Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Эффективность лечения детей с бронхообструктивным синдромом в условиях гнотобиологической изоляции

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ * САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

КОЛЯДЕНКО Вячеслав Филиппович УДК - 616.233 - 002 - 053. 2: 614.7: 574.3 - 08(04)

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С КРОНХООБСТРШИВНЫМ СИНДРОМОМ в- УСЛОВИЯХ ГНОТОБИОЛОГИЧЕСКОЙ изоляции

14. 00. 09 - педиатрия

. АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степсни доктора медицинских наук.

Саратов 1593:

Работа выполнена в Саратовском государственном медицинском институте Министерства здравоохранения РФ

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ: доктор медицинских наук, профессор ШШДЁРОВ Б.А-.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: Академик РА1Ш, доктор медицинских наук, профессор З.А.ТАБОЛИН;

Заслуженный деятель наки, доктор медицинских

наук, профессор Н.Н.ГРАЧЕВА;

доктор медицинских наук, профессор Л.А.Лисенкова

Ведущая организация: НИИ детских инфекций, Санкт-Петербу

Защита диссертации состоится СЛ^Н^^Я/У^иЯ

/а го 7 _1553 г. в у*-' часов на заседании

специализированного совета Д.084.37.01. Саратовского меднцинси института.

Адрес института: 410600, г. Саратов, Театральная пл.5. С диссертацией попно ознакомиться в фундаментальной биб! отеке Саратовского медицинского института.

Автореферат разослан Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук,

профессор- (Л.С.ЮДАНОВА)

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В структуре заболеваемости'детей ' различного возраста патология органов дыхания, сопровождающаяся острой обструкцией бронхов воспалительного характера, продолжает занимать ведуцее место (Взльт'щсв Ю.Е., 1986; Таточешсо В.К. с соавт., 1984; 1987; РачинскнП C.B., 1987; Каганов'С.Ю., 1991 ; Siegel S.C.I985; Gergen P.J., 1988). Возрастающая агрессивность окружающей среды за счет антропогенных загрязнителей атмосферного воздуха представляет опасность для органов дыхания детей, провоцируя или поддерживая бронхообструктивный синдром, способствуя ранним проявлениям бронхиальной астыы, затрудняя проведение эффективной традиционной терапии ( Величковский Б.T., 1991; Вельтищев Ю.И., 199Г; Каганов с соавт., 1992; Авдеенко H .В. с соавт., 1990; Кобринский Б.А., 1992; Müller. G., I987J Nishime S.,' I9GS).

У б- 40 cJo детей при лечении в условиях нэбоксированного педиатрического стационара происходит наслоение внутригоспиталъпой инфекции (Яфаев Р.Х. с соавт., 1989; Венцел В.П., 1990; Welliver R.,

1973) на фоне сниженного иммунитета и нарушенной микробной экологии открытых полостей детского организма с увеличением удельного веса условно-патогенных бактерий (Блохина И.Н. с соавт.,1979; Гончарова Т.Н. с соавт., 1987; Шендеров Б.А., 1987, 1988, 1990; Суваева И.Б. с соавт., 1991," Смолянекая А.З., 1987," Савицкая К.П. : соавт., 1987; Husebyc Е. ,IS90; Knocke M., 1985," Peach S.L. Д988) .

В этой связи создание условий для лечения больных детей с )ронхообетрукгивнп.1 синдромом (БОС), исключающих воздействии на [их атмосферного воздуха, позволит определить степень влияния лиги различного происхождения, микробной контаминации на некоторые [атоЗпзиологические механизмы, определяющие БСС, в конечном счете, -пра::и10ц:;еся воспалением слизистой бронхов (Балаболшш H.H.., ISS5; елпчковекпй B.Ï., IS9IJ Вольтпцев Ю.Е., 1991 ; Снромятшпсова Н.В.,

1988; Таточенко В.К., 1987).

В последние годы все шире начинают использовать в клшшчес кой научно-исследовательской работе и практической медицине гно-тобиологические прпеш,с помоцью которых попно получить доотонер икс результаты в изучении микробной экологии, иммунологии, патофизиологии н лечения детей с бронхолеточной патологией (Пнтцзарс U.M., 1988; Чахава О.В. с соавт., 1982; Подопригора Г.П., 1990;. Исаков Ю.Ф. с соавт., 1986; Степанов Э.А. с соавт., I?7S). Таки:.' образом, разработка, освоение и созераенствование самих методов гнотобпологпи являются упс актуалышг-и.. За рубском гнотобиологиче кие приемы нашли применение при лечении лейкемий и показали тер; певтическуа и экономическую эффективность (Heidt p.j., is cs; Van der Waaly., 1971).

Успех лечения больных в условиях гнотобиологической изоля цми полностью зависит от строгого соблюдения требований, предъя: ляемкх для гнотобиологических отделений стационарного типа (пак мальная изоляция от контакта с окружающей средой, лечение в уел виях стерильного воздуха, асептику, антисептику, тотальную или селективную деконтаминация кояи, слизистмх верхних дихатслышх путей, келудочно-кипечного тракта, назначения в процессе лечени стерильной пищи и воды). До настоящего времени лечение болышх детей бронхиальной астмой, острым обструктивным бронхитом, octj бронхопневмонией, а таксе изучения состояния иммунитета, колош зационной резистентности бактериальной микрофлоры в условия;: г: тобиологпчсской изоляции не проводилось. Изучение дополнитслыи сторон патогенеза бронхообструкгивного синдрома в условиях, по чаэдих многократное антигенное воздействие ксенобиотиков во ед] хаемом воздухе различного происхождения, откроет нерасииброзалп механизмы этой распространенной патологии и будет споеобстг.сг.а

, поиску новых способов лечения, совсрзенствввания имеющихся, явиться выбором терапии для определенной категории больных, надежной профилактикой внутрибольничной инфекции у болышх с имнунокомпро-матировашшни состояниями. Все внпеуказанное определяет несомненную актуальность изучения эффективности лечения детзй с бронхообс-труктпвнкм синдромом в условиях гнотобиологической изоляции для оезоения новых подходов в повынении клинической и экономической эффективности терапии болышх с различной патологией.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Разработать принципиально ноеый метод лечения детей, больных бронхиальной астмой, острым обструктивным бронхитом, острой пневмонзйс бронхообструктивным синдромом в усли!;:;ях гнотобиологической изоляции и дать оценку его эффективности.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Создать планово-архитектурную, санитарно-гигиеническую документацию для строительства и работы отделения клинической гно-тобиологии.

2. Оценить систему организации и работы отделения клинической гнотобиологии по показателям, характеризующим класс "чистоты" во входящих в него подразделениях.

3. Определить влияние гнотобиологической изоляции на клиник} бронхообструктивного синдрома у детей.

Установить влияние гнотобиологической изоляции на некоторые показатели иммунного состояния, колонизационной резистентности бактериальной микрофлоры верхних дыхательных путей и толстого киаечника, оксидантной и антиоксидантной систем при бронхообструк-тивном синдроме.

■ 5. Дать обоснование эффективности лечения болышх с б;снхо-

обструктивным синдромом в условиях гнотобиологической изоляции с различной классностью "чистоты" воздуха с включением в терап;: селективной деконтаминации и биопрепаратов.

б. Определить экономическую эффективность от лечения бель них в условиях гнотобиологической изоляции с бронхообструктнвп!' синдромом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Разработана собственная модификация системы ор низации и обеспечения отделения гнотобиологии стационарного тип с ламинарным потоком стерильного воздуха,раасчитанного для лече 6 больных (разработка осуществлена в соавторстве и творческом с руаестве со специалистами производственного объединения "Базаль директор - Краснощеков Е.С.) на базе аппаратуры отечественного производства.

Диссертационная работа является первым.- многоплановым исс. дованием по использованию принципиально новых гнотобиологически: подходов в лечении больных с заболеваниями, сопровождающимися острой обструкцией бронхов:

- осуществлено теоретическое обобщение и решение нового научног направления в педиатрии - клинической гнотобиологии с о'ригиналь ным подходом в лечении больных с бронхообструктивным синдромом различного гене за;

- впервые разработаны: а) планово-архитектурная и материально-^ нпческая документация по обеспечению педиатрического гнотобполо' гпческого отделения; б) инструкция по санитарно-гигиеническим m ропрнптиям в гиотобиологпческом отделении при лечении детей;

в) вопросы штатов, обязанности персонала для выполнения полноценно;;, элективной, бесперебойной .работы отделения клинической гнотобиологии; за 4,5 года работы в отделении при Саратовском м* дпцинском институте получило лечение более 1300 болышх;

- установлены клинические и лабораторные показатели, отражающие ремиссию у больных бронхиальной астмой, выздоровление от острого эбструктпБного бронхита, острой бронхопневмонии прм лечении з условиях гнотобиологической изоляции с различной классность:) •чистоты" воздуха;

- выявлено положительное влияние гнотобиологической изоляции у вольных с бронхообструктизным синдромом на 'состояние иммунной ¡истемы, перекиского окисления лип'идов крови;

• установлено положительное влияние гнотобиологической изоляции [а состояние колонизационной резистентности бактериальной'микро-шоры верхних дыхательных путей и кишечника у данной группы боль-:ых; ■

• условия гнотобиологической изоляции больных с бронхообструхгив-ым синдромом позволили впервые определить роль микробной эколо-ии хозяина - окрунаяцей атмосферы, что открывает новые страни-

ы з'понимании патогенеза экопатологии легких человека.

РАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

впервые обосновано широкое внедрение в практику гнотобпологи-зских изоляторов стационарного типа, что позволит решить мно-ие проблемы, связанные с госпитальной инфекцией; эффективная работа отделения гнотобиолотии при областной детс-Эл больнице г. Саратова позволяет рекомендовать его использова-ле для лечения многих категорий больных (оноги, лейкемия с проиЗ' эдстзом трансплантации костного мозга, шмунодефициты, транс-нантология, онкологические больные, больные с лучевым поражением

пр.)!

разработанный новый способ лечения острой пневмонии с.бронхо-. )струкпшным с;;ндро::о:.1, позболяющШ сократить сроки лсчоц:;я"3' за и более раза по сравнению с традиционным способом лечения

уменышгь в два раза продолжительность антибиотикотерапии (авторское свидетельство К 1688872);

- предложенный новый способ лечения приступа бронхиальной астмь в .условиях I класса "чистоты", с последующей реабилитацией в п; латах "адаптации" исключает использование бронхолитических лекарственных препаратов и позволяет в течение 2-6 часов лечения у 98 % больных снять приступ астмы и получить ремиссию за 3- 5 ток ( имеется положительное реиение на получение патента от 20.03.93г. за 5С47229 );

- внедрение нового способа лечения острого обструктпвного б;оои та в условиях I класса "чистоты" позволяет сократить сроки лсч ния в два раза по сравнении с традиционным способом,не испольс бронхолитические лекарственные средства,'

- коэффициент экономической эффективности от внедрения нового способа лечения бронхообструктивного синдрома у детей составш в ценах 1991 года 28^13 рублей за один год от отделения на 6 1

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ. Отделение клинической гнотобиологии фу! ционирует с 1988 года при Областной детской клинической больн! ( приказ МЗРСФСР от 11.88. Ё 321- II 60); за этот период пров! но .лечение 1300 больных. По разработанному нами, совместно со специалистами производственного объединения "Базальт", проект строится при I инфекционной больнице г. Москва многопрофильно отделение гнотобиологии на 18 коек, в г. Тамбове - при Облает детской больнице строится подобное отделенно на 12 коек.

Материалы диссертационной работы включены в'теш праки к/ос занятий и лекций для студентов и врачей.

В'¿оде работы над диссертацией внедрено 2 изобретения,

асающихся способов лечения детей с бронхообструктизним синдромом, Инструкция по организации и проведению комплекса санитарно-гпгие-яческих мероприятий при лечении детей раннего возраста в усло-мх гнотобиологической изоляции (асептических.условиях)", ут-зрздена заместителем министра здравоохранения РСФСР Н.Н.Вагано-ш 21.02.90 г.

Основные положения диссертационной работы опубликованы в ;чати.

1Р0БАЦИЯ РАБОТЫ. Результаты работы долокены и обсукдены на:

1. Всесоюзных конференциях, конгрессах: "Вопросы экологии ¡ловека и животных" (Москва, 1988); 1-й Всесоюзный конгресс по элезням органов дыхания (Киев, 1990); 11-й Всесоюзный конгресс ) болезням органов дыхания (Челябинск,. 1991); 3-й Национальный шгресс по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 1992);

)—й интернациональный конгресс гнотобиологов(Лейден, Нидерланды, >90); XI интернациональный симпозиум по гнотобиологии (Бела Гори-жте, Бразилия, 1993); Всесоюзный семинар: "Колонизационная ре-¡стентность и химиотерапевтнческие антибактериальные' препараты" -

V

[осква,■ 1988); Всесоюзная научно-практическая конференция: "Ме-щинс'кая реабилитация при хронических болезнях у детей-инвали-)в" (Саратов, 1991).

2. Материалы диссертации представлены в докладах, которые >суядались на заседаниях проблемной комиссии по педиатрщ (Санов, 1989); проблемная комиссия по пульмонологии (Саратов,1991); еросийском научном обществе детских врачей-пульмонологов осква, 1989); Заседании научного общества детских врачей г. сквы (1989); Всесоюзном обществе врачей-гнотобиологов (Москва,, 89); Областном обществе детских врачей (Саратов, 1990);

Объединенной меккафедральной конференции кафедр факультетской педиатрии, детских болезней лечебного факультета, терапии спец-фака (Саратов, 1992); на заседании проблемной комиссии по педиатрии (Саратов, 1993).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Роль гнотобиологической изоляции в комплексной терапии бронхообструктивного синдрома у детей.

2. Влияние, гнотобиологической изоляции на состояние иммунитета, колонизационную резистентность бактериальной микрофлоры верхних дыхательных путей, толстого кишечника у больных с броюсо-обструктивным синдромом.

3. Экономическая эффективность, получаемая при лечении детей с бронхообструктшзным синдромом в условиях гнотобиологической изоляции.

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 31 работа, в топ числе 25 в центральных научных изданиях.

ОБЪЕМ.И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация излокена на 212 страницах машинописного текста, за вычетом страниц с рисунками, таблицами, списком литературы и приложением. Работа состоит из введения,' обзора литературы, 6 глав собственных исследований, выводов и практических рекомендаций. Результаты исследований представлены в 24 рисунках и 92 таблицах, иллюстрированы б выписками из историй болезни. Список литературы включает 330 отечественных и 292 иностранных авторов.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ■

Диссертация содержит анализ результатов клинико-лаборатор-ного наблюдения и обследования 598 детей в возрасте от 2 месяцев до 12 лет, лечившихся в I988-IS92 г. в Саратовской .'областной детской клинической больнице (главврач - Н.1Л.Мартынов) по поводу приступа бронхиальной астмы, острого обструктивного бронхи-га, острой пневмонии с бронхообструктизкым синдромом. В отделении яюмбиологии лечились 389 дотей (основная группа), 200 - в педи-ирическом небоксированнои стационаре (группа сопоставления). В чэуппк обследованных включались больные дети с наиболее выракешш-:и проявлениями заболевания. Нормативные показатели исследовались ■ 248 здоровых, детей аналогичного возраста. Проводилось 2224 иссле-ования запыленности и микробной обсемененности воздуха палат от-еления гнотобиологии и педиатрического стационара.

Для реализации поставленной цели, помимо клинического иссле-эвания больных, необходимым язлялось изучение показателей, с по-эщыо которых моян.о объективно судить о классе "-чпстотн" воздуха, ■ щхаемого больным ребенком; состояния колонизационной резистен-юсти верхних -дыхательных путей, толстого кишечника, как показа-лей, характеризующих состояние аутоыккрофлоры организма; опре-ление показателей иммунограмм крови было необходимым в связи многочисленными указаниями об изменениях иммунитета человека условиях гнотобпологпческой изоляции с I классом "чистоты", такие как показателей, характеризующих Оазу заболевания, харак-р течения^ механизмы патофизиологических сдвигов,' определение озателей, характеризующих перзгспсиое окисление липпдсз (ПОЛ) и сиоксидантную активность (АОА)крозк, служило критерием кокпенса-

ции или декомпенсации патофизиологических сдвигов активности па тологического процесса у больных с бронхообструктивнш синдромо и, отчасти,как показатели, отракаюцие способность организма обе вренявагь ксенобиотики,' попавшие в организм с вдыхаемым Еосдухо шихрофлору верхних дыхательных путей оценивали количественным методом. Для микробиологических исследований использовали рекомендации для этих целей (селективные питательные среды: МПА, дСА, АА, Плоскирев'а, Эндо, Сабуро, кровяной агар, 1Л1Б). Все изолированные из верхних дыхательных путей штаммы стафилокс ков исследовали на'чувствительность к антибиотика!! методом бумг ных дисков. Изучение микрофлоры толстого кишечника проводили г.с методу Р.К.Эпштейн-Литвак и Ф.И.Вшшаанской (1977). О состоянш колонизационной резистентности верхних дыхательных путей судил1 по. соотношению высеваеиости граиполокительной и граыогрицаселз

микрофлоры; изменению плотности микрофлоры при посеве ее с отпе

2

чатков площадью в 36,3 ш , частоте вцсеваемости представителе! определенных видов микроорганизмов и их количественном составе; результатам чувствительности шшрофлорч к антибиотикам у здоровых и больных детей судили о состоянии микробной экологии во в] ценном аспекте. Степень выраненности дисбактериоза толстого кипе чника оценивали по И.Н.Блохиной (1981).

Определение иммуноглобулина Е в сыворотке крови осуществляли с помощью автозаписывавдгго аппарата фирмы 11 Сума " (производства- Куба) имыуноферментным методом с тест-системой " ип 11ва-1в Е "• Иммуноглобулины сыворотки крови классов "А", "с " Ц " определяли общепринятым методом (по Манчини), для характ рисгикч Т - системы клеточного иммунитета определяли общее ко чество Т - лимфоцитов методом спонтанного розеткообразован

а такне количество Т-супрессоров, Т-хелперов с учетом их чувствительности к теофиллину. Для оценки В-системы иммунитета подсчитывали количество лимфоцитов, выделяемых в реакции розеткообразс-зак!'.я с эритроцитами быка, нагруженными антителами и шлищ.1 коми;;; лещом. У части детей исследования иммунограмм с целью определения В, Т-лпыфоцитов, Т-супресссров, Т-хелпероз проводили на авте-запкеивавцем аппарате " Пармокван? - 2 " (производства ГДР) ме-:пдсн клеточного электрофореза. Оценку перекисного окпелоиия л:;-шдов и антиоксидантной активности крови проводили методом индуцированной биохемолшинасценции на приборе БХЛ - 06 отечествек-:огс производства. Исследование степени запыленности воздуха па-ат механическими частицами (в I литре воздуха) проводили с по-оцью автоматического, показывающего на электронном табло прибо- . а концентрации пылинок размером от 0,3 до 20 мкм по методике, каЕанной в инструкции "По организации и проведению комплекса са-птарно-гигиенических мероприятий при лечении детей раннего воз-аста в условиях гнотобпологической изоляции"(МинЗдраз РСФСР, 390). Микробную обсемененнссть воздуха в палатах определяли ме-здем седементации с использованием сред согласно приказу № 535 : 22 апреля 1985 г.- " Об унифицировании микробиологических (бак-•р'/ологических) методов исследования, применяемых в клшшко- ди-'нсстических лабораториях лечебно-профилактических учреждений".

У части больных в лаборатории кафедры терапии усоверпенстзо-ш.я врачей при Саратовском медицинском институте (зав. каф.; ц. Т.Н.Голозачеза) совместно с заведующей отделением гпотоби-огш: И.А.Паламарчун презодили исследование кортизола и ЛКТГ в •¡сротке крови методом радиоиммунологического анализа с роакти-.! "Стерон-Х125" ИБХ АН Б ССР.

.¡ссл^доваиия на "Пармокзанте" проводились на Сазе лаборатории .'слекулярной иммунологии в ЖШ.М in.i. Г.Н.Габричевского

-f

Определение экономической эффективности использования з народном хозяйстве новой техники и.изобретений проводили пс методике, утвержденной 14 февраля 1977 г. (1й 48 16 13 3).

Помшо специальных исследований, использовались и традиционные лабораторные методы обследования, как клинический анализ крози, ночи, определение коэффициента гематокритной величины крс ви, протеинограшы крови, кислотно-основное состояние и парциальное давление кислорода капиллярной крови (КОС и К^ ) на аппарате цикро-Аструпп, фирмы "Радиометр" с приставкой Кларка, ЭК! рентгенограммы грудной полости, спирографию (у детей старща-'б-•летнего возраста). Все доследования проводили в острый период з болевания и в период реконвалесценции или наступившей ремиссии. КОС к Р02 крови определяли в острый период, через сутки лечения и в период реконвалесценции или наступившей ремиссии (у больных бронхиальной астмой).

Клиническое наблюдение за больными, обследование, подгото ка материала для лабораторных исследований, часть лабораторных исследований (определение степсг ■ запыленности воздуха палат, с носительной влажности, величину ламинарного потока стерильного воздуха), математический анализ проведены лично автором настоящей работы. Результаты лабораторных исследований, клинические г казааели обработаны методом вариационной статистики и коррелят скного анализа с использованием пакета программ (Иванов Ю.Н., •Псгорелюн О.Н., 1990). Определялись средняя арифметическая, выс

о

рочне.я ошибка средней (!J +т ), хи-квадрцтическое (у ) и его уровень значимости (Р^- £ ), уровень значимости (Р). Натематичес пая обработка производилась автором с использование:.: микрокалькулятора :Л 61 и с помощью ЭВМ EJ-I055.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

I. Система организации и обеспечения отделения гнотобиологии

Достияение поставленной в работе цели исследования было 13мо:шо лишь в условиях отделения гнотобиологии, в которой' 1здана среда, позволяющая осуществить лечение приступа бронхи-:ьной астмы, острого обструктивного бронхита, острой пневмонии БОС с учетом воздействия на патофизиологические, цитобиохиии-схиз процессы, обусловливающие возникновение пли усиление онхообструктивного синдрома у детей.

Исходя из изложенного, нами впервые была разработана и едрзна отечественная система обеспечения стационарного педи-ричзского отделения гнотобиологии стерильным воздухом в соот-тствии с существующими отечественными и международными стан-ртами "чистоты" (1,11,111,1У классы "чистоты"). В нашей'стране добных отделений ранее не существовало. В связи с этим, нами б:.-

провздена организационная работа по.планово-архитектурной ха-

*

хтеристике отделения, сапитарно-этщемиологическому надзору его функционированием, даны рекомендации по материально-тох-¡ескому обеспечению и порядку работы. В результате кооперации 7рс-1шлыщ:.ш специалиста!.»! производственного объединения "Еа-1ы" (г.Саратов, директор Е.С .'(расколекоз) на базе областной 1п::чес!:ол больницы было создано первое в России стационарное icj.eu.ie клинической гнотобиологии, рассчитанное на б пациентов, годящихся под ламинарным потоком стерильного воздуха с напзкс-I классом "чистоты" (I класс) и на 6 пациентов, находящихся з

палатах "адаптации" с другими классами "чистоты" воздуха. Посла утБзр;:сдения задач, структуры и порядка работы Минздравом РСФСР от 11.88г. fö 321-11 60, отдаление начало функционировать ка:с са!.:оетоятйльно2 клшшческоз подразделение. За 5 лет своего существования в отделении пролечено более 1800 дольних дете с различной патологией,.требующей "строгой" изоляции, в том чи 598 детей с бсонхообструктизкым синдромом (период с 1988-1992 г.г.). Опыт работы этого отделения показал, что оно :;о:;сет • гуш:ц:;оп::роьагь с благоприятным терапевтически:.: эффектом толь? при соблюдении всех мероприятий, предусмотренных планово-архитектурной и материально-технической документацией. Отделение

состоит из 2 палат с классами "чистоты" в них равными I и II, Р Р

площадью 22 ы и.16 ы , манипуляционной с классом "чистоты" -р

и III, площадью 12 ы , "шлюз" - II-III класс "чистоты", плоца; р

4,5 ?.! , "коридор-распределитель" с П1-1У классами "чистоты"

о

Таким образом, "чистая" зона отделения составляет 65 и Машинный зал расположен в подвальном помещении и занимает пло

о

щздъ в 70 м . Имеется отдельный вход для персонала и больных;

4 гардероба, в которых происходит процесс переодевания сотруд

ков, исключающий занос пылевых частиц и микроорганизмов в "ил

Имеемся душевая комната для медицинского персонала и ванна-ду

певап в приемно-смотровои комнате для больных детей. Общая пл

Р

щадь гнотобпологического отделения составляет 204,3 м .

Вентиляционная система обеспечивает подачу воздуха с ис зованисм фильтров грубой и тонкой очистки из ткани Петряновг Осуществляется трехступенчатая очистка воздуха с соблюдение:, правил для "чистых" помещений I класса "чистоты" (или клг стандарта 209-100 в США); забор воздуха с цель» получения, П] тичсски, стерильного воздуха, производится из помещения II ic са "чистоты".

Величина потока стерильного воздуха над пациентом регулируется и составляет от 0,3 до I и в сек.; температура воздуха в палатах регулируется автоматически и составляет от + 26 до + 35°С; относительная злашюсть - от 40 до 60 имеется положительный "подпор" воздуха в палатах отделения, исключающий потоки Еоздуха извне в "чистую" зону. Очистка воздуха в палатах "адаптации" (iuic.cc "чистоты" 1У) осуществляется с помощью передвпнного рэ-цпрыулярного в5здухоочистителя (ВОПР-1,5).

Для проведения бактериологических посевов воздуха, предусмотренных инструкцией, была создана бактериологическая лаборатория, в которой использованы воздухоочистительные шкафы промышленного типа СШ1-1 и КП-5, позволяющие создавать условия 1-П классов "чистоты" воздуха под ламннаром.

'Оборудование, использованное при создании гнотобиологи-ческого отделения, полностью отечественного производства. Облицовка стен, пола выполнена мрамором; потолок окрапен масляной краской; металлические конструкции изготовлены из некоррозирую-цих металлов.

В течение 3 лет нами отрабатывались вопросы статного расписания отделения, график работы-функциональных подразделении. При составлении расписания работы медицинского' персонала в "чистой" зоне учитывали специфику отделения, влияния возможных врезных факторов на состояние здоровья и трудоспособность медицинского персонала, таких, как длительное пребывание в изолированном пространстве, специальная оде;:сда, обязательное ношение респираторов, пысокал степень ответственности переспала за пацюнта, та:: как дети в отделении находятся без родителем. Учиаызалсеь и кахогденле персонала в стерильных условиях. В связи с 'этим работа персонала была построена по типу сменных до-

Id.

яурстз. Такой распорядок работы позволил "отдыхать" персонажу в точение 4 суток от влияния днекомфортных услозпй при работе. Наблюдение за сотрудниками отделения и их состоянием здоровья, по данным заболеваемости, ипмуко-мшгроэкологичзскс:.:'/ статусу в динамике в течение 3 лет работа персонала, показал:: дезтогорног отсутствие за период наблюдения отрицательного влияния на изучаемые показатели условий гнотобполсгической изоляции.

В штатное расписание отделения введена такая единица, ка: :ш::сепер-э:ьктрик. Его основной обязанностью являлось слежение за состоянием электроснабжения отделения. Определен птат бактг риологической лаборатории, в функцию которой входило бактериолс гичеокое обследование согласно "Инструкции по организации и проведения комплекса санитарно-гигиенических мероприятий при лечении детей раннего возраста в условиях гнотобиологической изоляции". Зто позволило качественно контролировать "чистоту" палат отделения гаотобиологип и палат педиатрического стацию -пара по типу мониторингового слежения, дало гоэмокность объе] 2Ивно проводить профилактику внутрибольничной инфекции в стаи; онаре. Проведение всех санитарно-гигиенических мероприятий на протяжении 3- летнего наблюдения показало, что они оказались ^1:со:соэф.Т;ек'гцвнг.гш1 ь комплексе мероприятий, направленных на поддержание стандартных условий классности "чистоты" воздуха палат отдаления гнотобполегин. Так, многолетние исследования с пени запыленности воздуха с помощью счетчиков типа ПКЗЗ - 205 IIK33-SC5-2, показали стабильность работы системы очистки ьо

, 17.

духа от механических и биологических частиц й поддержания условии категории "чистоты" воздуха на уровне международных стандартов Загрязнение пылью органического и неорганического происхождения в палатах педиатрического небоксированного стационара было высоким и соответствовало степени запыленности воздуха крупного промышленного города. Микробная, обсеиекенность воздуха палат педпетрического стационара выражалась в высокой концентрации услошю-патогенных микроорганизмов и их ассоциаций¡ в том ч:'сле и значительного количества грибов рода кандидат Определение указанных показателей в условиях педиатрического стационара яеля-лось необходимым, так как повышение концентрации ксенобиотиков во вдыхаемом воздухе ребенком, в зависимости от индивидуальных способностей обеззараживающей системы органов дыхания, отрицательно влияет на функции всех структурных единиц данной системы. В этой связи безотказная работа систем обеспечения подачи стерильного воздуха под латщаром, позволили полностью цзбекать возникновения внутригоспитальной инфекции з течение 4,5 лет наблюдения. Нормативные показатели класса "чистоты" воздуха в отделениях представлены в таблицах 1,2.

Известно, что основным источником'загрязнения в "чистых" помещениях является человек. Нами произведен расчет, позволяющий определить степень загрязнения воздуха, работающими в отделении глотобпологии. Исследования показали, что в среднем, t I микробная клетка приходится на 1000 пылинок. Данное соотношение ыс;:-:ет быть использовано для быстрого определения с помощью счетчика пыли, степени загрязнения воздуха бактериями любых медицинских подразделений. Впервые в медицинской практике

Тайзица I

кЬ ¡ЛАОСА "•¿¡¡ОТОТЫ" 11 и.13?01Л11 ¡¿¡ГА ОТДЦГии!;! ЕЮТОШОЛОПй

^ласс

Со^сп-:а""о частпп'

•:.с::^г::1ссг.т: в I л Еосдуга

а и о'олсо

до 4 спл ! до 0,5 ига !глпро5;Епцтс:'лсрагу-, -.тел 2 х^сгра ЕОЗДУ-

•Еоздуха

07п0с. ЕЛО^Ц.

1 ::ласс

2 гласс

о r_ic.cc

4 плаос (салата а".апта-иап)

чссг.огэ' стагло!!.

1.23+0 6

; т

1.ратя.»еслпчл-

О'",, -«.гг.* Т'О

аа I ! наглого час ,Д0101:а/ } ссп.

0,05+0,001 2Э,С+р,35 42,0+^ вОО 0,5-1,0

43,0+1,2: 07,5+0,21 54,0+ 20-30

1,0+0,004 5,0+0,003 15,4+0,53

22,0+1,9 34+2,21 3012+44,6 63,10+6,5 23,3+0,33 56#0+ 10-15 -

10000+100,6 500+12,8 28,3+0,33 53,0+0,39 г

X | р О-

300

300 50,4+2,4 150+3,2

154,6+11,3 050,2+

19X00+

13170,0+ 25,5+1,52 51+ 00,4 - ' ~ 4,32

11рл;.:счал1:о: пссло-дойнл.1: нросодплссь с прпсутскшп падпоптоз

'х'г&шта 2

CPAu.ci.iL. ..'иДкРОВЮЛ ОБСК;ЕШ2ННОСТ11

ВОЗДГА ., ОТ^Ш&Б Г.ЮТ0Б1ЮЛ0ГЙИ И ДУЛШМГО-. ¡шьОКСу-РО^ПЮГи 1Дцдилх-

СТАЦИОНАРА

Число

лсслс-

дона-

Щ10

Бцц цакробоз, высеянных из воздуха з палатах педиатрического отделения Частоте висоваепости вида микроорганизма (е %)

5

"I %

о

О §

ГО

о 3

I'

1Н

о

л §

О.Й

=>1 'Э §

Дй

й п

9

О.

I ^

о* §

«

о о,

о

л °

с5 м

со 3 о о сц •о о О Е-1

Ц аз о

-о

.3

о о

¡а) с:

«О

I

I I й- г

1 V) 1

! ст I СО I

| .г. ! о I г ^ ;

г ^ . - —-

3,5 0,6

£ а.! ! си

5 ¿л, 3

Го | <Л -V ! о о

; с I

1 СО о, -с Л. о

о -с с I о !

■О- СИ ,

| о а ! | •а.

Е ^ -о а

1 о ! (/1

С2- оО

),6 4,1 0,6 11,1

171

68,';

63,7 35,2 53,2 11,7 9,9

Зцд г.;ш:робо„, 2;.:сея.:1шх из воздуха в палатах огдолешш гиотобпологии (I класс "чистоты)

_ _ _ - . - - 0,3

в отделении гнотобиологии были использованы специальные костю--мы из безворсовой ткани и респираторы типа ЛБ-200 для работы и,показавшие высокую эффективность по защите от инфекции и пыли пациента и медицинского сотрудника. Еазработана методика стерилизации пищи для больных с помощью микроволновой печи, которая показала,, что экспозиция в течение нескольких.минут, позволяет добиться и полной стерилизации продукта.

Еезульташ исследования.позволили установить едоки смет фильтров тонкой очистки воздуха при их непрерывной работе в данном отделении*, они равнялись 2,5- годам.

Экономические затраты,, пошедшие на организацию и обеспечение отделения гнотобиологии^саставили по расценкам 19911 год сумму, равную 150000 рублей,. Впервые нами произведены расчеты по. рентабельности отделения гнотобиологии и экономической, эффективности от внедрения нового способа лечения,, самоокупаемости дополнительных капиталовложений,, пошедших, на строительство и организацию отделения. Экономическая эф$ек'-гквност-ь сос вила 28413 рублей за I год от работы отделения^

Хаким образом, поставленные нами задачи по организации и обеспечению безаварийной работы отделения гнотобиологии в таченио 5 лет были полностью выполнены-

2., Особенности клиники,, иммуно-микроэкологического состояния, перекисного окисления липядов у больных с бронхообструктивным синдромом в условиях гнотобиологической изоляции

При исследовании особенностей клинической симптоматологии, и динамических показателей, характеризующих иммуно-микроэко— логическое состояние, баланса оксидантной и антиаксидантной. систем крови, были выделены группы больных с бронхиальной астмой, острым обструктивнкм бронхитом,, острой бронхопневмонией с синдромом бронхиальной обструкции в зависимости от возраста с учетом, тяжести, продолжительности заболевания, степени гипоксемии. Наблюдавшиеся.дети получали лечение в условиях.гнотобиологической изоляции / 398 больных /¡сруппу сопоставления составили 200 аналогичных больных, получавших традиционное лечение в условиях педиатрического стационара. Больных бронхиальной астмой классифицировали по С.Ю.-Каганову с соавт- /1963/,, острый обструктив-ный бронхит, острую бронхопневмонию - по классификации заболеваний органов дыхания у детей, принятую IX Пленумом.Правления. Всесоюзного общества детских врачей ь Научным Советом по педиатрии при президиуме. А1У11 СССЕ /1978 л./. Подбор сравниваемых групп осуществлялся с учетом рассчитанного хи-квадратического', степень, расхождения при этом не превышала 0,05./ Е'>0,-05./ па показателям характеризующим клинические признаки заболевания, в острый период. Нормативные показатели состоянии колонизационной резистентности,, иммунограимы крови.перекисное окисление липидов. /ПОЛ/ и анткокси-дянтная активность крови /АОА/ определялись у 248 здоровых, детей в возрасте от 2 мес до 12 лет.»

Клиника, колонизационная резистентность и иммунограмма больных бронхиальной астмой

Под наблюдением находилось 245 больных бронхиальной'-астмс .в периоде приступа, леченных в услокиях гнотобиологической изоляции. Из них у 39,2$ было тяжелое течение,., у 53,2$ - средне-тянелое, у 7,6$ — легкое. Атоническая форма отмечалась у, 74,1 инфекционно-аллергическая — у 18,2 %„ смешаннаяг- у 7.,,7. % наблюдавшихся. ■ Сопутствующие аллергические заболевания отмечалис! у 03,4 $ ,из них у £4,3 $ бронхиальная астма сочеталась с алле] глческим дерматозом. Большинство больных поступило на лечение в отделение гнотобиологии в среднем на 9 день в связи, с нсдост; точным эффектом лечения приступа бронхиальной астмы» Группу сопоставления составили 50 больных бронхиальной астмой, леченных традиционным способом в условиях педиатрического,, не— боксированного стационара.

Исследование клиники заболевания в условиях гнотобиологической изоляции показало „что при помещении пациента в Г класс "чистоты"' воздуха в период тяжелого приступа и различной cтeпei гипоксемии у 99,2 7, наблюдавшихся приступ ликвидировался в течение первых 6. часов с момента начала лечения. Так, имеющийся цианоз кожннх покровов ликвидировался в течений 3 часов, капель -течени.. 2 , нормализация частоты дыхания.наступала у, большинства наблюдаемых в теченш 3 часов с момента поступлег ния в отделение гнотобиологии / 1?<0,.С01 /.. Бри аускультации ле ких через 9 часов у 94 % больных ликвидировались сухие,, свистящие хрипы.восстановление соетношения дыхательных шумов- у больи ства детей на 4 сутки^через 12 часов ликвидировалась эмфизематс

х *

ность грудной клетки.* через £ часов - у большинства детей произошло восстановление пульса до нормальных величин ( Б < 0,001) „ В течение первых суток лечения в условиях.гнотобиологической изоляции в I классе "чистоты" у большинства пациентов происходило восстановлениаСБХ 0,001) парциального давления кислорода крови (ВО^) .нормализация КОС* свидетельствуя о значительна,< улучшении процессов газообмена в легких. На 4 сутки а момента лечения у большинства больных происходила нормализация индекса Тиффна,, хотя скрытый бронхоспазм оставался у 30 % наблюдаемых. У больных контрольной группы клиника заболевания.не отличалась от описанной в литературе* В связи с полученными, доложи-т.ельныш] результатами, лечения приступа бронхиальной астмы в условиях гнотобиологической изоляции представляло интерес проследить изменения клиники тяжелого приступа бронхиальной астмы в условиях II класса "чистоты"„ Полученные данные,, характеризующие клинику заболевания,, свидетельствуют,, что имеются достоверные различия в результатах терапевтической эффективности в условиях I и II класса "чистоты" воздуха, в течение приступного периода бронхиальной астмы. Так,, в условиях II класса "чистоты" лишь у 50 % детей в течение первых £ часов лечения ликвидировалась обструкция бронхов. Тем, самым в наших исследованиях подтверждалось значение степени загрязнения воздуха пылью и микробными антигенами на течение БОС при бронхиальной астм!е. В то же время помещение оставшихся 50 % больных в условия И класса "чистоты" воздуха позволяло в течение ближайших 4 часов ликвидировать приступ астмы,. Эти данные практически подтвердили абсолютную эффективность,! класса "чистоты" воздуха для снятия приступа бронхиальной астмы с тяяелым течением. Показатели РС^ крови

больных, леченных б условиях II класса "чистоты", свидетельстве вали о более медленном восстановлении парциального давления кислорода крови,, по сравнению с условиями I класса "чистоты",, з которых этот процесс происходилбольшинства больных-интенсивнее ( Р < 0,001 ] .. Лечение приступа бронхиальной астмы в отделе] гнотобиологии с.Ш классом "чистоты" показало отсутствие эф/фе. ликвидации бронхообструктивного синдрома у'96 % пациентов. Это свидетельствует, что степень загрязнения воздуха пылью и микро баш имеет решающее значение в терапевтическом воздействии на больных с бронхиальной астмой. Помещение данной группы детей в условия L класса "чистоты" приводило к ликвидации у них прист па в течение первых 6 часов лечения в 99 % случаев..

■ Ликвидация приступа бронхиальной астмы со средне-тяжель^ течением и средней степенью тяжести гипоксемии в условиях I класса "чистоты" воздуха было' эффективной у 99,В % детей в nej вые 4 часа с момента лечения, то есть требовалось меньше ьрем( ни для снятия приступа, чш в случаях лечения тяжелого приступа астмы ^ Е< 0,01 ] .. Таким образом,, эффективность терапии в j ловиях гнотсбиологической изоляции приступа бронхиальной астьп прямо пропорционально степени тяжести заболевания и гипокселип В усло1-..ях 1У класса "чистоты" приступ бронхиальной аст-.ум, протекающий в средне - тякелой или легкой форме,, не купир* вался без лекарственной терапии;; помещение этих же больных.в палату с "I классом "чистоты" воздуха приводило к ликвидации л ступа в первые 4 часа с момента поступления в более высокий класс "чистоты".

. Лечение больных бронхиальной астмой, длительно получавших глюкокортикоидные лекарственные препараты горконозависимый вариант У в период приступа в условиях I класса "чистоты" показало,, что предложенный способ лечения был эффективным У всех больных данной грушш. Приступ ликвидировался без повышения дозы елюко— • кортикопдов ^ больные получали исходную поддерживающую дозу J и. бронхолитических лекарственных средстз. Полностью исключалась возможность к. развитию внутригоспитальной реинфекции, требующая, назначения антибактериальных препаратов. Длительность лечения больных данной грушш до наступления ремиссии составила в среднем 11,2 - 0,73 дня,., что превышало сроки лечения в аналогичных условиях больных с тяжелым течением бронхиальной астмы в 2 раза. ( Е < 0,001 | п. среднетяжелым — в 2,5 раза ( Е^0,.001^ ►Осложнений при лечения больных бронхиальной астмой в условиях с I классом "чистоты" воздуха с гнотобиологической изоляцией не отмечалось. Таким образом, способ лечения больных бронхиальной астмой в условиях гнотобиологической изоляции с I классом "чистоты"',, одновременным проведением им селективной деконтаминации и назначения, бифкдумбактерпна является эффективным независимо от формы заболевания и не имело противопоказаний у наблюдавшихся детей.

Исследования колонизационной резистентности бактериальной микрофлоры верхних дыхательных путей во'время, приступа бронхиальной астмы показали увеличение колони еобразующих единиц бактериальной микрофлоры за счет, условно-патогенных грамотрицательных. бактерий и грибов .рода Кандида. В периоде ремиссии бронхиальной астмы у. больных,, леченных в условиях I класса "чистоты'^, процессы восстановления соотношения грамотрицательнои и гргашсдсзитеяьной микрофлоры происходил^по времени, интенсивнее,чем процессы восста-

новления биоценоза слизистых ротоглотки у аналогичных больных при традиционном способе лечения в условиях небоксированного педиатрического стационара ^ Б 0,001 ] -

Исследование антибиотикограчм стафилококков, изолированных от больных, находящихся в гнотобиологической изоляции, та] свидетельствовало об ускоренных процессах восстановления колонизационной резистентности верхних дыхательных путей у подобн* больных. Бактериологическое исследование испражнений больных бронхиальной астмой в период приступа продемонстрировало наличие у них выраженного ■•дисбактериоза кишечника, характеризующегося сниженным содержанием бкфидофлоры и повышенным количеством гра\¡отрицательных бактерий и в ряде случаев грибов рода Кандида. При наличии у больных дерматозов эти изменения в сос ве кишечной микрофлоры были более выражены. Нахождение больны; палатах с 1 классом "чистоты" воздуха, проведения им селектиш деконтаминации желудочнс-кишечногс тракта гюлимиксином-В„ нистатином и назначения бифидумбактерина ускоряло процесс восстановления биоценоза толстого кишечника, при традиционном спосо< лечения без коррекции флоры кишечника выраженный дисбактерисз сохранялся у большинства больных и в периоде ремиссии.

Восстановлению оубиоза толстого кишечника у больных бро] альной асшок в период ремиссии способствовало, по нашему мне! не только отсутствие во вдыхаемом воздухе и пище потенциально-тогенных-бактерий и грибов,но и селективная деконтаминация пищеварительного тракта больных неабсорбированными антибиотикам! назначения бпАидалоактерина, которому мы придаем большое знач( нке яри проведении реверсивном контаминации. Аналогичные болы в обычном педиатрическом стационаре не получали вышеуказанную

терапию неабсорбированными антибиотиками и эубиотиками. Поэтому дисбактериоз кишечника у больных в большинстве-случаев сохранялся. Улучшение состава микрофлоры у этих больных имело место лишь в 24 % случаев. У 10 % этих'больных ео время нахождения в педиатрическом стационаре развивалась внутрибольничная инфекция. Хотя клиническая эффективность ликвидации острого приступа бронт-хиальной астмы в гнотобиологическом изоляторе напрямую не зависела от степени выраженности дисбаланса микрофлоры'толстой кишки,длительность времени ремиссии была связана с состоянием микробной экологии пищеварительного тракта. Чем полнее была осуществлена коррекция микрофлоры толстого кишечника,, тем длительнее был период ремиссии. Возможно, это связано с известной корреляцией иммунного и микроэкологического статуса лиц, страдающих бронхиальной астмой. Показатели иммунограмм крови у больных бронхиальной астмой в острый период заболевания свидетельствовали об угнетении: в основном клеточного звена данной системы, выраженном дисбалансе хелперно-супрессорной активности Т-клеточ-кого иммунитета, снижении концентрации абсолютного и относительного количества 1-лимфоцитов, И- супрессоров, В - лимфоцитов

0,001 ] по сравнению с нормой. В условиях гнотобиологической изоляции в палате с I классом "чистоты" воздуха за 3,4 - 0,92 дня отмечалось^ Восстановление числа В-лимфоцитов,. увеличение,, по сравнению с данными при поступлении количества Т-лимфоцитов ( Е < 0,01 ] „ концентрации Т-супрессоров ( Е < 0,05 | . Следует отметить, что полного восстановления показателей иммунограмм крови у больных не происходило. В контрольной группе процессы восстановления исследуемых показателей иммунного статуса происходило медленнее.

Клиника, колонизационная резистентность и кммунограмма крови болышх острой пневмонией с ЮС

Во второй серии наших наблюдений находилось 100 детей младшего возраста с диагнозом острая пневмония с бронхообструк тивным синдромом. У 25 % из них БОС наблюдался как осложнение новного заболевания, у 75 fo - как следствие присоединения к ос

I

ному заболеванию ОРВИ и БОС. Все болыше проходили лечение в у виях гпотобиологической изоляции с I и II классами "чистоты" ы духа. Группа сопоставления вомчала 100 больных с аналогичным ; агнозом, которые лечились традиционным для этой патологии пето; в условиях небоксцрованного педиатрического стационара. У 64 % наблюдавшихся больных процесс носил характер сегментарного пор; жения легких, .очагово-слизиой характер - у 36 %; острое течение отмечалось у 68 затяжное н с тенденцией к затянному течению у S2 нейр'отоксикоз констатирован у 35 %\ плеврит - у 10 % сердечно-сосудистые расстройства - у 29 Группа сопоставлены? не отличалась от основной по показателям, характеризующих клинику заболевания ( Р 2 0,05). У 40 % больных в анамнезе от:, чалея БОС, чаще на первом году жизни. Большинство детей имело неблагополучный преморбидный фон, который характеризовался налг чием в анамнезе осложненной беременности, частым возникновением у детей ОРЗЛ, аллергического диатеза, аллергическими и псевдоал лоргическими реакциями на лекарственные препараты (на антибиотики - у 58 % детей). У этих детей часто констатировался дисбак терпоз кпыечншеа (у 63 $). 76 % больных поступили в отделение гнотсблологыи в среднем на 14 - 1,2 день от начала заболевания. При поступлении у 59 <?, больных состояние расценено как тяжелое

у 31 % - средне-тянелое; у большинства больных температура тела была зыае 38,0°С; тяжелая степень гипо'ксешш отмечалась у 28 £ средне-тяжелая - у 60 легкая - у 12 % больных; нарушения КОС были у зсех наблюдазлихся. У больннх острой пневмонией с БОС, получавших-лечение в условиях I класса "чистоты^ нормализация температуры тела отмечалась в первые 26,9 * 1,56 часа; ликвидация 'бронхообструктивного синдрома без использования 6poi холитических средств прбисходила в течение 9,38 - 0,81 часа; госпитальные инфекции не отмечались у 100 % леченных детей; продолжительность антибиотпкотерапин у них составила 4,7 - 0,42

-дня.

В условиях II класса "чистоты" воздуха лишь у 40 % больных острой пневмонией с бронхообструктивным синдромом БОС ликвидировался в течение 9 часов. Перевод остальных детей (60 %) в условия I класса "чистоты" позволил.: ликвидировать БОС у них через'6 часов с момента поступления.

В. анализ исходов заболевания после лечения в условиях I класса "чистоты" больных острой бронхопневмонией с БОС ш включили данные долгосрочного наблюдения (в течение месяца) после выписки из стационара и в течение последующего года. При этом оказалось, что в течение месяца поело выписки из стационара рецидива заболевания не отмечалось. На протяжении последующего года у 14 из 70 детой наблюдались повторные случаи ОЕЗЙ с БОС. Таким образом, стойкое клиническое выздоровление от острой бренхопнезмошга с БОС наступило у большинства больных при испол! зоьании предлагаемого нами метода лечения (авторское свидетель-стг.о № 1688872). Но исключая роли аптнбпотикотерапии в положительном исходе бронхопневмонии, мы в тоже время считаем, что гпстоо'пологпческал изоляция в палатах с I классом "чистоты" боз-

духа, оказывает выраженный оинергидный эффект, поскольку у всех больных в этих условиях происходил более ускоренный процесс ликвидации воспалительной реакции.

Колонизационная резистентность верхних дихателышх путе!: нами была исследована у 200 больных острой пневмонией с БОС: 100 больных получали лечение в отделении гнотобкологии, 100 -- в обычном педиатрическом,: стационаре. При поступлении у всех больных отмечалась сниженная колонизационная резистентность верхних дыхательных путей, что проявлялось в виде нарушений соотношения высеваемости грамполонительной .и грамотрицательной

.«..л

бактериальной микрофлоры и в.увеличении количества присутствующих в этой Области знтеробактерий и грибов рода кандида. В период клинического выздоровления у больных, леченных в условиях I класса "чистотыу происходили более ускоренно процессы восстановления микроэкологии верхних дыхательных путей по сравнению с аналогичными процессами в группе сопоставления. Повышение колонизационной резистентности характеризовалось снижением высева еыозти из ротоглотки больных, находящихся в гнотобиологическо:.: отделении, знтеробактерий и кандида, грамотрицательной ыикрофле ры (Р <0,001). Напротив, у больных, получавших лечение в условиях кебокенрованного педиатрического стационара, несмотря на клиническое улучшение от основного заболевания, состояние микре экологии дыхательных путей не только на улучиалось, а характер! зовалось -еще большим возрастанием в этой области потенциально--пзтогешшх микроорганизмов.

У 83 больных остро:! лпегпонией с БОС, леченных в условия: I ьласса "чистоты^ и у 100 - е педиатрическом' небоксированном стационаре нами-была исследована микрофлора толстой кишки. При этом оказалось, что у 87 % больных в острый период заболевания

отмзчался дисбактериоз кишечника различной степени выраженности. Гнотобиологическая изоляция больных с острой пневмонией с БОС с одновременным проведением селективной деконтаминации анти-биоиками и' назначением бифидуибактерина приводила к более ускоренному процессу восстановления нарушенного баланса в микробной флоре кишечника на 4-5 день от начала лечения. 7 95 % больных, леченных традиционным способом, тенденции к восстановлению микрофлоры кишечника не происходило.

Показатели иммунограмм крови больных острой пневмонией с БОС в острый период определяли у 100 пациентов основной группы и у 100 - в группе сопоставления.При этом выявлялся значительный дисбаланс.в иммунокоыпетентных системах с увеличением количества больных, у которых обнаруживалось угнетение клеточного звена иммунной системы. В .условиях I класса "чистоты" в период вцздоров-лення происходила, нормализация концентрации Т-лимфоцитов, Т-суп-рассоров через 5,6 * 0,18 дня. Оставалось сниненным число Т-ак-тивпых лимфоцитов по сравнению с нормой (Р<0,01). Среди 30 % больных, у которых в острый период заболевания выявлялось повышение при выздоровлении его концентрация снижалась до нормальных цифр у 15 % детей. Таким образом, в условиях I класса "чистоты" воздуха у больных острой пневмонией с БОС происходили ускоренные процессы восстановления показателей иммунитета по сравнению с таковыми у аналогичных больных больных, леченных в условиях небокспрованного педиатрического стационара (по времени в 2,5 раза быстрее). ,

Клиника, колонизационная резистентность, иммунограмиа

кропи больных острим обструктивним бронхитом_

Клинику заболевания изучали у 53 больных острым обструк-тивныы бронхитом в возрасте от 2 месяцев до 3 лет (основная группа) в услозиях гнотобиологической изоляции. Группу сопоста ления составили 50 аналогичных больных, леченных в условиях обычного педиатрического стационара. Тлнелое течение заболевания было у 56,7 %, средне-тяжелое - у 24,5 %, легкое - у 18,8 наблюдавшихся. Большинство больных поступило на лечение в отде лоние гнотобиологии на 6,7 - 0,8 день с момента заболевания и малоэффективного лечения. Сравниваемые группы подобраны таким образом, чтобы было возможно максимально исключить неблагоприятный наследственный фон, связанный с аллергичеакими проявлен ями. У 80 % наблюдавшихся больных констатирован дпсбактериоз к ыечнлка, что^ по нашему мнению, обусловлено влиянием на кишечную флору антибиотиков, которые использовались при лечении детей до их поступления под наше наблюдение. У 79,2 % больных те: пература тела при поступлении была 38,0°С и выше. Существенных клинических различий в сравниваемых группах в большинстве случ ев не было (Р/2> 0,05). У 92,4 % .больных изменения КОС вырама. декомпенсировапцые состояния; тяжелая степень гипоксемии конст; тпроЕана у 34,0 средне-тяжелая - у 50,9 % больных.

Данные клпнико-лабораторного наблюдения за больными при лечении в условиях I класса "чистоты" показали высокую эффективность лечения в условиях гнотобиологической изоляции у всех наблюдавшихся детей. Так, в первые сутки лечения у 85,8 % боль-ны^лормализовалась температура тела, уменьшились* проявления то: сикоза; у всех пациентов ликвидировались клинические проявлены;

БОС через 4,9 - 0,62 часа с момента гпотобиологической изолhi;.:::i CJ3 локаретзенноЛ терапии, что достоверно меныле по времени, чем в группе сопоставления (на 6,7 ~ 1,2 день, P<G,CGI); пуэрильпое дыхание установилось на 2,3 - 1,3 сутки у 96,2 % больных основной группы, что било значительно по времени, чем при лечен::': з условиях обычного педиатрического стационара (на 9,0 - 1,5 сутки, Р< 0,001); нормализация частоты дыхательных дзиженил у 98,1 £ больных основной группы произошла за 1,2 - 0,1 дня; в 'группе со-псстазления - на 7,2 - 1,2 день (Р<0,001); окраска кожных покровов у 83 $ больных в условиях гнотобислогической изоляции (I класс "чистоты") нормализовалась в течение 24 часов с момента лечения, что значительно быстрее, чем при традиционном методе лечения (Р<0,001). В основной группе больных ни з одном случае не отмечалось присоединения внутриисдьнично": инфекции, в условиях обычного стационара у 24 % детей имелись проявления внутри-больничной инфекции. Сроки выздоровления в условиях I класса "чистоты" состазпли 4,0 ~ 0,2 дня; в обычных условиях при лечении традиционным способом период реконвалесценцпи удлшялоя . за счет сохраняющегося бронхообструктпзного синдрома (Р<0,С01).

ЛиЧйпи. больных острым оботруктизным бронхитом в условия:: II класса "чистоты"-воздуха было менее эффективным, хотя бронхо-обструктизлый-синдром у больыинстза детей со средне-тяжелым течением забслезания и ликвидировался на 2-3 сутки с момента лечения без лекарственной терапии.

Исследование колонизационной резистентности бактериально."' ::и;:ро;лоры з острый период сас'о л звания у детей с острым обстру::-тлзигм бронхитом показало, что у большинства из них стмечался выражении;'! дисбазстирисз, который проявлялся в более eucokoü (з 10 рас) частоте зисеваомости со слизистых дыха-гс-льных путей грам-

отрицательной условно-патогенной микрофлоры и грибов рода кандида, чем у здоровых детей (Р< 0,001). Количество видов, таклс как и количественное содержание этих микроорганизмов у больн;:? б'! л о более высокий по сравнении со здоровыми детьми. В период клинического выздоровления у больных, леченных з условиях I к? са "чистоты"^процессы восстановления колонизационной резистентности происходили более ускоренно по времени, чем у больных в группе сопоставления (Р< 0,001).

Анализ бактериологического исследования кала у больных в острый период заболевания свидетельствовал, что у большинст; из них отмечался дисбактериоз толстого кишечника с увеличение:, аэробных бактерий, грибов рода кандида и их ассоциаций, уменьшении бифидофлоры по сравнению со здоровыми детьми (Р<0,001). В условиях I класса "чистоты" с одновременным проведением бел! ным указанной группы селективной деконтаминации >:селудочно-ки-цечного тракта и назначения бийидумбактерина в течение 3,0 - С дня)происходили более интенсивные процессы восстановления мни: биоценоза киаечника, чем у больных, леченных традиционным способом и без назначения бифидумбактерина. В группе сопоставлен: у 50 % детей сохранялся выраженный дисбактериоз толстого кипел пика и в период клинического выздоровления.

Исследование идмукограым крови у больных острым обструга ним бронхитом в острый период заболевания выявило сниаение '••'чи ла Т, В, Т-активных лимфоцитов, Т-хелперов. В период реконвале цсш.,пи у больных основной групьи происходило восстановление числа В, Т-актизных лш.:фоцитов; у больных, леченных традиционн способом^зссстанозление показателей иаыуиограым крови требовал более длпте::ьн<рго времени (Р< 0,001).

Подводя итоги изучения иммуно-микроэкологического статуса больных с бронхосбструктивньш синдромом и оценки эффективности лечения приступного периода бронхиальной астмой, острого обструк-тизного бронхита, острой пневмонии с БОС, можно отметить следующие общие закономерности:.сниженной колонизационной резистентностью бактериальной микрофлоры верхних дыхательных путей в острый период заболевания, 'активизацию процессов Е0сс-:ансалек;;я эуб::озь в услозиях I класса "чистоты" воздуха, одновременно происходило более ускоренное восстановление иммунитета, чем при лечении з обычных услозиях у больных с бронхообструкт;!:;ным синдромом; назначение больным селективной деконтаминации к^лудочно-кищечного тракта и бифидуыбактерина в условиях I класса "чистоты" способствует коррекции микробиоценоза толстой кишки; изучаемые показатели отражали период заболевания у больных при лечении их в условиях I класса "чистоты"; наиболее отчетливый лечебный эффект отмечался при лечении больных в услозиях I класса "чистоты" воздуха.

Состояние перекисного окисления у болышх с бронхообструктивным синдромом_

В качестве лабораторных показателей, характеризующих активность воспалительных процессоз у больных с бронхообструктизным синдромом, исследовали перекисное окисление липпдов и антиокси-дантную активность крови и влияние I класса "чистоты" на изучаемые показатели. В острый период заболевания у большинства больных отмечалось увеличение активности процесссвПОЛ, превышающую в 3-4 раза нормальную (Р< 0,01, по данным светосуммп и интенсивности световых пмпульсоз з секунду). Одновременно отмечалось

умеренное повышение АСА крови по сравнению с нормой ( Р< G,C5 J. Все это свидетельствовало о напряженности данной системы и о до таточно удовлетворительных компенсаторных возможностях процессе участвующих в регуляции баланса систем ПСЛ и AGA клеточных мембран. В период клинического выздоровления ^ ремиссияу больных бронхиальной астмой J у большинства больных, получавших лечение в условиях гнотобиологической изоляции с I классом "чистоты" во духа^за 3,5. - 0,14 дня происходила нормализация или угасание ст пени активности ПСЛ, что выражалось в уменьшении величины быстрей вспышки свечения в сравнении с острым периодом заболевания (Р< О,CGI ) . AQA крови в этот период заболевания возрастала по сравнению с активностью при поступлении на лечение ( Р< Q,Gl) „ свидетельствуя об увеличивающейся компенсации в системах ПСЛ-- AGA под влиянием условий I класса "чистоты" в процессе лечен! Таким образом, показатели ПСЛ и АОА крови у больных с бронхооб-структивным синдромом отражали период заболевания и эф4ективНйС1 лечения в условиях гнотобиологической изоляции. Простота определения вышеуказанных показателей и их информативность позволяет, рекомендовать использование их в качестве экспрессных и сбьек-тивных критериев сроков выздоровления ( ремиссии у больных бронхиальной астмой J у детей с бронхообструктивным синдромом в уело виях гнотобиологической изоляции.-

Патогенетическое обоснование эффективности лечения больных с бронхообструктивным синдромом в условиях гнотобиологической изоляции

Наш пятилетний опыт эффективного лечения детей с бронхообструктивным синдромим при различных нозологических формах бронхе-легочной патологии, позволяет выдвинуть научную концепцию, обьяс-

няющую лечебный.эффект и дать патогенетическое обоснование разработанной нами методике лечения подобных детей. Исходя из последних данных изучения патофизиологических механизмов бронхооб-структизного синдрома у детей при бронхиальной астме, остром об-структивном бронхите, учета достижений в области микробной геологии и гнотобиологии, результатов собственных, исследований, доказана роль механических частиц органического й неорганического про-

г

похождения в зависимости от их размеров и концентрации, а также микробной обсемененноети вдыхаемого воздуха в патогенезе бронхо-обструктивного синдрома у детей. На рпсунках'1, 2 показаны некоторые Факторы, которые, по напему мнению, определяют зозншенове-

с.

ние и тяжесть расматриваемой патологии. Как видно из рис.Л, на . организм ребенка в .обычных условиях педиатрического стационара воздействуют факторы внешней среды, некоторые из которых при декомпенсации механизмов защиты и индивидуальных особенностей ин-дивидума, могут инициировать раззитие бронхообструктивного синдрома: вне и в стационаре воздействуют различные ксенобиотики, присутствующие в атмосферном воздухе з виде газообразных соединений, вирусов, бактерий, грибов, проетейпих, микроорганизмы ауто-флоры больных (в стационаре), попадающие в окружающую среду в результате выделения через органы дыхания. Чаще микроорганизмы пли отдельные их компоненты, другие ксенобиотики абсорбируются на щелевых частицах органического и неорганического происхождения. На процессы взаимодействия макрооргакпзма с вышеуказанными ксепо-бпб.-пкаыи существенное влияние оказывают и другие факторы окружающей среды: колебания температуры и влажности воздуха, кскцзп:та-цпя ксенобкотиксз, скорость рециркуляции ксенобиотиков между хозяином и. внепкей средой. Немаловажное значение з ¡¡сходах ко::-.-'.:•:-та ребенка с ксенобиотиками принадлежит состоянию иккроэколс.1.:-

"'ВЛИЯНИЕ ФАКТОРОВ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ НА ИЗУЧАЕМЫЕ ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ. •МЕХАНИЗМЫ Б.О.С. В УСЛОВИЯХ ПЕДИАТРИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА'

Рис.4.

Примечание: линия, проходящая внутрь круга,обозначает воздействие факторов на пациента; линия,не входящая внутрь круга - воздействия нет; стрелкой указано воздействие факторов окружающей среды на патофизиологические механизмы у больных с БОС £3

ВЛИЯНИЕ ФАКТОРОВ ОКРШАКЩЕЙ СРЕДЫ НА ИЗУЧАЕМЫЕ ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ Б.О.С. В-УСЛОВИЯХ 1 КЛАССА ЧИСТОТЫ" В ОТДЕЛЕНИИ ГНОТОБИОЛОГИИ

Примечание: линия, проходящая внутрь круга, обозначает воздействие' факторов на пациента; линия, не входящая внутрь круга-воздействия нет; стрелкой указано воздействие факторов окружающей среды на патофизиологические механизмы у больных с б о С;ЛИНИЯ ПУНКТИРОМ - НЕЗНАЧИТЕЛЬНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЙ ФАКТОРОВ НА ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМ БОС.

ческого и иммунологического статуса макроорганизма, которые, i известно, принимают актизное участие в-де'токсикации любых ucei биотиков. Одно из ведуцих мест в обезвреживании попавших в ор] низм ксенобиотиков принадлежит процессам перскксного окислен::? шосфолипидов клеточных мембран. Следовательно, можно со всей с видностью утверждать, что в поддержании здоровья и в возникло; нии бронхообструктизного синдрома ведущая роль принадлежит ке какому-нибудь одноку фактору, а комплексу их. То есть, .ссглас:: наше!! концепции, в этиологии и патогенезе бронхообструктизного синдрома имеют, значение взаимоотношения, составляющие эксопсте му компонентов: макроорганизм - его аутомикрофлора -концектро ция и физико-химическая характеристика ксенобиотиков, прпсутст юпнх во вдыхаемом возду-хе. Стимуляция зацптных сил uaKpocpiv;;:i ма также, как и оздоровление окружаюцей среды (элиминация г духа различных вредных ксенобиотикоз^ будут з значительно:! сте пени предотвращать возникновение бронхолегочной патологии, про каюцеИ с бронхообструкткБшлп синдромом. Указанные мероприятия, прерывая в одном или нескольких звеньях патогенетической цеп:: развитие патологического процесса, з условиях гнотобиологпческ изоляции и коррекции биоценоза открытых полостей организма дая терапевтический эффект (рис. 2).

Ни полагаем, что проведенные нами наблюдения за больи:-::ш 'детьми с бронхообструктивлым синдромом и выраженный положитель íffiji эффект предложенного метода терапии этой патологии подтьзр ждает ..основные положения концепции. Гнотобиологичсская кзоляци больных, с одновременной селективной доконтаминацией :i назначение?! б::Г:!думбактср:ша, практически снимает основные этислог;: чесг.пз и патогенетические факторы бронхообструктизного синдром, у дотзй независимо от нозологическ;э: форм бронхолзгечиых забсл

ваний. Этот эффект наиболее выра::сен при помещении больного в па-" латы с I классом "чистоты" воздуха. В случае, если "чистста" воздуха в палатах имеет более низкую категорию, устраняются не все факторы, определяющие этнологию и патогенез бронхообстру"тпз;-п го синдрома, терапевтическая эффективность предложенного нами гнотобиологического приема снижается.

ВЫВОДЫ

1. Разработана и создана система организации и обеспечения функционирования отделения клинической гнотобиологии.с палатами различной категории "чистоты" воздуха (I, II, III, 1У), постоянной температурой, влажностью, скоростью ламинарного потока-с-;о-'. энльного воздуха, контролируемых автоматически.

2. Эффективное долгосрочное функционирование отделения показало надежность всех систем обеспечения и оборудования отечественного производства, а оценка по показателям,, характеризующим сласс "чистоты" воздуха, свидетельствует о высокое уровне очистки зоздуха в соответствии с отечественными и мировыми стандартами.

3. Установлена клиническая эффективность лечения детей с (ронхосбструктизннм синдромом в услозиях отделения гнотобпелогип I палатах с I классом "чистоты", выражающаяся

■ ликвидацией бронхообструктивного синдрома в первые 2-6 часов [счеиил у S8-SS % больных без использования лекарстзеиных бронхо-:итическпх средств;

• ликвидацией приступа гормонозазпеиыой бронхиальной ест:.:';: без озипенля поддерживающей дозы глюкокортикоидоз и без брон:;ол:;:и-ес:-:их средств;

у большинства больных бронхиальной астмой послеприступн:':'. пс.ри-

од переходит в ремиссию в течение 3-4 дней;

- выздоровление от пневмония происходит за 4-6 дней с использованием в 2 раза меньшего количества антибиотиков, чем при традиционном способе лечения;

- отсутствием у всех больных госпитальной инфекции.

4. Лечение детей с бронхообструктивным синдромом в палатах с I классом "чистоты" происходит более ускорения, ...оно направлено' на восстановление иммунного состояния, колонизационной резистентности верхних дыхательных путей и кишечника, оксп-дантной'и антнокспдактпол систем, чем при лечении в условиях не-боксированного педиатрического стационара.

5. Клиническая эффективность лечения бронхосбсгруктивного синдрома при различных бронхолегочных заболеваниях достигается • гнотобполсгической изоляцией в I классе "чистоты" воздуха за" счет .

- элиминации из вдыхаемого больным воздуха ксенобиотиков в пыли размерами более 0,5 мкм и бактерий;

- селективного удаления из организма больного со слизистых дыхательных путей и толстого кишечника потенциально патогенных бактерий и грибов;

- восстапсвления облигатно-анаэробной флоры толстого кишечника бифидумбактерином. ■

6. Лечение бронхообструктпвного синдрома у детей необходимо проводить с включением в комплексную терапию селсктпьний до-контаминации слизистых дыхательных путей, толстого кишечника и применения биопрепаратов с целью коррекции микробноценсза открытых полостей организма.

7. Экономическая эффективность от нового способа лоченыя больных с бронхообструктивным синдромом, составившая 28413 губ-

лей за I год в ценах на 1991 год при лечении больных на 6 койках отделения гнотобиологпи, позволяет рекомендовать данный метод для терапии других нозологических форм бронхолегочных заболеваний. Дополнительные капиталовложения, поиздшие на организации отделения гнотобиологни^окупилпсь за 3,7 года. .

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Практическому здравоохранению в условиях клинических, городских, областных педиатрических стационаров рекомендуется шире внедрять разработанную систему организации и обеспечения, рекомендуемую для строительства отделения гнотобиологпи.

•2. Всем детям с брбнхообструктквннм синдромом показано лечение в условиях гнотобиологической изоляции в I классе "чистоты" воздуха.

3. С целью коррекции микробной экологии толстого кишечника у больных с бронхообструктивным синдромом (бронхиальная астма, острый обструктивный бронхит, острая пневмония) рекомендуется проводить селективную доконтамппацию полпмикскном-В, нистатином и назначать, бифидумбактсрин.

4. Гнотобиолсгическая изоляция рекомендуется как терапия выбора при тяжелых медикаментозных аллергических состояниях.,сопровождающихся бронхообструктивным'синдромом.

5. Рекомендуется кспользозать гнотобиологическую изоляцию с целью профилактики госпитальной ре инфекции у больных с бронхо-легочной патологией.

- СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТШЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности течения острой пневмонии, отягощенной внутрпбсль-нпчной инфекцией у детей раннего возраста / Медицинская паука практическому здравоохранения: сб.науч.работ.- Саратов. 1289. '- С. 106-108. (соазт. ЧочиаН.Е., Каытанова Т.П., Иванова Г.А., Цыганова В.А., Настэко Т.С.).

2. Особенности интенсизной терапии осложненной пневмонии у детей раннего возраста ^Неотложная хирургия детского возраста: сб.науч.работ. - Саратов. - 1987. - С 28-32. (соаит. Мамыкпна Л.Г., Иванова Г.А., Чочиа Н.Е.).

3. Ферментативная активность крови при пневмониях у детей // Организация гематологической помощи: сб.науч.работ. - Саратов. - 1989. - С. 140-142. (соазт. Иванова Г.А., Александрова E.H.).

4. Состояние колонизационной резистентности у детей, больпчх острой пневмонией, осложненной внутрибольничнои инфекцией

Ц Вопросы антибактериальной терапии инфекционных осложнений в кйпнфекционгоц клинике: сб.науч.работ (Всесоюзный семинар 17-18 ноября) - Москва. - 1987. - С. 124-125. (соазт. Мишкина А.К., Серкова Г.Н., Каштанова Т;!1., Носачеза Е.А.).

5. Кислотно-щелочное равновесие и свертывающая система крови при стафилококковой пневмонии у детей раннего возраста/'

' Острые хронические пневмонии: сб.науч.работ. - СаратоЕ. -1976. - С. 59-62. (соавт. Мамыкина Л.Г., Цыганоза В.А., Чочиа Н.Е. ).

6. Колонизационная резистентность верхних дыхательны:: путей и кишечника, отягощенной госпитальной инфекцией /'Колокизационн!

резистентность и химиотерапевтические антибактериальные препараты: сб.науч.работ (Всесоюзный семинар 28-29 нюня, 1988 г., г. Москва) - П., 1988. - С. 52-53. (соавт. Каатанова Т.Н., Иванова Г.Л., Прокоппненко Н.Д.)

7. Некоторые вопросы организации гнотобиологических палат з педиатрии // Колонизационная резистентность и хиииотерапсзтическне антибактериальные препараты: сб.науч.работ (Всесоюзный семинар. (28-29 июня 1988 г., г. Поскза). - LI., 1988..- С. 54-55 (соазт. Партыноз Н.:.!., .Астанков А.Е.)

3. Использование бпфидумбактерпна для лечения и профилактики знутри-больнпчной инфекции у детей раннего возраста, больных осложненной пневмонией //Антибиотики .; ммкроэкология человека и животных: сб.науч.работ. ВНЛП антибиотиков. - I.I., 1988. - C.I65.-I6S. Лечение больных детей с бропхолегочной патологией в условия:: ■ гнотобиологпческсй изоляции. Лечение, неотложная помощь, профилактика неспецпфических заболеваний легких/'Вопросы реабилитации и организации пульмонологической.помощи: Межвуз. науч.сб. тр.СПИ - Саратов. - ISS8. - С.64. (соазт. Иванова Г.А., Каштанова Т.Н., Астанков A.Ü., Мартынов H.H., Чернов А.З.).

j. Экономическая эффективность лечения детей с бронхолегочнои патологией в условиях отделения гнотобнолегии }/1 Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания - Кпез. - ISS0. - !.'» 661. (соавт. Мартынов ПЛ., Горчаков Л.Г., Цыганова З.А., Настэко Т.С. Захаров «I.A.).

[. Состояние иммунноЗ систеш и колонизационной рззистинтнсст;; микрофлоры верхних дыхательных путей у больных с бронхолегсч-ной патологией з условиях отделения гнотобпологии //1 Всесо:;--кы': кснгрзсс по бслэзнлм органов дыхания - Киев. - 1990. -

1!° 650. (соавт. Каотаноза Т.Н., Прокопиненко Н.Д., Палаыа чук И.Л., Дончук Б.Е. ).

12. Первый опыт лечения детей с бронхолегочной патологией з лозиях отделения гнотобпологии //1 Всесоюзный конгресс п< болезням органов дыхания - Киев. - 1990. - 112 107. (соавт Столярова Е.И., Пронопиненко Н.Д., Паламарчук И.А.).

13. Инструкция по организации п проведению комплекса санитар! гигиенических мероприятий при лечении детей раннего возр; та з условиях гнотобиологпческой изоляции (асепт:;ческ:гх ; лозиях). 1-13 РСФСР. Саратовский мед. институт. - Саратов. 1990. - 4-6 с. (соавт. Паламарчук И.А., Шендеров Б.А.). Устройство для сбора микрофлоры. Саратов, мед. институт. 1988. - удостоверение на рац. предложение К 1626. (соазт, Каштанова Т.Н., Свиридоза С.Н.).

15. Состояние колонизационной резистентности верхних дыхотелз них путей у детей раннего возраста с острой пневмонией в лозиях гкотобиодогической изоляцииУспехи з области нз% ния и производства антибиотиков/Антибиотики и колоннзац: ная резистентность. Труды ВНИИ антибиотиков. Вып. XIX., .'. 1990. - С. 141-145. (ссавт. Свиридова С.Н., Паламарчук П.

16. Особенности клинического течения заболеваний органов дыхе у детей в условиях гпотобнологической изоляции Ц Медицине реабилитация при хронических болезнях детей и детей низал Тез. Всесоюзной научно-практ. конф. (1-3 октября 1991 г.) Саратоз. - 1991. - С.137. (соавт. Палзыарчук '.1.А., Т.Н., Прокопиненко Н.Д., Настзко Т.С., Семзноз А.^.).

17. Лечение больных с синдромом Лайелла в условиях обцей гиото-бпологической изоляции// Экология и здоровье. Тез. докл. научно-практ.конд. - Саратов. - 1991. - С.37-38. (соавт.

■Столяроза E.H., Семенов A.¿.).

L8. Способ лечения болышх остро;; пневмонией с синдромом бронхиальной обструкции Б:ол. "Открытия, изобретения". - IS9I. -й 41. - С.71. - A.C. ?.'2 1638872 (соавт. Калтаноза Т.Н.).

[9. Способ лечения бронхиальной астмы у детей в прпступный период Ц Положительное решение заявки !й 5047229 от 20.С4.92. на патент, (соазт. Каганоз С.Ю., Есндероз Б.А., Палаыарчук Г..А.).

10. :1спользозак:;е гнотоблологических приемов при лечении детей с легочной патологией// Медицинские аспекты микробной экологии: сб.науч.работ Уоск.Н1ГлЗ.М :;м. Г.Н.Габричевского. - И.,' I9SI. - С.84-90. (соззт. Каштанова Т.Н.).

X. Лечение бронхиальной астмы з условиях Глотоб:;ологической изоляции и стандартных параметров микроклимата^ 2-й Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания. - Челябинск. -1991. - .','2 189.

2. Антнбиотикотерапия при пневмониях у детзи з условиях гистобп-ологического отделения Ц Антибиотики и- химиотерапия. - IS92. -Т.37., Г.2 7. - С.43-44. (соазт. Каптадоза Т.К.).

3. Гнетобислогия в изучении экологических аспектов острой обструкции бронхов у детей // 3-й Национальный конгресс по болозпяп органов дыхании. - Санкт-Потербург. - 1992. - 1й 57. Экономическая э¥}зктн:л:остъ использозания гнотобкологпн в лечении детей с бронхолегочнеп патологией/^ 3-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - Санкт-Петербург. -ISS2. - ü 128. (соавт..¿.Калтаноза Т.Н., Прокопинеккс К.Д.,

Á

25. Система обеспечения.стерильным зоздухом отделения гнотобио-логии Матер. I Международной практ. конф. "Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей - Дубно, УШ. -

- 1992. - С.99. (соавт. Каштанова Т.Н.)

26. Оценка эффективности лечения детей, больных бронхиальной астмой в условиях гнотобиологнческой изоляции /Медицинские аспекты микробной экологии. Вып. 7. - 1992. МНИИЭМ им. Г.Н, Габричевского. - i,l., 1992. - С.77 -79.

27. Некоторые показатели кожного микробиоценоза детей в услов;п гнотобиологическоД кэолящш / Недицинские аспекты ипкробно; экологии. Вып. 6. - IS92. МН1-ШЭМ им. Г.К.Габричевского. -

- М., 1992. - С. 68-71. (соазт. Клямашок С.К., Иендеров Б.

28. Гиперсенсктивнне альвеолпты у детей. 3-й. Национальный ко гресс по болезням органов дыхания.- Санкт-Петербург. - I9S2 - № 168 (соавт. Земсков А.В., Печенншсов В.Г., Степанов С.А

29. Treatment of infants suffering from broncho pulmonary pat) logy at the department of gnotobiology // 10 th Internatii nal symposium on Gnotobiology - leiden, the Netherlands, 199o. June 17-21. - P. 185 (and Shenderov B.A.)

30. Treatment of infants suffering from bronchopulmonary path logy at the department of gnotobiology // Microecology an Therapy. Vol. 20- 1990. Special feature: Experimental and clinical gnotobiology. Proceedings of the 10 th Internati nal symposium on gnotobiology, Leiden, the Netherlands. -June 17-21 , 199o. - P. 525-527. (arid Shenderow B.A.)

31. Effective use of gnotobiological methods in pediatry // 2 International symposium on gnotobiology. Abst. form. -Belo Horizonte, Brasil, June 6 - 10, 1993. - P- 76. (and Shenderov В., Palaraarchulc J.)

Подписано в печать 6.07.1993 г. Формат 60x90/16

Бумага типографская. Печать офсетная. Уч.-изд.л. 3,5

Тираж 100._Заказ 1Ь ■ '_

Подразделение оперативной полиграфии Саратовского ЦНТИ, 410045, г.Саратов, ул.Нелезнодороншая,72