Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Эффективность медикаментозного лечения разными группами антиконвульсантов, вопросы фармакоэкономики и качества жизни больных эпилепсией

ГУ РОССИЙСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. проф. А.Л. ПОЛЕНОВА

На правах рукописи

КОРОВИНА СВЕТЛАНА АЛЕКСАНДРОВНА

ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАЗНЫМИ ГРУППАМИ АНТИКОНВУЛЬСАНТОВ, ВОПРОСЫ ФАРМАКОЭКОНОМИКИ И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ЭПИЛЕПСИЕЙ

14.00.13 -нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева МЗ РФ» в отделении лечения психоневрологических больных эпилепсией

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Громов Сергей Александрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Одинак Мирослав Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Гузева Валентина Ивановна

Ведущая организация: Санкт-Петербургский государственный

медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Защита диссертации состоится «_»_2004г. в_час.

на заседании диссертационного совета Д 208.077.01 при Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л. Поленова (191104, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института

Автореферат разослан 2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

Доктор медицинских наук, профессор Яцук Сергей Лукич

ОБШДЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы:

Эпилепсия относится к широко распространенным психоневрологическим заболеваниям (Болдырев А.И., 1978, 1982; Карлов ВА, 1990; Громов С.А., Лобзин B.C., 1993; Одинак М.М., Дыскин Д.Е., 1997; Зенков Л.Р., 2001, 2002; Одинак М.М., 2002). В мире насчитывается до 50 миллионов больных эпилепсией (Гузева В.И., 1998). По данным Международной противоэпилептической лиги, в Западной и Центральной Европе эпилепсией страдают 6 миллионов человек.

Последнее десятилетие XX века, объявленное ЮНЕСКО «Десятилетием мозга», характеризуется повышенным интересом к изучению патогенеза, диагностики и лечении эпилепсии. Несмотря на это, более половины пациентов в России не получают адекватную противоэпилептическую терапию и социально не адаптированы, так как не имеют средств на лечение, а существующие социальные программы помощи населению не всегда функционируют в полной степени.

В развитых странах лечение больных; эпилепсией финансируется из государственного бюджета, поэтому в настоящее время большое внимание уделяется относительно новой проблеме, включающей оценку стоимости эпилепсии, рациональное расходование имеющихся в наличии ресурсов. В рамках Международной противоэпилептической лиги (ILAE) создана Комиссия по экономическим аспектам, занимающаяся вопросами терапии эпилепсии с точки зрения экономики (Beran R G., Pachlatko С, 1997)

На стыке экономики и здравоохранения возникла новая наука -фармакоэкономика, существенное место в которой отводится эпидемиологии заболевания (например, эпилепсии). Непрекращающийся рост стоимости медицинской помощи и лекарственных препаратов также приводит к увеличению интереса к этой области знаний.

Различные виды фармакоэкономического анализа позволяют сделать правильный выбор между альтернативными способами терапии, традиционными и новыми антиконвульсангами, оригинальными противосудорожными препаратами и их дженериками. Последние в странах Восточной Европы занимают доминирующее место (в России — 78-95%).

Сложная экономическая ситуация в отечественном здравоохранении обусловливает необходимость рационального расходования ресурсов еще в большей степени, чем в других странах. Система централизованного снабжения, существовавшая в СССР в период плановой экономики, лишала региональные органы здравоохранения возможности самостоятельно принимать решения, а также распределять средства, отпускаемые на здравоохранение. Распад этой системы поставил перед руководителями органов здравоохранения другие задачи, к решению которых они, как правило, не были готовы.

В настоящее время наблюдается повышенный интерес к проблеме комплексного клинико-экономического

КИЫМОТЕКА I

! уйМ

отечественной литературе, посвященной методологическим клинико-экономическим вопросам, оригинальных разработок в этой области имеется пока крайне недостаточно. Основная масса публикаций представлена в зарубежных изданиях, и в них обобщаются результаты экономических исследований, выполненных в других странах. Исследования по фармакоэкономическому анализу именно в области эпилептологии практически отсутствуют.

Цель исследования:

Проведение фармакоэкономического анализа терапии традиционными и новыми антиконвульсантами на идентифицированных группах больных эпилепсией с изучением динамики качества их жизни в зависимости от эффективности, стоимости лечения, различных социальных факторов и клинических особенностей течения заболевания.

Задачи исследования:

1) Уточнить терапевтическую эффективность и фармакоэкономические аспекты медикаментозного лечения традиционными и новыми антиконвульсантами различных видов эпилептических припадков и форм эпилепсии на идентифицированных группах больных эпилепсией.

2) Определить клиническую и экономическую целесообразность использования антиэпилептических препаратов новейшего поколения (топирамат, ламотриджин) в терапии различных видов припадков и форм эпилепсии.

3) Изучить фармакоэкономическую и терапевтическую эффективность противосудорожных препаратов — дженериков.

4) Сопоставить клиническую и экономическую эффективность моно- и политерапии антиэпилептическими препаратами.

5) Установить влияние на показатели качества жизни больных эпилепсией различных социальных факторов, эффективности, стоимости медикаментозного лечения и клинических особенностей течения заболевания.

Научная новизна исследования.

Впервые изучены клинико-фармако-экономические аспекты антиэпилептической терапии традиционными антиконвульсантами и антиэпилептическими препаратами нового и новейшего поколения. Проведен сравнительный анализ антиэпилептических препаратов-дженериков на примере финлепсина и зептола с точки зрения фармакоэкономической целесообразности их использования. Определены клинические и экономические особенности моно- и политерапии эпилепсии. Получены новые данные в отношении качества жизни больных эпилепсией в зависимости от различных социальных факторов, эффективности и стоимости аниэпилептической терапии, клинических особенностей течения заболевания.

Практическая значимость.

Результаты фармакоэкономического анализа антиэпилептической терапии при различных видах припадков могут определять выбор антиэпилептического препарата для оптимизации терапии больных эпилепсией практическими врачами, способствовать рациональному расходованию имеющихся ресурсов органами здравоохранения.

Изучение динамики показателей качества жизни больных эпилепсией позволяет оценить эффективность реабилитационных мероприятий и оптимизировать терапию.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Фармакоэкономический анализ позволяет комплексно оценить эффективность и стоимость антиэпилептической терапии, динамику качества жизни больных эпилепсией и сделать выбор между различными препаратами. в том числе дженериками. Величина расходов на антиэпилептическую терапию зависит от возраста пациентов, возраста начала и длительности заболевания, частоты, тяжести, вида припадков, их резистентности и формы эпилепсии.

2. У больных эпилепсией с частыми и более тяжелыми припадками чаще возникает необходимость в проведении политерапии, что приводит к увеличению стоимости лечения.

3. Качество жизни больных эпилепсией зависит от клинических проявлений заболевания, возраста больных, возраста начала и длительности заболевания. социальных факторов (трудоустройство. наличие инвалидности) и эффективности лечения. Стоимость лечения при купировании припадков существенно не влияет на оценку больными эпилепсией своего качества жизни.

Апробация работы По теме диссертации опубликовано 7 научных работ в отечественной печати.

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции молодых ученых (Бехтеревские чтения) «Биопсихосоциальная парадигма медицины и ее влияние на развитие психоневрологической науки и практики» (Санкт-Петербург. 2002), научной конференции с международным участием «Клинические и социально-психологические аспекты качества жизни психоневрологических больных в современном обществе» (Санкт-Петербург, 2003), конференции молодых ученых «Современные методы диагностики и терапии психоневрологических заболеваний» (Санкт-Петербург, 2004), 13 Всероссийской конференции «Нейроиммунология» (Санкт-Петербург, 2004), конференции с международным участием «Пароксизмальный мозг. Мультидисциплинарный подход к проблеме» (Санкт-Петербург, 2004).

Результаты исследования внедрены в работу отделения лечения психоневрологических больных эпилепсией Санкт-Петербургского научно-

исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева и Ленинградского областного эпилептологического центра.

Полученные данные могут быть использованы врачами-неврологами, психиатрами, социальными работниками, Комитетами здравоохранения для оптимизации лечения эпилепсии, улучшения качества жизни пациентов и способствовать рациональному использованию имеющихся ресурсов.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 157 страницах машинописи и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения, иллюстрирована 14 рисунками и 19 таблицами. Библиографический указатель состоит из 84 отечественных и 112 иностранных источников.

Материал и методы исследования.

Клинический материал основан на данных обследования 150 больных эпилепсией, находившихся на стационарном лечении в отделении лечения психоневрологических больных эпилепсией Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им В.М. Бехтерева. Срок пребывания больных в стационаре составил 35 - 60 дней. Мужчин было 73 (48,7%) женщин - 77 (51,3%). Возраст больных колебался от 15 до 70 лет, средний возраст составил 29,9 ± 11,8 года. При этом в возрасте от 15 до 20 лет насчитывалось 33 (22%) пациента, от 21 до 30 - 64 (42,7%), от 31 до 40 - 21 (13,9%), от 41 до 50 - 21 .(14%), от 51 до 60 - 8 (5,4%), старше 60-3 (2%). Большинство обследованных имели неполное среднее и среднее, включая и среднее специальное образование, соответственно 29 (19,3%) и 86 (57,33%). У

10 (6,6%) больных имелось незаконченное высшее и 25 (16,7%) высшее образование. На момент обследования продолжали обучение в средней школе 6 (4%) пациентов, ПТУ и лицее - 8 (5,3%), ВУЗе - 8 (5,3%). Трудовой деятельностью на обычном производстве занималось 49 (32,7%) наблюдаемых, не работало - 100 (66,6%). Одна пациентка работала в ЛТП (0,7%). В браке состояло 52 (34,6%) больных, разведено 16 (10,6%), 1 (0,7%) - вдовец. Инвалидность III группы имели 23 (15,3%) пациента, II - 40 (26,6%), I - 1 (0,7%). Наследственность по эпилепсии отягощена у 11 (7,3%)больных. В 6 (4%) случаях была диагностирована идиопатическая эпилепсия, в 127 (84,7%) -симптоматическая, в 17 (11,3%) - криптогенная. Среди этиологических факторов в 57 (38%) наблюдениях обнаружена родовая травма, в 62 (41,3%) -черепно-мозговая травма, в 15 (10%) - нейроинфекция, в 7 (4,6%) -интоксикация, сочетание различных этиологических факторов имелось у 28 (18,6%) больных. Основная часть обследуемых (38,6%) заболела в возрасте от

11 до 20 лет. Средний возраст начала заболеваний составил 20,12 ± 14,13 г. Большинство больных эпилепсией (67,1%) страдали этим заболеванием много лет (свыше 5) и имели устойчивые к противоэпилептической терапии припадки. Средняя продолжительность заболевания составила 11,56 ± 8,98 г. Следует заметить, что 39 (26%) пациентов страдали припадками с частотой от

1 до 3 раз в месяц, 37 (24,6%) - еженедельными, 43 (28,66%) - ежесуточными. У 31 (20,66%) больных припадки наблюдались с частотой несколько и более в сутки. По характеру у 49 (32,7%) пациентов регистрировали судорожные припадки, у 24 (16%) - бессудорожные, у остальных 77 (51,3%) - сочетание судорожных и бессудорожных пароксизмов. У 4 (2,6%) больных наблюдали изолированные простые парциальные припадки, у 26 (17,3%) - сложные парциальные, у 13 (8,6%) — парциальные припадки со вторичной генерализацией и у 68 (45,3%) — первично-генерализованные приступы. Остальные пациенты страдали сочетанием различных типов пароксизмов. Локализационно-обусловленная форма эпилепсии диагностирована у 93 (62%) больных, генерализованная — 57 (38%). Различной степени выраженности нарушения личности имелись у 89 (59,4%) пациентов.

Для решения поставленных задач использовали следующие методы: клиническое наблюдение, электроэнцефалографическое, нейровизуализаци-онное (магнитно-резонансная томография), транскраниальное ультразвуковое допплерографическое исследования, метод изучения качества жизни (опросник ВОЗ КЖ-100), проводили фармакоэкономический анализ. Полученный цифровой материал был подвегнут статистической обработке (Зайцев В.М., Лифляндский В.Г., Маринкин В.И., 2003).

Метод клинического наблюдения включал детальное изучение данных анамнеза, социального статуса, клинической картины заболевания и последующих изменений в процессе восстановительной терапии, оценку соматического, неврологического и психического состояния больного. Для определения формы эпилепсии и вида эпилептических припадков использовали современную международную классификацию эпилептических припадков и эпилепсии (Киото, 1981; Нью-Дели, 1989).

Всем больным проводили ЭЭГ (Государственный реестр медицинских изделий. Москва, 1996. «Анализатор электрической активности мозга с топографическим картированием. ТУ 9441 - 001 - 24176382 - 93. НПФК Медиком ЛТД, г. Таганрог, №94/271 - 71»). Большинству из обследуемых проведена МРТ головного мозга (Томограф магнитный резонансный «Имттом». ТУ 9442 - 001 11283939 - 94. СП «ИМТ - сервис», Россия -Франция, №94/271 -73).

Качество жизни больных эпилепсией изучали и оценивали с помощью русской версии опросника ВОЗ КЖ - 100 (в частности, его ядерного модуля, разработанного в СПбНИПНИ им. В.М. Бехтерева, состоящего из 100 вопросов, 32 параметра). Этот опросник предназначен для самостоятельного заполнения больным, позволяет оценить 6 крупных сфер его качества жизни -физические функции, психологические функции, уровень независимости, социальные взаимоотношения, окружающую среду и духовную сферу. Кроме того, напрямую измеряется восприятие респондентом своего качества жизни и здоровья в целом, дается итоговая суммарная оценка связанного со здоровьем качества жизни индивида. Вопросник был создан на базе широкомасштабного (более 5000 человек) многоэтапного международного проекта, в котором принимали участие 15 исследовательских центров Европы, Австралии, Азии,

Африки и Америки. Исследование качества жизни проводили дважды: при поступлении в клинику и перед выпиской из отделения.

Применяли следующие виды фармакоэкономического анализа: анализ минимизации затрат для сравнения способов медикаментозного лечения эпилепсии с равной эффективностью (СМА), анализ стоимость-эффективность для сравнения способов с различной эффективностью (СЕА), анализ стоимость-полезность (CUA). При расчете расходов на лечение больных эпилепсией учитывали только прямые затраты на антиэпилептические препараты. Оценку затрат на терапию антиэпилептическими препаратами (АЗП) проводили из расчета среднесуточной дозы лекарственных средств. Цены на АЭП были предоставлены аптекой Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им В.М. Бехтерева на апрель 2004 г.

На каждого больного заполняли формализованную клинико-статистическую «Карту обследования больного эпилепсией», разработанную по аналогии с рекомендованной СПбНИПНИ им. В.М. Бехтерева (Вассерман Л.И., 1989). На ее основе выполнена компьюгерная программа, основными составляющими которой явились анамнестические сведения, социальный статус, клинические данные, результаты проведенного комплексного обследования, объем и результаты проведенной терапии. Полученные цифровые данные обработаны статистически на персональном компьютере IBM с использованием пакетов прикладных программ Microsoft Office Excel 2003 (Зайцев В.М., Лифляндский В.Г., Маринкин В.И., 2003). Достоверность показателей определяли с помощью разностного Стьюдента,

основанного на предположении, что сравниваемые выборки принадлежат к нормальным распределениям. При малых объемах выборок использовали предложенную Р.А. Фишером вспомогательную величину fi, имеющую распределение, близкое к нормальному. При статистической оценке данных ориентировались на уровень значений различий р<0,05, принятый для большинства медико-биологических исследований (Гублер Е.В.,1990).

Результаты исследования:

В межприступном периоде практически у половины пациентов - 69 (46%) выявлена различная органическая микросимптоматика, у 8 (5,3%) анализируемых обнаружены очаговые неврологические нарушения в виде изменений в чувствительной и двигательной сферах. У 18 (12%) больных отчетливо определялась сторона поражения головного мозга (12 - слева, 6 -справа). По типу эпилептических припадков сторона поражения головного мозга отмечалась в 24 (16%) наблюдениях (4 - слева, 20 - справа).

При ЭЭГ - исследовании у 137 (91,%) пациентов обнаружены диффузные изменения активности, с локальным преобладанием у 55 (36,6%) больных. На этом фоне у 117 (78%) обследованных выявлены очаговые нарушения активности, что подтверждает наличие органических изменений головного мозга. Очаговые изменения локализовались в 57 (38%) наблюдениях в правом полушарии, 43 (28,7%) - в левом, 17 (11,3%) - в обоих

полушариях. Пароксизмальные изменения активности в фоновой записи регистрировали у 68 (45,3%) обследуемых, под действием функциональных нагрузок - у 76 (50,7%). У 6 (4%) пациентов не обнаружено пароксизмальных изменений, и все они страдали редкими припадками. Таким образом, была выявлена связь между частотой припадков и выявляемостью пароксизмальных изменений.

Магнитно-резонансная томография головного мозга проведена 115 (76,6%) больным. Структурно-морфологические изменения при МРТ обнаружены у 111 (96,5%) обследованных из 115. Выявлены следующие аномалии развития: агенезия septum pellucidum (1), сочетание кисты прозрачной перегородки и аномалии Арнольда-Киари I (1), сочетание кисты прозрачной перегородки и cavum verge (1), аномалия Арнольда-Киари I (3). У 3 пациентов обнаружена mega cisterna magna. У одной пациентки выявлена киста шишковидной железы. Атрофические процессы в коре обнаружены у 111 (96,5%) обследованных. Локальные агрофические процессы зарегистрированы у 75 (67,6%) больных, диффузные - 36 (32,4%), в том числе по кистозному типу у 42 (37,8%) и 13 (11,7%) соответственно. Преобладали двусторонние атрофические изменения, которые проявлялись у*'89 (80,2%) пациентов. В основном встречалась умеренная степень выраженности атрофии, что отмечено у 86 (77,5%) больных. Атрофические изменения незначительной степени обнаружены у 11 (10%) пациентов, выраженные -14 (12,6%). Внутренняя гидроцефалия выявлена у 77 (66,9%) обследованных, из них - у 26 (33,8%) правосторонняя, у 34 (44%) левосторонняя, у 17 (22,1%) симметричная. Выраженность гидроцефалии варьировала от незначительной у 11 (14,3%) пациентов до умеренной и выраженной у 58 (75,3%) и 8 (10,4%) больных соответственно. Внутримозговые кисты обнаружены у 5 (4,3%) пациентов, при этом у одного — справа, у 4 — слева.

ТКДГ проводили у 58 (38,7%) пациентов. Патологические изменения выявлены в 52 (89,6%) наблюдениях из 58. Гемодинамические признаки дистонического состояния сосудов обнаружены у 52 (89,6%) больных (гипотония - 12 (23,1%), гипертония - 19 (36,5%), сочетание - 21 (40,4%). Признаки венозной дисциркуляции отмечены у 37 (63,8%) пациентов.

При поступлении в стационар 24 (16%) пациента не получали противоэпилептическую терапию, 42 (28%) больных принимали монотерапию АЭП, остальные 84 (56%) употребляли политерапию различными традиционными и новыми АЭП. Используемая терапия была неэффективной, так как сокращение частоты припадков не достигало 50%.

Из анамнеза 50 (33,3%) больных известно, что они принимали два основных препарата первого выбора для данной формы эпилепсии в моно- или дуотерапии в адекватных дозах, но это не оказывало заметного влияния на частоту и тяжесть припадков. У них определялась так называемая условная резистентность к антиэпилептическим препаратам. (Зенков Л.Р., 2003).

У остальных 76 (50,6%) пациентов терапия антиэпилептическими препаратами была неэффективной вследствие несоответствия принимаемых антиконвульсантов типу припадков и форме эпилепсии, а так же из-за

неадекватной дозировки АЭП (относительная резистентность к антиэпилептическим препаратам).

Большинство (92,1%) больных до поступления в клинику принимали стандартные (30,3%) или уменьшенные дозы АЭП (61,8%). Лечение проводили традиционными (бензонал, гексамидин, карбамазепин, дифенин, клоназепам, фенобарбитал) и новыми (конвулекс, депакин) антиконвульсантами. Величина расходов на противоэпилептическую терапию до начала ее оптимизации составила в среднем 12 руб. 96 коп./сутки, что в год составляет 4730 руб. 40 коп. При этом приступы сохранялись, следовательно, средства расходовались нерационально. Оптимизация терапии заключалась, прежде всего, в увеличении дозы традиционных АЭП до адекватной; в переходе на соответствующие виду эпилептических припадков АЭП; назначении АЭП новейшего поколения (топамакс, ламиктал).

Для оптимизации противоэпилептической терапии 94 (62,6%) больным рекомендовали традиционные и новые АЭП. Из них у 76 (80,8%) пациентов при поступлении определялась относительная резистентность к АЭП. Величина расходов на нерациональную АЭТ в этой группе составила 14 руб. 25 коп./сутки. У 18 (19,1%) больных антиэпилептическая терапия была назначена впервые.

В результате оптимизации терапии среди анализируемых больных резко увеличилась доля пациентов, получающих АЭП в дозах, более стандартных — 34 (36,1%) больных. В 40 , (42,5%) наблюдениях назначали противоэпилептическую терапию в виде монотерапии и в 54 (57,5%) -политерапии (37 пациентов двумя и 17 тремя АЭП).

В исследуемой группе больных не было пациентов с изолированными простыми парциальными припадками. При сочетании простых парциальных приступов и парциальных припадков со вторичной генерализацией, в основном, применяли производные барбитуровой кислоты как изолированно, так и в сочетании в финлепсином или дифенином. При сочетании простых парциальных и генерализованных пароксизмов практически равную высокую эффективность показали финлепсин (ремиссия припадков), дифенин (сокращение частоты припадков более чем на 75%) и вальпроевая кислота (ремиссия приступов) в монотерапии. При политерапии наиболее эффективным было сочетание производных барбитуровой кислоты и финлепсина (сокращение частоты припадков более чем на 75%). Комбинации барбитуратов и вальпроатов или барбитуратов с бензодиазепинами оказались менее эффективными. Высокая терапевтическая эффективность финлепсина установлена нами при сложных парциальных припадках (сокращение частоты пароксизмов более чем на 75% в 83% наблюдений при монотерапии и 75% при политерапии). Менее эффективной оказалась комбинация гексамидина и вальпроатов (сокращение частоты припадков на 50% и более). При сочетании сложных парциальных припадков с парциальными припадками со вторичной генерализацией или первично-генерализованными приступами применение финлепсина в моно- и политерапии также привело к сокращению частоты припадков на 75% и более чем в 75% наблюдений. Использование

барбитуратов, финлепсина, вальпроатов в виде монотерапии при парциальных пароксизмах со вторичной генерализацией привело к ремиссии припадков. При политерапии наиболее эффективным было сочетание финлепсина с барбитуратами и менее эффективным - с дифенином. При сочетании парциальных приступов с вторичной генерализацией и генерализованных припадков использовали комбинацию финлепсина и барбитуратов (несколько более эффективную в случае гексамидина, чем бензонала). При генерализованных судорожных пароксизмах барбитураты, финлепсин, вальпроаты и клоназепам в монотерапии показали практически равную терапевтическую эффективностью. Наиболее часто назначали барбитураты. В ряде наблюдений при частых ночных тонико-клонических приступах переход с высоких доз вальпроатов (1500 и 2100мг/сутки) на гексамидин в дозе ЮООмг/сутки привел к сокращению частоты припадков более чем на 75%. В нашем исследовании для купирования изолированных типичных абсансов наиболее часто рекомендовали политерапию с включением вальпроатов, атипичных абсансов - комбинацию барбитуратов с финлепсином или вальпроатами. При миоклонических приступах с наибольшей эффективностью применяли барбитураты и бензодиазепины. При сочетании трех разных типов припадков во всех наблюдениях использовали комбинации антиэпилептических препаратов, наиболее часто - барбитуратов и финлепсина. В нашем исследовании препараты вальпроевой кислоты назначали для терапии эпилепсии у 28,7% пациентов. Сокращение частоты припадков более чем на 75% при применении вальпроатов составило 78,6%.

В результате оптимизации антиэпилептической терапии с помощью традиционно применяемых антиэпилептических препаратов величина расходов на АЭТ не увеличилась и составила в среднем 13 руб. 35коп. /сутки. Это связано с тем, что адекватно подобранный по типу эпилептического припадка и форме эпилепсии противосудорожный препарат не всегда имеет большую стоимость. У всех анализируемых больных в процессе восстановительной терапии достигнуто значительное сокращение частоты припадков: у 23 (24,5%) больных - на 50% и более, у 35 (37,2%) - на 75% и более и у 36 (38,3%) пациентов - полная ремиссия припадков.

При наличии в клинической картине парциальных припадков наименьшей стоимостью обладает гексамидин (в среднем 3 руб. 15 коп. в сутки) и финлепсин (9 руб. 30 коп. в сутки). У пациентов с генерализованными судорожными припадками - гексамидин и бензонал (3 руб. 15 коп. и 3 руб. 42 коп. в сутки соответственно), типичными абсансами — вальпроаты, миоклониями - гексамидин и клоназепам.

Нами проведено лечение антиэпилептическими препаратами новейшего поколения: топамаксом (ТПМ) и ламикталом (Л) с изучением его стоимости и эффективности, т.е. фармакоэкономической целесообразности использования этих АЭП.

Топамакс назначали 26 (17,3%) больным. Из них у 6 (4,0%) пациентов антиэпилептическая терапия назначалась впервые, у остальных 20 (13,3%) определялась так называемая условная резистентность к антиэпилептическим

препаратам. Монотерапию топамаксом проводили 11 (7,3%) больным и политерапию - 15 (10%). Доза топамакса колебалась от 50 мг/сутки до 600 мг/сутки и в среднем составила 130 мг/сутки.

Топамакс показал высокую клиническую эффективность в отношении всех типов припадков, включая миоклонические (сокращение частоты припадков, более чем на 75% у 80% изученных больных с миоклониями). Сокращение частоты припадков более чем на 75% наблюдали у 65,4% пациентов, получавших топамакс. Среди больных с впервые назначенной антиэпилептической терапией доза топамакса колебалась от 25 мг/сутки до 75 мг/сутки. При этом сокращение частоты припадков на 75% и более достигнуто у 100% наблюдаемых, в том числе у 33% имелась полная ремиссия припадков.

Величина расходов на противоэпилептическую терапию с включением топамакса в среднем составила 103 руб. 93 коп. в сутки. Минимальная стоимость терапии топамаксом наблюдалась при монотерапии в низких дозах при впервые назначенном противоэпилептическом лечении (25 руб. 80 коп. в сутки при приеме таб. по 25 мг. и 15 руб. 50 коп. в сутки при приеме V* таб. по 100мг.), максимальная - при полиморфных припадках, когда топамакс применялся в составе политерапии в дозе 600 мг/сутки (372 руб. в сутки).

Ламиктал получали 30 (20%) больных эпилепсией с условной резистентностью к АЭП. Монотерапию ламикталом проводили у 4 (2,7%) больных, у остальных — политерапию. Средняя суточная доза ламиктала составила 200 мг/сутки. Назначение ламиктала обеспечило наибольшую эффективность при лечении парциальных приступов, было менее эффективно при абсансах и не дало положительных результатов при миоклонических припадках. Терапия ламикталом оказалась наиболее эффективна при симптоматической эпилепсии, несколько менее эффективна у больных с криптогенной и неэффективна при идиопатической форме заболевания (миоклонические припадки). В целом, сокращение частоты припадков на 75% и более в группе больных эпилепсией, получавших ламиктал, наблюдали у 70% пациентов. Стоимость терапии с включением ламиктала в среднем составила 40 руб. 88 коп. в сутки, что более чем в 2 раза ниже стоимости терапии топамаксом.

Нами также проведена работа, цель которой состояла в оценке возможных изменений в частоте приступов и характере побочных эффектов при переходе на прием с одного дженерика на другой. В нашем исследовании взяты препараты группы карбамазепина, такие как зептол и финлепсин. Сокращение частоты припадков более чем на 75% при приеме зептола наблюдали у 71,4% пациентов, а финлепсина - 85,7%. Частота возникновения побочных эффектов также была различной. Так, при приеме зептола они наблюдались у 14,3% больных эпилепсией, а при приеме финлепсина их не было. При этом стоимость зептола также ниже - 6 руб. 80 коп. /сутки, а финлепсина— 10 руб. 7 коп. /сутки.

После оптимизации терапии 55 (36,7%) больных получали один противоэпилептический препарат и 95 (63,3%) - два или три АЭП. Пациенты, нуждающиеся в политерапии, имели большую длительность заболевания,

более частые, тяжелые и чаще полиморфные припадки. Средняя длительность заболевания в группе политерапии составила 10,9 лет, в группе монотерапии -8 лет. Полиморфные припадки у больных, получающих политерапию, наблюдались в 59% случаев, а монотерапию - 40%.

По мнению многих авторов при политерапии используются более низкие дозы АЭП (Гехт А.Б., 2000; Reynolds E.H., Shorvon S.D., 1981). Это противоречит нашим результатам, потому что при политерапии доза одного или нескольких АЭП в 40% наблюдений превышала средние значения, а при монотерапии этот показатель составил 20%.

Величина расходов на антиэпилептическую терапию при использовании одного АЭП составила в среднем 24 руб. 87 коп /сутки, что существенно ниже расходов на политерапию, которые равнялись 40 руб. 15 коп. /сутки. Эта тенденция сохранялась как при применении в составе политерапии исключительно традиционных АЭП, так и при комбинации традиционных и новейших АЭП.

Анализ результатов изучения качества жизни больных при поступлении в стационар показал, что пациенты оценивают свое качество жизни как среднее по всем сферам, кроме сферы социальных отношений, в которой они дают хорошие оценки. Плохие и очень плохие оценки качества жизни чаще встречались в физической и психологической сферах (9,3% и 6,7% соответственно). В целом, в результате проведенных лечебно-реабилитационных мероприятий общее качество жизни наблюдаемых больных, КЖ в физической и духовной сферах статистически достоверно улучшилось (р<0,05). Общее качество жизни возросло с 82,48 до 87,02 балла (рис. 1).

80 во 70 во 90 40 30 20 10 0

Ш поступление ■ выписка

1 2 3 4 5 6 7

Рис. 1. Средние показатели качества жизни больных эпилепсией (1 - физическая сфера, 2 - психологическая сфера, 3 - уровень независимости, 4 - социальные отношения, 5 - окружающая среда, 6 -духовная сфера, 7 - общее качество жизни).

Женщины достоверно хуже оценивали свое КЖ в физической сфере при поступлении и выписке, психологической сфере при поступлении и общее качество жизни при выписке. Больные младше 25 лет оценивали выше качество жизни по всем сферам по сравнению со старшей возрастной группой.

Получены статистически достоверные различия в показателях качества жизни анализируемых больных с неполным средним и высшим (включая незаконченное) образованием. Пациенты с высшим образованием давали более высокие оценки в психологической, духовной сферах, сфере окружающей среды, общем качестве жизни до начала оптимизации терапии, а также в сфере уровня независимости при выписке. Работающие пациенты выше оценивали свое качество жизни. Пациенты, имеющие инвалидность статистически достоверно хуже оценивали качество жизни в сфере уровня независимости и социальных взаимоотношений по сравнению с больными, не имеющими инвалидность.

Согласно статистическому анализу обнаружены значительные различия в оценке уровня качества жизни у пациентов с дебютом эпилепсии в возрасте до 16 лет включительно и больных с более поздним началом заболевания. Больные с ранним дебютом заболевания статистически достоверно выше оценивали качество жизни в физической сфере, сфере уровня независимости, окружающей среды и общее качество жизни при поступлении и выписке из стационара, а так же в психологической сфере и сфере окружающей среды при поступлении и духовной сфере при выписке.

При изучении показателей качества жизни в зависимости от частоты эпилептических припадков выявлены существенные различия в оценке своего качества жизни у больных с редкими и частыми припадками (рис. 2).

■

0 Ш 1 В 2П 2В ЗП зе 4Л 4Й ЗЛ 58 4П вВ 7П 73 \Щ редкие припадки В частые припадки |

Рис. 2. Показатели качества жизни больных эпилепсией в зависимости от

частоты припадков (П - поступление, В - выписка; 1 - физическая сфера, 2 -психологическая сфера, 3 - уровень независимости, 4 - социальные отношения, 5 - окружающая среда, 6 - духовная сфера, 7 - общее КЖ).

Статистически достоверные различия получены в физической сфере до начала оптимизации терапии. Разница в оценке КЖ в этой сфере после оптимизации терапии не носила достоверный характер, вероятно, в связи с уменьшением дезадаптирующего влияния припадков. В сфере уровня независимости больные с частыми припадками достоверно хуже оценивали качество жизни до и после оптимизации терапии. Не получены достоверные

различия в оценке своего качества жизни в зависимости от тяжести эпилептических припадков по шкале N^3.

Группа анализируемых больных, в которой • сокращение частоты припадков в результате медикаментозной терапии превысило 75%, достоверно выше (р<0,05) оценивала свое качество жизни в физической сфере, психологической сфере, сфере уровня независимости и общем качестве жизни после оптимизации лечения, чем пациенты с сокращением частоты припадков менее чем на 75% (рис. 3).

100

1П 1В 2П 2В ЗП ЗВ 4П 4В 5П 5В еп 6В 7П 7В

Ш сокращение частоты припадков менее чем на 75% | В сокращение частоты припадков более чем на 75 % |

Рис. 3. Показатели качества жизни в зависимости от эффективности антиэпилептической терапии

(П - поступление, В - выписка; 1 - физическая сфера, 2 -психологическая сфера, 3 - уровень независимости, 4 - социальные отношения, 5 - окружающая среда, 6 - духовная сфера, 7 - общее КЖ).

Пациенты, течение заболевания которых требовало проведения политерапии, при поступлении несколько ниже оценивали свое качество жизни по всем сферам. После оптимизации терапии обследованные больные, лечившиеся несколькими АЭП, выше оценивали качество жизни в физической и психологической сферах, но разница не достигала достоверного уровня значимости. Это связано с большей положительной динамикой КЖ у этой группы больных. В сфере уровня независимости пациенты, нуждающиеся в приеме нескольких АЭП, давали более низкие оценки.

При сравнении параметров качества жизни больных в зависимости от величины расходов на антиэпилептическую терапию не было выявлено достоверных различий в группах пациентов, тратящих на АЭП менее или более 50 руб./сутки. В большей степени динамика показателей качества жизни зависела от эффективности антиэпилептической терапии. Например, величина расходов на один из самых дорогостоящих антиэпилептических препаратов, таких как топамакс, составила в среднем 103 руб. 93 коп. /сутки, но это не отразилось на оценке больными своего качества жизни. В процессе

медикаментозной терапии эпилепсии топамаксом показатель общего качества жизни улучшился на 4,61 балла. Наибольшая динамика достигнута в физической и духовной сфере (1,88 и 1,95 балла соответственно), где она оказалась статистически достоверной (р <0,05).

Проведен анализ зависимости стоимости антиэпилептической терапии от возраста больных, возраста начала и длительности заболевания, от частоты, тяжести и вида эпилептических припадков и формы эпилепсии, вида терапии (моно- и политерапия). Установлено, что величина расходов в группе больных старше 25 лет превышала таковые в младшей возрастной группе на 6 руб. 25 коп./сутки. При раннем дебюте эпилепсии (до 16 лет) расходы на АЭП оказались несколько ниже - 32 руб.37 коп./сутки против 35 руб.97коп. при более позднем начале заболевания. Больные с длительностью заболевания от 5 до 10 лет достоверно больше тратили на АЭП (р<0,05). При длительности заболевания от 11 до 20 лет и более 20 лет существенных различий получено не было (рис. 4).

[щ стоимость АЭТ

Рис. 4. Зависимость стоимости АЭТ от длительности заболевания. (1 - длительность заболевания менее 5 лет, 2 - от 5 до 10 лет, 3 - от 11 до 20 лет, 4 - более 20 лет).

Достоверные различия отмечены в величине расходов на АЭП у больных с редкими и частыми припадками. Более тяжелые приступы, сочетание судорожных и бессудорожных, полиморфизм пароксизмов приводили к увеличению расходов на АЭП. Обращает на себя внимание преобладание расходов на терапию бессудорожных пароксизмов над судорожными.

После проведения оптимизации терапии величина расходов на антиэпилептические препараты в среднем составила 34 руб. 55 коп./сутки. Относительно высокая величина затрат, вероятно, связана с большой частотой использования нами препаратов новейшего поколения.

При оценке влияния типа эпилептических припадков на стоимость антиэпилептической терапии обнаружено, что максимальная величина расходов при парциальных припадках, сочетании сложных парциальных приступов с парциальными со вторичной генерализацией, а также сочетании трех типов припадков (рис. 5).

1 2 3 * & е 7 «ею

[и Стоимость АЭТ

Рис. 5 Стоимость АЭТ в зависимости от типа эпилептических припадков

(1 - простые парциальные припадки, 2 - сложные парциальные припадки, 3 — парциальные припадки со вторичной генерализацией, 4 -генерализованные припадки, 5 - простые парциальные + парциальные со вторичной генерализацией, 6 - простые парциальные + генерализованные, 7 -сложные парциальные + парциальные со вторичной генерализацией, 8 -сложные парциальные + генерализованные, 9 - парциальные со вторичной генерализацией + генерализованные, 10 - сочетание трех типов припадков).

При изучении влияния формы эпилепсии на величину прямых расходов на антиэпилептические препараты обнаружено, что стоимость АЭТ преобладает у пациентов с симптоматической формой заболевания (35 руб 85 коп /сутки)

Выявлены статистически достоверные различия в стоимости терапии при лечении одним или несколькими АЭП (р<0,05) Так, прямые расходы на монотерапию составили 24 руб. 87 коп/сутки, а на политерапию - 40 руб. 15 коп /сутки. Разница составила 15 руб 28 коп /сутки (61,4%) (рис. 6).

Рис 6 Стоимость АЭТ при моно-и политерапии АЭП.

При использовании для оптимизации терапии традиционных АЭП показатель общего качества жизни возрос с 82,32 балла до 86,33 балла (динамика составила 4,01 балла), что привело к улучшению показателя

стоимость/полезность: до оптимизации терапии он равнялся 0,17; после оптимизации -0,15.

Изучение эффективности лечения антиэпилептическими препаратами новейшего поколения показало, что топамакс и ламиктал обладают различной эффективностью. Проведен фармакоэкономический анализ стоимость-эффективность (СЕА) и стоимость-полезность (СиА). Средняя стоимость терапии топамаксом составила 103р. 93коп./сутки. Сокращение частоты припадков более чем на 75% наблюдалось у 65,4% пациентов, получавших топамакс. В процессе медикаментозной терапии эпилепсии топамаксом показатель общего качества жизни улучшился на 4,61 балла. Стоимость терапии с включением ламиктала в среднем составила 40р. 88коп./сутки. Сокращение частоты припадков на 75% и более в группе больных, получавших ламиктал, наблюдалось у 70% пациентов. Динамика показателей качества жизни в процессе терапии ламикталом составила 5,4 балла. Коэффициент стоимость-эффективность при терапии гопамаксом равен 1,6; стоимость-полезность - 22,5. При терапии ламикталом - 0,58 и 7,5 соответственно. Это значит, что ламиктал обладает лучшими показателями стоимость-эффективность и стоимость-полезность.

Эффективность препаратов-дженериков из группы карбамазепина (зептола и финлепсина) оказалась различной. Зептол по клинической эффективности уступал финлепсину, но и его стоимость была ниже. Так, у 20 (71,4%) пациентов при приеме зептола частота припадков сократилась более чем на 75%. Эффективность финлепсина составила 85,7%. Величина расходов на препараты карбамазепина в случае использования зептола равна 6 руб. 80 коп. /сут., финлепсина — 10 руб. 07 коп. Динамика показателей КЖ соответственно составила 4,3 и 4,5 балла. Проведен анализ стоимость-эффективность и стоимость-полезность. Коэффициент стоимость-эффективность при терапии зептолом составил 0,09, а финлепсином — 0,11; стоимость-полезность - 1,58 и 2,23. Таким образом, зептол обладает лучшими фармакоэкономическими показателями, несмотря на более низкую терапевтическую эффективность. Больные, у которых финлепсин обеспечил дополнительный терапевтический эффект, нуждаются в назначении этого препарата.

ВЫВОДЫ

1. Прямые расходы на антиэпилептическую терапию зависят от возраста пациентов, возраста начала и длительности заболевания, частоты, тяжести, вида припадков, их резистентности к антиконвульсантам. Показатель стоимость-эффективность лечения положительно коррелирует с сокращением частоты припадков более чем на 75% и улучшением качества жизни больных, несмотря на повышение финансовых затрат.

2. Восстановительное лечение препаратами новейшего поколения (ламотриджин, топирамат) существенно улучшает клиническое течение заболевания и повышает качество жизни пациентов, особенно у больных с

резистентными приступами, тем самым экономически обосновывает дополнительные затраты.

3. Использование препаратов дженериков при лечении эпилепсии показало фармако-экономическую целесообразность их применения после проведения сравнительного анализа их терапевтической эквивалентности с оригиналами. Зептол обладает несколько более низкой клинической эффективностью, но и меньшей стоимостью по сравнению с финлепсином, что обеспечивает лучшие показатели стоимость-эффективность и стоимость-полезность (0,09 и 0,11; 1,58 и 2,23 соответственно).

4. Больные эпилепсией, имеющие длительность заболевания более 10 лет, страдающие частыми (более 1 раза в неделю) и тяжелыми припадками (с преобладанием полиморфных приступов), чаще получают лечение несколькими антиэпилептическими препаратами. Дозы антиконвульсантов при политерапии в 40% наблюдений превышают средние значения. Величина расходов на АЭП при политерапии достоверно превышает таковые при монотерапии на 15 руб. 28 коп. /сутки (61,4%).

5. На оценку качества жизни больных эпилепсией оказывают влияние пол, возраст, уровень образования, трудоустройство, наличие группы инвалидности у больных эпилепсией, частота и тяжесть эпилептических припадков и эффективность антиэпилептической терапии. Стоимость лечения и вид терапии (моно- и политерапия) при высокой клинической эффективности не оказывают достоверного влияния на качество жизни больных эпилепсией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Медицинскую реабилитацию больных эпилепсией необходимо проводить с учетом терапевтической эффективности и экономической целесообразности использования различных антиконвульсантов.

2. При резистентных к традиционным антиконвульсантам припадках рекомендуется назначение АЭП новейшего поколения. Фармако-экономически целесообразно переводить больных на политерапию с включением традиционных и новейших антиконвульсантов и сокращением суточной дозы последних на 30-50% при сохранении контроля над приступами.

3. Использование противоэпилептических препаратов-дженериков приводит к сокращению расходов, улучшению фармако-экономических показателей при их достаточно высокой терапевтической эффективности. Больные, у которых оригинальные антиконвульсанты обеспечивают дополнительный терапевтический эффект, нуждаются в целевом назначении такого типа АЭП.

4. Эффективность медикаментозного лечения больных эпилепсией необходимо оценивать не только клинически, но и с точки зрения пациента, изучая динамику показателей качества жизни.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Коровина, С.А. Изучение терапевтической эффективности и экономической целесообразности использования дженериков в лечении эпилепсии / С.А. Коровина // Научная конференция с международным участием «Современные проблемы психоневрологии (диагностика, лечение и реабилитация больных нервными и психическими расстройствами)» 15-16 октября 2002 г. Тезисы докладов. - СПб, 2002. - С. 83.

2. Коровина, С.А. Динамика показателей качества жизни больных эпилепсией при лечении топамаксом / С.А. Коровина // Научная конференция с международным участием "Клинические и социально-психологические аспекты качества жизни психоневрологических больных в современном обществе» 9-10 декабря 2003 г. Тезисы докладов. - СПб., 2003. - С. 114.

3. Коровина, С.А. Фармакоэкономические аспекты медикаментозной терапии эпилепсии традиционными и новыми антиконвульсантами / С.А. Коровина // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Бехтеревские чтения». 2003 г. - СПб; Киров, 2003.-С. 237-240.

4. Коровина, С.А. Терапевтическая эффективность топамакса у взрослых больных эпилепсией / С.А. Громов, В.А. Михайлов, Л.В. Липатова, С.А. Коровина // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии». 27-28 ноября 2003 г. - СПб., 2003.-С. 351-352.

5. Коровина, С.А. Топамакс в системе медикаментозного лечения эпилепсии / С.А. Громов, Р.А. Харитонов, В.А. Михайлов, Л.В. Липатова, Д.Е. Зайцев,

B.В. Яковенко, Т.Е. Панюкова, С.А. Коровина // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2004. - Т. 104, № 3. - С. 38 - 41.

6. Коровина, С.А. Изучение терапевтической и экономической эффективности использования новейших антаэпилептических препаратов / С А. Громов,

C.А. Коровина, Е.С. Ерошина, В.А. Михайлов // XI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва, 19-23 апреля 2004 г. Тезисы докладов. - М., 2004. - С. 131.

7. Коровина, С.А. Изучение терапевтической и фармакоэкономической эффективности препарата топамакс и его влияния на качество жизни больных эпилепсией / С.А. Громов, О.А. Васильева, Л.В. Липатова, В.А. Михайлов, С.А. Коровина // Материалы XIII Всероссийской научно-практической конференции неврологов «Нейроиммунология», 24-27 мая 2004 г. - СПб., 2004. - С. 28.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В РАБОТЕ

АМС (СМА) - анализ «минимальная стоимость» АПЗ (CUA) - анализ «стоимость-полезность» АСЭ (СЕА) - анализ «стоимость-эффективность» АЭП — антиэпилептические препараты АЭТ — антиэпилептическая терапия ГАМК — гамма-аминомасляная кислота КЖ - качество жизни МТ — монотерапия

МРТ - магнитно-резонансная томография ПТ — политерапия

СПбНИПНИ - Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт

ТГДГ - транскраниальная допплерография ЭЭГ - электроэнцефалография

Формат 60X84 1/16. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 120 экз. Заказ 01-11. Бесплатно. Отпечатано с готового оригинал-макета. Издательство "Система"

»24278

277

Актуальность

Эпилепсия относится к широко распространенным психоневрологическим заболеваниям (Болдырев А.И., 1978, 1982; Карлов В.А., 1990; Громов С.А., Лобзин B.C., 1993; Одинак М.М., Дыскин Д.Е., 1997; Зенков JI.P., 2001, 2002; Одинак М.М., 2002). В мире насчитывается до 50 миллионов больных эпилепсией (Гузева В.И., 1998). По данным Международной противоэпилеитической лиги, в Западной и Центральной Европе эпилепсией страдают 6 миллионов человек.

Последнее десятилетие XX века, объявленное ЮНЕСКО «Десятилетием мозга», характеризуется повышенным интересом к изучению патогенеза, диагностики и лечении эпилепсии. Несмотря на это, более половины пациентов в России не получают адекватную противоэпилептическую терапию и социально не адаптированы, так как не имеют средств на лечение, а существующие социальные программы помощи населению не всегда функционируют в полной степени.

В развитых странах лечение больных эпилепсией финансируется из государственного бюджета, поэтому в настоящее время большое внимание уделяется относительно новой проблеме: оценке стоимости эпилепсии, рациональному расходованию имеющихся в наличии ресурсов. В рамках Международной противоэпилептической лиги (ILAE) создана Комиссия по экономическим аспектам, занимающаяся вопросами терапии эпилепсии с точки зрения экономики (Beran R.G., Pachlatko С., 1997).

На стыке экономики и здравоохранения возникла новая наука -фармакоэкономика, существенное место в которой отводится эпидемиологии заболевания (например, эпилепсии). Непрекращающийся рост стоимости медицинской помощи и лекарственных препаратов также приводит к увеличению интереса к этой области знаний.

Различные виды фармакоэкономического анализа позволяют сделать правильный выбор между альтернативными способами терапии, традиционными и новыми антиконвульсантами, оригинальными противосудорожными препаратами и их дженериками. Последние в странах Восточной Европы занимают доминирующее место (в России - 78-95%).

Сложная экономическая ситуация в отечественном здравоохранении обусловливает необходимость рационального расходования ресурсов еще в большей степени, чем в других странах. Система централизованного снабжения, существовавшая в СССР в период плановой экономики, лишала региональные органы здравоохранения возможности самостоятельно принимать решения, а также распределять средства, отпускаемые на здравоохранение. Распад этой системы поставил перед руководителями органов здравоохранения другие задачи, к решению которых они, как правило, не были готовы.

В настоящее время наблюдается повышенный интерес к проблеме комплексного клинико-экономического анализа в России. Между тем, в отечественной литературе, посвященной методологическим клинико-экономическим вопросам, оригинальных разработок в этой области имеется крайне недостаточно. Основная масса публикаций представлена в зарубежных изданиях, и в них обобщаются результаты экономических исследований, выполненных в других странах. Исследования по фармакоэкономическому анализу именно в области эпилептологии практически отсутствуют.

Цель работы: проведение фармакоэкономического анализа терапии традиционными и новыми антиконвульсантами на идентифицированных группах больных эпилепсией с изучением динамики качества их жизни в зависимости от эффективности, стоимости лечения, различных социальных факторов и клинических особенностей течения заболевания.

Поставленные задачи:

1. Уточнить терапевтическую эффективность и фармакоэкономические аспекты медикаментозного лечения традиционными и новыми антиконвульсантами различных видов эпилептических припадков и форм эпилепсии на идентифицированных группах больных эпилепсией.

2. Определить клиническую и экономическую целесообразность использования антиэпилептических препаратов новейшего поколения (топирамат, ламотриджин) в терапии различных видов припадков и форм эпилепсии.

3. Изучить фармакоэкономическую и терапевтическую эффективность противосудорожных препаратов - дженериков.

4. Сопоставить клиническую и экономическую эффективность моно- и политерапии антиэпилептическими препаратами.

5. Установить влияние на показатели качества жизни больных эпилепсией различных социальных факторов, эффективности, стоимости медикаментозного лечения и клинических особенностей течения заболевания.

Научная новизна исследования:

Впервые изучены клинико-фармако-экономические аспекты антиэпилептической терапии традиционными антиконвульсантами и антиэпилептическими препаратами нового и новейшего поколения. Проведен сравнительный анализ антиэпилеитических препаратов-дженериков на примере финлепсина и зептола с точки зрения фармакоэкономической целесообразности их использования. Определены клинические и экономические особенности моно- и политерапии эпилепсии. Получены новые данные в отношении качества жизни больных эпилепсией в зависимости от различных социальных факторов, эффективности и стоимости антиэпилептической терапии, клинических особенностей течения заболевания.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Фармакоэкономический анализ позволяет комплексно оценить эффективность и стоимость антиэпилептической терапии, динамику качества жизни больных эпилепсией и сделать выбор между различными препаратами, в том числе дженериками. Величина расходов на антиэпилептическую терапию зависит от возраста пациентов, возраста начала и длительности заболевания, частоты, тяжести, вида припадков, их резистентности и формы эпилепсии.

2. У больных с частыми и более тяжелыми припадками чаще возникает необходимость в проведении политерапии, что приводит к увеличению стоимости лечения.

3. Качество жизни больных эпилепсией зависит от клинических проявлений заболевания, возраста больных, возраста начала и длительности заболевания, социальных факторов (трудоустройство, наличие инвалидности) и эффективности лечения. Стоимость лечения при купировании припадков существенно не влияет на оценку больными эпилепсией своего качества жизни.

Практическая значимость:

Результаты фармакоэкономического анализа антиэпилептической терапии при различных типах припадков могут быть использованы практическими врачами для выбора препарата и оптимизации терапии больных эпилепсией.

Фармакоэкономический анализ применения различных антиконвульсантов в соответствии с типом припадков может быть использован органами здравоохранения для рационального расходования имеющихся ресурсов.

Изучение динамики показателей качества жизни больных эпилепсией позволяет оценить эффективность реабилитационных мероприятий и оптимизировать терапию.

Апробация работы: По теме диссертации опубликовано 7 научных работ в отечественной печати.

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции молодых ученых (Бехтеревские чтения) «Биопсихосоциальная парадигма медицины и ее влияние на развитие психоневрологической науки и практики» (Санкт-Петербург, 2002), научной конференции с международным участием «Клинические и социально-психологические аспекты качества жизни психоневрологических больных в современном обществе» (Санкт-Петербург, 2003), конференции молодых ученых «Современные методы диагностики и терапии психоневрологических заболеваний» (Санкт-Петербург, 2004), 13 Всероссийской конференции «Нейроиммунология» (Санкт-Петербург, 2004), конференции с международным участием «Пароксизмальный мозг. Мультидисциплинарный подход к проблеме» (Санкт-Петербург, 2004г).

Результаты исследования внедрены в работу отделения лечения психоневрологических больных эпилепсией Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева и Ленинградского областного эпилептологического центра.

Полученные данные могут быть использованы врачами-неврологами, психиатрами, социальными работниками, Комитетами здравоохранения для оптимизации лечения эпилепсии, улучшения качества жизни пациентов и способствовать рациональному использованию имеющихся ресурсов.

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 157 страницах машинописи и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения, иллюстрирована 14 рисунками и 19 таблицами. Библиографический указатель состоит из 84 отечественных и 112 иностранных источников.

ВЫВОДЫ

1. Прямые расходы на антиэпилептическую терапию зависят от возраста пациентов, возраста начала и длительности заболевания, частоты, тяжести, вида припадков, их резистентности к антиконвульсантам. Показатель стоимость-эффективность лечения положительно коррелирует с сокращением частоты припадков более чем на 75% и улучшением качества жизни больных, несмотря на повышение финансовых затрат.

2. Восстановительное лечение препаратами новейшего поколения (ламотриджин, топирамат) существенно улучшает клиническое течение заболевания и повышает качество жизни пациентов, особенно у больных с резистентными приступами, тем самым экономически обосновывает дополнительные затраты.

3. Использование препаратов дженериков при лечении эпилепсии показало фармако-экономическую целесообразность их применения после проведения сравнительного анализа их терапевтической эквивалентности с оригиналами. Зептол обладает несколько более низкой клинической эффективностью, но и меньшей стоимостью по сравнению с финлепсином, что обеспечивает лучшие показатели стоимость-эффективность и стоимость-полезность (0,09 и 0,11; 1,58 и 2,23 соответственно).

4. Больные эпилепсией, имеющие длительность заболевания более 10 лет, страдающие частыми (более 1 раза в неделю) и тяжелыми припадками (с преобладанием полиморфных приступов), чаще получают лечение несколькими антиэпилептическими препаратами. Дозы антиконвульсантов при политерапии в 40% наблюдений превышают средние значения. Величина расходов на АЭП при политерапии достоверно превышает таковые при монотерапии на 15 руб. 28 коп. /сутки (61,4%).

5. На оценку качества жизни больных эпилепсией оказывают влияние пол, возраст, уровень образования, трудоустройство, наличие группы инвалидности у больных эпилепсией, частота и тяжесть эпилептических припадков и эффективность антиэпилептической терапии. Стоимость лечения и вид терапии (моно- и политерапия) при высокой клинической эффективности не оказывают достоверного влияния на качество жизни больных эпилепсией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Медицинскую реабилитацию больных эпилепсией необходимо проводить с учетом терапевтической эффективности и экономической целесообразности использования различных антиконвульсантов.

2. При резистентных к традиционным антиконвульсантам припадках рекомендуется назначение АЭП новейшего поколения. Фармако-экономически целесообразно переводить больных на политерапию с включением традиционных и новейших антиконвульсантов и сокращением суточной дозы последних на 30-50% при сохранении контроля над приступами.

3. Использование противоэпилептических препаратов-дженериков приводит к сокращению расходов, улучшению фармако-экономических показателей при их терапевтической эквивалентности с оригинальными АЭП. Больные, у которых оригинальные антиконвульсанты обеспечивают дополнительный терапевтический эффект, нуждаются в целевом назначении такого типа АЭП.

4. Эффективность медикаментозного лечения больных эпилепсией необходимо оценивать не только клинически, но и с точки зрения пациента, изучая динамику показателей качества жизни.