Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Эффективность лечения переломов костей голеностопного сустава при различных видах открытой фиксации

р4 о

1 5 да ш

На правах рукописи

КУВИН Л! и х а и л Сергеевич

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ ОТКРЫТОЙ ФИКСАЦИИ

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск - 2002

Работа выполнена в Институте травматологии и ортопедии ГУ "Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии ВСНЦ СО РАМН" и на базе МУЗ Городская клиническая больница № 3 г. Иркутска

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Т.Д. Зырянова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кандидат медицинских наук, доцент

Б. Я. Власов И.Е. Комогорцев

Ведущее учреждение: Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена (г. Санкт-Петербург)

Защита состоится"

Ж'

июня 2002 г. в

¿с

часов на заседании

Диссертационного совета Д 001.054.01 в ГУ "Восточно-Сибирский научный центр Сибирского отделения РАМН" по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ "Восточно-Сибирский научный центр Сибирского отделения РАМН" по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16.

■ 7 \—

Автореферат разослан _с с 2002 г.

/

Ученый секретарь Г/Мм

Диссертационного совета, //¡кг^

кандидат медицинских наук /г / Л. Ф. Шолохов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования связана со значительным количеством осложнений при лечении внутрисуставных переломов голеностопного сустава. Анализ данных Иркутской МСЭК, проведенный с нашим участием, выявил, что от 6,7 до 12,3 % пациентов в различных лечебных учреждениях области становятся инвалидами. Наиболее частой причиной инвалидизации является деформирующий остеоартроз, к которому приводит неустраненное смещение отломков при консервативной тактике лечения (Косинская Н.С., 1961; Манабу Сэноо, 1981; Храмов A.A. с соавт., 2001). Причиной инвалидности может быть образование ложного сустава, требующего сложного восстановительного оперативного лечения или артродезирования сустава. Раннее оперативное лечение при внутрисуставных переломах голеностопного сустава обеспечивает лучшие отдаленные результаты (Greve Н., Holste J., 1985; Harper M.G., Hardin G., 1988), однако и оно не гарантирует от инвалидности. Поэтому необходим поиск наиболее эффективных способов лечения.

Наибольшее распространение в клинической практике получил металлоостеосинтез (Гонгальский В.И., 1990; Анкин JI.H., Анкин Н.Л., 1994; Раджабов A.A., 2000; Shelton М.Н., Anderson R.H., 1986; Leary С., Ward P.J., 1989), что обусловлено клинической практикой и наличием металлоконструкций в стационарах. Недостатком общепринятой методики является оперативное вмешательство для удаления металлоконструкций.

Использование собственной костной ткани пациента с целью фиксации отломков исключает повторную хирургическую агрессию (Лезвинский JI.C., 1980; Пранцкявичус С.В. с соавт., 1985), однако дополнительный оперативный доступ для взятия трансплантата, опасность осложнения в донорском участке и удлинение времени оперативного вмешательства, увеличивающие его травматичность, являются отрицательными сторонами данной методики.

Хирургическим способом, позволяющим устранить указанные отрицательные стороны других вмешательств, является остеосинтез с помощью биополимерных фиксаторов, уменьшающий травматичность и исключающий повторное оперативное вмешательство. Оценке эффективности хирургических способов лечения внутрисуставных переломов костей голеностопного сустава при различных видах фиксации посвящено настоящее исследование.

Целью исследования явилось изучение влияния металлических и биополимерных фиксаторов на восстановление функции сустава при остеосинтезе внутрисуставных переломов костей в области голеностопного сустава.

Для достижения цели решались следующие задачи:

1. Разработать способ фиксации отломков при внутрисуставных переломах костей голеностопного сустава с помощью биополимерных фиксаторов.

2. Определить показания к применению биополимерного остео-синтеза при внутрисуставных переломах голеностопного сустава.

3. Изучить отдаленные результаты лечения переломов в области голеностопного сустава с использованием металлических фиксаторов.

4. Провести сравнительную оценку результатов лечения при использовании биополимероостеосинтеза и традиционного остеосинте-за металлоконструкциями.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые в сравнительном аспекте изучены результаты оперативных вмешательств при переломах в аваскулярной зоне области голеностопного сустава при остеосинтезе металлоконструкциями и биополимерными трансплантатами. Доказаны преимущества биополимерных трансплантатов перед металлическими. Прочное скрепление отломков позволяет раньше начинать активные движения в функциональной повязке Дельбе, что улучшает питание суставного хряща, предотвращая его дистрофические изменения, ведущие к необратимым изменениям, обусловливающим в последующем инвалидность пациента. Определены показания и противопоказания к биополимерному остеосинтезу. По данным компьютерной томографии и трехфазной остеосцинтиграфии доказана полная биодеструкция биополимера и замещение костной тканью в течение трех лет. Разработано щадящее репонирующее устройство, устраняющее подвывих стопы и расхождение дистального межберцового синдесмоза на строго необходимую величину. Разработана конструкция биополимерного фиксатора и новая технология оперативного вмешательства, позволяющая уменьшить риск оперативной агрессии и количество послеоперационных осложнений при переломах костей в области голеностопного сустава.

Практическая значимость работы заключается в том, что решение поставленных задач позволило улучшить результаты лечения пациентов с внутрисуставными переломами в области голеностопного сустава. Разработанный метод остеосинтеза биосовместимыми саморассасывающимися фиксаторами внедрен в учреждениях практического здравоохранения.

Внедрение в практику. Предложенный метод оперативного лечения внутрисуставных переломов костей в области голеностопного сустава используется в работе травматологических отделений № 2 и № 3 МУЗ ГКБ № 3 г.Иркутска, в лекционных курсах Иркутского государственного медицинского университета, Иркутского ГИУВа.

Положения, выносимые на защиту

1. Остеосинтез биополимерными фиксаторами является наиболее эффективным методом лечения внутрисуставных переломов костей в области голеностопного сустава.

2. Применение биосовместимых полимерных фиксаторов, уменьшая оперативную травму сосудов, подкожной клетчатки, исключает повторное оперативное вмешательство (удаление фиксатора), предусмотренное стандартными методиками (интрамедуллярный, накостный металлоостеосинтез).

3. Прочность биополимерного остеосинтеза способствует раннему восстановлению движений в голеностопном суставе, предупреждая развитие деформирующего остеоартроза и восстанавливая нормальную опороспособность травмированной конечности.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на конференции молодых ученых (Иркутск, 1998), научно-практической конференции "Оказание экстренной хирургической помощи и взаимодействие службы санитарной авиации с лечебно-профилактическими учреждениями области", VII съезде Ассоциации хирургов Иркутской области (Иркутск, 1999), научной конференции "Актуальные проблемы травматологии и ортопедии", Международном форуме "Человек и травма" (Нижний Новгород, 2001), VI Российском национальном конгрессе с международным участием "Человек и его здоровье" (Санкт-Петербург, 2001), Байкальском обществе травматологов-ортопедов (Иркутск, 2001).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них три в центральной печати. Получен патент на изобретение №2164390 "Устройство для репозиции дистального межберцового синдесмоза и устранения наружного подвывиха стоны".

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список использованной литературы содержит 131 источник, из них 94 отечественных и 37 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 9 таблицами и 28 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Обследование и лечение больных с внутрисуставными переломами костей в области голеностопного сустава проводилось на базе отделения экстренной травматологической помощи МУЗ ГКБ № 3 г. Иркутска с 1994 по 2001 г. Наблюдалось 156 пациентов, 67 из них

лечились консервативно. Методом открытой репозиции с последующим остеосинтезом лечилось 89 больных. В зависимости от используемых средств для скрепления отломков выделены две группы: 1-я (сравнения) — с применением металлических фиксаторов (45 больных); 2-я (основная) — с применением биополимерных фиксаторов (44 больных).

При обследовании больных были использованы клинический, рентгенологический, компьютерной томографии, биомеханический, радиоизотопный методы исследования.

Характеристика биополимерного фиксатора. Стандартный биополимерный фиксатор используется в виде шпилек, в качестве армирующего наполнителя применяется капроновое волокно, прошедшее специальную обработку. В качестве связующего звена используются гидрофильный азотсодержащий сополимер ТЧ-винилпирролидон и гидрофобный сополимер метилметакрилат, состоящий из акриловых звеньев (рис. 1).

Гидролиз

СН2

СН-

С = 0

N-винилпирролидон

СН2

СНз

-¿н

~ОСН3

О

Метилметакрилат

Рис. 1. Химическая формула биополимера.

У шпилек модуль упругости на изгиб равен 280—300 мПа, что обеспечивает введение их в узкие каналы, высверленные в кости. Указанные фиксаторы созданы во Всероссийском научно-исследовательском и испытательном институте медицинской техники г. Москвы в отделе биополимеров (заведующий — лауреат Государственной премии СССР, доктор фармацевтических наук, кандидат химических наук, профессор С.И. Белых) и разрешены для широкого применения. Выпускаются серийно в форме штифтов и шпилек разных типоразмеров. Стерилизация достигается радиационным способом гамма-лучами в дозе 2,5 Мрад. Стерильные фиксаторы хранятся в индивидуальных тройных пластиковых пакетах с указанием на этикетке состава, размеров и срока годности. Нами предложена модификация формы биополимерного фиксатора.

Характеристика металлических фиксаторов. Использованы металлические фиксаторы из набора "Остеосинтез".

Послеоперационное ведите больных. В раннем послеоперационном периоде, до снятия швов, голеностопный сустав фиксировали задней гипсовой шиной, наложенной от верхней трети голени до кончиков пальцев. Во время перевязок больным разрешали осуществлять движения в суставе в объеме, не превышающем порога болевой чувствительности. Швы снимали через 10 суток после операции. При металлоосгеосинтезе после снятия швов иммобилизация осуществлялась циркулярной гипсовой повязкой. При биополимерном остеосинтезе использовалась гипсовая повязка Дельбе до коленного сустава, дающая возможность осуществлять активные движения в оперированном суставе.

В качестве упражнений для оперированной конечности больным применялся комплекс лечебной физкультуры, разработанный В.И. Евсеевым и Н.Э. Купкеновым (1983). Опора на конечность была запрещена в течение полутора месяцев после операции, чтобы создать условия для восстановления поврежденного суставного хряща. Целью ЛФК, назначаемой в ближайшем послеоперационном периоде, помимо восстановления функции голеностопного сустава, была тренировка мышц голени и стопы.

При сохранении отечности мягких тканей в области голеностопного сустава и тыльной поверхности стопы назначали массаж оперированной конечности.

Результаты и их обсуждение

Научному анализу подвергнуты две группы больных с указанной локализацией повреждений. Первая группа (сравнения) включает пациентов, леченных с применением м етач л о ко нстру кии й, вторая (основная) — с использованием биополимерных фиксаторов.

Оперативному лечению предшествовали попытки консервативного вправления отломков. Пациентам с неудачными результатами консервативного лечения в последующем осуществлялся остеосинтез металлическими или биополимерными фиксаторами.

Остеосинтез переломов костей в области голеностопного сустава выполнен у 89 больных. Показаниями для его проведения явились: неудача ручной одномоментной репозиции отломков с сохранением подвывихов стопы; вторичное смещение отломков в гипсовой повязке после уменьшения отека мягких тканей; смещение медиальной лодыжки (угловое, ротационное, по длине и ширине) любой степени; межберцовый диастаз; перелом заднего края большеберцовой кости, включающий более 1/3 суставной поверхности со смещением более 1,5 мм.

Противопоказаниями для проведения раннего оперативного вмешательства являлись инфицированные ссадины и фликтеньг в области голени и стопы.

С помощью металлических фиксаторов оперативное лечение осуществлено 45 больным. При этом в зависимости от клинических проявлений в первые 24 часа после травмы были оперированы 5 (11,1 %) больных, в первую неделю — 18 (40 %) больных, в течение 2-х недель - 20 (44,4%). более 2-х недель - 2 (4,4%) больных. Оперативное лечение с биополимерным остеосинтезом проведено 44 пациентам. При этом в зависимости от клинических проявлений в первую неделю после травмы были оперированы 17 (38,6 %) больных, в течение 2-х недель - 23 (52,3 %), более 2-х недель — 4 (9,1 %) больных (рис. 2).

4,4% 11,1%

] |

| ЕчрРЬ

I Г

44,4% 1 * ..... ......■ *

о 24 часа в 1 неделя □ 2 недели 0 3 недели

Рис. 2. Распределение сроков оперативных вмешательств у больных в зависимости от клинических проявлений: А - металлоостеосин-тез; Б - биололимерный остеосинтез.

Следует отметить, что удлинение предоперационного периода в основном было связано с наличием фликтен в области травмы — 15 (33,3 %) больных. У 5 (11,1 %) из них предпринимались попытки закрытой репозиции отломков с последующей гипсовой иммобилизацией, остальные 10 (22,2 %) обратились в лечебное учреждение через 7 суток после травмы.

В предоперационном периоде осуществлялось лечение, направленное на борьбу с нарушениями микроциркуляции и с целью профилактики внутрисосудистого тромбоза с обязательным включением гепарина и реополиглюкина.

Оперативные вмешательства с использованием металлических фиксаторов из набора "Остеосинтез" проведены у 45 больных.

Для остеосинтеза нижней трети малоберцовой кости и восстановления дистального межберцового синдесмоза использовали наружный боковой доступ. Остеосинтез внутренней лодыжки и фиксацию дельтовидной связки осуществляли через внутренний боковой доступ. Задний наружный доступ применялся при остеосинтезе заднего края большеберцовой кости.

Для остеосинтеза внутренней лодыжки в 18 (40 %) случаях использовали винт, в 5 (11,1 %) - две спицы и в 22 (48,8 %) случаях осуществляли остеосинтез по Веберу (двумя спицами и восьмиобраз-ной проволочной петлей). Для остеосинтеза малоберцовой кости у 22 (48,8 %) пациентов мы применяли винт, у 7 (15,5 %) - стержень Богданова и у 8 (17,7 %) - пластину.

В 8 (17,7 %) случаях остеосинтез при переломе нижней трети малоберцовой кости не осуществлялся. При этом учитывалось отсутствие смещения отломков малоберцовой кости и наличие в предоперационном периоде фликтен по наружной поверхности нижней трети голени.

Следует отметить, что у 8 (17,7 %) больных мы применяли шов передней нижней межберцовой связки после предварительной репозиции и фиксации дистального межберцового синдесмоза.

Для устранения межберцового диастаза и наружного подвывиха стопы нами (соавт. А.А. Раджабов) было разработано устройство. В клинической практике известно большое количество устройств, предназначенных для восстановления нормального анатомического взаимоотношения берцовых костей в области дистального межберцового синдесмоза (Остер В.Р., 1967; Медведева Н.И., 1968; ГрабоваА.Ф., 1980; Сеюков И.И., 1981). Однако большинство из них проводится через ди-стальный межберцовый синдесмоз, вызывая его дополнительное повреждение, а также не обеспечивает контроль степени сближения берцовых костей. Кроме того, ряд приспособлений предусматривает их черезкожнос введение и фиксацию на определенный срок, что, по нашему мнению, оставляет входные ворота дня инфекции и чревато осложнениями. На основании данных литературы о нормальном взаимоотношении костей в области дистального межберцового синдесмоза нами сконструирован новый инструмент - "Устройство для репозиции дистального межберцового синдесмоза и устранения наружного подвывиха стопы" (Патент на изобретение № 2164390).

Устройство вводится выше дистального межберцового синдесмоза через малоберцовую кость в большеберцовую. После достижения необходимого уровня репозиции осуществляется фиксация дистального межберцового синдесмоза позиционным винтом. Затем устройство извлекается из костей голени.

Для остеосинтеза заднего края болынеберцовой кости, при переломе более 2/3 суставной поверхности, у 3 (6,7 %) пациентов мы применяли винт, а у 4 (8,9 %) — спицы. Фиксация отломка спицами осуществлялась через кожные покровы с репозицией фрагмента при помощи шила, под контролем ЭОП (электронно-оптического преобразователя).

Осложнениями, которые наблюдались, в группе больных, оперированных способом металлоостеосинтеза, были: 8 пролежней над металлоконструкциями, 1 лигатурный свищ, 1 флегмона мягких тканей. Причиной осложнений считаем некроз кожных покровов в области швов вследствие нарушения микроциркуляции в травмированной области. С целью ликвидации осложнений осуществлялась массивная антибактериальная терапия, футлярные новокаиновые блокады с антибиотиками на уровне средней трети голени. Также, до заживления ран, проводилось местное лечение перевязками с применением лекарственных средств. Заживление ран в таких случаях происходило, как правило, к концу третьей недели. У этих больных производилась иммобилизация гипсовой шиной для создания условий заживления кожной раны.

Метод биополимерного остеосинтеза при переломах костей голеностопного сустава был применен у 44 пациентов. Нами предложен метод биополимерного остеосинтеза при переломе лодыжек (Заявка № 98103765/14, приоритет от 27.02.1998 г., официальный бюллетень изобретений № 1 от 10.01.2000 г.).

При изолированном повреждении внутренней лодыжки дугообразным разрезом производится доступ к месту перелома. С помощью распатора производится удаление интерпонирующих тканей. Через толщу дельтовидной связки в продольном направлении производится доступ к верхушке внутренней лодыжки, осуществляется репозиция отломков. Удерживая отломки в нужном положении, с помощью сверла диаметра 3 мм формируем канал, перпендикулярно к линии перелома. В канал вводится биополимерный фиксатор, выполненный следующим образом: с помощью скальпеля один из концов биополимерной шпильки заостряют, в верхней трети формируют круговую борозду, в которой крепят фиксирующую нить, а в нижней трети шпильке придают плоскую форму. Придание биополимерному фиксатору в нижней трети плоской формы необходимо для предотвращения ротационных смещений лодыжки. После введения фиксатора в канал свободные концы нити проводятся проксимальнее линии перелома, где и формируются два канала в болынеберцовой кости. Свободные концы нитей вводят в каналы, затем фиксируют биополимерными шпильками. Таким образом, выведение нитей накостно и фиксация их концов шпильками из биополимерного материала обеспечивает дополнительную фиксацию фрагмента, предотвращает ротационные смещения отломков, создает компрессию между ними. После остеосинтеза

производится ушивание послеоперационной раны послойно. Аналогичным образом производится остеосинтез наружной лодыжки (рис. 3).

лодыжки.

При переломах внутренней лодыжки и нижней трети малоберцовой кости остеосинтез внутренней лодыжки производят, как описывалось выше. Затем из латерального дугообразного доступа производилось обнажение отломков малоберцовой кости. Проводилась репозиция отломков, после чего формировался канал, перпендикулярно к линии перелома, в переднезаднем направлении вводился биополимерный фиксатор. Выстоящие над костью части фиксатора срезались с помощью кусачек Листона. Такое проведение фиксатора позволяет более прочно фиксировать отломки малоберцовой кости, что достигается фиксацией в двух кортикальных слоях. Чтобы увеличить жест-

кость остеосинтеза, свободные концы нитей фиксируются, как при переломе внутренней лодыжки. Отсутствие узла позволяет избежать давления на него и появления пролежня кожи и болевого синдрома,

При переломах внутренней лодыжки, нижней трети малоберцовой кости и разрыве дистального межберцового синдесмоза к операции добавляется следующий этап. После остеосинтеза внутренней лодыжки и нижней трети малоберцовой кости через сформированный сверлом канал выше дистального межберцового синдесмоза проводится авторское устройство для репозиции дистального межберцового синдесмоза и устранения наружного подвывиха стопы (Патент

После репозиции, учитывая повреждение связок дистального межберцового синдесмоза, формируются каналы. При повреждении передней и межкостной связок формируют два канала: один — через обе кости во фронтальной плоскости, второй — через большеберцо-вую кость на уровне передней поверхности малоберцовой кости в проекции дистального межберцового синдесмоза (рис. 6). Аналогичным образом проводится пластика межкостной и задней связок (рис. 7).

При полном разрыве связок, образующих дистальный межберцовый синдесмоз, формируют три канала: один — через обе кости во фронтальной плоскости, второй - через большеберцовую кость на уровне передней поверхности малоберцовой кости, третий — через большеберцовую кость на уровне задней поверхности малоберцовой кости, в проекции дистального межберцового синдесмоза (рис. 8).

Из лавсановой нити № 5 плетется "косичка", которая с помощью проволочного проводника П-образно проводится в каналы, где после натяжения фиксируется биополимерными шпильками. После репозиции и фиксации синдесмоза устройство извлекают из костей голени.

Отдаленные результаты хирургического лечения 89 пациентов с внутрисуставными переломами костей в области голеностопного сустава в срок от 1 года до 8 лет изучены в сравнительном аспекте с целью определения эффективности разработанного нами способа биополимерного остеосинтеза и наиболее распространенных в клинической практике в настоящее время технологий металлоостеосинтеза.

Результаты лечения при операции с применением биополимерного остеосинтеза по нашей методике изучены у 44 пациентов. В группе сравнения анализировались результаты лечения 45 пациентов с переломами голеностопного сустава, леченных оперативно с использованием металлических фиксаторов.

Распределение пациентов по возрасту, полу и способу лечения представлено в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика пациентов по возрасту, полу и способу лечения

Возрастная группа Способ остеосинтеза

металлическими фиксаторами биополимерными фиксаторами

мужчины, абс. (%) женщины, абс. (%) мужчины, абс. (%) женщины, абс. (%)

От 20 до 50 лет 19 (21,3%) 13 (14,6%) 26 (29,2 %) 12 (13,5%)

Старше 50 лет 6 (6,8 %) 7 (7,9 %) 4 (4,5 %) 2 (2,2 %)

Всего: 89 (100 %) 25 (28,1 %) 20 (22,5 %) 30 (33,7%) 14 (15,7%)

Количество мужчин в обеих группах преобладало — 25 (28,1 %) и 30 (33,7 %) соответственно по отношению к общему количеству пациентов. В группе сравнения соотношение мужчин и женщин составило 25 (28,1 %) и 20 (22,5 %), в основной - 30 (33,7 %) и 14 (15,7 %) соответственно. Сроки наблюдений за результатами лечения составляли от 1 года до 8 лет. Распределение больных по срокам оценки отдаленных результатов в основной группе и группе сравнения представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных по срокам оценки отдаленных результатов лечения в основной группе и в группе сравнения

Срок оценки результатов Оперированные с использованием биополимерных фиксаторов, абс. (%) Оперированные с использованием металлических фиксаторов, абс. (%) Количество больных, абс. {%)

От 1 года до 3 лет 23 (25,8 %) 33 (37,1 %) 56 (62,9 %)

От 3 до 8 лет 21 (23,6 %) 12 (13,5%) 33 (37,1 %)

Всего 44 (49,4 %) 45 (50,6 %) 89 (100 %)

Кроме оценки отдаленных результатов, проведен анализ осложнений, возникших после оперативного лечения. В группе пациентов, оперированных с применением биополимерных фиксаторов, в одном случае образовался лигатурный свищ. Иссечение свищевого хода привело к полному выздоровлению. В группе сравнения осложнения отмечались у 10 пациентов. Из них в 8 случаях это был пролежень мягких тканей в области металлоконструкции, в одном случае наблюдалась флегмона мягких тканей и в одном — лигатурный свищ в области послеоперационного рубца.

Для оценки результатов лечения мы пользовались классификацией, предложенной И.Л. Крупко и Ю.И. Глебовым (1972). Анализ полученных данных по результатам оперативного лечения больных в соответствии с изложенными критериями представлен в таблице 3.

Анализ полученных данных выявил, что у больных, оперированных с применением биополимерных фиксаторов, в процентном соотношении отмечено большее количество хороших результатов (84,1 %), нежели в группе пациентов, лечившихся с применением металлических фиксаторов, удовлетворительных результатов почти в 2 раза меньше (15,9 и 29 % соответственно), плохих результатов не отмечено.

Таблица 3

Результаты оперативного лечения больных с внутрисуставными переломами костей в области голеностопного сустава в основной группе

и в группе сравнения

Способ фиксации Количество пациентов Результат лечения, абс. (%)

хороший удовлетворительный плохой

Биополимерный остеосинтез 44 37 (84,1 %) 7 (15,9 %) -

Металлоостеосинтез 45 31 (68,8 %) 13 (29 %) 1 (2,2 %)

Прочность биополимерного остеосинтеза, осуществленного по нашей методике, позволила применить в ближайшем послеоперационном периоде с целью иммобилизации голеностопного сустава повязку Дельбе. Такая фиксация позволяет осуществлять ранние движения в сагиттальной плоскости (сгибание—разгибание) в голеностопном суставе, одновременно ограничивает ротационные движения (эверсия—инверсия, пронация-супинация). Повязка предохраняет пациента от случайной возможности осевой нагрузки при ходьбе и создает условия для циркуляции внутрисуставной жидкости, тем самым улучшая трофику внутрисуставного хряща. Это является профилактикой развития деформирующего артроза голеностопного сустава. В группе сравнения фиксация осуществлялась циркулярной гипсовой повязкой или задней гипсовой шиной в соответствии с общепринятой методикой. Для оценки состояния суставных поверхностей мы пользовались классификацией рентгенологических признаков деформирующего артроза, предложенной Н.С. Косинской (1961).

Данные анализа отдаленных результатов лечения в группах оперированных больных по рентгенологическим признакам деформирующего артроза в зависимости от способа фиксации голеностопного сустава представлены в таблице 4.

Таблица 4

Результаты рентгенологической оценки проявлений деформирующего артроза у больных с различными методами остеосинтеза в сроки от 1 года до 8 лет

Способ остеосинтеза Способ фиксации голеностопного сустава Количество пациентов, абс. (%) Проявления деформирующего артроза

отсутствуют, абс. (%) характерные для I стадии, абс. (%) характерные для II стадии, абс. (%)

Биополимерный (основная гр.) Повязка Дельбе 44 (100%) 44 (100%) - -

Металлическими фиксаторами (гр. сравнения) Циркулярная повязка 16 (35,5 %) 10 (22,2 %) 4 (8,8 %) 2 (4,7 %)

Задняя гипсовая шина 29 (64,5 %) 25 (55,5 %) 9° ОО ф. ^ о4 -

Всего в группе сравнения 45 (100 %) 35 (77,7 %) 8 (17,7%) 2 (4,7 %)

Как видно из таблицы 4, у больных, которым после снятия швов голеностопный сустав фиксировали повязкой Дельбе, рентгенологических признаков деформирующего артроза обнаружено не было.

Признаки I стадии деформирующего артроза отмечались у 8 (17,7 %), а II стадии — у 2 (4,7 %) из 45 пациентов с металлическими фиксаторами, голеностопный сустав которых был фиксирован задней гипсовой шиной. Таким образом, рентгенологические признаки деформирующего артроза отмечены у 10 (22.3 %) больных, лечившихся с применением металлических фиксаторов, тогда как в группе пациентов с биополимерным остеосинтезом признаков деформирующего артроза отмечено не было.

Анализ полученных данных по парному коэффициенту Стьюдента (для сравнения взято по 44 пациента каждой группы) статистически достоверно подтверждает большую эффективность предлагаемой нами методики лечения и ведения больных в послеоперационном периоде, которая предупреждает развитие осложнений, приводящих к инвали-дизации больных (табл. 5. 6). Кроме того, предлагаемая методика является шадяшей, так как позволяет уменьшить операционную травму.

Таблица 5

Парный критерий Стьюдента

Группа Количество пациентов п Среднее Стд. откл. Средняя ошибка средней арифметической

1 44 0,8409 0,37 0,05578

2 44 0,6818 0,5182 0,07812

Изменение 0,1591 0,37 0,05578

95 % доверительный интервал для изменения: от 0,0466 до 0.2716 (= 2852. число степеней свободы = 43; Р= 0,007

Линейная регрессия и корреляция

Таблица 6

п 44

Коэффициенты регрессии:

Наклон 6 0,9807

Сдвиг а -0,1429

Ст. ошибка Ь 0,1543

Ст. ошибка а 0,1415

Ост. ст. откл. 0,3743

Коэф. корреляции г 0,7002

? 6,357

Степени свободы 42

Р 0

>-о

Для оценки степени опороспособности поврежденной конечности использована методика статической нагрузки по B.C. Гурфинкелю (1956). В таблице 7 дана сравнительная характеристика опороспособности травмированной конечности оперированных больных с применением различных фиксаторов в срок 4 месяца после оперативного лечения.

Таблица 7

Сравнительная оценка опороспособности нижних конечностей у оперированных больных в зависимости от способа остеосинтеза

Способ остеосинтеза Количество больных Распределение веса тела на поврежденную конечность, абс. (%)

50 % веса менее 50 % веса

Металлоостеосинтез 45 37 (82,2 %) 8(17,8%)

Биополимерный остеосинтез 44 44 (100%) -

В норме распределение веса тела на каждую конечность должно быть равноценным (50 % на каждую). В группе пациентов с металлоос-теосинтезом и традиционной гипсовой иммобилизацией опороспособ-ность восстановлена в 82,2 % (37 больных) случаев, нарушение опороспособности отмечено в 17,8 % (8 больных). У всех пациентов, оперированных способом биополимерного остеосинтеза, опороспособность была восстановлена полностью.

Пациентам, оперированным с применением биополимерного остеосинтеза, проводилась компьютерная томография с целью контроля деструкции биополимера и замещения костной тканью и трехфазная остеосцинтиграфия для определения восстановления кровоснабжения в мягких и в костной тканях. Первый раз данное обследование проводилось через три месяца после оперативного лечения. Соотношение накопления препарата в мягких тканях (bloodpool ratio) больной и здоровой конечностей составило 59 %, а в костной ткани (skeletal ratio) — 42 %. Посвторное исследование проводилось через 3 года, соотношения изменились: bloodpool ratio составило 97 %, a skeletal ratio — 100 %. Данные показатели доказывают, что произошло качественное сращение переломов, и кровоснабжение восстановилось в костной ткани в полном объеме.

На КТ-граммах через три месяца отмечались следующие особенности. Биополимерный фиксатор визуализировался как гиперинтенсивное образование, окруженное склерозированной костной тканью. Сохранялось нарушение целостности кортикальной пластинки и структуры костной ткани. В более поздние сроки (12 месяцев и более) исчезал очаг склерозированной ткани, гиперинтенсивное образование уменьшалось в диаметре, между нормальной костной тканью и фиксатором появлялось поле с гипотенсивной плотностью. Нарушения структуры

костной ткани и целостности кортикальной и субхондральной пластинок не наблюдалось. Суставная щель ровная на всем протяжении, что в условиях нагрузки доказывает сращение переломов, а также постепенное замещение биополимерного фиксатора костной тканью.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, анализ отдаленных результатов лечения 89 пациентов с внутрисуставными переломами голеностопного сустава в сроки от 2 до 8 лет, распределенных в зависимости от способов оперативной фиксации и иммобилизации на две статистически достоверные группы, позволил выявить ряд закономерностей. Так, в группе пациентов, оперированных по авторской методике с применением биополимерного остеосинтеза, осложнений в отдаленном периоде наблюдений не было, тогда как в группе оперированных с применением металлических фиксаторов осложнения были отмечены у 10 из 45 больных, что составило 22,2 %.

Применение повязки Дельбе в послеоперационном периоде позволяло пациентам с биополимерным остеосинтезом, наряду с ограничением ротационных движений в суставе, сохранять их в сагиттальной плоскости сразу после операции. В то же время внутрисуставная жидкость лучше осуществляла трофику травмированного внутрисуставного хряща, что предотвращало развитие артроза, являющегося основной причиной инвалидизации больных в отдаленном периоде. В основной группе пациентов с биополимерным остеосинтезом явления артроза отмечены не были, а в группе сравнения с металлоостеосинтезом по стандартной методике они наблюдались у 10 пациентов, что составило 22,2 % к числу оперированных в группе.

Несомненную положительную роль в предупреждении осложнений сыграла меньшая операционная травма, так как применение биополимерных фиксаторов для остеосинтеза исключает повторное оперативное вмешательство, что имеет большое значение с учетом ана-томо-топографических особенностей строения мягких тканей и кровоснабжения зоны сустава.

Доказательством более эффективного восстановления функции оперированного сустава по нашей методике, ее физиологичное™, в сравнении с методикой металлоостеосинтеза, послужила оценка опо-роспособности оперированной конечности в отдаленные сроки наблюдения. Так, во всех случаях операции с биополимерным фиксатором при иммобилизации повязкой Дельбе опороспособность была восстановлена полностью, тогда как в сравниваемой группе ее наруше-

ние отмечено у 8 из 45 пациентов, что составило 17,7 % от числа оперированных.

Данные КТ и динамической остеосцинтиграфии позволили доказать полную деструкцию биополимерного фиксатора и замещение костной тканью через 3 года после операции.

На основании вышеизложенного можно считать биополимерный остеосинтез эффективным способом хирургической реабилитации больных с внутрисуставными переломами костей в области голеностопного сустава, что обусловлено его большей физиологичнос-тью, снижением степени оперативной травмы с учетом анатомо-то-пографических особенностей мягких тканей и кровоснабжения области голеностопного сустава, возможностью активных движений в суставе в ближайшем послеоперационном периоде, восстанавливающих трофику суставных хрящей.

ВЫВОДЫ

1. Анализ неудовлетворительных исходов лечения пациентов с применением металлоостеосинтеза выявил их причину, которая заключается в значительном нарушении микроциркуляции при удалении металлического фиксатора после сращения отломков.

2. Разработанная технология оперативных приемов и конструкция биополимерного фиксатора исключает возможность миграции трансплантата. Проведенными компьютерно-томографическими и сцинтиграфическими исследованиями доказана полная биодеструкция трансплантата и замещение костной тканью.

3. Исключение повторной операции позволяет расширить показания к биополимерному остеосинтезу переломов костей в области голеностопного сустава у пациентов старших возрастных групп.

4. Показаниями к лечению переломов костей в области голеностопного сустава биополимерным остеосинтезом являются: несостоятельность ручной репозиции; вторичное смещение отломков в гипсовой повязке после уменьшения отека мягких тканей; смещение медиальной лодыжки (угловое, ротационное, по длине, по ширине) любой степени; межберцовый диастаз; перелом заднего края большеберцовой кости, включающий более 1/3 суставной поверхности со смещением более 1,5 мм.

5. Абсолютными противопоказаниями являются: многооскольча-тые переломы костей в области голеностопного сустава, так как в мелкие осколки невозможно провести биополимерный фиксатор; открытые и инфицированные переломы.

6. Изучение отдаленных результатов лечения переломов костей в области голеностопного сустава выявило, что фиксация переломов биополимерными фиксаторами эффективнее, чем применение металлоконструкций. При использовании биополимерных фиксаторов хороший результат достигнут в 84,1 % случаев, удовлетворительный — в 15,9 %, плохого результата не отмечено. Это дает основание рекомендовать более широкое применение биополимерных фиксаторов при переломах костей в области голеностопного сустава.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оперативное лечение с помощью биополимерного остсосин-теза является методом выбора при оперативной коррекции внутрисуставных переломов костей в области голеностопного сустава.

2. Иммобилизация гипсовой повязкой Дельбе позволяет ранние движения в оперированном голеностопном суставе, что является профилактикой деформирующего артроза, способствует адекватному питанию суставного хряща, предотвращая раннюю осевую нагрузку на поврежденный голеностопный сустав.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сравнительный анализ способов хирургического лечения внутрисуставных переломов голеностопного сустава // Сб. ст. молодых ученых. - Иркутск, 1998. — С. 25 (соавт. В.А. Домашевский, A.M. Очиров, М.П. Гришин).

2. Биополимеры при лечении переломов лодыжек // Оказание экстренной хирургической помощи и взаимодействие службы санитарной авиации с лечебно-профилактическими учреждениями области: Науч.-практ. конф. VII съезд Ассоциации хирургов Иркутской области. - Иркутск, 1999. - С. 92.

3. Устройство для оперативной репозиции дистального межберцового синдесмоза и устранение наружного подвывиха стопы // Оказание экстренной хирургической помощи и взаимодействие службы санитарной авиации с лечебно-профилактическими учреждениями области: Науч.-практ. конф. VII съезд Ассоциации хирургов Иркутской области. — Иркутск, 1999.— С. 76 (соавт. A.A. Раджабов).

4. Биополимерный остеосинтез внутрисуставных переломов в области голеностопного сустава // Актуальные проблемы травматологии

и ортопедии: Матер, науч. конф. Междунар. форум "Человек и травма". - Н. Новгород, 2001. - С. 62-64 (соавт. Т.Д. Зырянова).

5. Оетеоеинтез биополимерами переломов голеностопного сустава // Человек и его здоровье: Матер, конгресса. VI Рос. нац. конгресс с междунар. участием. — СПб, 2001. — С. 17 (соавт. Т.Д. Зырянова).

Изобретения и рационализаторские предложения

1. Заявка № 98103765/14 "Способ остеосинтеза перелома лодыжки", приоритет от 27.02.1998 г. // Официальный бюллетень изобретений № 1 от 10.01.2000 г. - С. 11.

2. Патент на изобретение № 2164390 от 2001 г. "Устройство для репозиции дистального межберцового синдесмоза и устранения наружного подвывиха стопы" (соавт. A.A. Раджабов).