Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Эффективность послеоперационной анальгезии методом блокады нервов нейрофасциального пространства живота при кесаревом сечении

На правах рукописи

СВИРСКИЙ ДМИТРИЙ АЛЕКСЕЕВИЧ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ АНАЛЬГЕЗИИ МЕТОДОМ БЛОКАДЫ НЕРВОВ НЕЙРОФАСЦИАЛЬНОГО ПРОСТРАНСТВА ЖИВОТА ПРИ КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва 2012

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северный государственный медицинский университет (г. Архангельск)» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Недашковский Эдуард Владимирович Официальные оппоненты:

Шифман Ефим Муневич доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Никифоров Юрий Владимирович доктор медицинских наук ведущий

научный сотрудник клинического отдела ФГБУ «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имени В.А.Неговского» Российской академии медицинских наук Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Институт хирургии имени А. В. Вишневского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Москва.

Защита состоится 2012 г. в "_" часов на заседании

диссертационного совета Д 001.051.01, созданного на базе Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имени В.А.Неговского» Российской академии медицинских наук по адресу: 107031, Москва, ул. Петровка, д. 25 стр. 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного- учреждения «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имени В.А.Неговского» Российской академии медицинских наук

Автореферат диссертации разослан

<2! » 2012 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.051.01

Доктор медицинских наук, профессор Решетняк Василий Иванович

---- ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Астуальность исследования.

В последние десятилетия был проведён ряд исследований направленных на изучение преимуществ регионарной анестезии над общим обезболиванием в раннем послеоперационном периоде. С большой достоверностью было показано, что регионарная анестезия обеспечивает высокое качество обезболивания нежели анальгезия, основанная на применении опиатов [Koscielniak-Nielsen Z., 2008].

Современное развитие науки и техники позволяет по-новому взглянуть на испытанные временем регионарные методики обезболивания, обеспечивая значительными преимуществами их использование у пациентов с разнообразной патологией и разного возраста [Kettner S. et al., 2011].

Золотым стандартом в регионарной анестезии становится использование ультразвука. Ультразвуковая навигация позволяет значительно снизить количество несостоявшихся анестезий, избежать возможных осложнений, связанных с их «слепым» исполнением, повысить безопасность и послеоперационный комфорт пациента, а также получить экономическую выгоду [Griffin J. et al., 2003; Koscielniak-Nielsen Z., 2008; Fredheim O. et al., 2011].

Нет необходимости доказывать высокую значимость послеоперационного обезболивания. Боль у прооперированного пациента является основным препятствием на пути к его скорейшей реабилитации. Недостаточная анальгезия приводит к психоэмоционапьныму дискомфорту, иммобилизации и ограничению дыхательных движений, что в свою очередь может стать причиной развития большого числа осложнений со стороны всех жизненно важных систем и органов [Кассиль В.Л. 1997; Овечкин A.M. с соавт., 2000, 2003; Мороз В.В. с соавт. 2006; L. Amaout et al. 2008].

Одной из важных областей, в которой послеоперационное обезболивание играет ключевую роль в адаптации пациента, является акушерская анестезиология. Операция кесарево сечение известна миру с давних времён, однако по прошествии веков однозначного мнения об обеспечении адекватной послеоперационной анальгезии не сложилось.

Основной целью, которую необходимо преследовать в послеоперационном периоде, является быстрое восстановление женщины,

чтобы дать ей возможность самостоятельно заботиться о своём ребёнке [Lavand'homme Р., 2006].

Среди большого количества возможных вариантов обеспечения надёжной и адекватной послеоперационной анальгезии при кесаревом сечении интересной, на наш взгляд, является блокада нервов нейрофасциального пространства живота, которая представляет собой разновидность периферической регионарной блокады нервов, участвующих в иннервации передней брюшной стенки.

Исследования последнего десятилетия эффективности и безопасности данного метода анальгезии [Rafi A. et al., 2001; Bell Е. et al., 2002; O'Donnell В. et al., 2006; Hebbard P. et al., 2007, 2008; McDonnell J. et al., 2007, 2008; El-Dawlatly A. et al., 2009] говорят о высоком качестве достигнутого обезболивания и возможности снизить расход наркотических анальгетиков, а следовательно и связанных с их применением побочных эффектов, таких как седация, угнетение дыхания, тошнота, рвота, парез ЖКТ, дисфункция желче-и мочевыводящих путей. Негативное влияние перечисленных побочных эффектов в раннем послеоперационном периоде неоднократно описано и общепризнано [Никода В.В. 1999., Лихванцев В.В. 2007].

Блокада нервов нейрофасциального пространства живота является доступным способом облегчения боли, связанной с операцией кесарево сечение, которым может пользоваться анестезиолог для соблюдения права пациентки в соответствии с 5 пунктом 30 статьи федерального закона от 22 июля 1993 г. N 5487-1 "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан".

Малое число наблюдений применения БННПЖ в акушерстве, определенные достоинства этого метода для послеоперационного обезболивания в сравнении с центральными анальгетиками позволили сформулировать цель настоящей работы.

Цель исследования.

Улучшить качество послеоперационной анальгезии при кесаревом сечении с помощью блокады нервов пространства живота

Задачи исследования.

1. Оценить эффективность блокады нейрофасциального пространства живота с ультразвуковой навигацией в сочетании с кетопрофеном и парацетамолом в сравнении с системной опиоидной анальгезией в сочетании с кетопрофеном и парацетамолом в раннем послеоперационом периоде при операции кесарева сечения на основе оценки болевого сидрома по визуально-аналоговой шкале.

2. Провести сравнительный анализ влияния изучаемых вариантов послеоперационной анальгезии на динамику основных показателей вегетативного статуса, внешнего дыхания, уровней кортизола и глюкозы в венозной крови как косвенных показателей адекватности обезболивания.

3. Оценить частоту и выраженность побочных эффектов при использовании изучаемых видов послеоперационной анальгезии при операции кесарева сечения, а также расход дополнительных анальгетиков.

4. Определить диагностическую значимость показателей кардиоритмографии как косвенного метода альгезиметрии путем сопоставления и расчета корреляционной зависимости с показателями оценки боли по ВАШ.

Научная новизна исследования.

Разработана новая схема обеспечения адекватной мультимодальной анальгезии, включающей в себя регионарную блокаду нервов нейрофасциального пространства живота под контролем ультразвука в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами и парацетамолом для купирования острого болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде у пациенток, перенесших операцию кесарева сечения, оценены её преимущества перед системной анальгезией.

Практическая значимость.

Значение полученных соискателем результатов исследования для практики подтверждается тем, что разработан новый алгоритм послеоперационной мультимодальной анальгезии при кесаревом сечении, который внедрен в практику МУЗ «Родильный дом им. К.Н.Самойловой» г. Архангельска и используется в учебно-педагогическом процессе кафедры анестезиологии и реаниматологии СГМУ, а также на факультете

5

усовершенствования врачей, определены показания к применению данного метода обезболивания, созданы и представлены методические рекомендации и предложения по дальнейшему совершенствованию алгоритма послеоперационной анальгезии при кесаревом сечении.

Разработанный метод анальгезии улучшает послеоперационный комфорт пациентки, повышает качество анальгезии, снижает расход анальгетиков и позволяет избежать развития побочных эффектов.

Практические рекомендации могут быть использованы в клинической практике других отделений анестезиологии при проведении анестезиологических пособий при оперативном родоразрешении.

Апробация работы и реализация результатов исследования.

С 2009 по 2012 гг. результаты работы были последовательно доложены и обсуждены в рамках 8 выступлений, в том числе на научных сессиях ГБОУ ВПО СГМУ, научно-практических конференциях, а также на ХШ съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов России.

Апробация состоялась 1 июня 2012 года на заседании проблемной комиссии по хирургическим болезням Северного государственного медицинского университета (протокол № 4/2012).

Публикации результатов исследования.

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, 2 из них в научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов научных исследований.

Личный вклад автора.

Диссертационная работа включает ряд клинических исследований, в которые вовлечены женщины, перенесшие операцию планового кесарева сечения в родильном доме им. К.Н. Самойловой в период с 2010 по 2011 гг. Конкретное личное участие автора заключалось в постановке цели и задач представленного исследования, проведении клинической части работы, а также в анализе результатов и внедрении их в клиническую практику лечебных учреждений.

Основные положения, выносимые на защиту.

• Блокада нейрофасциального пространства живота в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами и парацетамолом является более эффективным и безопасным способом купирования острого болевого синдрома в сравнении с системной опиоидной анальгезией в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами и парацетамолом при кесаревом сечении.

• БННПЖ в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами и парацетамолом не влияет на динамику вегетативного статуса и уровень кортизола в венозной крови и оказывает положительное влияние на динамику восстановления внешнего дыхания и уровень глюкозы в венозной крови.

• БННПЖ позволяет избежать использования опиоидов и снизить расход ненаркотических анальгетиков в раннем послеоперационном периоде.

• Кардиоритмография не может служить методом объективизации динамической оценки боли в раннем послеоперационном периоде при кесаревом сечении.

Структура и объём диссертации.

Диссертация состоит из введения, трех глав (обзор научной литературы; характеристика клинических наблюдений и методы исследования; результаты собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 39 отечественных и 152 зарубежных источников и приложений. Работа изложена на 107 страницах, содержит 11 таблиц, иллюстрирована 15 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений и методы исследования.

В основу исследования положены результаты анализа качества и уровня обезболивания в раннем послеоперационном периоде у 62 пациенток, перенесших операцию планового кесарева сечения с разрезом по Пфанненштилю в условиях спинальной анестезии 0,5% раствором гипербарического бупивакаина на уровне Ьз-Ц. В группе исследования (31 чел.) послеоперационная анальгезия проводилась методом билатеральной

блокады нервов нейрофасциального пространства живота под контролем ультразвука в сочетании с НПВП и парацетамолом, в группе сравнения (31 чел.) послеоперационное обезболивание проводилось методом опиоидной анальгезии в сочетании с НПВП и парацетамолом.

Исследование проведено с разрешения этического комитета СГМУ на клинической базе кафедры анестезиологии и реаниматологии СГМУ в городском клиническом родильном доме им. К.Н. Самойловой г. Архангельска в период 2010 - 2011 гг. Исследование проспективное и рандомизированное, рандомизация на две группы проводилась методом конвертов накануне операции.

Включение в исследование проходило по специально выбранным критериям с учетом критериев исключения после подписания информированного согласия, которое роженицы получали накануне операции во время предоперационного осмотра анестезиолога.

Критерии включения: возраст старше 18 лет, отсутствие психических нарушений, отсутствие осложнений операции и анестезии, отсутствие острой экстрагенитапьной патологии, отсутствие коагулопатии или системной антикоагулянтной терапии, отсутствие аллергии на местные анестетики, наличие добровольного информированного согласия.

Критерии исключения: отказ от участия в исследовании, несоответствие критериям включения

Пункция нейрофасциального пространства живота производилась в операционной после завершения операции при положении пациентки на спине в асептических условиях. После ультразвуковой визуализации всех слоев брюшной стенки на боковой поверхности живота игла направлялась соостно датчику через наружную и внутреннюю косые мышцы живота к нейрофасциальному пространству, расположенному между внутренней косой и поперечной мышцами. В качестве местного анестетика использовался разведённый до 0,375% концентрации 0,5% раствор бупивакаина гидрохлорида в объеме 20 мл с обеих сторон. Точность введения МА также контролировалось с помощью ультразвука, что исключало ошибочное введение препарата.

В течение первых суток после операции в группе исследования послеоперационная анальгезия в комбинации с БННПЖ проводилась

назначением НПВП (кетопрофен 100 мг внутримышечно дважды в сутки) и парацетамола (внутривенно по 1 г каждые 8 часов).

В группе сравнения, за тридцать минут до предполагаемой регрессии спинального блока проводилась инфузия 1г парацетамола. В дальнейшем парацетамол вводили с интервалом 1 г каждые 6 часов. НПВП (кетопрофен) назначался из расчёта 100 мг каждые 8-12 часов. Инъекции опиоидных анальгетиков (трамадол 100 мг) производились минимум дважды в сутки - по назначению врача, а также по требованию пациентки - при недостаточно эффективном купировании болевого синдрома.

Оценка качества и адекватности анальгезии проводилась с помощью 100-миллиметровой визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) в покое и при кашле на этапах: после регрессии спинального блока, через 12 и 24 часа после операции. Для оценки состояния вегетативной нервной системы, косвенно отражающего выраженность болевого синдрома, был использован метод вариационного ритмоанализа с расчетом индекса напряжения P.M. Баевского и RMSSD.

Болевое торможение функции внешнего дыхания оценивали путем измерения на этапах исследования жизненной ёмкости лёгких при помощи спирометрии. Биохимические исследования были направлены на оценку содержания в венозной крови глюкозы фотометрическим глюкометром и кортизола в свежезамороженной плазме методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием моноклональных антител.

На основе клинической оценки сравнивали частоту возникновения и выраженность побочных эффектов, обусловленных анальгезией, обращали внимание на развитие избыточной седации, кожного зуда, задержку мочи и появление тошноты и рвоты.

Статистическая обработка результатов исследований.

Статистический анализ данных проводился в соответствии с правилами, принятыми для обработки медико-биологических исследований [Гринхальх Т. 2004; Леонов В. П. 2007; Ланг Т. А. и соавт., 2011]. Для обработки данных использовали пакет статистических программ SPSS 16,0 (SPSS Inc., США).

Характер распределения количественных данных оценивали при помощи критерия Шапиро-Вилка. Нормально распределенные данные представлены как среднее значение (± стандартное отклонение). При

9

скошенном распределении данные представлены как медиана (25-й - 75-й перцентели). Межгрупповые сравнения производили с использованием критерия Манна-Уитни. Внутригрупповые сравнения проводили при помощи парного критерия Уилкоксона. Для оценки корреляции показателей вегетативного статуса и ВАШ мы использовали коэффициент ранговой корреляции т-Кендалла. При сравнении групп необходимый уровень статистической значимости (а) равнялся 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.

На протяжении всего периода наблюдения уровень обезболивания соответствовал основному критерию адекватности анальгезии и не превышал 30 мм отметки по ВАШ в состоянии покоя и 40 мм - при кашле. При исходной оценке боли по ВАШ достоверных межгрупповых отличий выявлено не было (рис 1,2). При последующем наблюдении в обеих группах отмечалась положительная динамика снижения выраженности болевого синдрома в покое и при кашле. На этапе 12 часового исследования показатели ВАШ в покое составляли в среднем 10 (0;20) мм - в группе исследования и 20 (10;25) мм - в контрольной. На этом же этапе показатели оценки ВАШ при кашле составили 20 (10;25) мм и 35(20;50) мм, соответственно.

15.00-10Я0"

5.00-ОЛО-

* - статистически значимые различия между группами (р < 0,005)

Рис. 1. Динамика показателей ВАШ в покое на этапах исследования (мм).

о

В обоих случаях показателя имели статистически значимую межгрупповую разницу. Высокий уровень анальгезии сохранялся до конца исследования, к концу первых суток показатели ВАШ в покое составили в группе исследования Ме 5(0; 15) мм и 10 (5;20) мм - в группе сравнения, при кашле - 10 (5;20) и 25 (15;30) мм, соответственно (р=0,0001). Таким образом, мы получили статистически значимую разницу значений ВАШ в покое и при кашле между исследуемыми группами на этапе 12 и 24 часа после операции.

I 40,00-

■ основная О контрольная

* - статистически значимые различия между группами (р = 0,00!) ** - статистически значимые различия между группами (р = 0,00011

Рис. 2. Динамика показателей ВАШ при кашле на этапах исследования (мм).

Полученные нами результаты расходятся с данными, полученными Сс^еПо 1., (2009), которые говорят об отсутствии улучшения послеоперационного обезболивания при использовании БННПЖ.

В целом, оценка динамики болевого синдрома у родильниц в состоянии покоя и при кашле по ВАШ свидетельствует, что использование БННПЖ в качестве компонента мультимодальной анальгезии достоверно улучшает эффективность послеоперационного обезболивания по сравнению с традиционным режимом системной опиоидной анальгезии.

Исходные показатели вегетативного баланса (ИН Баевского и КМБЗО) у пациенток обеих групп не имели между собой значимых отличий (рис. 3,4). Высокие значения ИН и низкие - КМБЗО можно объяснить повышенным тонусом симпатического отдела вегетативной нервной системы накануне операции.

■ основная Окантра/ъная

Рис. 3. Динамика ИН Баевского на этапах исследования (у.е.).

Динамика исследуемых показателей на последующих этапах так же была синхронной, не выходила за границы физиологической нормы и соответствовала суточным колебаниям. Необходимо отметить, что сравнительный анализ динамики обоих отделов ВНС позволяет сделать заключение об их синхронной реакции. При увеличении показателей активности симпатического отдела отмечалось снижение активности парасимпатического отдела.

группь

■основная Окон тральная

80"

-1-г-

1 12 24

Рис. 4. Динамика значений КМЗБВ на этапах исследования (мс).

Проведённый корреляционный анализ значений ВАШ и показателей вегетативного баланса свидетельствует об отсутствии корреляции этих показателей, что позволяет повергнуть сомнению диагностическую ценность

13

использования методики кардиоритмографии при кесаревом сечении для объективизации динамического контроля вегетативного состояния, как косвенного критерия интенсивности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде, Эти результаты значительно отличаются от динамики индекса Баевского, которую показали в своих исследованиях А.И. Логис (1999), Д.Н. Уваров (2006), М.А. Мардаровский (2008) и другие исследователи, где была отмечена высокая корреляция с показателями интенсивности боли по ВАШ. Возможно, различия обусловлены отличием характера больных и типа оперативных вмешательств.

Таблица 1.

Коэффициент корреляции показателей ВАШ, ИН Баевского и RMSSD в группе исследования.

Значения показателей корреляции на этапах исследования

Показатели корреляции Регрессия спинального блока 12 часов после операции 24 часа после операции

ВАШ в покое ____________' --— ИН т = -0,237 z = -0,04 t = -0,215

ВАШ в покое _______.—------- ________—---~ ямвзо т = 0.117 х =-0,192 i =-0,168

ВАШ при кашле _______ _________—--- ИН ч = -0,279 т = 0.016 т = 0,067

ВАШ при кашле_____■_____ —----- КМБЭО т = 0,132 т = -0.134 т = -0,370

Таблица 2.

Коэффициент корреляции показателей ВАШ, ИН Баевского и RMSSD в группе сравнения.

Значения показателей корреляции на этапах исследования

Показатели корреляции Регрессия спинального блока 12 часов после операции 24 часа после операции

ВАШ в покое ____________ _________—" ИН т = -0,67 т = -0,154 т = -0,013

ВАШ о покое ___________ ' _______-—11— Ю^БО т = -0,257 т = 0,155 т=-0,157

ВАШ при кашле ______-—~~ __________ ИН т= -0.005 г = 0,016 т= 0.050

ВАШ при кашле ____________ ---- " (Ш&О т = -0,197 т = -0,134 т =-0,165

Анализируя полученные значения концентрации кортизола в плазме крови, можно прийти к выводу об отсутствии статистически значимых

межгрупповых различий на всех этапах исследования (рис. 5). Изменения концентрации кортизола в ходе исследования соответствовали физиологической суточной динамике данного показателя и не превышали физиологической нормы, что позволяет говорить об адекватной стресс модуляции организма родильниц в ответ на операционную травму в первые 24 часа послеоперационного периода.

■ основная □ контро/ъна я

40СГ-100"

Рис. 5. Динамика уровня кортизола на этапах исследования (нмоль/л).

Глюкоза является маркером эндокринного стресс-ответа на операционную травму и боль. При исследовании уровня гликемии у пациенток статистически значимые различия были выявлены лишь на этапе 12 часов после операции (рис. 6). Уровень сахара крови был значимо выше в группе исследования и составлял по Ме 4.8 (4,5;5,5) ммоль/л против 4,3 (3,8; 4,9) ммоль/л - в группе сравнения. Полученную разницу можно объяснить более ранней активизацией и началом питания родильниц в группе исследования. Пациентки контрольной группы вследствие применения

опиоидных анальгетиков были седатированы и ввиду этого не имели стимулов к ранней активизации. Напротив, родильницы из основной группы практически сразу после регрессии спинального блока вели себя активно -начинали садиться, ходить по палате и в туалет, раньше начинали принимать пищу и проводили больше времени в уходе за новорожденными. К концу первых суток различия по уровню глюкозы в крови исчезали.

■ основная

П контрольная

- статистически значимые различия между группами р = 0,003

Рис. 6. Динамика уровня глюкозы на этапах исследования (ммоль/л).

Оценивая показатели ЖЕЛ на этапах исследования мы обнаружили через 12 часов заметную - Ме 2500 (2200;2900) в основной и 2200 (1800;2800) мл в контрольной и статистически значимую разницу - Ме 2800 (2200;3000) и

2200 (1800;2800) мл (р=0,014), в группах, соответственно, к концу первых суток после операции (рис. 7).

■ основная {□контрольная

* - статистически значимые различия между группами р = 0.014

Рис. 7. Динамика ЖЕЛ на этапах исследования (мл)

Восстановление силы внешнего дыхания до исходного в группе исследования через 24 часа после операции позволяет сделать вывод о хорошем купировании болевого синдрома в операционной ране и эффективной профилактике дыхательных осложнений в раннем послеоперационном периоде при использовании БННПЖ. Это в очередной раз подчёркивает преимущество БННПЖ перед системной анальгезией для послеоперационного обезболивания.

Говоря о побочных эффектах исследуемых методов

послеоперационной анальгезии, можно сказать, что в группе исследования их удалось полностью избежать, в то время как в группе сравнения у 45,2%

пациенток отмечалась избыточная седация, а у 19,4% - тошнота или рвота, в одном случае отмечено развитие кожного зуда.

В группе исследования удалось полностью избежать использования наркотических анальгетиков. Дополнительно необходимо отметить, что, в целом, в группе сравнения расход анальгетиков был значительно больше (табл. 3).

Таблица 3.

Расход препаратов для мультимодальной анальгезии в раннем послеоперационном периоде, (мг/сут).

Группа исследования Группа сравнения

(п=31) (п=31)

Кетопрофен 200 300

Парацетамол 3000 4000

Трамадол 0 300

Бупивакаин 150 0

Завершая обсуждение полученных результатов, можно утверждать, что использование БННПЖ как компонента мультимодальной послеоперационной анальгезии при операции планового кесарева сечения позволяет отказаться от использования наркотических анальгетиков при улучшении качества обезболивания, полностью избежать при этом паранаркотических побочных эффектов, увеличить скорость восстановления родильницы после операционного стресса и повысить её послеоперационный комфорт.

Для более детального анализа эффективности блокады нервов нейрофасциального пространства живота с целью формирования рекомендаций к её рутинному использованию в мультимодальном послеоперационном обезболивании как в акушерстве, так и в общей хирургии необходимо продолжить исследования в этой области.

выводы

1. Применение блокады нервов нейрофасциального пространства живота под ультразвуковой навигацией в сочетании с и парацетамолом для послеоперационной анальгезии при кесаревом сечении улучшает качество обезболивания по сравнению с системной анальгезией трамадолом.

2. Использование блокады нервов нейрофасциального пространства живота в сравнении с системной опиоидной анальгезией при кесаревом сечении обеспечивает стабильность показателей состояния вегетативного статуса, значимое улучшение показателя жизненной ёмкости лёгких через 24 часа после операции и стабильное содержание кортизола и глюкозы в венозной крови в пределах физиологической нормы.

3. Основные показатели вегетативного баланса, полученные при помощи кардиоритмографии не коррелируют с показателями оценки боли по визуально-аналоговой шкале и не могут служить критерием динамического контроля адекватности обезболивания в раннем послеоперационном периоде при кесаревом сечении.

4. Использование блокады нервов нейрофасциального пространства живота в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами и парацетамолом позволяет полностью отказаться от наркотических анальгетиков и избежать в раннем послеоперационном периоде побочных эффектов в виде избыточной седации, диспептических явлений и кожного зуда, которые наблюдались с частотой 19,5 - 45% в группе с анальгезией трамадолом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении билатеральной блокады нервов нейрофасциального пространства живота в качестве компонента мультимодальной послеоперационной анальгезии при кесаревом сечении целесообразно использование ультразвуковой навигации.

2. Методика блокады нервов нейрофасциального пространства живота достаточно проста, но требует наличия ультразвукового аппарата с частотой датчика 7,5 - 12 гц. Использование датчика рекомендуется как для пункции блокады нервов нейрофасциального пространства живота, так и для контроля за распространением местного анестетика.

3. При использовании блокады нервов нейрофасциального пространства живота в качестве местного анестетика можно использовать 0,375% раствор бупивакаина при условии соблюдения максимально разрешённых производителем дозировок.

4. Блокада нервов нейрофасциального пространства живота обеспечивает качественную и эффективную анальгезию в течение 24 часов после однократного применения и может использоваться как альтернатива анальгезии опиоидными анальгетиками при невозможности их использования, для обеспечения послеоперационной анальгезии при кесаревом сечении.

5. Для обеспечения адекватного послеоперационного обезболивания при операции кесарева сечения рекомендуется использовать схему мультимодальной послеоперационной анальгезии сочетания блокады нервов нейрофасциального пространства живота с нестероидными противовоспалительными препаратами (кетопрофен 100 мг дважды в сутки) и парацетамолом (1 г через 8 часов).

6. Для реализации программы быстрого восстановления пациенток после кесарева сечения рекомендуется использовать блокаду нервов нейрофасциального пространства живота ввиду отсутствия возможных осложнений раннего послеоперационного периода, связанных с применением анальгетиков.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Свирский Д.А., Антипин Э.Э Блокада поперечного пространства живота как метод послеоперационного обезболивания после кесарева сечения // Бюллетень Северного Государственного Медицинского Университета № 2, 2010, выпуск XXV. С. 97-98.

2. Антипин Э.Э., Уваров Д.Н., Свирский Д.А., Антипина Н.П., НедашковскийЭ.В., Совершаева C.J1. Реализация принципов Fast track при кесаревом сечении. // Журнал «Анестезиология и реаниматология», 2011.-№3,- С. 33-36.

3. Свирский Д.А. Эффективность послеоперационной анальгезии методом блокады поперечного пространства живота при кесаревом сечении. // Бюллетень Северного Государственного Медицинского Университета 2011, выпуск XXVI, С. 55.

4. Свирский Д. А., Антипин Э. Э., Недашковский Э. В. Сравнительная эффективность послеоперационного обезболивания методом блокады поперечного пространства живота и системной анальгезии при кесаревом сечении. // Сборник докладов и тезисов 4-го Беломорского симпозиума, Архангельск, 23-24 июня 2011 г., Архагельск, 2011. С. 40-41.

5. Свирский Д.А. Блокада поперечного пространства живота - мифы и реальность. // Сборник докладов региональной научной конференции «Регионарная анестезия и периоперационное обезболивание: вчера, сегодня, завтра» г. Архангельск, 15-16 марта 2012 г.,

6. Свирский Д.А. Опыт применения блокады поперечного пространства живота с ультразвуковой навигацией в мультимодальной послеоперационной анальгезии кесарева сечения. // Бюллетень Северного Государственного Медицинского Университета №1, 2012, выпуск XXVIII. С. 37-38.

7. Свирский Д.А., Антипин Э.Э., Уваров Д.Н., Недашковский Э.В. // Оценка эффективности блокады поперечного пространства живота как компонента мультимодальной послеоперационной анальгезии при кесаревом сечении.// Журнал «Анестезиология и реаниматология», 2012. - №6. - С.51-54.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление;

БННПЖ - блокада нервов нейрофасциального пространства живота;

ВАШ - визуально-аналоговая шкала;

ВНС - вегетативная нервная система;

ЖЕЛ - жизненная ёмкость лёгких;

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт;

ИН - индекс напряжения;

КПА - контролируемая пациентом анальгезия;

КС - кесарево сечение;

КТГ - кардиотокография;

КЩС - кислотно-щелочное состояние;

МА - местный анестетик;

НПВП(С) - нестероидный противовоспалительный препарат (средство);

НТО - ноцицептивный рефлекс отдергивания;

ПБ - паравертебральная блокада;

ПОТР - послеоперационная тошнота и рвота

СГМУ - Северный государственный медицинский университет;

ССС - сердечно-сосудистая система;

ЦВД - центральное венозное давление;

ЦНС - центральная нервная система;

ЧЭНС - чрезкожная электронейростимуляция;

ЭА - эпидуральная анальгезия;

NMDA - М-метил-Б-аспартат;

RMSSD - the square root of the mean squared difference of successive NNs (квадратный корень из средней суммы квадратов разностей между соседними NN интервалами).

2012351051

2012351051