Эффективность низкомолекулярных гепаринов в комплексной терапии гестоза

Печерина, Людмила Владимировна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Эффективность низкомолекулярных гепаринов в комплексной терапии гестоза

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Печерина, Людмила Владимировна Санкт-Петербург 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Эффективность низкомолекулярных гепаринов в комплексной терапии гестоза

ПЕЧЁРИНА Людмила Владимировна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫХ ГЕПАРИНОВ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ГЕСТОЗА

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2004

Работа выполнена в Государственном учреждении Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН.

Научный руководитель:

академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Айламазян Эдуард Карпович

Научный консультант:

доктор биологических наук,

профессор Арутюнян Александр Вартановнч

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Кошелева Нонна Георгиевна доктор медицинских наук,

профессор Ярославский Виктор Константинович

Ведущая организация: Санкт-Петербургская Медицинская Академия Последипломного Образования

Защита диссертации состоится 2004г. в 13 часов

на заседании диссертационного совета Д.001.21.01. при ГУ Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, 3) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научно-исследовательского института акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН.

Автореферат разослан « Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук

Бобков Валентин Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Поиск эффективных методов лечения гестоза до сих пор остается актуальной проблемой современного акушерства в связи с тем, что этиология и патогенез этого осложнения беременности окончательно не выяснены.

В настоящее время очевидна решающая роль дисфункции эндотелия в развитии гестоза (Зайнулина М.С. 1995; Мозговая Е.В. 1997; Boccardi P., Soregaroli M. et al 1996), которая создает условия для повышенной адгезии и агрегации тромбоцитов, спазма сосудов, нарушения микроциркуляции, тромботических осложнений. Нарушение микроциркуляции крови ряд исследователей связывает также с изменением в эндотелии процесса генерации оксида азота, обладающего выраженными антиагрегирующими свойствами (Brown M.A., Tibben E. et al 1995; Friedman S.A., Lubarsky S.L. et al 1995; Vural P. 2000).

Исходя из современных представлений о механизме развития гестоза, патогенетически обоснованным в его лечении является применение антитромбоцитарных и антикоагулянтных препаратов. На сегодняшний день наиболее известным антикоагулянтным средством, применяемым в акушерстве, является гепарин, который не проникает через плаценту и не оказывает вредного влияния на плод (Fiessa H., Karstrom A. et al. 1965). По механизму действия гепарин является прямым ингибитором тромбина, а по биохимическому строению -гликозаминогликаном (ГАГ). ГАГ, синтезируемые в эндотелии, поддерживают отрицательный заряд сосудистой стенки, регулируют водный и питательный обмен, активируют процессы фибринолиза, а, попадая в циркулирующую кровь, оказывают сильнейшее антитромботическое действие и восстанавливают поврежденный эндотелий (Баркаган З.С. 1998). Однако при длительном применении гепарина может развиваться ряд тяжелых

I РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ |

БИБЛИОТЕКА I

. т

назначении требуется осторожность и строгий контроль состояния беременной (Баркаган З.С. 1999; Ефимов B.C., Румянцева А.Г. 1992; Федорова М.В., Ефимов B.C. и др. 1996). Поэтому более целесообразным представляется применение низкомолекулярных производных гепарина (НМГ), имеющих ряд преимуществ перед нефракционированным гепарином (НФГ): хорошая биодоступность, длительное действие, более предсказуемый антикоагулянтный эффект, низкая частота развития побочных эффектов. Убедительно доказана их безопасность, в том числе отсутствие трансплацентарного перехода и тератогенного действия на плод (Melissary Е et al 1992; Stumdge M. et al 1994).

На сегодняшний день существуют только отдельные данные о применении НМГ в акушерской практике (Александров Б. Д. 2000; Мозговая Е. В. 1997). Но производные гепарина отличаются друг от друга физико-химическими свойствами, молекулярной массой, антикоагулянтной активностью, поэтому результаты действия этих препаратов необходимо рассматривать в отдельности (Моисеев B.C. 2000). В литературе отсутствуют работы, раскрывающие преимущества и недостатки отдельных представителей НМГ, а, следовательно, нет четких показаний, схем введения и предпочтительности выбора того или иного препарата при лечении различных клинических форм гестоза.

Цель и задачи исследования

Целью работы явилось проведение сравнительной оценки эффективности различных НМГ (сулодексида, фрагмина, клексана и фраксипарина) в комплексной терапии гестоза различной степени тяжести, развившегося на фоне соматической патологии и без нее у беременных в третьем триместре. Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Оценить эффективность действия препаратов НМГ на клинические проявления различных форм гестоза- нефропатии I и II степени.

2. Провести анализ воздействия препаратов НМГ на агрегационную активность тромбоцитов.

3. Провести анализ воздействия препаратов НМГ на показатели свертывающей системы крови.

4. Исследовать воздействие препаратов НМГ на функцию эндотелия.

5. Оценить эффективность назначения сулодексида с целью профилактики гестоза у пациенток высокого риска, начиная со второго триместра беременности.

Научная новизна работы

Впервые проведено сравнительное исследование эффективности препаратов НМГ (сулодексида, фрагмина, клексана и фраксипарина) в лечении гестоза и выявлены особенности их клинического действия, влияния на показатели агрегационной активности тромбоцитов, свертывающей системы крови и маркеры эндотелиального повреждения с учетом тяжести нефропатии и характера сопутствующей соматической патологии.

Впервые сопоставлено влияние различных НМГ (сулодексида, фрагмина, клексана и фраксипарина) на процессы генерации оксида азота сосудистым эндотелием и показаны их различия.

Теоретическая значимость работы Получено патогенетическое обоснование эффективности дифференцированного применения препаратов НМГ (сулодексида, фрагмина, клексана и фраксипарина) в комплексной терапии гестоза с учетом механизма их действия, подтвержденное снижением маркеров эндотелиальной дисфункции: уровня нитритов крови, фактора Виллебранда и количества циркулирующих эндотелиоцитов.

Практическая значимость работы 1. Выявлена высокая эффективность препаратов НМГ (сулодексида, фрагмина, клексана, фраксипарина) при лечении гестоза, развившегося на фоне сахарного диабета, хронического пиелонефрита, гипертонической

болезни и ВСД по гипертоническому типу, а также у беременных без соматической патологии.

2. Показана необходимость индивидуального подбора препарата из группы НМГ в зависимости от тяжести гестоза и сочетания с различной соматической патологией. Наибольшая эффективность сулодексида проявляется при сочетании гестоза с сахарным диабетом и хроническим пиелонефритом. Наибольшая эффективность фрагмина проявляется при сочетании гестоза с гипертонической болезнью и ВСД по гипертоническому типу, а клексана — у беременных с гестозом без соматической патологии

3. Высокая эффективность препаратов НМГ в лечении гестоза объясняется нормализацией функции эндотелия, агрегационной активности тромбоцитов и свертывающей системы крови при их применении.

Апробация работы и личный вклад автора

Клиническое наблюдение беременных, сбор материала и его анализ, статистическая обработка полученных данных, а также определение количества циркулирующих эндотелиоцитов крови проводились автором самостоятельно. Определение уровня фактора Виллебранда выполнено в лаборатории иммунологии № 122 г. Санкт-Петербурга, а уровня нитритов крови, показателей свертывающей системы и агрегационной активности тромбоцитов - в лаборатории перинатальной биохимии НИИ АГ им. Д.О. Отта РАМН. Результаты работы внедрены в практику работы Областного Перинатального центра НИИ АГ им. Д.О.Отга РАМН и родильного дома №1 г. Санкт-Петербурга Всего по теме диссертации опубликовано 5 работ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту 1. Представители НМГ: сулодексид, фрагмин, клексан и фраксипарин оказывают различное влияние на клинические проявления гестоза,

агрегациошгую активность тромбоцитов, свертывающую систему крови и маркеры эндотелиального повреждения.

2. Препараты с большей молекулярной массой (сулодексид, фрагмин) проявляют тропность к эндотелию, что подтверждается снижением уровня нитритов крови, фактора Виллебранда и количества циркулирующих эндотелиоцитов, уменьшением АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов, изменением параметров свертывания крови по внешнему пути и улучшением клинического течения гестоза.

4. Назначение сулодексида беременным с соматической патологией и высоким риском развития гестоза уменьшает выраженность эндотелиальных повреждений при присоединении гестоза, что подтверждается снижением частоты его тяжелых форм и хронической плацентарной недостаточности.

Структура и объем диссертации Диссертационная работа изложена на 173 страницах формата А4 и состоит из введения, пяти глав, выводов и списка литературы, содержащего 39 отечественных и 176 иностранных источника. Текст иллюстрирован 31 таблицей и 36 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования На первом этапе работы были обследованы 132 пациентки с гестозом в третьем триместре беременности, которые были разделены на 2 группы. Первую группу составили 104 беременные, которые наряду с общепринятой терапией гестоза получали препараты НМГ: сулодексид

(30 человек), фрагмин (26 человек), клексан (25 человек) и фраксипарин (23 человека). Во вторую группу вошли 28 беременных, получавших только традиционную терапию гестоза. Срок беременности на момент начала обследования и лечения составил 34,3*1,2 недель и 35,2±0,9 недель соответственно в группах.

У 106 беременных (80,3%) выявлена соматическая патология, предрасполагающая к развитию гестоза: ВСД по гипертоническому типу, гипертоническая болезнь (ГБ) 1а-11б стадии, сахарный диабет (СД) 1, 2 типа и гестационный, хронический пиелонефрит. У 26 человек (19,7%) сопутствующей соматической патологии не наблюдалось. Из всех обследованных беременных нефропатия I степени была диагностирована у 88 (66,7%), а нефропатия II степени - у 44 беремепных (33,3%). Соотношение пациенток с различной соматической патологией и тяжестью гестоза в группах было сопоставимо.

Все пациентки получали общепринятые препараты для лечения гестоза. Магнезиальная терапия проведена у 78 (59,1%) женщин. С целью лечения отечного синдрома пациентки получали почечный сбор, эуфиллин в таблетках и канефрон. Инфузионная терапия растворами мафусола и эуфиллина проводилась 90 пациенткам (68,2%). С целью улучшения микроциркуляции назначались инфузии трентала - 35 (26,5%) и реополиглюкина - 8 (6,1%) беременным. В качестве гипотензивной терапии у 79 пациенток (59,8%) использовался клофелин. Седативная терапия включала феназепам или реланиум.

Показаниями для назначения препаратов НМГ служило наличие нефропатии I и II степени. Противопоказаниями являлись декомпенсированный СД со свежими кровоизлияниями на глазном дне, тяжелые формы гестоза (нефропатия Ш степени, преэклампсия, эклампсия), тяжелая артериальная гипертензия (АГ) (более 160/100 мм рт. ст.), нарушение функции печени, полное предлежание плаценты, повышенная чувствительность к гепарину.

Сулодексид применялся при нефропатии I степени перорально в капсулах по 250 ЛЕ 2 раза в сутки, при нефропатии П степени -внутримышечно по 600 ЛЕ один раз в сутки, в течение 12-20 дней. Фрагмин, клексан и фраксипарин назначались один раз в сутки подкожно. Доза вводимого препарата зависела от массы тела женщины (до 70 кг: фрагмин - 2500 ME, клексан - 40 мг, фраксипарин - 0,3 мл; более 70 кг: фрагмин - 5000 ME, клексан - 80 мг, фраксипарин — 0,6 мл) и тяжести гестоза (при нефропатии П степени доза увеличивалась до 5000 МЕ, 80 мг и 0,6 мл соответственно, независимо от веса). Длительность курса лечения составляла 7-15 дней.

В ходе проводимого исследования оценивались клинические и лабораторные данные: изменение уровня систолического и диастолического АД, суточного диуреза, протеинурии, относительной плотности мочи, а также параметры свертывающей системы крови, выполненные по общепринятым методикам.

Для оценки агрегационной активности тромбоцитов в качестве индуктора использовался аденозиндифосфат (АДФ) в концентрациях 2 и 0,2 мкМ. Образцы крови центрифугировались с отделением богатой тромбоцитами плазмы. После добавления к пробам индуктора исследовалась агрегация на агрегометре АР 2110 методом фотометрирования. При концентрации 2 мкМ АДФ определялась степень и скорость агрегации, при 0,2 мкМ - обратимость первичной агрегации.

Оценка воздействия препаратов на состояние эндотелия проводилась на основании определения уровня фактора Виллебранда (фВб), нитритов крови и количества циркулирующих эндотелиоцитов крови (ЭК). Определение уровня фВб производилось методом непрямого твердофазного иммуноферментного анализа с использованием моноклональных антител к фВб. Содержание фВб определяли в процентах от стандартной пробы с помощью калибровочной кривой, с использованием ряда последовательных разведений плазменного

стандарта из образцов плазмы здоровых людей. За 100% содержания фВб условно принимали такое его количество, которое содержится в разведении плазменного стандарта 1:100.

Реакция на нитритные анионы, как конечные продукты метаболизма оксида азота, производилась в плазме крови с последующим фотометрированием. Образцы крови центрифугировались, а для осаждения белка к образцам плазмы добавлялся 30% раствор сульфата цинка в количестве, равном 1/20 от объема пробы. После 30 мин. инкубации при комнатной температуре пробы снова центрифугировались. С супернатантом проводилась реакция Грисса, в результате которой развивалась розовая окраска. Оптическая плотность определялась на спектрофотометре "Beckman DU - 65". Калибровочный график строился по стандартному раствору нитрата.

Определение количества ЭК производилось методом их подсчета в камере Горяева при фазово-контрастной микроскопии. Предварительно образцы крови центрифугировались; 1 мл плазмы смешивался с 0,2 мл натриевой соли АДФ в концентрации 1мг/мл в течение 10 минут, после чего вновь производилось центрифугирование, полученный осадок суспензировался в 0,1 мл 0,9% раствора Nad и помещался в камеру Горяева. Подсчет количества ЭК производился из расчета • 104/ л.

На втором этапе исследования, исходя из полученных данных об эффективности сулодексида в лечении гестоза, мы применяли его со II триместра у 40 беременных третьей группы. У данных пациенток имелась соматическая патология (СД 1 типа - 15 женщин, ГБ 1-2 стадии - 15 беременных и хронический пиелонефрит - 10 пациенток) и высокий риск развития гестоза. Срок беременности на момент начала лечения составил 23,0±1,4 недель. Все пациентки получали препарат в капсулах по 250 ЛЕ 2 раза в день минимум 30 дней. Влияние препарата сравнивалось с течением беременности у 87 пациенток с аналогичной патологией (с СД 1 типа - 28, с ГБ 1 - 2 стадии - 29 и хроническим пиелонефритом - 30), не получавших

сулодексид. В третьем триместре беременности у данных пациенток проводился анализ частоты и тяжести гестоза, хронической плацентарной недостаточности, а также уровня вышеуказанных маркеров дисфункции эндотелия.

Контрольную группу представили пациентки в третьем триместре с физиологически протекавшей беременностью (20 человек) и небеременные женщины фертильного возраста (14 человек).

Полученные данные подвергались статистической обработке на персональном компьютере № Ш-600 с применением стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа («Prism»,«SPSS»). Результаты исследования обработаны методом вариационной статистики, а показатели зависимых рядов - по разностному методу, с оценкой достоверности по критерию Стьюдента t Выявление ведущих стохастических связей между параметрами осуществлялось на основе линейного корреляционного анализа. Для оценки межгрушювых различий проводился двухфакторный дисперсионный анализ с определением F критерия Фишера F, средней разницы между значениями исследуемого фактора до и после лечения А и стандартной ошибки разницы т.

Результаты исследования и их обсуждение Терапия гестоза с использованием традиционных средств при нефропатии I степени приводила к снижению уровней систолического и диастолического АД а при нефропатии П степени - только систолического АД при увеличении дозы клофелина с 0,18±0,01 до 0,26±0,01 мг/сут. (р<0,001). У данных пациенток также выявляли увеличение протеинурии и снижение суточного диуреза (с 0,12±0,003 до 0,15±0,01 г/л (р<0,05) и с 1407,9±43,6 до 1225,0±29,8 мл/сут. (р<0,01) соответственно).

При использовании НМГ в комплексной терапии гестоза динамика клинических проявлений зависела от исходной тяжести нефропатии, сопутствующей соматической патологии и молекулярной массы препарата.

После применения сулодексида, как препарата с наибольшей молекулярной массой, наблюдалось улучшение клинико-лабораторных данных при гестозе различной степени тяжести. Так, при нефропатии I степени снижался уровень АД при уменьшении дозы клофелина с 0,11±0,01 ДО 0,04±0,01 мг/сут. (р<0,001). Выявлялось и улучшение функции почек: увеличение диуреза (с 1408,5±30,9 до 1615,6±41,6 мл/сут. (р<0,01)), амплитуды относительной плотности мочи (с 11,8±0,5 до 14,3±0,5 (р<0,01)) и снижение протеинурии (с 0,05±0,01 до 0,01±0,001 г/л (р<0,01)). При нефропатии П степени снижался уровень систолического и диастолического АД, увеличивался суточный диурез, и уменьшалась протеинурия (от 1370,7±45,4 до 1645,0±35,6 мл/сут. (р<0,01)и с 0,13±О,ОЗ до 0,03±0,01 г/л (р<0,05) соответственно). При назначении сулодексида наилучшие результаты лечения гестоза отмечены у беременных с хроническим пиелонефритом и СД, что объясняется имеющимися данными о нефропротекторном действии препарата (Шестакова, Чугунова 1997; Gambarro G, Baggio В. 1996). У пациенток с гестозом на фоне патологии почек снижалась протеинурия (с 0,04±0,002 до 0,01±0,001 г/л (р<0,01)), увеличивался диурез (с 1405,5±42,3 до 1632,9±72,7 мл/сут. (р<0,05)) и амплитуда относительной плотности мочи (от 12,2±0,9 до 16,1±0,9 (р<0,05)). При лечении гестоза на фоне СД отмечены аналогичные изменения функции почек, а в процессе лечения была уменьшена доза клофелина (с 0,15±0,01 до 0,07±0,02 мг/сут. (р<0,05)).

После применения фрагмина. препарата с меньшей молекулярной массой, при нефропатии I степени выявлялись изменения показателей, аналогичные применению сулодексида. При нефропатии II степени снижался уровень систолического АД и уменьшался белок в моче (с 0,13±0,01 до 0,09±0,01 г/л (р<0,05)). После назначения фрагмина в наибольшей степени изменялись показатели при лечении гестоза на фоне АГ: увеличивался диурез (с 1434,4±56,4 до 1662,7±41,3 мл/сут. (р<0,05)),

снижалась протеинурия (от 0,06+0,01 до 0,02+0,01 г/л (р<0,05)) и доза клофелина (с 0,17+0,01 до 0,09+0,03 мг/сут. (р<0,05)).

Терапия клексаном, препарата с еще меньшей молекулярной массой, при нефропатии I степени, приводила к снижению уровня АД, а также протеинурии и дозы клофелина. (с 0,04+0,004 до 0,03+0,002 г/л (р<0,05) и с 0,13+0,01 до 0,09+0,01 мг/суг. (р<0,05) соответственно). Назначение данного препарата у беременных с гестозом без соматической патологии приводило к увеличению диуреза и амплитуды удельного веса мочи (с 1338,0+46,1 до 1622,0+51,4 мл/сут. (р<0,05) и с 11,8+0,6 до 14,6+0,7 (р<0,05) соответственно). Применение фраксипарина в комплексной терапии гестоза не приводило к изменению исследуемых параметров.

После назначения препаратов. НМГ отмечено улучшение показателей агрегационной активности тромбоцитов, также зависящее от тяжести гестоза, сопутствующей соматической патологии и молекулярной массы препаратов.

Таблица 1

Показатели агрегации тромбоцитов при лечении нефропатии I степени

' -—^показатель группа *— 2 мкМ АДФ

степень, % время, мин, сек скорость,%/мин

без НМГ п=16 до 75,6±2,4 4,3±0,06 63.5±1.3

после 72,9*1,9 3,7±0,1*** 62,0±0,8

сулодексид п=23 ДО 70,3±1,7 4,1±0,09 57,6±1,5

после 49,8±1,3*** 4,3±0,05 35,8±1,3***

фрагмин п=18 до 74,7±3,1 4.0±0,1 64,9±2,0

после 52,7±3,7*** 4,0±0,1 35,7±2,2***

Примечание: *** р<0,01 по сравнению с показателями до лечения

Как следует из таблицы 1, на фоне терапии сулодексидом и фрагмином при нефропатии I степени происходило снижение интенсивности АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов: ее степени -в 1,4 раза и скорости - в 1,6 и в 1,8 раза соответственно. В результате применения сулодексида интенсивность агрегации снижалась в основном у

беременных с гестозом на фоне СД (степень с 77,4±3,6 до 58,8±2,1%/мин. и скорость с 56,1±3,б до 35,4±2,1 (р<0,01)) и хронического пиелонефрита (степень с 68,8±4,6 до 51,5±1,7%/мин. и скорость с 55,1±4,3 до 36,7+2,3% (р<0,05)). При применении фрагмина в основном снижались показатели агрегационной активности тромбоцитов у беременных с гестозом на фоне АГ: ее степень - с 60,9+4,2 до 47,1+3,5%, а скорость - с 57,8+4,3 до 40,7+ 3,9%/мин. (р<0,05). Полученные данные показывают, что после применения препаратов НМГ с большей молекулярной массой снижается активирующее воздействие на мембрану тромбоцита тканевого фактора, образующегося при повреждении эндотелия. У беременных с нефропатией II степени (при сниженной интенсивности агрегации) антиагрегантного действия препаратов не отмечено.

После применения препаратов НМГ происходило изменение различных параметров свертывающей системы крови. Снижение протромбинового индекса, отражающего процессы свертывания крови по внешнему, эндотелийзависимому, пути отмечалось после применения сулодексида при нефропатии I степени и П степени (с 101,2+0,7 до 98,3+0,7% и с 111,7+1,0 до 103,0+1,0% (р<0,01) соответственно). Увеличение индекса активированного парциального тромбопластинового времени, характеризующего процессы свертывания крови по внутреннему пути, отмечалось после применения клексана при нефропатии I степени и II степени (с 0,91+0,03 до 1,02+0,02 (р<0,01) и с 0,85+0,02 до 1,02+0,02 (р<0,001)), а также после назначения фраксипарина при нефропатии I степени (с 0,9+0,01 до 1,01+0,03 (р<0,01)). Полученные данные свидетельствуют о влиянии молекулярной массы препарата, которая у сулодексида была наибольшей, на степень взаимодействия его с эндотелием. К снижению уровня фибриногена, имеющего взаимосвязь с тяжестью гестоза, приводило добавление в терапию сулодексида при нефропатии I и П степени тяжести (с 4,3+0,03 до 3,6+0,04 г/л (р<0,001) и с 4,6+0,07 до 4,1+0,05 г/л (р<0,01) соответственно). Назначение фрагмина и

клексана приводило к снижению уровня фибриногена только при нефропатии I степени (с 4,2±0,02 до 3,8±0,01 г/л (р<0,001) и с 4,2±0,09 г/л до 3,9±0,01 г/л (р<0,01) соответственно).

Таким образом, сравнительная оценка применения различных НМГ в лечении гестоза, по сравнению с общепринятой терапией, показала улучшение основных клинико-лабораторных показателей. Выраженность благоприятных изменений зависела от способности препаратов НМГ связываться с эндотелием, которая определялась величиной молекулярной массы. В дальнейшем это было подтверждено исследованием воздействия препаратов НМГ на эндотелий на основании изменения уровня маркеров эндотелиальной дисфункции.

При физиологически протекающей беременности определялся более высокий уровень нитритов, по сравнению с небеременными женщинами фертильного возраста - 6,8±0,4 мкМ и 4,7±0,5 мкМ (р<0,01). При присоединении гестоза происходило дальнейшее увеличение этого маркера соответственно тяжести нефропатии: 8,2±0,5 мкМ - при нефропатии I степени (р<0,05 по сравнению со здоровыми беременными) и 10,2±0,7 мкМ - при нефропатии II степени (р<0,05 по сравнению нефропатией I степени), что отражено на рисунке 1.

12 т

1 -небеременные 2-здоровые беременные

8Т

60--

3-нефропатия I степени

4-нефропатия II степени

Рис. 1. Уровень нитритов крови у пациенток различных групп.

Повышение продукции N0 у беременных с гестозом, с одной стороны, имеет компенсаторный характер, направленный на ликвидацию

вазоспазма. С другой стороны, в условиях имеющегося при гестозе оксидативного стресса это, возможно, сопровождается образованием пероксинитрита, вызывающего дальнейшее повреждение эндотелия и усугубление клинических проявлений гестоза (Yoneyama Y., Suzuki S. et al 2002).

Уровень нитритов крови после лечения достоверно различался в зависимости от вида проводимой терапии (F = 8,67, р<0,01).

Таблица 2

Изменение уровня нитритов крови в ходе лечения нефропатии различной

степени тяжести.

"^^тяжесть гестоза подгрушга^ v. Hei »ропатия I степени нефропаггия II степени

п нитриты, мкМ М±ш п нитриты, мкМ М±ш

безНМГ до п=16 7,2±0,4 п=12 9.5±0,5

после 8,4±0,3* 9,8±0,6

сулодексид до л=23 8,5±0,2 п=7 10,8±0,5

после 7,2±0,2*** 8,4±0,5*

фрагмин ДО п=18 8,6±0,3 п=8 11,1±0,9

после 7,1±0,3** 10,2±0,3

клексан ДО п=15 7,9±0,4 п=10 9,7±0,3

после 7,5±0,3 9,5±0,4

фраксипарин ДО п=16 8,6±0,3 п=7 9,8±0,4

после 8,4±0,3 9,5±0,3

Примечание: *р<0,05, **<0,01,***<0,001 по сравнению с показателями до

лечения

Как видно из таблицы 2, в результате назначения сулодексида уровень нитритов снижался при нефропатии I и II степени, а после применения фрагмина - при нефропатии I степени. Терапия фраксипарином и клексаном не приводила к уменьшению концентрации нитритов в крови. Полученные данные подтверждают различия в степени взаимодействия препаратов с клетками эндотелия, а, следовательно, способности опосредованно влиять на активность эндотелиальной N0-синтазы. Результаты терапии сочетанных форм гестоза показали, что после применения сулодексида уровень нитритов плазмы снижался у

беременных с гестозом на фоне СД - с 8,9±0,5 до 7,1±0,3 мкМ (р<0,05) и хронического пиелонефрита - с 8,910,3 до 7,3±0,4 мкМ (р<0,05). Лечение фрагмшюм приводило к снижению уровня нитритов при гестозе на фоне АГ: с 9,6±0,5 до 7,3±0,6 мкМ (р<0,05).

Выявлено, что степень повышения уровня фВб у беременных с гестозом зависела от его тяжести (r,j = 0,8), что подтверждается данными других исследователей (Алланазарова А.А., 1992; Зайнулина М.С.,1995; Мозговая Е.В, 1997; Friedman SA, Schiff Е. et al, 1995). Так, при нефропатии I степени, уровень фВб составлял повышаясь

нефропатии II степени до 169,9±9,7% (р<0,05).

Изменение уровня фВб после лечения было связано с видом проводимой терапии (F = 11,42, р<0,01).

Таблица 3

Изменение уровня фактора Виллебранда крови при терапии гестоза.

различной степени тяжести

" --<£яжесть гесгоза подгруппа нефропатия I степени нефропатия II степени *

п фВб, %, М± m п фВб, %, М± m

безНМГ до п=16 142,4±5,6 п=12 169,9±11,9

после 165,4±5,8* 168,5±6,6

сулодексид до п=23 141,8±4,4 п=7 170,6±5,3

после 118,8±2,9*** 125,7±5,8**

фрагмин до п=18 144,8±4,9 п=8 180,8±3,5

после 124.2±5.5* 156,3±17.7

клексан до п=15 151,0±5,9 п=10 162,8±8,2

после 145,5±6,1 16б,2±12,1

фраксипарин до п=16 147,2±9,8 п=7 165,6±12,1

после 145,0±8,7 158,4±11,1

Примечание: *р<0,05,**<0,01,***<0,001 по сравнению с показателями до

лечения

Как показано в таблице 3, снижению уровня фВб способствовали НМГ с большей молекулярной массой, что свидетельствует о влиянии их на процессы восстановления целостности эндотелиального монослоя. Так, после применения сулодексида уровень фВб снижался при нефропатии I и

II степени, а после применения фрагмина - при нефропатии I степени. При применении сулодексида наблюдалось снижение уровня фВб у пациенток с гестозом на фоне СД - со 182,5±4,6 до 153,2±3,0% (р<0,01) и патологии почек - со 141,5±7,9 до 116,7±4,3% (р<0,05). В ходе терапии фрагмином происходило снижение уровня данного маркера при сочетании гестоза с АГ - со 171,1*5,4 до 142,3±6,7% (р<0,05).

Выявлено, что ЭК в крови у здоровых беременных в среднем обнаруживаются в количестве 4,7±0,3-104/л. При гестозе происходит прогрессирующее увеличение числа десквамированных ЭК в крови, составляя при нефропатии I степени - (р<0,001), а при

нефропатии II степени - 19,7±0,9-104/л (р<0,01 по сравнению с нефропатией1 степени).

Результаты влияния НМГ на количество ЭК, по сравнению с традиционной терапией гестоза были различными ^ = 12,36 р<0,05).

Таблица 4

Изменение количества эндотелиоцитов при терапии гестоза различной

степени тяжести

--<£яжесть гестоза подгруппа неф юпатия I степени нефропатия II степени

п эндотелиоциты, •104/л, М±т п эндотелиоциты, •104/л, М±ш

без НМГ ДО п=16 15,7±1,3 п=12 18,0±1,5

после \6,ШЛ 23,7±1,7*

сулодексвд до и=23 13,9±0,6 п=7 19,8±1,1

после Ю,!±0,5*** 12,8±0,9**

фрагмин до и=18 15,5±0,7 п=8 21,6±1,1

после 9,7±0,7*** 18,0±0,8*

клексан до и=15 14,9±0,9 п=10 18,4±1,2

после 11,5±0,8* 19,1±0,7

фраксшарин до п=16 15,5*1,2 п=7 20,0±1,5

после 13,1±0,6 19,1±1,1

Примечание: *р<0,05, **<0,01, ***<0,001 по сравнению с показателями

до лечения

Следствием восстановления структурно-функциональной целостности эндотелиальной выстилки из-за поступления в кровоток НМГ,

являлось уменьшение количества ЭК в крови. Изменение уровня данного маркера зависело от молекулярной массы препарата, которая определяла степень его взаимодействия с эндотелиоцитами. Как показано в таблице 4, после назначения сулодексида и фрагмина наблюдалось снижение количества ЭК при нефропатии 1 и II степени, а после лечения клексаном -при нефропатии I степени. В ходе лечения сулодексидом происходило снижение числа ЭК при гестозе на фоне СД - с 18,4+1,3 до 13,3+0,9-104/л (р<0,05) и патологии почек - с 14,4+1,0 до 9,9+0,7-104/л (р<0,05). В ходе терапии фрагмином количество ЭК снижалось при гестозе на фоне АГ (с 14,3+1,2 до 10,3+0,9-104/л (р<0,05)) и на фоне хронического пиелонефрита (с 15,О+О,8 до 10,2+1,2-104/л (р<0,05)). В результате применения клексана наблюдалось снижение. ЭК при лечении гестоза без соматической патологии с 15,6+1,2 до 11,2+0,8 -104/л (р<0,05).

Результаты применения сулодексида с целью профилактики развития позднего гестоза.

Оценка результатов применения сулодексида у беременных высокого риска показала отсутствие развития тяжелых форм гестоза (нефропатии II, III степени, преэклампсии), что отражено в таблице 5.

Таблица 5

Распределение различных форм гестоза при профилактическом назначении сулодексида у беременных с различной соматической патологией

^—. заболевание подгруппа ч. ГБ СД пиелонефрит

сулод безпроф сулод без проф сулод безпроф

п=15 п=29 п=15 п=28 п=10 п=30

без гестоза М±т% - 6,9±4,7 26,7±11,4 25,0±8,2 20,0±12,6 6,7±4,6

отеки Шт% - 6,9±4,7 33,3±12,2 14,3±6,6 50,0±15,8 36,7±8,8

1 степени М±т% 100 55,2±9,2 40,0±12,6 35,7±9,1 30,0±14,5 50,0±9,1

НII степени М±т% - 31,0±8,6 - 3,6±3,5 - 6,7+4,6

Н Ш степени, преэклампсия М±т% - - - 21,4±7,8 - •

Оценка частоты хронической плацентарной недостаточности в третьем триместре показала, что у 24 пациенток с развившейся

симптоматикой гестоза, получавших сулодексид, только у 2 (8,3%) беременных с ГБ 2 стадии диагностирована хроническая плацентарная недостаточность с синдромом задержки развития плода (СЗРП) I степени. А среди пациенток, не получавших специальной профилактики, хроническая плацентарная недостаточность с СЗРП I и II степени была диагностирована в 6 случаях (20,7%) у пациенток с ГБ, и в 5 случаях (17,9%) - у пациенток с гестозом на фоне СД.

В третьем триместре более низкое содержание фВб наблюдалось у беременных с гестозом на фоне СД (121,1+5,6% против 160,0+4,4%) и хронического пиелонефрита (108,5+5,7% против 159,0+8,1%) (р<0,001), получавших сулодексид, по сравнению с беременными, которые не его не получали. Уровень нитритов крови был более низким только у беременных, с гестозом на фоне СД (5,1+0,3 мкМ против 9,8+0,7мкМ (р<0,001)).

У пациенток с развившейся нефропатией, которые получали сулодексид, по сравнению с беременными без специальной профилактики, были более благоприятные показатели исхода беременности

Таблица 6

Сравнительные исходы беременности для матери и плода у пациенток без специальной профилактики и получавших сулодексид.

■—_______ группа без лечения сулодексид

показатель ~—-—■— п=59 п=24

родоразрешено досрочно, % 22,0±5,4 12,5±6,8

срок беременности, недель 33,0±1,5 35,1±1,3

оценка детей по Апгар, баллы 5,5±0,9 7,3±0,5

масса тела детей, грамм 2075,0±56,4 2456,7±48,3

длина тела детей, см 44,4±4,4 47,3±2,5

интенсивная терапия, % детей 22,0±5,4 12,5±6,8

число суток интенсивной терапии 5,8±0,8 3,5±0,7

ИВЛ, % детей 15,4±10,0 0

Таким образом, сулодексид является эффективным средством патогенетического воздействия на процессы эндотелиального повреждения

у беременных с высоким риском развития гестоза. Назначение данного препарата со второго триместра у данных пациенток, позволяет снизить частоту развития его тяжелых форм и хронической плацентарной недостаточности, пролонгировать беременность, и, тем самым, улучшить перинатальные показатели.

ВЫВОДЫ

1. Применение препаратов НМГ (сулодексида, фрагмина, клексана и фраксипарина) в комплексной терапии гестоза приводит к улучшению его клинического течения. При этом отмечены особенности влияния различных препаратов на клинические проявления гестоза с учетом тяжести нефропатии и сопутствующей соматической патологии. Применение сулодексида приводит к уменьшению проявлений гестоза при нефропатии I и П степени у беременных с сахарным диабетом и хроническим пиелонефритом. Применение фрагмина приводит к уменьшению проявлений гестоза при нефропатии I степени у беременных с гипертонической болезнью и ВСД по гипертоническому типу, а клексан - при нефропатии I степени у беременных без соматической патологии.

2. Выявлено различное воздействие препаратов НМГ на показатели тромбоцитарно-сосудистого гемостаза в зависимости от тяжести гестоза и сопутствующей соматической патологии. После применения сулодексида отмечено снижение интенсивности АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов при нефропатии I степени у беременных с сахарным диабетом и хроническим пиелонефритом. После применения фрагмина наблюдается снижение интенсивности АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов у беременных с нефропатией I степени на фоне гипертонической болезни и ВСД по гипертоническому типу. На фоне сниженной интенсивности АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов (у беременных с нефропатией II степени) антиагрегантного действия препаратов не отмечается.

3. Препараты НМГ приводя4 к изменению различных показателей плазменно-коагуляционного гемостаза. К уменьшению свертывающей способности крови в основном по внешнему, эндотелийзависимому пути, при нефропатии I и П степени приводит сулодексид. К уменьшению свертывающей способности крови в основном по внутреннему пути при нефропатии I степени приводят клексан и фраксипарин, а при нефропатии II степени - только клексан. На конечном этапе коагуляционного каскада свое действие, проявляющееся уменьшением уровня фибриногена, при нефропатии I степени проявляют сулодексид, фрагмин и клексан, а при нефропатии П степени - только сулодексид.

4. Под влиянием сулодексида и фрагмина происходит однонаправленное изменение уровня фактора Виллебранда и нитритов крови, характеризующих функцию эндотелия. Терапия сулодексидом приводит к снижению указанных маркеров при нефропатии I и И степени у беременных с сахарным диабетом и хроническим пиелонефритом. Терапия фрагмином приводит к снижению уровня фактора Виллебранда и нитритов крови при нефропатии I степени у беременных с гипертонической болезнью и ВСД по гипертоническому типу.

5. Снижение количества эндотелиоцитов под влиянием сулодексида происходит при нефропатии I и II степени у беременных с сахарным диабетом и хроническим пиелонефритом. Под влиянием фрагмина происходит снижение количества эндотелиоцитов - при нефропатии I и II степени у беременных с гипертонической болезнью, ВСД по гипертоническому типу, а также хроническим пиелонефритом. Терапия клексаном приводит к снижению количества эндотелиоцитов при нефропатии I степени у беременных без соматической патологии, что подтверждает различную степень связывания с эндотелием препаратов НМГ.

6. Профилактическое назначение сулодексида у беременных с соматической патологией и высоким риском развития гестоза приводит к

уменьшению его тяжелых форм и хронической плацентарной недостаточности.

Рекомендации для внедрения в практику

1. Сулодексид рекомендуется к применению в комплексной терапии нефропатии I и II степени тяжести у беременных с сахарным диабетом и хроническим пиелонефритом. При нефропатии II степени препарат вводится сначала внутримышечно по 600 ЛЕ однократно в сутки с последующим переходом на пероральный прием по 250 ЛЕ (в капсулах) дважды в день. При нефропатии I степени сулодексид назначается в капсулах по 250 ЛЕ два раза в день. Длительность курса терапии зависит от динамики клинических проявлений гестоза.

2. Фрагмин рекомендуется применять при нефропатии I степени, развившейся на фоне гипертонической болезни и ВСД по гипертоническому типу. Доза вводимого препарата зависит от массы тела беременной (до 70 кг - 2500 ME, более 70 кг - 5000 ME).

3. Клексан рекомендуется к применению в комплексной терапии гестоза при нефропатии I степени у беременных без соматической патологии. Выбор дозы препарата определяется массой тела беременной (до 70 кг - 40 мг, более 70 кг - 80 мг).

4. Для профилактики развития тяжелвк форм гестоза рекомендуется назначение сулодексида в капсулах по 250 ЛЕ дважды в день со второго триместра беременным с соматической патологией: гипертонической болезнью, сахарным диабетом, хроническим пиелонефритом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Влияние препарата Вессел Дуэ Ф (сулодексида) на эндотелий и кровобращение в системе «мать-плацента-плод» у беременный сочетанным гестозом //Регионарное кровообращение и

микроциркуляция. - 2000. - №2. - С. 37-44 (соавт. Мозговая Е.В., Павлова НГ, Петрищев Н.Н., Хохлов П.П., Федоренко А.В., Сепиашвили Т.И).

2. Профилактика позднего гестоза // Русский Медицинский Журнал. -2000, (104). - №3. - С. 142-143 (соавт. Мозговая Е.В.).

3. Correction of endothelial dysfunction at preeclamptic pregnant by low molecular weight heparins //Тезисы к докладу. Экологический форум 2002 (соавт. Мозговая Е.В., Сепиашвили Т.И., Опарина Т.И.).

4. Опыт применения антикоагулянтной терапии в акушерстве с целью коррекции эндотелиальной дисфункции при гестозе //Дисфункция эндотелия. Причины, механизмы, фармакологическая коррекция /Под ред. Петрищева Н.Н.- СПб.: Издательство СП6ТМУ, 2003. -184с. (соавт. Мозговая Е.В, Сепиашвили Т.И.).

5. Эндотелиальная дисфункция при гестозе. Патогенез, генетическая предрасположенность, диагностика и профилактика (методические рекомендации). - СПб.: ООО, «Издательство Н-Л», 2003. - 32с. (соавт. Мозговая Е.В., Малышева О.В., Иващенко Т.В., Иванова Л.А., Сепиашвили Т. И.)

Отпечатано методом оперативной полиграфии в ООО « Элексис Принт ». С-Пб, ул. Гороховая, 70. Тираж 100 экз. Заказ №

im 14 в £

Оглавление диссертации Печерина, Людмила Владимировна :: 2004 :: Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Основные функции эндотелия.

1.1.1. Роль NO в функционировании эндотелия.

1.1.2. Роль фактора Виллебранда в функционировании эндотелия.

1.2. Эндотелиальная дисфункция при беременности, осложненной гестозом.

1.3. Современные теории патогенеза гестоза.

1.3.1. Теория поверхностной инвазии трофобласта.

1.3.2. Роль нарушений жирового обмена в патогенезе гестоза.

L3.3. Повреждения антиоксидантной системы при гестозе.

1.3.4. Роль иммунной дезадаптации при гестозе.

1.3.5.Роль генетической предрасположенности к гестозу.

1.4. Современные направления терапии и профилактики гестоза.

1.5. Фармакологические и биохимические особенности гепарина.

1.6. Фармакологические и биохимические особенности НМГ.

1.7. Фармакологические и биохимические особенности сулодексида.

ГЛАВА П. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

П. 1. Метод определения агрегационной активности тромбоцитов.

II.2. Метод определения содержания фактора Виллебранда в крови.

П.З. Метод определения концентрации нитритов плазмы крови.

П.4. Метод определения количества циркулирующих в крови эндотелиоцитов.

П.5. Методы статистической обработки результатов.

ГЛАВА Ш. ОБЪЕМ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И КЛИНИКО

ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ.

Ш.1. Объем проведенных исследований.

Ш.2.Клинико-лабораторная характеристика обследованных беременных.

ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

IV. 1. Результаты оценки изменения клинико-лабораториых показателей при лечении гестоза различными НМГ.

IV.2. Результаты оценки изменения АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов при лечении гесгоза различными НМГ.

IV.3 Результаты оценки изменения показателей свертывающей системы крови при лечении гестоза различными НМГ.

IV.4 Сравнительный анализ влияния различных НМГ на содержание маркеров эндотелиальной дисфункции у беременных с гестозом.

IV.4.1. Изменение уровня нитритов нитритов крови.

IV.4.2 Изменение уровня фактора Виллебранда.

IV.4.3.Изменение количества циркулирующих эндотелиоцитов крови.

IV.5. Результаты оценки исходов беременности при применении различных

IV.6. Результаты применения сулодексида с целью профилактики гестоза.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Печерина, Людмила Владимировна, автореферат

В настоящее время очевидна решающая роль дисфункции эндотелия в развитии гестоза [20,28], которая создает условия для повышенной адгезии и агрегации тромбоцитов, спазма сосудов, нарушения микроциркуляции, тромботических осложнений. Нарушение микроциркуляции крови, обусловленной усилением агрегации тромбоцитов, ряд исследователей связывает также с угнетением в эндотелии процесса генерации оксида азота, обладающего выраженными антиагрегантными свойствами [54,62,71,81,87,95,150,203].

Исходя из современных представлений о роли эндотелиальной дисфункции в развитии гестоза, патогенетически обоснованным в его лечении является применение антитромбоцитарных и антикоагулянтных препаратов.

На сегодняшний день наиболее известным антикоагулянтным средством, применяемым в акушерстве, является гепарин, который не проникает через плаценту и не оказывает вредного влияния на плод, а также не экскретируется в человеческое молоко [93]. По механизму действия гепарин является прямым ингибитором тромбина, а по биохимическому строению - гликозаминогликаном (ГАГ)- ГАГ, синтезируемые в эндотелии, поддерживают отрицательный заряд сосудистой стенки, регулируют водный и питательный обмен, активируют процессы фибринолиза, а, попадая в циркулирующую кровь, оказывают сильнейшее антитромботическое действие и восстанавливают повреждения эндотелия [10]. Однако при длительном применении гепарина может развиваться ряд тяжелых осложнений, и при его назначении требуется осторожность и строгий контроль состояния беременной [7,19,25,36]. Поэтому более целесообразным представляется применение низкомолекулярных производных гепарина (НМГ), имеющих ряд преимуществ перед нефракционированным гепарином (НФГ): хорошая биодоступность (85% против 30%), быстрое всасывание при подкожном введении, длительное действие, более предсказуемый антикоагулянтный эффект, низкая частота развития побочных эффектов. Убедительно доказана их безопасность, в том числе отсутствие трансплацентарного перехода и тератогенного действия на плод [41,125].

На сегодняшний день существуют отдельные данные о применении НМГ в акушерской практике [3,24,28] и доказана их, по меньшей мере, сравнимая эффективность, но большая безопасность по сравнению с НФГ. Тем не менее, производные гепарина - это гетерогенная группа препаратов, которые отличаются физико-химическими свойствами, молекулярной массой, антикоагулянтной активностью, поэтому результаты действия этих препаратов необходимо рассматривать в отдельности [29].

Таким образом, хотя в акушерстве и есть определенный опыт применения производных гепарина для лечения сосудистых осложнений, в литературе отсутствуют работы, систематизирующие опыт применения препаратов данной группы при беременности, осложненной гестозом с обоснованием дозировок и длительности терапии. Кроме того, не проводилось исследований, раскрывающих преимущества и недостатки отдельных представителей НМГ, а, следовательно, нет четких показаний, схем введения и предпочтительности выбора того или иного препарата при лечении различных клинических форм гестоза.

Цель и задачи исследования

2. Провести анализ воздействия препаратов НМГ на агрегационную активность тромбоцитов.

3. Провести анализ воздействия препаратов НМГ на показатели свертывающей системы крови.

4. Исследовать воздействие препаратов НМГ на функцию эндотелия.

Научная новизна работы

Теоретическая значимость работы

Получено патогенетическое обоснование эффективности дифференцированного применения препаратов НМГ (сулодексида, фрагмина, клексана и фраксипарина) в комплексной терапии гестоза с учетом механизма их действия, подтвержденное снижением маркеров эндотелиальной дисфункции: уровня нитритов крови, фактора Виллебранда и количества циркулирующих эндотелиоцитов.

Практическая значимость работы

1. Выявлена высокая эффективность препаратов НМГ (сулодексида, фрагмина, клексана, фраксипарина) при лечении гестоза, развившегося на фоне сахарного диабета, хронического пиелонефрита, гипертонической болезни и ВСД по гипертоническому типу, а также у беременных без соматической патологии.

2. Показана необходимость индивидуального подбора препарата из группы НМГ в зависимости от тяжести гестоза и сочетания с различной соматической патологией. Наибольшая эффективность сулодексида проявляется при сочетании гестоза с сахарным диабетом и хроническим пиелонефритом. Наибольшая эффективность фрагмина проявляется при сочетании гестоза с гипертонической болезнью и ВСД по гипертоническому типу, а клексана - у беременных с гестозом без соматической патологии

Апробация работы и личный вклад автора

Клиническое наблюдение беременных при лечении гестоза, сбор материала и его анализ, статистическая обработка полученных данных, а также определение количества циркулирующих эндотелиоцитов крови проводились автором самостоятельно. Определение уровня фактора Виллебранда выполнено в лаборатории иммунологии МСЧ № 122 г. Санкт-Петербурга, а уровня нитритов крови, показателей свертывающей системы и агрегационной активности тромбоцитов - в лаборатории перинатальной биохимии НИИ АГ им. Д.О. Отга РАМН. Результаты работы внедрены в практику работы Областного Перинатального центра НИИ АГ им. Д.О.Отта РАМН и родильного дома №1 г. Санкт-Петербурга. Всего по теме диссертации опубликовано 5 работ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Представители НМГ: сулодексид, фрагмин, клексан и фраксипарин оказывают различное влияние на клинические проявления гестоза, агрегационную активность тромбоцитов, свертывающую систему крови и маркеры эндотелиального повреждения.

2. Препараты НМГ с большей молекулярной массой (сулодексид, фрагмин) проявляют тропность к эндотелию, что подтверждается снижением уровня нитритов крови, фактора Виллебранда и количества циркулирующих эндотелиоцитов, уменьшением АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов, изменением параметров свертывания крови по внешнему пути и улучшением клинического течения гестоза.

3. Препараты НМГ с меньшей молекулярной массой (клексан, фраксипарин) в незначительной степени связываются с эндотелием, что проявляется снижением количества эндотелиоцитов крови, отсутствием влияния на АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов, изменением параметров свертывания крови по внутреннему пути и минимальным влиянием на клинические проявления гестоза. 4. Назначение сулодексида беременным с соматической патологией и высоким риском развития гестоза уменьшает выраженность эндотелиальных повреждений при присоединении гестоза, что подтверждается снижением частоты его тяжелых форм и хронической плацентарной недостаточности.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 173 страницах формата А4 и состоит из введения, пяти глав, выводов и списка литературы, содержащего 39 отечественных и 176 иностранных источника. Текст иллюстрирован 31 таблицей и 36 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Эффективность низкомолекулярных гепаринов в комплексной терапии гестоза"

ВЫВОДЫ

1. Применение препаратов НМГ (сулодексида, фрагмина, клексана и фраксипарина) в комплексной терапии гестоза приводит к улучшению его клинического течения. При этом отмечены особенности влияния различных препаратов на клинические проявления гестоза с учетом тяжести нефропатии и сопутствующей соматической патологии. Применение сулодексида приводит к уменьшению проявлений гестоза при нефропатии I и П степени у беременных с сахарным диабетом и хроническим пиелонефритом. Применение фрагмина приводит к уменьшению проявлений гестоза при нефропатии I степени у беременных с гипертонической болезнью и ВСД по гипертоническому типу, а клексан — при нефропатии I степени у беременных без соматической патологии.

I степени на фоне гипертонической болезни и ВСД по гипертоническому типу. На фоне сниженной интенсивности АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов (у беременных с нефропатией

II степени) антиагрегантного действия препаратов не отмечается.

3. Препараты НМГ приводят к изменению различных показателей плазменно-коагуляционного гемостаза К уменьшению свертывающей способности крови в основном по внешнему, эндотелийзависимому пути, при нефропатии I и П степени приводит сулодексид. К уменьшению свертывающей способности крови в основном по внутреннему пути при нефропатии I степени приводят клексан и фраксипарин, а при нефропатии П степени - только клексан. На конечном этапе коагуляционного каскада свое действие, проявляющееся уменьшением уровня фибриногена, при нефропатии I степени проявляют сулодексид, фрагмин и клексан, а при нефропатии II степени - только сулодексид.

4. Под влиянием сулодексида и фрагмина происходит однонаправленное изменение уровня фактора Виллебранда и нитритов крови, характеризующих функцию эндотелия. Терапия сулодексидом приводит к снижению указанных маркеров при нефропатии I и II степени у беременных с сахарным диабетом и хроническим пиелонефритом. Терапия фрагмином приводит к снижению уровня фактора Виллебранда и нитритов крови при нефропатии I степени у беременных с гипертонической болезнью и ВСД по гипертоническому типу.

5. Снижение количества эндотелиоцитов в крови под влиянием сулодексида происходит при нефропатии I и II степени у беременных с сахарным диабетом и хроническим пиелонефритом. Под влиянием фрагмина происходит снижение количества эндотелиоцитов при нефропатии I и II степени у беременных с гипертонической болезнью, ВСД по гипертоническому типу, а также хроническим пиелонефритом. Терапия клексаном приводит к снижению количества эндотелиоцитов при нефропатии I степени у беременных без соматической патологии, что подтверждает различную степень связывания с эндотелием препаратов НМГ.

6. Профилактическое назначение сулодексида у беременных с соматической патологией и высоким риском развития гестоза приводит к уменьшению тяжелых форм гестоза и хронической плацентарной недостаточности.

Рекомендации для внедрения в практику

1. Сулодексид рекомендуется к применению в комплексной терапии нефропатии I и П степени тяжести у беременных с сахарным диабетом и хроническим пиелонефритом. При нефропатии П степени препарат вводится сначала внутримышечно по 600 JIE однократно в сутки с последующим переходом на пероральный прием по 250 ЛЕ (в капсулах) дважды в день. При нефропатии I степени сулодексид назначается в капсулах по 250 ЛЕ два раза в день. Длительность курса терапии зависит от динамики клинических проявлений гестоза

4. Для профилактики развития тяжелых форм гестоза рекомендуется назначение сулодексида в капсулах по 250 ЛЕ дважды в день со второго триместра беременным с соматической патологией: гипертонической болезнью, сахарным диабетом, хроническим пиелонефритом.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Печерина, Людмила Владимировна

1. Айламазян Э.К., Зайнулина М.С., Петрищев Н.Н. К вопросу о маркерах повреждения сосудистой стенки при позднем гестозе // Журнал акушерства и женских болезней. 1998. - Вып.1. - С. 19-23.

2. Аккер JI.B., Варшавский Б.Я., Ельчанинова С.А. и др. Показатели оксидантного и антиоксидантного статуса у беременных с гестозом// Акушерство и гинекология. 2000. - №4. - С. 17-20.

3. Александров Б.Д. Исследование системы гемостаза и обоснование противотромботической терапии низкомолекулярным гепариномфраксипарином) у беременных с гестозом: Автореф. дис.канд.мед. наук. М.: Б.и., 2000. - 24 с.

4. Алланазарова А.А. Клиническое значение исследования фактора Виллебранда и фибронектина при физиологической и осложненнойгестозом течении беременности: Автореф. дис.канд. мед. наук.- М.: Б.и., 1992.-25 с.

5. Аронов Д.М. Гиполипидемический эффект низкомолекулярного гепарина сулодексида (Вессел Дуэ Ф) у больных ИБС // Клиническая фармакология и терапия. - 1995. - Т.4, №3. - С. 24-26.

6. Балуда В.П., Балуда MB., Деянов Н.И., Тлепшуков И.К. Физиология системы гемостаза. М.: Медицина, 1995.

7. Баркаган З.С. Клиническое значение и проблемы лечения больных с индуцированной гепарином тромбоцитопенией // Терапевтический архив. -1999. №7. - С.72-76.

8. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. М.: Медицина, 1988.- 528с.

9. Баркаган З.С. Руководство по гематологии / Под ред. Воробьева В.П. в 2-х т. М: Медицина, 1985. - 448с.

10. Ю.Баркаган З.С., Sanson В.J., Lensing A.W.A. et al. Применение низкомолекулярных гепаринов при беременности (Международное многоцентровое исследование) // Клиническая фармакология и терапия. 1998. - №7. - С.21-23.

11. П.Блощинская И. А. Функциональное состояние сосудистого эндотелия и нарушения микроциркуляции при беременности, осложненной гестозом и влияние на них нормобарическойгипокситерапии: Автореф. дис.д-ра мед. наук. Томск, 2003. 38с.

12. Бышевский A.M., Терсенов О.А., Галян С.Н. и др. Биохимические компоненты свертывания крови Свердловск, 1990.- 210 с.

13. Валленберг Х.С. Профилактика гестоза: возможно ли это?// Акушерство и гинекология. 1998. - №5 - С.52-54.

14. Витковский Ю.А. Роль цитокинов в системе гемостаза: Автореферат дис.д-ра мед. наук. Чита, 1997. - 40с.

15. Гениевская М.Г. Патогенетическое обоснование против отромботической терапии невынашивания беременности убольных с антифосфолипидным синдромом: Автореф. дис.канд.мед. наук. М.: Б.и., 2000. - 23с.

16. Грязнова И.М., Второва В.Г. Сахарный диабет и беременность. -М.: Медицина, 1985. -208с.

17. Джумаева JI.M. Нарушения системы гемостаза у больных с тяжелыми формами позднего токсикоза // Актуальные вопросы гематологии в клинической практике. М.:, Медицина, 1987. -С.83-84.

18. Дисфункция эндотелия и ее маркеры в клинической практике / Под ред. Э.К Айламазяна и Н.Н. Петрищева. СПб., 1999. - 18с.

19. Иванян А.Н. Современные аспекты терапии и профилактики гестозов // Вестник РААГ. 1998.- №4. - С. 112.

20. Клиническое руководство по асфиксии плода и новорожденного /под ред. А.В.Михайлова и др. СПб.: Петрополис, 2001

21. Кулаков В.И., Чернуха Е.А., Мурашко А.В. применение фрагмина в послеродовом периоде с целью профилактики тромботических осложнений // Вестник РААГ. 2000. - №4. - С.64-67.

22. Макацария А.Д., Бицадзе В.О. Тромбофилические состояния в акушерской практике. М.: Руссо, 2001.- 704с.

23. Макацария А.Д. и др. Обоснование применения низкомолекулярного гепарина в акушерской практике: Сб. докл. -М., 1998. -С.153-154.

24. Милованов А.П., Кирющенков П.А., Шмаков Р.Г., и др. Плацента -регулятор матери // Акушерство и гинекология.- 2001.- №3. С. 3-8.

25. Мозговая Е.В. Особенности состояния сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза у беременных с инсулинозависимым сахарным диабетом: Автореф. дис.канд. мед. наук.1. СПб.: Б.и., 1997.-22с.

26. Моисеев B.C. Генетика и фармакотерапия // Клиническая фармакология и терапия. 2000.- № 4. - С.72-74.

27. Озолиня Л.А., Мищенко А.Л, Пархоменко Т.В., Соколова К.В. Коррекция изменений гемостаза у беременных группы риска тромбоэмболических осложнений // Вестник РААГ.- 1998.- №4.- С. 93-97.

28. Петрищев Н.Н. Тромборезистентность сосудов. СПб., 1994.

29. Печерина Л.В., Мозговая Е.В. Оценка эффективности препарата канефрон с целью лечения гестозов, сочетанных с почечной патологией // Журнал акушерства и женских болезней.- 2000. -Вып.1.-С.42-44.

30. Печерина Л.В., Мозговая Е.В. Профилактика позднего гестоза // Русский медицинский журнал. 2000.- №3 (104). - С. 142-143.

31. Сидоренко Б. А. Преображенский ДВ. Антитромботические препараты, применяемые при лечении сердечно-сосудистых заболеваний (часть 3) // Кардиология. 1996. - №2. - С. 76-87.

32. Сидорова И.С. Поздний гестоз. М: Б.и., 1996.- 224 с.

33. Федорова М.В., Ефимов B.C., Петрухин В.А., Гришин В.Л. Использование ингаляций гепарина в акушерской практике // Вестник РААГ. 1996. - №1. - С.69-73.

34. Храмова Л.С., Мусаев З.М., Ляшенко Е.А. Состояние центральной и периферической материнской гемодинамики при неосложненном течении беременности и ОПГ-гестозах // Акушерство и гинекология. 1995.- №2.- С.7-10.

35. Шестакова Н.В., Чугунова Л.А., Воронцов А.В., Дедов И.И. Эфективносгь Сулодексида низкомолекулярного гепарина втерапии диабетической нефропатии // Терапевтический архив. -1997. №6. - С.34-37.

36. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. М.: Триада-Х, 1999.- 816 с.

37. Abbink J.J., Nuthens J.H., Erenberg J.M. et al. Quantification of functional and activated 2-macroglobulin in sepsis // Thromb. Haemost.-1991.-Vol. 65. -P.32-39.

38. Aiach V., Alhenc-Gelas M., DafFos F., Forestier F., Sole Y. Absence of fragmin placental transfer in the second and third trimester of pregnancy // Thromb. Haemost. 1992: - Vol. 67, №1. - P. 180-181.

39. Alpin J. D. Expressoin of integrin a6p4 in human trophoblast and its loss from extravillous cells // Placenta. 1993. - Vol. 14. - P. 203-15.

40. Anggard E.E. Nitric oxide: mediator, murder, and medicine // Lancet. -1994. Vol. 343. - P.l 199-1206.

41. Amold W.P., Mittal C.K., Katsuki S., Murad F. Nitric oxide activates guanylate cyclase and increases guanosine 3',5'-cyclic monophosphate levels in various tissue preparation. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. -1987. Vol. 74. - P.3203-3207.

42. Bailey L.J., Johnston M.C., Billet J. Effects of carbon monoxide and hypoxia on cleft lip in A/J mice // Cleft Palate Craniofac. J. 1995. -Vol. 32.-P. 14-19.

43. Banner D.W., D'Arcy A., Chene C. et al. The crystal structure of the complex of blood coagulation factor Vila with soluble tissue factor // Nature. 1996. - Vol. 380. - P. 41-46.

44. Batton J.R., Hiett A.K., Conover W.B. The use of nifedipine during the postpartum period in patients with severe pre-eclampsia // Am. J. Obstet. Gynecol. 1990.- Vol. 162. - P. 788-792.

45. Belfort M.A., Anthony J., Saade G.R., Allen J.C. A comparison of magnesium sulphate and nimodipine for the prevention of eclampsia // The New Engl. J. Med. 2003. - Vol. 23. - P.304-311.

46. Belfort M.A., Uys P., Dommisse J., Davey D.A. Hemodynamic changes in gestational proteinuric hypertension. The effects of rapid volume expansion and vasodilator therapy // BJOG.-1989. Vol. 96. - P. 649641.

47. Bloomback B. Fibrinogen structure. Activation, polymerisation and fibrin gel structure // Thromb. Haemost. 1995. - Vol. 69. - P.327-328.

48. Brandt M.C., Ward C.M., De Luca M. et aL The molecular mechanism of platelet adhesion // Aust N. Z. J. Med. 1995. - Vol. 25. - P. 822830.

49. Bredt D.S., Snyder S.H. Isolation of nitric oxide syntase, a calmodulin-requiring enzyme // Proc. Natl. Acad. Sci. USA.-1990.-Vol. 87. P.682-685.

50. Breuss J.M., Gaiio J., DeLisser H.M. et al. Expression of the beta 6 integrin subunit in development neoplasia and tissue repair suggests a role in epithelial remodelling // J. Clin. Sci.-1995. Vol. 108. - P.2241-2251.

51. Boccardo P., Soregaroli M., Aiello S. et al. Systemic and fetal-maternal nitric oxide synthesis in normal pregnancy and preeclampsia // BJOG.-1996.- Vol. 103, №9.- P. 879-886.

52. Boura A.L., Waalters W.A., Read M.A. Autocoid and control of human placenta blood flow // Clin. Exp. Pharmacol. Physiol. 1994. - Vol. 21, №10.-P. 737-748.

53. Boyd P.A., Lindenbaum R.H., Redman C. Preeclampsia and trisomy 13: a possible association // Lancet. 1987. - Vol. 2. - P.397-399.

54. Bristol J.A., Ratcliff J.V., Roth D.A., et al. Biosynthesis of prothrombin: intracellular localisation of the vitamin K-dependent carboxylase and the sites of carboxylation//Blood. 1996. - Vol. 88. - P. 2585-2593.

55. Brenner В., Zwang Y. Von Willebrand factor multimer patterns in pregnancy induced hypertension // Thromb. HaemosL - 1989. - Vol. 62, №2.-P. 715-717.

56. Brigelius-Flohe R., Salonen J.T., Neuzil J., Zingg J-M., Azzi A. The European perspective on vitamin E: current knowledge and future research // Am. L. Clin. Nutr. 2002. - Vol. 76. - P.703-716.

57. Brose D.J. The role or tissue factor pathway inhibitor in a revised coagulation cascade // Semin. Hematol. 1992. - Vol. 29. - P. 159-169.

58. Brown C.L., Gant N.F., Cox K. et al. Low dose aspirin. П. Relationship of angiotensin П pressor responses, circulating eicosanoids and pregnancy outcome // Am. J. Obstet. Gynecol. 1990. - Vol. 163. -P. 1853-1861.

59. Brown M.A., Tibben E., Zammit V.C. et al. Nitric oxide excretion in normal and hypertensive pregnancies // Hypertens. Pregn. 1995. - Vol.14.-P.319-26.

60. Buhimschi I., Yallampalli C., Dong Y.L., Garfield R.E. Involvement of a nitric oxide-cyclic guanosine monophosphate pathway in control of human uterine contractility during pregnancy // Am. J. Obstet. Gynecol.-1995. Vol. 172. - P. 1577-1584.

61. Busse R., Mulsch A. Introduction of nitric oxide synthase by cytokines in vascular smooth muscle cells // FASEB Lett. 1990. - Vol. 275. -P.87-90.

62. Buttery L.D.K., McCarthy A., Springall A. et al. Endothelial Nitric oxide synthase in the human placenta: regional distribution and proposed regulatory role at the feto-maternal interface // Placenta. 1994. - Vol.15. P. 257-267.

63. Cameron LT., van Papendorp C.L. Relationship between nitric oxide synthesis and increase in systolic blood pressure in women with hypertension in pregnancy // Hypertens. Pregn. 1993. - Vol. 12. - P. 8592.

64. Carosella E.D., Dausset J., Kirszenbaum M. HLA-G revisited // Immunol. Today. 1996. - Vol. 17. - P.407-409.

65. Chang J.K., Roman C., Heymann M.A. Effect of endothelium-derived relaxing factor inhibition on the umbilical-placental circulation in fetal lambs in utero // Am. J. Obstet. Gynecol1992 Vol. 166P.727-734.

66. Chappell L.C., Seed P.T., Kelly F.J. et al. Vitamin С and E supplementation in women at risk of preeclampsia is associated with changes in indices of oxidative stress and placental function // Am. J. Obstet. Gynecol. 2002. - Vol. 187. - P.777-784.

67. Chaudhuri G., Guevas J., Buda G.M., Ignarro L.J. NO is more important than PG 12 in maintaining low vascular tone in feto-placental vessels // Am. J. Physiol. 1993. - Vol. 265. - P. H2036-H2043.

68. Chen D., Zheng M. The detection and clinical significance of nitric oxide synthetase activity in placenta tissue // Chung Hua Fu Chan Ко Tsa Chin. 1996. - Vol. 31, №7. - P. 406-408.

69. Chesley L.C., Annitto J.E., Cosgrove R.A. The familial factor in toxaemia of pregnancy // Obstet. Gynecol. 1968. - Vol. 32. - P.303-311.

70. Chester E.M., Agamanolis D.P., Banker B.Q., Victor M. Hypertensive encephalopathy: a clinicopathologic study of 20 cases // Neurology. -1978.-Vol. 28.-P. 928-939.

71. Chu Z.M, Beilin L.I. Nitric oxide-mediated changes in vascular reactivity in pregnancy in spontaneously hypertensive rats // Brit. J. Pharmacol. 1993. - Vol.110. - P. 1188-1198.

72. Coetzee E.J, Domisse J., Anthony J. A randomised controlled trial of intravenous magnesium sulphate versus placebo in the management of women with severe pre-eclampsia // BJOG. 1998. - Vol. 105. - P.300-303.

73. Collins R., MacMahon S., Flather M. et al. Clinical effects of anticoagulant therapy in suspected acute myocardial infarction: systematic overview of randomised trials // BJOG. 1996. - Vol. 313. -P.652-659.

74. Conrad K.P., Colpoys M.C. Evidence against the hypothesis that prostaglandins are the vasodepressor agents of pregnancy // J. Clin. Invest. -1986. Vol.77. - P.236-245.

75. Conrad K.P., Joffe G.M., Kruszyna H. et al. Identification of increased nitric oxide biosynthesis during pregnancy in rats // FASEB J. 1993. -Vol. 7. - P.566-571.

76. Cooper D.W., Brennecke S.P., Wilton A.N. Genetics of preeclampsia // Hypertens. Pregn. -1993. Vol. 12. - P. 1-23.

77. Corwin J., Herrick W.W. The toxemias of pregnancy in relation to chronic cardiovascular and renal disease // Am. J. Obstet. Gynecol. -1972.-Vol. 14. -P.783-793.

78. Curtis N.E., Gude N.M., King R.G. et al. Nitric oxide in normal human pregnancy and preeclampsia // Hypertens. Pregn. 1995. - Vol. 14.-P.339-349.

79. Danlback В. Protein S and C4b protein: components involved in the regulation of the protein С anticoagulant system // Thromb. Haemost.1991.-Vol. 66. -P.49-61.

80. Davidge S.T., Billiar T.R., Roberts J.M. Plasma nitrites and nitrates, stable end products of nitric oxide, are elevated in women with preeclampsia // Hypertens. Pregn. 1994. - Vol. 13. -P.344.

81. Davidge S.T., Hubel C.A., Brayden R.N. et aL Sera antioxidant activity in uncomplicated and preeclamptic pregnancies // Obstet. Gynecol.1992.-Vol. 79.-P. 897-901.

82. Declerck P.J., Linjen H.R., Verstrecen M. et al. Role of alpha 2-antiplasmin in fibrinospecific clot lysis with singl-chane urocinase-type plasminogen activator in human plasma // Thromb. Haemost. 1991. -Vol. 63. - P.394-398.

83. Delacretaz E., de Quay N., WaeberB. et al. Differential nitric oxide synthase activity in human platelets during normal pregnancy and preeclampsia // Clin. Scd. Colch. 1995. - Vol.88, № 6. - P. 607-610.

84. De Wolf F., De Wolf- Peeters C., Brosens I., Robertson W.B. The human placental bed: electron microscopic study of throfoblastic invasion of spiral arteries // Am. J. Obstet. Gynecol. 1980. - Vol. 137. -P. 58-70.

85. Dittman W.A., Majerus P.W. Structure and function of thrombomodulin: a natural anticoagulant // Blood. 1990. - Vol. 75. - P.329-336.

86. Dittman W.A. Thrombomodulin: Biology and potential cardiovascular applications // Trends Cardiovasc. Med. 1991. - Vol. 1. - P.3313-3336.

87. Esmon C.T. Thrombomodulin as a model of molecular mechanisms that modulate protease specifity and function at the vessel surface // FASEB J.- 1995.-Vol. 9.- P.946-955.

88. Esmon C.T. The regulation of natural anticoagulant pathway // Science. -1987. Vol. 235. - P. 1348-1352.

89. Fiessa H., Karstrom A., Glueck H., Will J. Placental transport of heparin // Am. J. Obstet. Gynecol. 1965. - Vol. 93. - P. 570-573.

90. Fitzgerald D.J., Rocki W., Murray R. et al. Thromboxane A2 synthesis in pregnancy-induced hypertension // Lancet. 1990. - Vol. 335. - P. 751754.

91. Friedman S.A., Lubarsky S.L., Ahokas R.A. et al. Preeclampsia and related disorders: clinical aspects and relevance of endothelin and nitric oxide // Clin. Perinatol. 1995. - Vol. 22. - P. 343-355.

92. Friedman S.A., Schiff E., Emeis P.D. et al. Biochemical collaboration of endothelial involvement in severe preeclampsia // Am. J. Obstet. Gynecol. 1995. - Vol. 172. - P. 202-203.

93. Fukudome K., Esmon C.T. Identification, clotting and regulation of the novel endothelial cell protein С activated protein С receptor // J. Biol. Chem. 1994. - Vol.269. - P.26486-26491.

94. Furuhashi N., Kimura H., Nagae H., Yajima A. Maternal plasma endothelin levels and fetal status in normal and preeclamptic pregnancies // Gynecol. Obstet Invest. 1995. - Vol.39, № 2. - P. 88-92.

95. Gambarro G., Baggio B. Glycosaminoglycans: a new paradigm in the prevention of proteinuria and progression of glomerular disease // Nephrol. Dial. Transplant. 1996. - Vol. 11. - P. 762-764.

96. Gambarro G., Baggio B. Role of glycosaminoglycans in diabetic nephropathy // Acta diabetol. 1993. - Vol. 29. - P. 1-7.

97. Gant N.F., Daley G.I., Chand S. et al. A study of angiotensin-П pressor response throughout primigravid pregnancy // J. Clin. Invest. -1973. Vol. 52. - P.2682-2689.

98. Garner P.R., D'Alton M.E., Dudley D.K. et al. Preeclampsia in diabetic pregnancies //Am. J. Obstet. Gynecol. 1990. - Vol. 163. - P. 505-508.

99. Genbacev O., Zhou Y., Ludwig J.W., Usher S. Regulation of human placental development by oxygen tension // Science. 1997. - Vol. 92. -P.l669-1672.

100. Ghabour MS., Eis A. L., Brockman D.E. et al. Immunohistochemical characterization of placental nitric oxide synthase expression in preeclampsia // Am. J. Obstet. Gynecol. 1995. - Vol. 173, №3. - P. 687-694.

101. Gitel S.N., Medina V.M., Wessler S. Inhibition of human activated factor X by antithrombin in and 10 proteinase inhibitor // J. Biol. 1984. -Vol. 259.-P. 6890-6895.

102. Golding J. A randomised trial of low dose aspirin for primiparae in pregnancy // BJOG. 1998. - Vol. 105. - P.293-299.

103. Gould M.K., Dembitzer A.D., Sanders G.D., Garber A.M. Low molecular weight heparin compared with unfractioned heparin for treatment of acute deep vein thrombosis. A cost effectiveness analysis // Ann. Intern. Med. 1999. - Vol. 130. - P.798-799.

104. Greer I.A., Leask R., Hodson B.A. et al. Endothelin, elastase and endothelial dysfunction in preeclampsia // Lancet. 1991. -Vol. 337. -P.558.

105. Gude N.M., Di Lulo I., Breunecke S.P. et al. Human placental villous nitric oxide synthase activity // Pharmacol. Commun. 1994. - Vol. 4. -P. 163-171.

106. Hackeng T.M., Hessing M. et al. Protein С binding to human endothelial cells required for expression of cofactor activity for activated protein С // J. Biol. Chem. 1993. - Vol. 268. - P. 3993-4000.

107. Haig D. Genetic conflicts in human pregnancy // Q. Rev. Biol. 1993.- Vol. 68. P.495-532.

108. Hajaar K.A., Jacovina A.T., Chako J. An endothelial cell receptor for plasminogen/tissue plasminogen activator I. Identify with annexin II // J. Biol. Chem. 1994. - Vol. 269. - P. 21191-21197.

109. Hardy E., Rubin P.C., Horn E.H. Effects of nitric oxide donors in vitro on the arachidonic acid-induced platelet release reaction and platelet cyclic GMP concentration in preeclampsia // Clin. Sci. Colch. 1994. -Vol. 86.-P. 195-202.

110. Harenberg J. Review of farmacodynamics, pharmacokinetics and therapeutic properties of sulodexide // Inc. Res. Rev. 1998. - Vol. 18. -P. 1-20.

111. Harlan J.M. Leukocyte-endothelial interactions // Blood.- 1985 VoL 65.-P. 513-525.

112. Harmer R.J., Koedam J.A., Beeser-Visser N.H. et al. Factor VIII binds to von Willebrand factor via its Mr-80000 light chain // Eur. J. Biochem.- 1987.-Vol. 166.-P. 37-43.

113. Harnett M.J., Datta S., Bhavani-Shancar K. The effect of magnesium on coagulation in parturient with preeclampsia //Anaesthesia Analgesia.- 2001. Vol.92. - P. 1257-1260.

114. Hill-Eubanks D.C., Lollar P. Von Willebrand factor is a cofactor for thrombin-catalyzed cleavage of the factor VIII light chain // J. Biol. Chem.-1990. Vol. 265. - P. 17854-17858.

115. Hirsh J., Warkentin Т.Е., Shaughnessy S.G. et al. Heparin and low molecular weight heparin: mechanism of action, pharmacokinetics, dosing considerations, monitoring, efficacy and safety. Chest, 2000.

116. Hornyak T.J., Shafer J.A. Role of calcium ion in the generation of factor ХШ activity // Biochemistry. 1991. - Vol. 30. - P. 6175-6172.

117. Ignarro L.J. Biosynthesis and metabolism of endothelium-derived nitric oxide // Ann. Rev. Pharmacol. Toxico. 1990. - Vol. 30. - P. 535569.

118. Kalafatis M., Rand M.D., Mann K.G. The mechanism of inactivation of human factor V and human factor Va by activated protein С // J. Biol. Chem. -1994. Vol.269. -P.31869-31880.

119. Kandrotas R.J. Heparin pharmacokinetics and pharmacodynamics // Clin. Pharmacokinet. -1992. Vol.22. - P.359-374.

120. Kanthou C., Mellisari E., Monte G., Parcer C.J., Pemberton K.D., Wilson N.V. Using of low molecular weight heparin at pregnancy // Thromb. Haemost. 1992. - Vol. 68, №6. - P. 652-656.

121. Kerwin J.F., Lancaster J.R., Feldman P.L. Nitric Oxide: A new Paradigm for Second Messengers // J. Med. Chem. 1995. - Vol. 38, № 22.-P. 4343-4362.

122. Khong T.Y., De Wolf F., Robertson W.B., Brosens I. Inadequate maternal vascular response to placentation in pregnancies complicated by pre-eclampsia and by small-for-gestational age infants // BJOG. -1986.-Vol.93.-P. 1049-1059.

123. Kilpatrick D.C., Gibson F., Livingston J., Liston W.A. Preeclampsia is associated with HLA-DR4 sharing between mother and fetus // Tissue Antigens. -1990. Vol.35. -P.178-181.

124. Kim N., Vardi Y., Padma-Nathan H. et al. Oxygen tension regulates the nitric oxide pathway. Physiological role in penile erection // J. Clin. Invest. 1993. - Vol.91. - P.437-442.

125. Kroll M.H., Harris T.S., Moake J.L. et al. Von Willebrand factor binding to platelet GP lb initiates signal for platelets // J. Clin. Invest. -1991. Vol.88. -P.1568-1573.

126. Kunczl- Leisure M., Cibils L.A. Increased bleeding time after magnesium sulfate infusion // Am. J. Obstet. Gynecol. 1996. - Vol. 175.- P. 1295-1300.

127. Kupferminc M.J., Peaceman A.M., Wigton T.R. et al. Tumor necrosis factor-alpha is elevated in plasma and amniotic fluid of patients with severe preeclampsia // Am. J. Obstet. Gynecol. 1994. - Vol.170. -P. 1752-1757.

128. Lawson J.H., Butenas S., Ribarik N., Mann K.G. Complex-dependent inhibition of factor Vila by antithrombin II and heparin // J. Biol. Chem.-1993.-Vol.268.-P.767-770.

129. Librach C.L., Feigenbaum S.L., Bass K.E. et al. Interleukin-1 beta regulates human cytotrophoblast metalloproteinase activity and invasion in vitro//J. Biol. Chem. 1994. - Vol.269. -P.17125-17131.

130. Longo M., Jain V., Vedemikov Y.P., Facchinetti T. et al. Endothelium dependence and gestational regulation of the inhibition of vascular tone by magnesium sulfate in rat aorta // Am. J. Obstet. Gynecol. 2001. -Vol.184, №5.- P.971-978.

131. Lorentzen В., Endresen M.J., Clausen Т., Henriksen T. Fasting serum free fatty acids and triglycerides are increased before 20 weeks of gestation in women who later develop preeclampsia // Hypertens. Pregn. -1994.-Vol.13.-P. 103-109.

132. Lyall F., Young A., Greer I.A. Nitric oxide concentrations are increased in the fetoplacental circulation in preeclampsia // Am. J. Obstet Gynecol. 1995. - Vol.173. - P. 714-718.

133. Mabie W.C., Pemoll M.L., Biswas M.K. Chronic hypertension in pregnancy // Obstet Gynecol. 1986. - Vol.67. - P. 197-205.

134. McLaren M., Greer I.A., Walcer J.J. et al. Reduced prostacyclin production by umbilical arteries from pregnancies complicated by severe pregnancy-induced hypertension // Clin. Exp. Hypertens. 1987.- Vol.2.-P. 365-374.

135. Mc Millen M.A., Sumpio B.E. Endothelins: polyfunctional cytokines //J. Am. Coll. Surg. 1995. - Vol.180.-P.621-637.

136. Meagher E.A., FitzGerald G.A. Disordered eicosanoid formation in pregnancy-induced hypertension // Circulation. 1993. - Vol.88. - P. 1324-1333.

137. Meekins J.W., McLaughlin P.J., West D.C. et al. Endothelial cell activation by tumour necrosis factor-alpha (TNF-alpha) and the development of pre-eclampsia // Clin. Exp. Immunol. 1994.- Vol.98.-P. 110-114.

138. Meekins J.W., Pijnenborg R., Hanssens M. et al. A study of placental bed spiral arteries and throphoblast invasion in normal and severe preeclamptic pregnancies // BJOG. 1994. - Vol.101. - P.669-674.

139. Mignatti P., Rifcin D.V. Plasminogen activators and matrix metalloproteinases in angiogenesis (Review) // Enzyme Protein. 1996. -Vol.49. - P.l 17-137.

140. Moll Т., Czyz M., Holzmuller H. et al. Regulation of tissue factor promoter in endothelial cells // J. Biol. Chem. 1995. - Vol. 270. - P. 3849-3857.

141. Moll U.M., Lane B.L. Proteolic activity of first trimester human placenta: localisation of interstitial collagenase in villous and extravillous throphoblast // Hystochemistry. 1990. - Vol. 94. - P. 555560.

142. Molnar M., Hertelendy F. N-nitro-L-arginine, an inhibitor of nitric oxide synthesis, increases blood pressure in rats and reverses the pregnancy-induced refractoriness to vasopressor agents // Am. J. Obstet. Gynecol. 1992. - Vol.166. -P.1560-1567.

143. Moncada S., Palmer R.MJ., Higgs E.A. Nitric oxide: physiology, pathophysiology and pharmacology // Pharmacol. Rev. 1991. - Vol.43. -P. 109-142.

144. Moncada S., Higgs A. The L-arginine nitric oxide pathway // N. Engl. Med. 1993. - Vol.329. - P. 2002-2012.

145. Morgan L., Baker P., Broughton-Pipkin F., Kalsheker N. Preeclampsia and the angiotensinogen gene // BJOG. 1995. - Vol. 102. -P. 489-90.

146. Morris N.H., Eaton B.M., Dekker G. Nitric oxide, the endothelium, pregnancy and preeclampsia // BJOG. 1996. - Vol.103. - P. 4-15.

147. Myatt L., Brewer A.S., Brockman D.E. The action of nitric oxide in the perfused human feta-placental circulation // Am. J. Obstet. Gynecol. 1991. - Vol.164. - P. 687-692.

148. Myatt L., Brockman D.E., Eis A.L., Pollock J.S. Immunohistochemical localization of nitric oxide synthase in the human placenta//Placenta. 1993. - Vol.14. - P. 487-495.

149. Nakatsuka М., Tada К., Kimura Y. et al. Clinical experiences of long-term transdermal treatment with nitric oxide donor for women with preeclampsia // Gyn. Obstet. Invest 1999. - Vol.47. - P. 13-19.

150. Nathan C. Nitric oxide as a secretory product of mammalian cells // FASEB J. 1992. - Vol. 6. - P. 3051-3064.

151. National High Blood Pressure Education Program Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy // Am. J. Obstet. Gynecol. -1990. Vol. 163. - P. 1691-1712.

152. Natuzzi E.S., Ursell P.S., Buscher C., Riemer R.K. Nitric oxide synthase activity in the pregnant uterus decreases at parturition // Biochem. Biophys. Commun. 1993.- Vol.194.- P. 1-8.

153. Ness RB., Roberts J.M. Heterogeneous causes constituting the single syndrome of preeclampsia: A hypothesis and its implications // Am. J. Obstet. Gynecol. 1996. - Vol. 175, №5. - P. 1365-1370.

154. Nocoloso G., Hauert J., Kruithof E.K. et at Fibrinolysis in normal subjects comparison between plasminogen activator inhibitor and other components of fibrinolytic system // Thromb. Haemost. - 1988. - Vol. 58. - P. 299-303.

155. Page E.W., Christiansen R Influence of blood pressure changes with and without proteinuria upon outcome of pregnancy // Am. J. Obstet. Gynecol. 1976. - Vol.126. - P. 821-833.

156. Palmer R.M.J., Ashton D.S., Moncada S. Vascular endothelial cells synthesize nitric oxide from L-arginine // Nature. 1988. - Vol.333. - P. 664-666.

157. Peterson D.M., Stathoponlos N.A., Giogio T.D. et al. Shear-induced platelet aggregation requires von Willebrand factor and platelet membrane glycoprotein lb and lib-IHa // Blood. -1987. Vol.69. -P.625-628.

158. Peterson R.D.A., Tuck-Muller C.M., Spinnato J.A. et al. Short communication: an HLA-haplotype associated with preeclampsia and intrauterine growth retardation // Am. J. Reprod. Immunol. 1994. -Vol.31. - P. 177-179.

159. Pfister S.L., Spitzbarth N., Edgemond W. et al. Vasorelaxation by endothelium-derived metabolite of arahidonic acid // Am. J. Physiol. -1996. Vol. 270. - P. H1021-H1030.

160. Pijnenborg EL The placental bed // Hypertension in pregnancy. 1996.- Vol.15, №1.- P. 7-23.

161. Pijnenborg R., Anthony J., Davey D.A. et al. Placental bed spiral arteries in the hypertensive disorders of pregnancy // В JOG. 1991. -Vol.98. - P. 648-655.

162. Pijnenborg R., Bland J.M., Robertson W.B. et al. The pattern of intersticial throfoblastic invasion of the myometrium in early human pregnancy // Placenta. 1981. - Vol. 2. - P. 303-316.

163. Pijnenborg R., Dixon G., Robertson W.B., Brosens I. Throphoblastic invasion of human decidua from 8 to 18 weeks of pregnancy // Placenta.- 1980.-Vol.1.-P.3-19.

164. Prescott S.M., Zimmerman G.A., Mclntyre T.M. Platelet activating factor//J. Biol. Chem. - 1990. - Vol. 265. - P. 17381-17384.

165. Purcell T.L., Given R., Chwalisz K. et al. Nitric oxide synthase distribution during implantation in the mouse // Mol. Hum. Reprod. -1999. Vol.5, №5. - P. 467-475.

166. Rapaport S.I., Rao L.V.M. Initiation and regulation of tissue factor-dependent blood coagulation // Arterioscler. Thromb. 1992. - Vol.12. -P.l 111-1121.

167. Robertson W.B., Dixon H.G. The physiological response of the vessels of the placental bed to normal pregnancy // J. Path. Bact. 1967. -Vol. 93.- P. 569-579.

168. Robillard P.Y., Hulsey T.C., Alexander G.R. et al. Paternity patterns and risk of preeclampsia in the last pregnancy in multiparae // J. Reprod. Immunol. 1993. - Vol.24.- P. 1-12.

169. Rodgers G.M., Shuman M.A. Prothrombin is activated on vascular endothelial cells by factor Xa and calcium // Proc. Nat. Acad. Sci. USA. 1983. - Vol. 80. - P. 7001-7005.

170. Rotchell Y.E., Cruickshank J.K., Griffiths J. et aL Barbados low-dose aspirin study in pregnancy: a randomised trial for the prevention of preeclampsia and its complications // BJOG. -1998. Vol.105. - P. 293299.

171. Rubbo H., Radi R., Trujillo M. et al. Nitric oxide regulation of superoxide and peroxinitrite-dependent lipid peroxidation. Formation of novel nitrogen-containing oxidized lipid derivates // J. Biol. Chem. -1994. Vol. 269.-P. 26066-26075.

172. Sarrel P.M., Lindsay D.C., Poole-Wilson P.A. et al. Hypothesis: inhibition of endothelium-derived relaxing factor by hemoglobin in the pathogenesis of preeclampsia // Lancet -1990. Vol. 336. - P. 10301032.

173. Sattar N., Gaw A., Packard C.J., Greer I.A. Potential pathogenetic roles of aberrant lipoprotein and fatty acid metabolism in pre-eclampsia // BJOG. 1996. - Vol. 103. - P. 614-620.

174. Schmidt H.W., Nau H., Wittfoht W. et al. Arginine is a physiological precursor of endothelium-derived nitric oxide // Pharmacol. 1988. -Vol.154. -P.213-216.

175. Schwartz S.M., Majesky M.W. Structure and function of the vessel wall // Haemostasis and Thrombosis: Basic Principles and Clinical Practice. Philadelphia: Lippincot, 1994.

176. Shorter S.C., Starkey P.M., Ferry B.L. et al. Antigenic heterogeneity of human cytothrophoblast and evidence for the transient expression of MHC class I antigens distinct from HLA-G // Placenta. 1993. - Vol.14. -P.-571-582.

177. Sibai B.M. Prevention of preeclampsia: A big disappointment // Am. J. Obstet. Gynecol. 1998. - Vol. 179. - P.1275-1278.

178. Sibai B.M., El-Nazer A., Gonzalez-Ruiz A. Severe preeclampsia-eclampsia in young primigravid women: subsequent pregnancy outcome and remote prognosis // Am. J. Obstet. Gynecol. 1986. - Vol.155. -P.1011-1016.

179. Siebenlist K.R., Meh D.A., Mosesson M.W. Plasma factor ХП1 binds specifically to fibrinogen molecules containing gamma chains // Biochemistry. 1996. - Vol.35. - P. 10448-10453.

180. Silver R.M., Schwinzer В., McGregor J.A. biterleukin-6 levels in amniotic fluid in normal and abnormal pregnancies: preeclampsia, small-for-gestational-age fetus, and premature labour // Am. J. Obstet. GynecoL 1993. -Vol.169. -P. 1101-1105.

181. Sladwik S.M., Regenstein A.C., Lykins D., Roberts G.M. Nitric oxide synthase activity in pregnant rabbit uterus decreases on the last day of pregnancy//Am. J. Obstet. Gynecol. 1993. - Vol.169. - P.1285-1291.

182. Sooranna S.R., Johnson M.R., Steer P.J. Nitric oxide synthase activity in human myometrium // Placenta. 1994. - Vol. 15. - P. 67.

183. Sorensen Т.К., Easterling T.R., Carlson K.L. et al. The maternal hemodynamic effect of indomethacin in normal pregnancy // Obstet. Gynecol. 1992. - Vol.79. - P. 661-663.

184. Stefano F., Patane S., Vinci M. et al. Medical treatment of atherosclerosis: sulodexode // Atherosclerosis. 1990. - Vol. 81. - P. 233-243.

185. Thornton J.G. Magnesium sulphate: a review of clinical pharmacology applied to obstetrics //BJOG. 1998. - VoL105. - P. 260-268.

186. Toda N., Ayajiki K., Yoshida K. et al. Impairment by damage of the pterygopalatine ganglion of nitroxidergic vasodilator nerve function in canine cerebral and retional arteries // Cir. Res. 1993. - Vol.72, №1. -P. 206-312.

187. Tomobe Y., Miyauchi Т., SaitoA. et al. Effects of endothelin on the renal artery from spontaneously hypertensive and Wista-Kyoto rats // Europ. J. Pharmacol. 1988. - Vol. 152, № 3. - P. 373-374.

188. Toomey J.R., Smith K. J, Stafford D.W. Localisation of the human tissue factor recognition determinant of human factor Vila // J. Biol. Chem -1991. Vol. 266. - P. 19198-19202.

189. Trupin L.S., Simon L.P., Eskenazi B. Change in paternity: a risk factor for preeclampsia in multiparas // Epidemiology. 1996. - Vol.7. -P. 240-244.

190. Tsukimori K., Maeda H., Ihsida K., Nagata H. et al. The superoxide generation of neutrophilis in normal and preeclamptic pregnancies // Obstet Gynecol. 1993. - Vol.81. - P. 536-540.

191. Vanhoutte P.M. The endothelium and control of vascular function // Hypertension. 1989. - Vol.13. - P.658-667.

192. Vassalli J.D., Sappino A.P., Belin D. The plasminogen activator/plasmin system // J. Clin. Invest. -1991. Vol.88. - P. 10671072.

193. Vince G.S., Starkey P.M., Austgulen R. et al. Interleukin-6, tumour necrosis factor and soluble tumour necrosis factor receptors in women with pre-eclampsia // BJOG. 1995. - Vol. 102. - P. 20-25.

194. Viyayagopal P. Heparin stimulates proteoglycan synthesis by vascular smooth muscle cells while suppressing cellular prolipheration // Atherosclerosis. -1992. Vol.94. - P. 135-146.

195. Vural P. Nitric oxide/endothelin-1 in preeclampsia // Clinica Chimica Acta. 2002. - Vol.317. - P. 65-70.

196. Walsh S.W., Wang Y. Deficient glutathione peroxidase activity in preeclampsia is associated with increased placental production of thromboxane and lipid peroxides // Am. J. Obstet. Gynecol. 1993. -Vol.169. - P. 1456-1461.

197. Wang Y., Walsh S.W., Guo J„ Zhang J. Maternal levels of prostacyclin, thromboxane, vitamin E and lipid peroxides throughout normal pregnancy // Am. J. Obstet. Gynecol. 1991. - Vol.165. - P. 1690-1694.

198. Ward K., Hata A., Jeunemaitre X. et al. A molecular variant of angiotensinogen associated with preeclampsia // Nat. Genet. 1993. -Vol. 4.-P. 59-61.

199. Weiner C.P., Lizasoain I., Baylis S.A. et al. Induction of calcium-dependent nitric oxide synthases by sex hormones // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. -1994. Vol.91. - P. 5212-5216.

200. Weisel J.W., Francis C.W., Nagaswami C., Marder V.J. Determination of the topology of factor ХШа-indused fibrin gamm-chane cross links by electron microscopy of liganded fragments // J. Biol. Chem. 1993. - Vol.268. - P. 26618-26624.

201. Weitz J. Low-molecular-weight heparin // New Engl. J. Med. 1997. -Vol.337.-P. 688-698.

202. Wheeler Т., Elcock C.L., Anthony F.W. Angiogenesis and the placental environment // Placenta. 1995. - Vol.16. - P. 289-296.

203. Wildgoose P., Foster K., Schiodt J. et al. Identification of calcium binding site in the protease domain of blood coagulation factor VII: evidence for its role in factor VH-tissue factor interaction // Bochemistry. 1993. - Vol.32. - P. 114-119.

204. Wilton A.N., Kaye J.A., Guo G. et al. Is angiotensinogen a good candidate gene for preeclampsia? // Hypertens. Pregn. 1995. - Vol.14. -P. 251-260.

205. Yallampalli C., Izumi H., Buam-Smith M., Garfield R.E. An L-arginine-nitric oxide-cyclic guanosine monophosphate system exist in the uterus and inhibits contractility during pregnancy // Am. J. Obstet. Gynecol. 1993. - Vol.170. - P. 175-185.

206. Yoneyama Y., Suzuki S., Sawa R. et al. Plasma nitric oxide level and expression of P-selectin on platelets in preeclampsia // Am. J. Obstet. Gynecol. 2002. - Vol. 187. - P.676-680.

207. Zhou Y., Damsky C.H., Fisher S.J. Preeclampsia is associated with failure of human cytothrophoblasts to mimic a vascular adhesion phenotype // J. Clin. Invest. 1997. - Vol. 99, №9. -P. 2152-2164.