Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Пути совершенствования ведения больных симптоматической и криптогенной парциальной эпилепсией

На правах рукописи

БЕЛОВА ЮЛИАННА АЛЕКСЕЕВНА

ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ И КРИПТОГЕННОЙ ПАРЦИАЛЬНОЙ

ЭПИЛЕПСИЕЙ

14.00.13 - Нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2008г.

003163525

Работа выполнена в Государственном учреждении Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им М Ф Владимирского (МОНИКИ)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Рудакова И Г

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Белоусова Е Д

доктор медицинских наук, профессор

Деконенко Е П

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Российский Государственный Медицинский Университет» Росздрава

Защита состоится «28» февраля 2008г в« 10» часов на заседании Диссертационного Совета Д 208 071 02 при ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (123995, г Москва, ул Баррикадная, д 2/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российской медицинской академии последипломного образования (125445, г Москва, ул Беломорская, д 19)

Автореферат разослан « »_2008г

Ученый секретарь

Диссертационного Совета Кицак В Я

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность работы

В мире по данным различных исследователей заболеваемость эпилепсией варьирует от 11 до 134 на 100 ООО населения (Беги Э., Монтичелли М.Л, 1997) В настоящее время 6 млн человек в Европе страдают эпилепсией 15 млн будут страдать этим заболеванием в какой -либо период их жизни (Европейская Декларация по эпилепсии, 1998, Зенков Л Р, 2002) Как и заболеваемость, уровень распространенности эпилепсии широко варьирует - от 1,5 до 31 на 1 ООО населения В Московской области распространенность эпилепсии составляет 3,9 на 1000 населения (Котов А С и др, 2003г)

Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) и Международная Противоэпилептическая Лига наряду с разработкой общих стандартов лечения эпилепсии, в качестве основного направления рассматривают дифференцированный подход к лечению эпилепсии, с учетом национальных особенностей, экономических и социальных условий

В связи с перераспределением потока больных эпилепсией, согласно МКБ X пересмотра, в сторону неврологического приема, возникает вопрос об эффективности амбулаторного наблюдения таких пациентов неврологами общего профиля. В большинстве современных неврологических учреждений мира для продолженного ведения таких пациентов используется специализированная эпилептологическая служба, начало созданию которой положено и в Московской области Представляется важным сравнить эффективность общеневрологического и эпилептологического амбулаторного наблюдения больных криптогенной и симптоматической эпилепсией с позиций их клинической и экономической эффективности, -Цель исследования*

Совершенствование системы оказания медицинской помощи взрослым больным криптогенной и симптоматической парциальной эпилепсией на

основе изучения и сравнения клинической и экономической эффективности амбулаторного наблюдения у невролога общего профиля и эпилептолога

Задачи исследования провести:

1) сравнительный анализ эффективности амбулаторного наблюдения больных криптогенной и симптоматической парциальной эпилепсией неврологом общего профиля и эпилептологом,

2) анализ общей стоимости (диагностики и лечения) болезни,

3) анализ общей стоимости исходных (рекомендованных неврологом общего профиля) и оптимизированных (рекомендованных эпилептологом) схем ведения больных криптогенной и симптоматической парциальной эпилепсией,

4) оценку объема необходимых дополнительных вложений для достижения оптимальных результатов амбулаторного лечения больных криптогенной и симптоматической парциальной эпилепсией при коррекции терапии эпилептологом

Научная новизна

Проведено комплексное изучение клинических результатов лечения больных симптоматической и криптогенной парциальной эпилепсией неврологами общего профиля и эпилептологом, и осуществленных при этом экономических затрат на диагностические и лечебные мероприятия А так же произведен сравнительный анализ клинической и экономической эффективности ведения больных неврологами общего профиля и эпилептологом.

Впервые произведена комплексная оценка частоты применения различных групп антиэпилептических препаратов (неврологами общего профиля и эпилептологом), их распределение по степени значимости и доле затрат, определен объем дополнительных вложений для достижения одной дополнительной единицы эффективности при использовании оптимизированной более эффективной схемы лечения Показано, что общие затраты на рациональную терапию эпилепсии современными

антиэпилептическими препаратами в среднем не превышают затрат вложенных, в экономные и неэффективные схемы терапии Практическая значимость

Проведенный анализ позволил эффективно оптимизировать систему оказания помощи взрослым больным симптоматической и криптогенной парциальной эпилепсией, что способствовало сокращению дополнительных затрат на ведение этих больных уменьшилось число обращений за амбулаторной и неотложной помощью, число госпитализаций и дополнительных обследований в группе исследуемых больных

Проведенный клинико-экономический анализ позволил показать не только клиническую, но и экономическую целесообразность использования современных подходов к терапии, в том числе с применением новых антиэпилептических препаратов в лечении больных эпилепсией Обосновано, что их использование будет способствовать, достижению ремиссии в более короткие сроки, снижению степени инвалидизации, улучшению прогноза течения заболевания, улучшению социальной активности и качества жизни не только больных эпилепсией, но и членов их семей

Результаты исследования, основные положения, выводы, сформулированные в диссертационной работе, могут стать основой рациональных и эффективных схем ведения больных парциальной эпилепсией быть использованы при планировании финансирования территориальных органов здравоохранения и обеспечения лекарственными средствами в регионах

Личный вклад автора

Проведено обследование, лечение и оценка эффективности терапии 173 больных парциальной эпилепсией, направленных на консультацию к эпилептологу КДО, а также поступившим в стационар МОНИКИ им М Ф Владимирского Проведен клинико-экономический анализ, включавший оценку фармакотерапии, медицинских услуг, оказанных пациентам в стационаре и на этапе консультирования в лечебно-профилактических

учреждениях Весь объем клинико-экономических расчетов был проведен непосредственно автором работы Автором работы была разработана анкета для оценки качества жизни родственников больных парциальной эпилепсией Внедрение результатов в практику

Полученные результаты внедрены в работу неврологического отделения и консультативного эпилептологического кабинета КДО МОНИКИ, используются для преподавания на кафедре неврологии ФУВ МОНИКИ на циклах тематического усовершенствования и профессиональной переподготовки неврологов общего профиля и специализированной подготовки неврологов - эпилептологов Основные положения, выносимые на защиту

1 Для достижения оптимальной клинической и экономической эффективности лечения эпилепсии необходимо участие в процессе ведения больных специально подготовленных неврологов - эпилептологов

2 Использование современных методов диагностики и лечения, в том числе — современных высокоэффективных антиэпилептических препаратов, позволяет добиться медикаментозной ремиссии у больных парциальной эпилепсией в более короткие сроки

3 Общие затраты на рациональную терапию эпилепсии современными антиэпилептическими препаратами в среднем не превышают затрат вложенных, в экономные и неэффективные схемы лечения

Апробация работы

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных исследований клиники неврологии МОНИКИ им М Ф Владимирского Работа апробирована и рекомендована к защите на совместной конференции клиники неврологии МОНИКИ, клиники детской неврологии МОНИКИ, кафедр неврологии от 04 05 2007г

Основные положения и результаты были доложены на научно-практической конференции «Управление качеством в здравоохранении

лицензирование, стандартизация, клинико-экономический анализ», Москва, 2006г

Публикации

По теме диссертации опубликовано 22 научные работы Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, 2 глав, отражающих результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации Библиографический указатель содержит 154 источника, из них 98 отечественных и 56 зарубежных Работа иллюстрирована 13 рисунками, 34 таблицами

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование проводилось на базе клинико-диагностического (КДО) и неврологического отделений Московского областного научно-исследовательского клинического института им М Ф Владимирского (МОНИКИ им МФ Владимирского) Набор пациентов осуществлялся с 2003 по 2005 гг из числа больных, направленных на консультацию к эпилептологу, из муниципальных медицинских учреждений Московской области, обратившихся к неврологам и врачам других специальностей КДО МОНИКИ, а так же госпитализированных в неврологическое отделение МОНИКИ с диагнозом эпилепсия

Критерии включения в исследование

■ Больные 18 лет и старше, мужчины и женщины,

■ Впервые установленный или подтвержденный диагноз эпилепсии, соответствующий критериям диагностики симптоматической или криптогенной парциальной эпилепсии- 1)наличие двух и более непровоцированных парциальных или вторично-генерализованных приступов, 2)сочетание эпилепсии с очаговой неврологической симптоматикой, 3)локальные структурные нарушения в мозге при

нейровизуализации, 4)изменения ЭЭГ, не противоречащие диагнозу ПЭ, 5)наличие когнитивных или интеллектуально-мнестических нарушений

Критерии 1 и 4 - обязательны Критерии 2,3,5 - возможны Критерии исключения из исследования единственный эпилептический приступ или впервые в жизни возникшая серия эпилептических приступов, провоцируемые приступы (алкоголь, лекарственные препараты), приступы, обусловленные сопутствующей патологией (нарушение ритма сердца, метаболические нарушения), идиопатическая эпилепсия (не вызывается явными причинами, за исключением предполагаемой наследственной предрасположенности, ЭЭГ критерии)

За период проведения исследования в рамках работы консультативного кабинета были обследованы 300 человек, в том числе детально 173 больных ПЭ, из них 82 (47,1%) - мужчины и 91 - (52,3%) женщины. Средний возраст пациентов 32Д±13,9 лет, с длительностью заболевания от 1 года до 10 лет. Методы исследования

Отбор больных ПЭ проводилось путем активного выявления пациентов во время консультативного приема в КДО МОНИКИ, использования клинических и инструментальных методов диагностики описание непровоцируемого пароксизмального события, анамнеза, исследование неврологического статуса по данным рутинного неврологического осмотра, классификация приступа в соответствии с Международной классификацией эпилептических приступов (1981), диагностика локализационной формы ПЭ и ее этиология (КТ головного мозга выполнено 23,4% больных, МРТ-46,1%)

Методы клинико — экономического анализа Работа выполнялась в соответствии с требованиями ОСТ «Клинико-экономические исследования. Общие положения» (Приказ МЗ РФ №163 от 27 05 2002г) и рекомендациями по методике проведения клинико-экономического анализа

Клиническая оценка результатов в группе Критерием оценки эффективности АЭТ был принят показатель, отражающий снижение частоты приступов от исходной величины, в %

■ 100% - абсолютная эффективность, медикаментозная ремиссия,

■ <75%< 100% - высокая эффективность,

■ <50%<75% - достаточная эффективность,

■ <50% - нет эффекта

АЭТ расценивалась как эффективная при снижении частоты приступов на 50% и более Для оценки тяжести приступов использовалась Национальная Госпитальная шкала тяжести приступа, содержащая 26 признаков, характеризующих тип и течение эпилептических приступов Каждый признак оценивается от 0 до 4 баллов, уменьшение общего числа баллов рассматривается как положительная динамика

Расчет затрат в группе. При анализе прямых расходов на ведение больных ПЭ учитывались затраты на амбулаторное лечение, включающие 1)стоимость лекарственной терапии в среднем на больного в год, 2)учет амбулаторной помощи - количество посещений эпилептолога (невролога) в год, 3)стоимость лабораторных исследований (общий анализ крови, коагулограмма, биохимический анализ крови трансаминазы (AJIT, ACT), щелочная фосфатаза, билирубин, клинический анализ мочи), проведенных с целью выявления побочных эффектов проводимой АЭТ

В качестве дополнительных (косвенных) затрат в этой работе рассматривались 1)плановые пребывания больного в стационаре («поддерживающая терапия») в течение года; 2)оказание медицинской помощи на дому, 3)дополнительные врачебные консультации и ЭЭГ -контроль для «оценки эффективности терапии», рекомендуемые неврологом общей практики

Стоимостные показатели оценивались па методике принятой МООФИ (Межрегионарной организацией «Общество фармакоэкономических исследований») Цены на лекарственные средства были взяты из бюллетеня «Медицина», издаваемого информационным агентством Мобиле №15(550) на фиксированный день - 18 апреля 2006г Стоимость лекарственных препаратов, приведенных в иностранной валюте, переводилась в рубли

путем умножения на коэффициент пересчета (на момент проведения расчетов) По каждому из препаратов на основании предлагаемых цен была рассчитана средняя цена, которая включена в расчеты затрат на лекарственные препараты Для расчета затрат на медицинские услуги использованы тарифы на платные услуги Московского областного научно-исследовательского клинического института им. МФ. Владимирского за 2006г

Для анализа затрат на ведение больных ПЭ были проведены следующие расчеты

Анализ общей стоимости болезни. При анализе «стоимости болезни» результаты оказываемой медицинской помощи, ее эффективность в расчет не принимаются Расчеты проводились по формуле COI = DC + 1С, где COI — показатель стоимости болезни, DC — прямые затраты (диагностика Э и ведение одного пациента в течение 12 месяцев), 1С - косвенные (немедицинские, альтернативные) затраты Косвенные затраты, связанные с физическим, психологическим, социальным функционированием больного и его родственников в настоящем исследовании не оценивались

Анализ затраты - эффективность - сравнительная оценка соотношения затрат и эффекта (результата) при двух и более вмешательствах, эффективность которых различна, а результаты измеряются в одних и тех же единицах Расчеты выполнялись по формуле С

CER=-, где

Ef

CER - показатель затрат, приходящихся на единицу эффективности, С - средние общие затраты на ведение пациента (лекарственные препараты, медицинские услуги, стоимость пребывания в условиях стационара), Ef -эффективность лечения (в единицах измерения, соответствующих задачам исследования).

Анализ приращения эффективности затрат - сравнение соотношения затрат и эффективности одной медицинской технологии с другой позволяет оценить стоимость дополнительной единицы эффективности конечного результата лечения При этом использовалась формула

(DC1 + IC1) - (DC2 + IC2)

CERincr --, где

Efl — Ef2

CERincr — показатель приращения эффективности затрат, фактически демонстрирует, каких дополнительных вложений требует достижение одной дополнительной единицы эффективности, в нашем случае - одного дополнительного случая эффективной терапии, при использовании более эффективной схемы лечения ПЭ, DC1 - прямые затраты на медицинскую помощь при использовании технологии 1, IC1 - косвенные затраты при использовании технологии 1, DC2 и IC2 - соответственно прямые и косвенные затраты при технологии 2, Ef 1 и Ef2 — соответственно эффекты лечения при использовании технологии 1 и 2 Анализ приращения затрат необходим только в том случае, когда технология 1 эффективнее технологии 2, но затраты на нее выше

Частотный анализ - ретроспективная оценка частоты применения той или иной технологии (лекарственного препарата), что в сочетании с учетом затрат на каждый вид услуги или лекарственного средства позволяет определить, на какие виды помощи уходит основная доля расходов

VEN-анализ - распределение лекарственных средств и медицинских технологий по степени их значимости V (vital) - жизненно необходимые, Е (essential) - важные, N (non-essential) - второстепенные, незначимые препараты Лекарственным средствам, входящим в нормативные документы

и рекомендованным для лечения эпилепсии присвоен индекс «V», не рекомендованным для лечения эпилепсии - индекс «N»

ABC-анализ - процентное распределение расходов на лекарственные средства в исследуемой группе больных Группа «А» состоит из лекарственных средств, затраты на которую составили 80% расходов на всю фармакотерапию, группа «В» - 15% всех расходов, группа «С» - 5% всех расходов Лекарственные средства располагаются в порядке убывания затрат на их применение, с вычислением затрат на все лекарственные средства Метод используется для определения приоритетов и целесообразности расходования средств на основе ретроспективной оценки реальных затрат

Статистическая обработка

Результаты всех исследований заносились в индивидуальною формализованную карту пациента и в дальнейшем подвергались статистической обработке на персональном компьютере с использованием стандартного пакета SPSS V 10 Большинство итоговых значений приведены в форме M±SD (среднее±среднее квадратическое отклонение) Отсутствие изменений заносились как значение -0, наличие - 1 Дчя аначиза значимых отличий между независимыми выборками использовался t-тест для независимых выборок (тест Стьюдента), непараметрический U-тест по методу Манна-Уитни При сравнении двух зависимых выборок использовался t- тест для парных выборок и тест Уилкоксона Для анализа связи между различными численными признаками использовался коэффициент корреляции по Спирману

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

У большинства наблюдаемых больных (54,4%, п=94) диагностирована симптоматическая (известной этиологии) эпилепсия, у остальных (45,6%, п=79) - криптогенная (неустановленной этиологии, предположительно симптоматическая) эпилепсия В соответствии с локализацией источника эпилептогенеза в пределах коры головного мозга лобная форма ПЭ

констатирована у 62 (35,5%) пациентов, височная - у 51 (29,6%), теменная- у 4 (2,4%) У 56 (32,5%) больных ПЭ локализационная форма заболевания не была установлена, данные анамнеза, клиническое описание приступов, топографическая область инициации и основные пути распространения эпилептического потенциала при ЭЭГ- исследовании не позволили однозначно сделать заключение о локализации источника эпилептогенеза

Таким образом, в обследованной группе СПЭ была диагностирована в 1,2 раза чаще КПЭ Преобладала лобная форма ПЭ

Проведенный анализ показал, что травматическое поражение головного мозга, являлось одной из основных причин СПЭ в обследованной группе (12,4%, п=21)

Анализ работы неврологов общего профиля выявил, что в целом в режиме монотерапии, регламентируемый 1ЬАЕ как золотой стандарт лечения эпилепсии, исходно получали лечение 66,9% (п=115) пациентов из обследуемой группы, однако АЭП-1 в этой когорте были применены лишь у 53,9% (п=94), у остальных 13% (п=22) использовались АЭП-2 Комбинированную АЭТ двумя препаратами получали 12% (п=21), тремя и более АЭП - 3,6% (п=6) При этом в лечении больных ПЭ, в том числе в режиме монотерапии, чаще использовались непролонгированные формы КБЗ

- у 24,2% (п=43) и препаратов вальпроевой кислоты (депакин энтерик) - у 0,6% (п=1) Финлепсин ретард принимали лишь 11,5% (п=21), дюрантные формы ВПА (депакин-хроно, конвулекс пролонгированного действия) -13,2% (п=25) В то же время с такой же частотой использовались старые АЭП, в том числе в режиме монотерапии фенобарбитал у 13,9% (п=24), бензобарбитал у 6,9% (п=12), клоназепам у 2,9% (п=5) АЭП новой генерации

- топирамат у 1,7% (п=3) и ламиктал у 1,7% (п=3) 30 пациентов (17,8%) лечение не получали вообще, так как диагноз эпилепсии им ранее не был установлен, не смотря на то, что средняя продолжительность активной эпилепсии составляла 7,8±6,08 лет

Подключение к лечебно - диагностическому процессу эпилептолога привел к радикальной коррекции АЭТ Значительно увеличился объем применения АЭП-1 ВПА - в 2 раза, КБЗ - в 1,3 раза, топиромата - в 10 раз Соответственно увеличилась доля АЭП-1 в общем объеме используемых АЭП с 70% до 94% (таблица 1)

Таблица1.

Сравнительная характеристика параметров исходной и

оптимизированной АЭТ в обследованной группе больных ПЭ

Вид АЭТ Исходная АЭТ Оптимизированная АЭТ

п (%), непролонгированные АЭП/ретардные АЭП п (%), непролонгированные АЭП/ретардные АЭП

Рациональная монотерапия 23 (13,3%) 119(68,8%)

Нерациональная монотерапия 93 (53,8%) 1 (0,6%)

Рациональная дуотерапия 3 (1,7%) 53 (30,6%)

Нерациональная дуотерапия 18 (10,4%) 0 (0%)

политерапия 6 (3,5%) 0 (0%)

Лечение без АЭП 30 (17,3%) 0 (0%)

КБЗ 53 (30,6%)/29 (16,8%) 0 (0%) /103 (59,5%)

ВПА 12 (6,9%)/25 (14,5%) 0 (0%) / 75 (43,4%)

топиромат 3 (1,7%) 30 (173%)

фенобатбитал 24 (13,9%) 12 (6,9%)

бензобарбитал 12 (6,9%) 1 (0,6%)

клоназепам 5 (2,9%) 0 (0%)

ламиктал 3 (1,7%) 0 (0%)

Количество больных, принимающих пролонгированные ВПА увеличилось в 3 раза (с 14,5% до 43,4%), КБЗ - в 3,5 раза (с 16,8% до 59,5%) Число получающих рациональную дуотерапию возросло в 18 раз, с 1,7% до 30,6% Оптимизация АЭТ позволила отказаться от политерапии (использование более двух АЭП) Фенобарбитал был рекомендован в 2 раза реже (с 13,9% до 6,9%), бензобарбитал в 11,5 раз (с 6,9% до 0,6%) Оба препарата использовались в комбинированной терапии, основу которой

составлял один из АЭП-1 В большинстве случаев применение барбитуратов было связано с невозможностью отмены в связи с развитием медикаментозной зависимости 17,3% больных, исходно не получавшие АЭП, были переведены на адекватные схемы АЭТ

Основными ошибками исходной терапии были использование АЭП в субтерапевтических дозах, отмеченное более чем в 80% наблюдений, непролонгированных форм АЭП, широкое применение АЭП-2, обладающих существенно более низкой эффективностью, более высоким потенциалом побочных эффектов Не смотря на нерациональные комбинации нескольких АЭП в дозах значительно ниже терапевтических, тем не менее, при анализе переносимости исходного лечения была отмечена довольно высокая частота побочных эффектов терапии

Из 143 больных, получавших исходную АЭТ, у 20,3%(п=29) наблюдались те или иные клинически значимые побочные эффекты При оптимизации лечения эпилептологом предпочтение отдавалось ретардным формам АЭП-1. При этом, не смотря на значительное повышение дозировок, из 173 больных лишь у 14,45% (п=25) отмечались побочные эффекты То есть прослеживалась тенденция к уменьшению частоты встречаемости и выраженности побочных эффектов, которая приближалась к статистически достоверным значениям, р=0,06

Коррекция исходной терапии эпилептологом позволила увеличить эффективность оптимизированной терапии в 3,5 раза (с 26,1%, п=45 до 93,1%, п=161), при этом лечение оказалось высоко эффективным, то есть достигнута медикаментозная ремиссия у 53,2% (п=92), что в 6,5 раз больше по сравнению с исходными показателями качества АЭТ, при которой аналогичный показатель составил (8,1%, п=14) У 6,9% (п=12) оптимизированная терапия была неэффективна Тем не менее, до оптимизации лечения неэффективность терапии была констатирована в 8 раз чаще (у 56,6%, п=98) (рисунок №1)

<50% <50%<75% <75%<100%

□ исходная эффективность

□ эффективность после оптимизации АЭТ

Рисунок №1. Эффективность исходной и оптимизированной терапии

Одной из значимых причин неэффективности АЭТ, как показало исследование, была некоплаентность, в частности - невыполнение больными предписанного режима приема АЭП. Из 143 больных получавших исходную АЭТ периодически нарушали режим приема АЭП 20,7% (п=12), средний возраст пациентов 24,9±10,1 лет. При этом 7 пациентов самостоятельно снижали дозу АЭП. Три пациента на момент обращения отказались от приема АЭП, «разочаровавшись» в эффективности проводимого ранее лечения. У значительной части пациентов (п=5) некомплаентность была ятрогенно обусловленной: совет по воздержанию от АЭТ или ограниченному приему АЭП они получали от врачей с основной мотивацией «вредное влияние лекарств на организм».

Оптимизированная АЭТ оказалась неэффективной (снижение частоты приступов <50%) у 6,7% (п=Т2) больных, у 9 из них констатирована псевдорезистентность вследствие некомплаентности (нарушение схемы приема АЭП). В целом при оптимизации лечения из 173 больных ПЭ периодически нарушали рекомендуемую схему лечения 14 пациентов, в возрасте 37,1±11,9 лет. Несмотря на постоянно разъяснительные беседы, использование пролонгированных форм АЭП, титрование дозы АЭП, под контролем лабораторных показателей и отсутствием проявлений других побочных эффектов проводимой терапии, пациенты продолжали нарушать

схему приема АЭП Положение усугубляла ранее использовавшаяся длительная терапия небольшими дозами АЭП и недоверие к возможному получению полного контроля над приступами

Нами не отмечено зависимости эффекта АЭТ от возраста больного, длительности заболевания (р<0,05) Залогом успешного лечения являлось не только адекватное назначение АЭП, но и разъяснение больному принципов проводимой АЭТ (ее длительность, постоянство и непрерывность)

Определена средняя стоимость терапии КБЗ (финлепсин ретард) -6,67тыс руб , ВПА (депакин хроно) - 18,57тыс руб в год на одного пациента Нами получены данные общей стоимости болезни (диагностики и лечения), в зависимости от используемого АЭП-1

При использовании КБЗ С01= 12,3тыс руб на одного пациента в год При использовании ВПА С01=24,2тыс руб на одного пациента в год Структура затрат на исходное ведение больных (неврологом общего профиля) и оптимизированного (после оптимизации АЭТ эпилептологом) существенно отличалась Для общей группы обследованных больных (N=173) структура исходных затрат была следующей 1)57% общих затрат (621,73 тыс рублей) в год - на АЭТ для 143 (82,7%) больных, остальные 17,3% АЭП не получали, 2)39,7% общих затрат (433,07 тыс рублей) в год на плановое «профилактическое» лечение в стационаре для 20% (п=35) всех больных, 3)3,3% общих затрат (35,98 тыс. рублей) в год на терапию не антиэпилептическими средствами (неспецифическая терапия) для 25% (п=43) всех больных Общие затраты на всю группу составили 1090,78 тыс рублей в год

Для этой же группы структура оптимизированных затрат изменилась следующим образом общие затраты на группу увеличились до 4455,87 тыс рублей в год Из них большая часть была израсходована на 1 Специфическую рациональную АЭТ - 99,4% (4429,37 тыс рублей) в год, 2)лишь 0,6% (26,5 тыс рублей) в год - на медицинскую помощь, оказываемую в стационаре для 1,2% (п=2) больных, у которых подбор АЭТ потребовал тщательного

наблюдения. После оптимизации лечения неспецифическая терапия не назначалась как нецелесообразная, средства на ее проведение не расходовались (рисунок №2).

□ АЭТ

Омед.помощь в стационаре

□ неспецифическая терапия

□ АЗТ □дополнительные затраты

структура исходных затрат дополнительные затраты

структура затрат после оптимизации АЭТ

Рисунок №2. Структура затрат до после оптимизации АЭТ на обследованную группу больных

Проведен ABC-, VEN- и частотный анализ исходной фармакотерапии, который показал, что 80% всех затрат (группа «А») составили затраты на АЭП-1. Наиболее часто, в 47,4%, были рекомендованы КБЗ - 35,19% всех затрат. 26,5% затрат было израсходовано на дорогостоящий препарат топамакс, который получало лишь 1,7% больных. Второе место по частоте рекомендаций - 21,5% в обследованной группе занимали ВПА - 14,35% всех затрат на медикаментозное лечение

Более 15% всех средств (группа «В») израсходовано на лекарственную терапию ламикталом - 9,24% всех средств, 4,05% - на терапию фенобарбиталом. Значительному числу больных, 30% (п=43), был рекомендован кавинтон (индекс N) - 3,75% всех затрат. 2,55% всех затрат - на терапию дифенином. Менее 5% средств (группа «С») израсходовано у 6,9% на бензобарбитал - 1,72% всех расходов. У 30% на пентоксифилин (индекс N) - 1,54% всех затрат. 2,9% получали клоназепам - 0,6% всех расходов. 30% был рекомендован пирацетам (индекс N), 0,49% всех расходов (таблица 2).

Таблица 2.

ABC-, VEN- и частотный анализ исходной фармакотерапии

больных обследованной группы _Лекарственные препараты группы «А»_

Лекарственные средства (МНН) Лекарственные препараты (торговое название) V / N Кол-во больных Затраты на группу больных (в год)

Абс. на группу лек.ср-в % Абс Тыс.руб на группу лек. ср-в, %

КБЗ Финлепсин ретард V 82 47,4 218,69 35,19

карбамазепин

топиромат топамакс V 3 1,7 164,96 29,02

ВПА Конвулекс пролонг V 37 21,5 89,01 14,35

Депакин хроно

Депакин энтерик

Лекарственные препараты группы «В»

ламотриджин ламиктал V 3 1,7 57,4 9,24

фенобарбитал фенобарбитал V 24 13,9 25,9 4,05

винпоцетин кавинтон N 43 30,0 23,33 3,75

фенитоин дифенин V 9 5 а 15,83 2,55

Лекарственные препараты группы «С»

бензобарбитал бензонал V 12 6,9 10,75 1,72

пентоксифиллин трентал N 43 30,0 9,59 1,54

клоназепам клоназепам V 5 2,9 3,75 0,6

пирацетам пирацетам N 43 30,0 3,06 0,49

Проведен ABC-, VEN- и частотный анализ оптимизированной фармакотерапии, который показал, что максимальная часть затрат (80% -группа «А») была использована на АЭП-1 топамакс (58,68%) и депакин хроно (25,43%) Более 15% всех затрат (группа «В») приходилась на финлепсин ретард (15,81%) - наиболее часто используемый АЭП (у 59,5% больных) Менее 5% затрат - на фенобарбитал (0,06%) и бензобарбитал (0,02%) Все препараты относятся к категории жизненно необходимых для лечения эпилепсии (индекс V) Таким образом, более 99% всех средств расходовалось на АЭП-1, необходимых для эффективного контроля приступов как при использовании в монотерапии, так и при

комбинированном лечении На АЭП-2 затраты были минимальными (0,08%) Данные представлены в таблице 3

Таблица 3

ABC-, VEN- и частотный анализ оптимизированной фармакотерапии больных обследованной группы _Лекарственные препараты группы «А»_

Лекарственное средство (МНН) Лекарственный препарат (торговое название) V / N Кол-во больных, получавших АЭП Затраты на лекарственные средства на группу больных, в год

Абс. % Абс. %

топиромат топамакс V 30 173 2 749,80 58,68

Вальпроат натрия Депакин хроно V 73 42,2 1 191,97 25,43

Лекарственные npenai эаты группы «В»

КБЗ Финлепсин ретард V 103 59,5 740,77 15,81

Лекарственные препараты группы «С»

фенобарбитал фенобарбитал V 12 6,9 2,68 0,06

бензобарбитал беизонал V 1 0,6 1Д2 0,02

Основная часть затрат приходилась на ведение больных в режиме монотерапии как исходно (83,4%) так и после оптимизации (54,8%) При оптимизации лечения значительно возросла доля затрат на комбинированную терапию двумя АЭП, в 3,7 раза (с 12,2% до 45,2%) Доля затрат на топамакс возросла в 2,2 раза (с 26,5% до 58,7%) Затраты на ВПА увеличились в 1,7 раза (с 14,3% до 25,4%). Наиболее часто рекомендованными АЭП оставались КБЗ Однако доля затрат при оптимизации терапии на эту группу лекарственных средств составила 15,8% Исходно доля затрат на АЭП-2 составила 12,2% При адекватно назначенной АЭТ частота рекомендаций АЭП-2 снизилась почти в 2 раза (с 14,7% до 7,5%) Препараты этой группы в основном использовались в комбинированной терапии, что потребовало 0,08% от всех расходов на лекарственные средства При коррекции терапии эпилептологом произошло существенное увеличение средней суточной дозы АЭП-1 топамакса в 3,3 раза, КБЗ в 2,7 раза, вальпроатов в 1,6 раза, использовались пролонгированные формы, что повлияло на стоимость годичной терапии Однако, благодаря изменению схемы приема АЭП, появилась возможность отказаться от АЭП-2 (дифенин, клоназепам,

ламиктал) У 30% больных исходно необоснованно использовались лекарственные средства не являющиеся АЭП (винпоцетин, пирацетам, пентоксифиллин) - 5,78% всех затрат на исходную лекарственную терапию (таблица 4)

Таблица 4

Сравнительная характеристика проводимой АЭТ исходно и после

оптимизации лечения в обследованной группе больных

Вид АЭТ Исходная АЭТ Оптимизированная АЭТ

% больных в % затрат в % больных в % затрат в

группе группе больных группе группе больных

монотсрапия 67,1 83,4 69,4 54,8

дуотерапня 14,2 12,2 30,7 45,2

политерапия 3,5 4,1 0 0

КБЗ 50,3 35,2 59,5 15,8

ВПА 22,7 14,3 42,2 25,4

ТПМ 1,7 26,5 17,3 58,7

АЭП-2 14,7 12,2 7,5 0,08

Нсспецифическне 30 5,78 0 0

лекарственные

препараты

Таким образом, после оптимизации лечения произошло не только существенное увеличение расходов, но и их качественная реструктуризация в пользу увеличения объема специфической АЭТ и значительного сокращения объема дополнительных затрат

Значительно увеличились затраты на оптимизированную АЭТ, но и эффективность оптимизированной терапии возросла в 3,5 раза по сравнению с исходной Выполненный анализ «затраты - эффективность» позволил учесть и оценить соотношение как расходов, так и эффективности исходной и оптимизированной эпилептологом АЭТ Исходно затраты на одного эффективно леченного больного составили 24,25 тысяч рублей в год, при оптимизации лечения - 27,67 тыс рубтей в год Более приемлемой с экономической точки зрения является та схема, которая характеризуется меньшими затратами на единицу эффективности (достижение одного случая эффективной АЭТ) Однако разница соотношения «затраты эффективность» между оптимизированной АЭТ и исходной была

незначительна - 3,42 тыс рублей в год на один случай эффективной терапии, а эффективность оптимизированной АЭТ оказалась достоверно более высокой (р<0,05) При оптимизации АЭТ для достижения одного дополнительного случая эффективного лечения необходимо было дополнительно затратить 29,01 тыс рублей в год на один случай эффективной АЭТ Проведенный анализ показал, что эффективность АЭТ зависит от эффекта стартовой АЭТ При адекватно назначенных АЭП показатели стоимости ведения больного ПЭ существенно снижаются, за счет I) проведения АЭТ в режиме монотерапии, 2) при эффективно проводимом лечении, уменьшение кратности обращений к эпилептологу, 3) уменьшения частоты возникающих побочных эффектов АЭТ, и, соответственно, снижение затрат на дополнительные обследования, 4) повышения показателей качества жизни пациентов и их родственников с возможностью продолжения трудовой деятельности

Выводы

1 При изучении качества оказания медицинской помощи 173 больным СПЭ и КПЭ неврологами общего профиля показано адекватный диагноз в соответствии с международной классификацией эпилепсией не был установлен ни в одном случае Терапия была адекватной лишь у четверти пациентов (24,9%, п=45), у остальных не соответствовала требованиям, в том числе проводилась в режимах неадекватных комбинаций и дозировок антиэпилептических препаратов (58%, п=98) или без применения антиэпилептических препаратов (17,8%, п=30) При этом у большинства больных лечение было неэффективным (58%, п=98), еще у четверти пациентов - недостаточно эффективным (24,9%, п=45), ремиссия заболевания отмечена лишь в 9,7% случаев (п=14) Частота клинически значимых побочных эффектов составила 20,3% (п=29).

2 Оптимизация АЭТ эпилептологом позволила увеличить эффективность терапии в 3,5 раза (с 26,1% до 93,1%), число достижений медикаментозных ремиссий в 6,5 раз (с 8,1% до 53,2%) Показатель неэффективности терапии

снизился в 8 раз (с 56,6% до 6,9%). Количество побочных эффектов уменьшилось в 1,5 раза (с 20,3% до 14,45%), р=0,06 Значительно увеличился объем применения АЭП-1 ВПА - в 2 раза, КБЗ - в 1,3 раза, топиромата - в 10 раз Значительно увеличился объем назначения пролонгированных форм ВПА в 3 раза (с 14,5% до 43,4%), КБЗ- в 3,5 раза (с 16,8% до 59,5%) Количество больных, получающих рациональную дуотерапию возросло в 18 раз (с 1,7% до 30,6%), за счет полного отказа от политерапии Потребление традиционных АЭП снизилось в 2,8 раза (с 20,8% до 7,5%) На эффективность АЭТ не влияла тяжесть приступов, возраст больного, длительность заболевания (р>0,05), имело значение только качество оказания медицинской помощи Показана прямая корреляция между рациональной исходной и эффективностью оптимизированной АЭТ (г=0,2, р=0,01) Лучшие результаты получены у пациентов, получавших исходно АЭП-1 в соответствии с типом приступов и формой эпилепсии, но в недостаточной дозе

3 Общая стоимость болезни (диагностика и лечение), в зависимости от используемого АЭП-1 составила при использовании КБЗ 12,3тысруб на одного пациента в год, при использовании ВПА 24,2тыс.руб на одного пациента в год

4 Показано, что лечение больных эпилепсией неврологами общего профиля было нерационально не только с клинической, но и с экономической точек зрения 43% всех затрат было использовано нецелесообразно, в том числе на необоснованные госпитализации (39,7% затрат), неспецифическую терапию (3,3%) Кроме того, 39,8% средств затрачено на необоснованно назначенные неэффективные антиэпилептические препараты

5 Показано, что неадекватная терапия эпилепсии экономически невыгодна Рациональная антиэпилептическая терапия достоверно эффективнее (р=0,001) и достоверно дороже (р=0,004), но исключает

нерациональные (бесполезные) затраты, составившие 82,8% при исходном ведении больных

6 Разница соотношения «затраты - эффективность» между оптимизированной АЭТ и исходной - незначительна - 3,42 тыс рублей в год на один случай эффективной терапии, а эффективность оптимизированной АЭТ достоверно выше (р<0,05). При оптимизации АЭТ для достижения одного дополнительного случая эффективного лечения необходимо было дополнительно затратить 29,01 тыс рублей в год на один случай эффективной АЭТ Общие затраты на рациональную терапию эпилепсии современными антиэпилептическими препаратами в среднем не намного превышают затраты, вложенные в экономные и неэффективные схемы терапии

Практические рекомендации

1 Диагностика, формирование стратегии и тактики терапии больных эпилепсией должны осуществляться при участии эпилептолога Необходима организация повышения квалификации врачей-неврологов в области эпилептологии и создание региональных эпилептологических кабинетов

2 В лечении больных эпилепсией необходимо руководствоваться рекомендациями 1ЬАЕ и утвержденными стандартами оказания медицинской помощи больным эпилепсией (приказ Министерства Здравоохранения и социального развития РФ №174 от 28 02 2005г) рекомендовать АЭП-1 для данной формы эпилепсии, применяемый в достаточной (терапевтической) дозировке в режиме монотерапии При необходимости лечение может проводиться в режиме дуотерапии, основу которой так же должны составлять АЭП-1 в достаточной дозе Лишь в особых ситуациях может быть использована политерапия, включающая не более трех АЭП

3 Показания к госпитализации больных ПЭ определяются тяжестью состояния пациентов и необходимостью постоянного наблюдения в процессе подбора антиэпилептической терапии эпилептический статус, срыв

медикаментозной ремиссии с сериями эпилептических приступов, резистентная форма парциальной эпилепсии Это поможет избежать необоснованных госпитализаций, соответственно уменьшить расходы на лечение и направить свободные средства от госпитализации на улучшение качества консультативной помощи и использование адекватных схем антиэпилептической терапии

4 Полученные данные фармакоэкономических аспектов, структуры ошибок диагностики и лечения могут быть рекомендованы к использованию при оптимизации схем планирования работы и финансирования региональных органов здравоохранения по оказанию медицинской, социальной помощи больным эпилепсией, по планированию финансирования лекарственной терапии и реабилитации больных

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Рудакова И Г, Котов С В , Белова Ю А , Котов А С Фармакотерапия симптоматической парциальной эпилепсии и качество жизни больных пожилого возраста Журнал «Клиническая геронтология», т 10, №9, М, 2004г

2 Рудакова И Г , Белова Ю А, Котов А С Структура неэпилептических приступов у больных, направленных к эпилептологу Материалы юбилейной научно-практической конференции неврологов Центрального федерального округа, посвященной 115-ой годовщине НМ Иценко, 7-8 октября 2004г «Проблемы ангионеврологии, эпилептологии и нейроэндокринологии», Воронеж, 2004г

3 Рудакова И Г Котов С В, Белова Ю А Эпилепсия основы диагностики и терапии Альманах клинической медицины т VII, Общая врачебная практика (семейная медицина), М, 2004г

4 Белова Ю А, Рудакова И Г, Котов С В Дианостика и лечение пароксизмальных псевдоэпилептических состояний в работе врача общей практики Альманах клинической медицины» т VII, Общая врачебная практика (семейная медицина), М, 2004г

5 Котов С В , Рудакова И Г , Белова Ю А , Котов А С Оптимизация ведения больных эпилепсией в Московской области Материалы VI Восточно-европейская конференции «Эпилепсия и клиническая нейрофизиология», Украина, Крым, Ялта-Гурзув, 1-4 октября, 2004г

6 Котов С В , Рудакова И Г., Котов А С , Белова Ю.А Длительность заболевания как фактор прогноза эффективности лечения симптоматической и криптогенной парциальной эпилепсии (по материалам работы эпилептологического кабинета КДО МОНИКИ) Альманах клинической медицины Том VIII, часть 3 Москва, 2005

7 Белова Ю А Ведение больных парциальными эпилепсиями пожилого возраста Альманах клинической медицины Том VIII, часть 3 Москва, 2005

8 Белова Ю А, Рудакова И Г, Котов А С Пути оптимизации лечения фармакорезистентной парциальной эпилепсии у взрослых Опыт применения топамакса (по материалам работы эпилептологического кабинета КДО МОНИКИ). Альманах клинической медицины Том VIII, часть 3 Москва, 2005

9 Котов С В , Белова Ю А Пути совершенствования ведения больных симптоматической эпилепсией Клинико-экономический анализ Альманах клинической медицины Том VIII, часть 3 Москва, 2005

10 Котов СВ, Рудакова ИГ., Котов АС, Белова ЮА Применение карбамазепина при эпилепсии Русский медицинский журнал Том 13, №27, 2005

11 Котов С В , Белова Ю А Клинико-экономический анализ ведения больных криптогенной и симптоматической парциальной эпилепсией пожилого возраста Клиническая геронтология Научно-практический журнал Том 11, №9, 2005

12 Котов С В, Белова Ю А Клинико-экономический анализ ведения больных криптогенной и симптоматической парциальной эпилепсией IX Всероссийский съезд неврологов 29 мая-2 июня 2006г, Ярославль

13 Белова Ю А Частотный анализ применения различных групп противоэпилептических препаратов IX Всероссийский съезд неврологов 29 мая-2 июня 2006г, Ярославль

14 Белова ЮА, Котов СВ, Рудакова ИГ, Котов АС Оптимизация тактики ведения больных с симптоматической парциальной эпилепсией Материалы XIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Москва, 2006

15 Рудакова ИГ, Котов АС, Котов С В Оптимизация лечения фармакорезистентной парциальной эпилепсии у взрослых при применении топамакса Материалы XIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Москва, 2006.

16 Белова ЮА, Котов С В Социальная реабилитация больных парциальной эпилепсией Медицинская реабилитация пациентов с патологией опорно-двигательной и нервной систем Седьмая городская научно-практическая конференция, посвященная 40-летию Городской больницы №10, 20 декабря 2006г

17 Рудакова ИГ, Котов АС, Белова ЮА Применения топиромата в терапии взрослых больных с симптоматическими и криптогенными парциальными эпилепсиями Материалы XIV Российского Национального Конгресса «Человек и Лекарство», Москва, 2007

18 Рудакова ИГ, Котов СВ, Белова ЮА Влияние различных антиэпилептических препаратов на эффективность и переносимость лечения у больных парциальной эпилепсией Материалы XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва, 2007

19 Рудакова И Г, Белова Ю А , Котов А С , Морозова О С Проблемы эпилепсии в Московской области Диагностика, лечение и качество жизни Избранные вопросы неврологии, нейрохирургии и психиатрии. Материалы научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения и 55-летию научной и педагогической деятельности профессора Николая Николаевича Соловых Саратов, 2007

20 Котов С В , Белова Ю А Парциальная эпилепсия у больных пожилого возраста Избранные вопросы неврологии, нейрохирургии и психиатрии Материалы научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения и 55-летию научной и педагогической деятельности профессора Николая Николаевича Соловых Саратов, 2007

21 Котов А С , Белова Ю А , Рудакова И Г Эффективность лечения больных с постинсультной эпилепсией Журнал неврологии и психиатрии им С С Корсакова Инсульт, Спецвыпуск, 2007

22 Котов С В , Белова Ю А , Рудакова И Г, Котов А С Парциальная эпилепсия при дисциркуляторной энцефалопатии Клинико-экономический анализ Журнал неврологии и психиатрии им С С Корсакова Инсульт, Спецвыпуск, 2007

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЭП — антиэпилептический препарат

АЭП-1 - антиэпилептический препарат первой очереди выбора АЭП-2 - антиэпилептический препарат второй очереди выбора В ПА - вальпроаты КБЗ - карбамазепины

КДО — клинико-диагностическое отделение КПЭ - криптогенная парциальная эпилепсия ПЭ - парциальная эпилепсия СПЭ — симптоматическая парциальная эпилепсия ЭЭГ - электроэнцефалография

с

Заказ № 546. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел 250-92-06 postator.ru

Актуальность проблемы

В мире по данным различных исследователей заболеваемость эпилепсией варьирует от 11 до 134 на 100 ООО населения (Беги, М.Л. Монтичелли, 1997). В настоящее время 6 млн. человек в Европе страдают Э., 15 млн. будут страдать этим заболеванием в какой- либо период их жизни. (Европейская Декларация по эпилепсии, 1998, Л.Р. Зенков, 2002). Как и заболеваемость, уровень распространенности эпилепсии широко варьирует - от 1,5 до 31 на 1000 населения. В Московской области распространенность эпилепсии составляет 3,9 на 1000 населения [17, 32, 52, 61].

Высокая распространенность эпилепсии с тенденцией к увеличению симптоматических форм, этиопатогенетическая и клиническая гетерогенноегь, высокий процент умственной отсталости и девиантных форм поведения (14-37%), социально-психологической дезадаптации и инвалидизации больных [8, 11, 13, 17, 32, 34], существенный удельный вес пациентов с резистентным течением^ заболевания (25-30%) [15, 17, 46, 48, 99; 106, 116, 132, 144, 145, 149, 153], определяют медицинскую и социальную значимость рационального ведения больных эпилепсией.

Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) и Международная Противоэпилептическая Лига наряду с разработкой общих стандартов лечения эпилепсии, в качестве основного направления рассматривают дифференцированный подход к лечению эпилепсии, с учетом национальных особенностей, экономических и социальных условий.

В России до настоящего времени не отлажена система диспансеризации больных эпилепсией. По критериям МКБ 10 эпилепсия отнесена к неврологическим заболеваниям, и возникает необходимость в создании эпилептологической службы для больных эпилепсией, не имеющих каких-либо психических нарушений (Власов П.Н., 2004). Не смотря на значительный прогресс, достигнутый в диагностике и лечении эпилепсии, до сих пор используются устаревшие подходы к ведению таких больных. В работе неврологов и психиатров используются понятия, давно изъятые из практики: «эписиндром с полиморфными приступами и слабоумием», «повышенная судорожная готовность», эпилепсию вылечить невозможно», «люминал - препарат первого выбора» и другие (К.Ю.Мухин и соавт, 2004.). В большинстве случаев не осуществляется мероприятий для уточнения формы эпилепсии, являющейся основой для адекватной дифференцированной терапии (С.В.Когов, 2006). Современные антиэпилептические препараты, доказавшие высокую эффективность, не имеют достаточного применения вследствие комплекса причин, в том числе — экономических.

В связи с перераспределением потока больных эпилепсией, согласно МКБ X пересмотра, в сторону неврологического приема, возникает вопрос об эффективности амбулаторного наблюдения таких пациентов неврологами- общего профиля. В большинстве современных неврологических учреждений мира для продолженного ведения таких пациентов используется специализированная эпилептологическая служба, начало созданию которой положено и в Московской области. Представляется важным сравнить эффективность общеневрологического и эпилептологического амбулаторного наблюдения больных криптогенной и симптоматической эпилепсией с позиций их клинической и экономической эффективности.

Изучение фармакоэкономических аспектов, структуры ошибок диагностики и лечения поможет оптимально спланировать работу региональных органов здравоохранения по оказанию медицинской, социальной помощи больным эпилепсией, по планированию финансирования лекарственной терапии и реабилитации больных.

Цель работы: совершенствование системы оказания медицинской помощи взрослым больным-криптогенной и симптоматической парциальной эпилепсией на основе изучения и сравнения клинической и экономической эффективности амбулаторного наблюдения у невролога общего профиля и эпилептолога.

1. Изучить, проанализировать и сравнить эффективность амбулаторного наблюдения взрослых больных криптогенной и симптоматической парциальной эпилепсией неврологами общего профиля и эпилептологом.

2. Провести анализ общей стоимости (диагностики и лечения) болезни.

3. Проанализировать общую стоимость исходных (рекомендован]

Задачи: неврологом общего профиля) и оптимизированных (рекомендованных эпилептологом) схем ведения больных криптогенной и симптоматической парциальной эпилепсией.

4. Оценить объем необходимых дополнительных вложений для достижения оптимальных результатов амбулаторного лечения больных криптогенной и симптоматической парциальной эпилепсией.

Научная новизна

Впервые произведено комплексное изучение клинических результатов лечения больных симптоматической парциальной эпилепсией неврологами общего профиля и эпилептологом, и осуществленных при этом экономических затрат на диагностические и лечебные мероприятия. А так же произведен сравнительный анализ клинической и экономической эффективности, ведения больных неврологами общего профиля и эпилептологом.

Впервые произведена комплексная? оценка частоты применения различных групп антиэпилептических препаратов (неврологами общего профиля и эпилептологом), их распределение по степени значимости и доле затрат, определен^ объем дополнительных вложений для достижения одной дополнительной единицы . эффективности при использовании оптимизированной и более эффективной схемы лечения. Показано, что общие затраты на рациональную терапию эпилепсии, современными антиэпилептическими препаратами в среднем не превышают затрат вложенных, в экономные и неэффективные схемы терапии.

Практическая значимость

Полученные данные позволят оптимизировать систему оказания« помощи взрослым больным симптоматической и криптогенной парциальной эпилепсией без использования дополнительных затрат, позволят сократить число обращений за амбулаторной и неотложной помощью, число госпитализаций и дополнительных исследований в группе исследуемых больных.

Показана не только клиническая, но и экономическая целесообразность использования современных подходов к терапии, в том числе с применением новых антиэпилептических препаратов в лечении больных эпилепсией. у

Обосновано, что их использование будет способствовать, достижению ремиссии в более короткие сроки, снижению' степени' инвалидизации, улучшению прогноза течения заболевания, улучшению социальной активности и качества жизни не только больных эпилепсией, но и членов их семей.

Полученные данные могут быть использованы при планировании финансирования территориальных органов здравоохранения и обеспечения лекарственными средствами в регионах.

Положения, выносимые на защиту

Для достижения оптимальной клинической и экономической эффективности лечения эпилепсии необходимо участие в процессе ведения больных специально подготовленных неврологов — эпилептологов, использование современных методов диагностики и лечения, в том числе — современных высокоэффективных антиэпилептических препаратов.

Общие затраты на рациональную терапию эпилепсии современными антиэпилептическими препаратами в среднем не превышают затрат вложенных, в экономные и неэффективные схемы терапии.

Апробация и внедрение результатов.

Диссертационная работа выполнена в рамках проблемы «Разработка новых медицинских технологий, направленных на совершенствование профилактики, диагностики и лечения сердечно-сосудистых и неврологических заболеваний различного генеза, оптимизация организационно-методических мероприятий и повышение эффективности специализированной терапевтической помощи жителям Московской области» (№ госрегистрации 01.02.2007 04 276) в соответствии с планом научных исследований клиники неврологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Работа апробирована и рекомендована к защите на совместной конференции клиники неврологии МОНИКИ, клиники детской неврологии МОНИКИ, кафедр неврологии от 04.05.2007г.

Основные положения и результаты были доложены на научно-практической конференции «Управление качеством в здравоохранении: лицензирование, стандартизация, клинико-экономический анализ», Москва, 2006г.

Полученные результаты внедрены в работу неврологического отделения и консультативного эпилептологического кабинета КДО МОНИКИ, используются для преподавания на кафедре неврологии ФУВ МОНИКИ на циклах тематического усовершенствования и профессиональной переподготовки неврологов общего профиля и специализированной подготовки неврологов-эпилептологов.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 22 научные работы

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя (98 отечественных и 56 иностранных источников), приложения. Диссертация включает 13 рисунков, 34 таблицы.

Выводы

1. При изучении качества оказания медицинской помощи 173 больным симптоматической и криптогенной парциальной эпилепсией неврологами общего профиля показано: адекватный диагноз в соответствии с международной классификацией эпилепсией не был установлен ни в одном случае. Терапия была адекватной лишь у четверти пациентов (24,9%, п=45), у остальных не соответствовала требованиям, в том числе проводилась в режимах неадекватных комбинаций и дозировок антиэпилепшческих препаратов (58%, п=98) или без применения антиэпилептических препаратов (17,8%, п=30). При этом у большинства больных лечение было неэффективным (58%, п=98), еще у четверти пациентов - недостаточно эффективным (24,9%, п=45), ремиссия заболевания отмечена лишь в 9,7% случаев (п=14). Частота клинически значимых побочных эффектов составила 20,3% (п=29).

2. Оптимизация антиэпилептической терапии эпилептологом позволила увеличить эффективность терапии в 3,5 раза (с 26,1% до 93,1%), число достижений медикаментозных ремиссий в 6,5 раз (с 8;1% до 53,2%). Показатель неэффективности терапии снизился в 8 раз (с 56,6% до 6,9%). Количество побочных эффектов уменьшилось в 1,5 раза (с 20,3% до 14,45%), р=0,06. Значительно увеличился объем применения АЭП-1: вальпроатов - в 2 раза, КБЗ - в 1,3 раза, топиромата - в 10 раз. Значительно увеличился объем назначения пролонгированных форм: ВПА в 3 раза (с 14,5% до 43,4%), КБЗ- в 3,5 раза (с 16,8% до 59,5%). Количество больных, получающих рациональную дуотерапию возросло в 18 раз (с 1,7% до 30,6%), за счет полного отказа от политерапии. Потребление традиционных АЭП снизилось в 2,8 раза (с 20,8% до 1,5%). На эффективность АЭТ не влияла тяжесть приступов, возраст и пол больного, длительность заболевания (р>0,05), имело значение только качество оказания медицинской помощи. Показана прямая корреляция между рациональной исходной и эффективностью оптимизированной АЭТ (г=0,2, р=0,01). Лучшие результаты получены у пациентов, получавших исходно АЭП-1 в соответствии с типом приступов и формой эпилепсии,- но в недостаточной дозе.

3. Показано, что неэффективная исходная терапия оказывала влияние на-психоэмоциональное функционирование больных эпилепсией и их родственников. Тревожно-депрессивные расстройства отмечены у 60,7% больных и 66,6% родственников, при этом преобладали тревожные расстройства (р<0,05) как у больных, так и у их родственников. Выявлена корреляция психоэмоциональных расстройств с длительностью активной эпилепсии (г=-0,9, р=0,001), частотой и тяжестью приступов (г=0,5, р=Ю,05), их влияние на показатели качества жизни больных (г=0,6, р=0,09) и их родственников (г=-1,0, р=0,01).

4. Показано, что лечение больных эпилепсией неврологами общего профиля было нерационально не только с клинической, но и с экономической точек зрения. 43% всех затрат было использовано нецелесообразно, в том числе на необоснованные госпитализации (39,7% затрат), неспецифическую терапию

3,3%). Кроме того, 39,8% средств затрачено на необоснованно назначенные неэффективные антиэпилептические препараты.

5. Показано, что неадекватная терапия эпилепсии экономически невыгодна. Рациональная антиэпилептическая терапия достоверно эффективнее (р=0,001) и достоверно дороже (р=0,004), но исключает нерациональные (бесполезные) затраты, составившие 82,8% при исходном ведении больных.

6. Разница соотношения «затраты - эффективность» между оптимизированной АЭТ и исходной - незначительна - 3,42 тыс. рублей в год на один случай эффективной терапии, а эффективность оптимизированной АЭТ достоверно выше (р<0,05). При оптимизации АЭТ для достижения одного дополнительного случая эффективного лечения необходимо было дополнительно затратить 29,01 тыс. рублей в год на один случай эффективной АЭТ. Общие затраты на рациональную терапию эпилепсии современными антиэпилептическими препаратами в среднем не намного превышают затраты, вложенные в экономные и неэффективные схемы терапии.

Практические рекомендации

1. Диагностика, формирование стратегии и тактики терапии больных эпилепсией должны осуществляться при участии эпилептолога. Необходима организация повышения квалификации врачей-неврологов в области эпилептологии и создание региональных эпилептологических кабинетов.

2. В лечении больных эпилепсией необходимо руководствоваться рекомендациями 1ЬАЕ и утвержденными стандартами оказания медицинской помощи больным эпилепсией (приказ Министерства Здравоохранения и социального развития РФ №174 от 28.02.2005г.): рекомендовать АЭП-1 для данной формы эпилепсии, применяемый в достаточной (терапевтической) дозировке в режиме монотерапии. При необходимости лечение может проводиться в режиме дуотерапии, основу которой так же должны составлять АЭП-1 в достаточной дозе. Лишь в особых ситуациях может быть использована политерапия, включающая не более трех АЭП.

3. Показания к госпитализации больных ПЭ определяются тяжестью состояния пациентов и необходимостью постоянного наблюдения в процессе подбора антиэпилептической терапии: эпилептический статус, срыв медикаментозной ремиссии с сериями эпилептических приступов, резистентная форма парциальной эпилепсии. Это поможет избежать необоснованных госпитализаций, соответственно уменьшить расходы на лечение и направить свободные средства от госпитализации на улучшение качества консультативной помощи и использование адекватных схем антиэпилептической терапии.

4. Полученные данные фармакоэкономических аспектов, структуры ошибок диагностики и лечения могут быть рекомендованы к использованию при оптимизации схем планирования работы и финансироания региональных органов здравоохранения по оказанию медицинской, социальной помощи больным эпилепсией, по планированию финансирования лекарственной терапии и реабилитации больных