Новые подходы к лечению женщин с тяжелыми проявлениями климактерического синдрома в постменопаузе

Цветкова, Татьяна Петровна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Новые подходы к лечению женщин с тяжелыми проявлениями климактерического синдрома в постменопаузе

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Цветкова, Татьяна Петровна Волгоград 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Новые подходы к лечению женщин с тяжелыми проявлениями климактерического синдрома в постменопаузе

На правах рукописи

ЦВЕТКОВА ТАТЬЯНА ПЕТРОВНА

НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ЖЕНЩИН С ТЯЖЁЛЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ КЛИМАКТЕРИЧЕСКОГО СИНДРОМА В ПОСТМЕНОПАУЗЕ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0034Э06ЬА

Волгоград 2010

003490664

Работа выполнена на базе кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» МЗ Хабаровского края и женской консультации №1 МУЗ ГП№ 11.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, Чижова профессор, засл. врач РФ Галина Всеволодовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Блощинская профессор Ирина Анатольевна

доктор медицинских наук, Вдовин профессор Сергеи Васильевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО

«Амурская государственная медицинская академия» Росздрава

Защита диссертации состоится «_»_2010 г.

в_часов на заседании диссертационного совета Д. 208.008.05

при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Росздрава» по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета Автореферат диссертации разослан «_»_200_г.

Ученый секретарь диссертационного

совета, доктор медицинских наук, М. С. Селихова

профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

По данным демографических исследований 26 млн женщин ежегодно проходят через феномен менопаузы (Балан В.Е.,1996, 2007; Зай-диева Я.З., 1997, 2003; Кулаков В.И., СметникВ.П., 2000, 2003; Barri G.W.1995,2007; Collins P. 1996,2006). На постменопаузальный период приходится одна треть женской популяции, в которой она сохраняет свою профессиональную и социальную активность. Менопауза является закономерным физиологическим состоянием, однако гормональные сдвиги, которые происходят в этот период, особенно резкое снижение уровня эстрогенов, вносят существенный вклад в изменение качества жизни и патогенез многих «возрастных» заболеваний женщин (Серов В.Н. 2007).

Под понятием «социальная дезадаптация женщин в постменопаузе» понимают сочетание когнитивных (в частности внимание и память) и эмоциональных показателей (самооценка, самочувствие, активность, модальность настроения), характеризующих состояние психической сферы женщин на данном возрастном этапе и определяющих качество их жизни (Серов В.Н. 2007).

Традиционно считается, что все проявления патологического климактерического синдрома базируются на дефиците эстрогенов, однако в последнее время появились отдельные попытки показать, что вторичный андрогендефицит так же, как снижение уровня эстрогенов, приводит к тяжёлым климактерическим расстройствам (A. Rubig 2006). Снижение активности нейротрансмиттерных систем в коре головного мозга в сочетании с эндокринно-вегетативными проявлениями КС приводит к появлению симптомов социальной дезадаптации. Патогенетическим методом коррекции климактерических расстройств и профилактики метаболических нарушений (костный метаболизм, обмен липидов) является заместительная гормональная

терапия (ЗГТ) эстроген-гестагенными препаратами (Серов В.Н., Андреева Е.Н.2006).

Снижение дозы эстрогена (подбор так называемой минимальной эффективной дозы) и совершенствование прогестагенно-го компонента ЗГТ позволяет улучшить переносимость и повысить безопасность терапии, что в конечном итоге ведет к повышению приверженности пациенток лечению («комплаентность» терапии). В связи с этим большой интерес представляет низкодози-рованный препарат для терапии климактерических расстройств анжелик.

Обоснованием данной работы является изучение на практике комплексного метода лечения (ЗГТ на примере анжелика в сочетании с методом психокоррекции) при тяжёлой форме климактерического синдрома женщин в постменопаузе. Посредством анжелика в периферическую кровь поступают эстрадиола гемигид-рат и дроспиринон, а метод психокоррекции позволяет активировать нейротрансмиттеры коры головного мозга.

Цель исследования

Усовершенствование метода лечения женщин с тяжёлыми проявлениями климактерического синдрома и социальной дезадаптацией в постменопаузе и его клиническая апробация.

Задачи исследования:

1. Определить тяжесть течения климактерического синдрома и изменения гормонального статуса у женщин в постменопаузе.

2. Оценить социальную адаптацию у женщин с тяжелыми проявлениями КС в постменопаузе.

3. Уточнить клиническую эффективность ранее известных способов ЗГТ на примере препарата анжелик у пациенток с тяжелыми проявлениями климактерического синдрома в постменопаузе.

4. Обосновать применение комплексного метода (ЗГТ и психопрофилактическое направление) лечения женщин с тяжёлым течением КС в постменопаузе и провести его клиническую апробацию.

5. Разработать практические рекомендации по комплексному лечению больных с КС.

Научная новизна

Впервые по психологическим методикам А.Р. Лурия, Кооса, М. Люшера и САН (самооценка, активность, модальность настроения) выявлено сохранение социальной дезадаптации у пациенток с тяжёлыми проявлениями КС в постменопаузе на фоне проводимой ЗГТ.

Впервые определены особенности психоэмоционального статуса у женщин с тяжёлыми проявлениями климактерического синдрома в постменопаузе. Показана высокая значимость нервно-психического статуса у данной группы больных и впервые уточнена взаимосвязь нарушений центральной и вегетативной регуляции у женщин с изучаемой патологией.

Впервые изучено влияние комплексного метода на показатели социальной адаптации (когнитивных функций: память, внимание; психоэмоционального статуса). На основе патогенетических особенностей доказано положительное влияние предложенного метода не только на клинические проявления КС, но и на психический, психологический и социальный статус женщин.

Практическая значимость

Результаты исследования позволили разработать алгоритм обследования пациенток с тяжёлыми проявлениями климактерического синдрома и ведущими жалобами на снижение когнитивных функций и расстройства психоэмоциональной сферы в постменопаузе.

Выявлена высокая значимость нервно-психического статуса у женщин, страдающих тяжёлым климактерическим синдромом и социальной дезадаптацией, что диктует необходимость включения ЗГТ с дополнительными свойствами в сочетании с психопрофилактическими занятиями для благополучной реабилитации в социуме.

психологом), обеспечивший полную стабилизацию памяти и внимания у 98,8% женщин, и их реабилитацию в социуме в 68, 7% случаев, исчезновение симптомов КС у 98,8% при отсутствии рецидивов на протяжении 2 лет наблюдения.

Положения, выносимые на защиту:

1. В условиях тяжёлого течения климактерического синдрома с явлениями социальной дезадаптации формируется патологическая функциональная система, обусловленная сложными патофизиологическими процессами, реализующимися на центральном и периферическом уровнях (на уровне ЦНС и эндокринно-вегетативном), обладающими взаимоусугубляемыми свойствами, образуя замкнутый «порочный круг».

2. Предлагаемый метод комплексной терапии, основанный на воздействии на все уровни повреждения при тяжёлом течении КС, приводит к стабилизации когнитивных функций и благополучной социальной адаптации у женщин в постменопаузе, исчезновение симптомов КС у 98,8% при отсутствии рецидивов на протяжении 2 лет наблюдения.

Внедрение в практику

Результаты исследований внедрены в работу женских консультаций № 1 и № 2 МУЗ «Городская поликлиника №11» (организована «Школа климакса»), акт внедрения от 29 января 2007года; ГУЗ «Консультативно-диагностического центра «Вивея» министерства здравоохранения Хабаровского края, акт внедрения от 27 января 2009 года; клиники «Гормональное здоровье» города Хабаровска, акт внедрения от 1 июня 2009года.

Материалы исследований включены в курс лекций и практических занятий для студентов, клинических ординаторов, врачей-интернов и стажёров на циклах постдипломного образования кафедр акушерства и гинекологии Дальневосточного государственного медицинского университета и Института повышения квалификации специалистов здравоохранения, акт внедрения от 19 января 2009 года. Материалы составной частью вошли в курс лекций и практических занятий для студентов, обучающихся по специальности «Специальная психология»

Дальневосточного государственного гуманитарного университета, акт внедрения от 29 января 2007 года.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Хабаровск, 2007, 2009г.г.), на международном конгрессе «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения» (Хабаровск, 2007, 2008, 2009г.г.).

По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ.

Структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, содержащего 177 источников, в том числе 101 отечественных и 76 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 30 рисунками, 19 таблицами и 2 приложениями. Общий объём диссертации 146 страниц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Для решения поставленных задач были отобраны и обследованы 159 женщин (все участницы школы климактерия, состав которой изначально насчитывал 195 человек). В последующем все обследуемые были разделены на четыре группы: 58 женщин с тяжёлыми проявлениями климактерического синдрома (основная группа), которые для лечения использовали комплексный метод: сочетали терапию анжеликом и психологические тренировки памяти и внимания по методикам А.Р. Лурия и Кооса; регулярные, индивидуальные беседы с психологом; 38 женщин с тяжёлыми проявлениями КС, которые для лечения использовали препарат анжелик (группа сравнения 1); 30 участниц, которые имели тяжёлые проявления КС, но отказались получать препараты ЗГТ, и охотно занимались только психологическими тренингами (группа сравнения 2); и 33 относительно здоровые женщины без клинических проявлений климактерического синдрома (контрольная группа). Степень тяжести климактерического синдрома оценивалась по менопаузальному индексу (МИ) Ку-пермана в модификации Е.В. Уваровой (1982г.).

Дизайн исследования включал:

Общеклинические, инструментальные: сбор анамнеза, система объективного обследования, мониторинг АД, УЗИ органов малого таза, молочной железы; рентгеномаммография; лабораторные.

Антропометрия - измерение роста и массы тела, индекс массы тела (ИМТ) определяли по G. Вгеу: ИМТ=масса тела (кг)/(рост, м2).

Ультразвуковое сканирование органов малого таза проводили на аппарате «Aloka». Всем участницам исследования производилась безконтрастная рентгено-маммография.

Для исследования липидного профиля забор крови проводили утром, через 12 часов после последнего приёма пищи. Общий холестерин определяли, используя калориметрический тест (Boehrínger Mannheim GmbH Diagnostica).

Холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) измеряли после отделения его осаждением с помощью реагента CholHDL (Sclavo Diagnostici, Siena, Италия).

Содержание холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) рассчитывали по формуле Фридвальда: ХС ЛПНП = общий ХС - (ХС ЛПВП + 0, 45х ТГ). Триглицериды (ТГ) определяли после ферментивного гидролиза по величине освобождённого глицерина, об уровне которого судили с помощью калориметрии (Triglicerides GROPAP , Boehrínger Mannheim GmbH Diagnostica).

Радиоиммунологическими методами определяли содержание в сыворотке крови уровни эстрадиола, ЛГ, ФСГ, свободного тестостерона.

Для изучения возможности использования комплексного метода в коррекции социальной дезадаптации у женщин с тяжёлыми проявлениями климактерического синдрома в постменопаузе дополнительно был подобран специальный пакет диагностических методик. Для оценки когнитивных функций (памяти и внимания) использовались патопсихологические методики А. Р. Лурия и Кооса. Оценка психоэмоциональной сферы проводилась посредством цветового теста М. Люшера и опросника САН (самооценка, активность, модальность настроения).

Методы статистической обработки:

Н - критерий Крускала-Уоллиса. Критерий Н рассматривается как непараметрический аналог метода дисперсионного однофакторного

анализа для несвязных выборок (Тюрин Ю. Н., 1978). Данный критерий является продолжением U-критерия Манна Уитни на большее, чем 2, количество сопоставляемых выборок. Критерий предназначен для оценки различий одновременно между тремя, четырьмя и т.д. выборками по уровню какого-либо признака. Q-крнтерий Розенбаума, Т-критерий Вилкоксона. Обработка результатов производилась с использованием статистического пакета Stadia.

Результаты исследований н их обсуждение

В результате анализа анкет качества жизни и клинического обследования выявлено, что у всех пациенток основной группы и обеих групп сравнения течение климактерического синдрома было тяжёлым (ММИ 109,7±2,57; 109,7±2,50; 109,7±3,50 баллов, соответственно). В контрольной группе ММИ составил 30,32±1,1балла.

Преобладающими симптомами у женщин данных групп были психо-эмоциональные (основная группа - 48,27%, группа сравнения 1 - 47,89%, группа сравнения 2 - 48,25%): снижение объёма воспринимаемой информации, рассеянность внимания, сниженная самооценка, перепады настроения, падение жизненной активности. ММИ в данной группе симптомов распределился следующим образом: основная группа - 60,4±0,55 балла, группа сравнения 1 - 60,4±1,8 балла, группа сравнения 2 - 60,4±1,8 балла. В контрольной группе - 10,2 ±0,30 балла.

Обменно-эндокрннные нарушения в основной группе встречались в 34,48% случаев, в группах сравнения 1 и 2 - 35,0% и 34,50%, соответственно: мышечно-суставные боли, жажда, атрофия гениталий. ММИ в данной группе симптомов распределился следующим образом: основная группа - 14,1±1,40балла, группа сравнения 1 -14,1±0,23балла, группа сравнения 2 - 14,1 ±1,16 балла. В группе контроля - 10,07±0,50 балла

Нейровегетативные нарушения по частоте отмечены: в основной группе - 17,24%, группах сравнения 1 и 2 - 16,89% и 17,30%, соответственно. В данной группе симптомов наиболее часто встречались жалобы на повышенную потливость, приливы, приступы сердцебиения. При оценке ММИ выявлено: основная группа - 35,2±0,55балла, группа сравнения 1 - 35,2±0,54балла, группа сравнения 2 -35,2±0,54балла, контрольная группа - 10,5±0,30 балла.

В пределах возрастной нормы находились показатель ИМТ (27,2±0,91кг/м2, 27,2±0,91кг/м2 и 26,2±0,54кг/м2) и средняя прибавка массы тела (1,47±0,03 кг/м2, 1,47±0,25 кг/м2, 1,47±0,53 кг/м2) в основной группе и группах сравнения 1 и 2, соответственно.

Уровень общего холестерина, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, триглице-ридов и уровня глюкозы распределились в основной группе, группах сравнения 1 и 2 следующим образом: ОХС (6,84±0,16; 6,84±0,15; 6,84±0,10 ммоль/л), ХС ЛПВП (1,8±0,06; 1,75±0,06; 1,86±0,09 ммоль/л) - отмечена тенденция к снижению, а ХС ЛПНП (3,97±0,06; 3,54±0,05; 3,55±0,06 ммоль/л) -повышены на начальном этапе, ТГ (1,55±0,06 ммоль/л) и уровень глюкозы крови (6,6±0,13 ммоль/л) во всех группах были идентичными и находились в пределах возрастной нормы, хотя ближе к её верхней границе.

Таким образом, у женщин основной и групп сравнения 1 и 2 на исходном этапе обследования были равнозначные показатели ММИ, ИМТ, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, ТГ, глюкозы крови.

В результате проведённых исследований получены положительные результаты по купированию симптомов климактерического синдрома уже к третьему месяцу терапии у женщин основной группы и группы сравнения 1, а к концу шести месяцев терапии ММИ составил 30,9±1,70 балла у 98,3% женщин основной группы и 32,9±1,40 балла у 97,8% обследуемых группы сравнения 1. Оптимальная положительная динамика симптомов касалась всех трёх групп нарушений (рис. I и 2).

70л 60504030. 20100-

спустя 3 месяца

исследования

спустя 6 месяцев

(а)

ЕЗ группа сравнения! } } - группа сравнения 2

до

исследования

спустя 3 спустя 6 месяца месяцев

- основная группа

- контрольная группа

(б)

РисЛ.Динамика ММИ в группе женщин с психоэмоциональными симпто мами КС (а) и нейровегетативными нарушениями (б) на фоне терапии.

В исследовании особое внимание уделялось коррекции психоэмоциональных нарушений, так как все женщины занимались интеллектуальным трудом. Терапию анжеликом и комплексный метод участницы исследования в 100% случаев оценили «хорошей» и «очень хорошей».

О Группа сравнения ! Ш Основная группа □ Группа сравнения 2 О Контрольная группа

до спустя 3 месяца исследования

Рис. 2. Динамика ММИ в группе обменно-эндокринных симптомов КС на фоне

терапии.

Полученные результаты у женщин основной группы на фоне лечения комплексным методом сопоставлялись с показателями, полученными в группах сравнения 1 и 2. Сравнительный анализ показывает, что в основной группе показатели ММИ уже через неделю стабилизировались; а сами участницы исследования отмечали высокую эффективность и потребность в занятиях с психологом. Уже через три месяца терапии и психокоррекции ММИ у участниц основной группы составил 30,05±1,70 балла, что является ниже показателей группы контроля (30,65±1,50 балла) и группы сравнения 1 (32,90±1,40 балла), эффект сохранялся на протяжении всего лечения (р < 0,01).

Таким образом, заместительная гормональная терапия анжеликом показала его высокую эффективность у женщин с тяжёлым течением климактерического синдрома в постменопаузе, а так же преимущества ЗГТ над методом монопсихокоррекции. Комплексный метод ещё более увеличивает лечебный эффект симптомов КС.

Оценка динамики индекса массы тела (ИМТ) выявила, что исходно в основной группе ИМТ составлял 27,2±0,91кг/м2; через 3 месяца приёма - 26,9± 1,01 кг/м2; через 6 месяцев - 26,2±0,81 кг/м2 (р>0,05). Достоверных изменений ИМТ выявлено не было, так как у

участниц исследования на начальном этапе не было диагностировано ожирение (диагностируется при ИМТ>29,9кг/м2). В контрольной группе ИМТ составлял 25,9±1,5 кг/м2. В группах сравнения 1 и 2 значения ИМТ распределились следующим образом: 27,2±0,91кг/м2 и 26,2±0,54кг/м2 и не имели динамики на протяжении всего курса лечебных мероприятий (р>0,05).

Так как, интенсивность климактерического синдрома с одной стороны зависит от уровня дефицита эстрогенов, а с другой - от ан-дрогенной насыщенности, мы сочли целесообразным исследовать уровни ФСГ, ЛГ, эстрадиола и тестостерона в основной группе, группах сравнения 1 и 2 на начальном этапе, спустя 3 и 6 месяцев использования комплексного метода и приёма анжелика.

У всех обследованных женщин уровни гормонов соответствовали менопаузальным значениям, что подтверждало нахождение пациенток в фазе постменопаузы. Результаты сравнительного анализа показали, что до лечения показатели эстрадиола плазмы крови в основной группе и группах сравнения 1 и 2 были минимальными (57,3±1,3; 57,3±1,7; 57,3±1,7 Пмоль/л) по сравнению с группой контроля (75,5±1,1 Пмоль/л), что свидетельствует о выраженном эстро-генном дефиците. Спустя 3 месяца наблюдения уровень эстрогенов достигал контрольного у женщин основной группы и группы сравнения 1 (74,9±1,5; 74,9±1,5 Пмоль/л), а через 6 месяцев терапии уровень эстрадиола плазмы крови соответствовал в основной группе - 89,9± 1,1 Пмоль/л, группе сравнения 1- 85,9±1,1Пмоль/л и находился в зоне достоверных различий (р< 0,001). В группе сравнения 2 уровень эстрадиола плазмы крови не имел положительной динамики.

Концентрация ФСГ и ЛГ в плазме крови до лечения были стабильно повышены ФСГ 136,5±1,1 МЕ/л и ЛГ 67,2±1,7 МЕ/л - основная группа, группа сравнения 1 - 125,7±1,1МЕ/л и 65,2±1,5 МЕ/л; группа сравнения 2 - 125,7±1,1 МЕ/л и 65,2±1,5 МЕ/л, соответственно. Через три месяца лечения лабораторные исследования показали, что произошло стабильное снижение изучаемых показателей в основной группе (ФСГ до 86,9±1,1МЕ/л, ЛГ - 55,7±1,5 МЕ/л), группе сравнения 1 (ФСГ до 90,9±1,1МЕ/л, ЛГ - 56,7±1,5 МЕ/л) и группе сравнения 2 (ФСГ до 105,7± 1,1 МЕ/л, ЛГ - 55,2±1,3 МЕ/л); через шесть месяцев терапии показатели ФСГ и ЛГ оставались стабильными в основной группе (ФСГ 86,9±1,1МЕ/л, ЛГ -54,3±1,5 МЕ/л) и группе сравнения 1(ФСГ 86,9±1,1МЕ/л; ЛГ -

54,3±1,5 МЕ/л), что достоверно ниже значений группы контроля -ФСГ 101,16±0,9 МЕ/л и ЛГ 54,71±1,5МЕ/л (р< 0,001). В группе сравнения 2 значения гонадотропных гормонов приближались к исходным величинам (ФСГ 125,7±1,1МЕ/л, ЛГ - 65,2±1,5 МЕ/л).

Полученные результаты отражают способность комплексного метода корригировать сниженный уровень эстрадиола, повышенные значения гонадотропных гормонов, данный терапевтический эффект характеризуется стабильностью и сохраняется на протяжении всего курса терапии. Полученные в данном исследовании результаты указывают на преимущества ЗГТ над монопсихокоррекцией для лечения КС, но указывают на увеличение терапевтического эффекта анжелика в сочетании с психотренингами.

У всех участниц исследования контролировались показатели тестостерона в начале исследования, а в основной группе и группе сравнения 1 и 2 этот показатель был оценен трижды: до назначения комплексного метода, через три и шесть месяцев исследования. Из полученных результатов следует, что уровень тестостерона до назначения комплексной терапии и спустя три и шесть месяцев лечения не достигал целевых уровней, и не приближался к группе контроля,. изменения показателя носят недостоверный характер (р>0,05). Вместе с тем, имело место увеличение уровня тестостерона в процессе терапии в основной группе с 0,25±0,08 нМоль/л до 2,95±0,03 нМоль/л и группе сравнения 1 - с 0,2±0,08 нМоль/л до 1,95±0,03 нМоль/л.

С целью исследования профиля безопасности препарата «Анжелик» изучалась реакция тканей эндометрия и молочной железы на фоне его применения.

Влияние анжелика на эндометрий было в целом положительным, у всех 58 женщин основной и 38 пациенток группы сравнения 1 по данным ультразвукового исследования был выявлен атрофич-ный или неактивный эндометрий.

Для контроля над состоянием молочных желез в процессе лечения анжеликом проводилась рентгенологическое исследование (маммограмма).

В основной группе и группе сравнения 1 патологических отклонений при анализе маммограмм до исследования выявлено не было.

На фоне терапии анжеликом рентгенологическая картина участниц основной группы включала фиброзно-жировую инволюцию

без признаков мастопатии у 43 (74,5%) женщин, фиброзно-жировую инволюцию в сочетании с участками мастопатии - 10 (17%) больных и полную жировую инволюцию - у 5 (8,5%) женщин. Фиброзно-кистозная мастопатия рентгенологически не подтверждалась. Таким образом, при исследовании молочных желез до начала приёма препарата и спустя 6 месяцев лечения в основной группе существенных изменений выявлено не было.

В группе сравнения 1 маммографическое исследование имело картину сходную с изменениями в основной группе.

Комплексная терапия не только положительно влияла на типичные симптомы климактерического синдрома, но и улучшала биохимические показатели плазмы крови: снижался уровень общего холестерина, ХС ЛПНП, концентрация глюкозы крови и повышались ХС ЛПВП. Уровень триглицеридов оставался почти неизменным. Это крайне важно при инсулинрезистентности, частота которой возрастает именно в постменопаузе (Репина М.А. 2003).

В проведённом собственном исследовании установлен дополнительный гипотензивный эффект у женщин с КС и «мягкой гипер-тензией». У всех 58 (100%) пациенток основной группы и 38 (100%) женщин группы сравнения 1 отмечалось повышение артериального давления, в среднем до 139-145/91-93 мм.рт.ст. На фоне терапии уже к третьему месяцу отмечалось снижение систолического давления на 15-25 мм.рт.ст. и диастолического на 15-18 мм.рт.ст., что привело к достижению нормальных показателей АД 132-134/81-86 мм.рт.ст.).

В период постменопаузы происходят функциональные изменения в ЦНС, которые выражаются в изменении синтеза, выделения и активности нейротрансмиттеров, нарушениях пластичности и синоптических связей нейронов (Кулаков В.И. 2006). Эти изменения провоцируют когнитивные дисфункции (нарушения функций памяти и внимания). В повседневной жизни значимость процессов текущего запоминания важна для нормального приспособительного поведения и сохранения способности к обучению. Легкое снижение когнитивных способностей обнаруживается уже в среднем возрасте и, затем усиливается у пожилых людей, но при этом не рассматривается как патологический процесс, если отсутствует социальная дезадаптация, вследствие развивающейся деменции (Кулаков В.И., Сметник В.П., 2000,2003).

По мнению Н. Head (2007), сужение границ адаптивных реакций приводит к снижению способности приспосабливаться к ежедневным проблемам и стрессовым ситуациям и всегда сочетается с нарушением когнитивных функций, что было подтверждено с помощью специальных тестов на когнитивную эффективность.

Для оценки состояния когнитивных функций были использованы диагностические методики «Исследование памяти» А. P. Jly-рия (1964г.), «Исследование пространственной ориентации и внимания» Кооса (1965г.).

В проведённом исследовании все женщины продолжали заниматься интеллектуальным трудом: педагогической и образовательной деятельностью, врачебной практикой, работой в социальных сферах. До лечения все 100% пациенток предъявляли жалобы на снижение когнитивных функций: рассеянность внимания, снижение объёма воспринимаемой информации и др.; расстройства психоэмоциональной сферы: сниженную самооценку, формирование межличностных конфликтов, перепады настроения, снижение активности и др.

Коррекция симптомов климактерического синдрома, имеющих отношение к неблагоприятным проявлениям в психоэмоциональной сфере, у участниц основной группы проводилась сочетанием медикаментозного (анжелик) и психологического (тренинги, консультирование) методов сопровождения; у участниц группы сравнения 1 -назначением препарата анжелик; у участниц группы сравнения 2 проводилась исключительно психологическими методами.

Контроль эффективности проводимого воздействия осуществлялся через сравнение показателей этих групп и сопоставлялся с показателями контрольной группы.

Для оценки состояния функции памяти и её динамики на фоне осуществления медико-психологического воздействия нами были использована диагностическая методика «Исследование памяти» А. Р. Лурия (1964г.) По данным этой методики получены значимые различия между группами на этапе стартового обследования. Все участницы исследования, имеющие тяжёлое течение климактерического синдрома показали резкое снижение объёма запоминания, пространственной ориентации и внимания.

Наиболее выраженного эффекта достигли показатели участниц основной группы, что может быть объяснено комплексным характером воздействия (приемом препарата анжелик в сочетании с сис-

тематичностью специальных занятий). Анализ динамики показателей участниц группы сравнения 2 даёт основания утверждать, что эффект применения одних лишь тренировок памяти не столь значителен. Следовательно, положительное влияние на познавательную деятельность участниц основной группы и группы сравнения 1 достигнуто, прежде всего, за счет применения ЗГТ посредством анжелика и объясняется прямым влиянием эстрогенов на ЦНС, а также дополнительным центральным воздействием на нейротрансмиттер-ные системы в основной группе посредством психотренингов.

Для исследования функции внимания использовалась методика «Исследование пространственной ориентации и внимания» Ко-оса (1965г.). Полученные данные позволяют с достоверностью утверждать, что участницы основной группы и групп сравнения 1 и 2 продемонстрировали существенное улучшение показателей по таким психическим параметрам, как пространственная ориентация и внимание: время, затрачиваемое участницами исследования на выполнение заданий, сократилось у 98,8% женщин основной группы и у 96,8% - группы сравнения 1. Их результаты по выполнению 1 и 2 серии заданий приблизились к показателям контрольной группы, а результаты по 3 серии заданий даже превысили соответствующие показатели контроля (р<0,05).

Вместе с тем необходимо отметить, что максимальное различие показателей внимания до и после проведенной терапии наблюдалось в основной группе и группе сравнения 1. Полученный оптимальный эффект является результатом комплексного характера воздействия (прием препарата анжелик и систематические занятия с психологом). Показатели функции внимания у участниц группы сравнения 2 после проведённого психологического воздействия так же улучшились, но не столь существенно.

Для оценки эмоционального статуса участниц исследования всем женщинам предлагалось пройти обследование посредством методики цветовых выборов М.Люшера (1961г.). Анализу подвергались показатели стандартного отклонения от нормы (СО) и вегетативный коэффициент (ВК)

Основными психоэмоциональными проявлениями негативного характера, выявленными, при обследовании являлись снижение резерва трудоспособности и потенциала восстановления, волевого самоконтроля и стрессоустойчивости; тревожность, подавленность, неуверенность, повышенная возбудимость, эмоциональная лабиль-

ность, наличие внутриличностного конфликта, падение модальности настроения.

В процессе корригирующей терапии все участницы основной группы и групп сравнения продемонстрировали положительную динамику, как в количественных, так и в качественных показателях СО. Наиболее заметный сдвиг наблюдается у участниц основной группы (р< 0,05).

Качественный анализ показателя ВК дает основания считать, что положительная динамика отмечена только на фоне использования комплексного метода (основная группа). Монопсихологическое воздействие не оказало сколько-нибудь существенных сдвигов в анализируемом показателе, вегетативный статус женщин группы сравнения 2 принципиально не изменился.

Оценка самочувствия, активности и настроения у участниц исследования проводилась в динамике терапии и спустя 3 месяца после окончания приема препарата (через 9 месяцев от начала исследования). При оценке степени выраженности каждого из исследуемых параметров проводился количественный анализ данных, результаты которого представлены на рис.3-5.

2 1 0

Начало Спустя 3 Спустя 6 Спустя 9 месяца месяцев месяцев

-♦—Группа сравнения 1 -в—Контрольная группа -♦—Основная группа Группа сравнения 2

Рис.3. Динамика показателей по методике САН: изменение самочувствия.

О -I-1-1-1-

Начало Спустя 3 Спустя 6 Спустя 9

месяца месяцев месяцев

—♦-Группа сравнения 1 -•"Контрольная группа -♦-Основная группа Группа сравнения 2

Рис. 4. Динамика показателей по методике САН: изменение активности.

7 6 5 4 3 2 1 О

Начало Спустя 3 Спустя 6 Спустя 9

месяца месяцев месяцев

—♦—Группа сравнения 1 Контрольная группа -♦-Основная группа -й—Группа сравнения 2

Рис. 5. Динамика показателей по методике САН: модальность настроения.

Обращает на себя внимание тот факт, что на всем протяжении исследования сочетания показателей самочувствия, активности и настроения у всех участниц имели различную тенденцию: показатели активности были существенно ниже по сравнению с другими параметрами; изменения настроения являлись наиболее нестабильными параметрами (высокий диапазон различий); показатели, касающиеся самочувствия в проведённом исследовании были наиболее информативными.

Детальный анализ полученных результатов по каждому из параметров исследования позволяет судить о положительном влиянии комплексного медико-психологического метода уже спустя 3 месяца

и усилении этого влияния к концу терапии. Выявленный эффект не является случайным и закреплен данными, полученными спустя 3 месяца после отмены лечения. Вывод был сделан на основании того, что наиболее значительной признана динамика анализируемых показателей в основной группе и группе сравнения 1. Участницы группы сравнения 2 (не принимающие анжелик) показали незначительную положительную динамику по критериям самочувствия, активности и настроения, а так же продемонстрировали более значительный разброс в сравниваемых показателях, что не позволяет считать их достоверными.

Таким образом, в постменопаузе под повышенным действием норадреналина и в результате снижения допамина и серотонина искажаются когнитивная и эмоциональная сферы, они приобретают следующие характеристики: снижается объём и точность памяти на текущие события, появляется рассеянность внимания, снижается общая и особенно познавательная активность, прослеживается лабильность настроения с преобладанием пониженного фона, отмечается снижение самочувствия. Указанные изменения являются результатом как физиологических процессов (угасание гормональной функции в организме), так и реакцией на социальную дезадаптацию женщин в этот период, особенно с наличием климактерического синдрома в постменопаузе.

Исследование когнитивной сферы женщин с различными проявлениями КС выявили существенные различия в проявлении таких характеристик психической деятельности, как память и внимание. При тяжелом течении климактерического синдрома наблюдались более грубые нарушения указанных функций: снижение объема памяти, рассеянность внимания, трудности сосредоточения и пространственной ориентации.

Подобные изменения имели место и в психоэмоциональном состоянии женщин, усугубляясь симптомами КС. Во всех группах обследованных отмечались выраженные негативные проявления: эмоциональная лабильность, пониженный фон настроения, снижение физической активности, паранойяльные явления. Наряду с указанными реакциями дополнительно определялась повышенная возбудимость, вербальные агрессивные реакции, непродуктивность действий, неадекватность в поведении.

Развившийся «порочный круг» физиологического гормонального угасания, патологических симптомов климактерия и снижения

нейротрансмиттерной активности коры головного мозга требует специальной коррекции у данного контингента женщин.

Предложенные подходы к лечению климактерического синдрома, заключающиеся в использовании комплексного медико-психологического метода (основная группа), приёме препарата анжелик (группа сравнения 1) и монопсихологического подхода (группа сравнения 2) дают основание считать комплексный метод наиболее эффективным средством коррекции проявлений социальной дезадаптации, а именно, оптимизации когнитивных функций и психоэмоционального состояния у женщин в постменопаузе.

ВЫВОДЫ

1. В исследуемых группах тяжесть течения климактерического синдрома (ММИ 109,7±2,57; 109,7±2,50; 109,7±3,50 баллов, соответственно) коррелирует со снижением уровня эстрадиола (57,3±1,7; 57,3±1,3; 57,3±1,7 Пмоль/л) и андрогенов (свободный тестостерон): 0,2±0,08 (нМоль/л), повышением значений гонадотропных гормонов (ФСГ и ЛГ).

2. Тяжесть состояния данного контингента женщин усугубляется наличием у них синдрома социальной дезадаптации, проявляющегося в расстройстве когнитивных функций (время по методике Кооса возрастает на 50-100 сек.); (ВК-46,6% и 46,5%), (СО-4,78 и 4,72), наблюдается снижение самооценки, ухудшение активности, перепады настроения, что является показателями снижения качества жизни.

3. Положительный клинический эффект традиционной ЗГТ заключался в достоверном снижении ММИ до 32,9±1,4балла у 97,8% женщин группы сравнения 1. Происходило достоверное повышение уровня эстрадиола до 74,9±1,5Пмоль/л, уровень андрогенов недостоверно повышался (р>0,05).

4. В группе женщин, получавшей только монопсихокорреги-рующую терапию, установлено снижение ММИ до 36,2±2,26 балла только у 6,2 % женщин, которое носило кратковременный характер. Положительной динамики гормонального статуса не наблюдалось.

5. Рекомендуемый комплексный метод лечения позволил добиться достоверного восстановления вегетативно-эндокринного баланса у 98,3% больных. Установлены минимальные показатели ММИ (30,90±1,70 балла), максимальное повышение уровня эстрадиола до

(89,9±1,Шмоль/л) у 98,7%; достоверное снижение показателей ФСГ и ЛГ до (86,9±1,1 и 54,3±1,5МЕ/л) (р < 0,01).

6. Полученные результаты по двум психологическим методикам А.Р. Лурия и Кооса позволяют считать доказанным положительное влияние комплексного метода на состояние когнитивных функций (память, внимание) у 98,8% женщин. Достоверно сокращалось время, затрачиваемое на выполнение третьей серии заданий на 50-70 секунд (р<0,05).

7. Достоверно положительный сдвиг показателей ВК на 22,2% и СО на 30,9% подтверждает высокую эффективность комплексного метода и его способность улучшать психоэмоциональный статус у женщин с тяжёлыми проявлениями КС в период постменопаузы. Максимально изменялись эмоциональная лабильность, пониженный фон настроения, вербальные агрессивные реакции и непродуктивность действий (р< 0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

У женщин с тяжёлым течением климактерического синдрома в постменопаузе часто выявляются признаки социальной дезадаптации, что диктует необходимость дополнительного психологического исследования для определения нарушений когнитивных функций и психоэмоционального статуса. Психологическое исследование включает: оценку памяти по методике А. Р. Лурия «Запоминание десяти слов»; внимания - по методике Кооса «Собирание кубиков»; психоэмоциональной сферы - по методикам М. Люшера и САН.

Исследования проводятся совместно с психологом в специализированных школах климактерия, которые организованы на базе женских консультаций.

При выявлении снижения когнитивных функций и расстройствах психоэмоциональной сферы данному контингенту больных назначается комплексный метод терапии, включающий:

- ЗГТ препаратом анжелик по 1 таблетке 1 раз в сутки в течение 2 лет под контролем лабораторных и инструментальных показателей.

- тренировки памяти по расширенной программе А. Р. Лурия «Запоминание десяти слов» методом усложнения 2 раза в 1 неделю, в течение 3 месяцев, далее контроль через 6 и 9 месяцев.

- тренировки внимания методикой Кооса 2 раза в 1 неделю, в течение 3 месяцев;

- индивидуальные беседы с психологом 1 раз в 10 дней, в течение 3 месяцев.

На основании полученных результатов исследования разработан и предлагается алгоритм ведения женщин в постменопаузе с тяжёлым течением КС, направленный на улучшение их качества жизни и увеличение её продолжительности (Рисунок 6).

Нивелирование симптомов климактерического снндрома

Полная адаптация в социуме

Улучшение качества жизни

Тяжелые проявления КС и выраженные симптомы социальной дезадаптации

Общеклиническне, лабораторные и традиционные методы обследования больных с КС

Исследования функции памяти[ больных с КС /А.Р. Лурия)

Исследования функции внимания больных I с КС (методика К'ооса)

Исследования психоэмоциональной сферы больных с КС (методика М. Лю-шера и САН)

КОМПЛЕКСНЫМ МЕТОД: Анжелик по схеме 1 таблетка 1 раз в день + занятия с психологом 1 раз в 10 дней; Тренировка памяти методом усложнения слов по А.Р. Лурия, тренировка функции вннмання по методике Кооса 2 раза в неделю

Рис. 6. Алгоритм обследования и лечения женщин с тяжелыми проявлениями КС комплексным методом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Цветкова Т.П. Новые подходы к лечению женщин с тяжёлыми проявлениями климактерического синдрома в постменопаузе // Клиническая геронтология. - Москва - 2009.- №12. с. 30-33

2. Чижова Г.В., Цветкова Т.П. Новые подходы к улучшению качества жизни женщин в постменопаузе // Здравоохранение Дальнего Востока. - Хабаровск - 2006.- №5.с.48 - 50

3. Чижова Г.В., Цветкова Т.П. Эффективность и безопасность «Анжелика» при коррекции климактерических расстройств в постменопаузе // Новые технологии в акушерстве и гинекологии. - Хабаровск-2007. с. 201-203

4. Цветкова Т.П. Лечебные эффекты заместительной гормональной терапии препаратом «Анжелик» // IV международный конгресс «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения» - г. Хабаровск, 8-12 октября 2007г. - с. 364 - 367

5. Чижова Г.В., Цветкова Т.П. Роль ЗГТ в социальной адаптации женщин с тяжелыми проявлениями КС в постменопаузе // Гинекология. - Москва - 2007. - №3. с. 35 - 37

6. Чижова Г.В., Цветкова Т.П., Смирнова Л.В. Новые возможности использования заместительной гормонотерапии у женщин в постменопаузе для коррекции нарушений психоэмоциональной сферы // Здравоохранение Дальнего Востока. - Хабаровск - 2007. - №3. с. 62 - 64

7. Цветкова Т.П. Депрессивные расстройства у женщин в постменопаузе // Здравоохранение Дальнего Востока. - Хабаровск -2008. -№3. с. 30-33

8. Цветкова Т.П., Чебарыкова C.B. Роль заместительной гормонотерапии в социальной адаптации женщин с тяжёлыми проявлениями климактерического синдрома в постменопаузе // Теория и практика общего и специального образования. - Хабаровск - 2007. № 6. с. 206-213

9. Чижова Г. В., Цветкова Т. П. Эффективность и безопасность использования дроспиренона/эстрадиола у женщин с тяжёлыми проявлениями климактерического синдрома в постменопаузе // Клиническая фармакология и фармакоэкономика. - Москва - 2008. Том 1, № 2. с.31- 36

10. Цветкова Т.П., Чебарыкова C.B. Коррекция нарушений психоэмоциональной сферы у женщин в постменопаузе по средствам

использования ЗГТ// Теория и практика общего и специального образования. - Хабаровск - 2009. № 8. с. 157 - 164

11. Цветкова Т.П., Пьянкова Е.Ю. Женщина после сорока пяти: элегантный возраст или «золотая осень» // Главный город. - Хабаровск - 2009. № 9. с. 86 - 90

12. Чижова Г. В., Цветкова Т. П. Клинические аспекты применения препарата Анжелик у женщин с тяжелыми проявлениями климактерического синдрома в постменопаузе // Клиническая геронтология. - Москва - 2010. №1. с. находится в печати

ЦВЕТКОВА ТАТЬЯНА ПЕТРОВНА

НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ЖЕНЩИН С ТЯЖЁЛЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ КЛИМАКТЕРИЧЕСКОГО СИНДРОМА В ПОСТМЕНОПАУЗЕ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Печать оперативная. Усл. печ. л. 1,0. Уч. изд. л. 1,25. Тираж 100. Заказ 1-271.

Отпечатано в редакционно-издательском центре института повышения квалификации специалистов здравоохранения. 680009, г. Хабаровск, ул. Краснодарская, 9.

Оглавление диссертации Цветкова, Татьяна Петровна :: 2010 :: Волгоград

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИИ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1 СОВРЕМЕННЫЕ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ КЛИМАКТЕРИЧЕСКОГО СИНДРОМА И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ЖЕНЩИН В ПОСТМЕНОПАУЗЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1 Современные аспекты климактерического синдрома у женщин в постменопаузе.

1.2 Методы терапии климактерического синдрома в постменопаузе, эффективность и безопасность.

1.3 Медико-социальные аспекты постменопаузы. Изменения в структурах мозга в постменопаузе, приводящие к социальной дезадаптации.

1.4 Изменение когнитивных функций у женщин в постменопаузе.

1.5 Проявление социальной дезадаптации в постменопаузе и способы её коррекции.

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Клиническая характеристика обследованных групп.

2.2 Методы и организация обследования.

2.3 Методы и организация исследования когнитивных функций у женщин в постменопаузе.

2.4 Исследование психоэмоциональной сферы.

2.4.1 Цветовой тест М. Люшера, модификация «Попарные сравнения».

2.4.2 Исследование изменений психоэмоциональной сферы по методике САН (самочувствие, активность, настроение).

2.5. Методы статистической обработки результатов.

ГЛВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1 Клиническая эффективность ЗГТ, монопсихокоррекции и комплексного метода лечения женщин с климактерическим синдромом в постменопаузе.

3.2 Динамика показателей гормонального, липидного спектров крови на фоне терапии ЗГТ, монопсихокоррекции и комплексного метода.

3.3 Состояние когнитивных функций и возможности их коррекции у женщин с тяжёлыми проявлениями климактерического синдрома в постменопаузе.

3.3.1 Исследование памяти и внимания.

3.3.2 Исследования психоэмоциональной сферы.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Цветкова, Татьяна Петровна, автореферат

Актуальность проблемы

По данным демографических исследований 26 млн женщин ежегодно проходят через феномен менопаузы [3,103,104,110,118]. На постменопаузальный период приходится одна треть женской популяции, в которой она сохраняет свою профессиональную и социальную активность. Менопауза является закономерным физиологическим состоянием, однако гормональные сдвиги, которые происходят в этот период, особенно резкое снижение уровня эстрогенов, вносят существенный вклад в изменение качества жизни и патогенез многих «возрастных» заболеваний женщин [79,82,83,85].

Вопросам улучшения здоровья и качества жизни женщин в постменопаузе, а также преодолению социальной дезадаптации, связанной с тяжелыми симптомами климактерического синдрома, в настоящее время уделяется внимание не только практиков, но и исследователей в области медицины, психологии, социологии [3,129]. Под понятием «социальная дезадаптация женщин в постменопаузе» понимают сочетание когнитивных (в частности внимание и память) и эмоциональных (самооценка, самочувствие, активность, модальность настроения) показателей, характеризующих состояние психической сферы женщин на данном возрастном этапе и определяющих качество их жизни [82,129].

Патогенетическим методом коррекции климактерических расстройств и профилактики метаболических нарушений (костный метаболизм, обмен липидов) является заместительная гормональная терапия (ЗГТ) эстроген-гестагенными препаратами. Преимуществом данного метода является то, что с помощью одного лекарства обеспечивается воздействие на многие органы и системы, позволяя избежать полипрагмазии и снизить стоимость лечения по сравнению с использованием симптоматической терапии [82,83,84].

В настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что ЗГТ является самым эффективным методом терапии климактерических расстройств. Североамериканское общество по менопаузе рекомендует ЗГТ как «терапевтический стандарт при лечении "приливов жара" средней и тяжелой степени в период менопаузы». Аналогичного мнения придерживаются эксперты Российского, Европейского и Международного обществ по менопаузе [83,102,104,110,111,129]. I

Однако, несмотря на высокую эффективность применяемых лекарственных средств, многие женщины отказываются от гормональной терапии или вынуждены сменить препарат из-за побочных эффектов. По данным Европейского исследования, у 23% женщин продолжительность ЗГТ не превысила 1 года, 41 % женщин использовали ЗГТ в течение 1-5 лет, 20%-в течение 6-10 лет и 16%-более 10 лет [82,83,84,85].

Вместе с тем очевидно, что кратковременная терапия не позволяет полностью использовать все возможности гормонов и особенно достичь отдаленных профилактических эффектов.

Поэтому повышение приемлемости терапии является важнейшим условием её максимальной эффективности.

Снижение дозы эстрогена (подбор так называемой минимальной эффективной дозы) и совершенствование прогестагенного компонента ЗГТ позволяет улучшить переносимость и повысить безопасность терапии, что в конечном итоге ведет к повышению приверженности пациенток к лечению ("комплаентность" терапии). В связи с этим большой интерес представляет низкодозированный препарат для терапии климактерических расстройств и профилактики остеопороза «Анжелик» (эстрадиола гемигидрат и дроспиренон).

Естественный прогестерон способен блокировать рецепторы альдостерона в почечных канальцах, тем самым, препятствует задержке жидкости. Однако, в период менопаузы прогестерон вырабатывается в минимальных количествах, и его недостаточно для данного эффекта. В этой связи, снижение дозы эстрадиола до 1 мг/сут. позволяет оптимально уменьшить негативное эстрогенное влияние, не теряя при этом терапевтической эффективности в отношении симптомов менопаузы.

Дроспиренон, входящий в состав анжелика по своим фармакодинамическим свойствам наиболее близок к натуральному прогестерону по сравнению с другими синтетическими прогестагенами. Благодаря сродству к минералокортикоидным рецепторам дроспиренон относится к числу антагонистов альдостерона, и оказывает влияние не только на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, но и непосредственно на сердечно-сосудистую систему [129].

Однако имитация нейроэндокринной регуляции в постменопаузе ещё не получила своего разрешения.

Таким образом, существующие методы лечения, включающие ЗГТ, фитофакторы и симптоматические медикаментозные средства, не обеспечивают полноценного и стойкого эффекта. Эти и многие другие нерешённые вопросы затронутой нами частной гинекологической проблемы являются убедительным доказательством её высокой актуальности.

Поэтому остаётся необходимость поиска новых методов лечения женщин с тяжёлой формой климактерического синдрома в постменопаузе, выявление дополнительных терапевтических возможностей, в частности влияния на социальную адаптацию у данного контингента.

Цель исследования

Задачи исследования:

2. Оценить социальную адаптацию у женщин с тяжёлыми проявлениями КС в постменопаузе.

3. Уточнить клиническую эффективность ранее известных способов ЗГТ на примере препарата анжелик у пациенток с тяжёлыми проявлениями климактерического синдрома в постменопаузе.

5. Разработать практические рекомендации по комплексному лечению больных с КС.

Научная новизна

Практическая значимость

На основе выявленных патогенетических особенностей при тяжёлом течении КС и социальной дезадаптации, усовершенствован метод комплексного лечения с включением ЗГТ (анжелик), и психокоррекции (регулярные тренировки памяти и внимания по методикам А.Р. Лурия и Кооса, индивидуальные беседы с психологом), обеспечивший полную стабилизацию памяти и внимания у 98,8% женщин, достоверную реабилитацию в социуме в 68, 7% случаев, исчезновение симптомов КС у 98,8% при отсутствии рецидивов на протяжении 2 лет наблюдения.

Положения, выносимые на защиту:

2. Предлагаемый метод комплексной терапии, основанный на воздействии на все уровни повреждения при тяжёлом течении КС в постменопаузе, приводит к стабилизации когнитивных функций у 98,8% женщин и благополучной социальной адаптации в 68, 7% случаев, исчезновение симптомов КС у 98,8% при отсутствии рецидивов на протяжении 2 лет наблюдения.

Внедрение в практику

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Хабаровск, 2007), на международном конгрессе «Доказательная медицина — основа современного здравоохранения» (Хабаровск, 2007, 2008г.г.).

По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ.

Структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, библиографического списка, содержащего 177 источников, в том числе 101 отечественных и 76 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 30 рисунками, 19 таблицами и 2 приложениями. Общий объём диссертации 146 страниц.

Заключение диссертационного исследования на тему "Новые подходы к лечению женщин с тяжелыми проявлениями климактерического синдрома в постменопаузе"

выводы

1. В исследуемых группах тяжесть течения климактерического синдрома (ММИ 109,7±2,57; 109,7±2,50; 109,7±3,50 баллов, соответственно) коррелирует со снижением уровня эстрадиола (57,3±1,7; 57,3±1,3; 57,3±1,7 Пмоль/л) и андрогенов (свободный тестостерон): 0,2±0,08 нМоль/л), повышением значений гонадотропных гормонов (ФСГ и JIT).

4. В группе женщин, получавшей только монопсихокоррегирующую терапию, установлено снижение ММИ до 36,2±2,26 балла только у 6,2 % женщин, которое носило кратковременный характер. Положительной динамики гормонального статуса не наблюдалось.

98,8% женщин. Достоверно сокращалось время, затрачиваемое на выполнение третьей серии заданий на 50-70 секунд (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

У женщин с тяжёлым течением климактерического синдрома в постменопаузе часто выявляются признаки социальной дезадаптации, что диктует необходимость дополнительного психологического исследования для определения нарушений когнитивных функций и психоэмоционального статуса. Психологическое исследование включает: оценку памяти по методике А. Р. Лурия «Запоминание десяти слов»; внимания — по методике Кооса «Собирание кубиков»; психоэмоциональной сферы - по методикам М. Люшера и САН.

Исследования проводятся совместно с психологом в специализированных школах климактерия, которые организованы на базе женских консультаций. При выявлении снижения когнитивных функций и расстройствах психоэмоциональной сферы данному контингенту больных назначается комплексный метод терапии, включающий: а) ЗГТ препаратом анжелик по 1 таблетке 1 раз в сутки в течение 2 лет под контролем лабораторных и инструментальных показателей. б) Тренировки памяти по расширенной программе А. Р. Лурия «Запоминание десяти слов» методом усложнения 2 раза в 1 неделю, в течение 3 месяцев, далее контроль через 6 и 9 месяцев. в) Тренировки внимания методикой Кооса 2 раза в 1 неделю, в течение 3 месяцев; г) Индивидуальные беседы с психологом 1 раз в 10 дней, в течение 3 месяцев.

На основании полученных выводов разработан алгоритм ведения женщин в постменопаузе с тяжёлым течением КС, направленный на улучшение их качества жизни и увеличение её продолжительности (Рисунок 30).

Нивелирование симптомов климактерического синдрома

Полная адаптация в социуме

Улучшение качества жизни

Исследования психоэмоциональной сферы больных с КС (методика М. Люшерй и САН) ^

Общеклинические, лабораторные н традиционные методы обследования больных с КС

Исследования функции внимания больных с КС (методика Кооса)

Исследования функции памяти больных с КС (А.Р. Лурия)

Тяжелые проявления КС и выраженные симптомы социальной дезадаптации

КОМПЛЕКСНЫЙ МЕТОД: Анжелик по схеме 1 таблетка 1 раз в день + занятия с психологом 1 раз в 10 дней; Тренировка памяти методом усложнения слов по А.Р. Лурия, тренировка функции внимания по методике Кооса 2 раза в неделю

Рисунок 30. Алгоритм обследования и лечения женщин с тяжелыми проявлениями КС комплексным методом.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Цветкова, Татьяна Петровна

1. Азизян К. М. Влияние ЗГТ на уровень гомоцистеина у женщин в постменопаузе // Климактерий. 2005.- №1. - С.9-10.

2. Азизян К.М. Влияние парентеральной ЗГТ на уровень гомоцистеина и показатели гемостаза у женщин в постменопаузе //Мать и дитя: Материалы Российского форума. М., 2005.- С. 314.

3. АндрееваЕ.Н.Эффективность и переносимость нового низко дозированного препарата для терапии климактерических расстройств «Анжелик» // Гинекология.- 2005.- №2.- С.109-110.

4. Артериальная гипертония у женщин в постменопаузе. Круглый стол // Кардиология. 2003. - № 4. - С. 88-95.

5. Асмолов А. Г.Психология личности: принципы бщепсихологиче-ского анализа. -М.: Смысл, Академия, 2007. 416 с.

6. Бабичев В.Н. Нейрогормональная регуляция овариального цикла. М.: Медицина, 2004. - 238с.

7. Балан В. Е. Урогенитальные расстройства в климактерии: дис. .д-ра мед. наук. М., 1998. - 141 с.

8. Балан В. Е., Кулаков В. И. Климактерический синдром и фитоэстроге-ны // Материалы Российской конференции «Аптека 96». М., 1996. - С. 6465.

9. Баранова Е. И. Гипертоническая болезнь у женщин в постменопаузе; особенности клинических проявлений, патогенеза и лечения: авто-реф. дис. . д-ра мед. наук. СПб., 1998. - 40 с.

10. Барна О.Н. Особенности лечения и профилактики КС у женщин // Нова медицина. 2005. - № 4. - С. 34-37.

11. Барт Б.Я., Беневская В.Ф., Бувальцев В.И. и др. Практический опыт успешного применения небиволола при лечении артериальной гипертензии у женщин в постменопаузе // Кардиология. 2007. - № 8. - С. 20-24.

12. Благосклонная Я. В., Шляхто Е. В., Красильникова Е. И. Метаболический сердечно-сосудистый синдром // РМЖ. 2001. - №2. - С. 67-71.

13. Бокарева Н. В. Психология жизненной среды. М.: Знание, 2003. — 15 с.

14. Болдырева Н. В. Гормонопрофилактика и терапия постменопаузаль-ных расстройств: дис. . канд. мед. наук. — М., 1998. 156 с.

15. Большаков В.Ю. Психотренинг: социодинамика, упражнения, игры. -СПб.: Соц. психолог, центр,2006. - С.384.

16. Брагина А. Е. Роль дифференцированной заместительной гормональной терапии в лечении артериальной гипертензии у женщин в перимено-паузе: автореферат дис. . канд. мед. наук. М., 2000. — 24 с.

17. Браун Д. Теория и практика семейной психотерапии // Жизнь. — 2001. -С. 89.

18. Бреусенко В.Г. Патология эндометрия в период постменопаузы (патогенез, клиника, диагностика, терапия): автореф. дисс. .докт. мед. наук. М., 1989. - 56с.

19. Бритов А.Н., Быстрова М.М. Заместительная гормональная терапия в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у женщин с артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца // Consilium medicum. Экстравыпуск. - 2002. - С. 7-10.

20. Бутрова.С. А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению // РМЖ. 2001. - №2. - С. 56-61.

21. Быстрова М.М., Бритов А.Н., Горбунов В.М. и др. Заместительная гормонотерапия у женщин с артериальной гипертонией в пери- и постменопаузе: гемодинамические эффекты // Терапевтический архив. 2001. - № 10. -С. 33-38.

22. Быстрова М.М., БритовА.Н., Горбунов В.М. и др. ЗГТ у женщин с артериальной гипертонией в пери- и постменопаузе: гемодинамические эффекты // Терапевтический архив 73. 2001. - №10. - С. 33-38.

23. Вачков И. Основы технологии группового тренинга. Психотехники. — М.: Ось, 2005.-224 с.

24. Вейн А. М., Вознесенская Т. Г., Голубева и др. Депрессия и сон. — М.: МИА, 2002.-С. 130-139.

25. Вознесенская Т. Г., Вейн А. М. Головная боль // РМЖ. Неврология.1999.-№9.-С. 419-423.

26. Воробьева О.В. Цефалгический синдром принципы диагностики и лечения // РМЖ. Неврология. - 2004. - №2. - С. 599 - 603.

27. Выготский JI. С. Психология искусства. — М.: Феникс, 2007. 145 с.

28. Горбов Ф. Д. Детерминация психических состояний. Вопросы психологии. М.: МИА, 2001. С.20-29.

29. Грацианский Н.А. Принципы лечения климактерического синдрома у женщин в постменопаузе // Клин. фарм. тер.- 2000. №3.- С. 30-39.

30. Григорян О. Р., Анциферов М. Б. Заместительная гормональная терапия у женщин, больных сахарным диабетом, в период пери- и постменопаузы.- М.: Медицина, 2001,- С. 15-16.

31. Григорян О.Р. Гормональная заместительная терапия и контрацепция \ у женщин, больных сахарным диабетом 1 и 2 типа в период перименопаузы:автореф. дис. .д-ра мед. наук. -М., 2004. 18 с.

32. Гроф С. За пределами мозга. М.: Изд-во Трансперсонального ин-та,2003.-490 с

33. Дамулин И.В. Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция. М.: Медицина, 2002. - С. 85.

34. Дамулин И.В. Дисциркуляторная энцефалопатия в пожилом и старческом возрасте: автореф. дисс. . докт. мед. наук. М., 1997. - 32 с.

35. Дзяк Г.В., Крыжановская Н.К. Дисметаболический постменопаузаль-ный синдром // Журнал Академии медицинских наук Украины. 2000. -№3. - С. 485-495.

36. Дюкова Г.М., Сметник В.П., Назарова Н.А. Состояние психовегетативной и сексуальной сфер у женщин в перименопаузе // Руководство по климактерию / Под ред. В.П. Сметник, В.И. Кулакова. М.: МИА, 2001. - С. 361 -383.

37. Ермилова Т. С. Психология семейных отношений. СПб.: Питер,2004. 36 с.

38. Ермолаев О. Ю. Математическая статистика для психологов. — М.:

39. Изд-во Моск. психологов соц. ин-та, 2003. —23 с.

40. Есефидзе Ж.Т. Клиника, диагностика и лечение атрофического вагинита в постменопаузе // РМЖ. 2001. - № 9. - С. 370-374.

41. Задиоченко B.C., Хашукоева А.З., Броженко В.В. и др. Применение заместительной гормональной терапии в лечении артериальной гипертензии у женщин после гистерэктомии // Климактерий. 2001. - №3. — С. 13-21.

42. Зайдиева Я. 3. Гормонопрофилактика и коррекция системных нарушений у женщин в перименопаузе: дис. .д-ра мед. наук. — М., 1997.- 276 с.

43. Зайдиева Я. З.Лечение климонормом климактерических расстройств у женщин в перименопаузе // Гинекология. 2001.- № 2. - С. 45-48.

44. Зайдиева Я.З. Новые возможности лечения климактерических расстройств в постменопаузе // Южно-Российский медицинский журнал. -2003.-№2.-С. 64-69.

45. Захаров В.В., Дамулин И.В., Яхно Н.Н. Медикаментозная терапия де-менций // Клиническая фармакология и терапия. 2004. - №4. - С. 69-75.

46. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Нарушения памяти. М.: ГеотарМед., 2003. -С. 150.

47. Каппушева Л.М. Морфофункциональные особенности яичников у пациенток с пролиферативными процессами эндометрия периода пери- и постменопаузы: автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1991. - 25с.

48. Карвасарский Б. П. Психотерапевтическая энциклопедия. — Спб.: Мысль, 2001. -36 с.

49. Кляйн М. Зависть и благодарность. Исследование бессознательных источников. СПб.: Б. С. К., 1997. - 79 с.

50. Кондратенко В.Т. Общая психотерапия. Минск.: Высш. шк., 2007. -464 с.

51. Копытин А.И. Теория и практика арт-терапии. СПб., 2002. — 14 с.

52. Краснова И. А. Значение УЗ-исследования в диагностике заболеваний яичников у женщин периода постменопаузы: автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 1995.-24с.

53. Крымская M.JI. Климактерический период. М.: Медицина, 1989. — 250 с.

54. Кулаков В.И., Вихляева Е.М. Менопаузальный синдром (клиника, диагностика, профилактика и заместительная гормональная терапия). — М.: МИА.- 1996. 620 с.

55. Кулаков В.И., Сметник В.П. Климактерий. М.: МИА, 2001. - 607 с.

56. Лазебник Л. Б., Комиссаренко И. А., Милюкова О. М. Артериальная гипертония у пожилых. М.: МИА, 2003. - 260 с.

57. Ларева Н.В., Говорин А.В., Перевалов Н.Г. и др. Возможности суточного мониторирования АД в оценке особенностей артериальной гипертен-зии у женщин в постменопаузе // Вестник аритмологии. — 2004. №35. — С. 44.

58. Ледина А.В. Конъюгированные эстрогены в лечении климактерических нарушений // Гинекология. — 2002. — Т.4, №6. С. 253-254.

59. Лейкок Дж., Вайт П.Г. Основы эндокринологии. М.: Медицина, 2000.-40 с.

60. Леонова А.Б., Кузнецова А.С. Психопрофилактика стрессов. М.: Мир, 2003.-123 с.

61. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека. М.: изд-во МГУ, 1969.

62. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. М.: изд-во МГУ, 1973.

63. Майчук Е. Ю., Юренева С. В., Печёнкина И. В. Особенности формирования артериальной гипертензии у женщин в постменопаузе // РМЖ. — 2003. №9. - С.507-511.

64. Мальцева И.М. Дифференцированная терапия климактерическогосиндрома у женщин с различным типом системы полиморфного ацетилиро-вания: дис. .канд. мед. наук.,— М.2004.- 34 с.

65. Марасанов Г.И. Социально-психологический тренинг. М.: Совершенство, 2008. - 208 с.

66. Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология. М.: Наука, 2001.-22 с.

67. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов // Журн. неврол. и психиатр. 2005. - №13. - С. 852 - 857.

68. Налетов С.В., Беренуфо В.Я. Состояние обмена углеводов и липидов у женщин с первичной артериальной гипертензией в постменопаузальном периоде // Вестник неотложной и восстановительной медицины. 2005. - №2. - С. 354-356.

69. Оганесова К.О. Менопауза и сердечно-сосудистая система: влияние различных типов заместительной гормонотерапии: дис. . канд. мед. наук. -М., 1999.-С. 25-31.

70. Панков Д.В. Рациональная и разъяснительная психотерапия. — Томск.: Медицина, 2005.-С. 188-213.

71. Подзолков В.И. Заместительная гормональная терапия как средство профилактики сердечнососудистых заболеваний: опрометчивое «нет» или взвешенное «да»? // Кардиология. 2004. - №9. - С. 67-72.

72. Практическая гинекология: учеб. пособие / Под ред. акад. РАМИ В.И. Кулакова, В.Н. Прилепской. М.: - МЕДпресс информ, 2001. - 720 с.

73. Рожнов В.Е. Гипнотерапия. Руководство по психотерапии. — Томск, 2005.-С. 156- 188.

74. Рубинштейн С.Я. Основы общей психологии. — М.: Педагогика, 1989. -328 с.

75. Рудестом К. Групповая психотерапия. — СПб.: Питер, 2001. 22 с. 49. 52. Свядощ A.M. Неврозы. - М.: Медицина, 1982. - 366 с.

76. Серов В.Н., Прилепская В.Н., Пшеничникова Т.Я. и др. Практическое руководство по гинекологической эндокренологии — М.: МИА, 1995. 426 с.

77. Серов В.Н., Сметник В.П., Балан В.Е. и др. Клиническая эффективность заместительной гормональной терапии: Пособие для врачей. — М.: МИА, 2001.-36 с.

78. Сидорова И.С., Пиддубный М.И., Леваков С.А. и др. Состояние молочных желез у больных с миомой матки в постменопаузе // Акуш. и гинек. -2002.-№1.-С. 53-56 с.

79. Сметник В. П., Карелина С. Н. Альтернативные пути коррекции климактерических расстройств // Климактерий. 2004. - №4. - С. 3-6.

80. Сметник В. П., Новикова О. В. Опыт применения заместительной гормонотерапии у женщин со злокачественными опухолями органов репродуктивной системы в анамнезе // Климактерий. — 2001. №4. — С. 3-5.

81. Сметник В.П, Шестакова И.Г. Менопауза и сердечно-сосудистая система// Терапевтический архив. 1999г. - №10. - С. 61-65. \

82. Сметник В.П. Защитное влияние эстрогенов на сердечно-сосудистую систему // Consilium medicum. Экстравыпуск. 2002. - С. 3-6.

83. Сметник В.П. Эффективность безопасность «Анжелика» при климактерических расстройствах в постменопаузе // Климактерий. — 2006.-№ 3. — С. 29-31.

84. Сметник В.П., Ткаченко И.М., Глезер Г.А. и др. Климактерический синдром. М.: Медицина, 1989. - 250 с.

85. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. М.: Мед. информац. агентство. - 2002. - 591 с.

86. Собчек Л.Н. Модифицированный восьми цветовой тест Люшера. -СПб: Речь, 2001.-С. 3 -6.

87. Соловьева А.Д., Сметник В.П., Татевосян А.Г. и др. Коррекция психовегетативных расстройств у больных с климактерическим синдромом. // Руководство по климактерию / Под ред. В.П. Сметник, В.И. Кулакова М.: МИА, 2001.-С. 384-404.

88. Сосновикова Ю.Е. Психические состояния человека, их классификация и диагностика: пособие для студ. и учителей. — Горький: ГТПИ, 1975.118 с.

89. Ткаченко Н. М. Методологические аспекты изучения патогенеза вазомоторных и психоэмоциональных расстройств у больных с климактерическим синдромом // Акуш. и гинекология.- 1984. № 2. - С. 10-15.

90. Умаханова М.М. Патогенетическое обоснование диагностики и прогнозирования течения пролиферативных процессов эндометрия у больных в период пери- и постменопаузы: автореф. дисс. . докт. мед. наук. М., 1997. - 52с. \

91. Фанти С. Микропсихоанализ. М.: ЦПП, 2007. - 48 с.

92. Харди И. Врач, сестра, больной. / Пер. с венг. И. Харди Будапешт, 2004. - 20 с.

93. Хорни К. Собрание сочинений: психология женщины в 4т. — М.:2007. -Т4.-С. 16-271.

94. Шапарь В.Б. Практическая психология. Инструментарий. Ростов на Дону: Феникс, 2004. - 22 с.

95. Шульц И.Г. Аутогенная тренировка. — М.: Медицина, 1998. — 31 с.

96. Щербакова М. Ю. Дислипопротеидемии // Лечащий врач. 1997. -№7. С. 19-25.

97. Эйдемиллер Э.Г., Юстицкис В.В. Психология и психотерапия семьи. СПб.: Питер, 2001. 656 с.

98. Ялом И. Теория и практика групповой психотерапии. СПб.: Питер, 2001.-68 с.

99. Яхно Н. Н., Лавров А. Ю. Изменения центральной нервной системы при старении // Нейродегенеративные болезни и старение (руководство для врачей) / под ред. И.А. Завалишина, Н.Н. Яхно, С.И. Гавриловой. М.2001.-С. 242-261.

100. Яхно Н.Н., В.В.Захаров. Нарушение памяти в неврологической практике // Неврологический журнал. 1997. - №4. - С. 4-9.

101. American Psychiatry Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th Ed. // Washington: American Psychiatry Association. -1994.

102. Archer D., Thorneycroflt I., Foegh M. et al. Long term safety of drospire-none - estradiol for hormone therapy: a randomized, double - blind, multicenter trial // Menopause. - 2005. - Vol.12, № 6. - P. 716-727.

103. Astrup K. Effects of estrogen or estrogen/progestin regimens on heart disease risk factors in postmenopausal women // Maturitas. 2000. - Vol. 35, №1. -P. 13-14.

104. Bcato M. Cell // Maturitas. 1989. - Vol. 25, № 8. - P. 335-344.

105. Bliwise D. L. Sleep in normal aging and dementia // Sleep. 1993. - Vol. 16.-P. 40-81.

106. Col N.S., Eckman M.H., Karas R.H., et al. Patient specific decisions about hormone replacement therapy in postmenopausal women // JAMA. 1997. - Vol. 277.-P. 1140 — 1147.

107. Elger W., Beier S., Pollow K. et al. Conception and pharmacodynamic profile of drospirenone // Steroids. 2003. - Vol. 68. - P. 891-905.

108. European 4 congress on Menopause // Vienna. Austria. ESKA. 1998. - P. 85-92.

109. Genazzani A. R., Gambacciani M. Cardiovascular disease and hormone replacement therapy.International menopause society expert workshop // Climacteric. 2000. - Vol. 3. - P. 233-240.

110. Grady D., Herrington D.M., Bittner V et al. Cardiovascular disease outcomes during 6.8 years of hormone therapy; Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study follow-up (HERS II) // JAMA. 2002. - Vol. 288. - P. 49-57.

111. Grodstein F., Martinez E., Platze A. et al. Postmenopausal hormone use and risk for colorectal cancer and adenoma // Ann Intern Med. 2000. -Vol. 128. - P. 705—712.

112. Grodstein F., Stampfer N .J., Colditz G.A. et al. Postmenopausal hormone therapy and mortality // N Engl J Med. 2003. - Vol. 336. - P. 1769—1775.

113. Hulley S., Grady D., Bush T. et al. Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women // JAMA. 2001. - Vol. 280. - P. 605-613.

114. Kanis J.A., Closkey T.V. Risk factors in osteoporosis // Maturitas. 2005. -Vol.30, №16.-P. 229-233.

115. Keefe D .L., Watson R., Naftolin F. Hormon replacement therapy may alleviate sleep apnea in menopausal women: a pilot study // Menopause. 1999. -Vol. 6.-P. 196-200.

116. Kuiper G. G. Stughrue P. J. Merchenthaler I., et al. Menopause sindrom // Front. Neuroendocrinol. 2005. - Vol. 19. - P. 253-286.

117. Losordo D.W. Estrogen receptors and cardiovascular disease. In: Messeril F.U.ed Hypertension in postmenopausal women. New York: Marsel Dekker Inc., 1996.- 13-42 p.

118. Mancia G., Parati G. The role of blood pressure variability in end-organ damage // J Hypertens Suppl. 2003. - Vol. 21. - P. 17-23.

119. Manson J.E., Hsia J., Johnson K.C. et al. For the Women's Health Initiative Investigators. Estrogen plus Progestin and the Risk of Coronary Heart Disease // N Engl J Med. 2003. - Vol. 349. - P. 523-534.

120. Mellon S.H. Effects of estrogen or estrogen/progestin regimens on heart disease // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1994. - Vol. 78. - P. 1003-1008.

121. Oelkers W. Drospirenone, a progestagen with antimineralocorticoid properties: a short review // Mol Cell Endocrinol. 2004. - Vol. 217. - P. 255-261.

122. Pappas T.C., Gametchu В., Watson C.S. Active progestin with antialdoste-rone // FASEB J. 1994.- Vol. 9.- P. 404-410.

123. Preston R.A., White W.B., Pitt B. Effects of drospirenone 17-beta estradiol on blood pressure and potassium balance in hypertensive postmenopausal women // Am J Hypertens. 2005. - Vol. 18, № 6. - P. 741-743.

124. Rossouw J.E., Anderson G.L., Prentice R.L. et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women's Health Initiative randomized controlled trial // JAMA. 2002.- Vol. 288.-P. 321-333.

125. Royal Pharmaceutical Society of Great Britain. From compliance to concordance toward shared goals in medicine taking // Working Party Report. London: RPS. 1997. - P. 21.

126. Rubig A. Drospirenon: a new cardiovascular active progestin with antial-dosterone and antiandrogenic properties // Climacteric. — 2003. - Vol. 6, №3. - P. 49-54.

127. Samsioe G. et al. Urogenital symptoms aged 50-59 years // Gyn Endocrin.-2005. Vol. 2, № 2. - P. 113-117.

128. SchindlerA.E. et al. Classification and pharmacology of progestins // Maturitas. 2005. - Vol. 46, № 1. - P. 7-16.

129. Somsioe G., Kuhl H., Vermeulen A. et al. Sex steroids and the cardiovascular system: the proceedings of the 1-st Interdisciplinary // Lancer. 1998. - P. 197-201.

130. Speroff L. Postmenopausal hormone replacement therapy: some common and uncommon guestions. The prescrieber's guide to Hormone Replacement Therapy edited by M. Whitehead // Parthenon Pabl. Ltd. 2001. - Vol. 1. - P. 41 -53.

131. Studd J.W. The Management of the Menopause. New York: Parphenon Publishing Group, 2000. - P. 12.

132. Vargas R., Wrooblewska В., Rego A., et al. Estrogen therapy // Br. J. Pharmacol. 1993. - Vol. 109. - P. 612-617.

133. Villegas H. Ultrastructural characteristics of Gardnerella vaginalis infection in the heterosexual couple // Arch Androl.-1997.-Vol. 39(2).- P. 147-153.

134. Vincent J.L., Anaissie E., Bruining H. et al. Epidemiology, diagnosis andtreatment of systemic Candida infection in surgical patients under intensive care // Intensive Care Med.- 1998.-Vol.24.-P.206-216.

135. Waller B.F., Palumbo P.J., Lie J.T., Roberts W.C. Status of the coronaryarteries at necropsy in diabetes mellitus with onset after age 30 years // Am. J. Med. 1980. Vol. 69(4). - P. 498-506.

136. Walsh B.W., Kuller L.H., Wild R.A., et al. Hormone replacement therapy in breast cancer//J. Am.Med. Assoc. 1998. - Vol. 279. - P. 1445-1451.

137. Waring S.C., Rocca W.A., Peterson R.C., et al. Menopause // Academy of Neorology, 49 th Annual Meeting. Boston. 2007. - № 1. - P. 234.

138. Warmock D.W. Fungal infections in neutropenia: current problems and chemotherapeutic control // JAC. 1998.-Vol.41.-P. 95-105.

139. Warren M.P., Ramos R.H. // Menopause: biology and pathobiology / Eds.: R.A. Lobo, V. Kelsey, K. Marcus. /Academic Press. 2000. - P. 459-480.

140. Washburn S., Burhe G.L., Morgan Т., Anthony M. Hormone replacement // Menopause. 1999. - Vol. 6. - P. 7-13.

141. Wassertheil-Smoller S., Hendrix S., Limacher M. et al. For the WHI Investigators. Effect of Estrogen Plus Progestin on Stroke in Postmenopausal Women. The Women's Health Initiative: A Randomized Trial // JAMA. 2003. - Vol. 15. -P. 20 - 28.

142. Weiner C.P., Lizasoain I., Bailis S.A., et al. The role of blood pressure valiability in end-organ damage // Proc. Nate Acad. Sei, USA. 1994. - Vol. 91. -P. 5212-5216.

143. Weinstein L., Henzel M.R., Tsina I.W. Vaginal retention of 2% Butocona-zole Nitrate Cream. Comparison of a standard and a sustained- release preparation // Clin. Ther.-1994. №16.-P.930-934.

144. Weiss N. S., Beresford B.A., Voigt L.F., et al. Progress in the Management of the Menopause// Ed.: B.G. Wreen. Sidney. 1996. - P. 236-240.

145. Wells K.E., Miguel R., Alexander J.J. Estrogen therapy in postmenopausal women // J. Surg. Res. 2006. - Vol. 63. - P. 64 -72.

146. Whittemore A.S., Harris R., Itnyre J. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women's Health Initiative randomized controlled trial // Am. J. Epidemiol. 1992. - № 136. -P. 1184-1203.

147. WHO collaborative study of neoplasia and steroid contraceptives. Breast cancer and deport-VGF: a multinational Study // Lancet. 1991. - Vol. 338. - P. 856-857.

148. Wiersinga W.M. // Netherland's J. Med. 1995. - Vol. 46. P. - 197 -204.

149. Wiklund I. Now to evaluate "Quality of life" in the menopause // Montreux Switzerland, Menopause: European consensus development conference. 1998. P. 23-38.

150. Wile A.G., Orfell R.W., Margileth D.A. Hormone replacement therapy in previously treated breast cancer patents // Am. J. Surg. 1993.-Vol. 165. - P. 372375.

151. Wilhelmsen M. Postmenopausal hormone therapy and mortality // New Engl. J. Med. 2004. - Vol. 311. - P. 501-505.

152. Willis D.B. Hormone replacement // Maturitas. 1997. - Vol. 27. - P. 105

153. Winston D.J., Hathorn J.W., Schuster M.C., et al. A multicenter, randomized trial of fluconazole versus amphotoricin В for empiric antifungal therapy // Am J Med. 2000.-Vol.l08.-P.282-289.

154. Wise P.M., Parson B. The Management of the Menopause // Endocrinology. Baltimore. 2005. - Vol. 115. - P. 810-816.

155. Wolf A.E. The role of progestin in breast cancer prevention // IV. European congress on menopausal / Eds.: M. Birkhanser, Y. Rosenbaum. Vienna: ESKA. -2006.-P. 144-152.

156. Wolf A.S. // IV European. Congress on menopause // Eds.: M.Birkhauser, H.Rosenbaum. Vienna: ESKA. 1998. - P. 401-408.

157. Woodruff J. D., Pickar J.H. Postmenopausal hormone therapy and mortality // Am. J. Obstet. Gynecol. 2004. - № 170. - P. 1213-1223.

158. Wreen B.G. Progress in the Management of the Menopause // Bailer's Clin. Endocrin. Metab. 1993. - № 7(1). - P. 225-241.

159. Wren B.G. Hormonal replacement therapy and breast cancer // European Menopause Journal. 2006. - № 2. - P. 13-21.

160. Writing Group for the Women's Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women // JAMA. -2002. Vol.288, № 3. - P. 321-333.

161. Yaffe K., Sawaya G., Lieberberg J., Grady D. Estrogen therapy in postmenopausal women // J.A.M.A. 1998. - Vol. 279. - P. 688-695.

162. Yanagihara K., Ito A., Toge Т., Numoto M. // Cancer Res. 1993. - Vol. 53.-P. 5815-5821.

163. Yang N.N., Bryant H.U., Hardicar S., et al. The role of progestin in breast cancer prevention// Endocrinol. 1996. - Vol. 137. - P. 2075-2084.

164. Yang Z., Julmy F., Mahadier A., et al. Therapy in postmenopausal // Eur. Heart J. -2005. -Vol.16. -P. 1149.

165. Yang Zh., Do D.D., Espinola E., et al. The role of blood pressure variability in end-organ damage // J. Cardiovascular Pharmacol. 1996. - Vol. 28. - Suppl. 5.- P. 534-539.

166. Yen S.S.C., Merales H.J., Khorram O. Postmenopausal hormone therapy and mortality // Ann. NY Acad. Sei. 1995. - Vol. 774. - P. 128-142.

167. Young G.L., Jewell D. Cochrane Database // Syst. Rev. 2001 .-№4.-P.225.

168. Zhu P., Luo H.Z., Xu R.H., et al. The Management of the Menopause // Contraception. 1989. - Vol. 40. - P. 425-438.

169. Zidegaard O. Classification and pharmacology of progestins // Br. + Med. J.- 2003.-Vol. 306. (6883). P. 950-963.

170. Ziegler R.G., Hoouer R.N., Pike M.C. A metaanalyses of the effect of estrogen replacement therapy on the risk of the breast cancer // J.Natl. Cancer Inst. -1993. Vol. 43. - P. 129-135.

171. Ziel H.K., Finkle W.D. Urogenital symptoms aged 50-59 years // N. Engl. J. Med. 2005. - № 293. - P. 1167-1170.

172. Zilliacus J., Wright A.P.H., Carlstedtduke J., Gustafson I.A. Estrogen therapy // Mol. Endocr. 1995. - Vol. 9. - P. 389-400.