Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Эффективность лечения метформином и озонокислородной смесью различных нозологических форм ожирения у подростков

На правах рукописи

Хоботкова Татьяна Сергеевна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ МЕТФОРМИНОМ И ОЗОНОКИСЛОРОДНОЙ СМЕСЬЮ РАЗЛИЧНЫХ НОЗОЛОГИЧЕСКИХ ФОРМ ОЖИРЕНИЯ У ПОДРОСТКОВ

14.00.09 педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Томск 2007

003161831

Работа выполнена в Государственном оиразовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному

развитию»

Научный руководитель

Д-р мед наук, профессор, Ровда Юрий Иванович Научный консультант

канд мед наук, доцент, Зинчук Сергей Фадеевич

Официальные оппоненты

д-р мед наук, профессор кафедры эндокринологии и диабетологии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава Кравец Елена Борисовна

д-р мед наук, профессор кафедры детских болезней

ГОУ ВПО Кем ГМА Росздрава Анфиногенова Ольга Борисовна

Защита диссертации состоится «_»_ 2007 г в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208 096 02 при ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава по адресу 634050, г Томск, ул Московский тракт, 2

Ведущая организация ГУ научный центр клинической и экспериментальной медицины СО РАМН

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава

Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Л И Ткмсалова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Результаты исследования параметров физического развития детей являются одними из важнейших показателей здоровья и индикатором социального благополучия в обществе (Волков Л Ю , 2004) Сегодня во всем Мире избыточная масса тела и ожирение - одна из главных медико-социальных и экономических проблем Особую актуальность представляет рост ожирения у детей (Строгий В В, 2004, Аверьянов А П и соавг, 2006) Растущая распространенность данной патологии способствует росту новой нозологической формы ожирения у детей - метаболического синдрома (МС) (Одуд Е А и соавт, 2003, Cook S et al, 2003, James Р Т et al, 2004, Hirschler V et al, 2005) Сдвиги гормонально-метаболического статуса при МС создают предпосылки для возникновения и прогрессирования тяжелых инвалидизирующих заболеваний (Строгий В В , 2004, Соболева М К и соавт, 2004, Ровда Ю И и соавт, 2004, Болотова Н В и соавт, 2006) Несмотря на то, что за последние годы исследованию различных аспектов ожирения у детей и подростков посвящено большое количество научных работ, выбора четкого терапевтического подхода к данной патологии в педиатрической практике до настоящего времени не существует (Строгий В В, 2004, Аверьянов А П и соавт, 2006, Строгий В В , 2004 Gruz М L et al, 2004) Нет единого мнения в отношении применения медикаментозной терапии при ожирении у детей Не изучено влияние озонокислородной смеси на клинико-метаболические параметры у детей с ожирением Не разработаны методы ранней профилактики тяжелых инвалидизирующих осложнений, сопровождающих детское ожирение, хотя известно, что именно своевременная коррекция метаболических и сосудистых нарушений позволяет продлить полноценный период жизни пациентов

Следует отметить и важный экономический аспект этой проблемы, Jw^j касающийся возможности значительного снижения дорогостоящего обследования и лечения при своевременной медикаментозной коррекции

инсулинорезистентности (ИР), которая является одной из основных патогенетических причин МС

Цель исследования: Оценить эффективность влияния препарата метформин (глюкофаж) и озонокислородной смеси на клинико-метаболические параметры у подростков при лечении различных нозологических форм ожирения

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-метаболические особенности различных нозологических форм ожирения (метаболического синдрома и конституционально-экзогенного ожирения) у подростков

2 Сопоставить эффективность стандартной и комбинированной терапии, включающей препарат метформин (глюкофаж) или озонокислородную смесь при лечении ожирения у подростков

3 Дать сравнительную оценку влияния комбинированной терапии на клинико-метаболические параметры у подростков в зависимости от нозологической формы ожирения (конституционально-экзогенного и метаболического синдрома)

4 Разработать алгоритм терапевтической тактики лечения различных нозологических форм ожирения (метаболического синдрома и конституционально-экзогенного ожирения) у подростков

Научная новизна:

Впервые обоснована целесообразность использования комбинированной терапии в виде сочетания стандартного лечения и препарата группы бигуанидов (глюкофаж) при лечении ожирения у подростков Достоверно доказаны статистически значимые снижения следующих показателей (индекса массы гела, окружности талии, отношения окружности талии к окружности бедер, систолического артериального давления) и коррекция метаболических нарушений (углеводный, жировой и пуриновый обмены) при применении данной терапии у подростков с различными формами ожирения (конституционально-экзогенного и метаболического синдрома)

Сочетание стандартного лечения с озонокислородной смесью в качестве комбинированной терапии различных форм ожирения (метаболического синдрома и конституционально-экзогенного) в педиатрической практике использовалось впервые Полученные результаты свидетельствуют о позитивном влиянии данной методики на клинико-метаболические параметры (средний уровень систолического артериального давления, размеры печени, тощаковую гликемию, мочевую кислоту, общий холестерин, триглицериды, холестерин липопротеидов высокой и низкой плотности) у подростков

Практическая значимость исследования:

На основании полученных данных обоснована необходимость проведения дополнительной медикаментозной коррекции ожирения у подростков

Разработан алгоритм терапии различных форм ожирения (метаболического синдрома и конституционально-экзогенного) метформином (в дозе 1000мг в сутки по 500мг на прием после обеда и ужина в течение шести месяцев) и озонокислородной смесью (внутривенные инфузии через день в количестве 10 процедур в разовом объеме 150 мл в концентрации 1,0мкг/мл) для применения в педиатрии

С целью своевременной диагностики инсулинорезистентности и гиперинсулинемии у детей с ожирением даны рекомендации по широкому использованию в практической деятельности врача-педиатра дополнительных параклинических методов оценки углеводного обмена (С-пептида, иммунореактивного инсулина, показателя HOMAr, индекса Саго), что будет способствовать своевременной диагностике и лечению сахарного диабета

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Лечение ожирения у подростков требует комплексной терапии, включающей, кроме диеты и физических методов, шестимесячный курс бигуанидов (глюкофаж) в дозе 1000мг в сутки по 500мг на прием после обеда и ужина, способствующий значительной потере в массе тела и нормализации клинико-метаболических параметров

2 Впервые доказаны положительные эффекты использования комбинированной терапии (внутривенное введение озонокислородной смеси в течение десяти дней через день по 150 мл в концентрации 1,0мкг/мл в сочетании со стандартным лечением) различных форм ожирения у подростков на инсулинорезистентность Апробация работы:

Материалы диссертации доложены на VI Межрегиональной научно-практической конференции «Современные технологии в здравоохранении как эффективный путь повышения качества медицинской помощи Проблемы и решения» (Кемерово, 2004), на VII Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской кардиологии» (Кемерово, 2005), на VIII Межрегиональной научно—практической конференции «Здоровье и сохранение трудового потенциала населения Кемеровской области - основа экономического могущества Кузбасса» (Кемерово, 2006), на областном дне эндокринолога (Кемерово, 2006,2007), на проблемной комиссии по педиатрии при Кемеровской государственной медицинской академии (Кемерово, 2006), на врачебной конференции педиатров ГУЗ КОКБ и МУЗ «ДКБ №7» (Кемерово, 2007), на заседании кафедры госпитальной педиатрии (Кемерово, 2007), на IX Межрегиональной научно-практической конференции «Обеспечение населения высокотехнологичной помощью - ведущее направление приоритетного национального проекта «Здоровье»» (Кемерово, 2007)

Личный вклад автора Основной объем работы проведен на базах детского терапевтического отделения ГУЗ КОКБ и поликлинического отделения МУЗ «ДКБ №7», которое является основным местом работы Татьяны Сергеевны, где она трудится в должности врача детского эндокринолога Татьяна Сергеевна самостоятельно выполняла полное клиническое обследование и динамическое наблюдение больных ожирением детей по разработанному ею протоколу, проводила экспертный анализ амбулаторных карт детей с ожирением и обрабатывала данные анамнеза, собранного у их родителей, принимала личное участие в значтельной части

лабораторных исследований оценке гормонального и липидного профиля, углеводного и пуринового обменов, HbAlc, С-пептида, ИРИ, расчете индексов HOMAR и Саго, результатов проведения ОГТТ в периоды с 2003 по 2006гг Проанализировав большое количество литературных источников (отечественных и зарубежных), автор сопоставил полученный материал исследования с результатами других работ На основании сравнительного анализа были сделаны обобщающие выводы, разработан алгоритм терапии метаболического синдрома и конституционально-экзогенного ожирения у детей, предложены дополнительные критерии дифференциальной диагностики МС в педиатрической практике

Публикации: По теме диссертации опубликовано восемь статей, одна из которых в центральном журнале

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 174 страницах компьютерного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 180 отечественных и 112 иностранных источников Работа содержит 43 таблицы и 19 рисунков

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения поставленной цели и задач были отобраны 94 подростка с ожирением, проживающих в г Кемерово, из них 51,1% девочек (48 человек) и 48,9% мальчиков (46 человек) в возрасте от 10 до 17 лет, средний возраст составил 13,5±0,4лет В дальнейшем, в результате тщательного обследования у 54 человек (57,4%) был верифицирован диагноз МС, а у 40 (42,6%) -конституционально-экзогенное ожирение (КЭО)

Вышеназванный состав больных был поделен на три группы Первая группа детей в количестве 27 человек (28,7%) [МС - 59% (16 человек), КЭО - 41% (Пчеловек), средний возраст - 13,4±0,4 лет, 12 мальчиков (44,4%) и 15 девочек (55,6%)] в течение шести месяцев получала стандартную

терапию в виде сочетания гипокалорийной диеты с адекватными физическими нагрузками

Вторая группа состояла из 45 человек (47,9%) [МС - 58% (26 человек), КЭО - 42% (19 человек), средний возраст 13,4±0,63 лет, 21 мальчик (46,7%) и 24 девочки (53,3%)], получающих комбинированное лечение, куда, помимо традиционной стандартной терапии ожирения у детей входил препарат группы бигуанидов (глюкофаж) в дозе 1000 мг/сутки по 500 мг на прием дважды после обеда и ужина в течение шести месяцев Глюкофаж является единственным фармацевтическим препаратом этой группы, который с 2004г официально разрешен для применения у детей в нашей стране

В третью группу детей вошло 22 ребенка [МС - 55% (12 человек), КЭО -45% (10 человек), средний возраст 13,6±0,87 лет, мальчиков - 13 человек (59,1%), девочек - 9 человек (40,9%)], которые помимо стандартного лечения в течение 10 дней получали внутривенную инфузию озонированного физиологического раствора в концентрации 1,0 мкг/мл Озонотерапия проводилась через день в однократном объеме 150 мл Данный метод является новым методом традиционной медицины, рекомендованным Минздравом РФ (2003) Применение медозона не имеет возрастных ограничений, однако данных об использовании его в комплексной терапии различных нозологических форм ожирения у подростков в доступной нам литературе найти не удалось, хотя существуют работы по использованию озонотерапии с целью коррекции некоторых клинико-метаболических параметров у взрослых и лечения гастропатологии у детей

Во вторую и третью группу отбирались дети, у которых применение стандартной терапии в течение 3-х месяцев не привело к положительному результату, то есть снижению массы тела не достигло 5% от исходных данных

На каждого ребенка заполнялась разработанная индивидуальная статистическая анкета, где регистрировались данные анамнеза жизни и заболевания, клиническая симптоматика и лабораторные исследования, включающие исходные параметры (до начала лечения) и спустя 30 (для детей

всех трех групп), 90 и 180 дней терапии (для детей первой и второй групп) Все дети находились в статистически равнозначных условиях (амбулаторное наблюдение в течение шести месяцев, однородный социальный состав, одинаковые условия для контроля и самоконтроля за процессом лечения, режим повышенной физической активности, редуцированная по калориям диета)

Данное исследование проводилось на основании разрешения этического комитета ГОУ ВПО Кем ГМА и письменного информированного согласия родителей пациентов с ожирением

Диагноз КЭО диагностировался согласно традиционным клинико-диагностическим критериям, предложенными Е А Беюл (1976), Ю А Князевым и А В Картелишевым (1982), ЕБКравец (1986), АИКлиориным (1989) Критериями постановки классического диагноза MC являлись признаки, описанные MReaven (1988), NM Kaplan (1989), Ю В Зиминым (1998), сформулированные рабочей группой ВОЗ (1998) и Национальным институтом здоровья США (Adult Treatment Panel III, ATP III) (2001), дополненные и оптимизированные для детей и подростков Ю И Ровда (2000), Н Н Миняйловой (2003)

Избыточный вес и ожирение верифицировали с использованием процентильных таблиц соотношения веса и индекса массы тела (ИМТ) к определенному возрасту и полу, разработанных М Sempe et al (1997) и рекомендованных НП Шабаловым (2003), и международных критериев (по ИМТ), предложенных Т Cole с соавт (2006) Степень ожирения оценивали по классификации ЮА Князева (1982) с учетом избыточной массы тела, выраженной в процентах

Тип жироотложения определяли по индексу отношения окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ) (Миняйлова Н Н , 2003) Если у мальчиков значение индекса было выше 0,9, а у девочек - выше 0,8, то ожирение расценивалось как верхнее (висцероабдоминальное), которое диагностировано у 75,5% детей (п=71), из них мальчиков 49,2% (п=35), девочек - 50,7% (п=36)

Значения индекса менее 0,9/0,8 (мальчики/девочки) соответствовали равномерному ожирению, а индекса менее 0,7 - глютеофеморальному Все больные, имеющие два последних типа жироотложения, были объединены в одну группу, обозначенную как дети с невисцеральным жироотложением Его зарегистрировали у 24,5% обследуемых (п=23), из них мальчиков 47,8% (11человек), девочек 52,2% (п=12)

Таблица 1

Средние значения роста и массы тела в сравниваемых группах в

зависимости от нозологической формы (М±ш)_

Показатель Нозологическая форма 1 (п=27) 2 (п=45) 3 (п=22)

Рост (см) МС 154,8±2,5 156,6±1,7 159,5±2,2

КЭО 156,7±3,7 155,7±2,2 159,0±2,6

Масса тела (кг) МС 69,9±4,1 73,7±3,3 73,5±4,3

КЭО 71,7±6,2 70,5±3,6 70,8±4,5

Во всех трех группах распределение по возрастному составу, половой принадлежности, и нозологическим формам ожирения: было равноценным Кроме того, анамнестические, основные антропометрические (рост, масса тела (табл 1), ИМТ, процент избыточной массы тела, ОТ, ОБ, ОТ/ОБ) и биохимические показатели (тощаковая и постпрандиальная гликемия, уровень МК, ОХС, ТГ, ХСЛПВП, ХСЛПНП, С-пептида, ИРИ, НвА1с, индексы Саго и НОМАл) и средний уровень САД были однородными

Критериями исключения из исследования являлись все формы вторичного ожирения

Исследование проводилось с 2003 по 2006г на базе двух крупных медицинских учреждений г Кемерово (детского терапевтического отделения ГУЗ КОКБ и поликлинического отделения МУЗ «ДКБ №7»)

Протокол обследования включал оценку динамики клинических показателей (рост, масса тела, ИМТ, процент избыточной массы тела, ОТ, ОБ, индекс отношения ОТ/ОБ), размеры печени и средний уровень САД Жировой обмен оценивался по липидному профилю и пуриновый - по уровню МК

Исследование углеводного обмена проводилось на основании изменений следующих показателей (тощаковой и постпрандиальной гликемии, среднего уровня С-пептида, ИРИ, HbAlc, проводился ОПТ, а так же рассчитывались индексы, объективно отражающие ИР (Саго и HOMAR)) Контрольные исследования изучаемых параметров проводились до лечения и в первой и второй группах через 1, 3 и 6 мес , в 3 группе - через 1 мес терапии

Критериями эффективности являлась динамика средних уровней вышеназванных клинико-метаболических показателей

Критерием безопасности - оценка количества гипогликемий в дневное

время

Статистическая обработка результатов проводилась с применением программного пакета прикладных программ Microsoft Excel-97 STATTSTICA 5,0 Для количественных показателей рассчитывалась средняя арифметическая величина (М) и стандартная ошибка среднего (т) Статистическая значимость этих величин определялась по абсолютному показателю уровня значимости (р) в зависимости от коэффициента достоверности (t) и числа степеней свободы (df) при уровне надежности 95,0% Оценка динамики показателей проводилась по параметрическому t-критерию Стьюдента и непараметрическому критерию Вилкокосона Проверка на нормальность распределения в группах проводилась по критерию согласия Колмогорова-Смирнова с поправкой Шапиро-Уилкса Для сравнения оценки частот в группах был использован критерий х2 Различия между показателями считали статистически значимыми при р<0,05 Оценка информативности исследования проводилась с расчетом показателей чувствительности (Se) и специфичности (Sp)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе исследования было отмечено, что у детей с МС средние значения ОТ, индекса отношения ОТ/ОБ и САД статистически значимо выше, чем у детей с КЭО (табл 2)

Таблица 2

Антропометрические показатели и средний уровень систолического артериального давления при различных нозологических формах ожирения

Изучаемые параметры 2 группа (п=45) 3 группа (п=22)

МС (п=26) КЭО (п= 19) МС (п=12) КЭО (п=10)

ОТ(см) 87,8±1,8 83,0±1,9* 86,5±4,3 78,3±1,8*

ОТ/ОБ 0,94±0,009 0,88±0,01 * 0,94±0,04 0,83±0,03*

САД (мм рт ст) 141,9±6,1 126,4±4,7* 137,5±3,3 129,5±3,1*

* - р<0,05 в сравнении с МС

Кроме того, у детей с МС статистически значимо выше средние значения следующих показателей углеводного обмена уровня С-пептида и ИРИ Наличие ИР у детей данной подгруппы подтверждено значениями индексов CARO и HOMAR, где индекс CARO статистически значимо ниже, а индекс HOMAR выше, чем у детей с КЭО (табл 3)

Таблица 3

Показатели углеводного обмена в зависимости от нозологической формы __ожирения (М±т) _

Изучаемые параметры MC(n=26) КЭО(п=19)

С-пептид(нг/мл) 2,7±0,29 1,85±0,25*

ИРИ(мкЕД/мл) 21,2±2,8 17,3±1,57*

Индекс HOMAR 4,35±0,5 2,18±0,15*

HeweKcCARO 0,24±0,03 0,32±0,01*

* - р0,05 в сравнении с МС

Таблица 4

Липидограмма и уровень мочевой кислоты в зависимости от

нозологической формы ожирения (М±т)_

Изучаемые параметры 2 группа (п=45) 3 группа (п=22)

МС (п=26) КЭО (п=19) МС (п=12) КЭО (п=10)

ОХС(ммоль/л) 5,2±0,1 4,06±0,2* 5,11±1,08 4,38±0,38*

ТГ (ммоль/л) 1,36±0,03 0,7±0,07* 1,21±0,09 0,97±0,08*

ХС ЛПВП (ммоль/л) 1,05±0,03 1,2±0,05* 1,12±0,04 1,31±0,03*

ХС ЛПНП (ммоль/л) 3,5±0,08 2,45±0,2б* 3,4±0,28 2,6±0,17*

МК (мкмоль/л) 431,1±11,8 341,4±6,4* 411,25±14,3 322,3±13,2*

* - р<0,05 в сравнении с МС

Показатели жирового и пуринового обменов в зависимости от нозологической формы ожирения у подростков так же были неоднородными Эта неоднородность выражалась статистически значимыми различиями показателей, представленных в табл 4 У детей с метаболическим синдромом средние значения ОХС, ХС ЛПНП и ТГ были статистически значимо выше, а уровень ХС ЛПВП - ниже, чем у детей с КЭО Средние значения уровня МК были также достоверно выше у детей с MC

В результате оценки динамики клинических параметров у детей с ожирением комбинированная терапия в виде стандартного лечения и глюкофажа, в отличие от монотерапии стандартным методом, за шесть месяцев лечения привела к статистически значимому снижению массы тела в среднем на 7,9кг (11%), ИМТ - на 4,29кг/м2 (14,6%), процента избыточной массы тела -на 22,9% (48%), ОТ - на 10,0см (11,6%), индекса отношения ОТ/ОБ - на 0,03 (3,2%) и САД - на 17,1 ммртст (12,6%) в сравнении с исходными данными (табл 5,6)

Таблица 5

Динамика антропометрических показателей и среднего уровня систолического артериального давления на фоне стандартной терапии (п=27)

(М±т)

Срок лечения Масса тела (кг) ИМТ (кг/м2) Процент избытка массы тела (%) ОТ (см) ОТ/ ОБ САД (мм рт ст)

До лечения 70,7 ±3,5 28,9 ±0,8 45,3 ±2,8 83,2 ±1,2 0,90 ±0,01 135,2 ±7,0

Через 1 месяц 71,9 ±3,5 28,7 ±0,8 46,1 ±2,8 83,3 ±1,1 0,91 ±0,01 131,9 ±6,7

Через 3 месяца 73,3 ±3,4 29,0 ±0,7 46,9 ±2,8 83,5 ±1,2 0,91±0,003 137,0 ±8,7

Через 6 месяцев 76,2 ±3,7 30,1 ±0,7 50,0 ±2,9 85,0 ±2,4 0,92±0,013 139,6 ±6,5

Таблица 6

Динамика антропометрических показателей и среднего уровня систолического артериального давления на фоне комбинированной терапии

Срок лечения Масса тела (кг) ИМТ (кг/м2) Процент избытка массы тела (%) ОТ (см) ОТ/ ОБ САД (мм рт ст)

До лечения 72,4 ±2,5 29,4 ±0,6 47,7 ±2,3 85,8 ±1,4 0,91 ±0,009 135,4 ±6,48

Через 1 месяц 69,8 ±2,2 28,2 ±0,5 42,5 ±2,0* 84,4 ±1,3 0,90 ±0,01 127,1 ±5,07

Через 3 месяца 69,9 ±2,1 27,7 ±0,5* 40,0 ±2,1* 83,7 ±1,2 0,90 ±0,01 120,6 ±4,8*

Через 6 месяцев 64,4 ±2,2* 25,1 ±0,6* 24,8 ±2,1* 75,8 ±1,0* 0,88 ±0,01* 118,3 ±6,08*

* - р<0,05 в сравнении с исходными данными

Динамика значений углеводного обмена у детей второй группы показала наличие статистически значимого снижения в сравнении с исходными данными следующих показателей тощаковой гликемии в среднем на 0,57 ммоль/л (12,9%), постпрандиальной гликемии - на 0,4ммоль/л (8,3%), HbAl -на 0,8% (13,7%), С-пептида - на 0,4нг/мл (17,1%), ИРИ - на 6,1мкЕД/мл (33,1%), значений индекса HOMA.R - на 1,47 (42,8%) и повышения значений индекса Саго - на 0,09 (33,3%) (табл 7)

Таблица 7

Показатели динамики углеводного обмена в группе детей, получающих ___ глюкофаж (п=45) (М±т)___

Гликемия Постпрандиальная С- ИРИ HbAIc CARO HOMAR

натощак (ммоль/л) гликемия (ммоль/л) пептид (мг/мл) (мкЕД/ мл) (%)

До 4,4 4,8 2,33 19,6 5,8 0,27 3,43

лечения ±0,1 ±0,2 ±0,1 ±1,8 ±0,1 ±0,02 ±0,44

Через 1 месяц 4,1 ±0,08* - - - - - -

Через 3 3,96 2,07 17,1 5,4 0,28 2,14

месяца ±0,06* ±0,1* ±1,14* ±0,1* ±0,04 ±0,38*

Через 6 3,83 4,4 1,93 13,5 5,0 0,36 1,96

месяцев ±0,05* ±0,1* ±0,18* ±1,6* ±0,2* ±0,04* ±0,28*

* - р<0,05 в сравнении с исходными данными

Шестимесячный курс стандартной терапии не привел к статистически значимым изменениям углеводного обмена.

Динамика изменений пуринового (рис.1) и жирового обменов (рис.2) у детей второй группы (комбинированная терапия) зафиксировала достоверное снижение в сравнении с исходными данными среднего уровня МК на 76,2 мкмоль/л (19,3%), ТГ - на 0,28ммоль/л (25,6%), ОХС - на 0,83ммоль/л (17,5%), ХС ЛПНП - на 1,01ммоль/л (32,6%) и повышение ХС ЛПВП - на 0,36ммоль/л (32,4%).

Статистически значимый положительный эффект терапии метформином зарегистрирован преимущественно за счёт детей с МС, при котором основным патогенетическим звеном является тканевая (клеточная)

инсулинорезистентность. У детей этой подгруппы статистически значимо снизились следующие параметры: масса тела на 10,9%, ИМТ - на 15,0%, процент избыточной массы тела - на 47,0%, ОТ - на 11,7%, индекс отношения ОТ/ОБ - на 4,3%, САД - на 15,9%, тощаковая гликемия - на 19,6%, постпрандиальная гликемия - на 13,6%, НЬА1с - на 22,6%, С-пептид - на 24,8%, ИРИ - на 40,6%, показатель НОМАл - на 55,8%, МК на 24,8%, ХС ЛПНП - на 41,4%, ОХС - на 23,0% и ТГ - на 31,6% - и повысились индекс Саго - на 58,3% и ХС ЛПВП - на 46,6%.

□ до лечения 1 чепез тпи месяца

И через месяц

чепсч шесть месяцев

мочевая кислота

Рис. 1 Динамика уровня мочевой кислоты в зависимости от сроков лечения глюкофажем.

до лечения через три месяца

тг(2)

0 через месяц терапии §3 через шесть месяцев

охс (2)

хс лпвп (2)

хс лпнп (2)

Рис.2 Динамика липидограммы в зависимости от сроков лечения глюкофажем.

У детей с КЭО отмечалась более скромная статистически значимая динамика: снижение массы тела на 11,3%, ИМТ - на 13,9%, процента избыточной массы тела - на 50,6%, ОТ - на 11,6%, ОТ/ОБ - на 3,4%, САД - на 7,3%, МК - на 9,5%, ОХС - на 8,9% и повышение ХС ЛПВП - на 15%.

Ранее перечисленная динамика имела линейную зависимость от сроков лечения глюкофажем детей с ожирением. По показателям процента избыточной массы тела, тощаковой гликемии, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, ТГ через месяц комбинированной терапии в сравнении с исходными данными был зарегистрирован статистически значимый положительный эффект. Через три месяца вышеназванная положительная динамика не только подтвердилась, но и имела дальнейшее развитие, а ИМТ, САД, НЬА1с, С-пептид, ПРИ, МК, ОХС и показатели НОМАй и Саго впервые получили статистически значимый положительный эффект, который усилился к концу эксперимента. Необходимо отметить, что у детей с МС уже через месяц терапии статистически значимо изменились процент избыточной массы тела, САД, тощаковая гликемия, МК, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, ОХС и ТГ, а через три - ИМТ, НЪА1с, С-пептид, ИРИ, показатели НОМАк и Саго, в то время как у детей с КЭО первый статистически значимый положительный эффект был зарегистрирован через три месяца терапии (процент избыточной массы тела, МК и ХС ЛПВП).

Побочные эффекты комбинированной терапии имели место у 4,4% (2 человека) в виде транзиторной диареи, которая купировалась на фоне

коррекции диеты Гипогликемичееких состояний при лечении глюкофажем клинически и лабораторно зарегистрировано не было Через один месяц терапии глюкофажем 19 человек (42,2%) заметили снижение аппетита, через три месяца таковых оказалось 32 человека (71,1%), а к концу эксперимента - 41 человек (91,1%) На фоне стандартной терапии данной динамики зарегистрировано не было

Таким образом, использование глюкофажа в комплексной терапии ожирения у подростков способствует статистически значимой субкоррекции антропометрических, биохимических показателей и среднего уровня САД как при МС, так и при КЭО Учитывая выверенную достоверность и отсутствие побочных эффектов комбинированной терапии (в виде стандартного лечения и метформина), необходимо включать препарат глюкофаж в базисную терапию как КЭО, так и МС

Однократный комбинированный курс стандартного лечения и озонотерапии оказал статистически значимый положительный эффект на средний уровень САД (снизился на 12,4мм ртст (9,3%)), размеры печени (нормализовались в 100% случаев) и статистически значимо улучшил параметры липидного профиля (ХС ЛПНП снизился на 1,07ммоль/л (37,5%), а ХС ЛПВП повысился на 0,3 ммоль/л (25,0%)) и среднего уровня МК (снизился на 21,2мкмоль/л (5,7%)) (табл В)

В основном положительная динамика у детей, получающих дополнительно медозон, зарегистрирована за счет статистически значимого изменения вышеназванных параметров в подгруппе детей с МС (снижение САД на 11,8%, тощаковой гликемии - на 22,4%, МК - на 8,8%, ОХС - на 22,5%, ТГ - на 29,8%, ХС ЛПНП - на 40,0%, увеличение ХС ЛПВП - на 34,8%, нормализация размеров печени - в 100% случаев в сравнении с исходными данными)

Таблица 8

Динамика антропометрических, биохимических показателей и среднего уровня систолического артериального давления в зависимости от метода

Показатели 1 группа (стандартная терапия) (п=27) 3 группа (озонотерапия) (п=22)

До лечения Через 1 месяц До лечения Через 1 месяц

САД (мм рт ст ) 135,2±7,0 131,9±6,7 133,8±5,5 121,4±4,6*

Гликемия натощак (ммоль/л) 4,5±0,1 4,4±0,2 4,39±0,5 3,8±0,32

МК (мкмоль/л) 386,6±13,3 373,6±11,5 370,8±8,4 349,6±5,5*

ТГ (ммоль/л) 1,1±0,13 1,18±0,17 1,11±0,2 0,85±0,19

ОХС (ммоль/л) 4,86±0,2 4,96±0,37 4,78±0,8 3,94±0,4

ХС ЛПВП (ммоль/л) 1,11±0,04 1,11±0,06 1,2±0,11 1,5±0,18*

ХС ЛПНП (ммоль/л) 3,2±0,2 3,28±0,3 3,07±0,52 2,0±0,4*

У детей с КЭО статистически значимая положительная динамика имела более скромные результаты (снижение САД на 6,2%) Результаты нашей работы показали преимущественное влияние комбинированной терапии в виде сочетания озонокислородной смеси со стандартным лечением на клинико-метаболические параметры у детей с различными формами ожирения Это влияние касалось антропометрических показателей, среднего уровня САД, пуринового, углеводного и жирового обменов и оказывало свой статистически значимый эффект чаще всего у детей с МС Вероятнее всего точкой приложения действия медозона является область аэробного гликолиза, где сходятся все эти обмены

ВЫВОДЫ

1 У подростков с метаболическим синдромом клинико-параклинические критерии инсулинорезистентности окружность талии, индекс отношения

окружности талии к окружности бедер, С-пептид, иммунореактивный инсулин, триглицериды, общий холестерин, холестерин липопрогеидов низкой плотности, мочевая кислота и индекс HOMAR, - а так же средний уровень систолического артериального давления статистически значимо выше, а средний уровень холестерина липопротеидов высокой плотности и индекс Саго статистически значимо ниже, чем таковые у детей с конституционально-экзогенным ожирением

2 Установлено положительное влияние шестимесячного курса бигуанидов (глюкофаж) на клинико-метаболические показатели синдрома инсулинорезистентности У детей с конституционально-экзогенным ожирением констатирована положительная динамика массы тела, индекса массы тела, процента избыточной массы тела, индекса отношения окружности талии к окружности бедер, систолического артериального давления, мочевой кислоты, общего холестерина, холестерина липопротеидов высокой плотности У детей с метаболическим синдромом отмечалась более выраженная динамика вышеназванных показателей и дополнительное снижение окружности талии, тощаковой и постпрандиальной гликемии, гликированного гемаглобина, С-пептида, иммунореактивного инсулина, холестерина липопротеидов низкой плотности, григлицеридов, показателя HOMAr и увеличение индекса Саго

3 Доказаны идентичные изменения в характеристике метаболических показателей при назначении озонокислородной терапии, что является объективным подтверждением возможности использования данного метода с целью коррекции инсулинорезистентности в лечении метаболического синдрома и конституционально-экзогенного ожирения у подростков

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 С целью своевременной верификации метаболического синдрома на амбулаторно-поликлиническом этапе оказания медицинской помощи подросткам с различными формами ожирения рекомендовано проводить

оценку следующих диагностических параметров индекса отношения окружности талии к окружности бедер, гликемии натощак, плакированного гемаглобина, С-пептида, иммунореактивного инсулина, индекса Саго, показателя НОМАд, липидного профиля (триглицеридов, общего холестерина, холестерина липопротеидов высокой и низкой плотности), уровня мочевой кислоты и проводить оральный глюкозо-толерантный тест

2 Для амбулаторно-поликлинического этапа оказания медицинской помощи подросткам с различными формами ожирения представлен алгоритм терапии, включающий дополнительное введение в стандартную схему лечения глюкофажа (в дозе ЮООмг/сутки по 500мг на прием после обеда и ужина в течение шести месяцев) или медозона (проведение внутривенной инфузии озонированного физиологического раствора через день в количестве 10 процедур в разовом объеме 150мл в концентрации 1,0мкг/мл) при документированном метаболическом синдроме, независимо от степени ожирения При верификации диагноза конституционально-экзогенного ожирения вышеназванная комбинированная терапия назначается при отсутствии клинико-лабораторной эффективности в течение трехмесячного курса стандартного лечения

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ На основе полученных данных дополнен алгоритм дифференциальной диагностики, профилактики и лечения метаболического синдрома и конституционально-экзогенного ожирения у детей Результаты исследования включены в работу педиатрических отделений ГУЗ КОКБ и МУЗ «ДКБ №7» г Кемерово Выявленные дополнительные критерии дифференциальной диагностики и методы терапии метаболического синдрома и конституционально-экзогенного ожирения включены в тематические планы лекций, семинаров и практических занятий для студентов 4-6 курсов, врачей-интернов, клинических ординаторов и сертификационных циклов усовершенствования врачей Кемеровской государственной медицинской академии

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Значение показателей углеводного обмена в дифференциальной диагностике различных форм ожирения у детей / Н Н Миняйлова, Ю И Ровда, Т С Хоботкова, Ю В Крыжановских // обеспечение населения высокотехнологичной помощью - ведущее напрвление приоритетного национального проекта «Здоровье» материалы IX межрегион науч -практ конф - Кемерово, 2007 - С 174-176

2 К вопросу о дифферециальной диагностики различных нозологических форм ожирения у детей и подростков Глюкофаж в лечении висцерального ожирения у детей /ТС Хоботкова, Н Н Миняйлова, Ю И Ровда и др // Современные технологии в здравоохранении как эффективный путь повышения качества медицинской помощи Проблемы и решения материалы VI межрегион науч-практ конф - Кемерово, 2004 - С 213-214

3 Коррекция углеводного обмена метформином при различных формах ожирения у подростов/ Т С Хоботкова, Н Н Миняйлова, Ю И Ровда, О И Кочемасова // Человек и лекарство материалы XIV рос нац конгр - М , 2007 -С 750

4 Миняйлова, Н Н Влияние метформина на клинико-метаболические параметры при ожирении у детей и подростков / Н Н Миняйлова, Т. С Хоботкова, Ю И Ровда//Мать и дитя в Кузбассе -2006 -№4 - С 15-18

5 Опыт применения глюкофажа с целью оптимизации лечения ожирения у детей /ТС Хоботкова, Ю И Ровда, С Ф Зинчук, Н Н Миняйлова // Педиатрия -2006 -№2 - С 66-71

6 Результаты лечения подростков с артериальной гипертензией и различной физической конституцией / Ю И Ровда, Н Н Миняйлова, Т С Хоботкова и др // Актуальные вопросы детской кардиологии материалы VII межрегион науч-практ конф - Кемерово, 2005 - С 199-200

7 Хоботкова, Т С Глюкофаж в лечении метаболического синдрома у детей и подростков /ТС Хоботкова, Ю И Ровда, Н Н Миняйлова // Здоровье и

сохранение трудового потенциала населения Кемеровской области - основа экономического могущества Кузбасса материалы VIII межрегион науч-практ конф - Кемерово, 2006 - С 83-85 8 Эпидемиология избыточной массы тела и ожирения у детей и подростков Кузбасса / Н Н Миняйлова, Т С Хоботкова, Л М Казакова, Ю И Ровда Ю И // Современные технологии в здравоохранении как эффективный путь повышения качества медицинской помощи Проблемы и решения материалы VI межрегион науч-практ конф - Кемерово, 2004 - С 211-212

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ГИ - гиперинсулинемия

ГС - гипоталамический синдром

ГУ - гиперурикемия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела (индекс Кетле)

ИР - инсулинорезистентность

КЭО - конституционально-экзогенное ожирение

МС - метаболичесий синдром

НГН - нарушенная гликемия натощак

НТГ - нарушенная толерантность к глюкозе

НвА1с - гликированный гемаглобин

ЛГ - яютеинизирующий гормон

МК - мочевая кислота

МКБ - мочекаменная болезнь

ОБ - окружность бедер

ОТ - окружность талии

ОХС — общий холестерин

САД - систолическое артериальное давление

СД - сахарный диабет

СЖК - свободные жирные кислоты

ТГ - триглицериды

УЗИ ~ ультразвуковое исследование

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

ХС ЛПВП — холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности

100 экземпляров отпечатано 000«Полиграфист» г Березовский, ул Мира, 14