Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Эффективность плазмоцитафереза и аферез-псорален-ультрафиолетовой терапии и влияние их на систему гемостаза при иммунокомплексных заболеваниях

О Г •’< > ¡ Ü

г-. : üu

1 5 ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ «ВДЕРАЦИИ

Алтайский медицинский институт

íia правах рукописи

БЕЛЫХ Владимир Кваяович

амитшность ішзмоцігшереза и а^^ез-псорлийн-

УЛЫРАЛШЛЁЮВОЙ Ш'АІІШ И ЫЫ;!№ ИХ НА СИСТЕМУ ГЕМОСТАЗА ПРИ ІШУїЮШЛШаССІіЬК ЗДБОДЕВАІШХ ¿4.0Ü.29 - Гематология и переливание крови '

Автореферат диссертации иа соисквииэ умекой степени кандидата меднцнноккх иаук

Барнаул - iSÄi

Работа выполнена а Алтайском государственном медицинском институте. .

Научный руководитель - Член-корреедакдент РА..ІІІ, заслуженный деятель науки Российской Федерации, д.м.н., профессор З.С.Баркаган

Официальные опоненты: Д.м.н,, профессор Л.В,Федоров • К.ы.н., Г.И.Коетюченко

Ведущее учреждение: Новосибирский медицинский институт

Зшцита диссертации состоится "_______11_______________в________час.

на заседании специализированного совета К.064.2.0.01 при Алтайском государственном «одицине ком институте по адресу: 656099, г. Барнаул, проспект Ленина, 40,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Алтайского государственного медицинского института. Адрес библиотеки: бооОЬІ, г. Барнаул, ¿л, Напанинцев, 144,

Автореферат разослан “_______”______________ 1993 года.

Ученый секретарь спецчализчроБвинпт совета, кандидат медицинских наук, доцент

Е. И,Буевич

Актуальность проблемы. Иммунокомплексна заболевания широко распространены в клинической практике, отличаются упорством течения и трудно по ода ют« я терапии (А, И.ооробьор и др., 1У79; 11.С.Гуревич, 19ьЗ; Ь,А.Насонова, Н.Г.Астапенко, I9t)9; УечвЪ1«я et и*).,

Paredli :l aU, 1'?ч1 И др.). В основе огой патологии лсяит повреждение тканей, в норную очередь i те ко к кровеносных сосудов иммунными комплексами и активированным комплементом 1А.Й.Воробьои и др., 1979; Ь. b.Le ров, JUil; K.Ji.ÜacoHOD и др., 1986; l’akachachl nt al., 1976s Lockwood fit ab, 1977 И Др.). &TO ведет К микротромбо-образованию, геморрагиям, к интра- и окстравазальному отложению фибрина (А.И.Воробьев и др., 1979; П.С.1у|«аич, 19ьЗ; З.С.Баркагаи, 19с9; В.А.иасонова, М. Г. Астапенко, Ivb9 и др.) Ллаэмаферсз Ü1A), имеющий цель» удаление из крови циркулирующих иммунных комплексов <ЦЖ), белков острой фазы и других веществ, принимающих участие п патогенезе чммунокомплексных болезной, прочно влился в арсенал ле-чеоиых воздействий при этих заболеваниях (Л.1!.Воробьев и др. ,№9-I9Ö4; З.С.Баркагаи, I9Ö2-IS91; й.Л. ¡ар»дсцкий и др., I9&3; 19сИ;

O.E.Малаховский, 19ti9; Kauffmarn et al. , 1)B0, 1 'JO1; С1пво-пап,

19ь9 и др.). Однако, многие кардинальные вопросы, связанные с этим методом, остаются невыясненными. Так, а литературе нет данных о влиянии удаления разных объемов плазмы на показатели системы гемостаза, сб оптимальных условиях использования отой процедуры. Не рассматривался иопрос с влиянии на исход и течение заоолеоаний постоянно рецидивирующего тиьа повторных курсоо !1А. Совершенно не исследована возможность использования дискретного IiA d комплексной терапии тртбефилий иммунного генеэа - иов'ой, подавно ввделешпй

группы заболеваний (З.О.Баркагал, IVÖ2-199X). Нед ¡^гаточно изучены отдаленные реэулътьты fiA при особенно угорилс, постоянно рецидивирующих фирмах иммунных вас кули тон.

о

Принципиально носим важным шагом в терапии иммунных заболеваний явилось сочетанно плазмоцита^ереза с экстракорпоральным воздействием псоральн-УФО-тераши Ш1УФТ) на клетки белой крови и последующей репнфузией плазмы с облученными клетками в кровоток больного. с>та методика, разработанная Н.ЕсіРіаоп (15о6) для терапии лим-фопро ли.реративмых и иммунных заболеваний, б нашей стране еще не применялась и ее ышяние пн систеиу гемостаза не исследовалось.

Цель работы . Изучить влияние ПА и АІіУ^Т, в том числе при Повторних курсах лечения, на клиническое течение, лабораторные показатели и функцию системы гемостаза у больных с иммунокомплексной патологией, уточнить на этой осіпбє показания и оптимальные условия щоьединия такой терапии,

й соотнетстьии с этой целью ставились следующие задачи:

1. Определить эффективность НА и АііУйТ при следующих иммунных заболеваниях и синдромах: упорно протекающих, рецидивирующих формах геморрагического ыикротр^мбоваскулита (ПЛЬ), ревматоидном артрите (РА), ИШунІІЬГХ Тр0М50і{.ИЛИЧХ, иИи»’(?ШЫХ ЗіОЗЛЄЬЕНУ.ЯХ СОіДІ'.Ші-тельной ткали, гломерулонефрите л некоторых других видах иммунной патологии.

2. Определить степень влияния ІІА и А1ІУФТ на показатели системи гемостаза у отих большее.

Ь. СщхїДк.'лить степень влияния ІІА и АІіМГ на ряд общих клииико-лао >раторных показателей при иммунакошлексной патологии.

і, Определить наиболее оптимальные объеш удаленной плазмы н^и щк.ьедьниц курсов лечения дискретным 11А,

Научны. »ьиизка. Установлено, что дискретний ІІА наиболее эф-к.иьгіі при і.'ш и іиццуі ых трошофилпях, а при повторной иепользо-•--п.ч. .■гі^с.:оотн^е‘і успешному леї:.ли*) тялелих и рецидивирующих форм

3.:-' ;■ ЛОЬІи. »‘і* , •

Поппзмю, ’»то лрчтю дискретним ПА н.э оказіюает негвтишпт ьлияния ira цбщио поюшлоли’«отологического и белкового состава яро ей, и, вместе с том, стсобстпу^т снидашо содержания в imaw иимуноглоС-ухино», икмуинтл комплексов и криэглобулинов.

bm.’præ исгюльзпгш метод дискретно гч І1Д п комплексной терспии кмиупш (¡с трэ но«!клиЯ.

Определено ълкянир дискретного ПА, в той числа при попторшгх курсах, на систему гомчог&за, яклвчял рлд panos не гсоледовпепихся параметров атой системы. Определены оптимальные объвт удалл-люй плдзш и показано, что изЗиточнчЙ 11Л может усиливать тромбине#««, ¡юказоло, что np:í пзучягимяся <]-ормох патологии наиболее оиткмадь» ним объемом удаленно!1, за курс лечения rutasvw является 3,0-G,0 л.

Устлковлено, что ШйТ является о'^т-окгиамым ттодом ле чзни.% оказывай1? вд:шшо та систему т-лш^'онлтов я емшпеї значительное üíur исходно высоко Л спокхетшоП аграгаиин їрокбоцитов.

Иракткпоская ачачимость . Покоовна эффективность кногоирпт-них курсоя дйсіф37ігаго ПА у больных ГИЬ і; юодшнммя тромбофшшчми, Шказвно, что при изучавшихся <{>5рк?.х патологии наиболее опягчалъ-пні; í)«5ьон удаленной при дискретном I1A тианн составляет 3,0-û,0 д.

Выяплсни япкотнорносїи йзмчшмВ показателей систоки геткстл» за у больных с инчуниой патаиогкой. Значительное улучшение sm« по~ кааатзлей ясйледапось проимущэстсонио у больных Ы>} и mcçttiiis-ei -• ттнбофилиялш, * 1

Определены зао’олоязния, прк юторнк ім^ладеются кяикн«гсісн(і аЭДвкг ЇШФ7, возможность бкжтння и с«ту группу Г'Ъ и РЛ. Нокадл-ио, что прк СІШ возможно обостренно засйлоикнкл тод тчянн'-м At&V*\ ііперяка ycrwtoasew, что АІЇЇФ'Ї роздоЯстнуот н* п.чі-ко нн лоРіконитл, 550 й »а троыйоцктн, onocotfcrssyo? кэрмхиэедок ta спіімтйнияй агрегации.

Определены показатели системы гемостаза, которые отражают зф-.¡-■кгивн^сть примененного лечения,

11оложеиия, выносимы» нп защиту.

1, Ил - элективный метод лечения упорно протекающих, ре!,иди-ьнрующих форм Г .ли, итунн ых т|пмбофи.яий, а также некоторых форм РА и других форм иммунной патологии.

2, Для ус «сваю г.) Л1 ченмя тяжелых и рецидивирующих фори 1'аВ и шмунных тромбофилий ноооходимо шюпогратнои гоьторение курсов 11А.

о. Избыточный НА может вызьшать нежелательную активацию системы гч мостааи, снижать зф'кктиьность лечения. Наиболее оптимальны иогемц удаленной плазмы оа один курс дискретного 11А у взрослых больных » пределах ¿,0-6,0 л.

'I. Улучшение показателей системы гемостаза наиболее выражено ь процессе применения НА у оольних Г.& и иммунными тромбофилиями.

о. Дискретный М не оказиааьт н.тативного влияния на общие показатели морфологического и о о л кобс го состава крови, но способствует сличению выраженности паркер» иммунного процесса,

о. АПУОТ оказиьнет влияние не только ка 'Г-лимфоциты, ко и на •г^юшоцнтарно! зично системы гемостаза, вызывая значительное снижение исходно высоко(I споыалной агрегации тромбецигов, а при хорошем клиническом аффекте и сс.лблшиы троыбинемии.

Алроо'ашш раооты. Основные положения райотц доложены и обсуждены на краевой научно-практической конференции молодых ученых и опйци&яистоБ-елгиологов (Барнаул, 1^Ьб), Всесоюзной конференции '‘Актуальные гроолеми п.мстаза в клинической практике" (Москва, ¡Л-о'), 6-м съезде терапевтов Алтая (1арнаул, 1969), 11. Всесоюзном

о г:-. з.:,е гематологов и у; чнефузи^лгов (»¡осква, 1^91),

и, оликб-.;!!». 1«, тем. дигсерг.'-ч;и11 олуоликоьано II работ.

Внедрение п практику . Результаты исиледопания внедрена практику работы Алтайском ге наго логического и зонального геиофилг ческого центра г. Барнаула, Кемеровского областного енкодиеиаж.ч і > клинической больницы лч завода "Трансмаш" г. Барнаула, 3-Я гор» ской больницы г. Бийска.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 272 строки цах машинописного текста к иллюстрирована 100 таблицами и 4 рисун кили. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, о-ти глав с изложением результатов собственных исследований, заключения, выводов и списка литератур» (227 отечественных и 123 эпрубежнмх источникоч).

СОДЕРлЛШЕ РАІЮ'іН

Материалы и методы исследования. В основу работа полонено клинико-лабораторное исследование, включал развернутую оценку си-, стемн гемостаза, в процессе комплексного лечения 144 больных с различными видами иммунной патологии, о том числе 123 больных, лечившихся прерывистым ПА н ¿¡I больного, получавшего АііУї/і'.

Из 12о больных у 'ІЬ бнл ГМь, у ЛО - РА, у 10 - гломерулонефрит, у л4 - системные заболевания соединительной ткани (ОІШ и др.)

И у И - ТрММСофИЛИИ С ГІОЛИТ[ОМбоТИЧЄСШ!М еиидромом иммунного ге-неза.

ьз '¿і больного, получавших лІЗУйТ, у 12 о мл РА, у 4 - і'.«о, у .трех - 1Ко, у одной - системная склеродермия и еще у одной - узловатая эритема.

Контрольную группу состарили 1Й0 здорт« я^ді’ІІ >> мпроот«' от ІВ до '¿'Л лет.

/спользовшш слпдуи>цие ¡.:етоди исследоышия системи гом* стада:

I. Подсчет т[хжооцитов с іісаольлоцоніїои г[,ОПОВ>ГО К>НТ(- 1.Т'»

iji-eohos? ot al. ('15535-

ti. Спонїаішая аграгшіия тромбоцитов по Н.Н.Тау-ясовой (іЭТУ),

Ь. Сшмкииоьо« вреия сваршаашя рекалы^ицкров&ншй циграт-uofi іілаака, ció raso fl їроііб o цитаті по Tellur, orseff (1W1).

4, Акїивмровениое перциелыюо тромЛоплясншопое ърекп ШШі) iu¡ Osen et ь14 (І9ьу),

í>. [¡¡хп'рошк :овое прзмл no Quiak (19.35).

о. Троыбиновиа время no Bias«, läacfsi-len« (1362).

¿Ьштокеовае время па 3.О.Баркагнну, Л.іі.ЦьвккноЙ (І97У). b. Содерадние фисіріиох'еі!?. а шіьзшз по Р.А.Рутберк* (1961).

У, Определение еггеиыюст снгигроыбнна ih ю „ibiidßuerd (12?0). и шдификоции К.М.Бишвского (iVóO),

10, Опрвдйлениз шїг.иромбішавого резорза пя&амы но К.Ы.Бншав-скаыу UvTj).

1J. Тести, Вгишлаючье ’гроыбияешпэ по ішшчия в швзмо ШШ: tif&iiuÄOßjß по Oodel «t al, (IW1), прогшадгулъф&г.гей по £йtallo с* el. í 1971 ).

їй, Содарлїип.и в «трояке Р*К-іК и ранник Дій! по ‘?есгу склеива-(іну: сгафшклкков ('ICO по iii.wic'-v et al. (¿УТО) £ иодификацин 3,С,Ейрк№Шіа и еоавт, (*ЛЙ).

13. 'ізег«8 харгкїери-зущи* фибриножзі ХІІа-завнокмйй дизко &у-¡‘яаіуямюв ш ï.'â.UpjUBiy и А.Г'.Аршшиу (ІШ/І)} лнане ійі&твииїт cfyofKoi» и оуі'лй^улішовой фраісуік при стішу/шции мрептокиназой

no ciidi'ûn иі al. Ш/W) ч иодн; икаціш Б.Г.Личе&а и А.К.Дррохсва (1ЄЬП. '

14. Счдорчаяие '.Mfsapa Ендлабриндп в плааые по е*мш, Oatea UV/?) ь Ц0ДИ};Йїац»Ш 0,д.и,81>уловой и ЄОШЇ. (ШЭ0>,

с

Ьлпнниг дискретно г 1 ¡шкнп^'ордпа >',о некпторьо г» мптол-тичееь'ке п^казпт! ли

Походный лейкчцитщ - б-1Л>’о 1ь,0-Ю''/л нэ!Щон у 10 оолышх ( Л ,Ь'>, а л-ся< пр-чч Д'!пия ПА дгйтпитэз еохрш!ял':я только у 4 ¡К! отих о^льнил. о ср('ДЦ| м и от -.{1 груши: до 1/Л количество лейкоцитов о крши сост.'И'ляло I. «ЗИМ* ¡О^/д, а после лечения - V ,0+0 ,!.>•

10 ■'/л (Р < 0,001), т,«, < •тм-’чечт «о рма. м?ши(я а то го иокпзателя.

При ио.сл1-д.ч«шии )Л:»и*о Оедка сыворотки о.Снмрудан') небольшое, мл д.) сто вернее снижение »тог? показателя м-сле проведения НА с 7Ь,о^н>,7 до У2,1»ы,0 г/л (Н < 0,001 >. )Ъ только у о пчльных оно бн-л' значительным - и пчпямч с епльшим количргтпом удаленной плазмы (от 9,4 до ¿'7,2 л). При удалении мен да» го оЗъгмч плазады снижение общего белка енворотки НС ИПбЛЮДЯЛОС!..

При исходно пепыаенном уровне глпбулшпи после п[юпедекного 11А ш*Р.д''»т нормализация зтото тказателя (табл. 1).

Таблица 1

Динамика содержания фракций глобулинов ('Т.) в сыворотке К|)08и (юлышх с исходной гиперглобулииемиой

Фракции гяпоултм» : Число : -.курсов : : iiA : До ПА ; После ПА . О • i

алы}Л£ У У,Ц_Ю,Ь Ь,В_ь1,4 < 0,02

пяъфа^ 21 12,0Ю,7 9,4+0,6 <0,01

гамма 40 ¿(),I+0,o ¿¡М+1,4 <0,01

Отмечено также значительно« инижени»; Ц1Ш я щпвк поел*’ курсов ПА (табл. к). Лишь о группах больных о системам за^ояенанпями

соединительной ткани и гломерулонспритом едниг н« бия апстчщшш.

При исходно гшп-зйчш и уроино иммуноглобулинов V, Д и J такие етнечалооь их снятешк? ibcjre правгдошмго лечения ¡1A (тпол. 3). Таким обрезом« iiA eme эбстяуот снижений снраздингсти маркеров

иыауитго прицела - тада-гд иіулнша, вклвчия иммуноглобулины v¡

<¡5

t;

З

¡4

'Л

с:

Я

а

з.

«d

35

о

eJ

S

s

ci

À

a

a

CJ

Ö.

e

G

S

¿C

ci

a

s.

э

Oí О ГЭ

о о О О л Nf Л V

О Í4' Л —1

¿>.44'

* г о

Г W

Л*

•ri -r*4Í ’Э

А* £ Ді -»

о 4*7 "«

CV Г '-1*

•£

23

Ä

v«

о 5-і s з:

53 S3 а 35 я?

Я o« •д £í

'i> fr*

Ä s; •5 e«

s s* о S3 s O

» '*■1 С 2 Січ l:

О Ä cd s C3

О 3 J2 l2

*î h ~ л

і о Ф O fc.

% ~2 g* iV 4

.4 p P-» Í3

Z¿* .Д X X л »

C5 iS и

2 < s .< Ä

«à> ca a с; t^ .^5

-Я 55 :з o

—• C-> О —t —<

'Щілина 'à

Среднее содержаний мшуи« глобулинов і г/л) в кроим Сольных

ДО И ШСЛЄ ÍIA ПрИ ИСХОДНО ПОВШЫШОМ их ypomi«

' УК і >Л ’■О

J3

о л о о о о

ООО V V V

ti

Ut t

! .Sä

r;* :i

і— э -r1 .го ^ C7 -

ä

u3

á

У

‘ м

Si

V

а

8,

сз

I

3

‘О

а

X

л

о,

о

¿я

3

3

а

з

з

ц

C.Í

У

о*

и

cá

і «ч I >»

á

г5

=3

га —< о

la

Лечения - r>T '4,0 ДО 6,1 Л.

І. Ьф^істкпность лечения больных геюррпгячеоким м»кі« тро мсіо в ас кул ито м Из 'ІН болыс« ГМЬ ко иная и когло-оуставнал форми заболевания Онла у 23, kowi-п-ічєчняя - у 12, кохю'-ебдзмінгиіьшія - у 7, ко*-кз~тчєш:о~гчбдомі(нат,нпя - у 0. Кокло-некротичесшм изменения наблюдались у 5 больных. Только 7 больтлс нигд;» ранее но лэчшшеь, остальные неоднократно, длительно н безуспешно лечились в различных клиниках.

У ■*« больных было проведено 90 курсов 1ІА. Из них 10 курсов лечения (II, И) шполненм амбулаторно.

Ьосле первого курсе ПА у 16 больных (ВЗ,Эл) полностью купировались все признаки заболевания к в последующем не возникал«. У остальных ой больных (06,7$) наблюдался временный положительный кдичический Цфэкт. ¿'становлено, что при удалении менее 6,0 л ллпя-ми тгнол ликвидация симптомов болезкч наблюдалась у 71/2 больных, n при удаления йоле о 6,0 я - у 77?, т.е. эффект о'ьи одинаковым. Следовательно, большие объемы удаленной плпзмы но дяят наравтачил клинкчос К'! го эффекта.

Отдаленике результаты та!«о на зависели о? объсиа удаленной плазми. При уделении кекес 6,0 л гшшш стойкий клтшпесішй £ф^ект ноблядаясл у '»it боями«, а при удалении бодагв й,0 л - у

Ешга обнаружена эзконзмзрюсть, что при нестабияьнмк {чззудьгл-

78Х ЛСЧ«?НИЯ ПОСЛЕ) ПСрЗОГО JtypCS. ПА, Прґ>ВЄД<И№Є НС-СКОЛМСКХ курси>5 всегда приводило К значительному удучьекио - ДЛЙ7"ЛЬНШ р!КЯССИ«М я аз тзгхх случаях к соянпц/ з$сїД>ро:У[««':ю. Сгодонбтельї*;, >«-Праг-илыю о:;ен«аать г^«к?кдпэст* III только до пгрчоиу курсу лечимая. А;;т закрепления р-.-зультатоа яеченкч кс-оСікоя»« пр’-я^денда ¡гее-хэлъккх курсов Пл. і-р-л таком иястоЯчиаоэд лечении удялэсь доСкться полногз пмэдорэкденая у ¿0 из ‘¡й бояынис, гначх-гольн-я; улуч-

ИкгІІІЮ И удлшшНИи сИЙ - У ¡ЛІ 6 jJlt llb’X, iij.í'Mt Hit і; tí НсПоЛЛ'.ь.

ул;чііл:ний - у дüjx.

■10 оолі.ным ґА njA)fc«-AfH.. о.; курси и (óVo с» ансов) Г»А. Из mix и курсои (Ij.b’'.) jkчегмн ьміі.-.лноїш амбулаторно. У іі» Сольних і Іф .ВОДИЛИСЬ lumpllfe КУЬ'І! ІЛ. іі}ОЬиДЄШІи і Лі почти ьсегда приьсди-Jio к кунщлвыши ооистршиа зас.олсьания, чы‘¡ не удаїшпсь достичь оольшіми до з оми нчстероидні їх »іроті!и.>і-'.і:палт\;льітх пре парато ь и применением корт*і».>сп:{оиді)ь. U отличи», or I.Æ» при V'k по наблюдалось случаен ииздороїшtina, по продолките.чьиоеп ремиссий при повторных курсах ¡¡А уиытчи'шчлись, в иоследуьл^о обострения гцмтекали волі:« мягко. ^¡іг,р-)К(.а'ін)с проьоделио курвой ílA, как правила, ослай-л*л>. програссироьышо пагод <гич ¿кого прощ-сса. Значительна хуже п:.дд5»»ьлась лс-Ч'ЧШ» суст'іьгіо-ь.- ¡исральния ¿юрма РА, при которой ріМССИИ Оцли КриТК0Ь(л‘МСШіНМИ.

У ÍJ бальних і-шмувішми трмюо^илияын Сило поведено ¿4 курса Р.А и 9-і сеанса), lia них три к, i си лечишш сеїшсоь) выполнены емоулаторно. о из II болышх лечились повторными ку(с&ьш 11А. Пов-тчрямціїесл эпизиди TjrtMCo3.ib и трои^оізмооліиі наблюдались только у одной больной. Суд: о у двух оолита проследить »te удалось, но у и из ІІ больных с іишцио i LA уде. ¡ось полностью купировать троне» >ти-чиснііо эпг.аудц и аначитолию уменылть активность ншуииаго процесса. ІЬьторнкє кур. :i ГІ/. сгросствуют сі асіилизации процесса и ьлсста-и&ьл шлют трудосіьсооноечь больных.

14 «Зольным системні.:1 >н ааболлвани ,ми о-йдшштелыюЙ ткани проведено М курса НА, ,із чих ІЗ курсов C¿b,'&) амбульторно. Повторно Un приводился у V ьочышл (ст дііух до V курсов). ПА оказал полоте-•годшое дсйстбис на тс ..*ниа (.Ка у b из 10 больных, Лпи'орние курси ¡íA снлсооствоьади исчез»:- зеки» дли ослаблению ряда синдромов, улуч-I«ли .фикции ют-к. и-ьр'ьк'твннм дьч. нис- (шь у д!’'х Сольных СКЬ

їй

с упорно и длительно Щютокамцсй форда Я засіодеьвлия на фин.- нриеш ьыиоккх доз корти костаїоидних Л|л:на|затс>ь- Но Оило эффекта н у оое-кх вольных с системной склеродермией, а тайс у Оолыюй с полезный Ьегснера, У Сольного с уаелконым <іириартериит.<к »«¡.малиаовалось рыши ничем ни снижавшееся АД и снизилось содержании почсш'.ны и «¡л- ит ии и н в » сиво ротке кропи.

10 больным гломерулонефритом (о - с хронической и дьум - с острой формой) было про «едино її оощей сложносш II курсов ІіА І.УІ сеанс). После про »еденного лечения улучшение состояния били отмечено у -1 бальных, Однако, стабильным клинический аффект бил лишь у дьух больных с острой формой рлеыерулоне^міта, чти минет вить связано с обычной эволюцией болезни, У о Сольних хроническим і \iio-мерулоно{ритом не было улучшения состояния, а у одного из них и процессе лечения наблюдалось нарастание почечной недостаточности.

ЫШШ1Е Ді'.сНтшШ ЩІШАФЕРЦМ НА ОХТооКЛй Г1>иллАЭА У БОЛМ-Щ С ІШУНІЮл НАШОЇ і ісіг

I. Геморрагический микротронОоваскулит

После курса ііА у больных і 'ли снималось содержание фнбршк.гена в плазме 1г* < 0,001), РФ.Ж/лДФ (р < 0,0о) и еппнтшшая агрогииия тромбоцитон (Р < 0,0П С рис. 1). У больных с коадо-некротнч< ской формой Г«ю повисилась гспарин-кофакторная активность плазми по тромбин-геп&риноьому ьременн свертьгаашя (Р < 0,02). У больных с высоким содержанием иммунных комплексов в крови снизилась частоти положительною этанолобо го теста с оо,0 до <¿1,1? (г’< 0,оо). У Зольных с коиорлобулинемией после ПА нормализовались исходно ¡.¿еи-ті гило коагуляция ю ШЪ (Р < 0,05), активировался ..чім н

рибринолиз (Р < 0,0с;), сшіеилась спонгашіая агреішид троио.л.нтоо !Р < 0,01), (рис, И>,

Гу/У МГГ/КЛ V

срибринзгем РФЬК/ПЦФ спомтаимэя

ЗГреГЭЦмЯ тромООии1 со

Рис*I Влияние ПА на показатели системы гемостаза у бальных ГНВ.

I ; коктроль У,Г/7Я\ ао лечения I ' 1 после ПЛ

С *мим V,

.11. .и. I». ■ ......■*».■,.,«■ I .. ....,», 1Ч..И....

^НТ$ XI 1а 3^ сгснтянмая

агрегация ТХ>Омб5ЦиТОЯ

Рис.2 Влипни!» П»Л -на показатели системы гемостазе д Сольны* ТЧ13 с триогяобдя^немиоп,

‘П контроль £2253 ДО лечения (~ТГТ-1 после ПА

У больных с исходно гшояитольиш» тестом Cv.a тело ПА toeuch-' лвсь гвпарин-кофакторная активность плазмы т API! с 9«d,0j>3,t3 до

(Р < 0,01,), активировался лиэио »углобулкнопого сгустка, ннд'уь’нроваиннй стрептоюшазой, С bo,0_4,i до 74,1^3,3 с (Р < 0,06), снизилась спонтанная агрегация троибонитов с 23,0^1,У до 16,6Л ,ЗЙ (К 0,01).

Такта» образом, в иаиеш исследовании выявлена сущеста^нлал га-иисишсть наруыелнй коагуляционного и тромбоиитярного геносгааа от наличия в кропи иииудал комплексов, особенно кркоглобулина а и ии~ муннкх комплексов, и процессе лечения ПА порочкс.чониио сш:о сдвиги устраняется.

У больных с голо’штольшгй раам'иеЛ нй, С~р»э активный белок теле ПА болое, йен р три psria снизилась частота положительного Сна-теста ~ с 53,2 до 16,Г> (Р-< О,Ой) а значительно снизилась стащенная агрегация тромбониток» - с 2G,4iJ2,ti до I7,6i_I,Uf, <Р £ 0,Ой).

У Сольных с исходно положительными паракоагулягшниьни теста-Ш1 после проведения ЛА знаш!тельно повысилась гопарин-хефэкторнал активность плаамы - с £Й,0+4,0 до 107,1 к. ,9'i (Р < 0,02).

При поучения зависимости диншякк параметров гемостаза от odv. ена удаленной плазму авдснияось, что ¡¡»«более благоприятны» сдвиги наблюдались при удаления объема иене« С,0 я пааэин. При этой почти а 4 сала снизилось содержание РЗШДЩй в плачи* о 2V,2+Vj,G до ?,t>+I,4 мкг/ид (Р< 0,Of)), повысилась гепарин-кофакторкой антиьнос-ти плазмы с <38,2+3,0 до 101,4+0,3% iP< 0,0.‘;<), наЛлидаяось ешьоиаа содержания фибриногена в пяазыз'с о,4+0,1 до 2,'’+0,1 r/л (Р^ 0,001) и активация фибршмлиза по лизису плагнэкнэго сгустка, гй<дуи;пь»:ан~ ного етрептокиназой - с Ь4,3+3,7 да 72,1+4,1 с (Р^- 0,ио), При уделении плазын менее 6,0 л значительно мшапдаеь спонтанная arpsisKi« уроыбонитоэ а 24,2^1,4 до I7t6*i ,of* (Р-' 0,001). При удил*нки т более 6,0 я эти показатели, крона епоитадной агрегании трои»:

тов, значительно ухудшились и иг отличались от исходных.

Ь целом. От и данные говорят о ток, что при лечении Г.й) дискретным ПА достаточным является удн;;“ние плазмы объемом от 0,0 до 0,0 л, т.к. дальнейшее леч?ш<> не даст ни бпльвего клинического улучшении, ни дальнейшего улучшения показателе!1 системы гемостаза.

Следоеятельво, пспольз^ятн. ¡¡А ь комплексно!! терапии 1 .<Ш способствует но только (Ълео ускоыпму лечению ото го эаболсишшя, нч и иедет к улучшению ряда пв{>аж-трор системы гемостаза.

2. »•’епматоидяый артрит Ни еле проьедеиия ЬЛ у Сольных 1'А снизилось содержание фч^ино-гена в плазме с 4,3+0,2 до 3,Сй>,3 г/л (Р < 0,иЬ), но увеличилась частота положительного лротаминсульфатного теста с ;Х),0+до оо,3'£

(}' < 0,01). У больных с положительным Сиа-тестои после проведения ПА нормализовались исходная гипокоагуляция По гцлтромОиновому с

1У,Ь+0,3 до 18,¿+0,4 с (Р< 0,01) и тромбиновому - с. Л;,7+0,3 до 1А,^)^р,И с (Р < 0,0о) тестам, исчезла гопаринореэистентность плазмы с 84,9+7,0 до 102,0+4,К? (Р< 0,05) и нормализовалось содержание фибриногена в плазме с 4,2+0,3 до 3,1+0,2 г/л (Р < 0,01).

При оценке записиности сдвигов с системе гемостаза от объема удаленной плазмы установлено, что наиболее благоприятные сдвиги отмечены при удалении менее о,0 л плазмы. При этом значительно снижалось содержание фибриногене в плазме с 4,0+0,2 до 3,0+0,1 г/л (Р< 0,001) и нормализовалось содержание количества тромбоцитов в крови с 2с>У,б+14,2 до 204,7+_10,Ь. 10^/л (Р< 0,0о). При удаленна плазмы объемом более и,0 л резко снизилось содержание ^¡»¡К/!^ в пл&зые с 14,7+4,2 до 4,7+1,7 икг/мл (Р < 0,0Ь), но возникли высока) гепаричорезист .»тность плазмы, гипо;фи'_>р-пногенемии и резко повысилось количество трэиЗоиито» в кроги до 30»,с+о1,О-1Р< 0,00. о цел'Ц, эти далные говорят о том, что удаление плазмы объемом от

3,0 до 6,0 является наиболее оитиыалъниа, т.к. далиюШауа увеяиче-и;:е объема удаляемой плозии но ишоодит и улу<гшош!М указателей ге~ ностаза, н у ряда йольних приводит н активации сзертнсанил.

3. Иы1.угаш0 троибофилни После проведения курсов дискретного ЛА значительно снизилась спонтанная агрегация тромбоцитов - с 20,7+2,1 до 16,6+1,4"' (Р<

0,001) и нормализовалось содержание фибриногена в ял&эие о 3,3^0,^ до 2,0+0,1 г/л (Р < 0,ПЬ), у всех больных после ПА исчез тшио из кроаи волчаночный антакоагулянт. Наиболее благоприятные сдьигн от-ыйчени при удалении илазиа сбъеыаи Ъ,0 л. При мои снизились содзр-аание РФ-чОС/ПД# и пя&зиз с 13,0+2,о до 7,2+1 ,Ь икг/ил (Р< 0,Си) а спонтанная агрегация тромбоцитов с 26,7+2,1 до 1У,9+_2,К. (?< 0,0и). Врячаночний антикоагулянт исчез из кроэн у всех йольних. Таким оО-разом, з комплексной терапии троибо^яяиЛ 11А приводил к нормализации ряда показателей сястеш геж стаза, что предотвращало у большинства больных ТрОМбоТКЧВСМШ 01ШСДЦ.

4, Системныо заболенаяия соединительной гксш После проведения курса ПА с удалением обтьеиа плазни бапеа 6,0 я появились выраженная гипокоагуляцкя по АП’Ш с 47,6+1,0 до 35,0+1,а с (Р < 0,001), тром5иновоиу - с 16,4+0,6 до 13,3+0,9 с (Р^ 0»0‘о) а ихитокеовоыу о 36,4+3,8 до 19,5+0,4 с (Р < 0,001) тестам, тсгдй как при удалении до б я аяаяии сохранялись иоривльнье гакяьатали гы атгш тестам. Следовательно, удаленна больвдго количества плааии приводит к ахтиатуш инут>рпсасудис$ого сьсртывания.

о. Глоизрулонофрит При проведении ПА у больных глоцаруяоне^ритои при удйя&няи плазма ооъемон о'олее б.О л найдена гипер.'« агу дяция на 8хш?иао.)й<.уу тесту 22,2+1,11 при исходной величине 2&,У+1,Ь г (Р < и,и*.), та г\ ■■ зорнт о скрытой аул'ньыаш систеш г^'метвда. Ьра уд*лвш,и икив.*«

объемов плазмы показатели не изменились.

Таким образом, наиболее благоприятные сдвиги в системе гемостаза наблюдались у больных 1'Аэ и иммунными тромбофилиями, т.е. в группах с наилучшим клиническим эффектом. Нами найден наиболее оптимальный объем удаленной плазмн за курс дискретного ПА, состаьля*

а,ий от 3,0 до 6,0 л, при которш значительна улучшался ряд показателей системы гемостаза. Удаление большего объема плазмы вызывает актиьацию системы гемостазе, по-цедимому, за счет выхода тк&невогс тромбопластино » к|оаь, тогда как удаление плазмы объемом менее ¿¡,0 л жазыаает неполный клинический эффект. Поэтому оптимальным следует считать удаление от 3,0 до 0,0 л плазмн.

ШЮЛьЗСШШЬ А4И=1СЗ-ГЫРА]112Н-УШЛ,РЛ4тЛсГЮЫЗй ТьРАШ! (ЛПУфТ)

Ьперыые примененная нами М1У*>Т была проведена у ¿¡I Сольного. Каждый курс лечения состоял из 4 сеансов А1*ЮТ (по два сеанса с промежутком а 2—1 недели).

Отчетливый положительный клинический эффект после первого кур с а А! ¡У ¿’Г даа у £ из 12 больных РА. У них уменьшились скованность и боли в суставах, увеличился объем движений. Кроме того, удалось ь отих случаях снизить до он принимаемых нестероидных про ти ко во спал тельннх прег.аратоь, а н одном случае и преднкзолона.

У ъесх 4 больнш: !’.»&> Л11У-Л' дала значительное улучшение, причем нприду с прекращением высыпаний и исчезновением артрзлгий у од ноП аолымЯ било отмечглп быстрое заживление язи па конечности.

и отлично от этого, у всех трех больных с СКи п- еле приманены А.#*! ь комплексе с пр.дниз >лзном был:) обострение процесса.

!>'Л. к.’те-ьнмР. эффект дияа «1<У*Т после безуспешного курса ГЛ у ; -льн ■?. системной склер'До;-имей с синдромом Рсйно и криоглобулкне-«.-."й. У с .лыпй с узлгаатой эритем.й зто л<чение но дало эффекта.

ІЬ

ІІри исследовании иммунного статуса после применения АііУМ' обнаружено снижение содержания активних Т-лимфоцитов и выраженности спонтанной) ЬСГ-теста. ¿ти данные иодтверждииг наблюд* шш других авторов, установивших» что АЛУяТ воздействует в основном на систему Т-лимфоцитов.

Проведенное исследование системы гемостаза у больных, получавших АІІУіТ, позволило впервые установить значительное снижение спонтанной агрегации тромбоцитов с 26,3+Ь,І до ІЬ,2+2,&'» (ґ < 0,0и) и снижение Солее, чем в 4 раза числа больных с положительным этаноло-вым тестом.

Таким образом, первые наши наблюдения подтверждают, что АІіУФТ мояет существенно дополнить арсенал лечебных воздействий, применяемых при иммунокомплексных заболеваниях.

В и ь о д н

I. Дискретный плазмаферез (ПА) повышает эф^екгиьность комплексной терапии геморрагического микротромбоваскулита и других иммунши заболеваний. При этом установлена необходимость доведения повторных курсо.в І1А для достижения стоГікого терапевтическиго эф[«кта при хронически текущих и упорно рецидивирующих формах иммунных заболеваний.

Іі. Применение дискретного 11А повышает эффективность и ньді-.іііпоїі. терапии иммуннцх траиоофилий, в связи с чем может быть рекомендован как один из основных способов лечения этих форм тромботической эолезни.

3. Наиболее высокая клинико-лабораторная зф|.екживность обнаружена при удалении от 3,0 до 6,0 л плазмы еа один курс лечебного плазмафереза, в связи о чем указанное количество уделяемой пльгел.-. следует признать оішшальнш. Еиліші:е количест а удгиія-лі.Л п,;ьз(лі вызывают усиление тромЗинемии и сникгют сбауа оф{<ек?иьнс*.?и леи,;н.:я.

4, ПА «посоветует снижения внрвхенностй маркеров иммунного процесса - нмиуноглобулинов, »ы«ушых коигпьксоп, ГЕмыа-глобуди-нов, и*„'ЛКовнх комплчкеой, вмяпляелй-к Сиа-тестом,и не окейывшп' негативного алнлнвд на оОздес показатели морфологического >: белкового состава крови. ПА гмзнп&ет но рысит тки? содержания лейкоцитов в крики при исходном лейкоцитоза.

Ь. КА в комплексной терапии иммунных: заболеваний оызиаае? улучшение ряда параметров системы гемостаза.

6, ЛПУФТ ЛВЛяеГСП вффвКТИВНЫИ МО го до и лочоиия при геморрагическом инир^троибопеюкулкт« и роимотоидиом артрите, но коже® вызывать обострения при . системной красной волчанке.

■7, МЕ/ФТ оказывает воздействие, в основном» на систему Т-лии-фо гитов, с чей »»жег быть связана клиническая оф^кэктнвность »того котодп лечоння.

й. В нахед «сслодованм! выявлена способность АПУйТ снижать «сходно пойктекну» агрегецн» трокЗоцктов,

СШ-5С0К РДЕЮТ, 011УБШ1ШВЛШЖ ПО ТЕЖ ДИССЕРТАЦИИ

1. ДКПЫМКЬ ГйШрИНОрУОИСТеН'ПШС'ГК плаэш в процбесо КСВОЛЬ-зойання лечебного ш.азм&г-йрезл с цель» коррекции троибогеииых ск-тушнй. // Проблема ингнояогви и катология гешег&за: Тез. докл. -Карнаул, 1УШ. •» 0, 127-119. (Солит. С. А. Вера стон», Э,

2. Динамика шкажгелей коагуляционного и трониоцитдрюго гемостаз п в процессе дечшного пна-зыефороза. // Всесоизп. копф, "Акту-олкпк» иройланн гоюст&за о твшческой пешегико"} Тез. докл. »

И,, 1?Ь7. ** С. 49~..’0 (Соаяг. С.л.£ср&с?оа, Н»К.Тарасова)*

о. •‘¿ггодика нрягп'неиия лечебного ллазштгьфврвза е комплекс» и:-Л '.-ораиич г’мнышх ¡{юри гсюррагячсского ккнушшх» »яшротржбоаел-кулдтп. /У Ангиология к гемзетаз: Методические рекомендации для ара-чай и студента», - Барнаул, 19Ь5. - С. 09. (Соаиг. С,А.Взрэстов,

Н.И.Тарасова). *

4. Плизмаферез у больных тяжелой формой микротромооваскулич'а при непереносимости гепарина. // 6-й съезд терапс-итов Алтая: Tea. докл. - Барнаул, 19о9. - С, 99-100. (Соавт, Г.Ь.Кондакоьа, И. 1-і.Тарасова, С.А.Берестов).

о, Циркулирующие антикоагулянти волч&ночносо типа у больных системными васкулитами. // 6-й съезд те рапой то :і Алтая; Тез. докл.

- Барнаул, 1969, - С. Т24-І2». (Соаит. Г.Б.Сердюк, А.Іі.Дорохои,

Г.И.і’Лорозов, U.Ь.Бахарев).

6. їютенцированная экстракорпоральная терапия iііУЬТ) инмуншлс нарушений при лимфолейкозе и других заболегчниях. // Пі сгезд гематологов и трансфуэиологоь: Тез. докл. - Ы., 1991, - Т. I. - с. 1V1. (Соавт. ы.Ь.йзшнин, Т.Д.Зайцева). ■

7. Опит применения аферез-псорален-ультраф-іолотоьой терапии при лимфолейкозе и заболеваниях иммунном генеза. J/ Гс-магчл. и трансфузиол. - 1991. - № 9. - С. 22-26. (Сжат. З.С.Баркагал, Л.и. Мошнин).

а. слияние плаэмафероэа на систему гемостаза при системних заболеваниях соединительной ткали. // Проолеыы нормы и гштолоі-ии: Оі. научных трудов. - Барнаул, 1991. - С. 23-2и. (Соаит. II.Vi.Tapi ос.на,

С.А.Берестов).

У. Влияние плезмаф^реза на систему гемостаза у оолита гломерулонефритом. // Проблемы норны и патологии; Со. нгучиих трудл>. -Барнаул, 1991. - С. 21-22. (Соавт. Н.И.Тарасова, С.А.Ехгрестоь).

10. Использование шіазмонитафзрбза в комплексной тьрашіи оолі,-ных тромбовилилми. // Проблемы нормы и патологии: Сб. »тучній трэдов. -Барнаул, 1991, - С. 39-41. (.Соавт. И. ¿1, Тарас- иь, С A'.. ,

С.А.Бепестов).

11. Использование ллаэмоцитафуреза при тргл«; от алиях и ,(р ..і.л'0'.n.v ДйС синдромах: -»¡етод. рекомендации. - Бьрнаул, 1991. - 11 с. (. авт. С.А.Ееистса).