Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Эффективность ортодонтического и ортопедического лечения детей 3 - 6 лет с врожденной односторонней расщелиной верхней губы и неба и затрудненным носовым дыханием

На правах рукописи

ФИЛИМОНОВА Елена Викторовна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ОРТОДОНТИЧЕСКОГО И ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ 3-6 ЛЕТ С ВРОЖДЁННОЙ ОДНОСТОРОННЕЙ РАСЩЕЛИНОЙ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЁБА И ЗАТРУДНЁННЫМ НОСОВЫМ

ДЫХАНИЕМ

14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

ВОЛГОГРАД 2005

Работа выполнена на кафедре стоматологии детского возраста Волгоградского государственного медицинского университета

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Сергей Владимирович Дмитриенко

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Анатолий Павлович Кибкало

доктор медицинских наук, профессор Сергей Владимирович Черненко

Ведущее учреждение: Московская медицинская

академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится « 3 2005 года в Ужасов

на заседании диссертационного совета К.208.008.03 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400066, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « с^аф? 2004 г.

Учёный секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук,

Доцент Л.Д. Вейсгейм

Mizï Ч-юзГ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Врождённые несращения верхней губы и нёба принадлежат к числу наиболее часто встречаемых пороков развития органов человека (Набатчикова Л.П., 1995; Косырева, Т.Ф., 2000 и др.). Рождение детей с такой патологией не уменьшается, а тенденция к росту числа нуждающихся в улучшении результатов восстановительных операций и ортодонтического лечения в системе комплексной реабилитации требует постоянного поиска и внедрения новых методов. Больные с данной патологией требуют комплексного, своевременного и многоэтапного лечения, целью которого является не только устранение анатомических нарушений, но и восстановление функционального оптимума (Бабанина Б.Г., 1990; Рубежова И.С., Медведовская Н.М., 1995; Симановская Е.Ю. с соавт., 1999; Долгополова Г.В., Булатовская Б.Я., Блохина С.И., 1999; Sanchez Ruiz I., Gonzalez Lancia G., Perez Gonzalez V., 1999; White R.B., 1981).

Сопутствующие анатомические и функциональные нарушения жизнедеятельности важных органов и систем ребёнка, сложности социальной адаптации значительно снижают качество его жизни и нередко приводят к инвалидности (Бобрович Т.Н., 1999; Мамедов Ад. А., Шадлинская Р.В., 2001).

Морфологические нарушения — сужение верхней зубной дуги и нарушение формы верхнего зубного ряда у пациентов с врождённой расщелиной верхней губы и нёба — возникают с момента рождения и существуют до окончания формирования постоянного прикуса. Эта проблема признаётся всеми специалистами. По мнению большинства из них, нередко формируются деформации зубной дуги верхней челюсти после уранопластики (Битикенова Г.Б., 1995; Набатчикова Л.П., 1995; Зернов A.B., 1997; J.A. Lisson, R. Schilke, J. Trankmann, 1999).

Нарушения морфологии влекут за собой изменение функций дыхания, глотания, речи. Проблема затруднённого носового дыхания возникает с первых дней жизни ребёнка и требует внимания специалистов на различных этапах комплексного лечения (Виссарионов В.А., 1988; Рубежова И.С., 1989; Андрейченко O.A.,

2004).

рос г % * ; 'и ч \ lut \я

В комплексном лечении детей с врожденной расщелиной верхней губы и нёба проводятся ортодонтические и ортопедические мероприятия, направленные не только на устранение и предупреждение тяжелых деформаций зубочелюстной области, но и на нормализацию нарушенных функций. Особенно это важно перед уранопластикой, так как послеоперационная «рубцовая» деформация зубной дуги верхней челюсти, сформированный ротовой тип дыхания препятствуют проведению ортодонтаческого лечения (М.П. Водолацкий, Б.Г. Бабанина, 1998; A.B. Зернов, 1997; G.E. Anastassov, U. Joos, 2001).

Несвоевременно проведённые хирургические вмешательства, не в полном объёме оказанная ортопедическая и ортодонтическая помощь, патология JIOP-органов приводят к различным осложнениям, в том числе и к зубочелюстным деформациям (Г.Б. Битикенова, 1995; C.B. Дьякова, 1999; К. Molsfed, 1992). В большинстве случаев после хирургического лечения расщелины верхней губы и нёба сохраняется нарушение дыхания, часто требуется специализированное лечение оториноларингологической патологии (Л-П.Герасимова, 1991). Без адекватного лечения анатомические и функциональные нарушения прогрессируют с возрастом (Павлов В.П., 1994; Набатчикова Л.П., 1995).

Исследования показали, что при расширении зубной дуги верхней челюсти происходит улучшение носового дыхания (К.Л.Буберман, 1980; Я.П. Боловина, 2002; DJ. Timms 1986, 1990; A.G. Wollens, 1991; P.A. Cistulli, 1998). Для контроля состояния носового дыхания рекомендуется применять метод риноманометрии (Боловина Я.П., 2002; Андрейченко O.A., 2004). Однако сведений о количественных и качественных характеристиках носового дыхания у детей с врождёнными полными расщелинами верхней губы и нёба недостаточно. Нам не встретились работы, в которых показано изменение носового дыхания под влиянием ортодонтаческого лечения до и после уранопластики.

Важное место в комплексе лечебных мероприятий занимают ортодонтические и ортопедические методы лечения, направленные на восстановление нарушенной функции жевания (Исаева Р.Т., 1973; Шарова Т.В., Рогожников Г.И., 1991; Дмитриенко C.B., 1994). Несъёмные ортопедические конструкции в периоде прикуса молочных зубов имеют ограниченное применение, так как

недостаточно изучено их влияние на рост челюстно-лицевой области у детей.

Таким образом, поиск оптимальных методов ортодонтического лечения детей с врождённой расщелиной верхней губы и неба и затруднённым носовым дыханием является актуальной проблемой стоматологии. Вышеизложенные проблемы определили цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Повышение эффективности комплексного лечения детей с врождённой расщелиной верхней губы и нёба и затруднённым носовым дыханием.

Задачи исследования

1. Изучить частоту заболеваний носоглотки и затруднённого носового дыхания среди детей с полной расщелиной губы и нёба в возрасте 3—6 лет.

2. Разработать методику комплексного лечения детей с односторонней полной расщелиной верхней губы и нёба и затруднённым носовым дыханием.

3. Изучить влияние применения несъёмных протетических конструкций в периоде прикуса молочных зубов у детей с врождённой расщелиной губы и нёба на параметры верхней зубной дуги и рост челюстно-лицевой области.

4. Оценить эффективность ортодонтического и ортопедического лечения детей с врождённой односторонней расщелиной верхней губы и нёба и затруднённым носовым дыханием.

5. Разработать рекомендации для практического здравоохранения.

Научная новизна

Предложены новые методы исследования зубной дуги верхней челюсти в периоде прикуса молочных зубов, заключающиеся в построении индивидуальной геометрически-графической репродукции и проведении симметрографического анализа.

Впервые изучено влияние расширения зубной дуги верхней челюсти у детей с односторонней расщелиной губы и нёба на состояние носового дыхания.

Впервые показана эффективность применения несъемных протетических конструкций в периоде прикуса молочных зубов в комплексном лечении детей с врождённой полной расщелиной губы и нёба и затруднённым носовым дыханием.

Практическая значимость

Предложен метод геометрически-графической репродукции верхней зубной дуги с симметрографическим анализом для выявления аномалий и деформаций в периоде прикуса молочных зубов.

Установлено, что расширение зубной дуги верхней челюсти увеличивает проходимость носовых ходов и приводит к улучшению носового дыхания у детей с односторонней расщелиной губы и нёба.

Предложен и обоснован план лечебных мероприятий в комплексном лечении детей с врождённой расщелиной губы и нёба и нарушением носового дыхания в возрасте 3-6 лет.

Показана эффективность комплексного лечения детей с врождённой полной расщелиной верхней губы и нёба и затруднённым носовым дыханием.

Положения, выносимые на защиту

1. Врождённая односторонняя расщелина верхней губы и нёба способствует нарушению носового дыхания и изменению параметров челюстно-лицевой области у детей в периоде прикуса молочных зубов.

2. Применение несъёмных протетических конструкций в периоде прикуса молочных зубов у детей с врождённой расщелиной верхней губы и нёба является эффективным методом профилактики деформаций зубных дуг.

3. Комплексное ортодонтическое и ортопедическое лечение пациентов с врождённой расщелиной губы и нёба приводит к улучшению носового дыхания у детей в период прикуса молочных зубов.

Апробация работы и публикации

Материалы диссертационного исследования доложены на международной конференции в Москве в 2002 году, на конференциях молодых учёных и врачей ВолГМУ. Основные результаты

исследования докладывались н оосуждались на расширенном заседании сотрудников профильных стоматологических кафедр Волгоградского государственного медицинского университета. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Внедрение в практику результатов исследования

Научные данные, полученные в процессе выполнения диссертационного исследования, и разработанные при этом методы лечения применяются в работе ортодонтического отделения детской клинической стоматологической поликлиники № 2 Волгограда (главный врач - к.м.н. Дмитриенко Т.Д.) и Центра диспансеризации детей с врождённой патологией лица (руководитель - к.м.н., доцент Фоменко И.В.), внедрены в учебный процесс на кафедре стоматологии детского возраста ВолГМУ (зав. кафедрой, д.м.н., профессор Дмитриенко C.B.), используются в материалах лекций для студентов стоматологического и педиатрического факультетов, врачей-интернов, клинических ординаторов.

Структура и объём диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, указателя используемой литературы и приложений. Текст диссертации изложен на 114 страницах машинописного текста, иллюстрирован 19 таблицами, 29 рисунками, 4 диаграммами. Указатель литературы содержит 209 источников, из них 152 отечественных и 57 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами проведено лечение 58 детей с односторонней расщелиной губы и нёба и затруднённым носовым дыханием. Пациенты находились на обследовании и лечении в Центре диспансеризации детей с врождённой патологией лица. Диагноз ставили на основании данных клинических, специальных, лабораторных методов исследования. Было выделено две группы:

В I группу (основную) включены дети, которым ортодонтическое и ортопедическое лечение до и после уранопластики

g

проводилось с использованием несъемных протетических конструкций (27 человек).

Во II группу (группу сравнения) вошли дети, родители которых отказались от применения несъёмных протетических конструкций, лечение проводилось традиционно съёмными пластиночными аппаратами (31 человек).

Стоматологический статус изучался в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1985) и Виноградовой Т.Ф. (1988). Обследование детей проводили в стоматологическом кабинете с использованием стоматологического зонда, зеркала, широкого шпателя.

Для построения индивидуальной формы зубной дуги в период молочного прикуса используется метод геометрически-графической репродукции, основанный на пропорциональной зависимости формы и размеров зубной дуги от длины бокового сегмента (Дмитриенко С.В. с соавт., 1994). Особой ценностью этого метода являлось то, что по построенной диаграмме можно было проводить линейные измерения и сравнивать их с размерами на исследуемых моделях. Нами предложены некоторые дополнительные построения и измерения для проведения симметрографического анализа. Это позволило использовать метод для оценки формы и размеров зубной дуги верхней челюсти у детей с врождёнными односторонними расщелинами верхней губы и нёба до и после уранопластики (рис. 1). Для этого предлагаем:

1. Сравнивать расстояния от дистальных точек клыков до линии, соответствующей расположению срединного нёбного шва, на стороне расщелины и на здоровой стороне. Искомыми величинами являются длины перпендикуляров, опущенных из дистальных точек клыков на срединную линию (ЕХ и ЕХ). В норме расстояние на стороне расщелины должно быть равно расстоянию на здоровой стороне и соответствовать длине бокового сегмента (ETC = EX = ER = E'R'). Кроме этого, перпендикуляры должны соединяться в одной точке на линии, соответствующей срединному нёбному шву. По величине расстояния между точками X и X* в случае несоответствия можно оценивать выраженность деформации зубной дуги на стороне расщелины.

2. Измерять расстояние от точки на вестибулярной поверхности клыка на стороне расщелины (К") до точки на шаблоне зубной дуги, соответствующей положению клыка (Ю). По величине расстояния КТС" можно было судить о выраженности деформации зубной дуги на стороне расщелины.

Рис. 1. Геометрически-графическая диаграмма и симметрографический анализ зубной дуги верхней челюсти.

Для изучения размеров верхней зубной душ и нёба нами предложены следующие измерительные точки и параметры (рис. 2). Глубиной зубной дуги считали перпендикуляр, опущенный из точки на вершине межрезцового сосочка на линию, соединяющую дистальные точки вторых молочных моляров. Высоту нёба определяли на уровне дистальных точек пришеечной области вторых молочных моляров. Для этого опускали перпендикуляр от линии, соединяющей дистальные точки вторых молочных моляров. Длина перпендикуляра являлась искомой величиной. Ширину нёба измеряли в двух участках: между мезиальными точками пришеечной области молочных клыков и мезиальными точками пришеечной области вторых молочных моляров. Ширину зубной дуги измеряли между точками на дистальных поверхностях молочных клыков и вторых молочных моляров. Об изменении сагиттальных размеров зубной дуги судили по фронтально-ретромолярному расстоянию на стороне расщелины и здоровой стороне. Измерение проводили от вершины межрезцового сосочка до точки на дистальной поверхности второго молочного моляра. Измерения проводили с помощью штангенциркуля с ценой деления 0,01 мм.

При изучении ДОР-статуса учитывали состояние носовой перегородки, наличие заболеваний полости носа, носоглотки и

придаточных пазух носа. Проводили переднюю, среднюю и заднюю риноскопию, мезофарингоскопию, эпифарингоскопию с помощью носоглоточного зеркала, шпателя, носорасишрителей при освещении лобным рефлектором.

Для объективной оценки дыхательной функции носа использовалась методика риноманометрии, предложенная П.И. Клименко (1990). Риноманометр был изготовлен по авторской схеме. Прибор представляет собой два спиртовых манометра, закреплённых плотно один к другому, имеющих симметричную миллиметровую шкалу и общий горизонтальный уровень. Риноманометр заполняли 96-процентным спиртовым раствором, подкрашенным фуксином.

У детей I группы функцию носового дыхания исследовали до уранопластики и через год после уранопластики. У детей II группы функцию носового дыхания исследовали до уранопластики, через год после уранопластики и после расширения зубной дуги верхней челюсти после уранопластики.

Для оценки и сравнения показателей носового сопротивления струе воздуха у детей I и П групп через год после уранопластики проводили исследование с помощью спироанализатора «Иипо8сгееп» (рис. 4).

Высчитывали процент участия половины носа на стороне расщелины в общем воздушном потоке на основании показаний прибора «11Ыпо5сгееп» в I и II группах после уранопластики.

пет

кг ки наг

ни ■ 1-й

шхг. ■ {.и

нш I но

«НОТ I ■ 17

гим «п «■

Рис. 4. Графическое изображение результатов риноманометрии спироанализатором «КИтоБсгееп».

Из рентгенологических методов исследования применяли прицельную рентгенографию в области отдельных зубов, ортопантомографию, боковую телерентгенографию.

При проведении антропометрического исследования лица измерения проводили с помощью циркуля, штангенциркуля и линейки.

Проводили следующие измерения: между межбровной точкой (орЬ) и точкой гнатион (цп) - длина лица; между межбровной точкой (орЬ) и субназале (эп) - высота средней трети лица; субназале (эп) и гнатион - высота нижней трети лица; назион (п) и субназале (бп) - высота носа; назион (п) и гнатион - морфологическая высота лица. Определяли скуловую ширину лица (гу - гу), расстояние между крыльями носа (ап - ап). Измерения проводили до и после уранопластики в I и П группах, а также после расширения верхней зубной дуги у детей II фуппы.

Вычисляли лицевой индекс по формуле (Загеоп:

N-01 х 100%

Для характеристики пропорций головы использовали черепной индекс:

Ей-Ей х 100 %, где а - Оря,

Еи-Еи - расстояние между наиболее удалёнными точками черепа во фронтальной плоскости;

а-Орз - расстояние между выступающими точками на лбу и на затылке.

Огориноларингологическая помощь детям I и II групп оказывалась на различных этапах комплексного лечения по показаниям. Лечение патологии ЛОР-органов проводилось амбулаторно с учётом рекомендаций врача-оториноларинголога Центра диспансеризации детей с врождённой патологией лица и челюстей.

Ортодонтическое лечение до уранопластики проводилось внутриротовой съёмной аппаратурой механического действия, активным элементом которой был винт с шагом резьбы 0,4 мм. После уранопластики пациенты пользовались послеоперационными защитными пластинками.

После уранопластики деггям назначали комплекс миогимнасгических упражнений для тренировки круговой мышцы рта, дыхательную и логопедическую гимнастику.

Всего в ходе исследования выполнено 812 измерений лица, 116 измерений головы, рассчитано 134 антропометрических индекса. Проведено измерение 232 пар диагностических моделей, сделано более 170 риноманометрий.

Результаты исследования обрабатывались методом вариационной статистики с учётом рекомендаций специалистов.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты исследований детей с врождённой расщелиной губы и нёба показали, что в 100% случаев имеется хроническая патология ЛОР-органов. Были обнаружены аденоиды, риниты, фарингиты, хронические тонзиллиты, синуситы. Аденоиды были выявлены у 32,5±4,68% детей; ринит - у 25,0+4,3%; хронический тонзиллит - у 22,5+4,18%; фарингиты - у 15,0±3,57%; синуситы - у 5,0+2,18%.

В 52,5+5,0% у детей определялся смешанный тип дыхания, у 40,0+4,9% - ротовой и только у 7,5±2,63% - носовой тип внешнего дыхания, то есть у 92,5+2,6% детей нарушено носовое дыхание. Эти данные не противоречат данным литературы.

Диаграмма 1

И1

«1

40 30 1 вносовой

1 ■ ротоаом оема тайный

¿0

10 п 1

Распределение детей по типу дыхания.

До лечения I и II группы исследования были однородны по всем показателям. Достоверных различий в размерах лица, зубных рядов и нёба, показателях риноманометрии не было. Средние значения

лицевого индекса в группах составили: 1(1)=86,96+0,93; 1(11)=86,58+0,5.

При оценке размеров верхней зубной дуги и нёба обращает на себя внимание то, что трансверсальные и сагиттальные размеры после уранопластики у детей I группы, то есть у тех, кому были изготовлены мостовидные протезы, достоверно больше, чем у детей II группы. Это объясняется тем, что параметры зубного ряда у детей II группы уменьшаются после уранопластики. Размеры верхнего зубного ряда и нёба у детей I группы после уранопластики не изменялись. Стабильность параметров верхнего зубного ряда в I группе обусловлена использованием в качестве ретенционных аппаратов несъёмных конструкций. Одинаковое расстояние от клыка до средней линии на стороне расщелины и на здоровой стороне у детей I группы свидетельствует о симметричности и правильной форме верхней зубной дуги, что возможно благодаря надёжной ретенции с помощью мостовидных протезов. Изучение моделей челюстей пациентов I группы показало, что высота нёба нормализовалась под воздействием пластинки-формирователя нёба. Высота нёба на уровне вторых молочных моляров составила 11,11+0,21 мм, что соответствует среднестатистическим значениям сформированного прикуса молочных зубов по З.И. Долгополовой (1973). Нами предложена конструкция послеоперационной защитной пластинки с кламмерами, что позволило уменьшить её границы в переднем отделе. Освобождение части альвеолярного отростка от пластмассы способствует аппозиционному росту верхней челюсти в сагиттальном направлении.

Лечение пациентов П группы проводилось по традиционной методике, то есть съёмными пластиночными аппаратами. У 87,5+3,31% пациентов этой группы через 12-18 месяцев после уранопластики наблюдали уменьшение размеров верхней зубной дуги. Уменьшались как трансверсальные размеры, так и сагиттальные. Фронтально-ретромолярное расстояние уменьшалось в большей степени на стороне расщелины. В области молочных клыков происходило сужение преимущественно за счёт смещения клыка на стороне расщелины к срединной линии в среднем на 1,5-2,0 мм. Уменьшались трансверсальные размеры как зубной дуги, так и нёба. Ширина верхней зубной дуги после операции составляет 30,34+0,37 мм, что на 2-3 мм меньше, чем средние значения в этом возрасте и на

1,32 мм меньше, чем перед уранопластикой. Ширина между вторыми молочными молярами составляет 41,13+0,42 мм, что также меньше среднестатистической нормы и на 1,25 мм меньше, чем перед уранопластикой. Было отмечено, что сужение верхней зубной дуги не является изолированной патологией, а сочетается с другими зубочелюсгными аномалиями. Высота нёба на уровне вторых молочных моляров равна 9,06+0,3 мм, что на 2,0 мм меньше, чем среднестатистические показатели у детей с ортогнатическим молочным прикусом (по З.И. Долгополовой).

Тем пациентам группы сравнения, у которых было выявлено после уранопластики сужение верхней зубной дуги, проведено ортодонтическое лечение съёмными пластиночными аппаратами с активными элементами - винтами и пружинами. Следует отметить, что расширение зубной дуги съёмными аппаратами у детей после уранопластики происходило медленнее, чем до уранопластики. Пациенты нуждались в осмотрах для коррекции не реже 1 раза в 3-4 недели. Это сложно для детей, проживающих в сельских районах области. Ортодонтические аппараты быстро приходили в негодность, что было связано с частыми поломками фиксирующих элементов. В результате расширения верхней зубной дуги у детей II группы происходило увеличение ширины и глубины нёба, но сохранялась асимметрия формы зубного ряда. В некоторых случаях провести расширение верхней зубной дуги съёмными аппаратами после уранопластики более чем на 1,0-1,5 мм не удалось. Глубина и высота нёба после ортодонтического лечения достоверно не изменялись. После расширения зубной дуги требовалась длительная ретенция. Весь ретенционный период пациенты вынуждены были пользоваться ортодонтическими аппаратами и регулярно приходить на осмотр к ортодонту.

Нами проведено сравнение размеров верхней зубной дуги и нёба у пациентов I группы через год после уранопластики и у пациентов II группы после расширения зубной дуги. Достоверных различий мы не обнаружили. Следует сказать, что для достижения этих размеров во П группе потребовалось ортодонтическое лечение, проводимое как до, так и после уранопластики съёмными ортодонтическими аппаратами продолжительностью около двух лет. У детей I группы данные размеры верхней зубной дуги и нёба были достигнуты в ходе предоперационного ортодонтического лечения и несъёмного

протезирования. Продолжительность лечения по предложенной методике составила в среднем 3-4 месяца до операции и 2 месяца формирования нёба после уранопластики. Предложенный метод лечения экономил время врача и пациентов, так как сократилось количество посещений. Это было особенно удобно для жителей отдалённых районов облаете. Отсутствие съёмных конструкций в полости рта у ребёнка после уранопластики благоприятно сказывалось на формировании речи, так как именно в этот период начинаются интенсивные занятия с логопедом.

Для того чтобы выяснить, как влияет предложенная методика комплексного лечения на состояние функции носового дыхания, проводили риноманометрию с помощью риноманометра Клименко. В период до уранопластики показания риноманометрии у пациентов обеих групп были одинаковыми на стороне расщелины и на здоровой стороне. Это объясняется отсутствием разобщения между полостью рта и полостью носа. После уранопластики показатели риноманометрии в I и П группе достоверно различались. Во П группе наблюдали затруднение носового дыхания на стороне расщелины, проходимость носовых ходов была снижена. Показатели риноманометрии на стороне расщелины и на здоровой стороне были неоднородными.

У детей I группы применение мостовидных протезов способствовало стабилизации размеров верхней зубной дуги, предупреждению развития послеоперационного сужения верхней челюсти и, соответственно, сохранению объёма носовой полости. Это создавало благоприятные условия для прохождения воздушной струи. Однородность показателей носового сопротивления у детей II группы наблюдалась у 66,6+9,08% детей через 2-6 месяцев после уранопластики и сохранялась через год. Это обеспечивало благоприятные условия для дальнейшего роста челюстно-лицевой области, правильного формирования лицевого скелета. Преобладал носовой тип дыхания, уменьшалась частота острых респираторных заболеваний.

После уранопластики проводили риноманометрию с помощью прибора «Шипо8сгееп». Регистрировали величину воздушного потока на стороне расщелины, на здоровой стороне и величину общего воздушного потока (диаграмма 3). При оценке объёма воздушного потока, проходящего через носовые ходы, обращало на

себя внимание то, что у пациентов I группы объём воздушного потока на стороне расщелины (138,3+13,32 мл/с) в 1,8 раза выше, чем у пациентов П группы (74,93+6,21 мм/с). Это связано с тем, что после уранопластики при использовании в качестве ретенционных аппаратов только съёмных конструкций происходило уменьшение трансверсальных размеров и деформация верхней зубной дуги преимущественно на стороне расщелины. Это приводило к уменьшению объёма полости носа на стороне расщелины и нарушению проходимости носового хода. При использовании шинирующих мостовидных протезов параметры верхней зубной дуги оставались стабильными после уранопластики, что способствовало хорошей проходимости носовых ходов.

Сравнивая долю воздушного потока на стороне расщелины в I и П группах, обнаружили, что в I группе эта доля составила 37,34+4,84% от общего воздушного потока, а во II группе 27,80+4,48% от общего потока. То есть у пациентов, которым были изготовлены мостовидные протезы, доля участия половины носа на стороне расщелины была выше, чем у пациентов П группы, на 9,54%.

После ортодонтического лечения пациентам П группы проводили риноманометрию прибором П.И. Клименко. После расширения верхней зубной дуги наблюдалось улучшение проходимости носовых ходов. Результаты исследования показали, что расширение зубной дута верхней челюсти после уранопластики ведёт к восстановлению однородности в показаниях риноманометрии на стороне расщелины и противоположной стороне у 44,4+4,97% пациентов.

Под влиянием проводимого лечения изменялось соотношение детей с носовым, ротовым и смешанным дыханием. В I и II группах исследования увеличивался процент детей с носовым типом дыхания (на 53,8+9,49% и 44,45±8,85% соответственно).

Чтобы оценить стабильность достигнутых результатов, провели обследование детей через год после окончания лечения.

Через год значения носового сопротивления струе воздуха у пациентов, лечение которых проводили традиционно съёмными аппаратами оставались стабильными только у 14,8+6,37% детей. По нашему мнению, это связано с рецидивом аномалии верхней зубной дуги - односторонним сужением, которое наблюдали у пациентов II группы.

Нами было изучено влияние предложенной методики на параметры челюстно-лицевой области. У пациентов обеих групп наблюдалось увеличение параметров, обозначающих высоты лица. Согласно исследованиям Переверзева В.А., у детей в период с 2,5 до 5 лет лицевой отдел растёт более всего в вертикальном направлении. Полученные нами результаты не противоречат этим данным. Преобладание размеров нижней трети лица над размерами средней трети имеет место в обеих группах. Лицевой индекс в I группе до лечения составил 87,56+0,15, через год - 86,96+0,96. Отсутствие достоверных различий между показателями свидетельствовало о том, что предложенная нами методика комплексного лечения не оказывала влияния на строение лица у пациентов с врождённой полной расщелиной губы и нёба. Лицевые индексы детей I и II групп через год после уранопластики также достоверно не отличались (87,56+0,15 и 88,0+0,46). Черепной индекс в I группе равен 78,94+1,05, во 2 группе - 79,79+0,54. Отсутствие достоверных различий между черепными индексами детей I и II групп свидетельствует о том, что методика с применением несъёмных конструкций не влияла на пропорции головы.

На основании данных, полученных при исследовании лица у детей с расщелиной губы и нёба и аденоидами, сделали вывод о том, что их параметры достоверно отличались от параметров лица детей без аденоидов. Лицевой индекс детей с аденоидами (88,71+0,43) больше, чем у детей без аденоидов (86,95±0,41). Это свидетельствует о том, что детям с аденоидами свойственны более узкие лица. Следовательно, можно сделать вывод о том, что у детей с расщелиной губы и нёба аденоиды оказывали влияние на пропорции лица аналогично их влиянию у детей без врождённой патологии челюстно-лицевой области.

Проведённое исследование показало, что для лечения детей с полными расщелинами верхней губы и нёба и затруднённым носовым дыханием предпочтительнее те методы, которые обеспечивали стабильные размеры и правильную форму верхней зубной дуги и предупреждали возникновение послеоперационных деформаций верхней челюсти. Такое лечение должно включать в себя ортодонтическое и ортопедическое лечение, санацию ЛОР-органов, дыхательную и логопедическую гимнастику, тренировку круговой мышцы рта. Расширение зубной дуги верхней челюсти и

тпинирование мостовидными протезами переп уранопластикой позволило предупредить послеоперационные деформации верхней челюсти, улучшить качественные и количественные характеристики носового дыхания, создал, условия для нормального роста челюсти о-лицевой области. В результате лечения по предложенной методике улучшилась проходимость носовых ходов для воздушной струи как на стороне расщелины, так и на противоположной стороне. Увеличилось число детей с носовым типом дыхания. Полученные •

результаты оставались стабильными через год после окончания лечения.

Расширение верхней зубной дуги после уранопластики детям, у которых было обнаружено уменьшение трансверсальных размеров, положительно влияло на проходимость носовых ходов. В результате лечения увеличилось число детей с носовым типом дыхания и наблюдалось восстановление однородности показателей риноманометрии на стороне расщелины и на здоровой стороне.

Резюмируя, можно сказать, что применение несъёмных конструкций в комплексном лечении пациентов с врождённой расщелиной губы и нёба 3-6 лет и затруднённым носовым, дыханием, является эффективным методом профилактики зубочелюстных деформаций, приводит к улучшению носового дыхания, оказывает благоприятное влияние на рост и развитие краниофациального комплекса. Результаты лечения оказались стабильными. Следовательно, комплексное лечение с использованием несъёмных протетических конструкций - наиболее эффективный метод лечения детей с врождённой расщелиной губы и нёба и затруднённым носовым дыханием в возрасте 3-6 лет. *

ВЫВОДЫ

1. Заболевания ЛОР-органов были обнаружены у 100% пациентов с врождённой односторонней полной расщелиной верхней губы и нёба. Из них аденоиды у 32,5±6,15%, хронические риниты у 25,0+5,69%, тонзиллит у 22,5+5,48%, хронический фарингит у 15,0+4,69%, хронический синусит у 5,0+2,86% детей. Затруднённое носовое дыхание имело место у 92,5+3,46% детей.

2. Разработанная нами методика комплексного лечения детей с врождённой односторонней расщелиной верхней губы и нёба и затруднённым носовым дыханием включает в себя расширение зубной дуги верхней челюсти перед уранопластикой до параметров сформированного прикуса молочных зубов, шинирование несъёмными протетическими конструкциями, санацию ЛОР-органов, дыхательную и логопедическую гимнастику.

3. Стабильность размеров и формы верхней зубной дуги и нёба при применении несъёмных ортопедических конструкций создаёт благоприятные условия для нормального роста челюстно-лицевой области и восстановления функции носового дыхания. Зубная дуга имеет форму полукруга, расстояние от клыка до срединной линии на стороне расщелины равно 16,55+0,4 мм, на здоровой стороне - 16,56+0,21 мм. Фронтально-ретромолярное расстояние на стороне расщелины (33,44+0,26 мм) соответствует фронтально-ретромолярному расстоянию на здоровой стороне (33,0+0,16 мм) и ширине между молочными клыками (33,74+0,3 мм). Высота нёба на уровне вторых молочных моляров равна 11,11+0,21 мм, что соответствует значениям среднестатистических показателей у детей с ортогнатическим молочным прикусом (! 1,5+0,1 мм). Значения лицевого индекса после уранопластики (87,56+0,15) достоверно не отличаются от значений, полученных до уранопластики (86,96±0,96).

4. В результате применения разработанной методики комплексного лечения количество детей с носовым типом дыхания увеличилось на 58,3+9,49%, что на 9,35% выше, чем в группе сравнения. Получены однородные показатели носового сопротивления на стороне расщелины и на противоположной стороне у 66,6+9,08% пациентов. Объём воздушного потока на стороне расщелины был в 1,8 раза выше, чем в группе сравнения. Доля участия половины носа на стороне расщелины в I группе составила 37,34+4,84%, что на 9,54+% выше, чем во II группе. Полученные результаты оставались стабильными через год после окончания лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления нарушения формы и размеров зубного ряда в периоде прикуса молочных зубов рекомендуется применять метод геометрически-графической репродукции формы зубной дуги с симметрографическим анализом.

2. У детей с полной расщелиной губы и нёба и затруднённым носовым дыханием рекомендуем перед уранопластикой расширение верхней зубной дуги и изготовление мостовидных • протезов, что позволяет достичь надёжной ретенции формы и размера зубного ряда после операции, способствует хорошей проходимости носовых ходов для воздушной струи и нормализации затруднённого носового дыхания.

3. Предлагаем изготавливать послеоперационные защитные пластинки с кламмерной фиксацией и уменьшенными границами в области альвеолярного отростка. Освобождение вестибулярной поверхности альвеолярного отростка от базиса пластинки способствует аппозиционному росту альвеолярного отростка верхней челюсти в сагиттальном и трансверсальном направлениях.

4. Своевременно проводить комплексное лечение детей с затруднённым носовым дыханием с целью предотвращения выраженных деформаций челюстно-лицевой области. Для оценки эффективности комплексного лечения детей с врождённой расщелиной губы и нёба и нарушением носового дыхания рекомендуем применять метод риноманометрии.

i

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Геометрически-графическая репродукция зубных дуг у детей в * периоде молочного прикуса // Акт. вопр. стоматологии: Сб.

науч. Тр. / BMA; Под ред. В.И.Петрова. - Волгоград, 1994,-Т.49, вып.1. - С.34 - 38 (соавт. C.B. Дмитриснко, Л.П. Иванов, Г.В. Сорокоумова, E.H. Агеева).

2. Применение несъёмных мостовидных протезов в комплексном лечении дошкольного возраста с врождённой полной расщелиной губы и нёба // «Новые технологии в комплексном лечении и реабилитации детей с врождённой патологией ЧЛО»:

Материалы международной конференции. - М., 2002. - С. 82 -84 (соавт. C.B. Дмитриенко, И.В. Фоменко, A.J1. Касаткина, O.A. Буйда).

3. Динамика изменения размеров верхнего зубного ряда у детей с односторонними расщелинами губы и нёба в период с 3 до 8 лет, // «Новые технологии в комплексном лечении и реабилитации детей с врождённой патологией ЧЛО»: Материалы международной конференции - М., 2002. - С. 84 - 86 (соавт. C.B. Дмитриенко, И.В. Фоменко, O.A. Буйда).

4. Изменение размеров зубной дуги верхней челюсти у детей с врождённой полной расщелиной верхней губы и нёба после уранопластики // «Новые технологии в комплексном лечении и реабилитации детей с врождённой патологией ЧЛО»: Материалы международной конференции. - М., 2002. - С. 87 -88 (соавт. C.B. Дмитриенко, И.В. Фоменко, O.A. Буйда).

5. Протезирование дефектов переднего отдела зубной дуги несъёмными конструкциями в периоде прикуса молочных зубов //Материалы 61-й итоговой научной конференции студентов и молодых учёных ВолГМУ: Тезисы докладов. - Волгоград, 2003. - С. 67 (соавт. O.A. Буйда, аль-Харази Гамдан).

6. Влияние расширения верхней челюсти на функцию носового дыхания у детей с полной односторонней расщелиной верхней губы и нёба //Материалы 61-й итоговой научной конференции студентов и молодых учёных ВолГМУ: Тезисы докладов -Волгоград, 2003. - С. 89 - 90 (соавт. O.A. Буйда).

7. Нарушение носового дыхания у детей с полной расщелиной верхней губы и нёба после уранопластики //Материалы 61-й итоговой научной конференции студентов и молодых учёных ВолГМУ: Тезисы докладов - Волгоград, 2003 - С.90.

»

л

ФИЛИМОНОВА Елена Викторовна ЭФФЕКТИВНОСТЬ ОРТОДОНТИЧЕСКОГО И ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕИИЯ ДЕТЕЙ 3-6 ЛЕТ С ВРОЖДЕННОЙ ОДНОСТОРОННЕЙ РАСЩЕЛИНОЙ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЕБА И ЗАТРУДНЕННЫМ НОСОВЫМ ДЫХАНИЕМ

Автореферат

Подписано к печати i.14t.i004r Формат 60х 84/16 Печать офс Бум. офс Гартитура Times Усл. пен л 1,2 Уч-изд л 1,5 Тираж 100 экз Заказ 628.

{ 1

1

РНБ Русский фонд

2005-4 42035

1620

ЛЕЗ 2РС5

Актуальность проблемы

Врождённые несращения верхней губы и нёба принадлежат к числу наиболее часто встречаемых пороков развития органов человека (И.С. Рубежова, 1989; Набатчикова Л.П., 1995; Т.Ф. Косырева, 2000 и др.). Больные с данной патологией требуют комплексного, своевременного и многоэтапного лечения, целью которого является не только устранение анатомических нарушений, но и восстановление функционального оптимума (Б.Г. Бабанина, 1990; И.С. Рубежова, Н.М. Медведовская, 1995; 3.0. Вадачкория, 1996; C.B. Чуйкин, Т.В. Снеткова, 1996; Е.Ю. Симановская с соавт., 1999; И.В. Фоменко с соавт. 1999;

М.С. Цыплакова, 1996, 2000; Sanchez Ruiz I., Gonzalez Landa G., Perez Gonzalez V., 1999; White R.B., 1981).

Анатомические нарушения, имеющие место у детей с данной патологией, влекут за собой нарушение функции внешнего дыхания (O.A. Андрейченко, 2004; В.А. Виссарионов, В.А. Головач, 1993; Ф.Я. Хорошилкина, 2001). Сужение верхней зубной дуги уменьшает полость носа и затрудняет носовое дыхание.

В комплексной реабилитации детей с врожденной расщелиной губы и нёба проводится ортодонтическое и ортопедическое лечение, которое направлено не только на устранение и предупреждение тяжелых деформаций зубочелюстной области, но и на нормализацию нарушенных функций. Особенно это важно перед уранопластикой, так как послеоперационная «рубцовая» деформация верхней челюсти, сформированный ротовой тип дыхания препятствуют проведению ортодонтического лечения (М.П. Водолацкий, Б.Г.Бабанина, 1998; Л.П. Герасимова, 1991; A.B. Зернов, 1997; G.E. Anastassov, U. Joos, 2001).

Несвоевременно проведённые хирургические вмешательства, не в полном объёме оказанная ортопедическая и ортодонтическая помощь, патология JIOP-органов приводят к различным осложнениям, в том числе и к зубочелюстным деформациям (Г.Б. Битикенова, 1995; C.B. Дьякова, 1999; Н.М. Медведовская, И.С.Рубежова, 1995; К. Molsfed, 1992). В большинстве случаев после хирургического устранения расщелины губы и нёба сохраняется нарушение дыхания, часто требуется специализированное лечение оториноларингологической патологии (Л.П. Герасимова, 1991).

Исследования показали, что при своевременно проведённом расширении зубной дуги верхней челюсти происходит улучшение носового дыхания (K.JI. Буберман, 1980; Я.П. Боловина, 2002; DJ. Timms 1986, 1990; A.G. Wollens, 1991; P.A. Cistulli, 1998). В литературе недостаточно сведений о количественных и качественных характеристиках носового дыхания у детей с врождёнными полными расщелинами верхней губы и нёба. Нам не встретились работы, в которых показано изменение носового дыхания под влиянием ортодонтического лечения до и после уранопластики.

Таким образом, поиск оптимальных методов ортодонтического лечения детей с врождённой расщелиной верхней губы и нёба и затруднённым носовым дыханием является актуальной проблемой стоматологии. Вышеизложенные проблемы определили цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Целью исследования является повышение эффективности комплексного лечения детей с врождённой расщелиной верхней губы и нёба и затруднённым носовым дыханием.

Задачи исследования

1. Изучить частоту заболеваний носоглотки и затруднённого носового дыхания среди детей с полной расщелиной губы и нёба в возрасте 3-6 лет.

2. Разработать методику комплексного лечения детей с односторонней полной расщелиной верхней губы и нёба и затруднённым носовым дыханием перед уранопластикой.

3. Изучить влияние применения несъёмных протетических конструкций в периоде прикуса молочных зубов у детей с врождённой расщелиной губы и нёба на параметры верхней зубной дуги и рост челюстно-лицевой области.

4. Оценить эффективность ортодонтического и ортопедического лечения детей с врождённой односторонней расщелиной верхней губы и нёба и затруднённым носовым дыханием.

5. Разработать рекомендации для практического здравоохранения.

Научная новизна

Предложены новые методы исследования зубной дуги верхней челюсти в периоде прикуса молочных зубов, заключающиеся в построении индивидуальной геометрически-графической репродукции и проведении симметрографического анализа.

Впервые изучено влияние расширения зубной дуги верхней челюсти у детей с односторонней расщелиной губы и нёба на состояние носового дыхания.

Впервые показана эффективность применения несъёмных протетических конструкций в периоде прикуса молочных зубов в комплексном лечении детей с врождённой полной расщелиной губы и нёба и затруднённым носовым дыханием.

Практическая значимость

Предложен метод геометрически-графической репродукции верхней зубной дуги с симметрографическим анализом для выявления аномалий и деформаций в периоде прикуса молочных зубов.

Установлено, что расширение зубной дуги верхней челюсти увеличивает проходимость носовых ходов и приводит к улучшению носового дыхания у детей с односторонней расщелиной верхней губы и нёба.

Предложен и обоснован план лечебных мероприятий в комплексном лечении детей с врождённой расщелиной верхней губы и нёба и нарушением носового дыхания в возрасте 3 — 6 лет.

Показана эффективность комплексного лечения детей с врождённой полной расщелиной верхней губы и нёба и затруднённым носовым дыханием.

Положения, выносимые на защиту

1. Врождённая односторонняя расщелина верхней губы и нёба способствует нарушению носового дыхания и изменению параметров челюстно-лицевой области у детей в периоде прикуса молочных зубов.

2. Применение несъёмных протетических конструкций в периоде прикуса молочных зубов у детей с врождённой расщелиной губы и нёба является эффективным методом профилактики деформаций зубных дуг.

3. Комплексное ортодонтическое и ортопедическое лечение пациентов с врождённой расщелиной губы и нёба приводит к улучшению носового дыхания у детей в период прикуса молочных зубов.

Апробация работы и публикации

Материалы диссертационного исследования доложены на международной конференции в Москве в 2002 году, на конференциях молодых учёных и врачей ВолГМУ. Основные результаты исследования докладывались и обсуждались на заседании проблемной комиссии по стоматологии с участием сотрудников кафедр терапевтической, хирургической, ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста и кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний Волгоградского государственного медицинского университета. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Внедрение в практику результатов исследования

Научные данные, полученные в процессе выполнения диссертационного исследования, и разработанные при этом методы лечения, применяются в работе ортодонтического отделения детской клинической стоматологической поликлиники № 2 Волгограда (главный врач — к.м.н. Дмитриенко Т.Д.) и Центра диспансеризации детей с врождённой патологией лица (руководитель — к.м.н., доцент Фоменко И.В.), внедрены в учебный процесс на кафедре стоматологии детского возраста ВолГМУ (зав. кафедрой—д.м.н., профессор Дмитриенко C.B.), используются в материалах лекций для студентов стоматологического и педиатрического факультетов, врачей-интернов, клинических ординаторов.

Структура и объём диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, указателя используемой литературы и

ВЫВОДЫ

1. Заболевания ЛОР-органов были обнаружены у 100% пациентов с врождённой односторонней полной расщелиной верхней губы и нёба. Из них аденоиды у 32,5+6,15%, хронические риниты у 25,0+5,69%, тонзиллит у 22,5+5,48%, хронический фарингит у 15,0+4,69%, хронический синусит у 5,0+2,86% детей. Затруднённое носовое дыхание имело место у 92,5+3,46% детей.

2. Разработанная нами методика комплексного лечения детей с врождённой односторонней расщелиной верхней губы и нёба и затруднённым носовым дыханием включает в себя расширение зубной дуги верхней челюсти перед уранопластикой до параметров сформированного прикуса молочных зубов, шинирование несъёмными протетическими конструкциями, санацию ЛОР-органов, дыхательную и логопедическую гимнастику.

3. Стабильность размеров и формы верхней зубной дуги и нёба при применении несъёмных ортопедических конструкций создаёт благоприятные условия для нормального роста челюстно-лицевой области и восстановления функции носового дыхания. Зубная дуга имеет форму полукруга, расстояние от клыка до срединной линии на стороне расщелины равно 16,55+0,4 мм, на здоровой стороне - 16,56+0,21 мм. Фронтально-ретромолярное расстояние на стороне расщелины (33,44+0,26 мм) соответствует фронтально-ретромолярному расстоянию на здоровой стороне (33,0+0,16 мм) и ширине между молочными клыками (33,74+0,3 мм). Высота нёба на уровне вторых молочных моляров равна 11,11+0,21 мм, что соответствует значениям среднестатистических показателей у детей с ортогнатическим молочным прикусом (11,5+0,1 мм). Значения лицевого индекса после уранопластики (87,56+0,15) достоверно не отличаются от значений, полученных до уранопластики (86,96+0,93).

4. В результате применения разработанной методики комплексного лечения количество детей с носовым типом дыхания увеличилось на 53,8+9,49%, что на 9,35% выше, чем в группе сравнения. Получены однородные показатели носового сопротивления на стороне расщелины и на противоположной стороне у 66,6+9,08% пациентов. Объём воздушного потока на стороне расщелины был в 1,8 раза выше, чем в группе сравнения. Доля участия половины носа на стороне расщелины в I группе составила 37,34+4,84%, что на 9,54% выше, чем во II группе. Полученные результаты оставались стабильными через год после окончания лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления нарушения формы и размеров зубного ряда в периоде прикуса молочных зубов рекомендуется применять метод геометрически-графической репродукции формы зубной дуги с симметрографическим анализом.

2. У детей с полной расщелиной губы и нёба и затруднённым носовым дыханием рекомендуется перед уранопластикой расширение верхнего зубного ряда и применение мостовидных протезов на верхней челюсти, что позволит достичь надёжной ретенции формы и размера зубного ряда после операции. Это будет способствовать хорошей проходимости носовых ходов для воздушной струи, нормализации нарушенного носового дыхания.

3. Предлагаем изготавливать послеоперационные защитные пластинки с кламмерной фиксацией и уменьшенными границами в области альвеолярного отростка. Освобождение вестибулярной поверхности альвеолярного отростка от базиса пластинки способствует аппозиционному росту альвеолярного отростка верхней челюсти в сагиттальном и трансверсальном направлениях.

4. Своевременно проводить комплексное лечение детей с затруднённым носовым дыханием с целью предотвращения выраженных деформаций челюстно-лицевой области. Для оценки эффективности комплексного лечения детей с врождённой расщелиной губы и нёба и нарушением носового дыхания рекомендуем применять метод риноманометрии.