зафиксировано через месяц 4,0 ± 0,8 dB, через 3 месяца 3,8 ± 0,7 dB (р<0,01), через 6 месяцев 4,2 ± 0,5 dB, через 12 месяцев 4,9 ± 0,6 dB (р<0,05). В группе фармакотерапии, контрольной исходное значение MD составляло 5,6 ± 0,4 dB. Положительная достоверная динамика отмечалась через месяц 4,6 ± 0,6 dB (р<0,01) и через 3 месяца 4,8 ± 0,6 dB (р<0,05).

Таким образом, по росту показателя уменьшения средней глубины дефекта через месяц основная группа ионотерапии превосходила контрольную на 8,6%., через 3 месяца на 6,1%., через 6 месяцев на 14,3%., через 12 месяцев рост показателя был недостоверен. По росту показателя уменьшения средней глубины

дефекта через месяц группа комбинированной терапии превосходила контрольную на 11,9%., через 3 месяца на 19 %., через 6 месяцев на 26,3%., через 12 месяцев на 14%.

Динамика количества скотом по данным автоматического статического периметра «Периком» у больных с «сухой» формой ВМД.

Группа монотерапии диодным лазером превосходила группу фармакотерапии на 6% по количеству больных с уменьшением количества скотом. Достоверное уменьшение скотом отмечено через месяц после лечения с 86,6 ± 15,4 до 61,1 ± 12,4, через 3 месяца до 59,1 ± 12,8 (р<0,01), через 6 месяцев до 69,0 ± 13,3 (р<0,05). В группе комбинированной терапии количество больных с уменьшением количества скотом превосходила группу фармакотерапии на 18%. Уменьшение скотом зафиксировано через месяц после лечения с 79,9 ± 13,3 до 45,4 ± 11,4, через 3 месяца до 43,7 ± 12,5, через 6 месяцев до 49,5 ± 11,3 (р<0,01), Через 12 месяцев установлено уменьшение количества скотом до 54,9 ± 10,9 (р<0,05). В группе фармакотерапии, контрольной исходное значение скотом составляло 98,4 ± 16,3. Положительная достоверная динамика отмечалась через месяц количество скотом уменьшилось до 75,0 ± 13,3 (р<0,01), через 3 месяца до 76,4 ± 12,7 и 6 месяцев до 83,1 ± 15,2 (р<0,05).

По росту показателя через месяц группа ионотерапии превосходила контрольную на 5,6%., через 3 месяца на 9,4%., через 6 месяцев на 4,8%., через 12 месяцев рост показателя был недостоверен. Группа комбинированной терапии превосходила контрольную через месяц на 19,4%., через 3 месяца на 22,9 %., через 6 месяцев на 22,5%., через 12 месяцев на 31,3%.

Динамика амплитуды макулярной ЭРГ на красный и зеленый стимулы у больных с «сухой» формой ВМД.

В группе монотерапии диодным лазером положительная динамика амплитуды А - волны отмечалась на 34 глазах и составила 72% и превосходила контрольную на 17%. Исходное значение составляло Акр -1,7 ± 0,3 мкВ, Азел - 2,8 ± 0,5 мкВ. Достоверный рост зафиксирован на протяжении 6 месяцев, максимально он был выражен через месяц - Акр - 2,32 ± 0,3 мкВ, Азел - 3,4 ± 0,4 мкВ, через 3 месяца -Акр - 2,21 ± 0,3 мкВ, Азел - 3,22 ± 0,5 мкВ, через 6 месяцев - Акр - 2,14 ± 0,3 мкВ,

Азел - 3,09 ± 0,4 мкВ. В группе комбинированной терапии положительная динамика амплитуды А - волны отмечалась на 41 глазах и составила 84%, превосходила контрольную на 29%. Исходное Акр -1,9 ± 0,3 мкВ, Азел - 2,91 ± 0,5 мкВ. На всем периоде наблюдения зафиксирован достоверный рост. Спустя 1 месяц Акр - 2,79 ± 0,5 мкВ, Азел - 3,67 ± 0,6 мкВ, через 3 месяца Акр - 2,88 ± 0,5 мкВ, Азел - 3,74 ± 0,6 мкВ (р<0,001). Через 6 месяцев Акр - 2,49 ± 0,3 мкВ, Азел -3,33 ± 0,4 мкВ, спустя 12 месяцев Акр - 2,2 ± 0,3 мкВ, Азел - 3,5 ± 0,4 мкВ (р<0,01). Положительная динамика в группе контроля зафиксирована на 27 глазах и составила 55%. Среднее значение амплитуды красного стимула до вмешательства составляло Акр - 1,5 ± 0,2 мкВ, зеленого Азел - 2,13 ± 0,3 мкВ. Достоверный рост зафиксирован на протяжении 3 месяцев (р<0,05), спустя 1 месяц Акр -1,81 ± 0,3 мкВ, Азел - 2,38 ± 0,3 мкВ, через 3 месяца Акр -1,69 ± 0,3 мкВ, Азел - 2,33 ± 0,4 мкВ.

Увеличение амплитуды А - волны через месяц группа монотерапии диодным лазером превосходила контрольную на 11,7%., через 3 месяца на 9,7%., через 6 месяцев на 16,2%., через 12 месяцев рост показателя недостоверен. р>0,05. Увеличение амплитуды А - волны через месяц группа комбинированной терапии превосходила контрольную на 18,9%., через 3 месяца на 26,6 %., через 6 месяцев на 21 %, через 12 месяцев 18,5%.

В группе монотерапии диодным лазером положительная динамика амплитуды В - волны отмечалась на на 23 глазах и составила 50% и превосходила контрольную на 21%. Среднее значение амплитуды красного стимула до вмешательства составляло Вкр - 4,5 ± 0,6 мкВ, зеленого Взел -13,6 ± 2,3 мкВ. Достоверный рост зафиксирован на протяжении 3 месяцев, спустя 1 месяц Вкр -5,25 ± 0,8 мкВ, Взел -15,45 ± 2,2 мкВ, через 3 месяца Вкр - 5,07 ± 0,8 мкВ, Взел -14,9 ± 2,8 мкВ, затем изменения были недостоверны по сравнению с исходным значением. Положительная динамика во второй группе зафиксирована на 26 глазах и составила 53%. Количество больных с увеличением амплитуды В - волны на фоне комбинированной терапии превосходила группу фармакотерапии на 24%. Достоверный рост зафиксирован на протяжении 6 месяцев. Среднее значение

амплитуды красного стимула до вмешательства составляло Вкр - 4,9 ± 0,9 мкВ, зеленого Взел -14,2 ± 2,7 мкВ. Спустя 1 месяц Вкр - 6,6 ±1,0 мкВ, Взел -16,6 ± 2,3 мкВ, через 3 месяца Вкр - 6,8 ± 1,3 мкВ, Взел -16,9 ± 2,5 мкВ (р<0,01). Через 6 месяцев Вкр - 5,5 ± 0,9 мкВ, Взел -15,6 ± 2,2 мкВ (р<0,05). Спустя 12 месяцев изменения недостоверны по сравнению с исходным значением. Положительная динамика в контрольной группе зафиксирована на 14 глазах и составила 29%. Среднее значение амплитуды красного стимула до вмешательства составляло Вкр - 4,2 ± 0,5 мкВ, зеленого Взел -13,1 ± 2,1 мкВ. Достоверный рост зафиксирован на протяжении месяца. Изменения через 3,6,12 месяцев недостоверны по сравнению с исходным значением.

Таким образом, увеличение амплитуды В - волны группа монотерапии диодным лазером превосходила контрольную через месяц на 1,7%., через 3 месяца на 10,3%., через 6, 12 месяцев рост показателя был недостоверен. Увеличение амплитуды В - волны через месяц группа комбинированной терапии превосходила контрольную на 8,8%., через 3 месяца на 24,1%., через 6 месяцев на 10,5 %., через 12 месяцев рост показателя был недостоверен.

Клинический эффект применения диодного лазера у больных с препролиферативной диабетической ретинопатией Динамика остроты зрения у больных с препролиферативной диабетической ретинопатией

У пациентов страдающих препролиферативной диабетической ретинопатией, после выполнения периферической транссклеральной ретинальной диодной лазерной коагуляции, в ранний период наблюдения острота зрения увеличилась в среднем на 0,09 единиц, а в более поздний период на 0,03 единиц.

После комбинированной терапии в ранний период наблюдения острота зрения увеличилась в среднем на 0,14 единиц, а в более поздний период на 0,11 единиц. При исследовании контрольной группы показатели остроты зрения в ранний период наблюдения увеличилась в среднем на 0,08 единиц, а в более поздний период на 0,01 единиц.

Таким образом, количество больных с улучшением зрения на фоне ионотерапии диодным лазером превосходила группу фармакотерапии на 20%. По росту показателя остроты зрения через месяц основная группа превосходила контрольную на 1,6%., через 3 месяца на 14,5%., через 6, 12 месяцев рост показателя был недостоверен Количество больных с улучшением зрения на фоне комбинированной терапии превосходила группу фармакотерапии на 37%. По росту показателя остроты зрения через месяц основная группа превосходила контрольную на 8,2%., через 3 месяца на 26,9%., через 6 месяцев на 21,2%, 12 месяцев рост показателя был недостоверен.

Оценка средней глубины дефекта ГМР) у больных с препролиферативной диабетической ретинопатией.

Количество больных с уменьшением средней глубины дефекта на фоне монотерапии диодным лазером превосходила группу фармакотерапии на 9%. Среднее значение до вмешательства на фоне ионотерапии составляло - 7,8 ± 0,6 с!В. Затем наблюдалось достоверное уменьшение нарушения средней глубины дефекта и среднее значение МБ в группе через месяц составило 6,1 ± 0,4 (р<0,01), через 3 месяца 6,2 ± 0,9 <ЭВ, через 6 месяцев - 6,5 ± 0,5 с1В (р<0,05). В группе комбинированной терапии количество больных с уменьшением средней глубины дефекта светочувствительности превосходила группу фармакотерапии на 20%. Среднее значение МО до вмешательства во второй группе составляло - 8,2 ± 1,3 ¿В. Изменение МО зафиксировано через месяц 6,1 ± 0,8 с1В, через 3 месяца 5,7 ± 0,5 с!В (р<0,01), через 6 месяцев 5,9 ± 0,5(1В (р<0,02), через 12 месяцев 6,9 ± 1,0 ёВ (р<0,05). В группе фармакотерапии, контрольной исходное значение МБ составляло 8,6 ± 0,9 ¿В. Положительная достоверная динамика отмечалась до 3 месяцев 7,32 ± 0,5 (р<0,05).

Таким образом, по росту показателя уменьшения средней глубины дефекта через месяц основная группа монотерапии превосходила контрольную на 6,9%., через 3 месяца на 5,6%., через 6 месяцев на 16,7%., через 12 месяцев рост показателя был недостоверен. По росту показателя уменьшения средней глубины дефекта через месяц группа комбинированной терапии превосходила контрольную

на 10,5%., через 3 месяца на 15,6%., через 6 месяцев на 28%., через 12 месяцев на 15,9%.

Динамика количества скотом по данным автоматического статического периметра «Периком» у больных с препролиферативной диабетической ретинопатией.

Группа монотерапии диодным лазером превосходила группу фармакотерапии на 18% по количеству бальных с уменьшением количества скотом. Достоверное уменьшение скотом отмечено через месяц после лечения с 95,6 ± 16,3 до 68,3 ± 13,3, через 3 месяца до 69,8 ± 13,4, через 6 месяцев до 77,3 ±

14.4 (р<0,05). В группе комбинированной терапии количество больных с уменьшением количества скотом превосходила группу фармакотерапии на 26%. Уменьшение скотом зафиксировано через месяц после лечения с с 90,4 ± 15,3 до

61.5 ± 12,4, через 3 месяца до 60,1 ± 12,4, через 6 месяцев до 61,7 ± 12,1 (р<0,01), Через 12 месяцев установлено уменьшение количества скотом до 65,1 ± 13,3 (р<0,05). В группе фармакотерапии, контрольной исходное значение скотом составляло 100,1 ± 17,2. Положительная достоверная динамика отмечалась через месяц количество скотом уменьшилось до 78,9 ± 14,2, через 3 месяца до 80,3 ± 15,3 (р<0,05).

По росту показателя через месяц группа монотерапии превосходила контрольную на 7,4%., через 3 месяца на 7,2%., через 6 месяцев на 19,1%., через 12 месяцев рост показателя был недостоверен. По показателю через месяц группа комбинированной терапии превосходила контрольную на 10,8%., через 3 месяца на 13,7%., через 6 месяцев на 31,7%., через 12 месяцев на 28%. Показатели общей электроретинографии у больных с препролиферативной диабетической ретинопатией

Количество больных с увеличением амплитуды А- волны на фоне монотерапии диодным лазером превосходила группу фармакотерапии на 16%. Увеличение амплитуды А- волны через месяц после лечения превосходила контрольную группу на 16,6%., через 3 месяца на 19,7%., через 6, 12 месяцев рост показателя был недостоверен Количество больных с увеличением амплитуды А -волны на фоне комбинированной терапией периферической транссклеральной ретинальной диодной лазерной коагуляции и препаратом «Ретиналамин»

превосходила группу фармакотерапии на 19%. По показателю через месяц основная группа превосходила контрольную на 28,2%., через 3 месяца на 45,8%., через 6 месяцев на 40,4%, через 12 месяцев на 27%.

Таблица 1

Динамика изменений амшппуды А - волны общей ЭРГ

Срок 1 группа 2 группа 3 группа

До операции 28,4 ± 2,1 мкВ 27,7 ± 1,3 мкВ 29,1 ± 1,2

Через 1 месяц 37,2 ± 1,2 мкВ* 39,5 ± 1,2 мкВ* 33,3 ± 1,1 мкВ**

Через 3 месяца 34,0 ± 1,3 мкВ** 40,4 ± 2,1 мкВ* 31,9 ± 1,3 мкВ***

Через 6 месяцев 31,3 ±2,3 мкВ*** 38,9 ±2,3 мкВ* 29,6 ± 1,2 мкВ***

Через 12 месяцев 29,1 ± 2,1 мкВ*** 35,2 ± 1,3 мкВ** 28,5 ± 1,8 мкВ*1**

*р< 0,001, **р<0,01, ***р>0,05.

Таким образом, количество больных с увеличением амплитуды В- волны на фоне монотерапии диодным лазером превосходила группу фармакотерапии на 9%. Увеличение амплитуды В - волны через месяц после лечения превосходила контрольную группу на 4,6%., через 3 месяца на 14,8%., через 6,12 месяцев рост показателя был недостоверен.. Количество больных с увеличением амплитуды В -волны на фоне комбинированной терапией периферической транссклеральной ретинальной диодной лазерной коогуляции и препаратом «Ретиналамин» превосходила группу фармакотерапии на 14%.

По показателю через месяц основная группа превосходила контрольную на 9,9%., через 3 месяца на 25,8%., через 6 месяцев на 19,4%. Через 12 месяцев рост показателя был недостоверен.

Таблица2

Динамика изменений амплитуды В - волны общей ЭРГ

Срок 1 группа 2 группа 3 группа

До операции 197,2 ±11,2 195,4 ±10,2 195,9 ± 11,2

Через 1 месяц 228,6 ± 10,1*** 236,8 ±10,1** 218,0 ±10,1***

Через 3 месяца 226,3 ±10,1*** 245,9± 11,2* 213,1 ±10,2****

Через бмесяцев 208,0±11,1**** 233,3 ± 10,2** 196,9 ±10,1****

Через 12месяцев 199,9 ±11,2**** 199,7 ±10,1**** 193,7 11,1****

*р< 0,001, **р<0,01, ***р<0,05, ****р>0,05.

Оценка данных дополнительных методов исследования оптической когерентной томографии и офтальмологической картины глазного дна у больных с заболеваниями заднего отдела глаза . При «сухой» форме ВМД по данным оптической когерентной томографии (ОКТ) и офтальмологической картины изменения по группам были незначительными. Но обращает на себя внимание тот факт, что у пациентов в первых двух группах в сравнении с группой контроля, не только не отмечалось прогрессирование процесса, но замечена положительная динамика. В группе комбинированной терапии диодным лазером и препаратом «Ретиналамин» резорбция друз произошла в 8,2% случаев. При препролиферативной диабетической ретинопатии, по данным оптической когерентной томографии (ОКТ) оценивали толщину сетчатки в центре макулы у больных, имеющих диффузный макулярный отек.В грушах, получавших монотерапию контактным диодным лазером и в группе контроля не наблюдалось достоверных различий толщины сетчатки за весь период наблюдения. На фоне комбинированной терапии периферической транссклеральной ретинальной диодной лазерной коогуляции и препаратом «Ретиналамин» наблюдалось уменьшение толщины сетчатки, однако разница показателей до и после лечения не достигла статистической значимости, что возможно было связано с недостаточным количеством объектов наблюдения, но выявленная положительная тенденция к уменьшению макулярного отека

косвенно свидетельствовала об эффективности влияния метода на проницаемость гематорегинального барьера.

Таблица 3

Динамика средних значений толщины сетчатки в центре макулы у больных с препролиферативной диабетической ретинопатией на фоне комбинированной терапии диодным лазером и препаратом «Ретиналамин» (мкм)

Период Показатель До лечения через 1 мес. после операции через 3 мес. после операции через 6 мес. после операции через 12 мес. после операции

М±т 344 ±23 298 ±21 303 ± 20 319± 18 329 ± 18

N 24 24 24 24 24

Улучшение офтальмоскопической картины наблюдалось в сроки от 1 до 3 месяцев. В группе монотерапии диодным лазером улучшение офтальмоскопической картины было выявлено в 29,4% случаев, появления новых кровоизлияний в 5,5% случаев, отсутствие динамики в 65,1%. В контрольной группе улучшение офтальмоскопической картины было выявлено в 22,5% случаев, появления новых кровоизлияний в 9,3% случаев, отсутствие динамики в 68,2%. В группе комбинированной терапии диодным лазером и препаратом «Ретиналамин» улучшение офтальмоскопической картины было выявлено в 64,2% случаев, появления новых кровоизлияний в 3,6% случаев, отсутствие динамики в 32,2% случаев.

ВЫВОДЫ

1. Разработана и внедрена в клиническую практику модифицированная операция - периферическая транссклеральная ретинальная диодная лазерная коагуляция, вызывающая повышение зрительных функций у больных с «сухой» формой ВМД, препролиферативной диабетической ретинопатией, применяемая, вне зависимости от прозрачности оптических сред глаза.

2. Применение метода, включающего монотерапию контактным диодным лазером позволяет достичь повышения остроты зрения в среднем на 0,1 в 57% случаев, уменьшение средней глубины дефекта МБ в среднем на 1,Зс1В в 70%, уменьшение количества скотом в 51% случаев, рост показателя а - волны на 27,1%, в - волны на 14,4% у больных с «сухой» формой ВМД. У больных с препролиферативной диабетической ретинопатией острота зрения в среднем повысилась на 0,09 в 61% случаев, уменьшение средней глубины дефекта МО в среднем на 1,7ёВ в 63% случаев, уменьшилось количество скотом в 61% случаев, вырос показатель а - волны общей ЭРГ на 30,9%, в - волны на 15,9%.

3. Сравнение клинико-функциональных результатов показало, что в лечении заболеваний заднего отдела глаза монотерапия контактным диодным лазером не только сопоставима по эффективности с традиционным комплексным методом лечения, но и обладает более высокими показателями. Максимальный эффект отмечен через 1 месяца после лечения. Стабилизация процесса отмечена до 6 месяцев.

4. Применение метода, включающего комбинацию консервативной терапии (в рамках данного исследования изучено введение ретиналамина), и контактного диодного лазера позволяет достичь повышения остроты зрения в среднем на 0,16 в 78% случаев, уменьшение средней глубины дефекта МБ в среднем на 1,9<1В в 80%, уменьшения количества скотом в 63% случаев, рост показателя а - волны на 37,6% , в - волны на 24,1% у больных с «сухой» формой ВМД. У больных с препролиферативной диабетической ретинопатией острота зрения в среднем повысилась на 0,14 в 78 % случаев, уменьшение средней глубины дефекта МЕ) в среднем на 2,5с1В в 74% случаев, уменьшилось количество скотом в 69% случаев, вырос показатель а - волны общей ЭРГ на 45,8%, в - волны на 25,8%.

5. Сравнительная оценка проводимого лечения показала наибольшую эффективность метода, включающего воздействие излучения диодного лазера в области зубчатой линии с последующим парабульбарным введением ретиналамина в проекции коагулятов. Максимальный эффект отмечен через 3 месяца после лечения. Стабилизация процесса отмечена до 12 месяцев.

6. Эффективность лечения и отсутствие значимых осложнений позволяет рекомендовать введение новых способов лечения заболеваний заднего отдела глаза, использующих концепцию управляемого воспаления в клиническую практику.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На основании результатов исследований сформулированы практические рекомендации по применению методов, локального управляемого воспаления и повышения проницаемости гематоофтальмического барьера для лечения заболеваний заднего отдела глаза. К ним относятся: периферическая транссклеральная ретинальная диодная лазерная коагуляция и ее комбинация с введением препаратов через зоны повышенной проницаемости в области зубчатой линии. Показаниями к проведению периферической транссклеральной ретинальной диодная лазерной коагуляции является «сухая» форма ВМД, препролиферативная диабетическая ретинопатия. Офтальмолазерокоагуляты наносят транссклерально в области зубчатой линии, с использованием отечественного диодного лазера «АЛОД-01-АЛКОМ» вразброс до 25 ограниченных лазерных коагулятов. Биологически активные вещества, продуцируемые в области воспалительного очага, через стекловидное тело с током жвдкости, достигают сетчатки и зрительного нерва, где и оказывают положительное действие на обменные процессы. Курс лечения состоит из одного сеанса, частота проведения 1-2 раза в год под контролем клинико-функциональных изменений и состояния глазного дна

В случае возможности стационарного лечения или регулярного посещения офтальмолога больным с заболеваниями заднего отдела глаза, может быть рекомендована методика введения препаратов через зоны повышенной проницаемости в области зубчатой линии. Для создания зон повышенной проницаемости использовалась та же методика, что и при выполнении периферической транссклеральной ретинальной диодной лазерной коагуляции. На второй день после нанесения лазерных коагулятов пациентам назначаются

парабульбарные инъекции в проекции лазерного воздействия. В качестве лекарственного препарата нами был использован пептидный биорегулятор Решналамин. Курс инъекций включает 10 ежедневных введений препарата в субътеноновое пространство. Вместо Ретиналамина могут быть применены другие лекарственные средства, обладающие антиоксидантными или вазопротективными свойствами.

Метод малотравматичен и хорошо переносится больными, рекомендован для введения в клиническую практику.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Современные направления в лечении инволюционной центральной хориоретинальнойдистрофии/ ЕАЕгоров, Д.В. Кац, Т.О. Елисеева, М.В. Ермакова // Журнал «Доктор. Ру» . - 2006. - № 5. - С. 32-37.

2. Современные направления в лечении диабетической ретинопатии / Е.А.Егоров, М.В. Ермакова, Д.В. Кац, Т.О. Елисеева, H.A. Копелева. // Сборник научных трудов VI Всероссийская школа офтальмолога, М. -15-18 марта 2007, С. 388-402.

3. Эффективность применения аутобиотерапии у больных с «сухой» формой возрастной макулярной дистрофии / Е.А.Егоров, Д.В. Кац, Т.О. Елисеева, М.В. Ермакова // РМЖ «Клиническая офтальмология». - 2007. - Том 8., № 1. -С.1-3.

4. Опыт применения аутобиотерапии, а также возможностей адресной доставки лекарственных средств в задний отдел глаза с помощью диодного лазера у больных с «сухой» формой ВМД / Е.А.Егоров, М.В. Ермакова, Т.О. Елисеева, Д.В. Кац. // Сборник научных трудов «VII Всероссийская школа офтальмолога», М. -13-16 марта 2008, С.258-265.

5. Опыт применения диспергированного биоматериала «Аллоплант» в комплексном лечении возрастной макулярной дегенерации / A.B. Свирин,

Б.В. Обруч, Т.О. Елисеева, М.В. Ермакова. // Сборник научных трудов «VII Всероссийская школа офтальмолога», М. -13-16 марта 2008, С. 346-350. 6. Перспективы применения диодного лазера для создания зон повышенной проницаемости гематоофтальмического барьера и фокусов локального дозированного воспаления / Е.А.Егоров, М.В. Ермакова, Т.О. Елисеева, Д.В. Кац. // Сборник научных трудов «VII Всероссийская школа офтальмолога», М. -13-16 марта 2008, С. 265-277.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВМД возрастная макулодистрофия

ИБС ишемическая болезнь сердца

ОКТ оптическая когерентная томография

ПЭС пигментный эпителий сетчатки

ФАГ флюоресцентная ангиография

ЩЛ щелевая лампа

ЭРГ электроретинография

Заказ № 286. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петрорут». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru