Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Эффективность лечения ишемической болезни сердца методами коронаропластики и стентирования у больных пожилого и старческого возраста

На правах рукописи

КОЧАНОВ Игорь Николаевич

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА МЕТОДАМИ КОРОНАРОПЛАСТИКИ И СТЕНТИРОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.00.53 — геронтология и гериатрия 14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2007

003173879

Работа выполнена в лаборатории возрастной патологии Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии Северо-Западного отделения РАМН, В Санкт-Петербургском ГУЗ «Городская многопрофильная больница № 2»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Козлов Кирилл Ленарович

доктор медицинских наук Сухов Валентин Константинович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Баллюзек Марина Феликсовна

доктор медицинских наук, профессор Белевитин Александр Борисович

Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская Государственная медицинская академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Защита состоится « »_2007 года в_часов на

заседании диссертационного совета Д601 001.01 при Санкт-Петербургском институте биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН (197110, Санкт-Петербург, пр Динамо д 3)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН

Автореферат разослан « »_2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета /, и

кандидат биологических наук, доцент 0// ff-Cftlllû Козина Л.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность работы

В России ежегодно от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) умирают более одного миллиона человек ССЗ являются ведущей причиной смертности и составляют более 56 % в структуре летальности, на их долю приходится более 43 % всех случаев инвалидности Наиболее частой причиной летальных исходов при ССЗ (в 47% случаев) является ишемическая болезнь сердца [Бокерия JI. А, Гудкова Р Г, 2004]

Доступность для всех слоев населения высокотехнологичных методов лечения ИБС сдерживается представлением, что пожилой и старческий возраст является фактором риска, увеличивающим частоту осложнений и неблагоприятных исходов при использовании хирургических способов улучшения коронарного кровотока. Этот тезис был сформулирован в то время, когда аорто-коронарное шунтирование (АКШ) было доминирующим методом реваскуляризации миокарда [Бабунашвили AM и соавт, 1996, Clark L.W , 1991, Baim D S., Grossman W., 1996] Сегодня благодаря высокой эффективности и малой травматичности альтернативой АКШ стало чрескожное коронарное вмешательство (4KB) Актуальным является исследование возможностей этого метода при лечении ишемической болезни сердца у больных пожилого и старческого возраста.

Демографический анализ свидетельствует об увеличении в России доли лиц в возрасте старше 60 лет с 9% до 17,6% в период с 1959 по 1998 г Абсолютная численность данной возрастной категории возросла с 10,6 до 25,8 миллионов человек, то есть увеличилась в 2,4 раза [Серова JIД и соавт , 1999]. Заболеваемость и смертность от ИБС значительно увеличивается с возрастом и достигает своего пика у мужчин в возрасте 60-70 лет [Селезнева JI М, 2001] У лиц пожилого и старческого возраста ИБС составляет 2/3 всех

причин смерти от заболеваний сердца и 70% среди всех заболеваний [Короткое Д А, 2003]

Проведенные исследования доказывают, что у пациентов пожилого и старческого возраста после выполнения коронарной ангиопластики и стентирования симптом связанной артерии происходит улучшение клинической симптоматики и качества жизни [Короткое Д А., 2001, Конева Е А , 2007, Fruitman D.S. et al., 1999, Kahler J et al, 1999; Beghi С. et al, 2000, Safian RD, Freed R.D, 2001]. В то же время, существуют убедительные данные, что частичная реваскуляризация при ИБС приводит к раннему возврату стенокардии и не увеличивает продолжительность жизни [Boupassa М et al, 1998] До недавнего времени полная реваскуляризация миокарда у пациентов пожилого и старческого возраста могла быть достигнута только с помощью АКШ Совершенствование методов 4KB и внедрение в клиническую практику стентов с лекарственным покрытием может расширить границы их применения у гериатрических больных

Изучение возрастных особенностей внутрисосудастого русла больных пожилого и старческого возраста, особенностей клинического течения и ангиографической картины, характера сопутствующих заболеваний, разработка рациональной тактики проведения оперативного вмешательства при ИБС у пациентов пожилого и старческого возраста являются актуальными проблемами геронтологии и гериатрии, а так же сердечно сосуд пел он хирургии

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования была оценка возможности и безопасности выполнения полной реваскуляризации коронарного русла методами коронаропластики и стентирования в лечении пациентов пожилого и старческого возраста с ишемической болезнью сердца Для реализации этой цели были поставлены задачи-

1. Проанализировать результаты обследования больных пожилого и старческого возраста с поражением коронарных артерий, планируемых к эндоваскулярному лечению

2 Оценить результаты реваскуляризации коронарного русла методами чрескожного коронарного вмешательства у лиц пожилого и старческого возраста

3 Изучить характер, частоту и причины интраоперационных осложнений чрескожного коронарного вмешательства у больных пожилого и старческого возраста

4 Определить степень безопасности чрескожного коронарного вмешательства у больных пожилого и старческого возраста, независимо от объема поражения коронарного русла и клинических форм течения ИБС

Основные положения, выносимые на защиту 1 Выбор объема чрескожного коронарного вмешательства у больных пожилого и старческого возраста должен быть основан на принципе полной реваскуляризации миокарда

2. Частичная реваскуляризация миокарда целесообразна при лечении методами чрескожного коронарного вмешательства больных пожилого и старческого возраста с острым коронарным синдромом

3 Пожилой и старческий возраст пациентов не оказывает отрицательного влияния на выполнение операции при рассматриваемых современных методах эндоваскулярной реваскуляризации миокарда и не является противопоказанием для выполнения полной реваскуляризации. Научная новизна

Определены новые пути улучшения состояния коронарного русла у больных пожилого и старческого возраста, страдающих тяжелыми формами ИБС, с помощью малотравматичного и высокоэффективного метода лечения — чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ)

Показано, что пожилой и старческий возраст пациентов не оказывает отрицательного влияния на непосредственные результаты операции

реваскуляризации миокарда методами коронарной ангиопластики со стентированием

Впервые доказана возможность выполнения полной реваскуляризации миокарда у больных пожилого и старческого возраста независимо от объема поражения коронарного русла и клинического течения ИБС Практическая значимость

Установлена целесообразность и достижимость полного восстановления коронарного кровотока методами ЧКВ в гериатрической группе пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца

Внедрение результатов исследования расширит возможности оказания помощи при лечении ишемической болезни сердца больным пожилого и старческого возраста методами ЧКВ

Апробация и внедрение результатов работы

Материалы диссертации были доложены на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 65-летию совместной работы СПб ГПМА и Мариинской больницы (2000 г.), VIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (2002 г.), Российском Национальном Конгрессе кардиологов (2002 г), Первом Всероссийском Конгрессе по эндоваскулярной хирургии врожденных и приобретенных пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии (2002 г), Первом Российском съезде интервенционных кардиоангиологов (2002 г), IX научно-практической конференции «Кедровские чтения» (2005 г), Международном конгрессе «социальная адаптация, поддержка и здоровье пожилых людей в современном обществе» (2006 г.), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современная кардиология наука и практика» (2007 г ) Публикации

Результаты исследования и основные положения диссертации изложены в 16 печатных работах

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, собственных данных, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 224 работы, из которых 45 отечественных и 179 зарубежных источника Работа иллюстрирована 16 рисунками и 12 таблицами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В период с 1998 по 2006 гг в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения СПб ГУЗ «Городская многопрофильная больница № 2» коронарная ангиопластика и стентирование были выполнены 1824 больным

В таблице 1 представлено распределение их по возрасту

Таблица 1

Распределение больных по возрасту.

Возраст, лет Количество больных

абс. %

<40 136 7,5

41-49 316 17,3

50-59 797 43,7

60-69 452 24,8

>70 123 6,74

Всего 1824 100

Для решения задач поставленных в данной работе, был проведен анализ результатов обследования и лечения методами ЧКВ пациентов пожилого и старческого возраста от 70 лет и старше Для оценки

эффективности эти данные сравнивались с результатами лечения больных группы молодого возраста - до 40 лет Были сформированы две группы.

- контрольная группа - 136 пациентов молодого возраста, средний возраст 36,4 ± 2,9 года

- основная группа -123 пациента пожилого и старческого возраста, средний возраст 73,1+2,1 года

Распределение больных по полу выглядит следующим образом

- среди больных основной группы мужчины составляли 62,6% (77 больных), женщины - 37,4% (46 больных),

- среди больных контрольной группы мужчин было 94,1% (128 человек), женщин 5,9% (8 пациенток)

Пациенты, включенные в исследование, страдали различными формами ишемической болезни сердца (табл. 2)

Таблица 2

Характеристика больных по клиническим формам ишемической болезни сердца

Клиническая форма ИБС Контрольная группа Основная группа

(п=136) % (п=123) %

Стабильная стенокардия: 102 75,0 105 85,4

Ш ф. кл. 61 44,8 81 65 9

II ф. кл. 41 30,1 24 19,5

Острый коронарный синдром: 34 25,0 18 14,6

нестабильная стенокардия 19 14,0 14 11,4

ОИМ 15 11,0 4* 3,2*

Примечание * р < 0,05 по сравнению с показателем в контрольной группе

Как видно из таблицы - 85,4% пациентов основной группы и 75% пациентов контрольной группы имели стабильную стенокардию II и III

функционального класса Тяжесть стенокардии оценивалась по классификации Канадской ассоциации кардиологов (1982 г.) У 14,6% больных основной группы реваскуляризация миокарда выполнялась по поводу острого коронарного синдрома (ОКС) В контрольной группе пациентов с ОКС было 25% Выявлена достоверная разница в количестве больных пролеченных по поводу ОИМ. в основной группе - 3,2%, в контрольной группе - 11% (р < 0,05).

Среди клинических факторов, осложняющих течение ИБС, влияющих на выбор способов реваскуляризации и результаты последующего лечения, были выделены постинфарктный кардиосклероз (ПИКС) и перенесенные ранее операции на коронарном русле (АКШ или ЧКВ) (табл 3)

Таблица 3

Факторы, осложняющие клиническое течение

ишемической болезни сердца

Осложняющий фактор Контрольная группа Основная группа

(п= 136) % (п = 123) %

ПИКС 46 33,8 32 26,0

АКШ 1 0,73 6* 4,9*

ЧКВ 3 2,2 5 4,06

Всего 50 36,7 43 34,9

Примечание * р < 0,05 по сравнению с показателем в контрольной группе

В гериатрической группе пациентов среди сопутствующих патологических состояний доминировали гипертоническая болезнь (62,6%), облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей (38,2%), стеноз устья аорты и кальциноз аортального клапана (37,4%), дисциркуляторная энцефалопатия (30,9%), недостаточность кровообращения I и II ст (30%), В контрольной группе пациентов частота сопутствующих патологических состояний была существенно ниже (р <0,001). (табл 4)

Таблица 4

Распределение больных по виду сопутствующей патологии.

Сопутствующая патология Контрольная группа Основная группа

ii=136 % п=123 %

Гипертоническая болезнь II-III ст 39 28,7 77* 62,6*

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей 5 3,6 47* 38,2*

Стеноз устья аорты и кальциноз АоК 0 0 46* 37,4*

Дисциркуляторная энцефалопатия 3 2,2 38* 30,9*

Недостаточность кровообращения 11 8,1 37* 30,0*

Язвенная болезнь желудка и 12п кишки 21 15,4 24 19,5

Хронические заболевания почек 10 7,3 21** 17**

Сахарный диабет II типа 7 5,1 16** 13**

Остеохондроз позвоночника 7 5,1 15 12,2

Дислилопротеинемия 49 36 14* 11,4*

Нарушения ритма сердца 4 2,9 7 5,7

Ожирение 6 4,4 5 4,0

Рак легкого 0 0 2** 1,6**

Примечание * р < 0,001, ** р < 0,05 по сравнению с показателем в контрольной группе

Информация, на основании которой принималось решение о необходимости и возможности реваскуляризации миокарда, базировалась на анализе распространенности, локализации и тяжести поражений коронарного русла, позволяя спрогнозировать вероятные неблагоприятные последствия вмешательства (табл 5) За основу была взята общепринятая концепция трехсосудистого кровоснабжения миокарда, выделены бассейны левой передней нисходящей и огибающей артерий и правой коронарной артерии.

Таблица 5

Характеристика распространенности поражение коронарных артерий

Количество пораженных магистральных артерий у одного больного Количество больных контрольной группы (п=136) абс. (%) Количество поражепных артерий у больных контр.группы Количество больных основной группы (п=123) абс. (%) Количество пораженных артерий у больных основн.группы

Одна артерия (%) 86 (63,2) 86 73 (59,3) 73

Две артерии (%) 32 (23,5) 64 37 (30,1) 74

Три артерии (%) 18(13,2) 54 13 (10,6) 39

Всего 136(100) 204 123 (100) 186

Из данных, приведенных в таблице 5 видно, что распространенность поражений коронарных артерий у пациентов обеих групп была одинакова, среднее количество пораженных магистральных артерий составляло 1,5 на каждого больного Частота поражений одного, двух и трех коронарных бассейнов в обеих группах достоверно не отличалась.

Локализация и тяжесть поражений представлена в таблицах 6 и 7

Таблица 6

Локализация поражений в магистральных артериях

Локализация поражения Контрольная группа Основная группа

абс. % абс. %

Левая передняя нисходящая артерия 98 48,04 80 43,0

Левая огибающая артерия 42 20,6 52 28,0

Правая коронарная артерия 60 29,4 54 29,0

Ствол левой коронарной артерии 4 1,96 1 0,53

Всего 204 100 186 100

Нами установлено, что локализация поражений в магистральных артериях у пациентов в обеих группах не имеет достоверных различий по частоте встречаемости изменений, как в левой передней нисходящей артерии, так и в левой огибающей артерий (табл. 6.)

Данные, которые характеризуют степень перекрытия коронарных артерий, отличаются значительно (табл 7) У пациентов контрольной группы частота окклюзии составляла 25,7%, а среди пациентов основной группы она была в три раза ниже - 8,2%. В нескольких случаях поражения были в виде окклюзий двух магистральных артерий при трехсосудистом поражении (4 больных), окклюзий двух магистральных артерий при двухсосудистом поражении (4 больных) Изменения в коронарных артериях у гериатрических пациентов носили диффузный характер, у больных основной группы среднее число поражений в каждом бассейне было 1,3, а в контрольной - 1,05 Общее количество поражений, которые подлежали вмешательству, в гериатрической группе - 242, в группе молодых пациентов - 214

Таблица 7

Характеристика степени сужения коронарных артерий

Характер поражения Контрольная группа Основная группа

абс. % абс. %

критический стеноз 159 74,3 222* 93,2*

окклюзия 55 25,7 20* 8,2*

Всего 214 100 242 100

Примечание *р < 0,001 по сравнению с показателем в контрольной группе

Методы обследования пациентов включали в себя оценку клинических признаков и общепринятые методы обследования кардиологических

больных электрокардиография в 12 стандартных отведениях, суточное мониторирование ЭКГ, эхокардиография, биохимический и клинический анализ крови Эхокардиографическое исследование проводилось в трех стандартных режима одномерный (М-режим), двухмерный (В-режим) и допплеровский (D-режим)

Особенности диагностической коронаровентрикулографии

Всем пациентам перед оперативным вмешательством выполнялась коронарная ангиография (КАГ) в рентгеновских операционных "Angiostar" с дигитальной системой "Polytron" и "Coroscop" с компьютерной системой "Hicor-Top" фирмы "Siemens" Оборудование позволяло получить качественное рентгеновское изображение просвета сосуда и его количественные характеристики: диаметр и площадь сечения пораженного и референтного участка артерии и степени сужения, рассчитанных по метрическим и денситометрическим показателям

Методика диагностической катетеризации имела особенности, обусловленные возрастными изменениями в артериях доступа и сопутствующей патологией Доступ в артерию осуществлялся обязательно проколом только передней стенки артерии для предотвращения развития паравазальной гематомы, ложной аневризмы и артериовенозного соустья Наличие сопутствующей патологии у гериатрических пациентов требовало исследования других бассейнов сосудистого русла в дополнение к коронарографии Больным с патологией церебральных артерий в 30,9% выполнялась селективная церебральная ангиография В 38,2% случаев выполнено контрастирование сосудов нижних конечностей для идентификации характера их поражений У 37% больных исследуемой группы с поражением аортального клапана требовалось уточнение характера и тяжести поражения корня аорты Поэтому в 21% случаев коронарография дополнялась ретроградной катетеризацией левого желудочка (ЛЖ) и регистрацией систолического градиента давления на аортальном клапане, а в

9% случаев выполнялась аортографня для определения степени аортальной недостаточности, 7% больным была выполнена венозная катетеризация сердца для уточнения степени легочной гипертензии, вызванной дисфункцией левого желудочка

Коронарограммы анализировали по общепринятой методике идентификация главных эпикардиальных артерий, оценка кровотока от устья до периферии в каждой ветви, выявление стенозирующих или окклюзирующих поражений, описание характера этих поражений. Дополнительно обращалось внимание на степень выраженности кальциноза стенки коронарных артерий в месте предстоящего вмешательства Исходя из гемодинамической значимости сужения, критическим считается уменьшение на 50% диаметра или на 70% сечения просвета сосуда

Особенности хирургической техники чрескожного коронарного вмешательства

Методика подготовки больного к операции, выбор формы катетера и катетеризация устья коронарных артерий мало отличались от общепринятой техники диагностического вмешательства В остальных элементах хирургическая техника ЧКВ отражала нашу клиническую практику и опыт лечения гериатрических больных

Высокая частота тяжелого атеросклеротического поражения подвздошно-бедренного сегмента у больных пожилого и старческого возраста внесла коррективы на этапе доступа в сосудистое русло В двух случаях ЧКВ выполнялась через лучевую артерию, поскольку у больных была двусторонняя окклюзия подвздошных артерий У 26 больных (21,1%) использовали длинный интродьюсер (23 см), который обеспечивал свободное манипулирование инструментами в коронарном русле, несмотря на патологическую извитость подвздошного сегмента и брюшной аорты

Антикоагулянтную профилактику осуществляли после установки интродьюсера однократным внутривенным болюсным введением 7,5 тыс ед нефракционированного гепарина В отличие от общепринятой практики мы

не считаем обязательным лабораторный контроль коагуляции и увеличение доз гепарина, в зависимости от продолжительности операции Основой мер, направленных на предотвращение интракоронарного тромбообразования служила антиагрегантная терапия: прием клопидогреля по 75 мг за четыре дня до операции и ежедневный прием аспирина по 100 мг В случае необходимости перехода диагностического исследования в лечебную операцию, первичную ангиопластику, больному назначали нагрузочную дозу клопидогреля 300 или 600 мг

Первичную ангиопластику со стентированием выполняли во всех случаях острых коронарных синдромов, или когда критические стенозы коронарных артерий сопровождались стенокардией высокого функционального класса

Для доступа к левой коронарной артерии у больных пожилого и старческого возраста в 90% случаях использовали проводниковые катетеры формы ХВ, а для правой коронарной артерии - HS Традиционные формы проводниковых катетеров JL и JR не обеспечивали должную поддержку для проведения стентов из-за патологических изменений восходящего отдела и дуги аорты, характерных для пациентов старших возрастных групп

Наибольшее отличие методика 4KB претерпела в лечении окюпозий коронарных артерий В 75% случаев для реканализации окклюзированных артерий применяли коронарные проводники повышенной жесткости «Cross-it 100-300», «Shinobi +», «Pilot 50-150». В двух случаях (12%) у гериатрических пациентов для контроля траектории пораженного участка использовалась одномоментное контрастирование контрлатеральной коронарной артерии В одном случае (6%) для обеспечения наилучшей поддержки системы доставки применялась методика якорения проводника дополнительным баллонным катетером В группе пациентов молодого возраста такие специфические приемы не требовались

Принцип выбора стента для каждого больного обосновывался нами исходя из конкретной клинической и анатомической ситуации и

прогнозирования долгосрочного результата Показанием к применению стентов с лекарственным покрытием служили локализация сужения в устье или бифуркации артерии, диаметр артерии менее 3 мм, длина пораженного участка более 20 мм, сопутствующий сахарный диабет В остальных ситуациях использовали простые металлические стенты без лекарственного покрытия. При лечении ОИМ в первые часы имплантировали только стенты без лекарственного покрытия.

Интродъюсер извлекали через четыре часа после операции, для пациентов пожилого и старческого возраста это особенно важно в связи с большой частотой (38,2%) поражения сосудов нижних конечностей Больных выписывали через 3-5 суток с рекомендациями приема клоггадогреля в течение не менее 6 месяцев после имплантации простого стента и 12 месяцев после имплантации стента с лекарственным покрытием Кроме того, больным рекомендовали принимать аспирин по 100 мг ежедневно

Состояние больных контролировали амбулаторно через три и шесть месяцев после операции

Методы статистической обработки результатов исследований Для статистической обработки результатов исследования использовали общепринятые методы параметрической и непараметрической статистики Методы дескриптивной статистики включали оценку среднего арифметического (М), стандартной ошибки среднего значения (т) изучаемого признака Для определения различий между двумя группами был использован -^-критерием Пирсона и двухсторонний вариант точного критерия Фишера. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы об отсутствии значимых различий или факторных влияний принимали равным 0,05 Статистическую обработку материала выполняли на персональном компьютере с использованием стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа (Excel и Statistica for Windows v.5 0).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Динамика числа операций выполненных больным пожилого и старческого возраста с 1998 по 2006 гг. показывает, что постепенно отношение к лечению гериатрических больных методами ЧКВ изменилось (Рис.1). Начиная с 2004 г., благодаря накопленному опыту и усовершенствованию техники вмешательства, наблюдался интенсивный рост числа выполненных операций.

60 50 40 30 20 10 0

Рис.1. Динамика роста числа операций, выполненных больным гериатрической группы в период 1998-2006 гг.

Полного или частичного восстановления кровотока удалось достигнуть у больных основной группы в большинстве случаев: полная реваскуляризация была достигнута в основной группе у 108 (87,8%) больных, неполная - у 11 (8,9%) (табл. 8). У 4 больных (3,3%) восстановить просвет окклюзированной артерии, когда это было единственным поражением, не удалось. Таким образом, непосредственный ангиографический успех достигнут у 96,7% больных основной группы. Из содержания таблицы 8 видно, что в контрольной группе больных молодого возраста непосредственный ангиографический успех отличается мало (97,8%). Это свидетельствует о том, что вероятность достижения успеха у больных пожилого и старческого возраста так же высока, как в группе пациентов молодого возраста.

1998- 2002 2003 2004 2005 2006 2001

Таблица 8

Непосредственные ангиографические результаты чрескожного коронарного вмешательства

Объем реваскулярнзации миокарда Контрольная группа (п=136) Основная группа (п=123)

Полная реваскуляризация 127 (93,4%) 108 (87,8%)

Неполная реваскуляризация 6 (4,4%) 11 (8,9%)

Реваскуляризация не достигнута 3 (2,2%) 4 (3,3%)

Частота успешной реканализацин хронической тотальной окклюзии у больных гериатрической группы составила 65% Именно окклюзии явились причиной неполной реваскуляризации в 8,9% случаев. Однако у данной категории больных окклюзия была не единственным поражением В одном случае был восстановлен просвет в двух магистральных артериях при трех сосудистом поражении и в двух случаях при двух сосудистом поражении Реваскуляризация не была достигнута у 4 больных основной группы и у 3 больных контрольной группы, когда окклюзия была единственным поражением Эти больные из общего анализа были исключены, поэтому в дальнейшем будут рассматриваться результаты лечения 119 больных основной группы и 133 пациентов контрольной группы

Из методов ЧКВ отдавалось предпочтение стентированию коронарных артерий как способу достижения наиболее благоприятного прогноза Только в тех случаях, когда с помощью баллонного катетера, без повреждения артерии, удавалось получить «стентоподобный эффект», т.е. достичь увеличения диаметра артерии без видимого остаточного стеноза, операция для данного сужения считалась успешной, и стент не имплантировался Среди больных пожилого и старческого возраста такую операцию выполняли в 3,3% случаев (4 больным), в контрольной группе - в 7,4% случаев (10 больным) Восстановление просвета 238 поражений коронарных артерий в гериатрической группе потребовало имплантации 212 стентов - 89,1%,

в контрольной группе - 165 стентов (77,1%) Количество имплантированных стентов представлено в таблице 9

Таблица 9

Количество стентов, использованных при лечении одного больного

Количество стентов Количество пациентов контрольной группы абс. (%) Общее количество стентов в контрольной группе Количество пациентов основной группы абс. (%) Общее количество стентов в основной группе

Один 94 (76,4%) 94 50 (43,5%)* 50*

Два 20 (16,3%) 40 42 (36,5%)* 84*

Три 7 (5,7%) 21 15 (13%) 45

Четыре 0 0 7 (6,1%)* 28*

Пять 2 (1,6%) 10 1 (0,9%) 5

ВСЕГО 123 165 115 212

Примечание * р < 0,001 по сравнению с показателем в контрольной группе

В таблице 9 проанализированы данные стентирования 115 больных основной группы и 123 пациентов контрольной группы В эти данные не включены пациенты, которым была выполнена коронарная баллонная ангиопластика без стентирования Показано, что для достижения цели при лечении пациентов гериатрической группы более чем в половине случаев (56,5%) приходилось прибегать к имплантации нескольких эндопротезов Естественно, риск такого вмешательства возрастает, он обусловлен многососудистым поражением и связан с большей длительностью операции и, соответственно, большим травматическим воздействием на коронарное русло При лечении пациентов основной группы использовано 212 стентов (в среднем 1,84 стента на одного больного), при лечении больных контрольной группы - 165 стенгов (1,34 стента на одного больного). Для восстановления просвета артерий у больных контрольной группы чаще использовали только один стент - в 76,4% случаев, в основной группе один

стент имплантировали 43,5% больным (р < 0,001) В гериатрической группе из 212 имплантированных стентов с лекарственным покрытием было 103 (48%), без покрытия - 109 (52%) Частое применение стентов с антипролиферативным покрытием было связано с тем, что в группе пожилых больных изменения в коронарных артериях носили диффузный характер и большее количество пациентов имели сахарный диабет (16%) в качестве сопутствующей патологии Среди 165 стентов, имплантированных пациентам контрольной группы, 54 стента (32%) были с лекарственным покрытием и 111 - без покрытия Частота использования стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием в основной группе была в два раза выше, чем в контрольной группе (табл 9)

Объем и технические особенности эндоваскулярного вмешательства для каждого конкретного больного планировались с учетом клинического состояния и объема поражения коронарного русла У больных с острыми коронарными синдромами обязательным и достаточным является устранение поражения в симптом-связанной артерии. Такую операцию у больных пожилого и старческого возраста выполняли в 18 случаях (14,6%), а у больных молодого возраста в 34 случаях (25%) При стабильной стенокардии и много сосудистом поражении способ и объем операции зависел от доступности для исправления каждого стенозирующего или окклюзирующего поражения рентгенохирургическим методом.

У 9 больных (7,5%) гериатрической группы одновременно с реваскуляризацией коронарных артерий были устранены сужения в других участках артериального русла Трем больным выполнено агентирование внутренней сонной артерии, двум пациентам стентированы устья позвоночной артерии, одному - почечной артерии, трем - подвздошно-бедренного сегмента

При анализе результатов лечения следует выделить два клинических случая, при которых использование малотравматичного метода 4KB явилось единственным рациональным решением У двух больных гериатрической

группы ИБС сопутствовала злокачественным новообразованиям легкого. Наличие высокого функционального класса стенокардии препятствовало безопасному выполнению пульмонэктомии Через месяц после коронаропластики и стентирования двухсосудистых поражений этим больным была выполнена радикальная операция по поводу новообразований Осложнения чрескожного коронарного вмешательства Характер и частота осложнений ЧКВ представлены таблице 10

Таблица 10

Характеристика осложнений чрескожного коронарного вмешательства

Вид осложнений Контрольная группа Основная группа

абс. % абс. %

Тяжелые: 8 5,8 4 3,2

- смерть 3 2,2 2 1,6

- срочное АКШ 4 2,9 1 0,8

- трансмуральный ОИМ 1 0,7 1 0,8

Ограничивающие кровоток' 35 25,7 9* 73*

- диссекцня 9 6,6 3 2,4

- о. тромбоз стента 9 6,6 0,8**

-замедление кровотока без признаков тромбоза 17 12,5 5** 4,1**

Местные. 3 2,2 4 3,2

- гематома 3 2,2 3 2,4

- ложная аневризма 0 0 1 0,8

Примечание * р < 0,001, ** р < 0,05 по сравнению с показателем в контрольной группе

К тяжелым осложнениям отнесены те, которые повлекли за собой ОИМ, необходимость срочного АКШ или смерть больного (табл 10)

В гериатрической группе больных было два летальных исхода - 1,6% (в контрольной группе 2,2%) У одного пациента причиной смерти

послужила протяженная спиралевидная диссекция в проксимальной трети огибающей артерии с развитием ОКС Было выполнено срочное АКШ, после которого больной скончался через 8 часов Второму больному выполнялось ЧКВ по поводу ОИМ, осложненного кардиогенным шоком, операция успеха не принесла

Наиболее частыми были осложнения, которые приводили к внезапному ограничению кровотока в зоне вмешательства К ним отнесены диссекция и острый тромбоз стента. Эти осложнения в случае дальнейшего развития могли привести к неблагоприятному исходу Статистически достоверная разница выявлена именно в этой группе осложнений Таких осложнений в гериатрической группе пациентов было 3,2%, а в контрольной группе — 13,2%

Диссекция создает механическое препятствие кровотоку, кроме того, она является ядром образования тромба У больных основной группы диссекция артерии произошла в трех случаях (2,4%), в контрольной группе -в девяти случаях (6,6%).

Острый тромбоз стента наблюдали в одном случае в основной группе (0,8%) и в девяти случаях (6,6%) в контрольной группе пациентов Острый тромбоз стента начинался сразу же после его имплантации Во всех эпизодах развития острого тромбоза стента в обеих группах осложнение было ликвидировано инфузией препарата интегрилин (эптифибатид)

У части больных после завершения вмешательства появлялись признаки замедления коронарного кровотока с нарастанием клиники ОКС Это расценивалось нами как проявление возможного пристеночного тромбоза и служило показанием к использованию ингибиторов вР ПЬ/Ша, которые приводили к нормализации кровотока и купированию ОКС В пяти случаях такую терапию проводили у больных основной группы (4,1%), а в контрольной группе - в 3,4 раза чаще (в 17 случаях)

Явления тромбоза, замедления кровотока и спазма сосудов, которые возникают в ответ на механическое воздействие инструментами на

поверхность сосуда, на наш взгляд, служат детектором реакции эндотелия и его взаимодействия с элементами крови, включая активизацию тромбоцитов

Основанием для таких рассуждений является понимаете роли эндотелия, гладкомышечных клеток и других компонентов артериальной стенки в патофизиологии коронарного кровотока Физиологический баланс между антитромботическим и протромботическим, вазорелаксирующим и вазоконстриктивным, антивоспалительным и провоспалительным действием эндотелия у людей пожилого и старческого возраста теряется Именно поэтому у лиц молодого возраста нарушение взаимодействия между компонентами артериальной стенки, циркулирующими элементами крови и гемодинамическим состоянием ведут к изменению гомеостатического равновесия, вызывающего констрикцию, тромбоз, мобилизацию лейкоцитов и других потенциально опасных процессов Это находит свое отражение в повышенном количестве осложнений при ЧКВ у молодых пациентов В группе пожилых больных частота острой ответной реакции в виде тромбоза и диссекции достоверно ниже. Это обусловлено редуцированным ответом эндотелия на повреждение. Снижение ответной реакции лежит в основе эндотелиальной дисфункции как результат возрастных изменений

24

ВЫВОДЫ

1 Возрастные особенности больных пожилого и старческого возраста, которые проявляются мультифокальным атеросклеротическим поражением сосудистого русла, диффузными изменениями коронарных артерий, не препятствуют успешному лечению всех клинических форм ишемической болезни сердца методами чрескожного коронарного вмешательства

2 У большинства больных ИБС пожилого и старческого возраста, несмотря на диффузный характер поражения коронарного русла, методами ЧКВ может быть достигнута полная реваскуляризация миокарда Целесообразно использование стентов с антипролиферативным покрытием

3 Осложнения ЧКВ у больных ИБС пожилого и старческого возраста не связаны с наличием сопутствующей патологии, их частота ниже, чем у больных молодого возраста

4 Метод ЧКВ позволяет выполнять одномоментные операции на коронарных артериях и других бассейнах сосудистого русла у пациентов пожилого и старческого возраста, не увеличивая частоту осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При выполнении ЧКВ у больных пожилого и старческого возраста при стенозирующем поражении подвздошно-бедренного сегмента, следует использовать длинные интродъюсеры или доступ через лучевую артерию

2 Объем вмешательства должен учитывать общее клиническое состояние пациента и клиническую форму ИБС При ОКС и тяжелой сопутствующей

патологии методом выбора является восстановление просвета в симптом-связанной артерии.

3 Лечение острого коронарного синдрома необходимо выполнять при наличии в медикаментозном обеспечении рентгеновской операционной ингибиторов гликопротеидов ПЬ/Ша рецепторов (абциксимаб, тирафебам, эптифибатид - РеоПро, аггростат, интегрилин)

4 При наличии сопутствующих стенозирующих поражений в других бассейнах артериального русла у пациентов старших возрастных групп, целесообразно их устранение методами рентгеноэндоваскулярной хирургии одномоментно с чрескожным коронарным вмешательством

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Анализ клинической эффективности имплантации стентов с лекарственным покрытием при коррекции атеросклеротического поражения коронарного русла у пациентов пожилого и старческого возраста / И.Б Олексюк, К JI. Козлов, Н Г Лукьянов, А.Ю Титков, А В Хмельницкий, И Н Кочанов, Е В Стоякина, Б В Сагун // Материалы II региональной научно-практической конференции Северо-Западного федерального округа «Геронтология от кардиологии к социально — экономическим аспектам». Сыктывкар - Санкт-Петербург, 2007.- С 52

2 Влияние коронарной ангиопластики на величину дисперсии интервала Q-T у больных ишемической болезнью сердца / Т Я Бурак, С.А Болдуева, И Н Кочанов, В К Сухов, Е.А. Шлойдо // Вестник аритмологии - 2001

Том23 -С 40-42.

3. Клинические, лабораторные, ангиографические и генетические факторы рестеноза после коронарного стентирования / А И Магерова, В К. Сухов, П Б Глазков, В.А Исаков, Ю.Р Ковалев, И Н Кочанов, Е А. Шлойдо, А П Кучинский, В И Ларионова // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии - №2 - 2003 - С 30-32

4 Кочанов И Н Коронарная ангиопластика и стентирование у геронтологических больных / И.Н Кочанов, К.Л. Козлов, В К. Сухов, Е А Шлойдо // Материалы международного конгресса «социальная адаптация, поддержка и здоровье пожилых людей в современном обществе» - Санкт-Петербург, 2007.- С 68

5 Коронарная ангиопластика и стентирование у геронтологических больных с острым инфарктом миокарда / И Н Кочанов, К Л Козлов // материалы IY научно-практической конференции «Общество, государство и медицина для пожилых и инвалидов». Москва, 2007 -С 55.

6 Непосредственные результаты применения разных методов имплантации коронарных стентов типа «CYPHER» и «CYPHER SELECT» у пациентов различных возрастных групп / И Б Олексюк, С В Власенко, К.Л Козлов, А.Ю. Титков, А В Хмельницкий, И Н Кочанов, М Ю. Гоян, Е А Конева И Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им ИИ Мечникова №3(7) 2006-С 87-91

7 Оценка эффективности эндоваскулярной реваскуляризации миокарда у больных в возрасте до 45 лет/ А И Магерова, А П Кучинский, В К Сухов, И Н. Кочанов, Е.А Шлойдо // Тезисы научно-практической конференции СПбГПМА - Санкт-Петербург, 2000 -С. 45-47

8 Применение в клинической практике эндоваскулярных методов диагностики и лечения поражений коронарных артерий у пациентов пожилого и старческого возраста / К Л Козлов, И Б. Олексюк, А.Ю Титков, И Н Кочанов // Материалы всероссийской конференции «Перспективы фундаментальной геронтологии» Санкт-Петербург, 2006 - С 63

9. Применение стентов с лекарственным покрытием как профилактика повторной реваскуляризации миокарда у пациентов пожилого и старческого возраста / И Б Олексюк, К JI. Козлов, Н Г. Лукьянов, А.Ю Титков, А В. Хмельницкий, И Н Кочанов, Е В Стоякина, Б.В Сагун // Материалы II региональной научно-практической конференции Северо-Западного федерального округа «Геронтология от кардиологии к социально -экономическим аспектам» Сыктывкар - Санкт-Петербург, 2007 - С 47

10.Кочанов И Н Рентгеноэндоваскулярное лечение геронтологических больны: с сочетанными поражениями коронарных и церебральных артерий / И.Н Кочанов, В К Сухов, К Л Козлов, Е А Шлойдо // Материалы международного конгресса «социальная адаптация, поддержка и здоровье пожилых людей в современном обществе».- Санкт-Петербург, 2007.- С 69

11 .Рестеноз в стентированных коронарных артериях / В К Сухов, И Н Кочано! Е А Шлойдо // Материалы первого Российского съезда интервенционных кардиоангиологов Медицина, 2002 - С 76

12.Роль рентгеноэндоваскулярных методов в диагностике и лечении

ишемической болезни сердца / В К Сухов, И Н. Кочанов, Е А Шлойдо, А П Кучинский, А И Магерова // Тезисы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 65-летию совместной работы СПб ГПМА и Мариинской больницы - Санкт-Петербург, 2000 — С.132-133.

13 Современные методы антитромбоцитарной терапии при проведении коронарной ангиопластики / Е А Шлойдо, В К. Сухов, И.Н. Кочанов // Материалы VIII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов Медицина, 2002 -С 103

14. Сравнительный анализ инвазивных и неинвазивных методов оценки коронарного кровотока у больных ИБС пожилого и старческого возраста / В Н Федорец, М Ю Гоян, К.Л. Козлов, И Н Кочанов, Е А. Конева // Вестни Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И И Мечникова №4(7)2006.-С 86-91.

15 Сравнительная ценность стресс - эхокардиографических, электрокардиографических и клинических параметров в предсказании восстановления регионарной сократимости миокарда в результате баллонжи коронарной ангиопластики / Л Л Берштейн, В И Новиков, Ю Н Гришкин, Е А Шлойдо, И Н Кочанов, В К. Сухов // Материалы 3-его съезда специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - Медицина,

1999 - С 36-39

16 Чрескожная коронарная интервенция в лечении различных форм ишемической болезни сердца (показания, выбор тактики и результаты)

/ В К Сухов, И Н Кочанов, Е А. Шлойдо, А П Кучинский // Материалы IX научно-практической конференции «Кедровские чтения» - Санкт-Петербург 2005 - С 9-10

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКШ — аортокоронарное шунтирование, ИБС - ишемическая болезнь сердца, КАГ - коронарная ангиография, ЛЖ - левый желудочек сердца, ОИМ — острый инфаркт миокарда, ОКС — острый коронарный синдром; ПИКС — постинфарктный кардиосклероз, ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания, ФВ - фракция выброса;

ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство, ЭКГ - электрокардиограмма

Кочанов И.Н. Эффективность лечения ишемической болезни сердца методами коронаропластики и стентирования у больных пожилого и старческого возраста//Автореф дис канд. мед. наук 14.00.53, 14 00.44 - СПб, 2007 - 28 с

Подписано в печать 28 09 2007 Формат 60*84 1/16 Бумага офсетная Печать офсетная Печ л 1,0 Тираж 100экз Заказ-/Об Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии Издательства СПбГЭТУ «ЛЭТИ» Издательство СПбГЭТУ «ЛЭТИ» 197376, С -Петербург, ул Проф Попова, 5

Актуальность работы

Доступность для всех слоев населения высокотехнологичных методов лечения ИБС сдерживается представлением, что пожилой и старческий возраст является фактором риска, увеличивающим частоту осложнений и неблагоприятных исходов при использовании хирургических способов улучшения коронарного кровотока. Этот тезис был сформулирован в то время, когда аорто-коронарное шунтирование (АКШ) было доминирующим методом реваскуляризации миокарда [Бабунашвили A.M. и соавт., 1996; Clark L.W., 1991; Bairn D.S., Grossman W., 1996]. Сегодня благодаря высокой эффективности и малой травматичности альтернативой АКШ стало чрескожное коронарное вмешательство (4KB). Актуальным является' исследование возможностей этого метода при лечении ишемической болезни сердца у больных пожилого и старческого возраста. Тем более что количество таких больных со временем возрастает.

Наиболее частым сердечно-сосудистым заболеванием (ССЗ), развитие которого связано с атеросклерозом и приводит к летальному исходу, является ИБС [Риберо-Касадо Дж., 2002]. В США доля сердечно-сосудистых заболеваний в структуре смертности составляет около 44%. В России ежегодно от ССЗ умирают более одного миллиона человек, эти заболевания являются ведущей причиной смертности и составляют 55 % в структуре летальности. Кроме того, на их долю приходится более 43 % всех случаев инвалидности [Бронштейн А., 2001].

Демографический анализ возрастной структуры населения России свидетельствует об увеличении доли лиц старше 60 лет с 9% до 17,6% в период с 1959 по 1998 г. Абсолютная численность данной возрастной группы возросла с 10,6 до 25,8 миллионов человек, то есть увеличилась в 2,4 раза, тогда как численность всего населения возросла незначительно [Серова Л.Д. соавт., 1999]. Учитывая, что заболеваемость и смертность от

ИБС значительно увеличивается с возрастом и достигает своего пика у мужчин в возрасте 60-70 лет [Селезнева Л.М., 2001], то у лиц пожилого и старческого возраста она составляет 2/3 всех причин сердечной смерти [Рибера-Касадо Дж., 2002].

В последние годы в России наблюдается тенденция к более широкому внедрению в медицинскую практику высокотехнологичных и малоинвазивных видов помощи, стимулом к этому служит увеличение заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистой патологии. Высокоэффективная кардиологическая помощь при этом может быть оказана при повседневном использовании в клинической практике новых медицинских технологий диагностики и лечения, базирующихся на рентгенохирургических вмешательствах [Шляхто Е.В., 2001].

В высоко развитых странах за последние годы удалось добиться значительного снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Одной из главных составляющих такого успеха явилась массовое внедрение в клиническую практику лечения ИБС коронарной ангиопластики и стентирования [Jonson L.W. et al., 1989].

Быстрый рост численности пожилого населения в популяции все больше приводит к необходимости хирургических и инвазивных вмешательств на сердце по поводу ИБС у пациентов старших возрастных групп [Djordjevic М., 2000]. Известно, что в западной медицине возраст, сам по себе, не является абсолютным противопоказаниям к направлению пациентов на АКШ или 4KB, в то время как в практике российских врачей зачастую именно возраст является "оправданием" при отказе больному от хирургического или инвазивного лечения. [Бабунашвили A.M. и соавт., 1996; Clark L.W., 1991; Baim D.S., Grossman W., 1996].

Проведенные исследования доказывают, что пациенты пожилого и старческого возраста после выполнения коронарной ангиопластики и стентирования имеют значительное улучшение клинической симптоматики, физического состояния, умственного статуса и качества жизни [Fruitman б

D.S. et al., 1999; Kahler J. et al., 1999; Beghi C. et al., 2000; Safian R.D., Freed R.D., 2001].

Но совершенно очевидно, что эта категория больных должна отбираться для интервенции с другими клиническими и ангиографическими мерками, чем молодые пациенты. Возрастные особенности физиологии-внутрисосудистого русла, число и характер сопутствующих заболеваний, рациональная тактика проведения вмешательства - все эти вопросы требуют внимательного анализа и осмысления, но на сегодняшний день они не достаточно хорошо изучены, что и послужило поводом для настоящей работы.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования была оценка возможности и безопасности выполнения полной реваскуляризации коронарного русла методами коронаропластики и стентирования в лечении пациентов пожилого и старческого возраста с ишемической болезнью сердца.

Для реализации этой цели были поставлены задачи:

1. Проанализировать результаты обследования больных пожилого и старческого возраста с поражением коронарных артерий, планируемых к эндоваскулярному лечению.

2. Оценить результаты реваскуляризации коронарного русла методами чрескожного коронарного вмешательства у лиц пожилого и старческого возраста.

3. Изучить характер, частоту и причины интраоперационных осложнений чрескожного коронарного вмешательства у больных пожилого и старческого возраста.

4. Определить степень безопасности чрескожного коронарного вмешательства у больных пожилого и старческого возраста, независимо от объема поражения коронарного русла и клинических форм течения ИБС.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Выбор объема чрескожного коронарного вмешательства у больных пожилого и старческого возраста должен быть основан на принципе полной реваскуляризации миокарда.

2. Частичная реваскуляризация миокарда целесообразна при лечении методами чрескожного коронарного вмешательства больных пожилого и старческого возраста с острым коронарным синдромом.

3. Пожилой и старческий возраст пациентов не оказывает отрицательного влияния на выполнение операции при рассматриваемых современных методах эндоваскулярной реваскуляризации миокарда и не является противопоказанием для выполнения полной реваскуляризации.

Научная новизна

Определены новые пути улучшения состояния коронарного русла у больных пожилого и старческого возраста, страдающих тяжелыми формами ИБС, с помощью малотравматичного и высокоэффективного метода лечения - чрескожного коронарного вмешательства (4KB).

Показано, что пожилой и старческий возраст пациентов не оказывает отрицательного влияния на непосредственные результаты операции, реваскуляризации миокарда методами коронарной ангиопластики со стентированием.

Впервые доказана возможность выполнения полной реваскуляризации миокарда у больных пожилого и старческого возраста независимо от объема поражения коронарного русла и клинического течения ИБС.

Практическая значимость

Установлена целесообразность и достижимость полного восстановления коронарного кровотока методами 4KB в гериатрической группе пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца.

Внедрение результатов исследования расширит возможности оказания помощи при лечении ишемической болезни сердца больным пожилого и старческого возраста методами 4KB.

Апробация работы и внедрение результатов работы

Материалы диссертации доложены на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 65-летию совместной работы СПб ГПМА и Мариинской больницы (2000г.), на VIII Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (2002г.), на Российском Национальном Конгрессе кардиологов (2002г.), Первом Всероссийском Конгрессе по эндоваскулярной хирургии врожденных и приобретенных пороков сердца, коронарной и-сосудистой патологии (2002г.), в материалах Первого Российского съезда интервенционных кардиоангиологов (2002г.), IX научно-практической конференции «Кедровские чтения» (2005г.), Международном конгрессе «социальная адаптация, поддержка и здоровье пожилых людей в современном обществе» (2006г.), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «современная кардиология: наука и практика» (2007г.).

По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования,, собственных данных, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 224 работ, из которых 45 отечественных и 179 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 16 рисунками и 12 таблицами.

выводы

1. Возрастные особенности больных пожилого и старческого возраста, которые проявляются мультифокальным атеросклеротическим поражением сосудистого русла, диффузными изменениями коронарных артерий, не препятствуют успешному лечению всех клинических форм ишемической болезни сердца методами чрескожного коронарного вмешательства.

2. У большинства больных ишемической болезнью сердца пожилого и старческого возраста, несмотря на диффузный характер поражения коронарного русла, методами чрескожного коронарного вмешательства может быть достигнута полная реваскуляризация миокарда. Целесообразно, использование стентов с антипролиферативным покрытием.

3. Осложнения чрескожного коронарного вмешательства у больных ишемической болезнью сердца пожилого и старческого возраста не связаны с наличием сопутствующей патологии, их частота ниже, чем у больных молодого возраста.

4. Метод чрескожного коронарного вмешательства позволяет выполнять одномоментные операции на коронарных артериях и других бассейнах сосудистого русла у пациентов пожилого и старческого возраста, не увеличивая частоту осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении чрескожного коронарного вмешательства у больных пожилого и старческого возраста при стенозирующем поражении подвздошно-бедренного сегмента, следует использовать длинные интродъюсеры или доступ через лучевую артерию.

2. Объем вмешательства должен учитывать общее клиническое состояние пациента и клиническую форму ишемической болезни сердца. При остром коронарном синдроме и тяжелой сопутствующей патологии методом выбора является восстановление просвета в симптом-связанной артерии.

3. Лечение острого коронарного синдрома необходимо выполнять при наличии в медикаментозном обеспечении рентгеновской операционной ингибиторов гликопротеидов Ilb/IIIa рецепторов (абциксимаб, тирафебам, эптифибатид - РеоПро, аггростат, интегрилин).

4. При наличии сопутствующих стенозирующих поражений в других бассейнах артериального русла у пациентов старших возрастных групп, целесообразно их устранение методами рентгеноэндоваскулярной хирургии одномоментно с чрескожным коронарным вмешательством.