Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Эффективность перкутанной нефролитотомии в связи с особенностями патогенеза, профилактики коралловидного нефролитиаза в эндемических зонах юга России

На правах рукописи

ХАСИГОВ Алан Владимирович

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПЕРКУТАННОЙ НЕФРОЛИТОТОМИИ

В СВЯЗИ С ОСОБЕННОСТЯМИ ПАТОГЕНЕЗА, ПРОФИЛАКТИКИ КОРАЛЛОВИДНОГО НЕФРОЛИТИАЗА В ЭНДЕМИЧЕСКИХ ЗОНАХ ЮГА РОССИИ

14.01.23 - урология

9 ОКТ 2014

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Ростов-на-Дону - 2014

005553286

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный консультант: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Коган Михаил Иосифович.

Официальные оппоненты:

Петров Сергей Борисович - Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор. Федеральное государственное бюджетное учреждение «НИИ Онкологии им. H.H. Петрова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, главный научный сотрудник, заведующий отделением урологии клиники МЧС России.

Дутов Валерий Викторович - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», заведующий кафедрой урологии факультета усовершенствования врачей.

Росселевский Антон Николаевич - доктор медицинских наук, доцент. НИИ Фундаментальной и клинической уронефрологии ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Министерства здравоохранения Российской Федерации, заместитель директора.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова" Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «30» октября 2014 г. в 1200 часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.04 на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России и на сайте http: // www. rostgmu. ru

Автореферат разослан «JZ» О 3 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета к.м.н.

Ю.В. Лукаш

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Коралловидные конкременты (КК) почек - это крупные камни, занимающие почечную лоханку, не менее чем с одним ответвлением в чашечку почки (EAU Guidelines, 2012). В силу особенностей этиологии и патогенеза, тяжести клинического течения, сопровождающегося тяжелыми осложнениями, коралловидный нефролитиаз (КН) выделен в отдельную нозологическую единицу и остается одной из самых сложных форм мочекаменной болезни (МКБ), частота которого составляет 5% - 33% от всех случаев МКБ. Имея, как правило, злокачественное клиническое течение, склонное к быстрому рецидивированию, КН становится частой причиной инвалидизации лиц трудоспособного возраста (Лопаткин Н.А. и соавт., 2007; Акулин С.М., 2010; Аполихин О.И. и соавт., 2011; Комяков Б.К., 2013; Botoca M. et al., 2008; Brener Z. Z., 2011).

Причины и механизмы возникновения пефролитиаза, в т.ч. коралловидного продолжают оставаться недостаточно изученными проблемами. Многочисленные теории объясняют лишь отдельные звенья в большой цепи факторов, приводящих к нефролитиазу, а изучение процесса камнеобразования методологически представляет большие трудности до сих пор. Это объясняется еще и тем, что не установлено, действуют ли многие из факторов в отдельности или совместно в различных комбинациях. Предполагается, что некоторые из них являются постоянными, а другие могут стать толчком к камнеобразовашпо и перестать существовать. Не установлено, подчиняется ли образование различных видов камней одним и тем же закономерностям (Дутов В.В., 2000; Аляев Ю.Г. и соавт., 2009; Аль-Шукри С.Х. и соавт., 2009; Теодорович О.В. и соавт., 2012; Кузьмичева Г.М. и соавт., 2013; Daudon M. et al., 2011; Khorrami M.H. et al., 2012; Riley M. J. et al., 2012).

Для региона Юга России (включая республики Северного Кавказа), эндемичного к нефролитиазу (Аполихин О.И. и соавт., 2011; Борисов В.В. и соавт., 2011), изучение эпидемиологии, особенностей МКБ, в том числе и КН, и этиологических факторов, влияющих на развитие заболевания, имеет особо важное значение.

Известно, что на современном этапе выбор лечения КН является сложной задачей, при которой должны быть определены показания, базирующиеся на принципах безопасности, радикализма, эффективности и экономичности (Дзеранов Н.К. и соавт., 2004; Россоловский А.Н. и соавт., 2013; Попков В.М. и соавт., 2013; Трапезникова М.Ф. и соавт., 2013; Теодорович О. В. и соавт. 2013; Lam H.S. et al., 1992; Goel M. С. et al., 1999; Pearle M. S. et al., 2009).

Пациентам с плохим общим состоянием здоровья требуется минимальная инвазивная терапия. При сохранной функции контрлатералыюй почки назначается консервативная терапия. При этом следует понимать, что появление признаков сепсиса, боли или снижения почечной функции может явиться показаниями к оперативному вмешательству (Яненко Э.К. и соавт., 1995; Капсаргин Ф. П. и соавт., 2010; McAleer, I. M. et al., 2002).

Помимо этого, предметом дискуссии является и выбор тактики

хирургического разрушения и удаления конкрементов (Дутов В. В., 2000; Лопаткин Н.А. и соавт., 2007; Мартов А.Г., 2008; Глыбочко П. В. и соавт., 2011; Аляев Ю.Г. и соавт., 2011; Васильев А.Г. и соавт., 2011; Теодорович О. В. и соавт., 2013; Segura J.W. et al., 2007; Williams S. К. et al., 2008; Frédéric S. et al., 2009; Ordon M. et al., 2012), несмотря на то, что разработка высокотехнологичных методов дробления и удаления КК в существенной мере повысила лечебные возможности уролога, сделав приоритетными малоинвазивные технологии. Согласно рекомендациям Американской урологической ассоциации (AUA) перкутанная нефролитотомия (ПНЛ) как монотерапия или в комбинации с дистанционной литотрипсией (ДЛТ), или как многоэтапная лечебная программа являются терапией 1-й линии для большинства пациентов с КН (AUA urolithiasis Guideline, 2005). Открытая хирургия применяется в ситуациях, когда КК не может быть удален обоснованным числом ПНЛ или ДЛТ. Нефрэктомия возможна лишь для пациента с нефункционирующей почкой (Казаченко А.В. и соавт., 2003; Дзеранов Н.К. и соавт., 2004; Комяков Б.К. и соавт., 2011; Campbell's UROLOGY, 2012).

Каждый из видов хирургического вмешательства может сопровождаться опасными для жизни пациента осложнениями, профилактика и ликвидация которых остаются нерешенными вопросами и в настоящее время (Зенков С. С. и соавт., 2000; Мартов А.Г. и соавт., 2006; Яненко, Э. К. и соавт., 2009; Tan Р. К. et al., 1995; McAleer, I. M. et al., 2002; Worcester E. M. et al., 2008; Shen P. et al., 2010; Akin Y. et al., 2012).

Большинство обнаруженных КК ассоциированы с инфекцией мочевого тракта. Конкременты не только образуются под действием бактерий, но и содержат многочисленные инфекционные агенты в своей структуре. Микроорганизмы способны инициировать и потенцировать камнеобразование за счет увеличения содержания мукопротеидов, уростаза, нарушения кровотока и транспорта камнеобразующих веществ в канальцевой системе почек (Глыбочко П. В. и соавт., 2011; Перепанова Т.С., и соавт., 2013; Shoshany О. et al., 2012; Campbell's UROLOGY, 2012; EAU Guidelines, 2012). He исследована роль неклостридиальных анаэробных бактерий (НА) в развитии и клиническом течении инфекционных форм КН, в то время как некоторые исследователи (Коган М.И. и соавт., 2012; Winn R.E. et al., 1982; C.Apostolopoulou et al., 1982) настоятельно рекомендуют y больных с инфекциями верхних мочевых путей изучать причастность НА к развитию тех или иных заболеваний, в том числе и нефролитиаза. Можно предположить, что поиск способов, нейтрализующих литогенные свойства уропатогенной микрофлоры, позволит повысить эффективность лечения КН.

Остаются недостаточно изученными и морфологические изменения в почке при МКБ (Вощула В.И. и соавт., 2007; Маслякова Г. Н. и соавт., 2014; Klahr S. et al., 2002). В своем исследовании З.С. Вайнберг (1971) установил, что в 85% случаев в почках при МКБ развивается интерстициальный склероз, сопровождающийся лейкоцитарной инфильтрацией. Было отмечено, что при МКБ имеет место диффузное поражение органа, т. к. не выявлено разницы при

сравнительном изучении пунктатов, взятых из различных мест одной почки.

Существующие методы удаления камней оказывают лишь относительный лечебный эффект, т.к. не позволяют остановить процесс камнеобразования, склерозирования почечной паренхимы и рецидив заболевания. Вероятность снижения почечной функции при различных видах вмешательства зависит от давности заболевания, размера и конфигурации КК, выраженности пиелонефрита и хронической почечной недостаточности (ХПН).

Недавние исследования показывают, что ХПН распространена намного чаще, традиционные методы оценки функции почек зачастую вводят в заблуждение, и ХПН имеет более серьезные последствия, чем оценивалось раньше. Эти разработки обусловливают пристальное внимание уролога к лечению, ориентированному на функцию почек (Асфандияров Ф.Р. и соавт., 2008; Акулин С. М. и соавт., 2010; Россоловский А. Н. соавт., 2011; Глыбочко П. В. и соавт., 2011; Moskovitz В. et al., 2006; Canes D. et al., 2009).

Таким образом, определение условий, при которых возможен литогенез, изучение причин рецидивирования, возможностей прогнозирования состояния больного с КК, оценка результатов ПНЛ, а также оценка качества жизни пациентов после эндоскопической хирургии МКБ остаются наиболее актуальными аспектами проблемы.

Цель исследования

Целью настоящей работы является повышение эффективности лечения и профилактики коралловидного нефролитиаза с учетом особенностей эндемической зоны Юга России.

Задачи исследования

1. Изучить особенности метаболических синдромов, ассоциированных с коралловидным нефролитиазом в регионах Юга России.

2. Исследовать роль неклостридиальных анаэробов в развитии и клиническом течении инфекционных форм коралловидного нефролитиаза.

3. Определить риски развития бактериемии при эндоскопической перкутанной нефролитотомии, ее связь с гипертермией.

4. Разработать подход к оценке резервов почечных функций при коралловидном нефролитиазе.

5. Оценить особенности интерстициального фиброза почек при коралловидном нефролитиазе.

6. Изучить эффективность терапии метаболических синдромов у больных после эндохирургии коралловидного нефролитиаза.

7. Исследовать эффективность эндоскопической хирургии коралловидного нефролитиаза.

8. Оценить качество жизни больных после эндоскопической перкутанной нефролитотомии.

Научная новизна исследований

1. Впервые для эндемического по мочекаменной болезни региона Юга России определены особенности метаболических нарушений, способствующих формированию коралловидного нефролитиаза в зависимости от проживания пациентов в горной или равнинной местности.

2. Впервые выявлено влияние неклостридиальных анаэробов на этиопатогенез коралловидного нефролитиаза, его лечение и послеоперационное течение.

3. Впервые дана оценка бактериемии при эндоскопической перкутанной нефролитотомии, определена взаимосвязь с бактериурией и гипертермией.

4. Впервые при коралловидном нефролитиазе изучен функциональный почечный резерв, его роль в выборе лечения и прогнозировании функции почек в послеоперационном периоде.

5. Уточнены характеристики феномена интерстициального фиброза почек при коралловидном нефролитиазе.

6. Впервые определена эффективность противорецидивной терапии у больных после перкутанной нефролитотомии коралловидного нефролитиаза в зависимости от метода коррекции метаболических изменений.

Практическая значимость работы

1. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) почек является золотым стандартом в диагностике КН. Анализ МСКТ дает возможность дооперационно прогнозировать риски остаточных конкрементов после ПНЛ у больных с К-4 конкрементами и/или анатомическими вариантами строения чашечно-лоханочной системы.

2. Особенности минеральных метаболических изменений крови и мочи у пациентов с КН позволяют проводить профилактику рецидива камнеобразования после ПНЛ. Характерные для конкретного вида конкремента метаболические изменения в моче достоверно чаще выявляются у пациентов с равнины, а крови - у горных больных. Совпадения химического состава конкрементов с патологическими изменениями крови и мочи имеют место лишь у равнинных больных.

3. Рентгенофазовый анализ (РФА) конкрементов позволяет наиболее точно идентифицировать кристаллическую составляющую почечных камней, что является важным в определении условий, при которых возможен литогенез, профилактике и прогнозировании рецидива нефролитиаза.

4. В моче больных КН аэробные и неклостридиально анаэробные микроорганизмы присутствуют как при первичных, так и рецидивных формах поражения. Наличие НА в моче наряду с уреазопродуцирующими микроорганизмами приводит к большему риску послеоперационной гипертермии у пациентов из горной местности, и снижению уровня скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в послеоперационном периоде у всех пациентов вне зависимости от зоны их проживания.

5. Высокие показатели обсемененности мочи различными микроорганизмами не имеют прямой корреляционной связи с активацией мочевой инфекции в послеоперационном периоде.

6. Ранняя послеоперационная гипертермия, обычно трактуемая как активация мочевой инфекции, как правило, не является следствием инфекционно-воспалительного осложнения при производстве чрескожной нефролитотомии, а есть либо перемежающая (временная) гипертермия, либо результат интоксикации перфузионной жидкостью, а наличие бактериемии,

скорее всего, связано с транслокацией бактерий из эндогенных очагов инфицирования.

7. Адекватная эндоскопическая хирургия почечного нефролитиаза, а также взвешенное рассмотрение функционального статуса почек позволяют в большинстве случаев прогнозировать изменения функции почек в послеоперационном периоде у больных с коралловидными камнями и проводить лечение, направленное не только на предотвращение почечной недостаточности, но, прежде всего, на оптимизацию почечной функции.

8. Пациентам при наличии коралловидных конкрементов К-4 и плотностью более 1000 ед. Ни, а также больным с избыточной массой тела показана эпидурапьная анестезия, которая обеспечивает пролонгированный сенсорный блок.

9. С профилактической точки зрения наиболее обоснованным является специальный метод коррекции метаболических изменений при урицитном нефролитиазе, в остальных случаях достаточно лишь выполнения общих рекомендаций по почечно-каменной болезни.

10. Анализ результатов исследования с использованием визуальной аналоговой шкалы, а также стандартизированного международного опросника качества жизни пациентов ЭР-Зб показывает, что ПНЛ значительно улучшает качество жизни пациентов даже при наличии резидуальных конкрементов и рецидиве нефролитиаза, повышая их физическую и социальную активность, оптимизируя психологический статус.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Перкутанная нефролитотомия является эффективным методом оперативного лечения коралловидного нефролитиаза, избавляя пациентов от камней в 73,8% наблюдений, при безопасной инвазивности и достаточной послеоперационной функциональной реабилитации почки, повышая качество жизни пациентов даже при наличии резидуальных и рецидивных конкрементов.

2. Существуют достоверные различия в минеральных метаболических параметрах крови и мочи, а также в химическом составе коралловидных конкрементов у пациентов горной и равнинной местности.

3. У большинства пациентов (91,4%) с коралловидными конкрементами в моче присутствуют различные варианты аэробно-анаэробных бактериальных ассоциаций. У пациентов горной и равнинной местностей отмечена достоверно разная частота обнаружения в моче грам-позитивных кокков, неклостридиальных анаэробов и Е^егоЬайепасеае.

4. У большей части (88,2%) больных с коралловидными конкрементами наблюдается бактериемия до- , интра- и/или после операции перкутанной нефролитотомии. Кратковременная гипертермия (до 3-х суток после ПНЛ), отмеченная в 23,5% наблюдений, не коррелирует с бактериемией (88,2% случаев) и, как правило, не является проявлением активации мочевой инфекции.

5. Оценка скорости клубочковой фильтрации на основе формулы Кокрофта-Голта с дооперационным исследованием функционального почечного резерва позволяет в большинстве случаев (82,9%, р<0,001) прогнозировать изменения

фильтрационной функции почек в послеоперационном периоде у больных с коралловидными конкрементами и проводить лечение, направленное на оптимизацию почечной функции.

6. Функциональные результаты оперативного лечения коралловидного нефролитиаза посредством перкутанной нефролитотомии зависят не только от степени коралловидного нефролитиаза и/или анатомических особенностей строения ЧЛС, количества осложнений в послеоперационном периоде, но и от химического состава конкрементов. Установлено, что все остаточные камни у пациентов горной местности содержат апатит (100%) и вевеллит (100%). Отмечена доминирующая роль апатитного нефролитиаза (66,7%) в резидуальных конкрементах у равнинных больных, а также струвита и витлокита. Резидуальные конкременты из мочевой кислоты имеют место лишь у равнинных больных в 33,2% случаев.

7. Медикаментозная терапия для профилактики рецидивов коралловидного нефролитиаза эффективна лишь при урицитном нефролитиазе. В других случаях при профилактике рецидива нефролитиаза необходимо следовать лишь общим рекомендациям по почечно-каменной болезни.

Личный вклад соискателя

Вклад автора в работу заключался в определении цели, задач, объема и дизайна диссертациогаюй работы, выборе объектов исследования и разработке методов исследования. Автором лично собраны все необходимые клинические данные от объектов исследования путем стационарного ведения пациентов с коралловидными камнями и получения необходимых лабораторных образцов. Автором разработана и внедрена методология оценки функционального почечного резерва, как прогностического фактора развития хронической почечной недостаточности в послеоперационном периоде. На основании полученных результатов автором сформирована электронная база по первичному материалу исследования, проведен его статистический анализ. Полученные данные обобщены и анализированы автором и использованы для определения особенностей патогенеза, профилактики коралловидного нефролитиаза в эндемических зонах Юга России. Автор лично выполнил хирургическое лечение всех пациентов, участвующих в исследовании и провел анализ результатов ПНЛ как в ближайшем, так и в отдаленном периодах.

Апробация результатов работы

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедры урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом детской урологии-андрологии ФПК и ППС РостГМУ и научно-координационного Совета программы «Научно-организационные основы профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний» от 08 мая 2014 г. (протокол № 7).

Материалы исследования доложены и обсуждены на: Российской научной конференции с международным участием «Мочекаменная болезнь: фундаментальные исследования, инновации в диагностике и лечении» (Саратов. Июнь 2011); П конгрессе урологов Южного федерального округа (Краснодар. Февраль 2012), заседании региональной общественной организации -Ассоциации Урологов Дона (Ростов на Дону. Март 2011; Июнь 2013), 32

Congress of the Société International d'Urology (Japan, Fukuoka, September-October 2012), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы онкоурологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» (Республика Башкорстан. Абзаково. Апрель 2013), II конгрессе урологов Сибири (Томск. Апрель 2013); XIII конгрессе Российского Общества Урологов (Москва. Ноябрь 2013), 29 Annual EUA Congress (Sweden, Stockholm. April 2014).

Публикация научных исследований

По теме диссертации опубликовано 29 научных работ, из них 3 в международной и 26 в центральной печати, в том числе 15 статей в рецензируемых журналах и изданиях. В опубликованных работах полностью отражаются основные результаты исследования.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов исследования, пяти глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 216 страницах машинописного текста, иллюстрирована 39 таблицами и 67 рисунками. Список литературы содержит 286 источников, из них - 117 отечественных и 169 иностранных публикаций.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы

Основу исследования составили 136 пациентов, страдающих КН, проходивших стационарное лечение в урологическом отделении клиники Ростовского государственного медицинского университета в период 2008 -2012 гг.

Средний возраст пациентов составил 48,6±1,1 (от 17 до 77) лет. Из них: 69 (50,7%) больных женского пола, средний возраст 49,8 ± 1,6 (от 17 до 77 лет), 67 (49,3%) мужского пола, средний возраст 47,3 ±1,5 (от 23 до 73 лет).

Место жительства всех пациентов - эндемичный к нефролитиазу Южный регион России. При этом жители горной местности составили 55,9%, равнинной — 44,1% пациентов.

Клиническая картина заболевания была достаточно характерной. В 94,9% случаев имела место боль тупого характера от интермиттирующей до постоянной. Почечная колика отмечена в 2,9% случаев, макрогематурия в 5,1%, гипертермия > 37,5° в 2,9%, а бессимптомное течение - в 2,2% случаев.

Длительность заболевания на момент обращения в клинику варьировала от нескольких месяцев до 20 и более лет (Таблица 1).

Односторонний КН выявлен в 84,6% случаев, в 11,0% случаев поражение являлось двухсторонним. КК единственной почки имели место в 4,4% случаев.

Анализ осложнений на момент поступления в клинику больных КН выявил высокий уровень частоты инфекции мочевой системы, при этом частота сопутствующей дилатации 4JIC и ХПН была меньшей. В 4,4% случаев пациентам до госпитализации в клинику была выполнена чрескожная пункционная нефростомия (ЧПНС) на стороне поражения (Таблица 2).

Таблица 1 - Длительность заболевания

Длительность заболевания Количество пациентов %

до 1 года 22 16,2

2-5 лет 43 31,6

6-10 лет 38 27,9

11-20 лет 22 16,2

Более 20 лет И 8,1

Всего: 136 100

Таблица 2 - Осложнения коралловидного нефролитиаза

Виды осложнений Количество пациентов %

Инфекция мочевой системы 124 91,2

Гидронефроз / каликоэктазия 47 34,6

ХПН 28 20,6

Наличие нефростомического дренажа 6 4,4

Выявленная ХПН в большинстве случаев имела латентное течение или соответствовала азотемической А стадии по С.И. Рябову (Таблица 3).

Таблица 3 - Тяжесть ХПН по С. И. Рябову (1982г.)

Стадия ХПН Количество пациентов %

Латентная 16 57,1

Азотемическая

А 10 35,7

Б 1 3,6

Уремическая 1 3,6

Всего: 28 100

СКФ, лежащую в основе определения стадий ХПН, именуемой в настоящее время хронической болезнью почек (ХБП), вычисляли с использованием расчетных формул Кокрофта-Голта.

В план обследования пациентов с КН входили: тщательный сбор жалоб и анамнеза заболевания, объективный осмотр больного. Проводили стандартные (согласно рекомендациям Европейского общества урологов от 2012г.) общеклинические, биохимические исследования, а также бактериологические, улырасонографические, радиоизотопные исследования, МСКТ почек.

Для выявления минеральных метаболических нарушений у больных с КН проводили комплексное биохимическое исследование крови и суточной мочи. Определяли уровень содержания кальция (Са), свободных ионов кальция (Са2+), фосфора (Р), магния (М£), мочевой кислоты в сыворотке крови, анализ

суточной мочи на камнеобразующие соединения (кальций, мочевая кислота, оксалат, фосфат) и ингибиторы камнеобразования (магния сульфат), а также изучали другие показатели крови и мочи: калий (К), натрий (Na), хлор (С1), креатинин. У пациентов с повышенным содержанием Са и/или Са2+ в крови исследовали уровень паратгормона для исключения гиперпаратиреоза.

Бактериологическое исследование мочи с определением количественного состава микрофлоры производили по методике В.В. Меньшикова (Меньшиков В.В., 2009) с использованием расширенного набора питательных сред. Для выделения НА использовали среды Блаурокка, Shaedler Agar и бульон, Bacteroides Bile Esculinum Agar. Бактериологическое исследование крови также проводили по стандартной методике (Меньшиков В.В., 2009). Для забора крови использовали специальные стерильные флаконы с жидкими или двухфазными (жидкость/агар) средами для аэробов и анаэробов.

«Золотым» стандартом считали выполнение МСКТ почек. Исследования проводили на аппарате «BRILLIANCE СТ 64 SLICE» (Philips Medical Systems) с последующей обработкой полученных данных на рабочей станции Extended Brilliance Workspase. Используя рабочую классификацию КК НИИ урологии МЗ РФ (КН:1-4), базирующуюся на результатах МСКТ почек, нами определены на дооперационном этапе КК К1 и К2 у 15,9% пациентов в каждой группе. Сложные формы КК КЗ - у 25,2%, К4 - у 43,0% больных. Кроме этого анализировали структурную плотность конкрементов по шкале Hounsfield (HU). При двухсторо!шем КН проводили анализ обоих камней (Таблица 4). На основе этих данных определяли операционный доступ к камню и оценивали технические возможности контактной литотрипсии для безопасного и эффективного вмешательства.

Таблица 4 - Структурная плотность камней

Плотность конкрементов, ед.Ни Абс. число %

<600 36 23,8

600- 1000 56 37,1

> 1000 59 39,1

Всего: 151 100

Для определения минерального состава удаленных конкрементов выполняли РФА. Съёмка рентгенограмм конкрементов выполнена дифрактометром ARLX'TRA (Thermo Electron, Швейцария) с медным анодом рентгеновской трубки, используя отфильтрованное Си Ка-излучение.

Объектами морфологического исследования послужили ткани пораженной почки, полученные путем интраоперационной чрескожной пункционной тонкоигольчатой биопсии. Забор материала осуществляли в стандартных интраоперационных условиях: пациентам после проведенной регионарной анестезии, обработки операционного поля и инструментария выполняли

чрескожнуго биопсию патологической почки под УЗ - наведением в положении пациента на животе. Забирали два биоптата из почечной ткани с последующим выполнением основного этапа операции, не меняя положение больного.

Оценку интенсивности болевого синдрома до операции и через 6-7 месяцев после неё проводили при помощи визуальной аналоговой шкалы. Для сравнения уровня качества жизни пациентов до и после оперативного лечения использовали опросник «SF-36 Health Status Survey».

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета прикладных программ "Statistica 6.1", практическое проведение расчетов и теоретическую интерпретацию результатов осуществляли в соответствие с руководством О. Ю. Ребровой (2002). Для сравнения бинарных данных использовали точный критерий Фишера и %2. Изучали общепринятые уровни значимости: р<0,05; р<0,01 и р<0,001. Для анализа связи изучаемых признаков в зависимости от их природы использовали параметрический корреляционный анализ Пирсона (г) а также непараметрические методы корреляционного анализа Спирмена (г) с общепризнанной оценкой силы связи: i<0,25 слабая корреляция, 0,25 > г <0,75 умеренная корреляция, г> 0,75 сильная корреляция. Оценку диагностической эффективности метода определяли общепринятым расчетом чувствительности, специфичности и точности метода (Меньшиков В.В, 1987; Гланц С., 1998).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 1. Биохимические исследования крови и суточной мочи

При анализе комплексных биохимических данных крови и суточной мочи в большинстве случаев (96,3%) выявлены метаболические изменения (Таблица 5). При этом однокомпонентные нарушения обнаружены у 67 (49,3%) пациентов, в остальных случаях (47,0%) имело место сочетание различных патологических факторов.

Наиболее часто нами диагностированы следующие метаболические изменения: гиперурикоземия (27,2%), гиперкальциемия (17,7%), гиперурикозурия (16,2%), гипероксалурия (16,2%). Гипомагнийурия имела место у 21,3% пациентов.

Межгрупповой анализ результатов исследования минеральных метаболических изменений крови и мочи горных и равнинных пациентов выявил, что нормативные показатели и крови, и суточной мочи, а также гипофосфатурия имели место только у пациентов — постоянных жителей горной местности. При этом гипомагнийемию встречали лишь у равнинных больных.

Наличие гиперурикоземии/урии, гиперкреатининурии, гиперкальцийурии, гипероксалурии, гиперфосфатурии и гипернатрийурии, как патологических субстратов, достоверно чаще наблюдали у пациентов с равнины (р < 0,05), а гиперхлорурия, гипомагнийурия, гипофосфатурия превалировали у больных, проживающих в горной местности (р < 0,05).

У пациентов горной местности чаще отмечено повышение уровня ионизирующего кальция, фосфора в крови и снижение суточной экскреции Са в

моче, однако различия по сравнению с равнинными пациентами были недостоверны (р>0,05).

Таблица 5 - Метаболические изменения крови и мочи

Метаболические измеиения Все больные Горная местность Равнина

(п=136) (п=76) (п=60)

Нет изменений (кровь, моча) 3,7% 6,6%* 0%

Изменения крови: 64,7% 61,8% 68,3%

нет изменений 35,3% 38,2% 31,7%

•[■мочевой кислоты 27,2% 23,7% 31,7%*

ТСа 3,7% 2,6% 5,0%

|Са 14,0% 14,5% 13,3%

|Р 6,6% 7,9% 5,0%

1М8 2,2% 0% 5,0%*

ТК 12,5% 11,8% 13,3%

Т№ 0% 0% 0%

|паратгормон 7,4% 6,6% 8,3%

Изменения мочи: 89,7% 88,2% 91,7%

нет изменений 10,3% 11,8% 8,3%

Тмочевой кислоты 16,2% 10,5% 23,3%*

|океалат 16,2% 14,5% 18,3%*

| креатинин 16,9% 11,8% 23,3%*

21,3% 23,7%» 18,3%

ТР 5,1% 2,6% 8,3%*

ТСа 9,6% 2,6% 18,3%*

1,5% 2,6% 0%

ТЫа 16,2% 14,5% 18,3%*

ТС1 11,0% 15,8%* 5,0%

¿Са 14,7% 15,8% 13,3%

1Р 3,7% 6,6%* 0%

Примечание: * - (р<0,05) достоверные отличия между группами

2. Анализ химического состава конкрементов

Выполнен РФА 130 конкрементов. Соответственно химическому составу КК были распределили по следующим категориям: конкременты, состоящие из мочевой кислоты (урицит); неорганические соединения кальция: кальций-оксалатные (ведделлит, вевеллит), кальций-фосфатные (витлокит, апатит); магний-содержащие камни (струвит); цистиновые камни. В чистом виде камни встретились в 39,2% случаев. В большинстве наблюдений (60,8%) конкременты имели смешанный состав, что отражало нарушения сразу в нескольких метаболических звеньях и/или присоединение инфекции (Таблица 6).

В 53,1% случаев выявлены инфекционные (струвит, апатит, витлокит), в 44,6% - кальций оксалатные (вевеллит - 41,5%, ведделлит - 7,7%) и в 40% -состоящие из мочевой кислоты конкременты как в moho-, так и в поликомпонентной комбинации. В монокомпонентном составе определена доминирующая патогенетическая роль мочевой кислоты - 23,1%, доля кальций-оксалатных и кальций-фосфатных составов, а особенно цистиновых

конкрементов минимальна, соответственно 9,8%, 4,5% и 1,5% (р<0,05). Таблица 6 - Химический состав коралловидных конкрементов

Химический состав %

I. Однокомпонентный, в т.ч. 39,2

1. Урицит 23,1

2. Вевеллит 10

3. Апатит 4.6

4. Цистин 1,5

II. Двухкомпонентный, в т.ч. 40,7

1. Апатит-вевеллит 16,1

2. Апатит-витлокит 7,7

3. Урицит - апатит 7,7

4. Урицит - вевеллит 4,6

5. Витлокит-струвит 4.6

III. Трехкомпонентный, в т.ч. 20,1

1. Апатит-струвит-витлокит 6,2

2. Урицит-вевеллит-ведделлит 4,6

3. Апатит-вевеллит-витлокит 3,1

4. Апатит-ведделлиг-струвит 3,1

5. Апатит-вевеллит-струвит 3,1

В химическом составе первичных КК превалируют апатиты -54,5% и урициты — 45,5%. При оценке рецидивных камней выявлено заметное увеличение доли кальций-фосфатных конкрементов (апатитов), до 77,8%, и кальций-оксалатных конкрементов (вевеллитов), до 66,7%, а также снижение частоты конкрементов, состоящих из мочевой кислоты, с 45,5% до 33,3% (Рисунок 1).

Первичный нефролитиаз Рецидивный

неф ролити аз

Рисунок 1 - Химический состав первичных и рецидивных конкрементов.

При сравнении пациентов горной и равнинной местности установлено, что у равнинных больных на долю урицита, апатита, вевеллита приходится соответственно 50%, 50%, 37,5%. Иные соотношения: 36,4%, 54,5%, 45,5% наблюдаются у горных больных. Таким образом, у пациентов горной местности преобладают кальций-фосфатный и кальций-оксалатный нефролитиаз, а у равнинных больных - кальций-фосфатный и урицитный (р<0,05). Камни, содержащие соли магния, встречаются только у пациентов горной местности (Рисунок 2).

60% 54,5%

Горная местность Равнинная местность

Рисунок 2 - Химический состав конкрементов у пациентов горной и равнинной местностей.

В химическом составе рецидивных конкрементов у пациентов горной местности превалируют апатит и вевеллит и отсутствуют урициты, а у пациентов с равнины наряду с апатитом доминируют конкременты, состоящие из мочевой кислоты. Струвитный состав камней при рецидивном нефролитиазе присутствует лишь у пациентов горной местности, а ведцеллит - у больных с равнины (Рисунок 3).

Несмотря на известные литературные данные (Лопаткин Н.А. и соавт., 2007; Frédéric S. et al., 2009; Campbell's UROLOGY, 2012; EAU Guidelines, 2012; Ordon M. et ai., 2012), свидетельствующие о высокой частоте метаболического ацидоза при КН, в нашем исследовании подобных изменений мы не получили.

Лишь у 3-х (30,0%) пациентов из 10 с повышенным уровнем паратгормона крови была диагностирована аденома паращитовидных желез.

При изучении соответствия химического состава КК и метаболических изменений крови и/или мочи, характерный для данного вида конкремента патологический метаболизм выявлен только в 56,9% наблюдений (Таблица 7). Из них доля гиперурикозурии/емии - 42,9%, гиперкальциемии/урии - 28,6%, гипероксалурии - 21,4%, гиперфосфатурии - 7,1%. Ни в одном из случаев не выявлено зависимости между частотой обнаружения кальций-фосфатных конкрементов и гиперфосфатемией, а также кальций-фосфатных и кальций-оксалатных конкрементов с повышенным содержанием паратгормона в

сыворотке крови, за исключением 3-х пациентов с доказанной аденомой паращитовидных желез.

80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

80,0% 80,0%

Г

75,0% 75,0%

2( ,0%20,0%

0,0% 0,0%

50,0%

25,0% 25,0%

0,0%

■ урицит

■ апатит

■ вевеллит

■ витлокит струвит

■ ведцеллит цистин

0,8%

Горная местность

Равнинная местность

Рисунок 3 - Химический состав рецидивных конкрементов.

Таблица 7 - Метаболические изменения крови и/или мочи в соответствии с РФА конкрементов

Характерные Характерные Характерные Не Отсутств

для данного для данного для данного характерные ие

вида вида вида для данного биохимии

конкремента конкремента конкремента вида еских

изменения и изменения изменения конкремента изменени

крови и мочи крови мочи изменения крови и/или мочи и крови и мочи

Горный ландшафт (п=71) 0 (0%) 19(26,7%) 15(21,1%) 32 (45,2%) 5 (7%)

Равнинный

ландшафт (п=59) 10(16,9%) 1 (1,7%) 29 (49,2%) 19 (32,2%) 0 (0%)

Всего (11=130) 10 (7,7%) 20 (15,4%) 44 (33,8%) 51 (39,3%) 5 (3,8%)

Характерные для данного вида конкремента метаболические изменения в моче достоверно чаще выявлены у пациентов с равнины, а крови - у горных больных (р<0,05). Совпадение химического состава конкрементов с ненормативными изменениями крови и мочи имело место лишь у равнинных больных.

3. Микробный спектр мочи и крови при коралловидном нефролитиазс

Обследованы 70 пациентов с КН. Жители горной местности составили 58,4%, равнины - 41,6%. Всем больным выполняли ПНЛ. Положительные результаты бактериологического исследования мочи выявлены в 91,4% случаев. У 6 пациентов (8,6%) моча оказалась стерильной. Уровень бактериурии варьировал от 101 до 108 КОЕ/мл. Средний показатель составил lg 2,9 ± 1,7 КОЕ/мл. При этом средний уровень бактериурии для аэробных бактерий - lg 3,1±1,2 КОЕ/мл, для анаэробных — lg 2,7±0,9 КОЕ/мл.

При положительных результатах бактериологического исследования мочи 64 пациентов, в большинстве случаев (91,4%) регистрировали бактериальные ассоциации, редко (8,6%) - моноварианты.

В структуре микст-инфекции доминировали (74,5%) аэробно- анаэробные ассоциации.

Из 64 пациентов с бактериурией уреазопродуцирующие микроорганизмы (УМ) выделены в 89,1% случаев (57 больных). Необходимо отметить, что УМ чаще регистрировали в составе ассоциаций (84,7%), реже как моноварианты (4,7%).

Паттерн УМ был представлен различными представителями грам + и грам-микрофлоры (Таблица 8). В данной группе доминировали S.epidermidis (53,1%) и Corynebacterium sp. (45,3%). Общедоказанный патоген Proteus sp., причастный к камнеобразованию, выделен из мочи лишь в 28,1% случаев, что не согласуется с данными других исследований, свидетельствующих о существенной связи этого микроорганизма со струвитным КН.

По данным литературы, E.coli является основным возбудителем инфекции мочевых путей. Роль данного микроорганизма в генезе камнеобразования является дискуссионной, т.к. популяция E.coli гетерогенна по способности продуцировать уреазу и сиалидазу. В бактериальной среде мочи при КН удельный вес E.coli был относительно малым (21,9%), однако суммарно удельный вес представителей семейства Enterobacteriaceae составил 64,1% случаев с превалированием Proteus sp. и E.coli. Из группы грам + микроорганизмов преобладали коагулазо-отрицательные стафилококки (КОС) (74,1%) с доминированием S.epidermidis (53,1%), Corynebacterium sp. (45,3%) и E.faecalis (31,3%).

Таблица 8 - Микробный спектр мочи при КН

JVs Микроорганизмы Частота lg КОЕ/мл

п/п обнаружения % средн ее Преде лы

1 Уреазопродуцируюпше

S.epidermidis 53,1 1,6 1-3

S. warnen 6,3 1,3 1-2

S.coagulans 1,6 2,0 2

Corynebacterium sp. 45,3 1,9 1-5

S.aureus 10,9 1,7 1-5

Micrococcus sp. 9,4 1,5 1-2

Proteus sp. 28,1 5,6 3-8

Klebsiella oxytoca 6,3 6,7 7-8

Enterobacter cloacae 4,7 4,7 3-6

Citrobacter coseri 3,1 7.0 6-8

Pseudomonas aeruginosa 9,4 5,7 5-7

Pseudomonas stutzeri 1,6 6 6

Burkholderia ceacia 1,6 3,0 3

Candida 7,8 2,6 1-5

2 Enterobacteriaceae:

E.coli 21,9 5,3 1-8

3 Неферментирующие гром -

Alcaligenes xylosoxidans 1,6 2 2

4 Грам +

E.faecalis 31,3 2,8 1-6

S.haemolyticus 17,2 2,6 1-6

S.lentus 4,7 1,7 1-3

Streptococcus sp. 4,7 2,0 1-3

5 Пекл остр ндиальные анаэробы:

Peptococcus sp. 48,5 2,2 1-6

Peptostreptococcus sp. 37,5 3,0 1-6

Eubacterium sp. 31,3 2,8 1-6

Propionibacterium sp. 28,1 3,1 1-6

Veillonella sp. 10,9 2,6 1-6

Bacteroides sp. 6,3 2,3 1-3

Fusobacterium sp. 4,7 3 2-4

Megasphaera sp. 4,7 3,3 3-4

В настоящем исследовании в моче нами обнаружены НА, таксономическая структура которых представлена: Peptococcus sp., Peptostreptococcus sp., Eubacterium sp., Propionibacterium sp., Veillonella sp., Bacteroides sp., Fusobacterium sp., Megasphaera sp. Во всех случаях НА регистрировали в моче в составе аэробно-анаэробных ассоциаций с преобладанием сочетаний НА + КОС (38,5%) (Рисунок 4).

45,0% 40,0% 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0%

38,5%

29,2%

1 1

3,1%

НА + КОС НА + грэм+ НА + НА + грибь

Ег^егоЬайепасеае

Рисунок 4 - Спектр аэробно-анаэробных ассоциаций в моче.

По результатам бактериологического исследования пациенты были разделены на две группы. I группа (п=41) больных, у которых из мочи выделяли аэробно-анаэробные ассоциации. II группа (п=23)- из мочи выделяли аэробные бактерии в моноварианте и в составе аэробно-аэробных ассоциаций (Таблица 9). В обеих группах доминировали пациенты с первичным нефролитиазом.

Таблица 9 - Классификация КК по группам

Конкременты микст инфекции мочевых путей

I группа (п=41) % II группа (п=23)%

первичные 61,0 69,6

рецидивные 39,0 30,4

Структура осложнений

Наличие макрогематурии более 24 часов, % случаев 17,1 19,0

Повышение креатинина крови от исходного, % случаев 24,3* 9,5

Повышение температуры тела более 37,5°С, % случаев 17,1 13,0

Примечание: * - (р<0,05) достоверные отличия между группами

Нами не выявлена достоверная зависимость между частотой обнаружения аэробно-анаэробных ассоциаций и аэробных бактерий в моче с различными (первичный и рецидивный КН) формами заболевания.

При проведении межгруппового анализа послеоперационных осложнений достоверной разницы (р>0,05) в длительности макрогематурии и наличия гипертермии после операции не получено. Однако процент повышения уровня креатинина крови от исходного был достоверно выше у пациентов с анаэробной инфекцией (р<0,05).

Сопоставление данных РФА конкрементов и микробного спектра мочи не выявило достоверной зависимости между частотой обнаружения урицита, вевеллита, ведделлита, витлокита, цистина и наличием в моче аэробно-анаэробных ассоциаций или аэробных бактерий (Рисунок 5).

■ Аэробы ■ Аэробно-анаэробные ассоциации

33,3»/ 48,55* 39,4У 24,2% ш ЯШ 24,2"/ бд%

44,4% 77,7% 55,6« 22,2% щщ 1

Урицит Апатит Вевеллит Ведделлит Витлокит Струвит Цистин

Рисунок 5 - Связь РФА и микробного спектра мочи.

Однако апатитные конкременты достоверно чаще (р<0,05) регистрировали у пациентов с аэробной инфекцией, а струвитный состав исследуемых конкрементов имел место только у пациентов с аэробно-анаэробной ассоциацией (р<0,001).

В зависимости от места жительства пациентов (горный или равнинный ландшафт) проанализирован микробный спектр мочи в развитии и клиническом течении первичных и рецидивных форм КК (Таблица 10).

Выявлено, что спектр микроорганизмов у пациентов горной и равнинной местности схож, за исключением Ака^епея ху1ояох;1с1ап5, который выделяли только у пациентов с равнинным ландшафтом. Также установлено, что из 6 пациентов с отсутствием бактериурии подавляющее большинство (83,3% случаев) - это больные с равнинной местности.

Таблица 10 - Микробная обсемененность мочи в группах

Микроорганизмы Первичный Рецидивный Равнинный Горный

Грам (+) кокки, % 17,5 12,0* 21,6* 13,3

Уреазопродуцирующие, % 41,3 45,0* 43,1 42,4

НА, % 35,7 39,0* 33,3* 38,6

ЕтегоЬа<Депасеае, % 4,6 4,0 2,0* 5,1

Неферментирующий грам (-) бактерии, % 0,9 0 0 0,6

Примечание: * - (р<0,05) достоверные отличия между группами

Отмечено, что у равнинных больных частота присутствия в моче грам (+)

кокков достоверно (р<0,05) выше, а НА и ЕгПсгоЬа^епассас достоверно (р<0,05) ниже по сравнению с пациентами горной местности.

При рецидивном нефролитиазе выявлено достоверное увеличение (р<0,05) УМ и НА и снижение частоты встречаемости грам (+) кокков. Лишь в одном случаев из шести отсутствие бактериологических изменений в моче имело место при рецидивной болезни. Полученные данные свидетельствуют о том, что НА наряду с УМ, выделенными из мочи больных с КН могут влиять на формирование и течение КН.

Необходимо отметить, что обнаружение в моче бактериальных агентов имело высокую корреляционную связь с лейкоцитурией (г=0,78, р<0,0003). Однако, по данным общего анализа крови, лейкоцитоз и сдвиг лейкоформулы влево был выявлен лишь в 19,8% случаев, что может свидетельствовать о латентном течении инфекции и равновесии между макро- и микроорганизмом.

Подавляющее число уропатогенов обладали множественной лекарственной устойчивостью. Карбапенемы - это единственный класс антибактериальных преператов, к которым имеется наивысшая чувствительность всех групп микроорганизмов, однако при этом нет ни одного антибиотика с чувствительностью > 80% ко всем бактериям.

Несмотря на предоперационную антибактериальную профилактику и целевую антибактериальную терапию в послеоперационном периоде, у пациентов с исходной бактериурией в 10,9% случаев имела место гипертермия более 37,5°С, расцененная гипотетически как активация мочевой инфекции. Из этих больных в последующем лишь в 30,0% случаев была подтверждена активация мочевой инфекции (увеличение степени бактериурии по сравнению с исходной более чем в 2 раза, повышение лейкоцитоза крови и уровня креатинина крови), а в другой части случаев гипертермия являлась либо перемежающей (временной), либо результатом интоксикации перфузионной жидкостью. Выявлено, что при гипертермии средний показатель обсемененности мочи был ниже (р>0,05) общего показателя и составил ^ 2,5±1,6 (10'-108) КОЕ/мл, при этом средний уровень бактериурии для аэробных и анаэробных бактерий был также снижен 2,7±1,1 КОЕ/мл и 1ц 2,1±0,9 КОЕ/мл соответственно).

Наши данные свидетельствуют о том, что высокие показатели обсемененности мочи различными микроорганизмами в дооперационном периоде не имеют прямой корреляционной связи с наличием в последующем активации мочевой инфекции в послеоперационном периоде.

Также нами проведено бактериологическое исследование крови 34 пациентам с КН в возрасте 48,9±4,7 (27-65) лет. Все больные находились вне активного воспалительного процесса. Первичный нефролитиаз имел место у 64,7% пациентов, а в 35,3% случаев заболевание носило рецидивный характер. По данным МСКТ КК К1 и К2 диагностированы у 47,1% пациентов, а КЗ, К4 у 52,9%. Всем больным выполняли ПНЛ. Среднее время операции у пациентов с КК К1-2 составило 114,7±8,4 мин, а с КК КЗ-4 - 173,5±15,2 мин.

При анализе данных бактериологического исследования крови в до-, интра-, и послеоперациошюм периодах у большинства больных (30 больных - 88,2%)

выявлена бактериемия, хотя бы в одном из заборов.

Из 90 исследований (от каждого больного по 3 пробы), в 57,7% случаях (52 пробы) обнаружена бактериемия. В 37,7% случаев (34 пробы) бактерии из крови выделены в моноварианте, в 20% (18 исследований) - в составе двухкомпонентных ассоциаций. В 42,3% случаев (38 исследований) бактериемии не отмечено. Бактериемию во всех пробах диагностировали у 6 больных (20%), в двух - у 10 (33,3%), в одной - у 14 (46,7%).

При изучении микробного спектра крови выявлено доминирование КОС (86,3%) и Corynebacterium sp. (33.3%). Реже из крови выделяли E.faecalis (20%), НА (19,8%), Bacillus sp. (13,3%) и E.coli (6,6%).

В таксономической структуре КОС преобладали виды S. epidermidis (33,3%) и S. hominis (20%). С одинаковой частотой регистрировали S. capitis, S.warneri, S. pasteuri, S. hyicus, S. gallinarum (по 6,6%). В структуре НА не отмечено преобладания каких либо родов. Частота встречаемости Megasphaera sp., Propionibacterium sp., Fusobacterium sp. была равнозначной (по 6,6%) (Таблица11). При наличии ассоциаций микроорганизмов выявлено доминирование сочетаний КОС с Corynebacterium sp. или с E.coli (по 33,3%). Реже регистрировали другие варианты бактериальных ассоциаций (КОС + НА; НА+НА) (по 11,1%).

Таблица 11 - Микробный спектр крови при КН (п=30)

.Ys n/n Микроорганизмы Частота обнаружения % (абс.число)

1 Enterobacteriaceae:

E.coli 6,6(2)

2 Грам +

Corynebacterium sp. 33,3 (10)

E.faecalis 20,0 (6)

Bacillus sp. 13,3 (4)

КОС:

S.epidermidis 33,3 (10)

S. hominis 20,0 (6)

S. capitis 6,6(2)

S.warneri 6,6(2)

S. pasteuri 6,6(2)

S. hyicus 6,6(2)

S. gallinarum 6,6 (2)

3 Неклостридиальпые анаэробы:

Megasphaera sp. 6,6(2)

Propionibacterium sp. 6,6(2)

Fusobacterium sp. 6,6(2)

Проведен анализ наличия бактериемии в до-, интра- и послеоперационном периодах. Бактериемию до операции регистрировали у 18 (60%) пациентов. Из них у 16 (53,3%) в крови отмечены моноварианты, представленные Corynebacterium sp., E.faecalis, S. epidermidis, S. capitis, S. hominis, S.warneri,

Bacillus sp., Fusobacterium sp. (по 11,1%). У двух больных (6,7%) обнаружены ассоциации S. hominis + Corynebacterium sp.

Интраоперационно бактериемия имела место у 16 (53,3%) пациентов. В половине случаев из крови выделены моноварианты - S. pasteuri, S. epidermidis, Corynebacterium sp., Bacillus sp.; в остальных случаях (50%) в крови обнаружены ассоциации микроорганизмов (различные виды КОС + Corynebacterium sp. или КОС + Е. coli).

В послеоперационном периоде из 18 больных (60%) с бактериемией у 10 (55,6%) из крови выделены моноварианты: S. epidermidis (22,2%), Corynebacterium sp., E.faecalis, S. gallinarum (по 11,1%), у 8-и больных (44,4%) обнаружены ассоциации: S. capitis + Е. coli, S. epidermidis + E.faecalis, S. hominis + Bacillus sp., а также Megasphaera sp. + Propionibacterium sp. (по 11,1%).

При исходно стерильной гемокультуре у 6 больных (20%) выявлена бактериемия в двух последующих пробах. В этих случаях обнаружена умеренная коррелятивная связь (г=0,3,р<0,05).

Таким образом, у 16 пациентов отмечено наличие бактерий в крови в двух и трех пробах. Из них у 6 пациентов (37,5%) спектр микроорганизмов обнаруженных в крови был идентичный. У 10 больных (62,5%) отмечена смена микробного спектра в последующих заборах.

Анализируя частоту встречаемости микроорганизмов в крови выявлено отсутствие E.coli в дооперационном периоде, а E.faecalis - в интраоперационном. Штаммы Bacillus sp. в равной мере присутствовали во всех пробах. В остальных случаях отмечено увеличение или снижение удельного веса микроорганизмов в крови в последующих пробах (Таблица 12).

Таблица 12 - Частота встречаемости микроорганизмов в крови (п=30)

Е.соН Corynebacterium sp. E.faecali s кос НА Bacillus sp

До операции 0 13,3% 6,7% 33,3% 6,7% 6,7%

Интраоперационно 6,7% 20,0% 0 40,0% 6,7% 6,7%

После операции 6,7% 6,7% 13,3% 40,0% 13,3% 6,7%

При сравнении частоты выявления микроорганизмов в крови в исследованные периоды отмечено достоверное увеличение (р<0,05) встречаемости Е.соН (г=0,9), СогупеЬайегшт ер. (г=0,5) КОС (г=0,4), и снижение (р<0,05, г=-0,9) Е^аесаИв в интраоперационном периоде, по сравнению с данными до операции. Выявлено достоверное увеличение (р<0,05) частоты выделения Е^аеса^ (г=0,9) и НА (г=0,5) и снижение удельного веса СогупеЬайепит 5р. (г=-0,8) в послеоперационном периоде по сравнению с интраоперационными данными.

Из крови и мочи были выделены идентичные культуры, представленные СогупеЬас1епит эр., S.epidermidis, ЕТаесаНз и Е.соН. Идентичные культуры НА в изучаемых биотопах не регистрировали. Необходимо отметить высокую

частоту встречаемости S. hominis (20%), Bacillus sp.(13,3%) в крови, при отсутствии данных микроорганизмов в моче.

При проведении корреляционного анализа между микроорганизмами, выделенными из мочи и крови установлено, что лишь у 14 больных (41,2%) в обоих биотопах наблюдали идентичные культуры, из них в двух случаях выявляли ассоциации (Corynebacterium sp. + S. epidermidis) микроорганизмов, при этом обнаружена умеренная корреляционная связь для S. epidermidis (г=0,4) и Corynebacterium sp. (г=0,35), а также для E.faecalis (г=0,33) и E.coli (i^0,32) (Таблица 13).

Таблица 13 - Частота обнаружения идентичных микроорганизмов в крови и мочи у больных с ICH (п=30)

№ п/п Микроорганизмы Частота обнаружения в моче % Частота обнаружения в крови % Частота обнаружения идентичных культур в обоих биотопах %

(абс.число) (абс.число) (абс.число)

1 Гром +

Corvnebacterium sp. 66,7 (20) 33,3 (10) 20(6)

E.faecalis 33,3 (10) 20,0 (6) 6,7(2)

Bacillus sp. 0 13,3 (4) 0

КОС:

S.epidermidis 60(18) 33,3 (10) 20(6)

S. hominis 0 20,0 (6) 0

S. capitis 0 6,6(2) 0

S.warneri 6,6 (2) 6,6(2) 0

S. pasleuri 0 6,6 (2) 0

S. hvicus 0 6,6(2) 0

S. gallinarum 0 6,6 (2) 0

2 Enterobacteriaceae:

E.coli 40(12) 6,6(2) 6,7 (2)

3 Неклострндиальиые анаэробы:

Megasphaera sp. 13,3 (4) 6,6(2) 0

Propionibacterium sp. 6,6 (2) 6,6 (2) 0

Fusobacterium sp. 6,6(2) 6,6(2) 0

На фоне интра- и послеоперационной антибактериальной терапии послеоперационная гипертермия имела место у 8 пациентов (23,5%). У данного контингента больных из крови были выделены Corynebacterium sp., E.faecalis, Bacillus sp. S. hominis, Fusobacterium sp. (по 4,7% каждая). Представителей семейства Enterobacteriaceae, общедоказанных патогенов при инфекции мочевых путей, в крови при гипертермии не обнаруживали. Необходимо отметить, что у 2 пациентов гипертермия не сопровождалась бактериемией во всех пробах. Лишь у 3 пациентов при гипертермии в обоих биотопах наблюдали идентичные культуры, представленные: Corynebacterium sp. - 2 случая и E.faecalis - 1 случай. Бактериемию только в дооперационном, а также

в до- и послеоперационном, шпра- и послеоперационном периодах обнаруживали у двух пациентов в каждом случае.

При сравнении частоты выявления микроорганизмов в крови в исследованные периоды при гипертермии (Таблица 14) отмечено достоверное увеличение встречаемости лишь Е^аесаНБ в послеоперационном периоде, по сравнению с до- и интраоперационными данными (р<0,05) . Лейкоциты крови у пациентов с послеоперационной гипертермией составляли 10,0±1,7 хЮ /л, в то время как у больных без гипертермии 6,7±1,2 х10% (р<0,05).

Таблица 14 - Частота встречаемости микроорганизмов в крови при гипертермии (п=6)

СогупеЬаМег шт ер. Е.ГаесаН Б кос НА ВасМЫ ер

До операции 16,7% 0% 16,7% 16,7% 16,7%

Интраоперационно 16,7% 0% 0% 0% 16,7%

После операции 0% 33.3% 16,7% 0% 16,7%

В 1 сутки после операции гипертермию (не более 24 часов) регистрировали у 2 пациентов при наличии бактериемии только в дооперационном периоде. Гипертермия у данных пациентов не сопровождалась ознобом. У 6 пациентов гипертермия возникла через сутки после операции и длилась 48 часов, при наличии потрясающего озноба в первые 12 часов гипертермии только у 2 больных.

Следовательно, корреляционной связи между бактериемией и послеоперационной кратковременной гипертермией (до 3-х суток после ПНЛ), отмеченной в 23,5% наблюдений нами не обнаружено (г=0,001, р>0,05). Послеоперационную гипертермию достоверно чаще (р<0,05) наблюдали у пациентов со сложными формами КН и длительностью ПНЛ > 3 часов.

Полученные нами данные свидетельствуют лишь о наличии бактерий в крови, т.е. бактериемии у большей части больных с КК до- , интра- и после операции ПНЛ. У обследованного контингента больных отсутствовал сепсис, т.к. наличие гипотермии и систолического АД ниже 90 мм.рт.ст. или снижение АД на более 40 мм.рт.ст. от исходного, а также олигурию и/или острое нарушения сознания мы не наблюдали ни у одного пациента. В 23,5% случаев в послеоперационном периоде имела место гипертермия при отсутствии вышеперечисленных септических знаков, при этом бактериемия у данной группы пациентов отмечена лишь в 75% случаев. Наличие лейкоцитов крови > 12x109/л или < 4х109/л, а также высокий уровень прокальцитонина крови нами не были диагностированы ни у одного пациента.

Таким образом, послеоперационная гипертермия, как правило, не является следствием инфекционно-воспалительного осложнения при применении малоинвазивных оперативных вмешательств и может являться защитной реакцией организма на операционную травму, а наличие бактериемии возможно связано с транслокационным механизмом.

4. Оценка резервов почечных функций при коралловидном пефролитиазе

56 пациентам в возрасте 49,6±4,4 (17-73) лет до ПНЛ по поводу КК и на 6-7 сутки после операции определяли СКФ по формуле Кокрофта-Голта с дооперационным исследованием функционального почечного резерва (ФПР).

В зависимости от данных СКФ перед выпиской больные разделены на две группы. В первую группу (п=16) включены пациенты с приростом СКФ в послеоперационном периоде (Таблица 15).

Таблица 15 - Пациенты I группы

№ СКФ СКФ ФПР (%) СКФ

т1/тт/1,73т2 т!/гшп/1,73т2 с т1/тт/1,73т2 без

без нагрузки до нагрузкой до нагрузки после

операции операции операции

1 56,8 66,8 17,6 71,3

2 37,1 44,2 19,1 49

3 101 112 10,9 105,8

4 92,1 102,5 11,3 98,4

5 84,7 90,9 7,3 96,5

6 83,2 88,2 6 118,1

7 115,4 101,1 <5 126,7

8 118,6 105,2 <5 131,3

9 91,4 89,2 <5 98,6

10 90,5 88 <5 103,4

11 85,4 78,3 <5 124,8

12 81,8 78,7 <5 120,4

13 73,7 63,5 <5 94,6

14 71,9 61,7 <5 92,6

15 61,7 58,1 <5 81,3

16 60,3 57,6 <5 79,9

У 37,5% больных данной группы перед операцией СКФ соответствовала нормативным показателям, 56,3% - имели незначительное снижение, а у 1 пациента (6,2%) отмечено умеренное снижение СКФ. При этом ФПР был сохранен у 25% из этих пациентов, из них половина больных с исходно сниженной СКФ < 60 мл/мин/1,73м2. В 12,5% случаев имело место снижение, а в 62,5% - отсутствие ФПР, однако в послеоперационном периоде мы наблюдали повышение СКФ у всех больных данной группы, что свидетельствует о сохранности фильтрационной функции почек и ложноотрицательных результатах функциональной нагрузочной пробы в 62,5% случаев. После проведения ПНЛ достоверно возросло количество больных с нормальной СКФ (до 75% (р<0,05) случаев в I группе).

Вторую группу составили больные (п=40) со снижением СКФ в послеоперационном периоде (Таблица 16). Из них перед операцией

фильтрационная функция почек в 60% случаев соответствовала нормативным показателям, 30% - имели незначительное снижение, а 10% - умеренное и выраженное снижение СКФ.

Таблица 16 - Пациенты II группы

№ СКФ ml/min/l,73m2 без нагрузки до операции СКФ ml/min/l,73m2 о нагрузкой до операции ФПР (%) СКФ ml/min/1,73m2 без нагрузки после операции

Послсопсрационн 1 116,8 150,4 28.8 102,6

ая СКФ < 2 139,7 136 <5 110,9

нагрузочной СКФ 3 96,7 87,2 <5 69,6

4 78,5 76,8 <5 58,1

5 64,6 58,5 <5 53,2

Послеоперационн 1 124,9 119,9 <5 119,9

ая СКФ = 2 115,7 99,6 <5 99,9

нагрузочной СКФ 3 70,8 63,4 <5 63,4

1 203 146,6 <5 153,7

2 173,5 152,8 <5 159,7

3 166 152 <5 165,9

4 160,8 145,6 <5 149,3

5 156,5 94,3 <5 146,7

6 153 90 <5 149,8

7 145 139 <5 141

8 141,4 135,6 <5 137,1

9 130,8 124,6 <5 125,4

10 127,4 122,2 <5 123,6

11 127,1 82,4 <5 117,1

12 121 108 <5 116,6

13 120,2 99,8 <5 101,6

13 119,4 107 <5 110,8

Послеоперационн ая СКФ < исходной,но > нагрузочной СКФ 14 119 87,5 <5 98,6

15 114,3 97 <5 105,6

16 112,4 92,3 <5 94,3

17 98,2 88,1 <5 88,3

18 97,4 80,2 <5 90,9

19 95,6 83,5 <5 92,4

20 89 76 <5 78,7

21 87,5 74,8 <5 76,5

22 82,5 65,1 <5 70,6

23 80,1 66,3 <5 74,9

24 79,8 75,4 <5 76,1

25 76,4 65,2 <5 67,5

26 76,3 52 <5 72,5

27 74,2 50,8 <5 68,7

28 62,3 56.6 <5 57,4

29 54 46,7 <5 52,8

30 50,7 43,5 <5 47,7

31 29 24,4 <5 27,4

32 25,1 21,4 <5 23,7

В ответ на белковую нагрузку у большинства (97,5%) пациентов второй группы отмечено снижение СКФ, что указывает на отсутствие ФПР. В послеоперационном периоде ни в одном случае у пациентов II группы СКФ не достигла исходной безнагрузочной фильтрационной функции почек, при этом достоверно возросло количество больных (17,5%) с умеренным и выраженным снижением фильтрационной функции почек (р<0,05). Лишь в одном (2,5%) случае имел место ложноположительный результат функциональной нагрузочной пробы.

Относительно предоперационной СКФ с белковой нагрузкой послеоперационная фильтрационная функция почек возрастала, но не достигала дооперационной безнагрузочной СКФ в 80% случаев, а в 7,5% отмечена ровно на уровне нагрузочной СКФ. Фильтрационная функция почек перед выпиской ниже исходных и нагрузочных чисел имела место лишь в 8,9% случаев.

В настоящем исследовании нами выявлено, что прирост или снижение послеоперационной СКФ имеет прямую корреляционную связь с нагрузочной СКФ (г=0,5; р<0,001) (Рисунок 6). Чувствительность метода 54,5%, специфичность - 95,8%.

Диаграмма сассе*«(й ос ее = 3.973*0.4887'*

2 I

II

1 о 1= 0.5085 с - 0.0000071 3 0 ° О о

О о о о >4; о о . О Ро о о о о

о О

«0 «О -40 -20 О 20 40 90

Изменен» сксяости кл. бочковой ЭДъфацчи при белкоесн нэгсу же

Рисунок 6 - Скорость клубочковой фильтрации

Также отмечена связь послеоперационной СКФ с отсутствием или сохранностью ФПР (г=0,5; р<0,0001) (Рисунок 7). Чувствительность соответствовала 50%, специфичность 97,9%. У 46,4% больных имела место исходно сниженная СКФ перед операцией, а доля пациентов с СКФ < 90 мл/мин/1,73м" перед выпиской оказалась на уровне 39,3%. Это свидетельствует

о положительном воздействии эндоскопической перкутанной нефролитотомии на функциональное состояние почки в ближайшем послеоперационном периоде (6-7 сутки после операции).

Диаграмма рассеянна

о ФПР нет □ ФПР есть

-80 -60 -40 -20 0 20 «

Изменение скорости «пубочкоеой фильтрату«! при белкоеои нагрузке

Рисунок 7 - Функциональный почечный резерв

87,5% больных КН перед ПНЛ характеризуются отсутствием функционального почечного резерва даже при исходно нормальной СКФ, и только 28,6% пациентов в послеоперационном периоде имели прирост СКФ. Ложноотрицательный результат функциональной нагрузочной пробы достоверно превалировал над ложноположительным (р<0,01).

Таким образом, изменения связанные с ХБП, и ее тяжелые осложнения обусловливают повышенное внимание к подходу в лечении пациентов с КН, ориентированному на функцию почек. Адекватная эндоскопическая хирургия почечного нефролитиаза, а также взвешенное рассмотрение функционального статуса почек позволили в большинстве случаев (82,9%, р<0,001) прогнозировать изменения фильтрационной функции почек в

послеоперационном периоде у больных с КК и проводить лечение, направленное не только на предотвращение почечной недостаточности, но, прежде всего, на оптимизацию почечной функции.

5. Морфологические исследования

Материалом послужили 12 тонкоигольных биоптатов. Морфологические изменения в биоптатах анализировали в зависимости от поражения различных сегментов нефрона, интерстиция почки и сосудов. Степень фиброза интерстиция оценивали полуколичественно: ТО - отсутствие фиброза, Т1 до 25% площади биоптата, Т2 от 26 до 50% площади биоптата, ТЗ свыше 51%

плошади биоптата. Степень выраженности гломерулосклероза

характеризовали как процент тотально гиалинизированных клубочков к их общему количеству в биоптате. Ремоделирование стенки сосудов определяли по схеме, предложенной Ми1уапу (1999). Под ремоделированием сосудов понимали перестройку стенки сосудов с изменением параметров сосудистой морфологии (просвет, толщина стенки (медии, интимы), соотношение просвет/стенка). Соответственно Ми1уапу (1999) выделили три формы ремоделирования - гипертрофическую, эутрофическую, гипотрофическую, в каждом случае учитывали уменьшение или увеличение просвета сосуда.

В 6 наблюдениях отмечены изменения, характерные для начальной стадии фокального сегментарного гломерулосклероза (Рисунок 8). Стенки капилляров клубочка имели неравномерное утолщение, преимущественно в зоне его рукоятки. Отмечалась адгезия отдельных капиллярных петель между собой. Мезангиум незначительно расширен. В 4 наблюдениях отдельные клубочки были на стадии тотального гиалиноза. В 3 наблюдениях определялся перигломерулярный фиброз. В одном биоптате имелся выраженный отек мочевого пространства капсулы Боумена с коллабированием капиллярной сети. Возможно эти изменения связаны с образованием «атубулярных» клубочков и последующим коллапсом и гиалинозом их, и последующей атрофией нефронов (Рисунок 9).

Рисунок 8 - Начальные признаки ФСГС: неравномерное утолщение стенок капилляров клубочка, преимущественно в зоне его рукоятки. Слабо выраженное расширение мезангиума. Адгезия отдельных капиллярных петель между собой. Окраска гематоксилином-эозином. Ув.х200.

Рисунок 9 - Клубочки сближены. Выраженный отек мочевого пространства капсулы Боумена с коллабированием капиллярной сети. Умеренная эктазия просвета дистальных извитых канальцев. В отдельных канальцах признаки повреждения и атрофии эпителия. Умеренный фиброз интерсти-ция со слабо выраженной лимфо-гистиоцитарной инфльтрацией. Окраска гематоксилином-эозином.Ув. хЮО.

Во всех наблюдениях в извитых канальцах и корковых собирательных протоках выявлялись дистрофические изменения эпителия различной степени выраженности, в отдельных структурах - апоптоз групп клеток (Рисунок 10). В 6 случаях отмечена эктазия просвета преимущественно дистальных извитых канальцев и собирательных протоков как в корковом, так и мозговом веществе,

причем в 4 наблюдениях встречалась микрокистозная трансформация отдельных канальцев и протоков. В 2 наблюдениях в просветах прямых канальцев и собирательных протоков мозгового вещества имелись глобулярного вида микрокальцинаты (Рисунок 11,12).

Рисунок 10 - Дистрофические изменения эпителия дистальных извитых канальцев и собирательных протоков коркового вещества. Апоптоз групп клеток. Окраска гематоксилином-эозином. Ув.х400.

Рисунок 11 - Капьцинаты в просвете собирательных протоков. Очаговая атрофия эпителия прямых канальцев. Умеренная эктазия просветов канальцев и протоков. Окраска гематоксилином-эозином. Ув.х 100.

Рисунок 12 - В просвете прямых канальцев -микролиты (глобулярные белковые массы с включениями кальция). Окраска гематоксилином-эозином. Ув.х400.

В 7 наблюдениях в мозговом веществе пирамиды отмечались признаки бесклеточного фиброза и гиалиноза интерстиция, степень фиброза соответствовала Т1-Т2 (Рисунок 13), и только в одном наблюдении достигала уровня ТЗ. Гиалиноз и фиброз интерстиция сопровождался атрофией эпителия прямых канальцев, собирательных и выводных протоков, в двух наблюдениях достигавшей уровня «тиреоидизации». Фиброз интерстиция коркового вещества почки встретился в 5 биоптатах, в 4 он соответствовал Т2 степени, в одном Т1. Кроме того, в 4 наблюдениях встречались субкапсулярно расположенные мелкие рубцы, представляющие собой фокусы выраженного фиброза интерстиция с умеренно выраженной лимфо-гистиоцитарной инфильтрацией, атрофией эпителия канальцев вплоть до их исчезновения и замещения рубцовой тканью (Рисунок 14). В 3 наблюдениях фиброз интерстиция сочетался с дезорганизацией структуры канальцев и протоков. В этой зоне базальная мембрана и просвет канальцев и протоков отсутствовали, клетки приобретали вытянутую форму, с крупными гиперхромными ядрами

(Рисунок 15). Данные изменения фенотипически сходны с описываемым в литературе эпителиально-мезенхимальным переходом, являющимся одной из причин прогрессии почечного фиброза.

ЯП

Рисунок 13 - Бесклеточный фиброз и гиали-ноз стромы пирамиды, умеренная эктазия собирательных протоков, атрофия прямых канальцев ' ' ■ / ■ : (петля Генле) и собирательных протоков. Окраска

Ж

¡"5

1 х

гематоксилином-эозином. Ув. х200.

Рисунок 14 - Под фиброзной капсулой почки фокус выраженной лимфогистиоцитарной инфильтрации интерстиция. Вокруг - дистрофические изменения эпителия извитых канальцев. Атрофия эпителия собирательных протоков, единичная микрокиста из собирательного протока. Окраска гематоксилином-эозином. У в. хЮО.

- " ' ; Рисунок 15 - Фокус атрофии и

' ' - ■ •• » ¿'А: . дезорганизации структуры канальцев и протоков.

В этой зоне базальная мембрана и просвет канальцев и протоков отсутствует, клетки приобретают вытянутую форму, с крупными гиперхромными ядрами. Количество

.. ; • V внеклеточного матрикса (интерстиция) увеличено.

. ' V Окраска гематоксилином-эозином. Ув. х 400.

Гипертрофический тип ремоделирования аркадной и междольковых артерий встретился в 4 наблюдениях, он сопровождался фиброэластозом интимы, очаговым фиброзом медии, просвет сосудов был сужен незначительно (Рисунок 16). Гиалиноз приносящих и перитубулярных артериол выявлен в 4 биоптатах. В одном наблюдении в биоптат попала ткань почки в зоне, прилежащей к конкременту. В этом участке наблюдалось перифокальное смешанное экссудативно-продуктивное воспаление, единичные гигантские клетки типа инородных тел, грубоволокнистая фиброзная ткань, участок плоскоклеточной метаплазии уротелия (Рисунок 17,18). В верхушке пирамиды - фокусы кальцинатов, окруженные рубцовой тканью. Перифокально некроз ткани пирамиды.

и Рисунок 16 - Аркадная и междольковые

артерии — гипертрофия медии, утолщении и фиброэластоз интимы. Микрокистозная трансформация отдельных протоков и канальцев. Окраска гематоксилином-эозином. Ув. хЮО.

у:

Рисунок 17 - Ложе камня - выраженная

№

Щ- г' 'к • ч полиморфноклеточная инфильтрация

-.'.г/.; •

*

.. . ...... . (нейтрофильные лейкоциты, лимфоциты,

•' ^ V макрофаги). Гигантская клетка типа «инородных» •, '; V тел. Окраска гематоксилином-эозином. Ув. х400.

Рисунок 18 - Ложе камня. Фокус . "' . " Д-'1^ плоскоклеточной метаплазии уротелия лоханки.

' . Окраска гематоксилином-эозином. Ув. х400.

а^!-»/•>•:..;. •

Ж- «ф >'' Ш - ■ •■'

6. Лечение коралловидного нефролитиаза

В 1,5% случаев (2 пациента) в связи с возрастом (> 70 лет), наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, отсутствием резервной функции почек и значимого нарушения пассажа мочи, обусловленного конкрементами почек, нами было принято решение отказаться от хирургического лечения КК и проводить консервативную терапию. В 2,2% случаях (3 пациента) принимая во внимание терминальную гидронефротическую трансформацию, а также учитывая постоянные клинические инфекционные проявления болезни, значимо снижающие качество жизни больного, была выполнена нефрэктомия.

В остальных 96,3% случаях (131 больной) были применены открытая хирургия, ДЛТ или ПНЛ, при этом 3-м пациентам с гиперпаратиреозом перед основным вмешательством на почке выполняли паратиреоидэктомию (Таблица 17).

Показаниями к открытой хирургии являлись: выбор больного в пользу открытой хирургии - 4 пациента, анатомическая особенность почки с развитием атрофии паренхимы в изолированном почечном сегменте - 2 пациента, сопутствующая обструкция ЛМС или верхней трети мочеточника - 2 пациента. ДЛТ выполняли пациентам с КК К-1 и плотностью < 400 ед.НИ

Таблица 17- Структура операций при КН

Вид хирургии Кол-во больных (п-131 )

Абс. величина %

ДЛТ 3 2,3

Открытая хирургия 8 6,1

Перкутаниая нефролитотомия 120 91,6

Таким образом, доминирующей хирургией КН в клинике является ПНЛ соотносящаяся с традиционной хирургией как 15:1, а с ДЛТ как 40:1.

Эффективность эндоскопической хирургии коралловидного иефролитиаза

У 120 пациентов с КК данные СКТ позволили в дооперационном периоде запланировать и выполнить в 79,2% случаев moho-, а в 20,8% -мультимодальную («second look») терапию.

При проведении анализа за одну расчетную единицу принимали одну операцию на одной почке. Общее количество выполненных нами эдоскопических нефролитотомий составило 155, из них 10-и пациентам с двусторонним КН удаляли камни обеих почек, а 25-и больным выполняли «second look» нефроскопию. Сроки выполнения контрлатеральной нефроскопии или «second-look nephroscopy» составили от 5 до 60 дней и зависели от наличия или отсутствия послеоперационных осложнений при выполнении первичного вмешательства.

Эндоскопическая нефролитотомия под спинномозговой анестезией выполнена в 91,6% случаев, под эпидуральной анестезией в 8,4% случаев. Стандартная техника ПНЛ заключается в создании антеградного доступа к камню под контролем УЗИ и рентгеноскопии, бужировании свищевого канала, нефроскопии, визуализации и фрагментации камня, литоэкстракции, нефростомии. При данной стандартной методике пункционный доступ чаще всего проходит через нижнюю группу чашечек по ребру почки.

Дилятация чашечек почки, выявляемая при СКТ, влияет на выбор методики пункции чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) для постановки порта нефроскопа. Так, при расширении нижних или средних групп чашечек пункцию осуществляли под УЗ наведением, а операцию далее выполняли под R- контролем (9,0 % случаев).

При отсутствии дилятации чашечек операцию начинали с катетеризации мочеточника с использованием торцевого мочеточникового катетера 5-8 Ch (68,4% случаев), либо пункции ЧЛС по анатомическим ориентирам под R-наведением с последующим антеградным контрастированием (22,6% случаев). Применяли R-контрастные вещества на водной основе.

Операцию завершали постановкой под контролем рентгеноскопии баллонной нефростомы 18-20 по Ch.

Среднее время операции составило 144,1±14,4 мин, причем у пациентов с

КК К1-2 - 114,7±8,4 мин., ас КК КЗ-4 - 173,5±15,2 мин., при средней плотности конкрементов 1011,5=85,8 и 850,5±83 ед. Ни соответственно. При сравнении времени операции и плотности конкрементов между КК К1-2 (I группа) и КК КЗ-4 (II группа) отмечено прямо пропорциональное увеличение длительности оперативного вмешательства при увеличении плотности камня, однако достоверности эти данные не имели (р>0,05), а межгрупповой анализ выявил, что среднее время операции при одинаковой плотности конкрементов оказалось достоверно выше (р<0,05) у пациентов с КК КЗ-4.

Интересно отметить, что пациенты с КК К1-2 и плотностью конкрементов > 1000 ед. Ни имели более короткую продолжительность анестезии по сравнению с больными с КК КЗ-4 и плотностью конкрементов < 500 ед. Ни (р<0,05).

В большинстве случаев при спинномозговой анестезии развивался качественный сенсорный блок с верхней границей на уровне ТЬб - ТЬ7, что обеспечивало оптимальные условия для выполнения оперативного вмешательства. Однако нами определен ряд недостатков данной анестезии, влияющих на ход планового оперативного вмешательства: недостаточная продолжительность спинального блока в случаях увеличения длительности операции - 0% в I группе и 9,7% - во И, низкий спинальный блок, требующий дополнительной внутривенной анестезии - 5,3% и 11,1% соответственно, а также переход на общую анестезию в случаях конверсии. Бесспорным является факт (р<0,05) недостаточной длительности спиналыгой анестезии, связанный с К-4 КК плотностью более 1000 ед. Ни и продолжительностью операции более 220 мин. Низкий спинальный блок не связан с длительностью операции и степенью заполнения ЧЛС конкрементом (р>0,05). Также к отрицательной стороне спинномозговой анестезии можно отнести необходимость выполнения цистоскопии, катетеризации почки перед операцией, что требует перекладывания пациента с моторным блоком из положения на спине в положение «на животе»; нередко невозможность самой укладки пациента на животе оперирующей бригадой в связи с избыточной массой тела больного и привлечением дополнительного медицинского персонала, что несомненно сказывается на продолжительности операции.

Все вышеперечисленные недостатки спинальной анестезии не характерны для эпидуральной блокады. Эпидуральная анестезия во всех случаях дала нам возможность пролонгирования сенсорного блока, а пациент после катетеризации сам был в состоянии перейти в положение на живот.

В связи с этим считаем, что пациентам КК К-4 и плотностью более 1000 ед. Ни, а также больным с избыточной массой тела показана эпидуральная анестезия.

Осложнения, имевшие место при ПНЛ КК, разделены на интраоперационные (Таблица 18) и осложнения раннего и позднего послеоперационных периодов (Таблица 19).

Таблица 18 - Интраоперационные осложнения

ПНЛ (п-155)

Кровотечение, требующее остановки операции (% случаев) 10,3

Интраоперационная гипертермия более 37,5"С (% случаев) 5,8

Снижение АД менее 90/50 мм. рт. ст. (% случаев) 6,5

Конверсия (% случаев) 2,3

Таблица 19 - Послеоперационные осложнения

Структура осложнений ПНЛ, (п-155)

I. Ранние (до 4-х суток):

1. Болевой синдром, требующий введения наркотических

анальгетиков >12 часов (% случаев) 6,5

2. Болевой синдром, требующий введения

ненаркотических анальгетиков >48 часов (% случаев) 11,6

3. Продолжительность макрогематурии >48 часов (%

случаев) 12,9

4. Повышение креатинина крови от исходного

(% случаев) 18,7

5. Гипертермия более 37,5°С (% случаев) 21,9

II. Поздние (с 4-х суток до выписки)

I .Функционирование почечно-кожной фистулы более

суток после удаления нефростомы (% случаев) 14,2

2.Миграция камня (% случаев) 5,8

Резидуальные конкременты выявлены в 26,2% случаях: в 64,7% - после монотерапии, в 35,3% - после мультимодальной. Их локализация: верхняя группа чашечек - 46,9% случаев, нижняя - 34,4%, средняя - 18,7%. Причина резидуальных камней во всех случаях - К-4 конкремент и/или анатомические особенности строения ЧЛС (изолированная чашечка или группы чашечек, ротированная почка, узкая удлиненная шейка чашечек). Анализ выполненных СКТ дал нам возможность заранее прогнозировать и информировать больных с К-4 конкрементами и/или выраженными анатомическими особенностями строения ЧЛС о большей доли вероятности остаточных конкрементов после ПИЛ.

Установлено, что все остаточные камни у пациентов горной местности содержат апатит (100%) и вевеллит (100%). Отмечена доминирующая роль апатитного нефролитиаза (66,7%) в резидуальных конкрементах равнинных больных. Также выявлена значительная роль струвита, хотя изначально соли магния были представлены в наименьшей концентрации, и витлокита. Резидуальные конкременты из мочевой кислоты встречали лишь у равнинных больных в 33,2% случаев (Рисунок 19).

Рисунок 19 - Химический состав резидуальных конкрементов.

Изучением данных бактериологического исследования мочи у пациентов с остаточными конкрементами выявлено, что наличие резидуальных конкрементов достоверно чаще (р<0,05) регистрируется у пациентов с аэробно-анаэробной инфекцией по сравнению с аэробной (36,6% v 8,6%).

Решение об удалении нефростомического дренажа принимали на основании отсутствия макрогематурии и гипертермии. Несмотря на предоперационную антибактериальную профилактику и целевую антибактериальную терапию, в послеоперационном периоде в 21,9% случаев наблюдали гипертермию более 37,5°С, что требовало коррекции дозы или замены антибиотиков на «резервные» антибиотики широкого спектра действия с учетом антибиотикочувствительности. В связи с этим, а также при сохраняющемся почечном кровотечении в случаях планирования повторной ПНЛ или дистанционной литотрипсии, необходимости выполнения рентгенохирургических операций на мочеточнике ввиду миграции конкрементов, пролонгировали сроки стояния нефростомического дренажа, что соответственно удлиняло послеоперационный к/день, который составил 8,7±1,8(6-21) суток. При миграции конкремента в мочеточник в 3,3% случаев проводили контактную уретеролитотрипсию с использованием ригидного уретероскопа 10 Ch (Karl Storz), а в 2,2% наблюдений отмечено самостоятельное отхождение конкрементов.

Ни в одном из случаев рациональный подход в лечении сложных форм КК не привел к смерти пациента или утрате органа, при этом, адекватное восстановление пассажа мочи достигли у всех пациентов. Выявлено, что резидуальные конкременты у пациентов горной местности поликомпонентны и всегда имеют в своем составе апатит и вевеллит и значительное количество

струвита. Наивысшая эффективность чрескожной ПИП у пациентов достигается при КК, состоящих из мочевой кислоты и ведделлита. У равнинных больных 1/3 остаточных конкрементов имеют в своем составе урицит.

Таким образом, малоинвазивные рентгенэндоскопические технологии являются эффективным и безопасным подходом в лечении больных с КК. Наши результаты показывают, что применение ПНЛ позволяет излечить пациентов от КН в 73,8% наблюдений, а выполнение СКТ - наиболее точно оценить «хирургическую» анатомию верхних мочевых путей, пространственную конфигурацию и плотность конкремента, что является весьма важным в планировании вида анестезиологического пособия и метода операции, прогнозировании её эффективности, что несомненно повышает безопасность ПНЛ.

7.Эффективность профилактики МКБ у больных после хирургии коралловидного нефролитиаза

Нами проанализированы отдаленные результаты лечения КН посредством ПНЛ у 4 групп больных в течение трех лет. В первую группу вошли 32 пациента с нехарактерными для данного вида конкремента метаболическими изменениями крови и/или мочи или отсутствием биохимических изменений крови и мочи. Данной группе больных для профилактики рецидива камнеобразования после ПНЛ назначены общие рекомендации:

• Увеличение потребления жидкости для поддержания диуреза 2-3 л/сут.

• Диетотерапия в соответствии с данными РФА конкремента.

• Курсовое лечение инфекции мочевых путей.

• Фитотерапия.

Вторую группу составили 28 пациентов с характерными для данного вида конкремента изменениями крови и/или мочи. После элиминации конкремента в соответствии с типом выявленных нарушений наряду с общими рекомендациями назначали специальные методы коррекции метаболических нарушений (Таблица 20).

Таблица 20 - Специальные методы лечения для профилактики рецидивов камнеобразования.

Выявленные нарушения Методы коррекции

Гиперкальциурия • Тиазидные диуретики — для уменьшения экскреции кальция с мочой за счет усиления канальцевой реабсорбции кальция. • Дополнительный прием алкализирующей цитратной :меси («Блемарен») способствует устранению гипокалиемии, обусловленной приемом диуретиков. • Препараты магния, который является ингибитором кристаллизации и агрегации оксалата кальция и комплексором оксалата в моче.

Гиперурикоземия или гиперурикозурия • Аллопуринол — для ингибирования синтеза мочевой кислоты и уменьшения экскреции мочевой кислоты с мочой. • Блемарен - для повышения рН мочи, поскольку мочевая кислота в кислой моче выпадает в осадок.

Гипероксалурия Отсутствуют какие-либо специальные лекарственные средства, предназначенные для уменьшения экскреции зкеалатов с мочой

Гиперфосфатурия Длительное лечение антибактериальными препаратами при сохраняющейся инфекции мочевых путей. • Метионин - незаменимая серосодержащая аминокислота, снижающая рН мочи.

При цистиновых камнях проводили адекватное ощелачивание мочи (pH мочи >7,0) алкализиругощей цитратной смесью.

Третью группу составили 18 больных с характерными для данного вида конкремента изменениями крови и/или мочи, которым была назначена терапия, направленная на коррекцию метаболических нарушений, однако по различным причинам выполнялись лишь общие рекомендации.

В четвертую группу вошли пациенты (6 больных), не выполнявшие ни один из методов профилактики МКБ.

При анализе не учитывались больные с резидуальными конкрементами (34 пациента) и выбывшие из наблюдения (12 больных) вследствие отсутствия с ними обратной связи.

Выявлено, что в 6% случаев (5 пациентов) имел место рецидив нефролитиаза, из них у одного пациента I группы и у 2-х пациентов III и IV групп (3,6% случаев) конкременты по химическому составу состояли из мочевой кислоты, а у одного пациента I группы и пациента II группы камни имели смешанный (оксалат-кальциевый + фосфат-кальциевый) состав. Рецидивом считали обнаружение конкремента в полостной системе почки размером более 4мм. Для диагностики рецидива проводили УЗИ почек, а также по показаниям СКТ.

Нами проведен сравнительный анализ частоты выявления рецидива МКБ в четырех группах (Таблица 21).

Таблица 21 - Частота выявления рецидива нефролитиаза

Группы Абс. число (%) Рецидив (%)

I 32 2 (6,3)

II 28 1(3,6)

III 18 1(5,6)

IV 6 1(16,7)

Всего 84(100%) 5 (6%)

Межгрупповой анализ частоты встречаемости рецидивного нефролитиаза определил достоверные (р<0,05) различия при сравнении первых трех групп больных с четвертой, в то время как достоверных различий по данному показателю в I, II и III группах выявлено не было.

8. Оценка качества жизни больных после перкутапной нефролитотомии

Для сравнения качества жизни 98 пациентов до и после (6-7 месяцев после операции) ПНЛ был применен опросник «SF-36».

Произведено сравнение средних показателей качества жизни пациентов до и после ПНЛ (Таблица 22).

Таблица 22 - Показатели качества жизни больных до и после ПНЛ

Показатели качества жизни До ПНЛ После ПНЛ P

Physical Functioning - PF 62,5±20,4 89,4±9,2 <0,05

Rolc-Physical Functioning - RP 44,6±31,1 87,2±11,6 <0,05

Bodily pain - BP 56,7±16,2 79,4±7,8 <0,05

General Health-GH 54,1 ±12,8 71 ¿±9,1 <0,05

Vitality-VT 48,9±16,9 69,8±8,7 <0,05

Social Functioning - SF 73,2±14,3 91,4±7,7 <0,05

Role-Emotional - RE 50±34,5 92,4±7,1 <0,05

Mental Health -MH 55,1±12,7 69,3±6,6 <0,05

Установлено, что до оперативного лечения средний показатель физического здоровья составил 54,5, при этом наиболее неблагоприятные изменения наблюдали по шкале КР. Средний показатель психологического здоровья составил 56,8 с наихудшими изменениями по шкалам УТ и ЯЕ.

При проведении сравнения показателей качества жизни до и после лечения КН по шкалам общего опросника БК-Зб установлено достоверное (р<0,05) улучшение показателей по всем шкалам на 6-7 месяц после операции. Наибольшее увеличение отмечено по шкалам ИР, вР и 11Е. В

послеоперационную группу пациентов вошли также больные с резидуальными (14 пациентов - 14,3%) и рецидивными (5 пациентов - 5,1%) конкрементами. Анализ исследований качества жизни данной категории больных показал, что параметры физического и психологического здоровья по шкалам опросника были ниже (Рисунок 20) по сравнению с общей группой пациентов, однако статистически значимых различий не выявлено.

Рисунок 20 - Качество жизни пациентов после ПНЛ.

Наряду с исследованием качества жизни пациентов для оценки болевого синдрома до и после ПНЛ использовали визуальную аналоговую шкалу. Выявлено, что средний показатель болевого синдрома до операции составил 5,5±0,8, а в отдаленном периоде к 6-7 месяцу после операции - 3,6±0,7. Выполнение ПНЛ достоверно ((р<0,05) снижало интенсивность боли при длительном наблюдении (Рисунок 21), однако полностью ликвидировать хроническую боль, связанную с длительно существующим патологическим процессом (хронический пиелонефрит, резидуальные/рецидивные конкременты) или посттравматическим (послеоперационным) состоянием не удается.

5.5

3,6

Рисунок 21 - Оценка боли по данным визуальной аналоговой шкалы

Таким образом, анализ результатов исследования с использованием визуальной аналоговой шкалы, а также стандартизированного международными клиническими исследованиями опросника качества жизни пациента показал, что ПН Л значительно улучшает качество жизни пациентов даже при наличии резидуальных конкрементов и рецидива нефролитиаза, повышая их физическую и социальную активность, оптимизируя психическое здоровье.

ВЫВОДЫ

1. Перкутанная нефролитотомия позволяет полностью излечить пациентов от коралловидного нефролитиаза в 73,8% случаев, и вместе с тем у всех больших восстановить нормальную уродинамику верхних мочевых путей.

2. Перкутанная нефролитотомия при коралловидном нефролитиазе достоверно (р<0,05) повышает качество жизни пациентов, в т.ч. при резидуальных конкрементах и рецидиве нефролитиаза, улучшая их физическую и социальную активность, оптимизируя психологический статус.

3. Анализ минеральных метаболических изменений крови и мочи горных и равнинных пациентов показывает, что нормативные показатели (6,6%) крови и суточной мочи имеют место только у постоянных жителей горной местности. Гипомагнийемия встречается лишь у равнинных больных, а гипомагнийурия превалирует (р<0,05) у горных пациентов. Наличие гиперурикоземии/урии, гиперкальцийурии, гипероксалурии, гиперфосфатурии как патологического субстрата достоверно чаще наблюдается (р < 0,05) у пациентов с равнины.

4. У жителей горной местности преобладает кальций-фосфатный и кальций-оксалатный коралловидный нефролитиаз, а у равнинных больных - кальций-фосфатный и урицитный (р<0,05). Камни, содержащие соли магния (18,2%), встречаются только у пациентов горной местности.

5. Соответствие химического состава коралловидных конкрементов метаболическим изменениям крови и/или мочи, характерным для данного вида конкрементов имеют место только в 56,9% наблюдений: среди них доля гиперурикозурии/емии - 42,9%, гиперкальциемии/урии - 28,6%, гипероксалурии - 21,4%, гиперфосфатурии — 7,1%. Не существует зависимости между частотой обнаружения кальций-фосфатных конкрементов и гиперфосфатемией, а также кальций-фосфатных и кальций-оксалатных конкрементов с повышенным содержанием паратгормона в сыворотке крови. Характерные для данного вида конкрементов метаболические изменения в моче достоверно чаще выявляются у пациентов с равнины, а крови - у горных больных (р<0,05). Совпадение химического состава конкрементов с соответствующими изменениями крови и мочи наблюдается лишь у равнинных больных.

6. Нет достоверной зависимости между частотой обнаружения аэробно-анаэробных ассоциаций и аэробных бактерий в моче с различными (первичный и рецидивный) формами коралловидного нефролитиаза. Однако послеоперационное повышение креатинина крови от исходного встречается

чаще (р<0,05) у пациентов с анаэробной инфекцией. У равнинных больных частота присутствия в моче грам положительных кокков достоверно (р<0,05) выше, а неклостридиальных анаэробов и Еп1егоЪас1епасеае достоверно (р<0,05) ниже по сравнению с пациентами горной местности.

7. Бактериемия имеет место у большей части (88,2%) больных с коралловидными конкрементами как до, во время, так и после операции ПНЛ, однако корреляционной связи между бактериемией и послеоперационной кратковременной гипертермией не обнаружено (1=0,001, р>0,05). Установлено, что лишь в 41,2% (р>0,05) случаев в обоих биотопах наблюдаются идентичные культуры микроорганизмов.

8. Прирост или снижение послеоперационной СКФ имеет прямую корреляционную связь с нагрузочной СКФ (г=0,5; р<0,001). Чувствительность метода 54,5%, специфичность - 95,8%. Отмечена связь послеоперационной СКФ с отсутствием или сохранностью функционального почечного резерва (г=0,5; р<0,0001). Чувствительность -50%, специфичность - 97,9%.

9. В биоптатах почек при коралловидных камнях доминируют изменения, связанные с фиброзом интерстиция преимущественно мозгового вещества и пирамид почки, сочетающиеся с повреждением и атрофией эпителия канальцев и протоков. Биопсия при выполнении перкутанной нефролитотомии целесообразна для отбора пациентов с высоким риском последующего развития хронической болезни почек.

10. Не существует различий в частоте выявления рецидивного нефролитиаза между больными, выполняющими общие рекомендации по лечению МКБ и пациентами, получающими терапию, направленную на коррекцию конкретных метаболических изменений крови и мочи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Мультиспиральная компьютерная томография является «золотым стандартом» в диагностике коралловидного нефролитиаза, позволяя дооперационно прогнозировать как риски самой операции ПНЛ, так и наличие остаточных конкрементов после нее, что дает возможность информировать пациентов об этом до операции.

2. Основным методом элиминации конкрементов при коралловидном нефролитиазе К-3 - К-4 является перкуганная нефролитотомия. Ее преимущества: малая операционная травма, низкая морбидность, короткий к/день, высокая эффективность и безопасность.

3. Пункция ЧЛС в качестве первого этапа ПНЛ безопасна и анатомически обоснована при выполнении её под ультразвуковым наведе!шем, но при условии наличия гидрокаликса. При ретроградном контрастировании достигается необходимая степень расширения избранной для пункции чашки, однако существует риск развития рефлюксогешюго пиелонефрита, для предотвращения которого необходимо выполнять медикаментозную активацию диуреза.

4. При планируемой длительности операции более 220 мин. и КК К-4 с плотностью более 1000 ед. Ни ПНЛ целесообразно проводить под

эпидуральной анестезией, которая обеспечивает пролонгированный сенсорный блок.

5. Исследование минеральных метаболических характеристик крови и мочи является неотъемлемой частью стандарта обследования пациента, страдающего коралловидными камнями. Рентгенофазовый анализ конкрементов наиболее точно идентифицирует кристаллическую составляющую почечных камней, что является важным в определении условий, при которых возможен литогенез, профилактика и прогнозирование рецидива нефролитиаза, что позволяет избежать необоснованных лекарственных назначений.

6. Исследование СКФ, включая дооперационное исследование функционального почечного резерва позволяет прогнозировать динамику функции почек в послеоперационном периоде у больных с коралловидными конкрементами и проводить лечение, направленное на оптимизацию почечной функции.

7. Морфологические паттерны в почке, пораженной КК, являются предикторами развития хронической болезни почек, в связи с чем почечная биопсия при ПНЛ показана у больных со сниженным функциональным почечным резервом.

8. Эффективность профилактики осложнений при хирургическом лечении коралловидных камней связана с наличием в моче неклостридиальных анаэробов, присутствие которых имеет негативное влияние на течение и лечение как первичных, так и рецидивных форм нефролитиаза.

9. В послеоперационном периоде с точки зрения профилактики нефролитиаза необходима коррекция метаболических нарушений, что успешно при урицитном нефролитиазе. В других случаях целесообразно выполнение общих рекомендаций по лечению и профилактике нефролитиаза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Коган М.И. Ретроспективная оценка перкутанного эидохирургического лечения коралловидного нефролитиаза / М.И. Коган, A.B. Хасигов, И.И. Белоусов // Медицинский вестник Башкортостана. -2011. - Т.6, №2. - С.107-110.

2. Хасигов A.B. Ведение больных с коралловидным нефролитиазом / A.B. Хасигов, М.И. Коган, И.И. Белоусов // Владикавказский медико-биологический вестник. - 2011. - Т.8, №20. - С. 86-94.

3. Хасигов A.B. Сравнительный анализ химического состава коралловидных конкрементов в регионах юга России / A.B. Хасигов, М.И. Коган, И.И. Белоусов // Кубанский научный медицинский вестник. - 2011. - №5. - С. 168-171.

4. Коган М.И. Роль перкутанной нефролитотомии в лечении больных с коралловидным нефролитиазом / М.И. Коган, A.B. Хасигов, И.И. Белоусов // Саратовский научно-медицинский журнал. — 2011 (прил.). - Т. 7, № 2. - С. 174176.

5. Коган М.И. Микробный спектр мочи при коралловидном нефролитиазе / М.И. Коган, A.B. Хасигов, И.И. Белоусов // Саратовский

научно-медицинский журнал. - 2011. - Т.7, №3. - С. 714-718.

6. Коган М.И. Роль спиральной компьютерной томографии при чрескожной эндохирургии коралловидного нефролитиаза / М.И. Коган, A.B. Хасигов, И.И. Белоусов // Российский электронный журнал лучевой диагностики. - 2011. -Т.1,№4. - С. 104-105.

7. Коган М.И. Эффективность перкутанной нефролитотомии в лечении больных с коралловидным нефролитиазом / М.И. Коган, A.B. Хасигов, И.И. Белоусов // Бюллетень медицинских Интернет-конференций. 2011,- Т. 1, № 3. -С. 194-211.

8. Коган М.И. Бактериальное исследование мочи и определение антибиотикочувствительности у больных с коралловидным нефролитиазом / М.И. Коган, A.B. Хасигов, И.И. Белоусов // Матер, пленума правления Российского общества урологов. - Кисловодск., 2011. - С.322-323.

9. Коган М.И. Особенности минеральных метаболических изменений крови и мочи у больных коралловидным нефролитиазом Южного региона России / М.И. Коган, A.B. Хасигов, И.И. Белоусов // Медицинский вестник Башкортостана. - 2012. - Т.7, №1. - С.56-59.

10. Хасигов A.B. Рентгенофазовый анализ коралловидных конкрементов у жителей юга России / A.B. Хасигов, М.И. Коган, И.И. Белоусов, ИЛ. Шукасв // Урология. - 2012. - № 2. - С. 13 -17.

П.Коган М.И. Роль неклостридиальных анаэробов в развитии и клиническом течении рецидивных и резидуальных форм коралловидного нефролитиаза / М.И. Коган, A.B. Хасигов, И.И. Белоусов и др. // Уральский медицинский журнал. - 2012. - №2. - С.81-83.

12. Коган М.И. Эффективность эндоскопической хирургии и дистанционной литотрипсни коралловидного нефролитиаза: монотерапия и комбинированная терапия / М.И. Коган, A.B. Хасигов, И.И. Белоусов и др. Н Современные проблемы науки и образования. - 2012. - № 3. - URL: http:/Avww.science-education.ru/103-6093.

13. Хасигов A.B. Регионарная анестезия при перкутанной нефролитотомии коралловидного нефролитиаза / A.B. Хасигов, A.A. Бычков, А.П. Устинов и др. // Медицинский вестник Башкортостана. 2012. - Т.7, №3. - С.34-37.

14. Kogan М. Do anaerobes bacteria's play a role in staghorn nephrolithiasis?/ M. Kogan, A. Hasigov, I. Belousov et al. // Urology. - 2012. - Vol. 80, Suppl. ЗА. - P. S48.

15. Kogan M.Influence of terrain on the chemical structure of the staghorn stones from inhabitants of the South Region of Russia / M. Kogan, A. Hasigov I. Belousov // Urology. - 2012. - Vol. 80, Suppl. ЗА. - P. S49.

16. Хасигов A.B. Выбор способа регионарной анестезии при перкутанной нефролитотомии коралловидного нефролитиаза / A.B. Хасигов, A.A. Бычков, М.И. Коган и др. // Матер. XII съезда Российского общества урологов. - М., 2012.-С.204-205.

17. Хасигов A.B. Эндоскопическая хирургия коралловидных почечных камней к 1-4 / A.B. Хасигов, М.И. Коган, И.И. Белоусов, A.A. Гусев // Матер.

XII съезда Российского общества урологов. - М., 2012. - С.445-446.

18. Хасигов A.B. Оценка резервов почечных функций при эндоскопической нефролитотомии коралловидного нефролитиаза / A.B. Хасигов, И.И. Белоусов, М.И. Коган // Урология. - 2012. - № 6. - С. 70 - 73.

19. Хасигов A.B. Сравнительный анализ эффективности и безопасности перкутанной нефролитотомии при коралловидных камнях К 1 - 4 / A.B. Хасигов, И.И. Белоусов, М.И. Коган // Урология. - 2013. - № 1. - С. 86 - 88.

20. Коган М.И. Перкутанная нефролитотомия коралловидных камней: технические особенности и осложнения / М.И. Коган, A.B. Хасигов, И.И. Белоусов // Медицинский вестник Башкортостана. 2013. - Т.8, №2. - С.75-78.

21. Коган М.И. Сравнительный анализ дистанционной литотрипсии и перкутанной нефролитотомии почечных камней размерами от 1 до 2 сантиметров / М.И. Koran, A.B. Хасигов, М. А. Хажоков, И.И. Белоусов // Медицинский вестник Башкортостана. 2013. - Т.8, №2. - С.85-87.

22. Хасигов A.B. Дистанционная литотрипсия или перкутанная нефролитотомия крупных и коралловидных камней: технические особенности и осложнения / A.B. Хасигов, М.А. Хажоков, И.И. Белоусов, М.И. Коган //Уральский медицинский журнал. - 2013. - №4. - С.95-100.

23. Коган М.И. Особенности патогенеза коралловидного нефролитиаза в регионах юга России / М.И. Коган, A.B. Хасигов, М. А. Хажоков, И.И. Белоусов // Вестник Урологии (urovest.ru). - 2013. - № 1. - С. 21 - 28.

24. Коган М.И. Эффективность ДЛТ в лечении почечных камней / М.И. Коган, М.А. Хажоков, A.B. Хасигов // II Конгресс урологов Сибири с международным участием: Статьи и тезисы докладов. - Томск, 2013. - С.81-82.

25. Набока Ю.Л. Микробиота мочи до и после дистанционной литотрипсии камней почек / Ю.Л. Набока, A.B. Хасигов, М.А. Хажоков и др. // Вестник Урологии (urovest.ru). - 2013. - № 3. - С. 20 - 24.

26. Набока ЮЛ. Роль иеклостридиальных анаэробов в развитии инфекционных поражений органов мочевой и половой систем / Ю.Л. Набока, М.И. Коган, A.B. Хасигов и др. // Урология. - 2013. - № 6. - С. 118 -121.

27. Коган М.И. Минеральные метаболические изменения крови и мочи и химического состава конкрементов при коралловидном нефролитиазе на Юге России / М.И. Коган, A.B. Хасигов, М.А. Хажоков и др. // Матер. XIII съезда Российского общества урологов. - М., 2013. - С.294-295.

28. Коган М.И. Функциональный почечный резерв как прогностический фактор почечной функции после перкутанной нефролитотомии при коралловидном нефролитиазе / М.И. Коган, A.B. Хасигов, И.И. Белоусов, A.A. Гусев // Матер. XIII съезда Российского общества урологов. - М., 2013, - С.491-492.

29. Kogan М. Variation of the microbial spectrum of the urine in cases of extracorporeal shock wave lithotripsy of renal pelvic stones: Preliminary results / M. Kogan, A. Khasigov, M. Khajokov, Y. Naboka, I. Gudima // Eur. Urol. Suppl. -2014.-13.-e 819.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ДЛТ - дистанционная литотрипсия

КН - коралловидный нефролитиаз

КОС - коагулазо-отрицательные стафилококки

МКБ - мочекаменная болезнь

МСКТ - мультаспиральная компьютерная томография

НА - неклостридиальные анаэробные бактерии

ПНЛ - перкутанная нефролитотомия

РФА - рентгенофазовый анализ

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

УМ - уреазопродуцирующие микроорганизмы

ФПР - функциональный почечный резерв

ХБП - хроническая болезнь почек

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ЧЛС - чашечно-лоханочная система

ЧПНС - чрескожная пункционная нефростомия