Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Создание и изучение эффективности применения аргонового и диодного лазеров при патологии глазного дна

• г б о а

г:.:

'' САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ФИЛИАЛ МЕЖОТРАСЛЕВОГО НАУЧНО-ТЕХНИЧЕСКОГО КОМПЛЕКСА „МИКРОХИРУРГИЯ ГЛАЗА«

На правах рукописи

БАЛАШЕВИЧ Леонид Иосифович

СОЗДАНИЕ И ИЗУЧЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ АРГОНОВОГО И ДИОДНОГО ЛАЗЕРОВ ПРИ ПАТОЛОГИИ ГЛАЗНОГО ДНА

14.00.08 — глазные болезни

ДИССЕРТАЦИЯ в виде научного доклада на соискание ученой степени доктора медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1996

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ФИЛИАЛ МЕЖОТРАСЛЕВОГО НАУЧНО-ТЕХНИЧЕСКОГО КОМПЛЕКСА "МИКРОХИРУРГИЯ ГЛАЗА"

На правах рукописи

Балашевич Леонид Иосифович

СОЗДАНИЕ И ИЗУЧЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ АРГОНОВОГО И ДИОДНОГО ЛАЗЕРОВ ПРИ ПАТОЛОГИИ ГЛАЗНОГО ДНА

14.00.08 - глазные болезни

ДИССЕРТАЦИЯ в виде научного доклада на соискание ученой степени доктора медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

19С-0

Научный консультато - Заслуженный деятель науки России, доктор медицинских Наук профессор В.ФДашинчев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор

Заслуженный деятель науки РФ Либман Е.С.

доктор медицинских наук профессор Куглеев А.А.

доктор медицинских наук Красновидов B.C.

Ведущая организация - Научно-исследовательский институт глазных болезней РАМН, г. Москва

Зяшнга состоится 1 апреля 1996 г. в 14 часов-на заседании диссертационного совета Д 106.03.03 в Военно-медицинской академии (194175, г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева, Д. 6).

С дисссрта1р>сй в виде научного доклада можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке В оенио-медш шнекой Академии

ДиссертЛот» в виде научного доклада разослана ¿Д/ ^J г.

и

Ученый секрсгарь днсссртациотюго овета доктор медш ил теки х паук профессор

Киселев Алексей Серг еевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Бесконтактна! хирургия внутренних структур глазного яблока с помощью светового воздействия является одним из величайших достижении техники и медицины второй половины нашего сгодатия. Впервые реализованная G.Meyer-Schwickeralh (1949-1957) с помощью полихроматического света, генерируемого ксеноновой лампой, она получила развитие в пашей стране па новой, лазерной технической базе.Всего через четыре года после изобретения лазеров в России был создан первый лазерный офтальмокоагулятор "ОК-Р (Рыбальский В.И и др.,1965). а затем в 1971 году и более совершенные модели "ОК-2" и "ОК-2Н". Эти приборы создавались в КБ А.Э.Нудельмаиа ipynnoli эитузиастов под руководством ЮЛ.Тверского в тесной кооперации с офтальмологами России н Украины, которые провели первые необходимые экспериментальные и клтпшческие исследования (Либман Е.С.,1965-1973; Лшшяк JI.А.,1966-1977; Архангельский В.В.,1966 и др.), позволившие внедрить их в офтальмологическую практику. Названные приборы представляли собой твердотельные импульсные лазеры с излучателями в виде кристалла рубила или обогащешюго неодимом стекла в комбинации с офтальмологическим Прибором типа большого безрефлексного офтальмоскопа . В начале 70-х годов в США был создан первый офтальмокоагулятор непрерывного излучения на аргоне (L'Espérance, 1971), что стимулировало на дальнейшие поиски и отечественных конструкторов. В середине 70-х годов той же группой началась разработка лазерного офтальмологического комбайна "Лиман", в котором предполагалось обьедишпь импульсные лазерные излучатели разных длин воли и аргоновый лазер непрерывного • излучения, чтобы обеспечить пользователю возможность выбора излучателя в зависимости от решаемой клинической задачи. Именно к этому этапу развития отечественной техники для лазеркоагулишш отноаггея начало нашей работы по испытанию опытного " образца и проведению с его помощью экспериментальных Исследований. Эта работа проводилась параллельно с исследованиями Л.АЛшшнка , Е.С.Либман, А.Д.Семенова и других участников осуществления проекта. Их актуальность определялась тем, что многие аспект проблемы, твкне как целесообразность усложнения и удорожания прибора зв счет обьедаиени* в нем большого числа излучателей , опшмалыюсп, выбора офтальмологического прибора, значимость длины волны излучения и его лиггслмюстн для клинической практики и другие вопросы оставались неясными. Кроме того, низкий коэффициент по.тепнч о действии лперов, дороговизна зкетппгапин и друте нсдостшуп ocisa:a.ui a-ciyn imotf

проблему поиска новых излучателей и создания новых коагуляторов с лучшими эксплуатационными характеристиками. С этой связи наше внимание привлекли работы Lund D.I. et al. (1972) и Brancato R. el al. (1988) о первых опытах по коагуляции глазного дна полупроводниковым (диодным) лазером, который не мог быть ранее использован для этой цели из-за малой мощности. Поиск диодного излучателя достаточной мощности, создание на его основе офтальмокоагулятора, экспериментальная проверка возможности использования в клинических целях представляли собой в связи с этим весьма актуальную задачу.

К середине 80-х годов лазерные методы лечения получили самое широкое распространение во всем мире, а проблемы лечебной эффективности лазерной коагуляции были отражены в многочисленных статьях и ряде монографий (Лшпшк Л_А.,1965-1986; Чутко М.Б.,1968; Брошевский Т.И. с соавт., 1969-1982; Жохов В.П.,1971; Либман Е.С., 1974-1985; Сапрыкин П.И.,1974-1982; Семенов А.Д., 1978-1988; Волков В.В. с соавт.,1978-1985; Ганиченко И.Н., 1978-1985; Елисеева Э.Г., 1978-1982; Керимов РА.,1978; Большупов A.B., 1979-1982; Бочкарева A.A., Иванишко Ю.А., 1981-1988; Акошш B.C.,1981; Макарская Н.В.,1981-1985; Плетнев С.Д.,1981;Краснов М.М. с соавт.,1982-1988; Франчук А.А.,1982-1985; Zweng et al., 1977; L'Espérance, 1982 и др.). Доказана возможность лечения и профилактики отслойки сетчатки, некоторых ее дистрофических заболеваний, гемоцйркулягорных нарушений, глаукомы. Однако, несмотря на обширную литературу, в проблеме в целом есть целый ряд вопросов, недостаточно изучашых или оставшихся Sue интересов исследователей. Одним из mix является лечение специфических воспалительных заболеваний глаз, в частности туберкулезных, которые отличаются длительностью течения, толерантностью к традиционному медикаментозному лечению и частотой рецидивов (Самойлов А.Я. с соавт., 1965; Шкромида М.Н.,Палюга Ф.В., 1986 и др.). Экспериментальные исследования по лазерному лечению этих заболеваний не проводились, а о клиническом использовании лазера имелось лишь одно сообщение Романенко В,В. и Бокоевой A.Tj.(1983). Вопросу о месте лазеркоагуляции при лечении дистрофических н травматических отслоек сетчатки с помощью времешюго баллоннрования были посвящены лишь единичные исследования ( Прививкова ЕЛ., Пивоваров H.H., 1985; Ильннцкнй В.В. с соавт.,1990; Мовшовнч А.И. с соавт.,1991). Несмотря на наличие весьма представительных данных о результатах фото и лазерной деструкции внутриглазных опухолей ( Терентъсва Л.С.,1969,1995; Семенов А.Д.,Брошевский Т.И.,1971;Волков В.В. О1 соавт.,1972; Бровкина А.Ф. с соавт.,1978; Тсраггьева Л.С.,Керимов P.A., 1980; Макарская Н.В.,1988; Либман Е.С. с соавт., 1989; Mcycr-Schwickerafh G.,1961; Apple D.I. et al.,l973;.Oosterhuis i.A. et al. и др.), вопрос о том, rapaimipycr ли полного разрушение опухоли световым излучением отсутствие рецидивов, особенно в течение длительного времени, попрежнему остается недостаточно выясненным.

■ По наиболее интересной проблеме лечебного применения диодных лазеров имелись лишь несколько сообщений только в, зарубежной литературе (Вгапса1о И. ^ а1.,1989; McHugh J.D.A. « а].,1989; Папс1е!1о Я е( а1.,1993). Не было данных об эффективности клинического применения диодного лазера по сравнению с наиболее широко используемым аргоновым лазером.

Таким образом, в лазерной офтальмологии остается потребность в разработке коагуляторов нового поколения и необходимость расширения возможностей новой техники для лечения заболеваний органа зрения.

Цель исследования

Целью настоящей работы явилось медико-темшческое обоснование создания отечественных офтяльчокоагуляторов, исследование биологических эффектов воздействия их излечений на структуры глаза и расширение сферы клшпгческого применения лазерных методов лечения патолопш глазного дна.

Задачи исследования

1. Разработать новые лазерные коагуляторы для офтальмологии на основе эксперимагталыю-клщшческой оценки опытных образцов.

1.1. Разработать медико-техническое обосновашге для создания совремсшюго лазерного офтальмолошчсского комплекса, обеспечивающего возможность выбора коагуляторов с различными режимами работы и длинами воли излучения.

1.2. Разработать офталъмокоагулятор нового покаления па основе лазерного

диода.

2. Исследовать биолоппсские эффекты воздействия излучения коагулирующих лазеров на орган зрения в эксперименте на животных.

2.1. Исследовать особенности ожогов глазного дна, вызываемых излучением лазеров с длинами волн 0,69 и 1,06 мкм в импульсном режиме и 0,488 - 0,54 мкм в импульсном и непрерывном режиме.

2.2. Исследовать биологические эффекты, вызываемые в оптических средах, радужке й на глазном дне излучением диодного лазера с длинной волны 0,81 мкм в квазинепрсрывном режиме.

2.3. На основе полученых датшх определть оптомвчьные для клштческого применения пнрамегры лазерного излучения.

3. Разработать спосоГп>1 клштческого применит« аргонового и диодного

'.'■ЬТН 1- Т-Г'ЧГОГ. :!С<|СМШ ЗнбаТСППИИЙ ГЛ81НПГО ДПЗ.

3.1. Исследовать в эксперименте на модели очагового туберкулезного хореоретинига возможность лазерного лечения специфических воспалительных заболеваний глазного дна.

3.2. Разработать на основе полученых данных способ лазерной коагуляции дай лечения больных со специфическими очаговыми хореоретшттами и определить эффективность его использования в случат применения аргонового и диодного лазеров

3.3. Провести сравнительные исследования эффективности лечения дистрофических заболеваний макулярной области сетчатки аргоновам и диодным лазерами.

3.4. Разработать методику профилактики и лечения отслойки сетчатки с помощью коагуляции диодным лазером и определить ее эффективность по сравнению с аргоновым лазером.

3.5. Определить эффективность диодного лазер» по сравнепию с аргоновым при различных формах диабетической ретинопатии.

4. На основе длительных клинических наблюдений оцсшгть возмоможности лазеркоагулящи как самостоятельного метода лечения внутриглазных новообразований.

Научная новизна и практическая значимость работы

1. Созданы на основе разработанных медико-технических требований новые лазерные офтаяьмокоагуляторы видимого (0,488 - 0,514 мкм и 0,69 мкм ) и инфракрасного (0,81 и 1,06 мкм) спектрального диапазона, нашедшие применение в клинической практике. .

1.1. Разработан с соавторами на основе коренной реконструкции прототипа -лазерного комбайна "Лиман" - многоцелевой офтальмологический комплекс "Лиман-2", который даился первым в мире приборм со столь широким спектральным даапязоном излучений. Комплекс включает в себя газовую секцию - певый отечественный аргоновый офтальмокоагулятор, серийный выпуск которого способствовал широкому внедрению лазерных методов лечения в отечественную офтальмологию.

1.2. Создан совместно с Физико-техническим институтом РАН им.Иоффе и доведен до клинического применена первый отечественный офтальмокоагулятор нового поколения с излучателем в виде лазерного диода. В нем применена оригинальная система наведения лазерного луча на объект воздействия, сушествешю расширяющая его терапевтические возможности.

2. Исследованы в экспирсмагтах на животных биологические эффекты, возникающие на глазном дне в результате воздействия терапевтических доз лазерного излучения широкого спсюралыюго диапазона в импульсном и непрерывном режиме.

2.1. Показано, что при надпороговых терапевтических ингенсивностях излучения характер повреждений тканей глазного дна определяется в большей степени длительностью воздействия, чем длиной волны излу чения.

2.2 Выявлено, что сфокусированное на роговице и хрусталике в пятне диаметром 100 мкм излучение диодного лазера данной волны 0,81 мкм мощностью до 345 мВт при экспозиции до 0,85 с не вызывает в них патологических изменений при сроке наблюдения за животными до 4 месяцев. Тем самым доказана безопястность излучения диодного лазера для оптических сред глаза в случае транспупиллярной коагуляции его тканей.

2.3. Впервые показано, что воздействие излучения диодного лазера на радужку вызывает стойкое сокращение ее тканей в сторону ожог«, что подтверждает возможность его применения для корепраксии.

2.4. Выявлено, что ожоги глазного дна излучашем диодного лазера по своей офтальмоскопической, флюоресцентноанпюграфичсской и морфологической картине весьма сходны с ожогами, вызвашплми излучением аргоного лазера аналогичной мощности и длительности.

3. Разработаны новые способы лазерных лечебных и профилактических вмешательств при заболеваниях глазного дна.

3.1. Впервые показана в эксперименте к подтверждена клиническими исследованиями возможность эффективного лазерного лечения специфических очаговых воспалительных заболеваний глазного дна. Разработанный способ лечения очаговых туберкулезных хореоретинитов позволил резко сократить сроки лечения больных и уменьшить частоту рецидивов.

3.2. Установлено, что применение диодного лазера существенно расширяет возможности лечешм экссудатнвных макулодистрофнй, в том числе и их форм, ослажненных субрепшальных неоваскулярнзацией.

3.3. Разработаны способы и показана лечебная эффективность применения диодного лазера для профилактической и лечебной коагуляции при разывах и отслойке сетчатки. При этом выявлено, что его применение при разрывах сетчатки в макулярной области обеспечивает более высокую остроту зрения по сравнению с аргоновам лазером.

3.4. Установлено, что диодный лазер не уступает по эффективности аргоновому в случае проведения панретинальнойкоагуляии при пролиферапганой диабетической ретинопатии и превосходит его при лечении макулярного отека при экссудагнвной форме.

3.5. Внесены новые элементы в методику ла1еркоа1улятп1 внутриглазных опухолей и основе длительных наблюдений покитзно, что лазерная кошуляцня может bi.it!, использована как самостоятельный метод нх лечения при условии орогого о [Лора П|И!нсн;о!* с учетом р;|шгрои н темпа роста опухоли.

Основные положения, выносимые на защиту На защиту выносятся:

1. Лазерный офтальмологический комплекс "Лиман-2" в составе секции импульсных и секции газового аргонового лазера, серийный выпуск Которого способствовал широкому внедрению лазерных методов лечения в отечественную офтальмологию.

2. Офтальмокоагулятор нового поколения с диодным излучателем, оригинальной системой наведения излучения и компановкой всех элементов непосредственно на офтальмологическом приборе - щелевой лампе.

3. Данные экспериментальных исследований биологических эффектов воздействий на глаз лазерных излучений различных дайн волн в импульсном и непрерывном режиме, дающие основа1ше для формулирования следующих положишй:

- воздействие излучашем импульсных лазеров в режиме свободной генеращш на глазное дао вызывает ожоги, диаметр которых трудно прогнозировать, связано с опасностью кровоизлияний и разрывов сетчатки, в то время как излучения аргонового и диодного лазеров, обеспечивая выделение энергии в тквго! за более длительный период, не имеют этих недостатков;

- излучение диодного лазера вызывает на глазном дне при равных параметрах коагуляционный эффект, сходный по офтальмоскопической и морфологической картоне с эффектом воздействия излучением аргонового лазера и является безопасным для оптических сред глаза.

4. Технологии лазерного лечения воспалительных и дистрофических заболеваний глазного дна и результаты сравнительных исследований лечебной эффективности аргонового и диодного лазеров, анализ которых позволил установить, что:

- диодный офтальмокоагулятор может быть использован с равной, как и аргоновый, эффективностью дня лечения специфических воспалительных и дистрофических заболеваний глазного дна;

- излучега!е диодного лазера, в отличие от аргонового, не поглощается желтым пигментов внутренних слоев сетчатки макулярной области, что открывает новые возможности в лечении макулярной паталопш, в том числе субретинальных неоваскулярных мембран, и дает основание рекомендовать его как коагулятор выбора при данной патологии.

Апробация работы

Основные положения ряботы полижет,I и обсуждены на заседаниях Санкт-Петербургского научною офтальмологическою общества - 7 сообщений в 1980 - 1991

годах, Пятом Всесоюзном съезде офтальмологов (Тадаент, 1979), Третьей межобластной конференции офтальмологов (Новгород, 1979), Седьмой Республиканской конференции офтальмологов Литовской ССР (Каунас, 1980), Всесоюзной школе "Лазерная техника и ее применение в медицине" (Москва, 1982), Четвертой межобластной конференции офтальмологов Северо-Запада (Псков, 1982), Четвертой Всесоюзной конференции "Оптика лазеров " ( Ленинград, 1983), Международном симпозиуме "Диагностика и лечение внутриглазных опухолей " (Москва, 1984), Научно-практической конференции по актуальным вопросам борьбы с внелегочным туберкулезом (Ленинград, 1984), Всесоюзной конференции по применению лазеров в офтальмоонхолопт (Ташкент, 1985), Международной конференции "Эффектвпые методы диагностики и лечения при тяжелой патологии органа зрения" (Одесса, 1985), Шестом Всесоюзном съезде офтальмологов (Ашхабад,1985), Конференции с участием иностранных специалистов (Одесса, 1986), Симпозиуме с 1Ш0стра1ШЫм учаепкм "Внугриглазпые опухоли" (Братислава, 1986), Научной конференции, посвященной 175-летшо первой в России н второй в мире кафедры офтальмологии (Сангг- Петербург,1993), Шестом съезде офтальмологов России (Москва,1994), Научной конференции, посвященной 60-летшо кафедры офтальмологгнн академии педиатрии (Санкт-Петербург, 1995), 79-й конференции Вюртембергского офтальмологического общества (Тюбинген, 1995), 15-Й международной конференции по когерентной и нелинейной оптике и 8-й конференции "Отнка лазеров" (Санкт-Петербург, 1995).

Внедрение в практику

Созданная с нашли участием газовая секция многоцелевого лазерного комплекса "Лиман-2" явилась первым отечественным аргоновым офтальмокоагулпором современной компановки, который был запущен в серийное производство \ что способствовало широкому внедрению лазерных методов лечения » работу лечебных учреждений страны. Организован центр по обучению методике лечебного применения диодного лазера для врачей лечебных учреждений, приобретающих такие лазеры.РазработанпыЙ нами диодный офтальмокоагулятор используется в практической работе в Санкт-Петербургском, Краснодарском, Волгоградской филиалах МНТК "Микрохирургия глаза", в глазном отделении Дорожной больницы в Санкт-Петербурге, в клинике глазных болезней Военно-исяшшнской академии.

На основе выполненных по теме диссертант! исследовя1шй написана В издана лекция Для слушателей Восшю-медшптской академии, используемая в учебном процессе. Создан пикл лекний по проблеме применят* лазеров в офтальмологии для клнтатеатх ордпнвто1>сй, обучающихся в МНТК "Микрохирургия глаза". Разр«ботгтп-?с четояияч лазерпою иечетм больных нсполмугагся в клинике глазных {"юллней В»хппго-

в

медицинской академии, глазном отделении НИИ фтизиопульмопологии, Санкт-Петербургском филиале МНТК "Микрохирургия глаза".

Публикации

■ По теме диссертации опубликована 41 научная работа, ю них одна монография, одно учебное пособие для слушателей Военпо-медицннасой академии, 20 работ опубликовано в центральной печати. Получено 4 авторские свидетельства на изобретшя, по одной заявке на патент получено положительное решение НИИ ГПЭ, оформлено 21 рационализаторское предложение.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методика исследования

В период создания и совершенствования первых отечествешплх аргонового и диодного офталъмокоагуляторов работа включала в себя элементы теоретического и технического обоснования оптимальности конструкции, расчета оптических систем и инженерного конструирования. После создания опытных образцов работа приобрела экспериментально-клинический характер и содержит данные о лечении 698 больных (771 глаз) и экспериментов на 160 животных (254 глаза). Экспериментальная часть исследования включает 4 серии опытов, выполненных па кроликах породы "шиншилла", (табл. 1). .

Таблица 1.

Цели и объем экспериментов в сериях

Номер Цель исследования Количество животных

серии (глаз)

1. Изучение характера лазерных ожогов глазного дна в зависимости от параметров излучения 25 (40)

2. Изучите характера ожогов тканей глазного яблока излучением диодного лазера 64(118)

3. Создание модели и методики лазерного лечения очагового туберкулезного хориоретишгга 25 (50)

4. Определение эффективности лазерного лечения туберкулезног о хориорпинита у животных 46 (46)

Всего 160(254)

В первой серии экспериментов, выполненных на 40 глазах 25 кроликов, изучи! характер ожоюв ыазиою дна излучением рубинового (длина волны 0,69 мкм) и

неодимового (¡шина волны 1,06 мкм) импульсных лазеров и аргонового лазера непрерывного излучешш (дойна волны 0,488 и 0,514 мкм). Длительность воздействия импульсными лазерами 7 мс, энергия в импульсе 0,1 - 30 мДж . Исследованный диапазон мощностей аргонового лазера - от 15 мВт до 2 Вт, длительность воздействия от 20 мс до 1 с. Кроме того, было смоделировано с помощью фотозатвора , размещенного по ходу луча, сопоставимое по длительности с импульсными лазерами воздействие аргоновым лазером (4 мс) с целью более наглядного определения роли длины волны при импульсном воздействии. Диаметр луча в фокусе воздействия для всех сравниваемых излучений составил 300 мкм.

Вторая серия экспериментов на 118 глазах 64 кроликов выполнена совместно с А.С.Измайловьш с целью изучения эффектов, вызываемых излучением экспериментального образца созданного нами совместно со специалистами Фнзико-техническо1 о Института РАН им. А.Ф.Иоффе диодного лазера. Максимальная мощность излучешш 350 мВт, длительность импульса от 0,25 до 0,85 с и диаметр пятна 100 мкм.

Опыты производились под наркозом (40 мг/кг веса нембутала внутрибрюшшшо). Животные фиксировались в станке, глазное яблоко вывихивалось стекляной палочкой и фиксировалось специально разработанным приспособлением ( рационализаторское предложение № 241/3-76 от 30.03.1976г. ВМедА ) , или с помощью предложенного

A.С.Измайловым подворачивания век вовнутрь конъюнктивальной полости. Прозрачность высокочувствительной к высыханию роговицы.кролика обспечивалась с помощью периодических ( 1раз в 5 минут) закапываний темодеза.

Дозиметрия лазерного излучения производилась с помощью измерителя средней мощности и энергии "ИМО-2Н" в случае использования коротких импульсов и прибора "LM-2" фирмы "Carl Zeiss" для импульсов длительностью 0,1с и более. Длительность импульса измерялась на экране запоминающего осциллографа, на вход которого подавался сигнал от облучаемого фотодиода "ФД-1". Реальный диаметр коагулятов на глазном дне определялся на фотографиях путем сравнения с диаметром поля зрения фундус-камеры, определенным в дополнительной серии опытов и равным 4,14 мм.

Оценка эффектов лазерного облучения осуществлялась по результатам офтальмоскопии, метаспектрофо тогряфни (22 исследования), флюоресцентной ангиографии (76 исследований) , эндотелноскотш (4 исследования), световой микроскотт (52 исследования) и электронной микроскопии (4 исследования).

Третья серия экспериментов на 50 глазах 25 кроликов была проведена сопмесно с

B.М.Хокконсм с целмо отработки методики создания модели очагового туберкулезного хорнорегшшта (ОТХ) в глазу животного и методики ею лазерной кош) линии. Модель ОТХ оплавилась по способу Э.Н.Боллиндеря с coühт.( 1970), модифинн-^пв'жлгго «>:»::> путем !.п;-;ьт«!Я иод сосудиаую оболочку вместе с кульТ\ро!1 iKi'j'.iyj-.mvrj

......>:; но >"•:'! •.- г?л|,к> создания iic:iycc7R?Ht;>\i ии1мг,::лц:;;1 в г?:' i ---r>

очагах воспаления, развивающихся у животных. Наличие пигментации обеспечивало возможность поглощения лазерного излучения в очаге воспалешга.

В четвертой серии опытов на 46 глазах 46 животных изучалась сравнительная эффективность лазерного и традиционного консервативного лечения ОТХ. С этой целью в период формирования очагов воспаления на глазном дне после заражения животных последние методом случайных выборок были разделены па 2 подгруппы. В первую вошли 20 животиых, которым проводилась только консервативная терапия ( 40 тыс. ед. стрептомицина и 10 мг изониазнда па 1 кг массы животного внутримышечно, 0,5 мл 5% раствора салюзида парабульбарно ежедневно 1 раз в сутки в течение 1 -6 месяцев). Во второй подгруппе из 26 животных дополнительно к консервативному лечению проводили аргоновую лазеркоагуляцию по разработанному нами совместно с В.М.Хокконеи способу (авторское свидетельство N 153 1 268 с приоритетом от 7.07.1987 г., ВНИИГПЭ 2442/ДСП, 1988). В первый сеанс производилась барьерная коагуляция вокруг очага воспаления, а затем коагуляция всей площади очага с помощью зеленой составляющей излучения аргонового лазера. Последняя выделялась предтожешшм нами способом с помощью желтого фильтра в виде насадки к гашзе Гольдмана (рационализаторское предложение N 1211/1 от 4.05.1987 г . ВМедА). Параметры излучения -мощность 200-500 мВт, диаметр пятна 50-200 мкм, длительность импульса 0,2 - 2 с. Способ фиксации животных и анестезии не отличался от примененного в экспериментах первых двух серий. Сроки наблюдения составили от 1 месяца до 1 года. Начиная с конца первого месяца после начала лечения ежемесячно по 2-5 кроликов выводились из опыта, умерщвлялись внутривенным введением 5 мл 10% раствора гексенала, после чего глаза энуклеировались для гистологического исследования. Оценку результатов лечения осуществляли с помощью .офтальмоскопии, бпомшсроскопии и гистологических исследований. Размеры очагов воспаления измерялись по наибольшему диаметру в диаметрах диска зрительного яерва, их выстояние в стекловидное тело - в диоптриях по сравнению с рефракцией в нсизмснснпых участках глазного дна. Гистологические исследования проводились по общепринятой методике. Всего было изготовлено и изучено 800 препара тов. Распределение по виду патологии и объем клинических наблюдений над больными,

получавшими лазерное лечегше, приведены в таблице!.

Таблица 2

Количественная характеристика клинических наблюдении и их распределение по виду патолопш и типу примененного лазера

-Номер серии

Ват патолопш

Количество больных (глаз) Аргоновый Диодный Всего

1. Очаговый туберкулезный хорио-ретшшт

2. Макулодистрофия

3. Макуяярный разрыв сетчатки

4. Периферический разрыв сетчатки

5. Диабетическая ретинопатия

6. Меланома сосудистой оболочки

29 (29)

11 (11) 40 (40)

130(130) 60(60) 190 (190)

37 (40) 20(21) 57 (61)

117(119) 83 (100) 200(219)

52(58) 69(113) 121(171)

90(90) - 90 (90)

Всего

455 (466)

243(305) 698(771)

Клинические исследова!шя проведены в клинике глазных болезней Военно-медицинской академии в 1978-1987 годах и в Санкт-Петербургском филиале МНТК "Микрох1фургия глаза" в 1988-1995 годах. Все паписты проходили обследование функций и анатомического состояния органа зрения с применением общепринятых методик определенна остроты и поля зрения, скиаскощш, рефрактометрии, офтальмоскопии. Применялись также эхобиометри«, электрофгаиолошческие исследования п флюоресцентная ангиография (ФАГ). Возможность ориентировки на глазном дне по данным ФАГ обеспечивалась специально сконструзгрованным устройством для просмотра ангиограмм в ходе коагуляции, крепившимся над окулярами щелевой лампы лазера (рационализаторское предложение N 2623/3 от 2.12.1986г.). С 1993 г. возможность такой ориентировки была обеспечена с помощью видеомонитора разработанной совместно с фирмой 'ЭКОМ" видео-компьютерной системы получения и обработки флюоресцентных ангиотрамм без применения фотографического процесса. У пациентов, имевших противопоказания к проведению ФАГ, поиск дефектов в мембране Бруха и локальных отслоек пнгметгшого эпителия проводился путем бночнкроскопни в непрямом свете с линзой Гольдмпна ( рационализаторское предложение N 1911/3 от 1.11.1984 г., ВМсдА). Площадь центральных скотом определят с помощью модифицированного нами стереоскопического метода (рационализаторское предложение N2625/3 от 2,12.1986 г., ВМедА). У больших с макулярной патологией коагуляцию проводили с учетом новой точки фиксации, расположите которой определяли с помощью сфокусированного на сстчя1ке лазерной) наводящего л\ча (рационялша юрское предложение N2027/3 от 15.02.1985 г., ВМедА). Осчощ и коагулятм;! крайней периферии глазного дна производили с помощью сачосмчпеТыю из! отда.-»мп« р нодлочнговге-ш ч пидс ■ обойми1 насадки к тню 1 п -.ывдца

(рационализаторское предложение N4663 14/07/1981 г.,ВМсдА). Для облегчения длительной работы с линзой Гольдмана во время исследований и лаэеркоагулявдш было -изготовлено спещшльнос регулируемое по высоте устройство для фиксации рук хирурга (рационализаторское предложите N511/2 от 14.02.1979г.,ВМедА). Применявшиеся способы коагуляции и параметры лазерного излучения'при необходимости приводятся в соответствующих разделах работы.

Статистическая обработка результатов исследования пронзводиась с помощью параметрического критерия Стьюдента. Вероятность исчезновения основных признаков заболввшшя вычислена по формуле:

С£ = Ш: Ы , где 1 - период от начала лечения

01 - вероятность исчезновения признаков заболеваня Гй - количество больных, у которых признаки сохраняются Е1 - количество больных, подвергнутых леченшо. Вероятность сохранения признаков заболевания И вычислялась как производная от величины (?1 по формуле К = I - 01.

Разработка лазерной техники Экспериментальные исследования с помощью лазерного комбайна "Лнман" и разработка комплекса "Лиман-2"

. С поступлением па испытания в клинику глазных болезней ВМедА лазерного комбайна "Лимап" появилась возможность изучить особенности ожогов глазного дна , вызываемых импульсным излучением лазеров на рубине и неодиме и непрерывным излучением аргонового лазера , входивших в состав комбайна. К тому времени уже было известно из работ Либмаи Е.С. (1973), Сапрыкина П.И. с соавт.(1973) и Лпнника Л.А. (1973) ряд проблем, е которыми связано клшшчсское использование импульсных, в частости, рубинового лазеров. В связи с этим дальнейшие сравшгтельпые исследовали» представлялись важными для определнения направления развития о гечествешюй лазерной техники для офтальмологии.Основной акцент в рамках данного раздела был сделан на срявнстаг эффектов воздействия надпороговых энергетических уровней лазерио! о излучения с длинами волн 488 и 514 нм, 640 нм и 1060 им в импульсном режиме (длительность воздействия 4-7 мс) и в режиме пспрч>ывного излучения (длительность воздействия 0,02-1 с) при дайне полны 488 и 514 нм с параллельным применением нескольких методик о)(е1|ки результатов ппзжйстия.

Исследования показали, что в случае воздействия всех трех исследованных лазеров в импульсном режиме , офтальмоскопически коагуляты при надпорт опой для глаза кролика энергии (0,001-0,005 дж) выглядели [фактически ндепгнчно, несмотря на

существенное различие в длине волны их излучений. О™ представляли собой белые округлые очага коагуляции с нечетким)! границами, желто-розовьы венчиком по краю н -микрораэрывом сетчатки и газовым пузырьком в центре, причем 10% воздействий сопровождалось выбросом крови в стекловидное тело. ФАГ позволила выяв1гть обширную зону периферического свечения , диаметр которого существетю превышал диаметр офтальмоскопически видимого повреждения. Статистический анализ подтвердил высокую достоверность этого превитения.Так, средний диаметр коагулятов, нанесенных рубиновым лазером , составил при энергии 0,001Дж 0,21±0,08 мм, а после введапм флюоресцепна - 0,31 ±0,04мм при Р>99%. Для излучения неодимового лазера выявлешплй с помощью ФАГ диаметр коагулятов оказался почти в 3 раза больше видимого при офтальмоскопии ( 0,12±0,03 мм против 0,34±0,04мм,Р>99%).Прн гистологическом исследовании глаз независимо от дшшы во.'шм излучения отмечалось повреждет!е всей толщи сетчатки с характерным механическим отделением ретины от пигментного эпителия в сторону стекловидного тела с образованием полостей в ретинялыюй ткани и выбросом ее фрагментов в стекловидное тело. Видимое повреждение сосудистой оболочки превышало по диаметру зону репшальных изменешШ в 1,5 раза при воздействии аргонового и рубинового и в 2 раза - неодимового лазера. Качественное отличие при воздействии аргонового лазера сводилось лить к тому, что выброс фрагментов сетчатки в стекловидное тело был более отчетлив, чем при воздействии рубинового и неодимового лазеров. Было установлено также, что для воздействий импульсных лазеров характерно колебание диаметра коагулятов от 300 до 1000 мкм, т.е. в три раза, несмотря на постоянство заданной энергии излучения . Статистический анализ подтвердил высокую вариабельность данного параметра. В вариацношюм ряду из 30 коагулятов, нанесенных рубиновым лазером при энергии 0,001 Дж, коэффициент вариации составил 38%. Для ожогов неодимовым лазером при энергии 0,005 Дж этот коэффициент был равен 25%, аргоновым-22%. Столь высокую вариабильностъ можно обгяснить высокой чувствительностью импульешлх воздействий к неравномерностям пигментащш глазного дна и наличием осцилляций энерпш излучешга от импульса к импульсу, характерной для этого типа лазеров (П.И.Сапрыкин и солят.,1973).

Разница в характере ожогов глазного дна, itanecemnjx излучешгем той же длины волны, но разной длительности, прослеженная на примере аргонового лазера, оказалась значительно более выражетгой, чем при импульсных воздействиях с разными длинами воли. Коагуляты, полученные при том же терапевтическом энергетическом уровне, но при большой длительности воздействия (50-150- мВт, 20(1 мс) , пыглял&м как круглые очаги белою iroera с четкими грншшачи рнвного в пределах одной и тем мспшост диаметра, бе! ряфыпов ткани и кропоисшяннМ. Коэффициент nnpnauitu .тквчегр« к.ча.пгипгг.. ны'пк!-.imuü Д1я динедыюстн нозж-Искшч 1с при мощное п< КО мВт,

составил всего 7,2%. В пределах укатанного диапазона мощностей диаметр коагулятов увеличивался пропорционально росту мощности излучения (рис.1).

б, шш

ФАГ выявила свечение всего очага, более интенсивное в цешре, и наличие четко очерченного края. Достоверного отличия . диаметра коагулятов от видимого офтальмоскопически не было выявлено ( офтальмоскопически видимый диаметр составил 0,35+0,05 мм, после введения флюоресцсниа - 0,36+0,03 мм при Р<95%). Гистологически выявлена платообразная приподнятость зоны ожога над интактиой сетчаткой, но внутре1шяя поверхность нервного слоя сохраняла целостность, а фоторсцепторный и ядерные слои вдавлены в сторону сосудистой оболочки, которая утолщена и полнокровна.

Таким образом, получс!шые данные показали наличие в картине импульсных Воздействий лазерным излучением на. глазное дно в пределах нсследовашюго диапазона длин вол» видимой чяеги спектра рада общих черт: значительной вариабилыюсти и непредсказуемости диаметра ожога при зой же заданной энергии, несовпадения истинного диаметра коагулята с видимой при офтальмоскопии, высокой вероятности разрывов сетчатки и кровоизлияний в стекловидное тело, механического разделения слоев оболочек глазного дна. Данные особешюсти объясняются ведущей ролью механических факторов в механизме импульсных воздействий (ударной волны и парообразования) вследствие быстрого выделения тепла в фокусе облучения. Эти факторы в значительной мерс нивелируют разницу в длине полны излучения, которая проявилась в наших исследованиях только смешением в сторону внутренних слоев сетчагкн эпицентра взрыва по мерс уменьшения длины полны излучения.

Применение импульсных лазеров в клинике для коа1улянии гкапей глазною дна вследствие выше скашшою связано с необходимостью учета непредсказуемости

истинного диаметра коагулята и высокой вероятности опасных осложнений, особенно при работе в макулярной области.

Поглощение излучения аргонового лазера терапевтического энергетического уровня, растянутое по времени до десятых долей секунды и более, вызывает в тканях глазного дна чисто термическое по своему механизму поражение, о чем свидетельствует низкий коэффициет вариации диаметра коагулятов, статистически достоверное соответствие истинного их диаметра офтальмоскопически видимому и отсутствие разрывов и кровоизлияний. Сочетание в аргоновом лазере возможности широкого варьирования временем воздействия и мощностью излучения, обеспечивающее безопасную коагу ляцию, является его важным преимуществом перед импульсными лазерами, включенными в состав комбайна. В связи с этим было признано целесообразным разделить комбайн на две отдельные секции - импульсных лазеров и газовую, чтобы дать потребителю возможность выбора.

В процессе испытаний комбайна выяснилось, что использованный для доставки излучения к объекту коагуляции офтальмологический прибор в виде модифицировашюго большого безрефлексного офтальмоскопа очень громоздок, требует больших физических усилий от хирурга в ходе работы и может бьггь использован только при лежачем положении больного. Прибор не обеспечивал эффективную коагуляцию периферии глазного дна из-за необходимости разворота глазного яблока в соответствующую сторону, что в свою очередь вело к деформации лазерного пучка вследствие астигматизма косых лучей. В равной степени он не обеспечивал и точную и безопасную коагуляцию центрального отдела глазного дна из-за отсутствия биомикроскопического контроля за процессом коагуляции и высокой вероятности непроизвольных движений глазного яблока в ходе коагуляции, так как возможность контроля со стороны хирурга за движениями глазного яблока отсутствовала. Последнее обстоятельство практически исключало возможность лазерного лечения макулярной патологии с помощью комбайна из-за опасности случайного повреждения функционально важной макулярной области сетчатки. Выявленные недостатки явились основанием дта рекомендации разработчикам отказаться от использованной в комбайне системы доставки излучения к объекту коагуляции и заменить ее специально адаптированной щелевой лампой в сочетании с трехзеркальной линзой Гольдмана, которые к тому времени уже оправдали себя в конструкции первого американского газового коагулятора. Данные предложения были приняты конструкторами и реализованы в вате лазерного комплекса "Лнман-2" (Авторское свидетельств N 245278 с прппртетом от 17.08.1982 I. НЯ имя Балатевичв Л.И.. Бей.ишп Е.Н., Бориговв ЕС. и др.).

м

■■^щм

пг^-^г-?«® • •«'Лт--'

Рис.2 Первый отечественный аргоновый офтальмо'коагу.тпор. (Авторское свидетельство № 245278 от 17.08.1982)

Последний состой из двух секций - импульсных лазеров, в которую па последнем этапе разработки был встроен, кроме рубинового и нео лилового, теердотедьиый нтгербий-эрбиевый лазер, и секции газового аргонового лазера (рис.2). Создание последнего стимулировало разработку и серийный выпуск первых отечеетволгых гибких световодов для передачи лазерного излучения от лазера к щелевой лампе, а также линзы Гольдмана, широко применяемой в настоящее время и для диагностической биомикроскошш глазного дна к угла передней камеры. Секция импульсных лазеров так и не вышла в серийное производство, в то время как аргоновая секция была запущена в серию производство и сыграла значительную роль в распространении лазерных методов лечения в России.

В процессе клинических испытаний и длительной практической работы с аргоновой секцией "Лиман-2" и аргоновым лазером "М-900" фирмы "Coherent Radiation" стало очевидно, что при всех преимуществах газовых лазеров они имеют и серьезные недостатки: высокую стоимость, громоздкость, педо.тговечность излучающей трубки, низкий коэффпциет- полезпого действия, большой расход электроэнергии и воды, высокая слешшость видимого излучения для глаза пациента. Альтернативой газовым лазерам могли бы стать лазеры нового поколения на Полупроводниковых (диодных) излучателях, известные с 70-х годов (Lund et а|.,1972), однако малая мощность не позволяла применить их в медицине. Лишь к концу 80-х годов в Физгасо-техпическом институте им. А.<&. Иоффе были созданы диодные излучатели, которые по своим параметрам могли представлял, интерес для офтальмологии. В октябре 1988 г. по нашему предложению и с одобрения директора института академика Ж.И-Алферова была создана рабочая группа из специалистов института и Санкт-Петербургского филиала МНТК "Микрохирургия глаза" для научной разработки проекта создания отечественного офтальмокоагулятора на лазерном диоде. Первый образец прибора был создан уже в 1989 г. (Авторское свидетельство N 1693747 с приоритетом от 6.07.1989 г. ив имя Бвлашевкча Л.И., Гарбузова Д.З., Гончарова С.Е. и др.). Излучатель представлял собой кристалл индия, галлия, арсенпкума и фосфора, выращенный на подложке из Oa-As методом жидкостной эпигаксии. Лазерное излучение генерировалось с помощью накачки электрическим током, подводимым к кристаллу, и имело длину волны 0,81 мкм с регулируемой длительностью импульса от 0,05 до 1 с. В процессе создания коагулятора были решены сложные проблемы коллимации и формировать рабочего пучка тзуч&Е?:, ичекчиего на выходе т кристалла прямоугольную форму и высокую ¡м-ол-пм-чт-.

защиты глаз хирурга с помошъю узкополосного шгтефернщионного фильтра, не искажающего цвет объекта коагуляции. В первой модели в качестве прицельного использован коаксиальный луч встроенного гелий-неонового лазера, традиционно используемый в большинстве офтальмологических импульсных и инфракрасных лазеров. Однако в ходе испытаний выяснилось, что имеющий красный цвет пучок света гелий-неонового лазера нечетко вида! на фоне красного же глазного дна, значительно рассеивается в его тканях, а такие мелкие детали, как мгосроаневризмы, свежие коагуляты в свете такого припелЫкко луча становятся практически неразличимыми, что крайне затрудняет прицельную коагуляцию и особенно оценку шггенспвности коагуляции. Последнее особешю важно для диодного лазера, поскольку его ожога имеют проявляющийся характер, т.е. едва заметное в момент коагуляции повреждение выглядит более интенсивным через одну-две минуты, вследствие чего при коагуляции необходимо работать на уровне видимого порога повреждения, определяемого по отчетливо различимому мерцанию участка коагуляции. Однако в свете красной гелий-неоновой метки это мерцание плохо различимо, что создает опасность пшеркоагулящш. Для преодоления этих трудностей нами предоожена безлазерная система наведения коагулирующего луча ( заявка на изобретение N 95107985 от 17.05.1995 г.,положтельное решение НИИ ГПЭ от 13.11.1995 г.). Ее основой является устанавливаемый в осветитель щелевой лампы специальный фильтр, имеющий 100% пропускания в центральной зоне диаметром 100 мкм и 10% по полю. Изображение фильтра проецируется на глазное дно через прозрачное зеркало с узкополосным интерференционным покрытием , расположенным под утлом 45 градусов к плоскости фильтра , которое селективно отражает лазерный луч и направляет его коаксиалыю с изображением фильтра на объект коагуляции, обеспечивая хорошую различимость метки на глазном дне любой пигментации и цвета.

Полученные в эксперименте на глазах кроликов ожоги излучением диодного лазера при длительности импульса 0,4 с и мощности от 36 до 116 мВт представляли собой . округлые с четкими границами белые очаги с более ярким центром, по офтальмоскопической картине весьма сходные с ожогам}/ аргоновым лазером. Измергашый доя мощности 50 мВт и длительности 0,4 с диаметр коагулятов составил 0,32 ±0,04 мм при коэффициенте вариации \'=12%. На флюоресцентной ангиограмме тех же коагулятов их диаметр был равным 0,33±0,03 мм при коэффициенте вариации \'=9,5%. Статистически достоверного увеличения диаметра коагулятов после введения флюоресцеина не произошло (Р<95%), Сходный результат получен и при других комбинациях времени и мощности . Так. при длительности импульса 0,025с и мощности 100 мВт офтальмоскопически видимый диаметр коагулятов составит 0,19±0,03 мм при У=7,Я%, а после введения флюоресцеина - 0,20±0,01 мм при У=6,4% (Р<95й/о). Диаметр коагулятов в пределах от 36 до 116 мВт плавно увеличивался пропорционально

увеличению мощности (рис.1), как И и случае воздействия аргонового лазер«. При дальнейшем увеличении мощности (150 и более мВт) имели моего тяжелые поражения с образованием парогазового пузырька, разрывами сетчатки и прерстинальнымн кровоизлияниями.

Птстолошческому исследованию, проведенному в НИИ Экспериментальной медицины Е.С.Петровой, подверглось из общего числа материала, указанного в габл. I, 72 глаза 36 кроликов. Типичной дня свежих коагулятов средней сгепетт (т.н. терапевтического уровня мощности -100 мВт при длительности 0,2 с) была платообразная приподнятость юны ожога над шттпной ретиной, трапециевидное »давление некротизированных рецепторного и ядерных слоев в сторону сосудистой оболочки, утолщение и облитерация ее сосудов. Слой нервных волокон подвергался коатулишюнному некрозу, но внутренняя тираничная пластика была тггактной. На срезах, сделанных через 2 месяца после коагуляции, отмечалось образование хорио-ретинальпого рубца с вовлечением всех слоев сетчатки и сосудистой оболочки и гиперплазией пигмеи того эпителия по краю рубцовой ткани.

Дашше электрошюй микроскопии, выполненной в НИЛ электронной микроскопии и Iистохимии ВМедА, подтвердили наличие изменений во всех оболочках глазного дна при терапевтических уровнях мощности . Ганглиозные клетки приобретали неправильные очертания, цитоплазма становилась электронно-плотной, щгтоскелет большей часто разрушен, митохондрии цитоплазмы подвергались распаду. Клеточные элементы наружного и внутреннего ядерных слоев имели все признаки деструкции. Внешняя мембрана и диски фогорецепторов подвергались распаду, диски фрагметгировались и лизнровались. Оказывались разрушенными клетки пигментного эпигелия, пигментные гранулы разрыхлялись и распадались. Сосуды сосудистой оболочки были стазированц, забиты аггрегатами эритроцитов , в том числе и на некотором удалении от Петра очага коагуляции.

Исследова)те эффектов воздействия диодного лазера па радужную оболочку показало, что отчетливо видимые при бномикроскоппи коатулягы на средиетн-ментироваиной радужке кролика возникали со стопроцентной вероятностью при мощности излучения 200 мВт и длительности 0,4с. Коагуляты имели темносерый цвет и округлую форму с ровными краями. В более тонкой зрачковой части радужки в центре коагулята имелись более светлые участки сквозного прожога. В отличие от ожогов глазного дна, коагулянт па радужке характеризовались значительной вариабельностью диаметра при равных параметрах и икучеиия. При среднем диаметре коагулятов 0,33±0,07 мм ко-н|>фтп1е1п вариации достигал 23%. Данная особенность является следствием неравномерной концентрации гшгмешных клеток в радужке кролика. В процессе формирования Koaiy.nrinn происходило такое же заметное при бномнкроскопии концентрическое сокращение гнпш к пен ip\ o»oia, какое mieei мало при во (Действии

излучения аргонового лазера и используется в клинике для корепраксни. При мощности излучения 350 мВт и более в зоне ожога имеет место парообразование с разрывом ткани парогазовыми пузырьками.

В гистологическом срезе зона ожога имеет форму овальною углубления в строме с некрозом ткани внутри кратера. В случае попадаш!я эпицентра ожога на скопление пигментных гранул зона некроза распространяется на всю толщу стромы, которая уплотняется на треть своей толщины. Электронная микроскопия выявила гшкиоз клеточных ядер, вакуолизацию их цитоплазмы, распад самих клеток на отдельные фрагмент. Нарушается структура коллагеновых волокон стромы, в них возникают полости и уплотнения. Пограничные с ожогом ткани инфильтрированы лейкоцитами.

С целью выявления возможного повреждающего действия диодного лазера на оптические среды глаза при коагуляции радужки и глазного дна на 4 глазах кроликов оценивалось состояние роговой оболочки и хрусталика после воздействия сфокусированною в плоскости эндотелия роговицы и задней капсулы хрусталика излучения максимальной мощности и длительности (345 мВт, 0,85с). Гипотетически такая ситуация может возникнуть при лечебной коагуляции только при случайном нажатии хирургом на педаль пуска при наличии смещенной к центру или кпереди фокусировки щелевой лампы. Оценка результатов облучения длилась 4 месяца по данным эндотелиографии и биомикроскопии с фоторегистрацией. Признаков повреждения этих тканей как сразу после облучения, так и в отдаленный период выявлено не было. Локальные помутнения передней капсулы хрусталика диаметром 500 мкм зарегистрированы при массивной коагуляции зрачкового края радужки (р=345мВт) в результате воздействия вторичного тепла. В половине случаев эти помутнения были стойкими и оставались заметивши при биомикроскопии в виде белых точек, остальные рассасывались без следа.

В эксперименте не удалось получить коагуляции циркулирующей крови в сосудах конъюнктивы и склеральных выпусюшках путем фокальной коагуляции даже при максимальной мощности излучения.

Таким образом, экспериментальная проверка первого образца диодного лазера показала, что его излучение способно вызывать коагуляцию пигмеитсодержащих тканей глазного яблока с последзтощим образованием рубца. По.характеру воздействия на глазное дно при "терапевтических" дозах излучения оно сходно с излучением аргонового лазера. Это сходство характеризовалось идстичностью офтальмоскопической картины ожогов, большим сходством I ист о логических данных свежих ожогов и рубцов, илс1гп1чностмо коэффициента вариации диаметра коагулятов, отсутствием механических разрывов ткани, проявляющихся разрывами и кровоизлияниями. Схожесть эффекта, вызываемого лазерами с разной длиной волны излучения, в данном частом случае можно обьясшпь тем, что критическим слоем па i ля игом лис. определяющим

интенсивность поглощении излучения любой длины волны в пределах видимого и ближнего инфракрасного диапазона, является пигментный эпителий сетчатки. Интенсивно нагреваясь при длительном облучении (десятые доли секунды и более), он отдает тепло- прилежащим слоям - сетчатке и сосудистой оболочке, вызывая их шшулятрпо вторичшлм теплом и никелируя при этом разницу в длине волны излучения, замешую при пороговых уровнях мощности (L'Esperance,1977; Wolbarsht, Sliney, 1980). Дополнительным аргументом в пользу данного объяснения служит наличие выраженной коагуляции сосудистой при воздействии обоих лазеров, в то время как излучением диодного лазера путем прямой коагуляции поверхностных сосудов конъюнктивы, как выше указывалось, не удавалось добиться коагулштнонного эффекта .

Полученные экспериментальные данные показали возможность и перспективность использования диодного лазера для транспупилдярной и транссклеральной коагуляции в офтальмологии и необходимость создания более мощного офтальмокоагулятора для клинического применения. Такой прибор был создан и смонтирован на щелевой лампе типа "Haag-Streit" фирмы "Takagi". Мощность лазера была повышена до 500 мВт, а сам лазер весом в 400 г и габаритами всего 30x60x150 мм был органично вписан в осветитель лампы, не препятствуя ее использованию для биомикроскогош. Блок питания весом 1,9 кг был размещен в шта гном инструментальном ящичке, а блок управления - на столике ЩЛ. С его помоИ(ью регулировалась мощность и длительность воздействия (от 0,1 до 0,8с). Таким образом без существенного увеличения веса и габаритов в офтальмокоагулятор была превращена серийная 1ЦЛ. Потребляемая мощность в режиме готовности всего 2-3 Вт, в режиме коагуляции - 40 Вг от сети переменного тока 220 В. Прибор был оснащен микроманипулятором и вьлпсописашюй безлазериой прицельной меткой (рис.3).

Рис.3. Первый отечественный даоллый офтадьмокоагулитор. (Авторское свидетельство № 1693747 от 6.7.19R9)

Дальнейший развитием прибора, которое осуществлялось нами совместно с фирмой "Мнлон", было создапие прибора на базе отечественной ЩЛ типа "ЩЛ-2Б". Мощность лазера была увеличена до 1000 мВт, он был снабжен электронным блоком управления с индикацией мощности, длительности и количества импульсов. Прибор одобрен Комитетом по новой медицинской технике МЗ России (протокол N3 от 8.04.1993т.) и рекомендован к клиническим испытаниям.

Уже на первой стадии испытаний выявился ряд существенных достоинств диодного лазера по сравнению с другими типами коагуляторов:

1. Известно, что излучение аргонового лазера, основной составляющей которого является зеленая лиши спектра, находится в области максимума чувствительности человеческого глаза, вследствие чего при коагуляции вызывает у пациентов светобоязнь, выражающуюся в блефароспазме и слезотечении, затрудняющими, а иногда и делающими невозможной коагуляцию. Этого недостатка полностью лишен диодный лазер, гак гак «го излучение почти не различается глазом и не вызывает слепим ости. В равной степени он не вызывает и длительной дезадаптации после операции, столь характерной дая аргонового лазера.

2. Комфортность условий работы для хирурга и вспомогательного персонала вследствие полной бесшумности работы и отсутствия дезадаптирущих вспышек света, а также малых габаритов, не стесняющих передвижение персонала в операционной.

3. Безопасность для хирурга вследствие наличия оптического за твора для отраженного излучения, исключающею возможность отказов, отсутствия взрывоопасных или находящихся под высоким напряжением узлов, как это имеет место в газовых лазерах.

4. Высокая надежность я долговечность вследствие простоты конструкции и минимума подвижных механических и йолокмшых соединений.

5. Экономичность, объясняющаяся с одной стороны невысокой стоимостью по сравнению с твердотельными и газовыми лазерами, а с другой - минимальным расходом электроэнергии вслсдпвнс высокого КПД.

Диодный лазер пока уступает аргоновому по мощности, что обусловило необходимость ограничиться фиксированным диаметром пятна облучения для обеспечения высокой плотности мощности. Однако этот недостаток может рассматриваться как временный, так как прогресс в развитии этих лазеров идет именно в направлетт повышения мощности излучения.

ПРИМЕНЕНИЕ АРГОНОВОГО И ДИОДНОГО ЛАЗЕРОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГЛАЗНОГО ДНА

Аргоновый и диодный лазеры в лечении очаговых туберкулезных хориоретинитов ЮТХ)

Вопрос о принципиальной возможности повлиять на течение ОТХ с помощью лазерной коагуляции быт предварительно иссслеяован в эксперименте по вышеописанной методике на модели очагового туберкулезного хореорепшита как наиболее тяжелого, часто втречающегося у людей трудоспособного возраста и плохо поддающегося лечению воспалнтезшого заболевания глазного дна. Через 2 недели после заражения животных по мере развития очагов воспаления на глазном дне начали проводить антибактериальную терапию (АБТ), а в опытной группе - дополнительно лазеркоагуляцию. Результаты лечения в обеих группах оценивались в течение б месяцев после начала лечения. Итоги оцепки по критерию диаметра очага воспалс!шя приведены в таблице 3.

Таблица 3

Диаметр очагов туберкулезного хориоретишгта в зависимости от метода лечения и срока

наблюдошя (х+т)

Срок наблюдения Диаметр очага в диаметрах диска Р

Лазер АБТ

0,5 2,7±0,2 2,5±0,2 >0,05

1 2,7±0,1 3,0+0,4 >0,05

2 2,7±0,2 ' 3,2±0,3 <0,05

3 2,6±0,2 3,7±0,3 <0,05

4 2,6±0,2 4,0±0,6 <0,05

5 2,6±0,2 4,0±0,6 <0,05

6 2,6±0,2 4,0±0,4 <0,05

Анализ даштых в таблице показывает, что после лазерной коагуляции не происходит дальнейшего распространения воспалительного процесса по тканям глазного дна и диаметр очага не превышает первоначально определенного барьером коагуляции диаметра, в то время как в контрольной группе в течете срока наблюдения диаметр поражения увеличился вдвое.

Вторым важным критерием оценки являлась высота очага, который в случае полного излечения должен заместиться плоским рубцом. Результаты опенки по этому критерию приведены в таблице 4. Анализ показывает, что после лазерной коагуляции уже к кони первого месяца наблюдения происходило резкое уплощение очагов воспаления и I

замещение рубцовой тканью, которая, постепенно уплотняясь, к конну срока 1иблюдеш1я практически ие возвышалась над уровнем окружающей сегчатки. В контрольной же группе стабилизация высоты очагов была достигнута лишь к четвертому месяцу после начала лечения. Однако к этому времени у мношх животных начали возникать новые очаги на глазном дне н в переднем отделе глаза, помутнения в стекловидном теле, геморрагии, пластический нрнт. помутешга в хруста.'!] псе в вторичная глаукома, что свидетельствовало о генерализации процесса. Нн у одного животного после лазеркоагулящш подобных осложиепий не наблюдалось.

Таблица 4

Высота очагов туберкулезного хориоретшшга а зависимосгц от вида лечения и длительности наблюдепия (х±т)

Срок наблюдения Высота оча! ов в дптр Р

(месяцы) ------------------------------------------

Лазер АБТ

0,5 2,7±0,1 2,3 ±0,3 >0,05

1 1,0±0,1 3,5±0,4 <0,05

2 0,6±0,1 3,9±0,4 <0,05

3 0,5±0,1 4,0±0,4 <0,05

4 0,5±0,1 4,0±0,5 <0,05

5 0,3±0,1 3,9+0,6 <0,05

6 0,2±0,1 3,0+0,4 <0,05

При осмотре 20 эиуклеироааниых niai выявилось, <по глаза животных, получавших только АБТ, уменьшились в размере, склера была местами сморщена^ уменьшился по сравнению с иормоИ вес (3040±1,1мг при норме ЗИО±0,9мг при Р<0,01)- У животных, получавших лазерное лечение, такой разницы не наблюдалось.

Гистошические исссдсдоваиня 20 глаз, проведенные в сроки от 3 до 6 месяцев поме начала лечения, noKaJaiui, что поело лазеркоатуляцин очаги полностью замещаются рубцовой тканью через 2-3 месяца . Такого резулмата не удавалось подучить iw у одною живошого, получавшего АБТ.

Результаты экспериментов показали. что лазерные ожош на фоне воспалительного процесса в глазу не только не обостряют его течения, но являются эффистнвиыа средством лечения рсзисшпною к АБТ iy беркучгезного хориоретншпа и профилактики ею осложнений у животных.

Эффективность лечения ОТХ с помощью лшеркот уляцпн подшерждена расчетам вероа гное i ¡¡ исчезновения нш сохранения основных ci о признаков (промшичшнч очагов, экссудаты, iciioppmiiii) и течение греков ниблюдення. Результаты расчпа приадлсны в гя'З.Шне (''1!Гле1:'?!,гти;и'Г о low, что «.íivi тгое^*: ¡и'.мг>.и(!("<-И

признаки воспаления исчезают со МО-процентной вероятностью и маловероятно их возникновение в будущем. В то же время после АБТ имеется

Таблица 5

Коэффициенты вероятности сохранения признаков заболевания в зависимости от сроков наблюдения в основной и контрольной группах

Срок наб- Основные клинические признаки

людення -----------------------------------------------------------------------

(месяцы) Проминенция Экссудация • Геморрагии

Группы основн. контр. основн. контр. основн. контр.

0,5 0,08 0,95 0,36 0,83 0,12 0,36

1 0 0,95 0 0,78 0,04 0,22

1,5 0 0,93 0 0,68 0,02 0,11

3 0 0,87 0 .0,59 0,002 0,10

6 0 0,84 0 0,52 0 0,1

12 0 0,80 0 0,50 0 0,3

высокая вероятность сохранения всех признаков заболеваши даже спустя год после начала лечения.

Опираясь на эти данные, нами совместно с В.М.Хокконен были проведены клинические наблюдения за 88 пациетами с активным ОТХ, специфический характер которого был подтвержден в отделении туберкулеза глаз Санкт-Петербургского НИИ фтнзиопульмонологии. Из этого числа 48 человек получали традиционную АБТ, а 40 других, кроме того, лазерное лечение аргоновым (29 больных) и диодным (11 больных) лазерами.

Было установлено, что как и в эксперименте, ла1еркоагуляция в зоне воспаления и по ее границе ни у одного пациента не спровоцировала усиления воспалигеллыюй реакции. Как правило, после одного или двух сеансов коагуляции к Koimy второй недели исчезали экссудация, перифокальный отек и геморрагии, а к кошту четвертой после диодной и шестой - после аргоновой коагуляций наступало рубцевание в зоне бывшею воспалештя, подтвержденное у большинства больных флюоресцентной ангиографией. Стойкость терапевшческого эффекта подтверждена тем, что в течение сроков наблюдения от 2 до 10 лет рецидивы имели место лишь в 2 случаях (5%) и были купированы повторной коагуляцией. В группе пациентов, получавших только АБТ, в течение первого месяца лечения положительных сдвигов в течении заболевания вообще не было гюгугегю. Их лечеиие продолжалось от 6 до 12 месяцев, причем в течение срока наблюдения рецидивы имели месо у 19 из 48 больных (39,5%). Различие в результатах печения статистически достоверно (Р<0,05).

Площадь скотом в поле зрения после лазерного лечения уменьшилась со 111,4+1,4 усл.сд. до 60,9±0,9 ед.(Р<0,05), в ю врем» как в кшпролг.нои ipjTine mm га >i»i же период

не изменилась (68,1 ±2,3 н 65,0±0,7 ед. при Р>0,05), и лишь к гонцу третьего месяца начала уменьшаться. Сохранить или улучшить остроту зрения я основной группе удалось у 39 из 40 больных, а в контрольной - у 37 из 48 (Р<0,05).

В ходе лечения как как аргоновый, так и диодный лазер оказались в равной степени пригодными для получения положительного результата. Лишь при раздельном анализе полученной после лечения остроты зрения оказалось, что при центральном расположении очаг ов воспаления коагуляция диодным лазером позволилиа получить несколько более высокую остроту зрения (таблица 6).

Таблица 6

Острота зрения после аргоновой я диодной коагуляция при центральном расположении

очага воспаления

Лазер Острота зрения ( х±м)

----------------------- р

до лечения после лечения

Аргоновый 0,16±0,03 0,17±0,04 >0,05.

Диодный 0,2310,07 0,29±0,07 <0,05

Вероятно, это связано с тем, что липофусцин, содержащийся во внутрешзем слое сетчатки, интенсивно поглощает излучение аргонового лазера , следствием чего являет* более значительное повреждение сетчатки в ходе коагуляции, чем это имеет место при воздействии диодного лгазера.

Полученные данные позволяют рекомендовать лазеркоагуляпню как эффекшвный метод лече!П1Я ОТХ в сочетании со специфической терапией, а в случае ее непереносимости или наличия медицинских про1зшопок8заш1Й - и как самостоятельный метод как при первичном процессе, так и при возникновении рецидивов. Она не может быть использована только при генерализованных формах заболевания с распространением на обширные области глазного дпа и радужку, а также прн выраженной экссудации с помутнением оптических сред, препятствующим коагуляции.

Возможный механизм действия лазеркоагуляшш при метастатпческох хореорептите может заключаться в прямом термическом воздействии на возбудителя в очаге воспаления. Не исключено также, что разрушенные коагуляцией Сетки спгчу;шруют фагошггоз и активизируют иммунные механизмы зяншты, обеспешпаюмоге стойкость течебного эффекта.

Лазерное лечение экссулативчых сенильных макулодистроФнй {ЭМ) и м8кудя>11ых разрывов сетчатки

Дистрофические заболевания макуляриой обласш сетчатки занимают значительное место в патологии глазного дай и являются одной из наиболее частых причин инвалидности по зрению (М.М. Золотарева, 1973; Ьоме-КйсЫп с! а1., 1983 ), Лазерные методы их лечения разработаны и результаты их применения опубликованы целым рядом авторов (Э.Г. Елисеева, 1979; Т.И. Брошевский с соавт., 1981; АД. Семенов с соавт., 1981; Ю.А. Иванншко, 1983; Л.А. Кацпсльсон с соавт., 1983; Е.С. Лнбман с соавт., 198$; Х.П.Тахчиди. с соавт., 1995), однако важность проблемы и трудность ее решения обусловили необходимость поиска новых излучателей и способов их применения.

В данном разделе работы проанализированы результаты лечения 275 больных, из которых в 194 случаях применен аргоновый и в 81 - диодный лазер. В процессе исследования выявилось, что все многообразие проявлений ЭМ не укладывается в рамкя существующих классификаций. Помимо пациентов, имевших проявления таких известных и типичных для ЭМ состояний, как отслоение пейроэлителия сетчатки (ОНЭ), отслоение сетчатки вместе с пигментным эпителием (ОПЭ) с серозным содержимым полости и осложненное развитием в вей цсоваскулярязащи и геморрагий, а также рубцеванием, шил впервые выявлена и описана форма ОПЭ, осложненная деструкцией и вымыванием пигментного эпителия, который в виде глыбок выпадает на дно заполненных жидкостью полостей. При ФАГ эти полости характеризуется рапо возникающим ярким слабо нарастающим свечением по всей площади отслойки, не характерным для всех других стадий ОПЭ. Нами также выявлено, что у части больных экссудативные проявления в сетчатке возникают в результате преимущественного поражения не хориокашшлярного, а релшадыюто кровообращения в першакулярной капиллярной сеш. Этот процесс развивается более остро и приводит к значительному понижению остроты зрения. Такая же критическая картина имеет место при тромбозе центральной вены сетчатки и ее ветвей в случае вовлечения в процесс макуляриой обласш. Учитывая, что различные варианты морфоструктуркых нарушений в сетчатке являются теоретической базой для разработки методик лазерного лечения, нам представляется целесообразным использовать полученные наблюдения для внесения дополнений к наиболее известной классификации "влажных" хориоретипаяьных дистрофий (Сак, 1977). С нашими дополнениями она поест быть представлена в следующем виде:

]. Макулодистрофии вследствие нарушений кровообращения преимущественно в хориокагаылярыом сдое

1. Центральная серозная ретинопатия (ЦСР) 1. Экссудятняная сенильная нзкулодистрофиа (ЭСМ) а) с неосложнсшюй ОПЭ

б) с ОПЭ, осложни той гсморрагнями и неоваскулярнзвцией

в) с ОПЭ, осложненной деструкцией и вымыванием пигментного эпителия

г) с ОПЭ, осложиппюй развитием рубцовой ткани

II. Макулодистрофни вследствие преимущественного нарушения кровообращения в регпналыюй капиллярной сети

а) с отеком внутренних слоев сетчатки

б) с отеком и тпрареттшальными геморрапмми

в) с кистозцыми изменениями отечной сетчатки

Возможность включения ЦСР в группу макулодистрофий разделяется не в сечи работающими в этой области специалистами. При решении этого вопроса памп учитывалось как мните таких авторитетных авторов, как Gass, Wessing, Spitznass и др., так и выявленные в ходе данного исследования факты. В частности, вопреки существующему мнению о ЦСР как о болезни молодого возраста, большинство (65%)

наблюдавшихся нами больных были старше 40 лет. У многих из mix имели место симптомы вегето-сосудистой дистогпш, а также местные сопутствующие признаки дистрофии в виде друз стекловидной пластинки, деструкции пигментного эпителия. Возможно, в ряде случаев ЦСР можно рассматривать как начальную стадию ЭСМ , однако с учетом возможности влияпия и других факторов на развитие заболевапяя, оно включено нами в классификацию в виде отдельной фориы. Известные основания дм Того, чтобы пршгать расположенные в классификации по мере увеличения тяжести формы ЭМ как стадии одного процесса дает выявленный нами пвралеллизм их с возрастом пацниггов (табл.7).

Таблш» 7

Формы ЭМ в зависимости от возраста патентов (x±s)

Форма (стадия) ЭМ Возраст

I. Макулодпстрофни с нарушением кровообращения в хориокапиллярном слое

1. ЦСР 42,8 ±8,4

2. ЭМ

а) с неосложненной ОПЭ 54,1± 10,0

б) осложненная геморрагиями и неоваску-

ляризапией ОПЭ 58,3 ± 11,4

в) осложненная деструкцией пигмигтного

эпителия ОПЭ 5<>,|± 10,6

г) осложненная рубцеванием ОПЭ 65,0± 7,9

II. Макулодистрофпя с нарушением кровообращения в ретзтальнмх капиллярах 65,9 ±3,9

Отмечено что, серозная ОПЭ не обязательно переходит в геморрагическую стадию, но

может эволюционировать по пути разрушения слоя пигментного эпителия или даже

самопроизвольного прилегании, особенно у лт< моложе 50 лет. Кроме того,

субреганалыилс геморрагии могут сами отслаивал» сетчатку и становиться причиной ОПЭ и неоваскуляризации. С учет он этих факторов патогенетическая цепь развитая ЭМ может бьггь представлена в следующем виде:

Распределение клинических наблюдений в соответствии с диагнозом примсиигелыю к данной классификации приведено в таблице 8.

Таблица 8

Распределение клинических наблюдений в зависимости от диагноза и типа применявшегося лазера

Диагноз Количество набюдений

Аргоновый лазер Диодный лазер Всего

ЦСР 38 И 49

Неосложнешшя ОПЭ 34 5 39

Осложненные формы ОПЭ 44 13 57

Нарушение гемоцирку-ляции в репшальных капиллярах 14 31 45

Макулярные разрывы села пси 40 21 61

Всего 170 81 251

При ЦСР коагулировали точки или области деструкции мембраны Бруха, выявленные с Помощью ФАГ или бномикроскопии со щелью в непрямом свете. В случае коагуляции аргоновым лазером применяли пягно S=l00-200 мкм, мощность Р~| 50-200 mBi, длительность 1=0,1с. Г1арамс|ры диодного лазера Р=300-400 мВт, 1=0.12-0,Зс.

При ЦСР дефекты в мембране Врут я удалось коагулировягь во м*сх. счучачх как apiоновым, тек л диодныч пшфом. Опнако при локалнчашш дефектов в ггреледнк

желтого пятна (18 случаев) в случае использования аргонового лазера имело чачи бпомнкроскотпески чепсо вцдемое повреждение внутренних слоев сетчатки. Тякне кошулячы пме:ш характерный жемчужно-белый цвет. Диодный .'гспер оказался свободным от этого недостатка. С сто помощью удавалась нежна* коагуляция в слое пигментного эпителия без видимой реапяш со стороны еиутрсипего ело* сетчатки и в пределах макуляриой области. Острога зрения 0,9-1,0 была достанут» у 67% пациентов при применении как аргонового, так я диодного лазера, а полное прилегание отслоенного нейроэтпели* наступало через 1-3 недели после коягуиции (табл.9)

Таблиц» 9

Острота зрения поел« «рпнговой и диодной коагуляции при ЭМ и мяку.ткрных разрывах

(х±м)

Диагноз Аргоновый лазер Диодный ляэср

исходная конечная Р исходна« конечная Р

ЦСР 0,63±0,05 0,83:10,04 <0,05 0,8410,07 0,87+0,05 <0,05

ОПЭ иеосложи 0,49±0,02 0,57*0,06 >0,03 0,28+0,08 0,29±0,13 >0,05

ОПЭосложн. 0,15±0,02 0,13±0,02 >0,05 0,23±0,05 0,!5±0,04 >0.05

ОПЭ с рубцеванием 0,05±0,04 0,09±0,09 >0,05 Нарушение ретин.

кровообращения 0,1510,02 0,09±0,02 >0,05 0,22±0,04 0,30±0,04 <0,05

Были выявлено, что при ЦСР раните применение лязеркоягутящщ дает лучшие функциональные результаты. Тег, у пациоггов с дявиостыо заболевяния до 3 мес. была достигнута острота трения 0,93±0,11, а после этого срок« - только 0,73+0,33 (р<0,05). По данным ряда Авторов, консервативное лечение ЦСР занимает от 8 до 30 недель, причем восстановлетше исходной остроты зрения происходит только у 48°. л

больных ( Рогозина Р.Д.,Шлопова Н.Д.,1979; Пухлик Е.С.,1980;Фелыятгп К.Х. с соавт.,1981; Елисеем Э.Г. с соавт.,1983 ).

При исосложнетшой ОПЭ коагуляция производилась по всей се тощали после предваритец.пого барьера. Коягуляты располагали на расстоянии дг>т ог друт я, ряпноч диаметру пятня облучения. Пврямпры игтучени* аргонового лазера 5=100-200 мкм, Р=300-400 мВт, 1=0,1 с; диодного - Р=400-800 мВт. 1=0,2 с.ДоГчгп.гя се полного прилет янчя удалось в 31 из 34 случаев при врюновой и в 4 из 5 - диодной *оягуле"ии (р>0,05). Неудячи были связаны или с расположением ОПЭ в зоне нейтральной ячк» вто с большой высотой ОПЭ.Кяк правило, сроки прилет яния ОПЭ были болы«?, чем при ЦСР -10-30 дней в 16 случаях и у остальных- до 3 мсс. Статистически достоверною поиытегтя остроты зрения не было по.тзчено после прттментия обоих лазеров (тябл.9). В то же время у 30 из них остроту зрения утялост. сотрятппь ня прежнем >т>прме или повысить, и лилп. \ 9 больных она уху.таптясь. Коягуляиия при нсосложлени"^ ОПЭ в равной степени

успешно достигалась как аргоновым, так и диодным лазером. Последний был более предпочтителен при распространении отслойки на центральную ямку желгого пятна.

При наличии осложненных форм ОПЭ статистически достоверного повышения остроты зрения также не было достигнуто (табл.9). Однако при этом у 38 из 45 пациентов достигнут положительный анатомический результат - ликвидирована ОПЭ, "высушены" очаги, разрушены иеоваскудярные мембраны, достигнуто прилегание сетчатки даже при высоких ее отслойках с вымыванием пигментного эпителия, что явилось предпосылкой стабилизации процесса. Выяснялось, что излучение диодного лазера не менее эффективно, чем аргонового, способна облитерировать неоваскулярные мембраны, но при этом, подобно излучению криптонового лазера (Кацнельсон Л.А. с соавт.,1985) позволяет добиться успеха и при локализации их в макулярной зоне.

В случаях длительно существующих ОПЭ, осложненных субретинальньы рубцеванием, удавалось решить лишь частные задачи - прилегания мест отслойки, однако, как правило, без повышения остроты зрения.

У пациентов с ЭМ вследствие нарушения кровсобращения в ретинальной капиллярной сети примените диодного лазера оказалось более оправданным. Резорбции жидкости удалось достигнуть у 22 нз 31 больных при статистически достоверном повышении остроты зрения, в то время как при аргоновой коагуляции - у 8 из 14 при некотором ухудшении остроты зрения (табл.9). Вероятно, это различие связано с меньшей травматтацией внутренних сдоев сетчатки, которые более "прозрачны" для ИК-нзлучения диодного лазера. Кроме того, оно менее шггенещно поглощается мелкими иитрарепшильными геморрашями, часто имеющимися в этих сдоях при данной разноввдностии ЭМ, в результате чао ве происходит их вторичного теплового повреждения. Коагуляты у этой группы больных наносились в шахматном порядке по всей площади отека короткими импульсами (0,1-0,2с) мощностью до 400 мВт для аргонового и 600 мВт для диодного лазера.

Приведенные данные подтверждают, что лазерная коагуляция предоставляет возможность эффективною лечения ЦСР и различных форм ЭМ, неэфективность консервативною лечения которых доказана многолетней практикой и многочисленными публикациями. При ЦСР ом вследствие способности давать быстрый терапевтический эффект , предотвращать рецидивы при полной безопасности может рассматриваться как основной метод выбора и применяться должна как можно в более ранние сроки. При наличии серозной ОПЭ к лазерной коагуляции целесообразно прибегать, ссли она не прилаает самостоятельно или после консервативного лечения в течение 1-2 месяцев, гак как в 01 лише от ЦСР, здесь необходимо нанесснне коагуляюв по всей площади отслойки, которые после рубцевания дают микроскотомы в поле зрения.

При осложненных се формах лазерная коагуляция является единственным средством лечения, дающим надежду на сгабн.шзацию процесса, I I некоторых случаях и на

улучшение функции зрения. В случаях макулярного отека ит-за нарушения кровообращения в ретиналыюй капиллярпой сети ко а гулящи представляется целесообразной в случае, если через 1-2 месяца после инцидента не наступает самостоятельной резорбции влаги при условии отсутствия обильных шпрарепптльных геморратий и твердого экссудата, препятствующих эффективной коагуляции.

Использование диодного лазера существенно расширяет лечебные возможности лазерковгуляции при макуляриой патологии. В частности, его излучение, не экрапирутаюе желтым пигментом, позволяет безопасно коагулировать объекты в пределах мвкулы, в том числе н при наличии топкого интрарепшальното слоя крови. Его применение позволяет улучшить анатомические и повысить фузпщиоиальные результаты после коагуляции макулярпых разрывов сетчатки за счет более нежного рубцевания и щадящего действия па внутренний ретинальпый слой. Дополшгтельные удобства для точного фокусирования пятна в нужвом ретгогалыюм слое, столь важного для работы в макуле, создает предложенное пами прицельное устройство диодного лазера, описанное • выше.

Была исследована также сравнительная эффективность аргоповой и диодной коагуляции при дырчатых разрывах макуляриой области сетчатки дистрофической и травматической природа. При этом преследовалась цель не столько профилактики отслойки сетчатки, которая по нашим наблюдениям и по данным литературы встречается достаточно редко и в основном у миопов, сколько предотвращения увеличения диаметра разрыва, фиксации вепчщеа отслойки внутреннего слоя ретины к подлежащей ткани, профилактики кнетозной дистрофии. Всего анализу подвергнуты результаты коагуляции у 61 пациента, причем в 40 случаях применен аргоновый и в 21-диодный лазер. Применяли коагуляты малого диаметра (100 мкм) мощностью 100-300 мВт для аргонового и 200-400 мВт для диодного лазера. Первым из гак удавалось нанести коагуляты в основном по внешнему ободу разрывов при большом диаметре кольца отслойки (1-1,5 мм). Диодный лазер позволял коагулировать пигментный эпителий и через отслоенный венчик ретины без его видимой коагуляции , что повышало вероятность сохранения его функции. В обеих группах у 90% пациентов получено прилегание венчика отслоенной сетчатки. Однако после диодной коагуляции рубцевание было более нежным, с меньшим выбросом пигмента. Лучшими были и функциональные исходы. После аргоновой коагуляции острота зрения повысилась и 7 случаях (19%), не измелилась в 13 (34°'г), ухудшилась в 21 (47%). В целом в груттс имело место стязтегтчески достоверное ухуд.лнис остроты зрения с 0,11 до 0,08 (Р<0,05). Диолняя ком уляция дата повытстте остроты зрения в 8 случаях (38%), а ухудшение зпзтро в 2 (9%). Средняя острота зрения после коагулянт! быта вьште исходно!!, точ ?то поимитечне было меньше сзяшстшески значимого (0,09 и 0,11 при Р>0,Р<>). Iочки фгнцч трофччяк!екп отслойки сетчатки оба метола окязя'тись

равнозначными - в течение срока наблюдения До S лет случаев отслойки сетчатки lie зарешетрировано в обеих труппах.

Изучены результаты лечения 204 больных (219 глаз). Распределение клинического материала приведено в табл.10.

Таблица 10

Распределение наблюдений в зависимости от характера заболевания сетчатки и типа

лазера

Характер патологии

Тип лазера

Аргоновый лазер Аргоновый Диодный + баллон да icp лазер

Всею

1.Разрывы с обширной отслойкой сетчатки

2.Разришд с ограниченной отслойкой

3.Разрыви без отслойки сетчатки

50

29 40

24 76

50 53 116

Всею

50

69

100

219

Обширной счшалась отслойка сетчатки, затватылаашая более одною кваоданта и распространявшаяся за пределы экватора. иод ограниченной понималась отслойка воьруг paipuaa площадью до одного квадранта, не выходящая за черту экватора. В 139 случаях имели место одиночные разрывы, в 80 - два и более. Большинство пациетггоа имели дырча1ыс разрывы на фоне высокой ииогши (152 случая), на 59 глазах были клапанные разрывы траииюиного происхождения н на 8 - разрывы вследствие тупой травмы глаза. Сроки наблюдение за больными от 5 месяцев до 9 лег.

Для лечения пациентов с разрывами, сопровождавшимися обширной отслойкой сегчаыш, нами совместно с РЛ.Трояновским применялся метод временного наружною вдавления склеры в проекции разрыва с помощью налоднешю! о жидкостью баллона с последующей фиксацией сетчаш! вокруг разрыва излучением аргонового лазера после рассасывания субретинальиой жидкости. Kpai-уляты диаметром 200-500 мкм мощностью 400-800 мВг в зависимости от пигментации глазного дна длительностью 0,1-0,2 с наносились по краю разрывов в 2 рада при дырчатых н в 3 - при клапанных разрывах через 1-2 дня после введения баллона. Надежной фиксации разрывов и ноли.но Прнлс! нния сетчатки удалось доишься у 40 из 50 пациентов. Аналш несдач у 10 больных показал, чю они име,ш место по следующим причинам:

1. Смещение баллона или потер* им объема до образования спайки в местах коагулянт (1 случай).

2. Недоступность дтя эффективной коагуляции одного из крвеа разрыва (как правило периферического) вследствие избыточной крутизиы . вдавления или помутнеиия оптических сред глаза на ограниченном участке (I случай)

3. Наличие крупных или множественных разрывов, которые не удавалось поджать одним баллоном , а перемещение его по какой-либо причине было невозможно (2 случая).

4. Неполное поджатое краев разрыва вследствие большой высоты отслойки (3 случая). 5. Развитие вигрсорстинальной пролиферации в послеоперационном периоде, ставшей

причиной рецидивов (3 случая).

Из этого перечня видно, что большая часть неудач была связана или с песовершегтгсвом конструкции самого баллона или с особенностью отслойки, для лечения которой было недостаточно только эппсклеральпого временного вдавления. На основе полученного опыта нами определены следующие условия, при которых возможна надежная фиксация краев разрыва лазерным излучением при временном баллопировапия: - полное рассасывание субретинальной жидкости к моменту коагуляции и наличие контакта между сетчаткой и сосудистой в течеиие 7-10 дней после коагуляции;

- доступность всех краев разрыва для визуального наблюдения и доставки излучения, что предполагает прозрачность оптических сред глаза и расположение разрыва в цапре или вблизи цягтра вдавления;

- иалпчие хотя бы минимальной пигментации в зоне поджатая, так как при ее отсутствии резко снижается поглощение излучения и не образуется надежная спайкй.

У 53 больных с периферпчесгами разрывами и сопутствующей ограниченной отслойкой сетчатки лазеркоагуляция использовалась как самостоятельный метод лечения. Как правило, это были больные, которым хирургическое лечение пе могло быть проведено по каким-либо причинам или площадь отслойкн и, соответственно, выпадения, поля зрения были невелики. В первой подгруппе из 29 пацлатгов применялся аргоновый лазер. Создавался барьер из коагулятов параметрами Б=500 мкм, Р= 400-603 мВт, 1=0,2с в 2-3 ряда в зависимости от наличия тракций и площади отслойки по краю разрывов. В 23 случаях тякпм образом удалось добиться создания стойкого п надежного барьера, способного удерживать отстойху в ее первоначальных пределах в тегеяие многих лет (частота 0,65±0,08). У 9 больпых коагулят !1е далз эффекта или этот эффеэт был временным. Неблагоприятные исходы имели место в следующих ситуации:

1. При пялят™ даже минимального биомикросжопичгски определяемого слоя СРЖ в местах нанесения коагулятов. Предпринятые у двух пациентов попыгет блок!фовать герхпне разрывы, соедниеип»«; тргтгч слоем жидкости с уходнцей попу отслоРкоЧ , закстгекпись неудачей.

2. При наличии верхних пузыревидных отслоек, достигающих экваторе и захватывающих более одного квадранта, даже мощные цепа коагулятов не Предотвращают дальнейшее распространение отслойки. Предпршшыс у двух пациентов попытки отграничить такие отслойки закончились прорывом жидкости в развитием субтотальвой отслойки через 5 и 6 месяцев после коагуляции.

3. При травматических разрывах и отрывах ретины с отслойкой, захватывающей более одного квадранта, коагуляция также не может быть признана надежной. В четырех наших случаях таких отслоек ода продолжали прогрессировать в результате развития ыггроо -ретин альньгх тракцнй.

4. Лазерные коагуляты не в состоянии препятствовать распространению отслойки при релшалыюм диализе вследствие витреальных тракций, возникающих при синдроме Вагпсра. Последние способны разорвать сформировавшиеся хорио-регш ильные спайки.

Диодный лазер у 24 пациентов с разрывами, окруженными ограниченной отслойкой сетчатки, применялся уже с учетом сформулированных выше показаний. Наиболее соответствующими цели коагуляции оказались коагуляты мощностью 350-500 мВт длительностью 0,2с, наносимые в 3 ряда при дырчатых в в 5 рядов - при клапанных разрывах. При наличии дистрофических изменений за пределами разрывов прибегали к лазерному серкляжу, При этом общее количество коагулятов достигало 1800. Наблюдение за больными показало, что в течение срока до 3 лет во всех случаях имело место стойкое отграничение отслойки (частота призвака 0,9610,03 при Р<0,01).

На основании приведенных данных имеются основания считать, что лазерная коагуляция при разрывах дистрофической или тракшюкной природы с локальной отслойкой показана, если последняя занимает не более одного квадранта при нижнем в двух третей квадранта при верхнем расположения и № распространяется дальше экватора. При этом диодный лазер не уступает по своей эффективности аргоновому.

В 116 случаях лазериая коагуляция использована дта блокады "немых" разрывов сетчатки, не повлекших за собой ее отслойки к моменту коагуляции и обнаруженных чаще всего у миопоа при очередных осмотрах или в процессе предоперационного обследования при подготовке к рефракционным операциям, а также разрывов у пациентов с прилегшей после назначения постельного режима и бинокулярной повязки свежей отслойкой. В 32 случаях имели место клапанные разрывы, в 50 было 2 и более разрыва. Аргоновый лазер использован в 40 и диодный в 76 случаях. В процессе наблюдения за больными в течение 0,5-5 ^ет не было выявлено случаев развития отслойки сетчатки. Как аргоновый, так в диодный лазер обеспечивали образование прочного и надежного рубцового барьера вокруг разрывов. К повторной коагуляции пришлось прибегнуть в 2% случаев как после применения аргонового, так и диод ного лазера в связи с обнаружением при повторных осмотрах новых разрыве*

Диодный лазер разработанпой нами компановки не создавал при его использовании для коагуляции периферии сетчатки каких-либо техпнческнх проблем по сравпегапо с аргоновым лазером. Следует, однако, отметпть. что диодная коагуляция периферических разрывов требует примерно в, 1,5 раза большей затраты времени на операцию по сравнению с аргоновой в связи с малым диаметром пятна облучения и необходимостью нанесения большего количества коагулятов. Для пациента неудобства, связанные с увеличением длительности операции, компенсируются отсутствием присущих аргоновому лазеру высокой слетмостн и светобоязин. В связи с этим актуальным направлением дальнейшего совершенствования диодного лазера является повышение выходной мощности, прирост которой обеспечит достаточную плотность ее в пятне большего диаметра.

Исследование возможности применения диошюго лазера для лечения диабетической

Данный раздел работы выполнен с использова1тем опыта, полученного в ходе лечения 400 больных аргоновыми ("Ляыан-2" и "Coherenl Radiation М-900") лазераш1 в Военно-медицннской академии и диодными лазерами собственной разработки в Санкг-Петербуртском филиале МНТК "Микрохирургия глаза". Из этого числа для аиалша отобран 121 больной (171 глаз) со сроком наблюдения не менее полугода. Максимальный срок наблюдения составил 9 лет. Распределение больных (табл.11) осуществлено в соответствии с разработанной вами классификацией, основные принципы которой опубликованы в ходе дискуссии по ДР, проведенной "Офтальмологических журналом" в 1981 году. Потребность в разработке такой классификации при наличии достаточно большого количества других, опубликованных как в нашей стране, так и за рубежом, объясняется тем, что некоторые из них слишком сложны и детализированы, другие не предаизначены для использования в лазерной микрохирургии. Ряд классификаций содержат разделение ДР на стадии, определяемые такими общими терминами, как "начальная", "средняя", которые не содержат информации, нацеливающей иа выбор определенной методики лазерного лечения. Она создана как на основе опыта деления стационарных больных, так и анализа амбулаторного наблюдения над 100 пациентами с ДР. При создании классификации мы исходили из того, что в соответствии с результатами наших наблюдений, экссудативная и пролиферативпая ДР являются ие стадиями одного процесса, а скорее разными формами заболевания, которые требуют совершенно разных подходов к лазерному лечению. Переход экссудативиой диабетической ретинопатии (ЭДР) в пролиферативную (ПДР), как оказалось, не только ne является закономерным, но встречаете« достаточно редко. Кроме того, мы пришли к выводу, что ДР при ювепнльном диабете, будучи по своему характеру пролифератнвной формой, отличается своеобразием течения (бурное развитие, ведущее значение .' геморрагического синдрома и тд.) и должна анализироваться отдельно от ПДР зрелого возраста, так как значительно хуже поддается лазерному лечению. С учетом сказанного предлагается классифицировать проявления диабета на глазном д не следующим образом: 1. Форме экссудативиой диабетической ретинопатии (ЭДР)

Стадия 1 - (сосудистая) преимущественно сосудистых изменений в виде микроаневризм, расширения и неправильного калибра сосудов, гемостаза.

Стадия 2 • (ретинальная) вовлечения в процесс ретинальной ткани в виде макулярного отека, твердого И ватообразиого экссудата, интрарептальных геморрашй.

Стадия 3 - (вотреорепиалыгая) с прорывом крови в стекловидное тето, кистознымн изус: гениями ыахулы, экиудагизиоП отслойкой сетчатки.

II. Форма пролифератнвной диабетической ретинопатии (ПДР)

Стадия 1 - (неоваскулярная) с наличием петель эгшрепшальной РРН), ретшювптреальной (РВИ) и папило-вшреальной (ПВН) псовапсуляризации на фоне микроаневризм и других сосудистых изменений.

Стадия 2 - (гщгальная) с врастанием в неоваскулярные петли глиальной опорной ткани на фоне рецидивирующих преретинальных и итправитреалышх геморрашй и сосудистых изменепиий.

Стадам 3 - (отслоечная) с развитием тракшгонной отслойки сетчатки п витреального фиброза на фоне характерных для предыдущих стадий тмененш'г.

III. Форма ювенилъной (геморрагической) диабетической ретинопатии (ЮДР) с разделением на те же стадии , что и ПДР, но имеющая место у лиц, заболевших диабетом в детстве или с момагга рождения и характеризующаяся более быстрым прогрессированисм и выраженным геморрагаческим синдромом.

Таблтща 11

Распределение наблюдений в зависимости от формы ДР и типа применявшихся для лечештя лазеров

Форма ДР Тип лазера аргоновый диодный — Всего

Экссудатнвная 21 (22)* 40 (65) «1 (87)

Пролифсратнвная 14(15) 13(20) 27 (35)

Ювенильная 17(21) 16(28) 33 (49)

Всего 52(58) 69(113) 121 (171)

*) в скобках указано количество глаз

Первая стадия ДР была днапюстирована на 45, вторая - на 118 и третья - 8 глазах. Болыппнетво пациентов обращались зя помощью во второй стадии заболевания, при которой начинают проявляться нарушения центрального зреии'я.

Методика лазеркоагуляцип в основном соответствовала описанной » основополагающих работах Zweng Н.С. (1976), Little H.L. ct al. (1983), L'Esperance F.A, (1977,1983). При ЭД >сновном применялась фокальная коагуляция зон отека 8 неперфузип, аневризм, паравазальная коагуляция. При ПДР использовали в основной панрегинэльную коагуляцию. При макулярном отеке использовалась парамакулярная коагуляция , а при применении диодного лазера я в пределах макулы в вн;в решегки. Параметры излучения аргонового лазера Р=200-500 мВт, S=200-500 мкм, t=0,l-0,2c; диодного - Р=400-600 мВт, S=100 мкм, t=0,l-0,3c.

Па начальном этапе работы у 50 больных во II стяднн разтлх форм ДР пропет коагуляцию то;п,ко на одном худшем по ф) пкции глазу, чтобы выяснить, способпя ли она в принципе чшетпь сстсствешюе течение ДР. И) згою числа 15 больных удалось

проследить в течение 2 лет. Оказалось, что на глазах, подвергнутых коагуляции, острота зрения не ухудшилась или повысилась в 11 случаях (Р=0,711 0,19), в то время как без нее она сохранилась на прежнем уровне только на 3 (Р=0,35± 0,11), Положительное влияние коагуляции па течение ДР оказалось статистически достоверным (1=2,57; Р<0,05).

Результаты лечения основной труппы больных (табл.11), оцененные в каждой подгруппе по основным критериям (динамики макулярного отека, пролиферации и остроты зрения) приведены в табл.12.

Таблица 12

Результаты лазерного лечения различных форм ДР в зависимости от типа лазера

Частота признака (х±т)

Форма ДР и критерий оценки-----------—------------- Р

Аргоновый лазер Диодный лазер

>0,05 >0,05

>0,05

>0,05

>0,05 >0,05

>0,05

>0,05

<0,05 <0,05

>0,05

>0,05

Получениые данные подтвердили полезность лазерного лечения ЭДР, так как она

Острота зрения повысатась

или осталась прежней 0,63±0,09 0,7010,05

Острота зрения ухудшилась 0,3710,09 0,3010,05 Макуляриый отек уменьшился

пли исчез 0,70±0,03 0,8710,04 Макуляриый отек усилился

или вновь появился 0,1610,07 0,1110,03

Острота зрения повысилась

или осталась прежней 0,4710,12 0,5410,10

Острота зрения ухудшилась 0,5310,12 0,4510,10 Неоваскуляршаштя исчезла

ила уместилась 0,2910,10 0,3610,1

Неоваскуляризация сохранилась или увеличилась 0,7110,10 0,6310,10

Острот» зрения повысилась

или осталась прежней 0,21 ±0,08 0,6010,08

Острота зрения ухудшилась 0,7910,08 0,4010,08 Неоваскуляркзацтш исчезла

или уменьшилась 0,21Ю,О8 0,25Ю,07 Неоваскуляризация сохрани-

лясь шя увеличилась 0,7310,09 0,7010,08

дала возможность на определенный срок "подсушить" сетчатку, в том числе и макулярный отек как главную причину снижения остроты зрения. Прн этом была выявлена несколько большая частота резорбции макулярното отека после диодной коагуляции, хотя различие не оказалось статистически значимым (1=1,8; Р>0,05). При этом оказалось, что чем раиыпе проведено лечено, тем больше шансов получить стабилизацию или улучшение остроты зрения. Так, из числа 28 случаев лечения ЭДР в первой стадии они наблюдались в 26 (частота 0,9+0.05), а из 59 во второй - у 38 (частота 0,64±0,06; Р<0,01). Попытки лечения 4 больных в -3 стадаш заболевания не дали положительного результата.

При ПДР отчетливый регресс пеоваскулярнзации как основного признака этой формы заболеваши удалось зарегистрировать только примерно у трети больных.независимо от типа лазера, а острота зрения улучшалась или стабилизировалась в течение срока на блюдения у половины.

Данные табя.12 показывают, что остановить прогресс неоваскуляризации при ЮДР удавалось реже, чем при ПДР взрослых пациентов (только в 20-25%случаев). Это связано в первую очередь с более быстрым темпом нарастания проявлений ретинопатии при юношеском диабете, особенно при отсутствии компеиташш процесса. Наиболее частой причиной дальнейшего ухудшения функций у этих больных даже после проведегаюй ПРК были рецидивы гемофтальма. 01ш имели место в 11 из 49 случаев (частота признака 0,24±0,07), в то время как у патгаггов с экссудативной формой - только в 3 из 87 (с частотой 0,04±0,02;Р<0,01). В связи с этим для пациентов с ювенилыюй ДР особенно важно своевремегшое проведение ПРК в ранней стадии с целью предотвращения образования неоваскулярных петель, являющихся источником кровотечений. Так, в группе больных с ЮДР, получавших лазерное лечение в 1 стадии, в 10 из 19 случаев острота зрения улучшилась или осталась прежней (частота признака 0,52±0,10), а во 2 стадии - только в 7 из 30 (частота признака 0,25±0,09). Разшща оказалась статистически . достоверной (Р<0,05). После коагуляции в 1 стадии чаще удавалось добиваться и регресса неоваскуляризашш ( частота соответственно 0,52± 0,10 и 0,3710,08), хотя это различие было и меньше статистически зпачимого (Р>0,05).

Принято считать, что аргоновый лазер, излучение которого хорошо поглощается Гемоглобипсодержащнмя структурами (сосуды, кровь, аневризмы и т.п), является наиболее адекватным для лечения ДР. Приведенные выше (табл.12) данные покатывают, однако, что диодный лазер в целом по эффективности не уступает аргоновому. Более того, прн ЭДР его применение дало более высокую частоту резорбции макулярпого отека, вероятно, благодаря возможности субрепшяльной коагуляции и в зоне расположашя липофусцина. Кроме того, эффективность диодной коагуляции по ее способносг и вьпвать регресс неоваскуляризащш оказалась не меньшей, чем аргонового лазера, а частота гемофтальма как основной причины снижения острогы зрения после коагуляции -

достовфио меньше ( частота соответственно 0,36±0,07 и 0,1 ±0,04; Р<0,01) . Оказалось также, что ПРК, проведенная в зоне отека, вызывает постепенное залустевание микроаневризм и без их фокальной коагуляции. Эти наблюдения подтвердили и только что опублнковатгые дашгые МсНц^Ь (1995).Они говорят в пользу гипотезы о непрямой механизме действия лазерных ожогов при ДР за счет развития частичного рубцевания, хорно-репшалышх шунтов, активизации обменной функции пигментного эпителия, чем более простой теории прямого тромбоза ишероаневрнзм и новообразованных сосудов. Прямая коагуляция аневризм и сосудов аргоновым лазером может быть даже опасной, так как при этом не исключено сквозное повреждение их стенок с последующим кровотечением.

Вследствие малого диаметра пятна излучения диодного лазера при ПРК приходилось наносить примерно в 2 раза большее число коагулятов, чем аргоновым лазером, что несколько увеличивало длительность процедуры. С другой стороны, диодная коагуляция не вызывает светобоязни, столь затрудняющей работу с аргоновым лазером, так что это увеличение не создавало дискомфорта для пациентов.

На основании изложенною можно заключить, что диодный лазер может бьпь использован для лечения ДР с не меньшей лечебной эффективностью, чем аргоновый. С учетом перспективы разработки более мощных диодных лазеров появляется реальная возможность увеличения диаметра пятна облучения этих лазеров с достаточной плотностью мощности, что обеспечит им возможность полного вытеснения громоздких газовых лазеров в ближайшей перспективе.

Лазерная коагуляция мсланом сосудистой оболочки

Настоящий раздел работы выполнен в райках многолетних исследований по проблеме внутриглазных опухолей, проводимых на кафедре офтальмологии Военно-медицинской академии. Результаты первых .исследований об эффективности использования фото и лаэеркоагуляшш для их лечения были опубликованы еще в 70-е годы ( Волков В.В., Загородная Т.П., 1972; Волков В.В., Балашевич Л.И., Каверина ЭЛ., 1977 и др.).

Всего под нашим наблюдением находилось 90 больных с клиническим диагнозом иелаиомы сосудистой оболочки в возрасте от 40 до 69 лет, из которых било 40 мужчины и 50 женщин. Диагноз заболевания ставился на основании данных исследования функций , офтальмо- и биоиикроскопии, скиаскопии, диафаноскошш, ФАГ, УЗ-биометрии, ряднофосфорной диагностики. Размеры опухолей измерялись в диаметрах диска зрительного нерва (ДД), толщина- в диоптриях по разнице в рефракции между соседним (штатным участком глазного дна и местом наибольшего выстояния опухоли. Как Правило, проводилось также общеклиничоское обследование больных с использованием рапт енографии костей скелета и скешшровашгя печени для исключат« наличия

Метастазов. Из этого числа 25 пациентов находились под наблюдовием до принятия решения о проведении лечения с целью определения наличия роста новообразований. Лазфкоагуляпия проведена в 70 случаях, из них в 65 сразу после постанови! диапюза н в 5 - после обнаружения наличия роста.

Критериями отбора пациентов дня лазерного лечения были локализация вершины опухоли кзади от экватора, паибольший размер не более 5 ДД (около 10 мм), выстоягате в сторону стекловидного тела 5-6 дптр ( около 2 мм), наличие пигментации и отсутствие врастания в зрительный нерв. Использовались аргоновые лазеры "Лиман-2" и "Coherent М-900" в частя случаев в комбинации с фотокоагулятором фирмы "Carl Zeiss". Коагуляция проводилась в несколько сеансов, первым из которых было создание рубцового барьера вокруг опухоли с помощью непрерывного луча ("painting technic") диаметром 500 мкм мощпостъю 500-800 мВт, а последующими - коагулятом тела опухоли. В случае образования рубцовой пленит после первого сеанса коагуляции, экранировавшей подлежащую ткань, нами использовалась техника вскрытия пленки лазерным лучом малого диаметра с высокой плотностью мощности с последующей коагуляцией подлежащей ткани обычным способом (рвц. предложение N1937/3 от 5.12.1984 г. ВМедА). Достаточность Ксагуляции определялась по прекращению выделеши парогазовых пузырьков в ткани (предложение Теретьевой Л.С. и Керимова РА., 1980) и отсутствию сокращения гкяпп в ответ па воздействие (Баялшсвич Л.И.,1980). Критерием полного разрушения опухоли считали образование на ее месте плоского или вогнутого белого пли сероватого рубца, окруженного здоровой сетчаткой (Броекпна А.Ф.,1980; Francois J., 1972). Энухлеированные после безуспешного лазерного лечепия или возштхновениа рецидивов глаза подвергались гистологическому исследованию по методике, описянпой ЗЛ.Кавериной (1975) До 5 лет наблюдали 45 больных, 6-10 лег" - 15 И 11-15 лет-10.

Результаты лечения представлены в таблице 13.

Таблица 13

Отдаленные результаты лазерного лечения меланом сосудистой оболочки

Срок после коагуляции (годы)

Исход -------------------------- Всего

1-2 2-5 6-10 11 -15.

Выздоровление 23 7 3 33

Смерть от метастазов,не-смотря на успешное разрушение опухоли 8 1 9

Рещцщв с последующей энуклеацией *) 7 ■ 5 3 15

Лазеркоагуляция не завершена из-за осложнений . 13 - - 13

Всего 13 38 13 6 70

*) из этого числа 8 больных умерло в разные (роки после энуклеации, за 4 продолжается наблюдение более 11 лет.

Из приведенных в табл.13 данных видно, это лазеркоагуляция, как и другие методы лечения, не удовлетворяет критерию радикальности лечения меланом, как он был сформулирован В.В.Волковым - ликвидации опухолевого роста без образования в. последующем рецидивов шш метастазов. Примерно у каждого пятого больного (19%) коагуляцию опухолей не удавалось довести до конца вследствие различных причин, наиболее частой из которых был массивный гемофтальм в ответ ыа воздействие (4 случая), непреодолимый миоз в ответ на сильное световое раздражение (2 больных) и обширная отсдока сетчатки вследствие ее тракциошшх разрывов (2 случая). У 4 больных -не удалось добиться полного разрушения опухолей. Гистологическое исследование удаленных у этих больных' глаз показало наличие у них эпителиовдных форм мелаиобластом с обширными содержащими кровь лакунами.

Оказалось также, что полное разрушение опухоли даже при отсутствии признаков рецидива не может предупредить возможность гибели больных от метастазов. В настоящее время неясно, является это следствием несовершенства существующих методов диагностики, не позволяющих обнаружить уже существующие к моменту коагуляции метастазы, или продолжающейся, несмотря на разрушение основного очага, циркуляции в крови опухолевых клеток.

Рецидивы опухолевого роста наступили у 21% пациентов, несмотря на успияное разрушение опухоли. Их погвлевкг оказалось возмокньш в любые, п том числе отап. доэтелыше, бпдо:л до 15 сро:.а после лечения. Рост опухоли чозобновляг:л у 12

больных в мне рубца, и только у 3 больных - в соседней с ним ткаяп. Эта данные одпозначно свидетельствуют о возможности сохранения в образовавшемся после разругаешя опухоли рубце клеток, способных к размножению. Поскольку частота рецидивов в литературе связывается, как правило, с размерами опухоли, мы провели статистический анализ новообразований по данному параметру у этой группы больных и а группе, в которой рецидивы не были выявлены. Высота опухолей оказалась равной 4.4 ± 1,7 и 4,0 ± 2,1 дптр (Р>0,05), диаметр 5.2 ± 1.0 и 4.8 ± 2.1 Д Д (РХ>,05) соответственно, т.е. статистически достоверной разницы не было выявлено. В то же время гистологическое исследование 15 удаленных из-за ряцщнвов глаз показало наличие во всех без исключения случаях опухолей эптетоняного или смешанного типа с выраженным полиморфизмом, частыми митозами и обширпыми заполненными кровью лакунами. Такие опухоли, как было показапо па большом материале З.И.Кавериной (1975), дают в два раза более высокую, чем веретсноклеточные, смертность после энуклеации и более склонны к рецидивам я прорастанию за пределы глазного яблока. В связи с этим нельзя не согласиться с мнением J.D.Gass (1977) о том, что для прогноза фотокоагуляции при условии соблюдали критериев отбора по диаметру и толщппе опухоли, решающее значение имеет ее клеточное строение. Проблема заключается лишь в том, что до пасгоятего времени це разработаны безопасные и падежные методы прижизненного определения ее клеточного состава. Полезную информацию может дать ФАГ ( Бровкина А.Ф. с соавт.,1980; Семенов А.Д. с соавт.,1995; Gisbert R.,1985), но она не может считаться абсолютно надежиой. Пока единственным точно установленным критерием относительной доброкачествеппости опухолп, дающим основание отнести ее х веретеноклеточпому типу меланомы пли прогрессирующему невусу, является ее очень медленный рост по сравнению с опухолью эгоггелиоцдного или сметанного типа (Игнатьев Р.К. с соавт.,1977; Zimmennan L.E., 1983). В то же время описан стачай удвоспня диаметра эшгтелиоядиой меяяномы в течепие 60 дней (Friberg T.R. et al.,1983).

Исходя ш этого, мы считаем необходимым при pemetmji вопроса о выборе метода лечения рекомендовать предварительное наблюдение в течение полугода за пациентами, у которых размер опухоли и ее пигментация позволяют, надеяться на успех лазеркоагулвдии, прп условии ежемесячного измерения диаметра и высоты опухоли в течение первых 6 месяцев и затем одного раза в полгода. Основанием для рекомендаций таких сроков явились данные нашего наблюдения за вышеуказанной группой пацпеятов в течеште 1-8 лет. Только у 5 из 25 человек с подозрением на опухоли быр обнаружен их рост, причем у 3 из впх - в первые 3 месяца наблюдав«, у 2 - первые 6 месяце» и в одном случае - через три года, но этот пациент ие мог являться на периодические осмотры и момент начала роста не был зафиксирован. К лазеркоагуляции целесообразно прибегать, если в течепие этого срока не будет отмечено увеличения этих параметров. В противном случае следует рекомендовать другие, более радикальные методы лечения.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный с наишы участием первый в мире лазерный офтальмологический комплекс, рекомендованный на основании проведенных экспериментально-клинических исследований дзз применения в клшшческой практике, обеспечил внедрение в отечественную офтальмологию новых и перспективных методов лазерного лечения заболеваний глаз.

2. Созданный , испытанный экспериментально и рекомендованный к клиническому применен!!» первый отечественный диодный офтадьмокоагулятор, отличающийся от твердотельных и газовых лазеров миниатюрностью и малым весом, бесшумностью, высокой надежностью н на порядок меньшим энергопотреблением, имеет достаточную для решеигл многих клинических задач мощность и открывает новые возможности в распространении лазерных методов лечения в офтальмологии.

3. Установлено на основании экспериментального исследования биологических эффектов от воздействия на глазное дао лазерных излучений с длинами воли от 0,488 до 1,06 мкм в импульсном и непрерывном режимах, что при "терапевтических" щпенсшшостях излучения их характер зависит в большей егшепи от времени, в течение которого лазерная эвергия выделяется в ткани, чей от длины волны излучшия . Наиболее приемлемыми для лечебной коагуляции глазного дна являются лазеры, обеспечивающие длительность импульсов 100 мс и более.

3.1. Показано, чга излуче!ше диодного лазера при используемых для коагуляции мощностях безопасно для отичеенкх сред глаза.

4. Разработанные новые способы Клинического применения аргонового и диодного лазеров позволяют расширить диапазон возможностей лазерного лечения заболеваний глазного дла.

4.1. В экспериментах на животных я на опыте лечения больных показано, что прямая лазерная коагуляция очагов специфического хорнорегинита обеспечивает их рубцевание в течение 30-45 дней после начала лечения против 9-12 месяцев при традицпощюй терапии, предотвращает развитие осложнений н уменьшает частоту рецидивов. Для пациентов, имеющих противопоказания к приему медикаментов, лазерное лечение является единственно возможным.

4.2. Уточнены с учетом разработанной классификации показания к использованию лазеркоагулиции для лечения экссудативных мисулодистрофий и установлено, что применение диодного лазера обеспечивает более эффективное лечение этого вида патолохтш сетчатки.

4,3. Установлено, что комбинированный способ временного балзошровашя в сочетают с дазеркоагулинией является при определенных условиях эффективным даже

при амбулаторном лечении свежих пеосложнешплх отслоек сетчатки. Лазеркоагуляция как самостоятельный метод лечения может применяться для отграничения периферических отслоек сетчатки, не превышающих по меридиану одного квадрата снизу и двух третей - сверху и не уходящих за пределы экватора. Диодный лазер при прочих равных условиях обеспечивает при периферических разрывах сетчатки получате такого же надежного рубцового барьера, как и аргоновый.

4.4. Показана возможность использования диодного лазера для панретпняльноИ коагуляции при пролиферативпой ДР и фокальной - при экссудативной форме. Выявлено, что при лечения даабеютеской макулопатии предпочтительно использовать диод ный лазер.

5. Выявлено, что клинически определяемое полное разрушайте внутриглазных опухолей с помощью лазеркоагуляции не дает гарантии от рецидивов опухолевого роста. Данный способ оргапосохраИного лечения имеет стропге показания с учетом размеров и темпа роста опухоли.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Для коагуляции тканей глазного дна с целью лечения дистрофических и воспалительных его заболеваний и гшоциркулягорных расстройств могут быть успешно использованы как аргоновый, так и диодный лазеры. Однако при выборе коагулятора следует учитывать, что аргоновый лазер псе же предпочтительнее там, где есть необходимость прямой коагуляции сосудов и массивного разрушения ткятт (например, для окклюзии питающих сосудов и разрушения опухолевой гкани). В то же время в пользу диодного лазера выбор должен бьт. сделан при лечении пациентов с повышенной светобоязнью, а также при необходимости панссеняя коагулятов в области желтою шпя сетчатки.

2. Диодный лазер, будучи недорогим, исключительно надежным и долговечным, потребляющим незначительное колггчесгво электроэнергии и не требующим рясхода воды для охлаждения, может быть рекомендован как прибор выбора для потребителей, располагающих ограниченными материальными ресурсами.

3. Пациентам со специфическими очаговыми хорнорепшитамн антибактериальную терапию рекомендуется сочетать с прямой лазерной коагулягщей очягов воспаления, а при наличии непереносимости лекарственных препаратов можно огракйчзггься юлько лазерным лечением. Для коягулящш очагов, захватывающих макулярнуто область, предпочтительно использовать игтучаше диодного лазера.

4. Лазерная коагуляция очагов флюорссцегапш при цстрялыюй серозной репшопатни является наиболее эффективным и безопасным методом лечения и должна использоваться непосредственно после постановки диагноза. При наличии серозной

отслойки пигментного эпителия лазерную коагуляцию следует проводить по всей площади отслойки, если она не прилегает после (-2 месяцев консервативного лечения. При отслойке пигментного эпителия, осложненной развитием неоваскулярных мембран или вымывания пигментного эпителия, для достижения стойкого терапевтического эффекта необходимо использовать лазерную коагуляцию по всей площади патологически измеленных участков.

В случаях макулярного отека, вызванного нарушением кровообращения в ретинальной капиллярной сети, лазерная коагуляция целесообразна, если в течение 1 -2 месяцев после инцидента не наступает самостоятельная резорбция влаги.

3. Для лечения дистрофических и травматических макулярных разрывов сетчатки следует применешггь излучения диодного лазера, которое обеспечивает более высокие функциональные результаты за счет меньшего повреждения внутренних ретинальных слоев и более нежного рубцевания.

6. Лазерную коагуляцию периферических разрывов сетчатки вместо более травматичной криопексни в сочетании с временным баллонированием следует использовать при условии полного рассасывания субретинальной жидкости в зоне поджатия к моменту коагуляции и сохранения контакта между сетчаткой и сосудистой в течение не менее недели после коа1уляцнн. доступности всех краев разрыва для визуального наблюдения и доставки излучения, а также наличия пигментации в зоне поджатия.

7. Диодный лазер не уступает аргоновому по эффективности при профилактической и лечебной коагуляции периферических разрывов сетчатки. При его практическом применении коагуляты необходимо наносить в три ряда вокруг дырчатых и в 5 радов вокруг клапанных разрывов при мощности излучения от 350 до .500 мВт длизельностью 0.2-0,3 с. Лазерную коагуляцию как самостоятельный метод лечения не следует использовать при разрывах сетчатки, сопровождающихся ее отслойкой, захватывающей один квадрант и более по меридиану, в связи с нестойкостью лечебного эффекта.

8. Диодный лазер можно использовать для папретиналыюй коагулящш сетчатки при пролиферативной диабетической ретинопатии. Для проведения полного курса требуется нанести 2000 коагулятов мощностью от 400 до 600 мВт длительностью 0,1-0,3 с в зависимости от степени пигментации и отека ткани.

9. Для устранения макулярного отека при экссудативной диабетической ретинопатии предпочтительно использовать диодный лазер, который обеспечивает получение более высокой остроты зрения. Для коагуляции зон неперфузии и периферического отека он не уступает по эффективности аргоновому лазеру.

10. Лазерную коагуляцию при внутриглазных опухолях следует применять при диаметре опухоли до 5 ДД и высоте до 6 дпгр при наличии пигмешацин и при условш: отсутствия регистрируемо! и роен, в течение 6 месяцев предварительного наблыдата.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I. Преображенский П.В., Шостак ВЛ., Балашевич Л.И. Световые повреждения глаз. Л..Медицина. - 1986. - 200 с.

2. Балашевич Л.И. Лазеры в офтальмологии. Л., 1983. - $4 с.

3. Волков В.В., Балашевич Л.И., Каверина ЭЛ. О радикальности существующих истодов лечеган внутриглазной мелапобластомы // Офтальмол. »урн. - 1977. - N8. - С.569-571.

4. Волков В.В., Балашевич Л.И. О выборе генератора для фотокоагуляшт глазного два II Офтальмол. жури. - 1978. - N 5. - С.330-333.

5. Балашевич Л.И., Каверина 3A.j0mrr эксгергшзип внутриглазных опухолей II Актуальные вопросы офтальмологии: Сб. научн. трудов. - М., 1973. - С.97-101.

6. БалаШевнч Л.И., Каверина ЗА. Размер внутриглазпой меланомы как определяющей! Прогностический фактор // Пятый Всесоюзный съезд офтальмологов: Тезисы докладов. -Ташкент, 1979. - С.174-175.

7. Балашевич Л.И., Гудовский В.П. Пртгакпие аргонового лазера для профилактики я лечения отслойка сетчатки // Третья межобластная конференция офтальмологов: Тезисы докладов. - Л., 1979. - С.40-42.

8. Валков В.В., Балашевич Л.И. К технике экспизии внутриглазных опухолей II Седьмая республиканская конференция Литовской ССР: Тезисы докладов. - Каунас, 1980.-С .54-55.

9. Балашевич Л.И., Авербах Г.И. К вопросу о классификации изменений глазного дна при диабете II Офтальмол. журн. - 1981. - N 1 - С.4244.

10. Волков В JB., Балашевич Л.И., Кириллов Ю.А-, Ковач Р.И., Преображенский П.В. О течении и всходах случайных повреждений глазного дна лазером II Офтальмол. жури. -1981. -N 3. - С. 154-157.

II. Балашевич Л.И., Жохов В.П., Кириллов ЮА., Преображенский П.В. Несколько случаев повреждения глвза излучением лазера II Вестн. офтальмологии. - 1981. - N 1. -С.бО-М.

12. Балапкпнч Л.И., Каверина ЗА Гиперплазия пигментного эпителия сетчатки • сочетания с другими опухолями глазного дна II Вестн. офтальмологии. - 1982. - N 2. -С.«4-М.

13. Балашевич Л.И. Ошибки, трудности и осложнения при фотокоагуляшт внутриглазных опухолей // Диагностика, ювшнка и лгите в офтадьмоопкодогия: Сб. вгучи. тр. - Куйбыше», 1982. - С. 34-3*.

14. Тверской Ю.Л., Балашевич Л.И., Березин Ю.Д., Бейлин E.H., Волков В.В., Горбунов Б.В., Лашши Л.А., Либман ЕС., Лшшик ЛЛ. Многоцелевой лазерный офтальмологический комплекс "Лиман-2" // Оптика лазеров: 4-я Всесоюзная конференция. - Л., 1983. - С. 357-358.

15. Балашевич Л.И. Фото- и лазеркоагуляцця при травма* глаз // Воашо-мед. журн. -1983. - N12. - С.36-38.

16. Балашевич Л.П., Балупша А.П., Волков В.В., Преображенский П.В., Шилясв В.Г. О классификации и лазерном дечешш транссудативцых макулоднезрофий // Вестн. офтальмологии. - 1984. - N 2J- С.26-30.

17. Балашевич Л.И. Фотокоагуляшм в системе мероприятий по лечению и реабилитации больных с повреждениями гдаз II Труды BMA им. С.М. Кирова. - Л., 1984. -Т. 214.- С.10Ы05.

18. Балашевич Л.И. Аргоновая лазеркоагуляция при очаговых хорпоретшпггах II Офтальмол. журп. - 1984.-N 7. - С. 414-416.

19. Балашевич Л.И. Эффективность аргоновой лазеркоагулнцин при очаговых туберкулезных хориорегшпггах // Актуальные вопросы внелегочного туберкулеза. - М., 1985.С. 37-39.

20. Балашевич Л.И. Лечебная эффективность фотокоагупяции глазного дна в зависимости от формы и стадии диабетической ретинопатии // Офтадь'мод. журн. • 1985. -N 4. - С.209-211.

21. Балашевич Л.П., Бойко Э.В. Сравнительная оценка всходов оккдюзий вей сетчатки после лазерного и медикаментозного лечения II 6-й Всесоюзный съезд офтальмологов: Тез. докл. - Ашхабад, 1985. - Т.З. - С.44-46.

22. Волков В.В., Авдеев П.С., Балашевич Л.И., Березин ЮД, Кулаков Я.Л. О выборе параметров лазерного излучения для лечепая заболеваний придо-хрусталнковой диафрагмы II Международная конференция "Эффективные методы диагностика и лечеаия при тяжелой патологии органа зрения": Тез. докл. - Одесса, 1985. - С.63-65.

23. Беллевдир Э.Н., Хоккавси В.М., Балашевич Л.И., Устинова Е.И. О перспективах язучеиив лечебного действия лазера с использованием экспериментальной модели туберкулезного хориорстишгта II Экспериментальная патология и терапия легочного и внелегочиого туберкулеза: Сб. научи, тр. - М„ 1985. - С.60-65.

24. Волков В.В., Балашевич Л.И., Г»цу А.Ф., Кулаков ЯJl„ Авдеев П.С., Березин ЮД. О выборе лазера для лечения заболевание переднего отдела глазного яблока и век II Офтальмол. журн. - 1985. • N 8. - С.455-459;

25. Балашевич Л.И., Бойко Э.В. Сравнительная оценка отдаленных исходов окклюзнй вот сезчалси после консервативного и лазерного лечения // Вести, офтальмологии. - 1986. - N 3. - С.59-63.

26. Трояновский P.JI., Балашевич Л.И, Стеыковский Ю.П. Временное экстрааслеральное баллопнрование в лечении, отслоек сетчатки // Реабилитация больных с патологией органа зрения: Tea. докл. междунар. конфер. - Одесса, 1986. - С.425-427.

27. Трояновский Р.Л., Балашевич Л.И. Лечение отслоек сетчатки экстрасклеральным баллонированием // Патология глазного дна: Тез. докл. - М., 1986. - С.152-152.

28. Волков В.В., Балашевич Л.И., Каверина ЗА., Напольский В.П. О лечебной тактике при внутриглазных опухолях II Диагностика и лечение внутриглазных опухолей: Сб. научн. тр. - М., 1986. - С.93-97.

29. Volkov V., Balashevich L., Kulakov Ya. On combined usage of different lasers in treatment of intraocular tumours II Intraocular tumours: Symposium Abstracts. - Bratislava, 1986. - P. 38-38.

30. Волков B.B., Балашевич Л.И., Гацу А.Ф. и др. Лазеры с различными параметрами излучепия в офтальмологии // Вести, офтальмологии. - 1987. - N 4. - С.33-38.

31. Устинова E.H., Беллендир Э.Н., Хокконен В.М., Балашевич Л.И., Клявина А.Е., Баранов И Я. Применение лазерной микрохирургии при туберкулезе глаз // Рашке хирургическое лечепие внеяегочного туберкулеза: Сб. научн.тр. - Л., 1989. - С. 106-111.

32. Балашевич Л.И., Гарбузов Д.З., Гончаров С.Е., Измайлов A.C. Экспериментальное обоснование применения портативного полупроводникового лазера для коагуляции тканей глазного яблока II Вопросы диагностики и лечения глазных заболеваний: Тез. докл. - Новосибирск, 1990. - С.27-27.

33. Балашевич Л.И., Масленников А.Н., Семенов А.Д., Шиляев В.Г. О перспективах клинического применения лазерного излучения с длиной волны 0,8 мкм II Микрохирургия глаза: Тез. докл. - Л., 1990. - С. 14-14.

34. Балашевич Л.И., Гарбузов Д.З., Гончаров С.Е., Иванов АЛ., Измайлов A.C.,Масленников А.Н., Семенов А.Д., Шиляев В.Г. Первый отечественный полупроводниковый офтальмокоагулятор //Офтальмохирургия. - 1992. - N 3. - С.Зб-44.

35. Балашевич Л.И., Гацу М.В., Измайлов A.C., Шиляев В.Г. Перспективы использования в воешю- полевой офтальмологии портативного полупроводникового (0,8 мкм) лазеркоагулягора'// Боевые повреждения органа зрешя: Тез. докл. - С.-Пегербург, 1993.-С.39-39.

36. Балашевич Л.И., Гацу М.В., Измайлов A.C., Шиляев В.Г. Возможности применения полупроводникового лазерного коагулятора с длипой волны 0,8 мкм в лечении заболеваний сетчатки Н 6-й съезд офтальмологов России: Тез. докл. - М. - 1994. • С.121-121.

37. Балашевич Л.И., Измайлов A.C., Гацу М.В., Шалаев В.Г. Достош1егва и недостатки полупрово,тикового лазеркоагулятора в лечешш патологии глазного дна II Новые технологии микрохирургии глаза: Сб. научн. тр. - Оренбург, 1994. - С. 140-142.

38. Балашевич Л.И., Гацу М.В., Измайлов A.C., Шшысв В.Г. Возможности лечебиого применения в офтальмологщ1 коагулирующего 'полупроводникового микилазера II Актуальные проблемы детской офтальмолопш: Сб. научн. тр. • С.-Петербург, 1995. - С.96-98.

39. Balashevich L. Die Laser-Therapie tuberculoser Chorioretinitis II Moderne Ophthalmologie in Interaction zwishen Klinik und Praxis: Kongressband der 79. Tagung der Wurtembergischer Augeuarztlichen Vereinigung. - Tübingen, 1995. - S, 137-139.

40. Балашсвич Л.И., Измайлов A.C., Шиляев В.Г. Достоинства н недостатки коагулирующего полупроводникового мшшлазера // Актуальные проблемы офтальмологии: Тез. докл. - Смоленск, 1995. - С. 265-267.

41. Balashevich L., Izmailov А., Shilyasv V. Replacement of red diode and gicen laser coagulators in eye ftmduä diseases treatment II Ophthalmos, 1995. - N 6. P.36-36.

СПИСОК ИЗОБРЕТЕНИЙ

1. Лазерный офтальмокоагулятор II Авторское свидетельство N 245278, приоритет от 17.08.1982. Балашсвич Л.И., Бейлин E.H., Борисов Е.С., Голуфшш A.C., Демин В .К., Доильисв В .Д., Лашшш Л.А., Лесков Б.М., Львовский И.М., Нудельман А.Э., Овчшшнхов Б.В., Орлов Г.Н., Плотников В.И., Тверской Ю.Л. ( Опубликовано в материалах 4-й Всесоюзной конференции "Оптика лазеров". - Л., 1983. - С.357-358.).

2. Способ сохранения формы глаза при хирургических операциях II Авторское свидетельство N 1639647, приоритет от 24.11.1986. Балашевич Л.И. ( Опубликовано в Бюллетене изобретений N 13 от 07.04.1991).

3. Способ лечеиия центрального очагового туберкулезного хориоретиштга II Авторское свидетельство N 1531268, приоритет от 7.07.1987. Балашсвич Л.И., Хоккайен В.М.

4. Лазерная офтальмологическая установка // Авторское свидетельство N 1693747, приоритет от 6.07.1989. Балашевич Л.И„ Шиляев В.Г., Семенов АД., Гарбузов Д.З., Гончаров С.Е., Иванов А.Й., Стругов H.A. ( Офтальмохирургия. - 1992. N 3. - С.36-44.).

J. Способ определения порога чувствительности лазерного охога ткани. Заявка N >5107985 от 17.05.1995. Положительное решение ВНИИ ГТ|Э от 13.11.1995 г.