Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Эффективность моэксиприла в коррекции артериального давления у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих заместительную терапию хрониогемодиализом

На правах рукописи

ШВАИБОВИЧ СВЕТЛАНА АНДРЕЕВНА

ЭФФЕКТИВНОСТЬ МОЭКСНПРИЛА В КОРРЕКЦИИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ТЕРМИНАЛЬНОЙ СТАДИЕЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, ПОЛУЧАЮЩИХ ЗАМЕСТИТЕЛЬНУЮ ТЕРАПИЮ ХРОНИОГЕМОДИАЛИЗОМ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

иоз17402Э

Тюмень - 2007

003174029

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» РФ

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Жмуров Владимир Александрович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Гапон Людмила Ивановна

Доктор медицинских наук, профессор

Андреев Аркадий Николаевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» РФ

Защита диссертации состоится «12» ноября 2007г В № часов на заседании диссертационного совета Д 208 101 01 при ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» РФ, по адресу 625023, г Тюмень, ул Одесская, 54

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» РФ

Автореферат разослан « fO »ОПпА^р J 2007г

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор О И Фролова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Терминальная хроническая почечная недостаточность (тХПН) является исходом многих заболеваний почек В последнее время нередко отмечается развитие хронической почечной недостаточности (ХПН) у лиц молодого и среднего возраста, что в свою очередь является причиной ранней инвалиди-зации, а также смерти больных трудоспособного возраста (Козинец Г И ,1996, Сарычева Т Г , 2001, Смирнов А В , 2006)

Артериальная гипертония (АГ) не только определяет темп прогресси-рования почечной недостаточности, но и является одним из важнейших факторов летальности больных (Подзолков В И, 2003, Сторожаков ГЕ, 2005, Ничик Т Е., 2006) Так, по данным Европейской ассоциации диализа и трансплантации и Почечных регистров США и Японии, сердечно - сосудистые нарушения (ССН) - наиболее частая причина смерти больных с выраженной и терминальной ХПН — 30-52% всех случаев общей летальности Уровень кардиальной летальности у лиц с ХПН в 5-20 раз выше, чем в общей популяции В структуре общей летальности больных с ХПН инфаркты миокарда составляют 7-25%, внезапная кардиальная смерть - 12% (Багрий АЭ, 1998, Бовкун И В , 2006, London G М , 2000)

Бурное прогрессирование диализных технологий привело к значительному увеличению длительности жизни больных с тХПН (Енькина Т Н и соавт , 2001) Это создает экономические и социальные проблемы для здравоохранения и общества в целом Во-первых, лечение этой категории больных является дорогостоящим, поскольку включает хронический гемодиализ или пересадку почки, во-вторых, результаты лечения оставляют желать лучшего продолжительность жизни больных ХПН на фоне применения гемодиализа составляет 5-10 лет, а значительная часть погибает быстро - в течение 2-3 лет от ССН (Ощепкова Е В., 2003; Ильичева О Е , 2006)

Основная проблема симптоматического лечения терминальной стадией ХПН - гипотензивная терапия, которая непосредственно влияет на прогрессирование поражения почек и развитие летальных осложнений

В современной клинической практике предпочтение отдается препаратам ингибиторам АПФ пролонгированного действия, назначаемым 1 раз в сутки По данным литературы, исследований по применению пролонгированных ингибиторов АПФ у больных с тХПН, получающих заместительную терапию гемодиализом, не проводилось.

Цель исследования:

Исследовать эффективность моэксиприла по данным анализа центральной гемодинамики и суточного мониторирования артериального давления у больных с терминальной ХПН, находящихся на программном гемодиализе

Задачи:

1 Оценить особенности артериальной гипертензии у больных с тХПН по данным ЭХО-КГ и суточного мониторирования артериального давления

2. Исследовать влияние моэксиприла на показатели центральной гемодинамики и суточного профиля АД у больных с артериальной гипертен-зией, находящихся на программном гемодиализе

3. Дать характеристику эффективности применения моэксиприла в зависимости от степени тяжести АГ и пола пациентов с терминальной ХПН, находящихся на программном гемодиализе

4 Определить влияние моэксиприла на «качество жизни» больных с терминальной ХПН и артериальной гипертензией, находящихся на программном гемодиализе

Научная новизна

Впервые проведено клинико-функциональное исследование эффективности применения ингибитора АПФ пролонгированного действия моэксиприла у больных с терминальной ХПН, получающих программный гемодиализ

Показано, что у больных с тХПН по мере прогрессирования АГ нарастает гипертрофия миокарда и снижение общей сократительной способности левого желудочка. Наблюдается значительное повышение средних значений САД и ДАД, вариабельности и индексов времени САД и ДАД в дневное и ночное время, величины утреннего подъема САД и ДАД, а также скорости утреннего подъема САД, уменьшение степени ночного снижения САД и ДАД по сравнению с показателями у здоровых лиц

Установлено, что применение препарата моэксиприла в виде 6 недельного курса приводит к уменьшению показателей гипертрофии левого желудочка, улучшению сократительной способности миокарда, улучшению суточного профиля АД за счет достоверного снижения САД и ДАД в дневное и ночное время, вариабельности дневного и ночного ДАД, индексов времени САД и дневного ДАД, а также увеличения степени ночного снижения ДАД и снижения скорости утреннего подъема САД

Обнаружено, что моэксиприл оказывает более выраженное гипотензивное действие у больных с тХПН и АГ III ст , по сравнению с больными с тХПН и АГ I-II ст., а также более значительное влияние на утреннюю динамику АД у женщин по сравнению с мужчинами

Впервые показано позитивное влияние моэксиприла на показатели качества жизни больных с тХПН, находящихся на гемодиализе, особенно характеризующих физическое состояние больных

Практическое значение исследования

Больным с тХПН, получающих программный гемодиализ с целью адекватного достижения целевого уровня АД и контроля АД в течение суток необходимо проводить суточное мониторирование АД с оценкой дневного и

ночного САД и ДАД, уровня ночного снижения АД, величины и скорости подъема утреннего АД

Выявлено благоприятное влияние моэксиприла в дозах от 7,5 до 15 мг один раз в сутки на показатели центральной гемодинамики, суточного профиля АД, особенно у больных с тХПН и AT III ст, а также у лиц женского пола Показано улучшение некоторых показателей качества жизни больных, получающих моэксиприл, которые можно использовать для оценки эффективности лечения больных с тХПН, находящихся на программном гемодиализе

Положения диссертации, выносимые на защиту

1 У больных с тХПН и АГ по мере прогрессирования АГ нарастает гипертрофия миокарда и снижение общей сократительной способности левого желудочка, наблюдается превышение средних значений систолического и диастолического АД, вариабельности и индексов времени САД и ДАД в дневное и ночное время, величины утреннего подъема САД и ДАД, а также скорости утреннего подъема САД

2 Применение моэксиприла у больных с артериальной гипертензи-ей, находящихся на программном гемодиализе, приводит к уменьшению показателей гипертрофии левого желудочка, улучшению сократительной способности миокарда, улучшению суточного профиля АД за счет достоверного снижения САД и ДАД в дневное и ночное время, вариабельности дневного и ночного ДАД, индексов времени САД и дневного ДАД, а так же увеличения степени ночного снижения ДАД и снижения скорости утреннего подъема САД

3 Терапия моэксиприлом оказывает более выраженное гипотензивное действие у больных с тХПН и АГ III ст, по сравнению с больными с тХПН и АГ I-II ст, а также более значительное влияние на утреннюю динамику АД у женщин по сравнению с мужчинами

Внедрение в практику

Результаты внедрены в клиническую практику работы нефрологиче-ского отделения и отделения гемодиализа ГЛПУ «Тюменская областная клиническая больница^, а также используется на учебных занятиях со студентами, врачами - интернами, клиническими ординаторами, на курсах повышения квалификации и профессиональной переподготовки по разделу «Нефрология» ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья» (Тюмень, 2004), Санкт-Петербургском международном нефрологическом семинаре (Санкт - Петербург 2003, 2005), XII ежегодной научно - практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии»

(Тюмень, 2005), VI съезде Научного общества нефрологов России (Москва, 2005)

Апробация работы состоялась 18 сентября 2007г на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения» ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 работ

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 146 страницах, содержит 27 таблиц, 2 рисунка Состоит из введения, литературного обзора, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 165 отечественных и 60 иностранных источников

Материал и методы исследования

В данной работе было проведено обследование и динамическое наблюдение в течение 6 недель за 60 пациентами с терминальной стадией хронической почечной недостаточности в соответствии с классификацией НА Ло-паткина (1979г) и артериальной гипертензией (ВНОК, 2001 г), получающих заместительную терапию программным гемодиализом Все пациенты находились на лечении программным бикарбонатным гемодиализом, который проводился через артериовенозную фистулу на аппарате фирмы «Fresenius» 4008S, по 12 диализных часов в неделю, диализатор F6 с использованием би-карбонатного буфера, скорость кровотока до 250-300 мл/мин, в отделении гемодиализа Тюменской областной клинической больницы

У большинства больных (45) ХПН развивалась на фоне смешанной формы хронического гломерулонефрита, у 8 пациентов - врожденного поли-кистоза почек, 7 — хронического пиелонефрита и мочекаменной болезни

Среди обследованных было 29 женщин и 31 мужчина Средний возраст пациентов составил 41,5 ± 6,3 года Контрольную группу, 30 человек, составила группа практически здоровых лиц аналогичного возраста и пола

Всем больным исходно был проведен комплекс лабораторных и инструментальных методов исследования (суточное мониторирование АД, эхо-кардиография в М и B-режимах) На следующем этапе больные с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающие заместительную терапию программным гемодиализом, были рандомизированы методом случайной выборки на 2 подгруппы для проведения терапии ИАПФ моэксиприлом - 30 человек и эналаприлом - 30 человек Моэксиприл (МОЭКС, фирма Шварц фарма, Германия) назначался в дозе 7,5-15 мг 1 раз в день, эналаприл (фирма «Gedeon Richter», Венгрия) - в дозе 20 мг 2 раза в день Терапия вышеуказанными препаратами проводилась в течение шести недель с последующим контрольным обследованием (рис 1) Группы обследуемых больных были сопоставимы по полу, возрасту, степени тяжести артериальной гипертонии, продолжительности заместительной терапии гемо-

диализом, без тяжелой сопутствующей патологии (сахарного диабета, де-компенсированной сердечной недостаточности, патологии печени, онкологических заболеваний) Для решения поставленных задач использовались методы общеклинического обследования сбор жалоб и анамнеза, изучение данных объективного статуса, лабораторные и инструментальные методы исследования

Рис 1 Протокол исследования

Краткая характеристика специальных методов исследования.

1 Суточное мониторирование АД проводилось с помощью системы кар-диотехника 4000АД (фирма ИНКАРТ, Санкт-Петербург) в течение 24 часов по стандартной методике, частота измерений 8 00-23 00 часов - 1 раз в 15 минут, 23 00-6 00 часов - 1 раз в 30 минут, 6 00-8 00 часов - 1 раз в 15 минут, стандартный срок начала исследования 10 00-11.00 часов, окончание в такое же время следующего дня. При анализе суточного профиля использовались следующие показатели САДц, мм рт ст - среднее систолическое за день, САДн, мм рт ст - среднее систолическое за ночь, ДАДц, мм рт ст - среднее диастолическое за день, ДАДн, мм рт ст - среднее диастолическое за ночь Вариабельность АД в указанные периоды мониторирования оценивались по величине стандартного отклонения. Рассчитывались индексы времени гипертонии - это % времени в течение которого величины АД превышают безопасный уровень Индекс времени САДц,% - процент измерений САД, превышающих 140 мм.рт.ст. в период бодрствования, индекс времени САДн, % -процент измерений САД, превышающих 120 ммртст. в период сна, индекс времени ДАДд,% - процент измерений ДАД, превышающих 90 мм рт ст в период бодрствования, индекс времени ДАДн,% - процент измерений ДАД, превышающих 70 мм рт ст в период сна Определяли степень ночного снижения систолического и диастолического АД, %

Степень ночного снижения САД = (САДд-САДн)/САДц х 100% Степень ночного снижения ДАД = (ДАДд-ДАДн)/ДАДц х 100% Определяли скорость и величину утреннего подъема систолического и диастолического АД Величина утреннего повышения АД определялась в период с 4 до 10 часов по разнице между максимальным (САДмакс/ДАДмакс) и минимальным (САДмин/ДАДмин) значениями АД Скорость утреннего подъема АД рассчитывалась по формулам

САДмакс - САДмин (мм рт ст/ч)/ Тмакс - Тмин, для систолического АД, где Тмакс - время САДмакс, Тмин - время САДмин,

ДАДмакс-ДАДмин (мм рт ст/ч)/ Тмакс - Тмин, для диастолического АД, где Тмакс - время ДАДмакс, Тмин - время ДАДмин Для характеристики действия препарата в дневное и ночное время рассчитывали коэффициенты D и N (для периодов бодрствования и сна соответственно) по формуле-

(среднее АД до лечения - среднее АД после лечения)/среднее АД до лечения х 100%.

ОСАД, % - коэффициент D для САДд, ЦДАД,% - коэффициент D для ДАДд, МСАД,% - коэффициент N для САДн, ВДАД,% - коэффициент N для ДАДн,

2 Эхокардиография проводилась в М и В - режимах, выполнялась на эхо-кардиографах Acusón 128 ХР(США) и Vingmed CFM 800 (США) по традиционной методике Рассчитывались следующие показатели конечно-систолический (КСР,см), конечно-диастолический (КДР,см) размеры левого желудочка, толщина задней стенки левого желудочка (ТЗС, см) и межжелудочковой перегородки (ТМЖП, см) Относительную толщину стенки левого

желудочка (ОТС) рассчитывали по формуле ОТО(ТЗС + ТМЖП)/КДР Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ, г) вычисляли по формуле (Deve-reuxRB etal 1986) ММЛЖ=1,04х[(ТЗС+ТМЖП+КДР)3-(КДР)3]-13,6

3 Оценка качества жизни больных проводилась при помощи опросника SF-36 «SF-36 Health Status Survey» Русская версия

Методы статистического анализа

Анализ данных проводился на персональном компьютере Celeron 252 ГГц с использованием статистического пакета STATISTICA (версия 6 0) При создании базы данных использовался редактор электронных таблиц MS Excel версия 10 0 Показатели представлены в виде М ± ш, где М - средняя арифметическая, ш - стандартная ошибка средней арифметической Различия считались достоверными при двустороннем уровне значимости р менее 0,05 Тестирование параметров распределения проводили с помощью критерия Колмагорова - Смирнова Для оценки достоверности различий показателей между группами использовали непарный t критерий Стьюдента или непараметрическое статистическое исследование цо Вилкоксону для парных величин Для исследования взаимосвязей проводили корреляционный анализ -линейная корреляция Пирсона и ранговая корреляция Спирмана

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Как показали проведенные ЭХО-КГ исследования, у пациентов с тХПН и артериальной гипертензией I-II степени тяжести (таб 1) отмечается увеличение конечно-систолического размера (р < 0,05), толщины задней стенки и межжелудочковой перегородки (р < 0,01 и р < 0,001) Снижена фракция выброса (р<0,05) и масса миокарда левого желудочка (р < 0,001) достоверно выше по сравнению со здоровыми лицами

У больных с тХПН и артериальной гипертензией III степени тяжести отмечается более выраженное увеличение конечно-диастолического размера (р < 0,05), толщины задней стенки (р < 0,01) и толщины межжелудочковой перегородки (р < 0,001), массы миокарда левого желудочка (р < 0,001), чем у больных с артериальной гипертензией I-II степени и у здоровых лиц Фракция выброса (р<0,05) снижена по сравнению со здоровыми лицами, и она более низкая, чем у больных с артериальной гипертензией 1-Й степени

Следовательно, у больных с тХПН по мере прогрессирования степени артериальной гипертензии нарастает гипертрофия миокарда со снижением общей сократительной способности миокарда левого желудочка, что свидетельствует о нарастании патологических изменений в миокарде вследствие уремии

Таблица 1

Эхокардиографические показатели у больных с терминальной стадией ХПН в зависимости от степени тяжести артериальной гипертензии (М+ш)

Анализируемые показатели У здоровых лиц У больных с тХПН и артериальной гипертензией PI Р2

I-II степени III степени

КДР, см 4,8±0,071 5,21± 0,25 5,28± 0,18 - <0,05

КСР, см 3,2±0,067 3,6±0,17 3,6± 0,26 <0,05 -

ТЗС, см 1,05±0,011 1,25± 0,07 1,28± 0,082 <0,01 <0,01

ТМЖП, см 1,1 ±0,021 1,39± 0,065 1,48± 0,088 <0,001 <0,001

ОТС 0,45 0,53± 0,02 0,52± 0,023 - -

ММЛЖ, г 154,31±3,72 347,91 ±38,46 366,29 ±56,28 <0,001 <0,001

ФВ,% 65,91±1,19 59± 2,76 58,42± 2,99 <0,05 <0,05

Примечание PI- достоверность различий между здоровыми и больными с III степенью АГ, Р2- достоверность различий между здоровыми и больными с III степенью АГ.

По данным суточного мониторирования АД у больных с тХПН и AT III степени, получающих программный гемодиализ (таб 2), исходно наблюдается повышение средних значений САД и дневного ДАД, достоверное повышение ночного диастолического АД, достоверное изменение вариабельности диастолического дневного АД, величины утреннего подъема ДАД Вариабельность САД и ночного ДАД, величина утреннего подъема САД существенно не отличаются от показателей здоровых лиц Степень ночного снижения для САД и ДАД достоверно меньше в сравнении с показателями здоровых лиц Индексы времени САД и ДАД в дневное и ночное время достоверно превышают в 3,5 раза показатели у здоровых лиц. Значительно повышена скорость утреннего подъема, преимущественно за счет систолического АД

У больных с тХПН и АГ III степени, получающих программный гемодиализ, исходно наблюдается статистически достоверное повышение средних значений за сутки САД и ДАД в дневное и ночное время по сравнению с больными с тХПН и АГ I-II степени и показателями здоровых лиц. Отмечается статистически достоверная разница вариабельности дневного ДАД по сравнению с больными с тХПН и АГ I-II степени и вариабельности ночного ДАД и САД по сравнению с показателями здоровых лиц Индексы времени САД и ДАД в дневное и ночное время достоверно превышают в 4,5 раза показатели у здоровых лиц и более выражены, чем у больных с тХПН и АГ 1-Й степени У больных с тХПН и АГ III степени отмечается статистически достоверная разница индекса времени САД по сравнению с больными с тХПН и АГ I-II степени Степень ночного снижения ДАД достоверно меньше, чем у больных с тХПН и АГ I-II степени Отмечается статистически достоверная

разница величины утреннего подъема САД и ДАД по сравнению с больными с тХПН и АГ I-II степени и здоровыми лицами Скорость утреннего подъема АД достоверно повышена, преимущественно за счет систолического АД

Таким образом, нарушения суточного профиля АД более выражены у больных с тХПН и АГ III степени, чем у больных тХПН и АГ I-II степени

Следовательно, у больных с тХПН по мере прогрессирования АГ нарастают изменения со стороны миокарда левого желудочка, что сопровождается уменьшением общей сократительной способности миокарда левого желудочка, а так же изменением основных показателей суточного профиля АД (САД и ДАД в дневное и ночное время, вариабельности АД в дневное и ночное время, индексов времени САД и ДАД в дневное и ночное время, степени ночного снижения САД и ДАД, величины утреннего подъема САД и ДАД и скорости утреннего подъема САД)

С целью выявления взаимосвязей показателей СМАД и ЭХО-КГ нами проведен корреляционный анализ

Коэффициенты корреляции показателей суточного мониторирования АД с эхокардиографическими показателями у больных с терминальной стадией ХПН и артериальной гипертензии представлены на рисунке 2 Как видно, из рис 2 у больных отмечается тесная корреляция основных показателей суточного мониторирования АД с показателями эхокардиографии (толщиной задней стенки левого желудочка, фракцией выброса, массой миокарда левого желудочка и толщиной межжелудочковой перегородкой)

г=0,62, р<0,05

САДд-«-ТЗС

г=0,59, р<0,05

Вар ДАДц-»• ФВ

1=0,66, р<0,05

ИВСАДд -*• ММЛЖ

г=0,89, р<0,05 СУП ДАД-* ТМЖП

Рис 2 Коэффициенты корреляции показателей СМАД с ЭКГ-КГ показателями у больных с терминальной стадией ХПН и АГ, получающих гемодиализ

В настоящей работе нами проведены исследования эффективности препаратов ингибиторов АПФ в составе комплексной терапии у больных с тХПН, получающих заместительную терапию программным гемодиализом

По данным офисного измерения АД у больных с тХПН и АГ, получающих программный гемодиализ, в результате лечения моэксиприлом наблюдалось снижение уровней САД с 173,6+3,1 до 144,3+1,9мм рт ст (р<0,001), ДАД с 98,6+3,2 до 84,4+2,Змм рт ст (р<0,001)

Целевой уровень АД (< 140/90мм рт ст) достигнут у 19 (63,3%) больных

В группе больных с тХПН и АГ, получающих программный гемодиализ, в результате лечения эналаприлом отмечено уменьшение уровней САД с 169,8+4,1 до 145,4+2,9мм рт ст (р<0,001), ДАД с 96,4+3,1 до 87,2+3,Змм рт ст (р<0,05) Целевой уровень АД достигнут у 17 (56,6 %) больных

При применении препарата моэксиприла после шестинедельного курса отмечается уменьшение конечно - диастолического и конечно - систолического размеров, толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка, относительной толщины стенки левого желудочка, массы миокарда левого желудочка, увеличение фракции выброса в сравнение с исходными показателями (показатели статистически недостоверны по сравнению с исходными показателями) У больных, получавших эналаприл, в целом наблюдались аналогичные изменения Тем не менее, данные изменения более выражены у больных, получающих моэксиприл, чем у больных, получавших эналаприл

При исследовании показателей суточного мониторирования АД (таб 3) после лечения моэксиприлом наблюдалось снижение САДд (р<0,001), САДн (р<0,001), ДАДц (р<0,01), ДАДн (р<0,001), снижение вариабельности дневного и ночного ДАД (р<0,001), снижение индексов времени САДц (р<0,001), ДАДд (р<0,05), САДн (р<0,001), увеличение степени ночного снижения ДАД (р<0,001), снижение скорости утреннего подъема САД (р<0,05).

Кроме того, у больных на фоне приема моэксиприла отмечается тенденция к уменьшению вариабельности дневного и ночного САД, индекса времени ночного ДАД, увеличение степени ночного снижения САД, снижение величины утреннего подъема САД и ДАД, скорости утреннего подъема ДАД.

У больных, получавших эналаприл, отмечается снижение САДд (р<0,01), САДн (р<0,05), ДАДд и ДАДн (р<0,05), снижение вариабельности ДАДд (р<0,001), ДАДн (р<0,05) Снижение индекса времени САДд (р<0,01), САДн ¿<0,05)

Также, у больных на фоне приема эналаприла отмечается тенденция к снижению вариабельности САДд и САДн, индексов времени ДАДд и ДАДн, увеличение степени ночного снижения САД и ДАД, снижение величины утреннего подъема САД и ДАД, скорости утреннего подъема САД и ДАД

При сравнении групп больных получавших моэксиприл и эналаприл выявились достоверные различия в снижении САДн (р<0,01), индекса времени САДн (р<0,05) и повышения степени ночного снижения ДАД (р<0,05)

Таблица 2

Показатели суточного мониторирования АД у больных с терминальной стадией ХПН, получающих гемодиализ в зависимости от степени тяжести артериальной гипертензии (М+ш)

Анализируемые показатели Здоровые лица У больных с терминальной стадией ХПН, получающих гемодиализ и артериальной гипер-тензией

1-И степени тяжести III степени тяжести

САДц, мм рт ст 123,4±1,8 137,0±8,68 167,65±3,3***осо

ДАДц, мм рт.ст 79,5±1,3 86,0±4,33 96,92±2,38*со°

САДн, мм рт ст 118,8±1,4 130,0±6,91 160,46±4,73***ОСО

ДАДн, мм рт ст 73±1,2 82,0±3,89" 95,26±2,92**°°°

Вариабельность САДц, мм рт ст 13,07±0,36 11,77±1,8 14,58±1,2

Вариабельность ДАДц, мм рт ст 11,23±0,31 9,37±0,43""' 10,96±0,57*

Вариабельность САДн, мм рт ст 12,56±0,25 10,45±1,17 9,32±0,7оо°

Вариабельность ДАДн, мм рт ст 9,7±0,2 8,12±1,05 8,26-t0,4°°

Индекс времени САДд, % 17,8±0,3 71,0±4,16'Н"' 89,05±3,42***°°°

Индекс времени ДАДц, % 13,17±0,2б 50,0±15,94* 66,75±5,74°°°

Индекс времени САДн, % 8,7±0,14 73,0± 1,07я'"' дб^ьбг***000

Индекс времени ДАДн, % 8,2±0,21 61,5±17,8'н' 80,13±5,62оо°

Степень ночного снижения САД, % 16,03±0,46 4,81±2,23'""' 4,38±1,41000

Степень ночного снижения ДАД, % 15,36±0,66 4,55±1,43"'"' 0,91±1,18*°°°

Величина утреннего подъема САД, мм рт ст 39,12±1,44 32,25±3,49 45,19±3,45**

Величина утреннего подъема ДАД, мм рт ст 29,9±0,76 15,5±1,841""' 23,47±1,49***000

Скорость утреннего подъема САД, мм рт ст /ч 8,23±0,21 26,43±9,84### 18,62±4,62°

Скорость утреннего подъема ДАД, мм рт ст./ч 4,58±0,15 10,1 ±4,47 6,46±3,18

Примечание Достоверность различий в группе больных с АГ 1-И степени и АГIII степени * -р<0,05, **-р<0,01, ***-р<0,001, достоверность различий в группе больных с АГ 1-П степени и здоровыми лицами # -р<0,05, ##-р<0,01,

С ###-р<0,001; достоверность различий в группе больных с АГ III степени и здоровыми лицами °-р<0,05, оо-р<0,01, °оо-р<0,001

Таблица 3

X Динамика параметров суточного мониторирования АД у больных с терминальной стадией ХПН, получающих хронио-

гемодиализ на фоне лечения ИАПФ (М+ш)

Показатель Исходно После лечения мо-эксиприлом Исходно После лечения эналаприлом

САДд, мм рт ст 164,78±3,51 134,23±4,17*** 158,92±3,49 138,54±5,ЗГ

ДАДц, мм рт ст 91,2±2,1 81,93±2,94** 90,12±1,9 82,18±3,41"

САДн, мм рт ст 147,69±3,1 120,78±4,28*** 146,74±4,11 133,22±5,04ЙО°

ДАДн, мм рт ст 88,32±2,24 73,78±3,16*** 87,13±2,25 78,68±3,13"

Вариабельность САДц, мм рт ст 14,22±1,56 13,2±0,74 14,21±1,47 14,14±0,93

Вариабельность ДАДд, мм рт ст 11,62±0,4 7,85±0,32*** 10,82±0,4 7,97±0,5"**

Вариабельность САДн, мм рт ст 9,31±1,23 9,07±0,62 9,29±1,28 9,25±0,65

Вариабельность ДАДн, мм рт ст 8,34±0,37 6,36±0,36**+ 8,25±0,36 6,41±0,65"

Индекс времени САДд, % 72,5±4,9 41,46±6,79*** 71,81±4,4 46,98±8,39**

Индекс времени ДАДд, % 57,76*5,1 37,36±6,80* 56,89±7,2 39,5±10,49

Индекс времени САДн, % 88,41±3,21 54,20^:4,01*** 86,82±4,8 69,25±5,76*°

Индекс времени ДАДн, % 70,01±6,12 58,14*9,14 69,2±4,4 51,82±9,84

Степень ночного снижения САД, % 6,1±1,12 9,98±1,7 6,13±0,87 6,88±1,95

Степень ночного снижения ДАД, % 2,95±0,81 9,6±1,48*** 3,02±0,87 3,93±1,62°

Величина утреннего подъема САД, мм рт ст 42,3±3,31 35,75±3,37 42,2±3,12 41,42±7,15

Величина утреннего подъема ДАД, мм рт ст 25,07±1,4 22,58±2,76 24,4±1,6 22,04±2,56

Скорость утреннего подъема САД, мм рт ст /ч 19,34±3,24 10,4±2,23* 18,8±1,5 16,27±4,4

Скорость утреннего подъема ДАД, мм рт ст /ч 7,89±1,66 6,25±3,39 8,76±1,2 7,68±1,9

Примечание- Достоверность различий по отношению к исходным значениям у больных получавших моэксиприл * -р<0,05, **-р<0,01, ***-р<0,001, достоверность различий по отношению к исходным значениям у больных получавших эналаприл * -р<0,05, в*-р<0,01, *##-р<0,001, достоверность различий в группах больных получавших моэксиприл и эна-лаприл 0 —р<0,05 , 00- р<0,01, р<0,001

При сравнительном анализе коэффициентов гипотензивного действия показано достоверное увеличение ОСАД, КС АД, КЩАД (р<0,001), БДАД (р<0,01) на фоне приема моэксиприла в сравнении с эналаприлом

Таким образом, сравнительный анализ гипотензивного действия препаратов показал более выраженное гипотензивное действие в дневное и ночное время у пролонгированного ингибитора АПФ моэксиприла, чем у энала-прила

При исследовании эффективности моэксиприла в зависимости от степени тяжести артериальной гипертензии было выявлено, что у больных с АГ 1-11 степени и тХПН после лечения отмечается достоверное уменьшение конечно - систолического размера и толщины задней стенки левого желудочка, в сравнении с исходными данными Так же отмечается тенденция к уменьшению конечно-диастолического размера и толщины межжелудочковой перегородки, относительной толщины стенки левого желудочка, массы миокарда левого желудочка, увеличение фракции выброса в сравнении с исходными показателями (показатели статистически недостоверны по сравнению с исходными показателями)

В результате проведенного лечения моэксиприлом у больных с АГ III степени и тХПН, получающих гемодиализ, отмечаются аналогичные изменения, но менее выраженные, чем у больных с АГ 1-П степени и тХПН (таб.4)

Таблица 4

Динамика эхокардиографических показателей у больных с тХПН после лечения моэксиприлом в зависимости от степени тяжести АГ (М+гп)

Показатель АГ 1-П степени и тХПН АГ III степени и тХПН

Исходно После лечения Исходно После лечения

КДР, см 5,21± 0,25 4,88 ±0,2 5,28± 0,18 5,05 ±0,17

КСР, см 3,6±0,17 3,1±0,17* 3,6± 0,26 3,21±0,17

ТЗС,см 1,25± 0,07 1,22 ±0,06* 1,28± 0,082 1,24 ±0,052

ТМЖП, см 1,3 9± 0,065 1,37± 0,047 1,48± 0,088 1,3± 0,04

ОТС 0,53± 0,02 0,49 ±0,026 0,52± 0,023 0,48 ±0,01

ММЛЖ, г 347,91 ±38,46 326,51±35,32 366,29±56,28 346,23± 41,1

ФВ,°/о 59± 2,76 65,57± 2,22 58,42±2,99 65,28± 2,26

Примечание Достоверность различий по отношению к исходным значениям * -р<0,05

Таким образом, отмечается более выраженное положительное влияние моэксиприла на динамику некоторых эхокардиографических показателей у больных с АГ 1-И степени и тХПН, по сравнению с больными с АГ III степени и тХПН

По данным суточного мониторирования АД у больных с артериальной гипертензией 1-П степени и терминальной стадией ХПН, получающих гемодиализ и моэксиприл (табл 5) наблюдается снижение САД и ДАД в дневное и ночное время, снижение вариабельности дневного (р<0,001) и ночного ДАД, дневного и ночного САД; снижение индексов времени САДц (р<0,01), САДн (р<0,001), ДАДц и ДАДн; увеличение степени ночного снижения ДАД (р<0,05) и САД

Кроме того, у больных на фоне приема моэксиприла отмечается снижение величины утреннего подъема САД (р<0,05), ДАД, скорости утреннего подъема САД и ДАД.

У больных с артериальной гипертензией III степени и терминальной стадией ХПН, получающих гемодиализ и моэксиприл наблюдалось снижение САДц (р<0,001), САДн (р<0,001), ДАДц (р<0,01), ДАДн (р<0,001), снижение вариабельности дневного и ночного ДАД (р<0,001), САДд, САДн, снижение индексов времени САДд (р<0,001), ДАДд (р<0,01), САДн (р<0,001), увеличение степени ночного снижения САД (р<0,05), ДАД (р<0,001)

Также, у больных данной группы на фоне приема моэксиприла отмечается тенденция к уменьшению индекса времени ночного ДАД, снижение величины утреннего подъема САД и ДАД, скорости утреннего подъема САД и ДАД

Таким образом, отмечается более выраженное гипотензивное действие моэксиприла у больных с артериальной гипертензией III степени, чем у больных с артериальной гипертензией 1-П степени и терминальной стадией ХПН, получающих гемодиализ, что может быть обусловлено дозозависимым эффектом моэксиприла

Следовательно, как показали проведенные исследования, у больных с артериальной гипертензией 1-П степени тяжести и терминальной стадией ХПН применение моэксиприла приводит к улучшению показателей ЭХО-КГ (конечно - систолического размера, толщины задней стенки левого желудочка), а у больных с артериальной гипертензией III степени тяжести и терминальной стадией ХПН применение моэксиприла выявило более отчетливые изменения суточного профиля АД (дневного и ночного САД и ДАД, вариабельности дневного и ночного ДАД, индексов времени дневного, ночного САД и дневного ДАД, степень ночного снижения САД, ДАД)

При сравнительном анализе показателей ЭХО-КГ в зависимости от пола пациентов было выявлено, что исходно у мужчин с тХПН и АГ, получающих гемодиализ, отмечается более выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка по сравнению с женщинами с тХПН, получающих гемодиализ В результате проведенного лечения моэксиприлом выявлено, что у женщин, получавших моэксиприл достоверно меньше толщина задней стенки левого желудочка по сравнению с мужчинами, получавших указанный препарат

Таблица 5

Динамика параметров суточного мониторирования АД у больных с тХПН после лечения моэксиприлом в зависимости от степени тяжести АГ (М+т)

Показатель АГ 1-И степени и тХПН АГ III степени и тХПН

Исходно После лечения Исходно После лечения

САДд, мм рт ст 137,0±8,68 128,75±8,29 167,65±3,3 135,07±4,67***

ДАДц, мм рт ст 86,0±4,33 82,5±5,72 96,92±2,38 81,84±3,31***

САДн, мм рт ст 130,0±6,91 116,75±10,05 160,46±4,73 121,45±4,77***

ДАДн, мм рт ст 82,0±3,89 74,5±7,79 95,26±2,92 73,66±3,51***

Вариабельность САДд, мм рт ст 11,77±1,8 10,97±0,74 14,58±1,2 13,44±0,81

Вариабельность ДАДц, мм рт ст 9,37±0,43 7,52±0,23*** 10,96±0,57 7,8±0,5***

Вариабельность САДн, мм рт ст 10,45±1,17 8,82±2,07 9,32±0,7 8,66±0,64

Вариабельность ДАДн, мм рт ст 8,12±1,05 7,95±0,89 8,26±0,4 6,06±0,47***

Индекс времени САДд, % 71,0±4,16 25,75±14,0** 89,05±3,42 44,32±7,57***

Индекс времени ДАДц, % 50,0±15,94 31,5±16,47 66,75±5,74 38,53±7,63**

Индекс времени САДн, % 73,0±1,07 49,0±5,5*** 96,95±1,62 52,74±8,83***

Индекс времени ДАДн, % 61,5±17,8 49,75±12,23 80,13±5,62 57,24±10,44

Степень ночного снижения САД, % 4,81 ±2,23 8,56±4,37 4,38±1,41 10,22±1,88*

Степень ночного снижения ДАД, % 4,55±1,43 13,57±3,7* 0,91±1,18 8,93±1,6***

Величина утреннего подъема САД, мм рт ст 32,25±3,49 23,66±1,7б* 45,19±3,45 36,9±3,47

Величина утреннего подъема ДАД, мм рт ст 15,5±1,84 16,33±0,33 23,47±1,49 23,09±2,97

Скорость утреннего подъема САД, мм рт.ст /ч 26,43±9,84 16,7±7,43 18,62±4,62 9,5±3,55

Скорость утреннего подъема ДАД, мм рт ст /ч 10,1±4,47 9,0±0,6 6,46±3,18 6,04±3,74

Примечание Достоверность различий по отношению к исходным значениям * -р<0,05, **-р<0,01, ***-р<0,001

При исследовании суточного профиля АД в зависимости от пола пациентов было выявлено, что у женщин, получавших моэксиприл, достоверно меньше величина утреннего подъема САД и ДАД (р<0,05) по сравнению с мужчинами, получавшими указанный препарат

Как показали исследования качества жизни, у пациентов, находящихся на гемодиализе и страдающих артериальной гипертензией, отмечаются отклонения в худшую сторону по всем восьми шкалам, причем, наиболее выраженные отклонения выявлены в шкалах, характеризующих физическое состояние больных по сравнению с показателями здоровых лиц После шестинедельного курса приема моэксиприла отмечается тенденция к улучшению показателей физического состояния и физического функционирования больных, и менее - самооценка психического здоровья и эмоционального функционирования

Таким образом, проведенные исследования, выявили положительные эффекты ингибитора АПФ пролонгированного действия - моэксиприла не только на показатели центральной гемодинамики и суточного мониториро-вания АД у больных с терминальной стадией ХПН и АГ, но также показали улучшение качества жизни пациентов, находящихся на заместительном лечении гемодиализом

ВЫВОДЫ

1 У больных с тХПН и АГ, получающих программный гемодиализ, отмечаются выраженные изменения центральной гемодинамики с достоверным увеличением конечно-систолического и конечно-диастолического размеров левого желудочка, толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка, массы миокарда левого желудочка и снижением общей сократительной способности миокарда левого желудочка по сравнению со здоровыми лицами. По мере прогрессирования АГ указанные изменения нарастают

2 Суточное мониторирование АД у больных с тХПН и АГ выявило значительное повышение средних значений САД и ДАД, вариабельности и индексов времени САД и ДАД в дневное и ночное время, степени ночного снижения и величины утреннего подъема систолического и диастолического артериального давления, а также скорости утреннего подъема САД Нарушение суточного профиля АД более выражено у больных с тХПН и АГ III ст., чем у больных с тХПН и АГ I-II ст

3 Применение моэксиприла у больных с тХПН и АГ приводит к достоверному улучшению показателей центральной гемодинамики с уменьшением конечно-систолического размера левого желудочка и толщины задней стенки левого желудочка Указанные изменения были более значительны у больных с тХПН и АГ I-II ст, чем у больных тХПН и АГ III ст

4 Лечение моэксиприлом у больных с тХПН и АГ сопровождается улучшением суточного профиля АД со снижением средних значений САД и

ДАД в дневное и ночное время, вариабельности дневного и ночного ДАД, индекса времени САД в дневное время и ДАД в дневное и ночное время, увеличением степени ночного снижения ДАД и уменьшением скорости утреннего подъема САД У больных с тХПН и АГ III ст. отмечается более выраженное влияние моэксиприла на суточный профиль АД, чем у больных с тХПН и АГ 1-Й ст, что может быть обусловлено дозозависимым эффектом моэксиприла

5 Сравнительный анализ эффективности моэксиприла у больных тХПН и АГ в зависимости от пола пациентов показал, что у женщин моэкси-прил оказывает более отчетливое влияние на динамику ЭХО-КГ показателей, по сравнению с мужчинами, в то время как показатели суточного мониторирования АД у больных с тХПН на фоне применения моэксиприла у мужчин и женщин существенно не отличались, за исключением более выраженного влияния моэксиприла на утреннюю динамику АД у лиц женского пола.

6 Применение моэксиприла у больных с тХПН и АГ, получающих гемодиализ, приводит к улучшению показателей качества жизни пациентов, характеризующих физическое состояние больных уровня физического функционирования, ролевого функционирования, жизненной энергии, физического суммарного компонента

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Больным с тХПН и АГ с целью адекватного контроля АД в течение суток следует рекомендовать использование СМАД, наряду с офисным измерением АД

2 Больным с тХПН и АГ с целью коррекции системной гипертензии, суточного профиля АД и центральной гемодинамики рекомендовать назначение пролонгированного ингибитора АПФ - моэксиприла в дозе 7,5-15 мг один раз в день

3 Применение моэксиприла у больных с тХПН и АГ оказывает более выраженное влияние на показатели суточного профиля АД у больных с тХПН и АГ III ст и на ЭХО-КГ показатели у женщин, что необходимо учитывать при назначении указанного препарата

4 В качестве объективных критериев эффективности лечения больных с тХПН и АГ рекомендовать использовать оценку качества жизни с помощью опросника SF-36 (показатели ролевая физическая шкала, жизненная энергия, физический суммарный компонент)

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Рагозина С А Гипотензивная терапия у больных с терминальной стадией ХПН, получающих заместительную терапию гемодиализом / С А Рагозина, А.Б Фролова, В А Жмуров, Д Е Ковальчук // Нефрологиче-ский семинар 2003 Сборник трудов Международной нефрологической конференции «Белые ночи» XI ежегодного Санкт-Петербургского неф-рологического семинара и V Балтийской нефрологической конференции 17-23 июня 2003, Санкт-Петербург - 2003 -С 96-97

2 Фролова, А Б Влияние эритропоэтина (ЭПО) на анемию и процессы переокисления (ПОЛ) у больных, находящихся на хрониогемодиализе / А Б. Фролова, В А Жмуров, Д Е Ковальчук, С А Рагозина // Нефроло-гический семинар 2003 Сборник трудов Международной нефрологической конференции «Белые ночи» XI ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара и V Балтийской нефрологической конференции 17-23 июня 2003, Санкт-Петербург- 2003 -С 40

3 Елфимов Д А Метаболические нарушения у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих программный хрониогемодиализ на базе ГЛПУ Тюменской областной клинической больницы /Д А Елфимов, В А Жмуров, Д Е Ковальчук, С А Рагозина // Медицинская наука & образование Урала - 2004 -

№ 3-4 -С 75

4 Рагозина С А Особенности терапии артериальной гипертонии у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности получающих хрониогемодиализ на базе ГЛПУ Тюменской областной клинической больницы / С А Рагозина, А Б Фролова, В А Жмуров, Д Е Ковальчук// Медицинская наука & образование Урала - 2004 -

№ 3-4 -С 98

5 Рагозина С.А Оценка антигипертензивной эффективности ингибитора АПФ моэксиприла у больных с терминальной стадией ХПН,получающих заместительную терапию гемодиализом / С А Рагозина, В.А Жмуров, Д Е Ковальчук// Нефрология и диализ -2005 -Т.7 -№3 -С.296

6 Елфимов Д А Коррекция обменных нарушений у пациентов, получающих программный хрониогемодиализ /ДА Елфимов В А Жмуров, Д Е.Ковальчук, С А Рагозина// Сборник тезисов VI съезд Научного общества нефрологов России, г Москва 14-17 11 2005 -М Медицина для всех, 2005 -С 209-210

7 Рагозина С А Применение ингибиторов АПФ у больных с терминальной стадией ХПН, получающих заместительную терапию хроническим гемодиализом / С А Рагозина, А Б Фролова, Д Е Ковальчук, В А Жмуров // Сборник тезисов VI съезд Научного общества нефрологов России, г Москва 14-17 11 2005 -М Медицина для всех, 2005 -С 215

8 Фролова А Б Влияние эритропоэтина на показатели окислительного метаболизма у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (тХПН) получающих гемодиализ / А Б Фролова, В А Жмуров, Д Е Ковальчук, С А Рагозина // Сборник тезисов. VI съезд Научного общества нефрологов России, г.Москва 14-17 11 2005 -

М Медицина для всех, 2005 -С 191 -192

9 Рагозина С А. Синдром артериальной гипертензии у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих программный хрониогемодиализ / С А Рагозина, А Б , Д Е Ковальчук, В А Жмуров// Нефрологический семинар 2005 Сборник трудов XIII ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара 14-17 июня 2005,Спб, изд-во Фолиант, 2005 - С 101-102

10 Захаров А С Частота выявлений обменных нарушений у пациентов получающих программный гемодиализ / Захаров А С, Д Е Ковальчук, В А Жмуров, С.А Рагозина// Сборник тезисов VI съезд Научного общества нефрологов России, г Москва, 14-17 11 05 -М Медицина для всех, 2005 -С 210-211

11 Рагозина С А Медикаментозная коррекция артериальной гипертонии у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих программный хрониогемодиализ / Рагозина С А, В А Жмуров, Д Е Ковальчук //Сборник тезисов докладов XII научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии», посвященные 20-летию Филиала ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН «Тюменский кардиологический центр, с симпозиумом «Проблемы адаптации в кардиологии» Тюмень, 23-25 ноября 2005 -С 101

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АПФ - ангиотензин превращающий фермент

Вар - вариабельность

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДАДд - диастолическое артериальное давление за день

ДАДн - диастолическое артериальное давление за ночь

ИВ - индекс времени

КДР - конечный диастолический размер

КСР - конечный систолический размер

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

ОТС - относительная толщина стенки левого желудочка

САД - систолическое артериальное давление

САДц - систолическое артериальное давление за день

САДн - систолическое давление за ночь

СМАД — суточное мониторирование артериального давления

СНС - степень ночного снижения

ССН - сердечно-сосудистые нарушения

СУП - скорость утреннего подъема

ТЗС - толщина задней стенки

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

тХПН - терминальная стадия хронической почечной недостаточности

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ФВ - фракция выброса

ЭХО-КГ - эхокардиография

N - коэффициент гипотензивного действия препарата в ночное время О - коэффициент гипотензивного действия препарата в дневное время

На правах рукописи

Швайбович Светлана Андреевна

Эффективность моэксиприла в коррекции артериального давления у больных с терминальной стадией ХПН, получающих заместительную терапию хрониогемодиализом

14 00 05- внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 03 10 2007 Ус п л 1,0 Бумага писчая №1 Тираж 100 э кз Заказ № 364 Отпечатано в ОАО «НИИПлесдрев» г Тюмень, ул Одесская, 52а