Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Факторы риска, клинико-лабораторные особенности и реабилитация подростков с метаболическим синдромом

На правах рукописи

ЧЕРВИНСКИХ ТАТЬЯНА АНАТОЛЬЕВНА

ФАКТОРЫ РИСКА, КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ И РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОДРОСТКОВ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

14.01.08 — Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005533546

2 6 СЕН 2013

Ижевск-2013

005533546

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ

Научный руководитель: кандидат медицинских наук, профессор Колесникова Маргарита Борисовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ

ВПО «Пермская государственная медицинская академия» Минздрава РФ, заведующая кафедрой пропедевтики детских болезней, факультетской педиатрии и сестринского дела в педиатрии Аверьянова Наталья Ивановна

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава РФ, профессор кафедры педиатрии

Коваленко Татьяна Викторовна

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава РФ

Защита состоится года в ^^часов на заседании диссер-

тационного совета Д 208.029.01 в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава РФ по адресу: 426034, г.Ижевск, ул. Коммунаров, д. 281.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «ИГМА» Минздрава РФ, на сайте ВАК РФ http://vak.ed.gov.ru и на сайте академии www.igma.ru

Автореферат разослан 2013

года

Ученый секретарь

диссертационного совета, * - л

доктор медицинских наук Щкатова Елена Юрьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Согласно данным официальной статистики, наблюдается рост хронической заболеваемости подростков, растет количество детей, имеющих ожирение, и их число удваивается каждые два десятилетия (И.И.Дедов, 2011). В различных регионах страны от 2 до 15% детей и подростков имеют ожирение (Материалы VI Всероссийского конгресса эндокринологов, 2012). В Удмуртской Республике в структуре общей заболеваемости больные ожирением подростки от 15 до 17 лет составляют 12%. Доказано, что ожирение, начавшись в раннем возрасте, продолжает прогрессировать и в дальнейшем осложняется метаболическим синдромом (MC) (A.JI. Верткин, 2008; ВНОК, 2009; М.В. Шестакова, 2011). В исследованиях R. Weiss, J. Dziura, Т. Burgert (2004), E.B. Доскиной (2007), И.В.Леонтьевой (2008) показано, что признаки MC выявляются у каждого второго-третьего подростка с ожирением. Существуют подъемы заболеваемости ожирением, совпадающие, как правило, с физиологическими периодами интенсивного роста и развития детей: ранний возраст, дошкольный и период пубертата (A.B. Картелишев, А.Г. Румянцев, 2010). В изученной нами литературе мы не встретили исследований, посвященных оценке совокупного влияния комплекса факторов риска на развитие MC у подростков в зависимости от срока манифестации ожирения. Большое количество работ направлено на изучение соматической составляющей MC и факторов, ассоциированных с образом жизни (Е.В. Балукова, 2010), но недостаточно исследований, учитывающих одновременно влияние психоэмоционального компонента в развитии MC в подростковом возрасте (В.И. Симаненков, 2006). Ведутся поиски новых подходов к профилактике и лечению MC. В некоторых регионах проводится программно-целевое обучение детей с ожирением (Л.В. Козлова, В.В. Бекезин, 2008; Т.А. Вивтаненко, 2010), с использованием стационарной и амбулаторно-поликлинической модели, санатория, но отсутствует анализ отдаленных результатов лечения.

Формирование метаболического синдрома начинается в детском возрасте, поэтому важным является установление факторов риска, клинико-метаболических особенностей заболевания в зависимости от времени манифестации ожирения. Актуальным остается не только своевременная диагностика, но и реабилитация данной категории больных, что и послужило основанием для нашего исследования.

Цель исследования - на основании изучения ведущих факторов риска и клинико-лабораторных особенностей метаболического синдрома у подростков в зависимости от сроков манифестации ожирения разработать комплексную программу реабилитации.

Задачи исследования:

1. Установить анамнестические, клинико-лабораторные и психологические особенности МС у подростков.

2. Выявить комплекс факторов риска формирования МС у подростков и определить клинико-лабораторные особенности в зависимости от сроков манифестации ожирения.

3. Оценить эффективность убидекаренона (кудесана) в комплексной терапии МС у подростков.

4. Разработать комплексную программу реабилитации подростков с МС и оценить эффективность ее работы в поликлинических условиях.

Научная новизна. В результате комплексного исследования впервые изучены особенности формирования клинико-биохимических составляющих МС у подростков. Представлены сведения о частоте и выраженности компонентов МС в зависимости от сроков манифестации ожирения.

Впервые проведен сравнительный анализ и определена диагностическая значимость факторов риска МС у подростков с разными сроками манифестации ожирения. Установлено, что при начале ожирения в раннем возрасте преобладали социально-гигиенические факторы риска (структура семьи, обеспеченность и др.), что свидетельствовало о вторичном характере инсулинорезистент-ности. При манифестации ожирения в дошкольном возрасте достоверно чаще

4

отмечалась наследственная отягощенность по компонентам МС, что позволило предположить первичную инсулинорезистентность. Формирование ожирения у подростков в пубертате происходило на фоне резидуально-органического поражения нервной системы и психологических нарушений.

Впервые проведен сравнительный анализ психологических характеристик подростков с МС и с неосложненным ожирением, установлена их связь с кли-нико-лабораторными изменениями.

У подростков с МС впервые доказана эффективность назначения убидека-ренона (кудесана), особенно при наличии синдрома вегетативной дисфункции.

Впервые разработана, обоснована и апробирована комплексная программа реабилитации подростков с МС «Контроль веса - путь к здоровью» в условиях специализированного поликлинического отделения в Удмуртии.

Практическая значимость работы. Результаты исследования факторов риска, клинико-метаболических особенностей МС в зависимости от сроков манифестации ожирения, расширяют современные представления о формировании МС у подростков, имеют прогностическое значение и позволяют осуществлять своевременную профилактику и лечение. Для подростков с манифестацией, наступившего под влиянием социально-гигиенических факторов, ожирения в раннем возрасте, требуется назначение диетотерапии и формирование правильного стереотипа питания. Для подростков с манифестацией ожирения в 57 лет, имеющим наследственную отягощенность по компонентам МС, актуально назначение ранней медикаментозной терапии (метформин и др). При начале ожирения в подростковом возрасте на фоне резидуально-органического поражения ЦНС необходимо наряду с диетотерапией и назначением рациональных физических нагрузок проводить коррекцию психоневрологических нарушений.

При проведении комплексной терапии МС у подростков, особенно при наличии сердечно-сосудистых изменений, рекомендуется назначение повторных курсов убидекаренона (кудесана).

На основании проведенных исследований разработана комплексная программа реабилитации подростков с МС.

5

Составлено информационное письмо для врачей по диагностике МС, факторах риска формирования МС у подростков в зависимости от сроков манифестации ожирения и предложен реабилитационный комплекс мероприятий.

Положения, выносимые на защиту:

1. Клинические проявления метаболического синдрома у подростков зависят от сочетания факторов риска и сроков манифестации ожирения.

2. Выявлены различные совокупности факторов риска формирования МС в зависимости от сроков начала ожирения: у подростков с началом ожирения в раннем возрасте ведущими были экзогенные причины; при дебюте ожирения в дошкольном возрасте большее значение имела наследственная отягощен-ность по компонентам метаболического синдрома; при начале ожирения в подростковом возрасте играли роль цереброорганические и психологические нарушения.

3. Препарат убидекаренон (кудесан) улучшает электрофизиологические показатели сердечной деятельности и уменьшает проявления вегетососудистой дис-тонии у подростков с МС.

4. Реабилитационные мероприятия в поликлинических условиях являются эффективным и необходимым методом оказания медицинской помощи подросткам с МС.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Личное участие автора выразилось в определении основной идеи исследования, формировании цели и задач, выработке методов исследования. Автор проводила анкетирование, объективное обследование, изучала особенности формирования клинико-биохимических составляющих МС, факторы риска заболевания в зависимости от сроков манифестации ожирения, разработала комплексную программу реабилитации, организовала «Школу здоровья» для подростков с МС.

Внедрение в практику. Полученные результаты настоящего исследования используются в работе детского консультативного поликлинического отделения; детского кардиоревматологического отделения стационара БУЗ УР «Республиканский клинико-диагностический центр Министерства здравоохранения

6

Удмуртской Республики», «ДГКП №8», а также при проведении лекционных и практических занятий на кафедре детских болезней с курсом неонатологии ФПК и ПП ИГМА. Разработанная комплексная программа реабилитации подростков с метаболическим синдромом «Контроль веса - путь к здоровью» зарегистрирована как объект интеллектуальной собственности (свидетельство № 05.12. от 01.11.2012).

Апробация работы. Основные положения диссертации были изложены и обсуждены на Международной научно-практической конференции «Метаболический синдром» (Санкт-Петербург, 2010), Республиканской научно-практической конференции кардиологов «Артериальная гипертензия у подростков» (Ижевск, 2010), Республиканской научно-практической конференции «Педиатрия на рубеже веков» (Ижевск, 2011), VI Всероссийском конгрессе эндокринологов с международным участием (Москва, 2012), Межрегиональной научно-практической конференции « Репродуктивное здоровье подростков» (Ижевск, 2012).

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 165 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Текст иллюстрирован 39 таблицами и 32 рисунками. Список литературы включает 214 источников, в том числе 100 -зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Для решения поставленных задач осуществлен типологический отбор и обследовано 309 подростков в возрасте от 10 до 17 лет. В основную группу вошло 159 подростков, у которых был диагностирован МС по критериям Международной федерации диабетологов (IDF, 2007): ожирение (объем талии >90 перцентилей); триглицериды >1,7 ммоль/л; ЛПВП<1,03 ммоль/л; артериальное давление (систолическое или диастолическое) более 95-го перцентиля для ребенка данного возраста, пола и роста; уровень глюкозы (или ранее диагностированный диабет 2 типа) >5,6 ммоль/л. Критерием исключения являлась вто-

7

ричная форма ожирения (церебральная, гипоталамическая, эндокринная), смешанная и редкая, а также возраст пациентов до 10 лет.

Группу сравнения составили 150 подростков, критерием отбора подростков в группу было первичное неосложненное ожирение. Статистически значимых различий по возрасту и полу пациентов в группах получено не было (см. табл.1). Обследование проводилось согласно общепринятым методикам на базе БУЗ УР «Республиканский клинико-диагностический центр Министерства здравоохранения Удмуртской Республики» г. Ижевска, с информированного согласия родителей и пациентов, согласно пунктам п.4.6.1. приказа №163 (ОСТ 91500.14.0001-2002) МЗ РФ.

Для выявления факторов риска формирования МС и клинико-лабораторных особенностей в зависимости от сроков манифестации ожирения, все дети основной группы были условно разделены на 3 подгруппы по 53 человека: в 1 -ю вошли подростки с дебютом ожирения в раннем возрасте, 2-ю - составили пациенты с началом развития болезни в 6-7 лет и в 3-ей были представлены подростки с манифестацией ожирения в пубертате.

С целью совершенствования лечения подростков с МС, была создана и апробирована комплексная программа реабилитации, организована «Школа здоровья» в детской поликлинике и детском кардиоревматологическом отделении стационара БУЗ УР « Республиканский клинико-диагностический центр Министерства здравоохранения Удмуртской Республики».

Основные методы обследования и критерии диагностики приведены в табл. 1.

Таблица 1

Дизайн исследования (клинико-анамнестические и лабораторные показатели)

Показатели п Методы исследования Критерии диагностики

Генеалогический анамнез 309 Выкопировка из амбулаторных карт (Ф№112), историй болезней (Ф003/у), опрос подростков и родителей Отягощенная наследственность по ожирению, АГ, СД, цереброваскуляр-ным нарушениям

Перинатальный анамнез Течение беременности и родов, масса при рождении (< 2700 и > 3800г), характер и продолжительность грудного вскармливания

Социальный анамнез (экономический, демографический, гигиенический) Структура семьи, обеспечение, образование, пищевое поведение, уровень физической активности

Антропометрические данные: - рост, вес -ИМТ - ОТ, ОБ, ОТ/ОБ -степень ожирения 309 Антропометрия (по цен-тильным таблицам И.М.Воронцова (1985)); - центильные таблицы (Т. J. Cole с соавт. BMJ 2000) -по центильным таблицам (IDF) -классификация Ю А.Князева (1982); -ИМТ>95 перцентиля -у мальчиков ОТ/ОБ>0,1, у девочек>0,8 I степень-избыток массы тела 10-25%; И степень 26-49%; III степень 50-99%; IV степень->100

Половое развитие (шкала Таннера) 309 Клинический (5степеней) задержка и раннее половое развитие

Характер течения АГ: - лабильная; - стабильная 170 Суточный мониторинг АД - ИВ САД и/или ДАД 25-50%; - ИВ САД и/или ДАД > 50%

Нарушение циркадного ритма АД: 1.«dipper» 2.«поп-dipper» 3.«over-dipper» 4.«night-peaker» 170 Суточный мониторинг АД 1.СИ 10%-20% 2.СИ< 10% 3. СИ > 20% 4. СИ < 0%

- уровня тревожности - уровень эмоциональной устойчивости; -уровень одиночества, -уровень социальной адаптированности и вегетативной устойчивости; -уровня самооценки; -УКЖ 309 Тест Спилберга-Ханина Тест Айзенка Тест Фергюсона Опросник Гавлиновой Опросник Казанцевой Опросник В В. Бекезина -менее 30 баллов (N); -9-13 баллов (N); -20-40 баллов (N); СА:девочки 10-!3;мапьчики 9-12; ВУ:девочки 6-9; мальчики 4-7 баллов (N); -4 до +4 (N); -до 32 баллов (N)

- углеводного обмена; - липидного обмена; -пуринового обмена 309 иммунохемилюминис-центный; -глюкооксидазный; -ферментативный колориметрический; -прямой гомогенный; ферментати вный -ИРИ >29,1 мкМЕ/мл -индекс HOMA-R 4 и более -гликемия натощак >5,6 ммоль/л -ГТТ(после нагрузки 7,8-11,1 ммоль/л); -ОХС>5,2 ммоль/л -ТГ>1,7 ммоль/л; -ЛПВП<1,03 ммоль/л, -ЛПНП>3,0 ммоль/л, КА >3,0; -МК>306ммоль/л ,

По показаниям у пациентов проводили исследование уровня гормонов методом ИФА (кортизол, Т4, св.ТЗ, ТТГ, пролактин, JIT, тестостерон).Осуществлялись инструментальные исследования нервной системы (R-графия черепа, УЗДГ, РЭГ, КТ, МРТ). Все подростки были проконсультированы педиатром, эндокринологом, кардиологом, окулистом, психологом, по показаниям гастроэнтерологом, гинекологом и др.

Результаты исследования представлены в международных единицах СИ и подвергнуты обработке при помощи статистического пакета прикладных программ «Statistica 6.0». Количественные признаки измерялись в интервальной шкале с помощью критерия Шапиро-Уилка. Использовали описательную статистику, параметрические (t-Стьюдента, F-Фишера) и непараметрические (критерий знаков) критерии анализа. Для выявления групп факторов риска, влияющих на формированиеМС, был проведен факторный анализ. Анализ зависимостей изучали с помощью к корреляции Кендала. Различия считались статистически значимыми при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Сравнительный анализ факторов риска (биологических, социальных, гигиенических) формирования МС показал, что отягощенный наследственный анамнез по ожирению был характерен как для подростков с МС, так и для их сверстников с неосложненным ожирением (р>0,05). Однако у подростков с МС выявлена высокая семейная отягощенность по компонентам МС: артериальной гипертензии (у родственников 1-го - 23,90%, 2-го поколения -84,91%), нарушениям углеводного обмена (НТГ и сахарный диабет 2 типа: в 1-м 10,69%, во 2-м поколении -33,33%), цереброваскулярным нарушениям в виде ИБС, инсультов, инфарктов у 25,79% родственников.

У подростков с МС отмечалась высокая частота отягощенного перинатального анамнеза по сравнению со сверстниками с неосложненным ожирением. Гестозы, угроза прерывания беременности, ожирение у матери и др. эндок-ринопатии, острые и хронические заболевания, а также несбалансированное

питание чаще наблюдались у матерей подростков с МС (соответственно 76,82% против 58,67%, р<0,05). Прогностически неблагоприятную по развитию МС массу тела при рождении ниже 2700 гр. имели 18,0% подростков с МС и 8,0% с неосложненным ожирением, а более 3800 гр. соответственно 24% и 10% , с преобладанием мальчиков (17,72% против 6,00% девочек). Характер вскармливания на 1-м году жизни оказывал влияние на развитие метаболических изменений. Корреляционный анализ выявил связь между отсутствием грудного вскармливания или его короткой продолжительностью менее 3 мес. и ИР (г=0,37), а также с ИМТ (г=0,35) среди подростков с МС.

Социальный анамнез был отягощен у подростков с МС, так в 2 раза чаще встречались неполные семьи (27,04% против 13,33%), преобладали малообеспеченные семьи - 40,25% по сравнению с 27,0% из группы с неосложненным ожирением. Для подростков обеих групп была характерна недостаточная организация досуга и низкая физическая активность (19,49% против 33,33%, р<0,05). Нарушения пищевого поведения наблюдалось у 100% детей в обеих группах.

В клинической картине МС выявлены компоненты, образующие синдро-мокомплекс по версии IDF (2007). Для подростков с МС ведущим признаком являлся абдоминальный тип ожирения, а для пациентов с неосложненным ожирением более характерны были равномерный и гиноидный типы. Самыми частыми дополнительными компонентами являлись АГ, которая регистрировалась у 88,05% подростков; дислипидемия в виде гипертриглицеридемии у 57,86% пациентов, снижение ЛПВП отмечено у половины (54,08%); нарушения углеводного обмена зафиксированы у 30,19% подростков с МС.

Установлено, что выраженность метаболических изменений не всегда зависела от степени ожирения, но имелась корреляционная связь средней силы с абдоминальным типом распределения подкожно-жировой клетчатки, что представлено в табл.2.

Таблица 2

Уровни связи между ИМТ, объемом талии и лабораторными показателями

Показатель ИМТ>85 перцентиля ОТ >90 перцентилей

ТГ 0,31 0,40

ЛПВП -0,38 -0,51

КА 0,36 0,54

Инсулин 0,34 0,52

Ноша-Я 0,36 0,58

Мочевая кислота 0,37 0,52

Достоверность р<0,05

АГ у подростков с МС характеризовалась лабильным течением у большинства пациентов (55,0%) АГ «белого халата» зафиксирована у 16,43%, а стабильная АГ у 28,57% подростков. Известно, что АГ развивается на фоне ин-сулинорезистентности-гиперинсулинемии. Выявлено, что средний уровень инсулина натощак преобладал в группе пациентов с САГ- 42,33±2,51мкЕД/мл. Среди больных с ЛАГ средний показатель инсулина составил 28,00±2,06мкЕД/мл, а у подростков с АГ «белого халата» среднее значение приближалось к нормативным данным. При корреляционном анализе выявлена умеренная прямая связь между степенью ожирения (г=0,35), абдоминальным типом распределения подкожно-жировой клетчатки (г=0,42), показателями инсулина (г=0,46) и уровнем САД.

При оценке результатов психологических тестов у подростков с МС выявлены высокие уровни личностной и реактивной тревожности у одной трети пациентов. Высокая эмоциональная лабильность, вегетативная неустойчивость отмечена у 67,55% подростков с МС (преобладали мальчики 96,91%). При корреляционном анализе выявлены связи средней силы между уровнем тревожности и клинико-метаболическими изменениями (с ИМТ (г=0,32), ИР (г=0,42)). Низкий уровень самооценки у подростков с МС имел прямую связь с ИМТ (г=0,41), гипертриглицеридемией (г=0,38), индексом Ноша (г=0,53), САД (г=0,57).

При изучении анамнеза подростков с МС выявлены три пика наибольшей

прибавки массы, которые совпадают с периодами интенсивного роста. На вто-

12

ром этапе исследования, проведено изучение влияния комплекса факторов риска на формирование МС в подгруппах подростков в зависимости от срока дебюта ожирения с помощью факторного анализа. У подростков с манифестацией ожирения в раннем возрасте, большее значение имели социально-гигиенические факторы (нарушенная структура семьи, малообеспеченные семьи, низкая физическая активность и нарушения пищевого поведения) (табл.4).

Таблица 4

Факторы риска формирования метаболического синдрома у подростков с дебютом

ожирения в раннем возрасте

Фактор 1 (социально-гигиенические факторы) Фактор 2 (психологические факторы)

-неполные семьи -0,55 -реактивная тревожность 0,62

- малообеспеченные семьи -0,58 -личностная тревожность 0,67

нарушение пищевого поведения -0,73 - -

-низкая физическая активность -0,52 - -

Общая дисперсность 5,12- 3,28

В формировании МС у подростков с дебютом ожирения в дошкольном возрасте большее значение имели медико-биологические (семейная отягощен-ность по компонентам МС) и психологические факторы (снижение уровня социальной адаптированности и эмоционально-вегетативной устойчивости) (см. табл.5).

Таблица 5

Факторы риска формирования метаболического синдрома у подростков с дебютом

ожирения в дошкольном возрасте

Фактор 1 (наследственные факторы) Фактор 2 (психологические факторы)

-ожирение+АГ у мамы -ожирение+АГ у папы -0,50 -0,49 -социальная адапти-рованность 0,55

- нарушения углеводного обмена у родственников -0,53 -вегетативная устойчивость -0,74

Общая дисперсность 4,44 4,05

У подростков, с дебютом ожирения в пубертате на формирование МС оказывали влияние неблагоприятные факторы перинатального периода (кесарево сечение, вес >3800 гр.), наследственная отягощенность по ССЗ, вторым по значимости был фактор, отражающий психологические нарушения (табл.6).

Таблица 6

Факторы риска формирования метаболического синдрома у подростков с дебютом

ожирения в пубертате

Фактор 1 Фактор 2

(наследственные и перинатальные факторы) (психологические факторы)

-ССЗ у родственников (АГ, ИБС, -0,50 -социальная адаптированность 0,51

инсульт, инфаркт) -УКЖ 0,55

-ощущение «одиночества» 0,52

- масса при рождении >3800 гр. -0,53 -ситуативная тревожность 0,60

-кесарево сечение -0,61 -личностная тревожность 0,63

Общая дисперсность 4,44 4,05

Сравнительный анализ клинико-метаболических показателей подростков в зависимости от сроков манифестации ожирения показал, что они отличались по структуре и степени выраженности основных и дополнительных компонентов МС. Абдоминальный тип ожирения был характерен для пациентов всех подгрупп. Однако ИМТ был выше у подростков с манифестацией ожирения с раннего и дошкольного возраста (табл. 7). У них же отмечалось преобладание Ш-1У степени ожирения (в 1-й подгруппе -54,72% и 9,43%, во 2-й -52,8% и 3,77%) по сравнению с подростками из 3 -ей подгруппы (26% и 0%, при р<0,05).

Таблица 7

Антропометрические показатели подростков с метаболическим синдромом в зависимо-

сти от срока манифестации ожирения (М±га)

Параметры Подгруппы

Подгруппа с дебютом ожирения в раннем возрасте (п=53) Подгруппа с дебютом ожирения в 5-7 лет (п=53) Подгруппа с дебютом ожирения в пубертате (п= 53)

ИМТ, кг/м2 30,02±0,51 29,42±0,54# 26,11±0,43л

ОТ/ОБ 0,98±0,01 0,99±0,01 0,97±0,01

^<0,001 между 1 и 3 подгруппой #р<0,001 между 2 и 3 подгруппой

Характерной особенностью подростков с дебютом ожирения в дошкольном возрасте явилось большее число больных с АГ, дислипидемией по сравнению с 1-й и 3-й подгруппами (табл.8).

Таблица 8

Маркеры метаболического синдрома в зависимости от срока манифестации ожирения у

подростков

Варианты Подгруппа 1 Подгруппа 2 Подгруппа 3

(начало ожирения в (начало ожирения в (начало ожирения в

раннем возрасте) 5-7 лет) пубертате)

N=53 N=53 N=53

ТГ>1,7ммоль/л 58,49% 64,15% 52,83%

ЛПВП<1,03 ммоль/л 58,49% 60,38% 41,51%

Глюкоза>5,6 ммоль/л 5,66% 7,55% 5,66%

АГ 90,57% 98,11% 75,47%

НЖБП 39,62% 54,72%# 20,74%А

Гиперурикемия 67,92% 77,36%# 62,26%

СПКЯ 1,89% 3,77% -

Дисфункция гипоталамуса 9,43% 11,32% 22,64%

Достоверность различий: *р<0,05 между 1 и 2 подгруппами, Ар<0,05 между 1 и 3 подгруппой, #р<0,05 между 2 и 3 подгруппой

Среди них чаще выявлялись и малые дополнительные клинические признаки (маркеры) МС: жировой гепатоз, гиперурикемия и синдром поликистоз-ных яичников. В подгруппе с дебютом ожирения в подростковом возрасте, было больше пациентов с проявлениями дисфункции гипоталамической области.

При анализе структуры АГ выявлено больше пациентов с стабильной АГ при манифестацией ожирения в дошкольном и раннем возрасте 34,62% и 27,08%, по сравнению с подростками с манифестацией в пубертате 22,50%. Вариант лабильной АГ также чаще регистрировался во 2-й подгруппе 57,69%, по сравнению с 54,17% и 52,50% в 1 и 3 подгруппах соответственно (рис.1).

Рисунок 1. Структура АГ у подростков с разным сроком манифестации ожирения

Выявлены нарушения суточного ритма АД у подростков, в виде недостаточного и избыточного ночного снижения САД и ДАД, с тенденцией к изменению вариабельности САД и ДАД.

Анализируя показатели углеводного обмена не выявлено различий в уровнях глюкозы в подгруппах, но установлены более высокие уровни инсулина, индекса Нота в подгруппе подростков с дебютом ожирения в 5-7 лет, по сравнению со сверстниками из 1-й и 3-й подгрупп (табл.9).

Таблица 9

Показатели углеводного обмена подростков с разным сроком манифестации ожирения

(М±ш)

Показатели Подгруппа 1 (ожирение с раннего возраста, п=53) Подгруппа 2 (ожирение с 5-7 лет, п=53) Подгруппа 3 (ожирение с пубертата, п=53)

Глюкоза 5,73±0,06 5,70±0,07 5,66*0,05

Инсулин 23,28±0,89* 27,65±1,62 25,39±1,48

Нота 5,81±0,23* 6,89±0,41 6,65±0,41

*р<0,05 между 1 и 2 подгруппой

Оценивая показатели липидного обмена, во 2-ой подгруппе выявлено достоверное увеличение уровня ТГ, общего холестерина, ЛПНП и снижение ЛПВП (табл.10).

Таблица 10

Показатели липидного обмена у подростков с разным сроком манифестации ожирения

Показатели Подгруппа 1 (ожирение с раннего возраста, п=53) Подгруппа 2 (ожирение с 5-7 лет, п=53) Подгруппа 3 (ожирение с пубертата, п=53)

ТГ (ммоль/л) 2,05± 0,12 2,15 ±0,06## 1,79± 0,06А

ЛПВП (ммоль/л) 1,09± 0,03* 1,01±0,02# 1,12±0,03ЛА

ЛПНП (ммоль/л) 3,02± 0,06 3,1± 0,07# 2,86±0,06

ХС (ммоль/л) 5,16±0,08* 5,48± 0,07## 5,23±0,07А

КА 3,44± 0,11 3,65± 0,07# 3,06^:0,08^

*р<0,05, между 1и 2 подгруппой, лр<0,05ллр<0,001 между 1 и 3 подгруппой

#р<0,05##р<0,001 между 2 и 3 подгруппой

При исследовании гормонального профиля у подростков с МС в подгруппах достоверных различий не выявлено (кортизол в 1-й 462,71±33,4, во 2-й 469,42±31,2, в 3-й 473,27±29,85 мкмоль/л и ТТГ 2,13±0,14, 2,18±0,13, 2,17±0,22 соответственно).

Таким образом, у подростков с началом ожирения в 5-7 лет наблюдались более выраженные метаболические нарушения, по сравнению со сверстниками при дебюте ожирения в раннем возрасте и пубертате.

На сегодняшний день терапия МС у детей остается сложной проблемой, что обусловлено многокомпонентностью синдрома, возрастными ограничениями при назначении препаратов для снижения веса, гиполипидемических, гипотензивных и др. лекарственных средств. Учитывая, что при МС наиболее серьезные нарушения развиваются в сердечно-сосудистой системе представляется интересным использование у подростков с МС препарата убидекарено-на (метаболита), обладающего кардиопротекторной, стрессопротекторной и противоишемической активностью. Основанием для включения препарата в комплексную терапию явилось стремление усилить эффект терапии антиокси-

дантным средством. Мы изучили эффективность и переносимость препарата.

17

В исследовании участвовали 40 детей от 10 до 17 лет с МС, которые были разделены на две сопоставимые группы по 20 человек. Все пациенты получали комплексное лечение, включавшее диетотерапию, лечебную физкультуру, медикаментозные препараты - гипотензивные, метформин, липоевую кислоту. Пациентам группы наблюдения в терапию был дополнительно включен уби-декаренон (кудесан) по 10 капель (0,5 мл) 1 раз в день во время еды, курс 30 дней. В процессе лечения пациенты обеих групп отмечали улучшение самочувствия. Уменьшилось количество жалоб, носивших преимущественно вегетативный характер. В ходе наблюдения произошла стабилизация веса у большинства детей (у 55% и 50% в 1-й, 2 группе соответственно), снижение веса наблюдалось у 15% и 20% подростков 1 и 2 групп, повышение веса отмечено у 30% детей обеих групп.

Показатели жирового (холестерин, триглицериды) и углеводного обмена (глюкоза натощак) имели положительную динамику в обеих группах, но без достоверных различий. При оценке ЭКГ у пациентов получавших убидекаре-нон (кудесан) отмечался положительный эффект - произошло снижение частоты сердечных сокращений у 60% пациентов, наблюдалось исчезновение супра-вентрикулярной экстрасистолии, нормализация процессов реполяризации в миокарде (у 65% детей 1-й и у 10% детей 2 группы). Таким образом, включение убидекаренона (кудесана) в комплексную терапию МС было обоснованно, побочных действий не наблюдались ни у одного из пациентов.

На третьем этапе исследования, была разработана и апробирована программа реабилитационных мероприятий для подростков с МС «Контроль ве-са-путь к здоровью», которая включала: 1) выявление комплекса индивидуальных факторов риска развития метаболического синдрома в зависимости от сроков манифестации ожирения; 2) планирование реабилитационных мероприятий с учетом выявленных особенностей и консолидированного заключения специалистов (педиатра, эндокринолога, диетолога, кардиолога, гастроэнтеролога, врача ЛФК, психолога); 3) обучение в «Школе здоровья»

пациентов и родителей по специальной образовательной программе; 4) мониторинг клинико-лабораторных и инструментальных показателей с оценкой эффективности проводимого лечения. Сравнительная оценка эффективности лечения проводилась в динамике в течение года у подростков с МС, прошедших обучение в «Школе здоровья» и среди не обучавшихся подростков. Группы были сопоставимы по возрасту и полу. При динамическом наблюдении подростков через год, выявлено сокращение количества подростков с жалобами на нарушение самочувствия, повышение АД (р<0,05). Стабилизировали массу тела 56,0% пациентов 1-й и лишь 26,6% из Н-й группы (р<0,05). Прошедшие обучение в школе, потеряли 7,1% исходной массы тела, в группе сравнения произошло увеличение массы тела через 12 месяцев на 6,28 %. Средние различия в массе тела между группами к концу исследования составили 10,2 кг (рис.2).

\группа пгруппа

Рисунок 2. Средние различия в массе тела в исследуемых группах Уже через 6 месяцев в I группе мы наблюдали статистически значимое снижение среднего показателя ИМТ по сравнению с исходными показателями (29,21±0,37 и 27,18±0,62 соответственно, р<0,05). Динамики ИМТ в группе сравнения не отмечено (29,26±0,23; 29,31 ±0,21, р>0,05). Через год ИМТ, в 1-й группе не изменился, во II группе этот показатель увеличился (р<0,001).Положительная динамика антропометрических показателей сопровождалась улучшением метаболических показателей, в частности уменьшилось число дислипидемий (р<0,05), за счет снижения ХС, КА, нормализации уровней ТГ, ХС ЛПВП уже через 6 мес. лечения (табл.11).

66 1 ......................................................... ..............

до через 3 через б через 12

Таблица 11

Динамика показателей жирового обмена (М±ш)

Показатели Группы Исходные Через 6 мес. Через 12 мес. р(0-6 мес.) р(6-12 мес.) р(0-12 мес.)

ХС ммоль/л I 5,04±0,07* 4,82±0,07** 4,7±0,06*** <0,05 >0,05 <0,005

II 5,08±0,04 5,03±0,04 5,01 ±0,08 >0,05 >0,05 >0,05

ТГ, ммоль/л I 2,02±0,09* 1,64±0,06** 1,51±0,02*** <0,005 >0,05 <0,001

II 2,01 ±0,09 1,95±0,02 1,96±0,03 >0,05 >0,05 >0,05

ЛПВП, ммоль/л I 1,1±0,03* 1,78±0,02*** 2,01±0,05*** <0,001 <0,005 <0,001

II 1,09±0,02 1,11 ±0,05 1,09±0,04 >0,05 >0,05 >0,05

КА I 3,4±0,06* 3,1±0,08** 2,6±0,07*** <0,01 <0,001 <0,001

II 3,5±0,04 3,4±0,06 3,4±0,08 >0,05 >0,05 >0,05

*-р>0,05, **-р<0,05, ***-р<0,001 1и Н-я группы в сравнении.

Выявлена тенденция к сокращению числа детей с нарушениями углеводного обмена в первой группе (р>0,05) (табл.12).

Таблица 12

Динамика показателей углеводного обмена в течение года (М±т)

Показатели Груп пы Исходные Через 6 мес Через 12 мес. р(0-6 мес.) р(6-12 мес.) р(0-12 мес.)

Глюкоза натощак, ммоль/л I 5,71±0,04* 5,13±0,09** 4,99±0,08*** <0,001 >0,05 <0,005

II 5,74±0,02 5,4±0,03 5,6±0,02 <0,05 >0,05 >0,05

ИРИ, мк МЕ/мг I 25,93±0,84* 22,25±0,81** 18,4±0,70*** <0,005 <0,001 <0,001

II 25,78±0,72 24,31±0,96 24,62±0,82 >0,05 >0,05 >0,05

HOMA-R I 6,52±0,22* 5,68±0,48** 4,12±0,25*** <0,05 <0,005 <0,001

II 6,51±0,18 5,97±0,28 6,13±0,32 >0,05 >0,05 >0,05

*-р>0,05, **-р< 0,05, ***-р<0,001 I и Н-я группы в сравнении.

Психологическая коррекция привела к снижению уровня тревожности и эмоциональной неустойчивости, повысилась самооценка и вегетативная устойчивость (р<0,05) (табл.13).

Таблица 13

Динамика показателей личностных особенностей больных с MC по данным тестов (М±ш)

Показатели Труп пы Динамика наблюдений

исходные через 6 мес. через 1 год р(0-12 мес.)

Уровень самооценки (опросник Г.Н. Казанцевой.) I -3,53±0,43* -0,68±0,35** 0,89±0,34** <0,001

II -3,18±0,53 -3,23±0,74 -3,13±0,64 >0,05

Уровень личностной тревожног сти (опросник Спилберга-Ханина) I 34,74±0,77* 33,27±0,64" 30,89±0,72** <0,001

II 34,41 ±0,55 34,3±0,87 33,87±0,84 >0,05

Уровень реактивность тревожности (тест Спилберга-Ханина) I 27,03±0,64* 26, И ±0,54* 25,0±0,48** <0,01

II 27,1 ±0,55 27Д7±0,69 26,91±0,7 >0,05

Уровень субъективного ощущения одиночества (опросник Д. Рассела, П. Пепло, М. Фер-гюсона) I 23,23±0,86* 21,13±0,082* 17,81±0,9** <0,001

II 23,25±0,58 22,44=Ь0,59 22,1±0,79 >0,05

Уровень эмоциональной уравновешенности, (тест Айзенка) I 15,52±0,49* 14,50±0,46* 11,15±0,31*++ <0,001

II 15,54±0,39 15,21±0,46 15,71 ±0,34 >0,05

*-р>0,05, **-р< 0,05, ***-р<0,001 1и Н-я группы в сравнении.

Соблюдение рекомендаций, постоянный контакт родителей и подростков со специалистами школы в течение года, привел к повышению мотивации, информированности, что сказалось на улучшении физического и психологического состояния большинства подростков и качества их жизни.

ВЫВОДЫ

1. Составляющими метаболического синдрома у подростков были артериальная гипертензия (88,05%), атерогенная дислипидемия (73,58%), гипергликемия натощак (6,29%) и нарушение толерантности к глюкозе (23,9%), ги-перурикемия (70,44%).

2. У подростков с метаболическим синдромом, в отличие от сверстников с не-осложненным ожирением, наблюдался более отягощенный анамнез: генетический, перинатальный и социальный. Отмечался отягощенный семейный анамнез по компонентам метаболического синдрома у родственников (арте-

риальная гипертония - у родственников 1-го поколения 23,90% против 0,67 %, второго - 84,91% против 55,33 %, нарушениям углеводного обмена в 1-м поколении 10,69% против 1,33 %, во втором 33,33% против 4,00 %).

3. Факторным анализом установлены различные совокупности факторов риска метаболического синдрома в зависимости от сроков манифестации ожирения. При дебюте ожирения в раннем возрасте прогрессированию заболевания способствовали экзогенные факторы (социально-гигиенические). При манифестации ожирения в дошкольном возрасте в развитии метаболического синдрома играла роль наследственная отягощенность по компонентам синдромокомплекса. У подростков с началом ожирения в подростковом возрасте наряду с отягощенной наследственностью по сердечно-сосудистым заболеваниям имели значение перинатальные факторы и психологические нарушения.

4. Проявления метаболического синдрома зависели от срока манифестации ожирения: при ожирении с раннего возраста тяжесть ожирения коррелировала с выраженностью клинико-метаболических изменений; при ожирении с дошкольного возраста, несмотря на достоверно меньший ИМТ, наблюдалось достоверно более высокое АД, дислипидемия, ассоциированные с ин-сулинорезистентностью; при манифестации ожирения в пубертате, отмечался достоверно более низкий ИМТ, изменения углеводного и липидного обмена, но более выраженными были изменения психоэмоционального компонента.

5. У подростков с метаболическим синдромом в отличие от сверстников с не-осложненным ожирением отмечалась низкая самооценка, эмоциональная неустойчивость, вегетативная лабильность и сниженная социальная адапти-рованность, преобладание средних и высоких уровней тревожности.

6. Применение убидекаренона (кудесана) у пациентов с метаболическим синдромом обосновано и эффективно, у 70% подростков уменьшалось количество жалоб, выраженность синдрома вегетативной дисфункции и улучшались электрофизиологические показатели сердечной деятельности.

22

7. Разработана и апробирована в поликлинических условиях комплексная программа реабилитации «Контроль веса-путь к здоровью». Доказана эффективность обучения пациентов в «Школе здоровья»: произошло достоверное снижение и стабилизация веса, снижение АД, достоверное улучшение показателей углеводного и липидного обменов, положительные изменения в психоэмоциональной сфере у большинства пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оценке факторов риска формирования метаболического синдрома у детей и подростков целесообразно учитывать сроки манифестации ожирения.

2. В комплексной терапии метаболического синдрома рекомендуется использование метаболита убидекаренона (кудесана) по 10 капель (0,5 мл), растворенных в воде, 1 раз в день во время еды, в течение 30 дней, для усиления положительного клинического эффекта и улучшения электрофизиологических показателей сердечной деятельности.

3. Подросткам с метаболическим синдромом показано для повышения мотивация, эффективности лечения включение в комплексную терапию программы реабилитации «Контроль веса - путь к здоровью» и обучение в «Школе здоровья».

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Атерогенные факторы при ожирении у детей и подростков /Т.А. Червинских, Е С. Наймушина, М.Б.Колесникова, В.Н.Гуреева //Сборник материалов региональной научно-практической конференции, посвященной 70-летию профессора П.Н. Шараева «Клиническая биохимия: единство фундаментальной науки и лабораторной диагностики». - Ижевск. -2010.-С.209.

2. Анализ суточного профиля АД у детей и подростков с метаболическим синдромом /Т.А. Червинских, Е С Наймушина, М.Б.Колесникова, Е.Ю. Дробинина. //Сборник материалов IX Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва.- 2010.-С.293-294.

3. Т.А. Червинских, М.Б.Колесникова, Е С. Наймушина. Роль биологических факторов в формировании метаболического синдрома при первичном ожирении у детей.// Труды Ижевской государственной медицинской академии.-Ижевск.-2010.-СЛ06 -107.

4. Клинические особенности артериальной гипертензии у подростков с метаболическим синдромом /Е С. Наймушина, И.Р. Шофиева, Т.А. Червинских, М Б. Колесникова, Е.Ю. Дробинина //Труды Ижевской государственной медицинской академии. - Ижевск,- 2011 .С.94-95.

5. Т.А. Червинских, Е.С. Наймушина, Г.В.Жуйкова. Особенности социальной адаптированности и вегетативной устойчивости подростков с метаболическим синдромом.// Казанский медицинский журнал.- 2012,-т. 93.-Лг»4.-С.647-650.

6. Особенности суточного ритма артериального давления при артериальной гипертен-зии у подростков с ожирением /Т.А. Червинских, Е С. Наймушина, В.Н.Гуреева, Г.А. Пикас, Т.С. Неделько, Е. Ю. Иванова //Сборник материалов VII Всероссийского семинара, памяти профессора H.A. Белоконь «Детская кардиология в аспекте междисциплинарных связей».-Уфа - 2011.-С.94-95.

7. Двигательная активность в комплексной реабилитации подростков с метаболическим синдромом / Е.С. Наймушина, Т.А. Червинских, М.Б.Колесникова, ЕЛО. Дро-биннна В.Н. Гуреева. //Лечебная физкультура и спортивная медицина. 2012.-№8(104).-

8 Т.А. Червинских, М.Б.Колесникова. Эффективность применения кудесана у подростков с метаболическим синдромом.// Вопросы современной педиатрии.-2011.-томЮ.- №5. -С.84-88.

9. Психологический статус детей с артериальной гипертензией при метаболическом синдроме /Т.А. Червинских, М.Б.Колесникова, Е С. Наймушина, Т.С. Неделько //Сборник материалов XV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии».-Москва.-2011. -С.939.

10. Клинико-психологические особенности подростков с метаболическим синдромом /Т.А. Червинских, Е.С. Наймушина, Т.С. Неделько, Г.А. Пикас, В.Н.Гуреева //Сборник материалов республиканской конференции, посвященной 20-летию кафедры детских болезней с курсом неонатологии ФПК и ПЛ. -Ижевск,- 2011- С.167-169.

11. Т.А. Червинских, М.Б. Колесникова, Е.С. Наймушина. Особенности психологического статуса детей с артериальной гипертензией при метаболическом синдроме.// Сборник тезисов VI Всероссийского конгресса эндокринологов - Москва - 2012 - С.633.

12. Реабилитация детей и подростков с метаболическим синдромом и оценка эффективности мотивационного обучения /Е.С. Наймушина, Т.А. Червинских, М.Б. Колесникова, Г.В. Жуйкова, М.М. Торопова // Консилиум,- 2012,- №3 - С.54-55.

13. Эффективность обучения подростков с метаболическим синдромом в комплексной программе реабилитации /Е.С. Наймушина, Т.А. Червинских, М.Б. Колесникова, Е.Ю. Дробинина, В.Н.Гуреева // Вопросы детской диетологии.-2012.-том10.-№6.-C.S3-56.

14. Оценка социальной адаптированности и вегетативной устойчивости у подростков с метаболическим синдромом /Т.А. Червинских, М.Б. Колесникова, Е.С. Наймушина, Н.Ю. Дробинина. //Вопросы практической педиатрии. 2013.-том 8.-№3. -С.26-29.

С.36-41.

Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление ДАД - диастолическое артериальное давление

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВ АГ-индекс времени артериальной гипер-

тензии

ИМТ - индекс массы тела

ИР - инсулинорезистентность

МРТ-магнито-резонансная томография

МС - метаболический синдром

НТГ - нарушение толерантности к глюкозе

ОБ - объем бедер

СИ - суточный индекс

СМАД - суточное мониторирование артериального давления ТГ - триглицериды ХС - холестерин ЭКГ - электрокардиография КА-коэффициент атерогенности КТ-компьютерная томография ХС ЛПНП - холестерин липопротеинов низкой плотности

ХС ЛПВП - холестерин липопротеинов высокой плотности ОТ - объем талии

САД - систолическое артериальное давление

Авторская редакция Отпечатано с оригинал-макета заказчика

Подписано в печать 04.09.13. Формат 60x84 716. Тираж 90 экз. Заказ № 1546.

Типография ФГБОУ ВПО «Удмуртский государственный университет» 426034, Ижевск, ул. Университетская, 1, корп. 2. Тел. 68-57-18