Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Эффективность лечения сухой формы возрастной макулярной дегенерации методом эндоназального электрофореза препарата Ретиналамин

На правах рукописи

РриЛ/

Флоренцева Светлана Сергеевна

Эффективность лечения сухой формы возрастной макулярной дегенерации методом эндоназального электрофореза препарата Ретиналамин

14.01.07- Глазные болезни.

14.03.11-Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия.

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

^ ^ и 00555862/

Санкт-Петербург - 2015

005558627

Работа выполнена на кафедре офтальмологии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации и на базе СПб ГБУЗ «Диагностический центр № 7 (глазной)» для детского и взрослого населения.

Научные консультанты:

Астахов Юрий Сергеевич - доктор медицинских наук профессор. Кирьянова Вера Васильевна - доктор медицинских наук профессор. Официальные оппоненты:

Сайдашева Эльвира Ирековиа - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой детской офтальмологии ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Суслова Галина Анатольевна - доктор медицинских наук, профессор заведующей кафедрой реабилитологии ФП и ДПО ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Ведущая организация:

ФГБВОУ ВПО «Военно-Медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны РФ.

Защита диссертации состоится «26_»_февраля_2015 г. в 15.00 часов на заседании Диссертационного совета Д.208.090.04 при ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России по адресу: 197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6-8, тел.: 8 (812) 4997104, e-mail: usovet@spb-gmu.ru в зале Ученого Совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова МЗ РФ и на сайте http://spb-gmu.ru.

Автореферат разослан « У $_¿^У^ 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, доцент Ткаченко Татьяна Борисовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) - основная причина стойкой утраты центрального зрения в развитых странах, после катаракты и глаукомы у пациентов старше 50 лет (Resnikoff S., 2004). 30 миллионов человек в мире потеряли зрение от этого заболевания. Ожидается, что к 2020 году количество пациентов с данной патологией удвоится. Это обусловлено увеличением продолжительности жизни, «старением» населения и улучшением методов диагностики заболевания (Американская Академия Офтальмологии, Экспертный Совет по возрастной макулярной дегенерации, 2009). По сведениям различных авторов (Holz F.G., Pauleikhoff D., Spaide R.F., Bird A.C., 2012), ВМД в общей популяции встречается в возрасте 65-74 года в 15% случаев, 75-84 года - в 25% и 85 и более лет - в 30% случаев. В России заболеваемость ВМД составляет более 15 человек на 1000 населения, причем в 60% случаев поражаются оба глаза, что ведет к первичной инвалидности у 11% лиц трудоспособного возраста и у 28% пожилых пациентов (Балашевич Л.И., Измайлов A.C., 2011). Ежегодно в России ВМД диагностируется у 100 000 человек (Измайлов A.C., 2010). Распространенность ВМД среди лиц в возрасте 65-75 лет составляет 10%, старше 75 лет - 30% (Балашевич Л.И., Измайлов A.C., 2011). В 2011 году в Санкт-Петербурге, по данным М.И. Разумовского, 16,8% случаев первичной инвалидности при офтальмопатологии составили заболевания сетчатки.

Известно, что в последние годы наблюдается, с одной стороны, устойчивая тенденция к возрастанию частоты дистрофических поражений макулярной области инволюционного характера, что связано с увеличением продолжительности жизни и изменением возрастной структуры населения (Егоров Е.А., Романенко И.А., 2009), а с другой стороны - «омоложение» данного заболевания и появление признаков ВМД у лиц среднего возраста.

Особая значимость сухой формы ВМД объясняется центральной локализацией процесса и двусторонним характером поражения. По мнению ряда авторов, вероятность вовлечения второго глаза составляет 10-15% в год после поражения первого, и через 5-8 лет уже 70% больных страдают потерей центрального зрения обоих глаз (Holz F.G., Pauleikhoff D., Spaide R.F., Bird A.C., 2012). В Российской Федерации ВМД является одной из основных причин необратимой слепоты, в частности сухая форма приводит к потере зрения в 10% случаев выявленной патологии сетчатки (Либман Е.С., 2006).

Распространенность, неуклонный рост заболеваемости среди лиц среднего возраста, тяжелый исход и инвалидизация трудоспособного населения, отсутствие эффективных методов лечения определяют социальную значимость ВМД.

Возрастная макулярная дегенерация - прогрессирующее заболевание, проявляющееся хроническим дегенеративным процессом в пигментном эпителии, мембране Бруха и хориокапиллярном слое макулярной области сетчатки, с последующим вовлечением фоторецепторов (Donald J., Gass M., 1977).

Медикаментозная терапия сухой формы ВМД должна быть патогенетически направленной. Принятые схемы лечения нацелены на профилактику замедленного формирования друз, отложений липофусцина, повышение плотности макулярного пигмента и тем самым на предупреждение развития патологических изменений в центральной зоне сетчатки. С 1986 года в офтальмологической практике стал широко применяться нейропептид Ретиналамин.

Ретиналамин (ретилин) — комплекс пептидов, выделенных из сетчатки глаза крупного рогатого скота. Препарат регулирует процессы метаболизма в сетчатке, стимулирует функции клеточных элементов сетчатой оболочки, способствует улучшению функционального взаимодействия пигментного эпителия и наружных сегментов фоторецепторов при различной патологии сетчатки, усиливает активность ретинальных макрофагов, оказывает

нормализующее влияние на коагуляцию крови и обладает выраженным протекторным эффектом в отношении сосудистого эндотелия (Хавинсон В.Х. и др., 1988, 1997). Пептидные биорегуляторы, воздействуя на процессы межклеточной регуляции, способствуют восстановлению и сохранению регуляторных механизмов синтеза белка (Яковлев Г. М. и др., 1987, 1990).

Изученный механизм действия препарата на сетчатку определил показания к применению Ретиналамина в офтальмологии: центральные и периферические тапеторетинальные абиотрофии сетчатки; диабетическая ретинопатия; посттравматические и поствоспалительные центральные дистрофии сетчатки; послеоперационная реабилитация больных с отслойкой сетчатки; избыточная лазерная коагуляция сетчатки; профилактика ретромбозов сетчатки; глаукомной нейрооптикопатии. Применяемые схемы лечения Ретиналамином предусматривают инъекционный способ введения препарата. При этом отмечаются болезненность в месте инъекции, последующий дискомфорт и травматизация окружающих тканей. Поэтому наше внимание привлекли физиотерапевтические методики введения лекарственных средств, которые являются неивазивными и атравматичными.

Электрофорез лекарственных препаратов представляет собой метод сочетанного воздействия на организм постоянного электрического тока и лекарственного вещества, вводимого с его помощью. Основная особенность метода лекарственного электрофореза состоит в том, что лекарственные вещества в организме действуют на фоне изменений, вызванных постоянным током. Именно благодаря этому отчетливое терапевтическое действие лекарственных средств, вводимых путем электрофореза, проявляется при концентрациях, которые при других путях их введения недейственны или малоэффективны. По данным литературы эндоназальный электрофорез Ретиналамина применяется офтальмологами для лечения врожденной миопии у детей (патент от 18.05.2006 г., МНТК «Микрохирургия глаза» С.Н. Фёдорова). Однако данных по определению электрофоретичности Ретиналамина. в литературе мы не нашли. Клиническому применению электрофореза лекарственных препаратов, особенно сложной структуры,

должны предшествовать тщательные физико-химические (определение полярности, электрофоретической подвижности лекарств, устойчивости их к постоянному току, выбор подходящего растворителя) и клинико-физиологические (контроль проникновения вещества через кожу или слизистые оболочки, его количественная оценка, терапевтическая эффективность и др.) исследования, которые мы и провели в своей работе.

Для определения эффективности применения препарата Ретиналамин при лечении сухой формы ВМД и степени его влияния на функции и структуру сетчатки необходимы объективные современные методы оценки функционального состояния зрительно-нервного аппарата. На сегодняшний день электрофизиологические и морфометрические методы исследований позволяют оценить изменения функций и структуры сетчатки в реальном времени (Mkelberg Р., 1995). Эти методы имеют несомненное преимущество- возможность получения объективной информации и ее хранения и передачи в цифровом формате (Hassenstein A., Meyer С. Н., 2009).

Цель исследования

Сравнить лечебное действие Ретиналамина, введенного с помощью эндоназального электрофореза и посредством инъекций под конъюнктиву, у больных с сухой формой возрастной макулярной дегенерации (стадии 1,2 AREDS) для повышения эффективности лечения.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задач» исследования:

1. Определить форетичность (биодоступность) препарата Ретиналамин.

2. Разработать условия и методику эндоназального электрофореза Ретиналамина.

3. Сравнить эффективность Ретиналамина, введенного с помощью эндоназального электрофореза и путем субконъюнктивальных инъекций, по результатам электрофизиологических исследований.

4. Провести сравнительную оценку результатов лечения возрастной макулярной дегенерации сухой формы (стадии 1, 2 AREDS) Ретиналамином, введенным с помощью эндоназального электрофореза и инъекционно под

конъюнктиву, на основании данных электрофизиологических (макулярной и ритмической электроретинограмы) и морфометрических (оптической когерентной томографии) исследований.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

— проведено определение форетичности препарата Ретиналамин;

— обоснованы специальные условия проведения эндоназалышго электрофореза препарата Ретиналамин;

- впервые для лечения пациентов с сухой формой возрастной макулярной дегенерации (стадии 1,2 А11ЕОЗ) использован метод эндоназального электрофореза препарата Ретиналамин;

- на клиническом материале произведена сравнительная оценка эффективности двух методов введения препарата Ретиналамин для лечения пациентов с возрастной макулярной дегенерацией с помощью электрофизиологических методов (макулярной и ритмической электроретинограмы) и морфометрии (оптической когерентной томографии макулярной области).

Практическая значимость:

1. Доказана электрофоретичность препарата Ретиналамин.

2. На основании выполненного исследования разработана методика и рекомендации по лечению возрастной макулярной дегенерации (стадии 1, 2 АИШ^) эндоназальным электрофорезом препарата Ретиналамин.

3. Определен как наиболее эффективный и при этом неинвазивный метод лечения сухой формы возрастной макулярной дегенерации (стадии 1, 2 АИШ^) эндоназальный электрофорез препарата Ретиналамин.

Положения, выносимые на защиту:

1. Целесообразность применения эндоназального электрофореза препарата Ретиналамин для лечения пациентов с сухой формой возрастной макулярной дегенерации (стадии 1, 2 АКЕББ).

-82. Объективное исследование электрофоретичности препарата Ретиналамин.

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

1. XV международном офтальмологическом конгрессе «Белые ночи» (5-й Конгресс Межрегиональной ассоциации врачей-офтальмологов России), 25-28 мая 2009 года, Санкт-Петербург;

2. Научно-практической конференции с международным участием «Российский общенациональный офтальмологический форум» (РООФ), 8-9 октября 2009 года, Москва;

3. XVI международном офтальмологическом конгрессе «Белые ночи» (6-й Конгресс Межрегиональной ассоциации врачей-офтальмологов России) 31 мая - 4 июня 2010 года, Санкт-Петербург;

4. Научно-практической конференции с международным участием «Российский общенациональный офтальмологический форум» (РООФ), 7-8 октября 2010 года, Москва;

5. Научно-практической конференции с международным участием «Российский общенациональный офтальмологический форум» (РООФ), 6-8 октября 2011 года, Москва;

6. II Международном конкурсе молодых ученых и специалистов «Пептидные препараты - препараты XXI века» (Санкт-Петербург, 2010 год, третье место).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 3 статьи в рецензируемых центральных научных изданиях, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертации на соискание степени кандидата медицинских наук. По теме диссертационной работы изданы два методических руководства.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в практику СПб ГБУЗ ДЦ № 7 (глазной) для взрослого и детского населения (Моховая ул., 38). С 2011 г. используются в СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 39», в СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 3» ДПО 24, с 2013 г. - в СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 54», в СПб ГБУЗ «Городская больница № 31».

Объем проведенных исследований

Всего в настоящей работе использованы результаты обследований 120 человек (239 глаз). Всего проведено 2400 инструментальных исследований.

Структура и объем работы

Диссертационная работа изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Содержит 56 таблиц, 48 рисунков, 3 диаграммы и 2 формулы. Список литературы включает 185 источников, в том числе 82 отечественных и 103 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИХ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы исследования

Исследуемая группа пациентов с сухой формой ВМД (стадии 1,2 AREDS) получала обследование и лечение в Санкт-Петербургском государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Диагностический центр № 7» (глазной) для взрослого и детского населения. Всего в настоящей работе использованы результаты обследования 120 пациентов. Все пациенты длительное время наблюдались в консультативно-диагностическом центре (от 3 мес до 5 лет). Для определения сравнительных результатов эффективности Ретиналамина, введенного с помощью эндоназалыюго электрофореза и путем субконъюнктивальных инъекций, проведено

проспсктивное рандомизированное слепое исследование. Рандомизация проведена методом конвертов.

В исследование включено 120 человек с установленным диагнозом ВМД, сухая форма. Все пациенты были разделены на 4 группы (таблица 1).

Таблица 1 - Распределение пациентов по видам лечения и возрасту

Группа, средний возраст Количество больных Вид лечебного воздействия

№ 1, 65,4±0,3 года 30 пациентов (60 глаз) Эндоназальный электрофорез Ретиналамина

№2, 67,3±0,3 года 30 пациентов (59 глаз) Субконъюнктивальные инъекции Ретиналамина

№3, 64,3±0,5 года 30 пациентов (60 глаз) Имитация ФТЛ

№4, 67,3±0,3 года 30 пациентов (60 глаз) Эндоназальная гальванизация

Всего, 67,3±0,1 года 120 пациентов (239 глаз)

В исследование были включены пациенты с установленным диагнозом сухой формы ВМД (стадии 1,2АЩЮ8), с наличием информированного согласия на участие в исследовании.

Критериями исключения из исследования явились: помутнения оптических сред глаза (поражение' роговицы, катаракта с выраженной степенью помутнения в центральной части хрусталика), препятствующие проведению обследований, нарушения рефракции, препятствующие проведению ретинальной томографии (аметропии высокой степени); глазные заболевания: ВМД, влажная форма; глаукома, частичная атрофия зрительного нерва, дегенеративная миопия; некомпенсированные соматические заболевания (гипертоническая болезнь, сахарный диабет и т. д.), отказ пациента от участия в программе.

Всего нами обследовано 120 человек (239 глаз): 36 мужчин и 84 женщины, в возрасте от 46 до 67 лет, средний возраст составил 66,3±0,4 года. Распределение больных по полу представлено в таблице 2. Таблица 2 - Распределение пациентов по полу и группам

Группа Количество Пол пациентов

пациентов глаз женщины, % мужчины, %

№ 1 30 60 21 (70%) 9 (30%)

№2 30 59 19(63,3%) 11 (36,6%)

№3 30 60 20 (66,6%) 10 (33,3%)

№4 30 60 18(60%) 12(35%)

Всего 120 239 78 (65%) 42 (35%)

Установленный диагноз возрастной макулодистрофии у обследуемых больных сомнения не вызывал. Все пациенты длительное время находились под наблюдением в консультативно-диагностическом центре. Форма возрастной макулодистрофии была сухой (стадии 1, 2 АЯЕБЗ).

В нашем исследовании использовались следующие диагностические методы.

Общепринятые офтальмологические методы исследования:

визометрия (проектор знаков Торсоп-АСР 7, Япония), авторефрактометрия (авторефрактометр Тотеу-ЯС 4000, Япония), стандартная автоматизированная периметрия (Периком, Россия), биомикро-офтальмоскопия глазного дна с асферической линзой 60 и 90 Э, измерение ВГД тонометром Маклакова.

Специальные методы диагностики

Для оценки функций центрального отдела сетчатки: макулярная электроретинография, ритмическая электроретинография на стимул 30 Гц (электроретинограф МБН, Россия).

Для оценки структуры центрального отдела сетчатки: оптическая когерентная томография макулярной области (Торсоп 3D Oct-lOOO, Япония).

Все исследования выполнялись на базе Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Диагностический центр № 7» (глазной) для взрослого и детского населения. Указанные методики применялись в 4 группах пациентов до начала лечения Ретиналамином, через 3 и 6 месяцев после начала лечения. Повторный курс терапии пациенты получали в течение 10 дней в условиях дневного стационара СПб ГБУЗ ДЦ № 7 через 6 месяцев. После окончания лечения исследования проводились снова. Выполнено 2400 исследований.

Статистическая обработка. Для описания количественных переменных использовались характеристики среднего ± ошибка среднего (в некоторых случаях среднего ± стандартное отклонение), для описания порядковых показателей медиана - интерквартильный размах (нижняя и верхняя квартили) - размах (минимум-максимум). Для исследования однородности данных по группам в начальной точке использовался однофакторный дисперсионный анализ (модель с фиксированными эффектами) с учетом множественных сравнений Дункана. В случае порядковой шкалы анализ дублировался при помощи множественных сравнений Ван дер Вардена. Для анализа повторных наблюдений (левый-правый глаз, динамика показателя в разные моменты времени) использовались метод дисперсионного анализа для зависимых выборок в виде планов с расщепленными блоками (ANOVA Repeated Measures) и общая линейная модель (частичный план) с ковариатой в виде данных в первой точке наблюдений.

Однородность дисперсий проверялась при помощи критериев Бартлетта и Левина. Согласие остатков с нормальным законом распределения проверялось при помощи критерия Шапиро-Уилкса. Для анализа множественных сравнений использовались критерии Тьюки (Tukey HSD test) и непараметрический Дункана (Duncan's test).

Для исследования зависимости между количественными переменными использовался коэффициент корреляции Пирсона, для порядковых -

коэффициент корреляции Сиирмеиа, значимость отклонения от нуля коэффициентов корреляции проверялась при помощи соответствующего критерия Стыодента. Значимость фактора времени для порядковых признаков проверялась при помощи критерия Фридмана. Расчеты выполнены при помощи статистических пакетов программ Statistica 7.0, PASW Statistics 18 R.

Характеристика методов лечения, применявшихся в ходе данных

исследований

Методика эндоназалыюго электрофореза Ретиналамина

Для приготовления раствора, используемого в методике эндоназалыюго электрофореза, предварительно 5 мг сухого лиофилизированного порошка «Ретиналамин» растворяли в 2,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида (0,25% раствор Ретиналамина), рН полученного лекарственного раствора доводили до 5,4-5,8, добавляя капельным путем 2-3 капли 0,1 нормальной соляной кислоты (НС1). Перед процедурой проводили промывание носа водой. Пациента укладывали на кушетку. Активный электрод положительной полярности (анод) присоединяли к терапевтическому разъему аппарата гальванизации Поток-1. Затем 2 марлевые турунды длиной до 10 см, смоченные в 0,25% растворе Ретиналамина, вводили в средние носовые ходы. Концы турунд укладывали на клеенку, расположенную на верхней губе, покрывали влажной прокладкой 1 хЗ см с электродом и фиксировали. Второй электрод - отрицательной полярности (катод), с марлевой прокладкой 8x12 см, смоченной изотоническим раствором натрия хлорида, располагали на задней поверхности шеи в области I—III шейных позвонков.

Сила тока дозировалась по индивидуальным ощущениям пациента в диапазоне 0,5-1,0 мА (до возникновения у пациента ощущений приятного покалывания или жжения). Продолжительность процедуры составляла от 8 до 15 мин, увеличивая время по 2 мин через процедуру. Курс продолжался в течение 10 дней.

Методика эндоназалыюй гальванизации

Процедуры проводились по вышеописанной схеме, но марлевые турунды, которые вводили в средний носовой ход пациентов, смачивали 0,9% изотоническим раствором натрия хлорида. Курс лечения продолжался в течение 10 дней.

Методика субконъюнктивальных инъекций Ретиналамина

Под местной анестезией 5 мг раствора Ретиналамина вводили субконъюнктивально по 0,5 мл в оба глаза № 10 ежедневно. Препарат растворяли в 1 мл 0,9% раствора натрия хлорида (по инструкции).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Элсктрофоретичность Ретиналамина была установлена на кафедре восстановительной медицины и физиотерапии СЗГМУ им. И.И. Мечникова под руководством профессора В.В. Кирьяновой. Известно, что вещества полипептидной природы обладают амфолитными свойствами, поэтому для обоснования лечебного метода электрофореза комплекса полипептидов Ретиналамин нами проведено исследование по определению его изоэлектрической точки, оптимальной полярности и оптимального значения pH растворителя, при котором достигается наибольшая эффективность электрофореза (максимальное количество перемещенного вещества) (Малахова М.Я., 1995).

Изучали электрофоретическую подвижность, а в контрольных пробах -диффузию препарата Ретиналамин в камерной установке для аналитического электрофореза при значениях pH растворителя 5,0; 5,4; 5,8; 6,2; 6,6; 7,0; 7,4; 7,8; 8,2; 8,6; 9,0. Концентрацию полипептидов . в пробах определяли микрореакцией О.Н. Lowry в модификации М.Я. Малаховой (Lowry О.Н., Rosenbrough N.J., Farr A.L., 1951).

Установлено, что изоэлектрическая точка препарата Ретиналамин соответствует рН 7,4, оптимальная полярность активного электрода положительная, наибольшая эффективность электрофореза имеет место при рН 5,4-5,8.

Данные клинических исследований

Динамика остроты зрения после курса лечения Ретиналамином представлена в таблице 3.

Таблица 3 — Динамика остроты зрения после курса терапии Ретиналамином

Период Группа

№ 1 (п=30) № 2 (п=59) № 3 (п=30) № 4 (п=30)

1. До лечения 0,7±0,12 0,7±0,13 0,72±0,09 0,73±0,11

2. Через 3 мес 0,89±0,18 0,86±0,15 0,72±0,17 0,73±0,12

3. Через 6 мес 0,82±0,25 0,75±0,31 0,71±0,13 0,72±0,22

4. Через 6 мес и 10 дней 0,89±0,28 0,85±0,29 0,71 ±0,18 0,72±0,31

Достоверность различий между группами, р р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05

Отмечается положительная динамика остроты зрения в группах № 2 и № 1, более выраженная в группе № 2. Полученные результаты сохранялись в течение 3-6 месяцев. После повторного курса лечения также наблюдался положительный эффект. В группе № 4 острота зрения оставалась стабильной и через 3, и через 6 месяцев. В группе № 3 острота зрения снизилась, больше через 6 месяцев (см. таблицу 3).

Выявлено влияние терапии Ретиналамином на динамику центрального поля зрения. В ходе нашего исследования установлено, что в группах № 1 и №2, больше в группе № 1, уменьшался процент относительных скотом. В группах № 3 и № 4 показатели не менялись (таблица 4).

Таблица 4 - Влияние терапии Ретиналамином на динамику центрального поля зрения (% относительных скотом)

Период Группа

№ 1 (п=60) № 2 (п=59) № 3 (п=60) № 4 (п=60)

1. До лечения 7,2 6,9 6,4 6,3

2. Через 3 мес 6,2 6,2 6,4 6,2

3. Через 6 мес 6,5 6,4 6,4 6,3

4. Через 6 мес и 10 дней 6,3 6,1 6,5 6,4

Достоверность различий между группами, р р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05

В результате исследований нами установлено, что Ретиналамин, введенный методом эндоназального электрофореза, повышает остроту зрения и уменьшает процент относительных скотом (р<0,05). В контрольных группах результаты остаются стабильными.

Уровень внутриглазного давления у всех больных был нормальным и в среднем составил 19,7±0,3 мм рт. ст. (по Маклакову).

Изучение электрофизиологических и морфометрических показателей до и после лечения Ретиналамином у больных с сухой формой ВМД (стадии 1,2 АИФв)

Мы раздельно оценивали значимость эффекта препарата Ретиналамин, постоянного тока и их взаимодействия во всех исследуемых временных точках и во всех группах. Исследование влияния различных факторов на динамику показателей осуществляется при помощи модели дисперсионного анализа для зависимых выборок с фиксированными факторами тока, препарата, времени и эффектами их взаимодействия. В качестве зависимой переменной рассматривались сами признаки (параметрическая модель) и их

нормализованные ранги (непараметрическая модель - метод Normal Scores). В зависимости от выбора параметрической или непараметрической модели значимости эффектов практически не менялись, за исключением единичных случаев. Результаты приводятся согласно непараметрической модели. Значимый эффект препарата проявлялся в повышении амплитуды и снижении латентности а-волны, эффект тока наблюдался в повышении амплитуды а- и Ь-волн, амплитуды рЭРГ. Эффект взаимодействия препарата и тока наиболее выражен в снижении латентности а-волны (в группе плацебо латентность самая высокая), со значимостью р=0,09 наблюдается наибольшее различие между группами № 1 (препарат и ток) и № 3 (плацебо) по амплитуде b-волны. Латентность b-волны в группах имеет нулевую дисперсию.

По всем признакам наблюдаются значимые изменения во времени по признаку ОКТ по первым трем точкам (значимое повышение в третьей точке). Эффекты взаимодействия главных эффектов и их комбинации с фактором времени значимы для всех признаков, кроме морфометрического показателя - толщины сетчатки (таблица 5).

Таблица 5 - Значимости эффектов в модели дисперсионного анализа для зависимых выборок показателей ЭФИ и ОКТ

Показатель Реальные данные (Ю>)/ нормализованные ранги (N0) Значимости эффектов в модели дисперсионного анализа для зависимых выборок

препарат ток взаимодействие препарата и тока время взаимодействие факторов времени с эффектами

препарат ток взаимодействие препарата и тока

а-Волна, амплитуда Ы) 0,0846 Зе-04 0,1917 0 0 0 8с-04

N0 0,3259 0,001 0,3154 0 0 2е-04 0

Ь-Волна, амплитуда 1Ш 0,0025 0,003 0,0941 0 0 0 0

N0 0,0072 7е-04 0,0933 0 0 0 0

Амплитуда РЭРГ 1Ш 0,1027 0 0,7074 0 0 0 0

N0 0,1822 0 0,6111 0 0 0 0

а-Волна, латснгность яо 0,1648 0,0272 0,2657 0 0 0 0

0,0057 0,2731 0,031 0 0 0 0

ОКТ (по первым трем точкам) 1ГО 0,865 0,1503 0,671 0,2013 0,2013 0,1697 0,1697

N0 0,4803 0,1359 0,5031 0 0,1966 0,5126 0,4635

Подводя итоги нашей работы, можно говорить об изменениях в электрогенезе фоторецепторов макулярной области сетчатки на фоне лечения исследуемым препаратом и о стабилизации морфометрического показателя в течение всего времени наблюдения.

Таким образом, инструментальными методами доказано, что в группах больных, получавших Ретиналамин в виде субконъюнктивальных инъекций и с помощью эндоназального электрофореза, отмечался клинический эффект: повысилась функциональная активность наружных и внутренних слоев сетчатки в макулярной области: увеличилась амплитуда волн а и Ь, уменьшалась латентность а-волны, т. е. наблюдалось увеличение активности фоторецепторов и ганглиозных клеток сетчатки (см. таблицу 5). По

результатам анализа полученных данных можно отметить, что латентность волны b не менялась в течение всего периода исследования, что говорит о стабилизации патологического процесса, так как латентность является более устойчивым параметром МЭРГ при повторных исследованиях, и ее изменения при прогрессировании дегенеративных процессов весьма показательны (Шамшинова A.M., Зуева М.В., Цапенко И.В., 1999).

При физиотерапевтическом лечении был получен более выраженный клинический эффект, процедуры хорошо переносились всеми пациентами. По результатам изменений амплитуды а-волны до и после курсов лечения, выраженных в процентах, можно говорить об эффективности предложенных методик. Клинический эффект Ретиналамина, введенного электрофорезом, сохраняется 3 месяца. Повторное лечение Ретиналамином через 6 месяцев дает более выраженный клинический эффект в группе № 1 (рисунок) по сравнению с инъекционным введением препарата.

■ Черезбмесяцев+10

дней

■ Через 3 месяца

Амплитуда А-волны

Рисунок - Клинический эффект эндоназального электрофореза Ретиналамина.

Через 3 месяца в обеих исследуемых группах клинический эффект от применения Ретиналамина составил 49,1% в группе № 1 и 43,1% в группе № 2 (по данным изменений а-волны МЭРГ). При повторном курсе лечения через 6 месяцев эффективность препарата увеличивалась до 49,8% в группе № 1 и до 46,2% в группе № 2, по сравнению с исходными данными этой группы (по данным амплитуды а-волны МЭРГ), что позволяет рекомендовать применять этот метод два раза в год.

ВЫВОДЫ

1. Определена электрофоретичность препарата Ретиналамин: изо-электрическая точка соответствует рН 7,4 с анода, оптимальный рН составляет 5,4-5,8 — и впервые разработаны условия проведения эндоназального электрофореза Ретиналамина.

2. Впервые для лечения больных с сухой формой возрастной макулярной дегенерации (стадии 1,2 АЯЕОЗ) применен метод эндоназального электрофореза Ретиналамина и доказана его эффективность.

3. Клинический эффект эндоназального электрофореза Ретиналамина сохраняется 3 месяца, к 6 месяцам показатели снижаются (по данным анализа амплитуды а-волны).

4. Повторное лечение Ретиналамином через 6 месяцев дает более выраженный клинический эффект (по данным электрофизиологических исследований) в группе, получавшей лечение методом эндоназального электрофореза, чем в группе с инъекционным путем введения.

5. Метод может быть рекомендован для использования в клинической практике как в стационаре, так и в поликлиниках.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Метод эндоназального электрофореза Ретиналамина можно рекомендовать для лечения сухой формы возрастной макулярной дегенерации.

2. Метод может быть рекомендован для внедрения в практику не только в условиях стационара, но и в поликлинике.

3. Проводить эндоназальный электрофорез Ретиналамина у пациентов с сухой формой возрастной макулярной дегенерации (стадии 1,2АШЮ8) следует не реже, чем 1 раз в 6 месяцев.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

(жирным шрифтом отмечены издания, рекомендованные ВАК)

1. Морозова, Н.В. Эффективность лечения ВМД сухой формы методом эндоназального электрофореза препаратом Ретиналамин / Н.В.Морозова, Д.П. Новиков, В.О. Соколов, С.С. Флоренцева // Офтальмологические ведомости. - 2009. - Т. 2, № 3. - С. 40-45.

2. Морозова, Н.В. Лечение сухой формы возрастной макулярной дегенерации методом эндоназального электрофореза препаратом Ретиналамин: методические рекомендации / Н.В. Морозова, В.О. Соколов, С.С. Флоренцева. - СПб., 2009. - 16 с.

3. Морозова, Н.В. Результаты лечения сухой формы возрастной макулярной дегенерации методом эндоназального электрофореза препаратом Ретиналамин / Н.В. Морозова, В.О. Соколов, С.С. Флоренцева // Сб. тр. науч.-практ. конф. с междунар. участием «Российский общенациональный офтальмологический форум» (РООФ), Москва, 8-9 октября 2009 г. / Под ред.

B.В. Нероева. - М„ 2009. - Т. 1. - С. 93-95.

4. Кирьянова, В.В. Применение эндоназального электрофореза Ретиналамина в комплексном лечении сухой формы возрастной макулярной дегенерации / В.В. Кирьянова, Н.В. Морозова, В.О. Соколов,

C.С. Флоренцева // Нелекарственная медицина. - 2010. - № 2. - С. 11-20.

5. Астахов, Ю.С. Оптимизация лечения сухой формы возрастной макулярной дегенерации методом эндоназального электрофореза препаратом Ретиналамин / Ю.С. Астахов, Н.В. Морозова, В.О. Соколов, С.С. Флоренцева. A.B. Ракицкий // Офтальмологические ведомости. -2010. - Т. 2, № 3. - С. 40-45.

6. Астахов, Ю.С. Опыт лечения ВМД сухой формы методом эндоназального электрофореза препаратом Ретиналамин / Ю.С. Астахов, Н.В. Морозова, В.О. Соколов, С.С. Флоренцева // Сб. тр. III науч. конф. с междунар. участием «Роль и место фармакотерапии в современной офтальмологической практике»13-14 декабря 2012. - СПб.: МНТК, 2012. -С. 82-84.

7. Астахов, Ю.С. Опыт лечения ВМД сухой формы методом эндоназального электрофореза препаратом Ретиналамин / Ю.С. Астахов, Н.В. Морозова, В.О. Соколов, С.С. Флоренцева // Сб. тр. науч. конф. с междунар. участием «Новые технологии в офтальмологии». - Казань, 2013. -С. 34—36.

-238. Астахов, Ю.С. Опыт применения «Ретиналамина» в лечении глау-комной нейрооптикопатии и возрастной макулярной дегенерации / Ю.С. Астахов, Е.В. Бутин, Н.В. Морозова, В.О. Соколов, С.С. Флоренцева // Офтальмологические ведомости. - 2013. - Т. 5, № 2. -С. 45-49.

9. Морозова, Н.В. Лечение ПОУГ 1-2 стадии методом эндоназального электрофореза препаратом Ретиналамин: методические рекомендации / Н.В. Морозова, В.О. Соколов, С.С. Флоренцева. - СПб., 2012. - 20 с.

Список сокращений

БМ - биомикроскопия (глазного дна) ВГД - внутриглазное давление

ВМД - возрастная макулярная дегенерация (возрастная макулодистрофия) ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения МЭРГ - макулярная электроретинограмма

ОКТ - оптическая когерентная томография, оптический когерентный томограф

ПЗ - поля зрения

ПЭС - пигментный эпителий сетчатки

РЭРГ - ритмическая электроретинограмма

ФТЛ — физиотерапевтическое лечение

ЦПЗ - центральное поле зрения

ЭРГ - электроретинограмма

ЭФИ - электрофизиологические исследования

Подписано к печати 12.01.2015. Формат 60x84 1/16. Бум.офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 4.

Отпечатано в ООО ИД «Петрополис» 197101 Санкт-Петербург ул. Б.Монетная, д. 16, офис 22