Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Эффективность криохирургического метода лечения папилломавирусной инфекции кожи

На правах рукописи

ИЗМАЙЛОВА Ирина Валентиновна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КРИОХИРУРГИЧЕСКОГО МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ КОЖИ

14.00.11-кожные и венерические болезни 14.00.27-хирургия

Автореферат диссертации на соискание степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург-2005

Работа выполнена в Государственном институте усовершенствования врачей МОРФ.

Научные руководители:

доктор медицинских наук Гладько В.В.

доктор медицинских наук Лауреат Государственной Шафранов В.В.

Премии профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук профессор

Прохоров Г.Г. Разнатовский К.И.

Ведущее учреждение - ГОУ ВПО "Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова"

Защита состоится 2005 года в 10 часов на

заседании диссертационного совета Д.215.002.01 в Военно-медицинской академии (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военио-медицинской академии.

Автореферат разослан 2005 года

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА доктор медицинских наук профессор В.В. Барбинов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Проблема лечения вирусных инфекций на современном этапе является достаточно трудной, в связи с широким распространением и прогрессирующим ростом как в нашей стране, так во всем мире. Особое место среди инфекций, поражающих кожу и слизистые занимает папилломавирусная инфекция человека (ПВЧ). Интерес исследователей к ВПЧ объясняется особенностями течения ВГГЧ и способностью определенных типов папилломавирусной инфекции вызывать опухолевые поражения на кожи и слизистых оболочках человека( Цукерман Б.Г с соав.,1988; Скрипкин Ю.К. с соав.,1996; Манухин И.Б. с соав.,1997).

Учитывая тот факт, что ВПЧ является инфекцией с длительно персистирующей и часто рецидивирующей формой течения, важное значение имеет состояние противовирусного иммунитета, а именно его клеточного звена. Способность макроорганизма к адекватному ответу клеточного иммунитета, и как следствие, местного иммунного ответа кожи и слизистых оболочек на воздействие вируса определяет, в конечном итоге, развитие и, в дальнейшем, возможное рецидивирование ПВЧ-инфекции ( Котова Л.К.,2001).

В настоящее время нет препаратов для системного применения и вакцин против ВПЧ, в связи с чем, попытки полного излечения от ВПЧ, по мнению многих авторов, безуспешны.

В связи с этим фактом на современном этапе применяются многочисленные методики местного деструктивного воздействия на патологический очаг (лазерная вапоризация, диатермокоагуляция, локальное применение цитотоксических, химических препаратов, криодеструкция, местное применение иммуномодулирующих препаратов.)

Однако применение вышеперечисленных методов лечения не всегда приводит к ожидаемому эффекту, так в

эпителиальных клетках, с чем, вероятно, связана возможность дальнейшего рецидивирования заболевания.

Кроме этого применение местно-деструктивных методов приводит к ответной воспалительной реакции ткани и, в большинстве случаев, к образованию на месте деструкции патологического очага рубцовых изменений, что обуславливает неудовлетворительный косметический результат.

Использование криологического лечения дерматозов, вызванных ВПЧ, заключающимся в аппликации ватным тампоном хладагента ( жидкого азота) на патологический очаг, приводит к положительным результатам в косметическом аспекте- метод не приводит к рубцеванию, но дает в конечном итоге высокий процент рецидивов ВГТЧ.(Шафранов В.В., Борхунова E.H., Таганов A.B., 2001)

Высокий процент рецидивов связан с недостаточно глубоким криологическим воздействием на патологический очаг, что подтверждается множественными гистологическими исследованиями.(Foulgues J.P at all., 1995;Mende/ Vülalva С. at all.,2003).

Криохирургическое воздействие обладает комплексным воздействием на патологический очаг. Криохирургические аппараты представляют собой аппараты заливного типа с рабочей частью, изготовленной из меди, что позволяет усилить деструктивное воздействие на патологическую ткань по сравнению с аппликационным методом в 60-70 раз.( Шафранов В.В.,1985; Таганов A.B., Борхунова E.H.,2001).

"Мишенью" для криохирургического воздействия в ткани является микроциркуляторное русло, так как именно в нем сосредоточено наибольшее количество свободной воды. Кроме того, прямой и опосредованной (за счет нарушения микроциркуляции) десфукции подвергаются клетки непосредственно в патологическом очаге, что позволяет разрушить очаг гиперпролиферации, вызванной в ответ на воздействие ВПЧ, и ограничить распространение вирусных частиц по кровеносной и

лимфатической системе. В дальнейшем на фоне перифокальной воспалительной реакции происходит образование детрита с его дальнейшей резорбцией и образованием к 2-4-му месяцу соединительно-тканного регенерата, близкого органотипически к нормальной коже, что обеспечивае! оптимальный косметический результат лечения.

Кроме того, в ряде исследований было доказано нормализующее воздействие криохирургического лечения на местные факторы иммунной системы, при лечении цервикального бесплодияи тем самым, доказан иммуномодулирующий эффект криохирургического метода лечения ( Сенчук А.Я.,2001).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования явилась разработка адекватного алгоритма применения криохирургического метода для лечения дерматозов, вызванных ВГТЧ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1.Уточнить особенности клинических проявлений и проанализировать частоту рецидивов при лечении ВПЧ различными местно-деструктивными мет одами

2.Изучить и сравнить особенности клеточного иммунитета у больных до и в процессе криохирургического лечения ВПЧ.

3.Представить данные, полученные при патоморфологическом исследовании до и после криохирургического лечения.

4.Разработать научно обоснованный алгоритм применения криохирургического метода аппаратом заливного типа для лечения дерматозов, вызванных ВПЧ.

НОВИЗНА РАБОТЫ

В процессе исследования определены параметры клеточного иммунитета у больных с различными формами ВПЧ-инфекции.

Выявлены изменения показателей клеточного иммунитета при криохирургическом воздействии на патологический очаг, вызванный ВПЧ-инфекцией.

Определена взаимосвязь между степенью выраженности нарушения иммунного статуса и клиническими проявлениями ВГ1Ч.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Выявлены особенности иммунологических изменения клеточного иммунитета у больных ВПЧ до и после криохирургического метода лечения ВПЧ.

На основании полученных лабораторных данных разработан патогенетически обоснованный, рациональный метод лечения ВПЧ, позволяющий минимизировать рецидивы и позволяющий получить оптимальный косметический результат.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на научно-практической конференции врачей-дерматовенерологов ГИУВ МО РФ

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация написана на русском языке и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка использованных литературных источников. Работа иллюстрирована

таблицами, рисунками, диаграммами. Библиографический указатель включает в себя 111 отечественных и 89 зарубежных научных работ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ

В исследование было включено 106 пациентов, у которых были выявлены те или иные признаки папилломавирусной инфекции кожи, диагностика и лечение которых осуществлялась на базе 1 -го КВО ГВКГ им. Бурденко, КВО 1586 ОВКГ МВО, ЛДЦ № 9 МО РФ

Возраст обследованных колебался от 14 до 49 лет. Большинство пациентов- 52 человека было от 25 до 35 лет, что составило 48%, 36 больным( 29,2%) было до 25 лет и 18 больным (16,1%)- более 35 лет. Среди обследуемых женщины составляли 49 человека (46% случаев), мужчины - 57 человек (54% случаев). Диагноз подошвенные бородавки был выставлен в 16 случаях, что составило 18% от общего числа обследованных. С диагнозом остроконечные кондиломы был обследован 61 пациент, что соответствует 70% от общего числа обследуемых, диагноз вульгарные плоские бородавки составил 10 случаев, что составляет 11% от общего числа обследованных Диагноз был выставлен на основании клинической картины, данных анамнеза и гистологического исследования удаляемых образований. Длительность заболевания папилломавирусной инфекцией составлял больше 6 месяцев у 80 человек, что составило 74% от всех пациентов, включенных в исследование, у 21 человек длительность заболевание составляла больше 1 года-22% и у 5 пациентов длительность течения ВПЧ составляла 5 и более лет -4%.

Все обследуемые больные были разделены на 2 рандомизированные группы. В группу № 1 были включены больные, которые не получали лечения до включения в данное исследование. Число больных в группе № 1

составило 55 человек (52%). Из них мужчины составляли 34 человека (61,8%), женщины- 21 человек (39,2%).

По возрастному признаку пациенты группы № 1 распределились следующим образом: старше 35 лет- 6 человек( 11%), 18 человек( 33 %) были в возрасте от 25 до 35 лет, и 31 человек (56%) были моложе 25 лет. Длительности протекания ВГТЧ у больных 1 обследуемой группы определялась спедующим образом:

До 6 месяцев-62% от общего числа обследуемых в данной группе, До 1 года- 29%

Продолжительность течения ВПЧ больше 5 лет ^осгаиидо 9%. Клинические формы ВПЧ у больных группы №1 распределился следующим образом.

Подошвенные бородавки наблюдались у 16 человек- 32%, Остроконечные кондиломы диагностировались у 23 больных- 46%, Вульгарные бородавки отмечались у 10 больных- 22%.

В группу № 2 вошли больные- 51 человек, что составило 48% от всех обследованных больных. Пациенты группы № 2 получали ранее лечение различными методами, в результате которого отмечались рецидивы, по поводу чего они и обратились в КВО. Из них женщин было 32 , что составило 62,7%), и мужчин 19 человек-37,3%.

Из них в возрасте младше 25 лет было 8 человек, что составило 16%, в возрасте от 25 до 35 лет было 24 человека, чю составило 47 % от всех обследуемых и старше 35 лет составило 19 человек- 37% Длительность протекания различных форм ВПЧ составило у больных фуппы №2 До 6 месяцев- 12 больных- 24%, До 1 года наблюдалось -23 больных- 49%,

И длительность свыше 5 лет у 16 больных, что составило 27%. Подошвенные бородавки наблюдались у 35 больных, что составило 68%). Вульгарные бородавки отмечались у 11 пациентов, что составило 21%.

Остроконечные кондиломы регистрировались у 5 человек, что составило 11 %.

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ

Пациенты, вошедшие в изучаемую группу, отбирались методом произвольной выборки по мере обращения в КВО 1586 ОВКГ МО, 1-е КВО ГВКГ им. Бурденко и в КВО 9-го ЛДЦ МО РФ.

У всех больных изучался анамнез и жалобы, производилось физикальное обследование, общий анализ крови, мочи, серологическое исследование на сифилис (КСР), и ВИЧ.

Кроме того, у 38 пациентов было произведено гистологическое исследование остроконечных кондилом, папиллом и плоских бородавок различной локализации, имеющих экзофитный и эндофитный рост. Материал фиксировали в 10%-м нейтральном растворе формалина, после 24-х часовой промывки заливали в парафин, а приготовленные срезы окрашивали гематоксилином и эозином и по методу Ван-Гизона по общепринятой методике.

Повторное патоморфологическое исследование производилось непосредственно после криовоздействия по вышеописанной меюдике.

В лаборатории клинической иммунологии ГВКГ им. Бурденко всем больным до назначения лечения проводилось первичное иммунологическое исследование показателей цитокинового профиля: фактора некроза опухолей и интерлейкина 1 и интерферона альфа.

У всех больных определялись показатели фактора некроза опухолей, интерферона альфа и интерлейкина 1 в сыворотке крови при помощи стандартизированных наборов для иммуноферментного анализ : « ИФА-Т№-аИа» и «Интерлейкин 1-Ье1а», «Интерферон альфа» производства ГНИИ Особо чистых биопрепаратов г. С.-Петербург. Метод лечения.

Криодеструкция производилась аппаратом заливного типа «МАК-1», конструкции РГМУ, I рабочей части -160 С, в качестве хладагента использовался жидкий азот. Экспозиция составляла 1-5минут. Зоны подошвенных бородавок обрабатывались за 7 дней до проводимой криодеструкции раствором 10% молочной кислоты для уменьшения явлений гиперкератоза.

В области подошвенных бородавок использовался метод «олимпийских колец» и двухцикловой метод. Повторное криовоздействие производилось через 7-10 дней

В области папиллом и остроконечных кондилом использовался одноцикловой метод.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО И ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ДО ЛЕЧЕНИЯ

При обследовании больных с ВПЧ отмечалась болезненность в области папилломатозных очагов, особенно при их локализации в области стоп и кистей, что составило 36 случаев(29%). Основные жалобы указывали на наличие образований с различной локализацией, чго приводило к косметически неудовлетворительному результат в 87 случаев, чю составляет 71% В 56 случаях (52,8%) отмечалась мацерация в области папилломатозных очагов

Для подтверждения диагноза и исключения дисплазии 106 (100%) пациентам проводилось гистологическое исследование операционного материала (удаленных остроконечных кондилом, папиллом и плоских бородавок).

Таблица № 1

Распределение патоморфологических признаков у больных с ВПЧ

Патоморфологический признак Количество обследованных больных Процентное соотношение

гиперкератоз 15 13,3%

паракератоз 16 15,3%

койлоцитоз 83 19,2%

акантоз 12 11,3%

ангиоматоз 5 4,8%

Базальноклеточная пролиферация 3 2,8%,

Лимфогистиоцитарная инфильтрация 10 9,8%

папилломатоз 89 83.8%

Чаще других признаков в исследовании встречался папилломатоз (83,9%), который характеризуется разрастанием сосочкового слоя дермы и указывает на гиперпролиферативный 'шп ответа на персистирование вируса ВПЧ.

Койлоцитоз встречался у 83 пациентов(79,2%), который характеризуется увеличенным неправильным ядром, вакуолинизациеи цитоплазмы с образованием околоядерной полости, и является основным цитологическим признаком кондиломатозного поражения многослойного плоского эпителия.

Значительно реже встречался гиперкератоз(15%), паракератоз(16%), акантоз (12%). Такие патоморфологические признаки, как ангиоматоз(5%) и базально-клеточная пролиферация(3%), встречались еще реже, что связано с доброкачественными типами ПВ, поражающих кожу.

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО И ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ СРАЗУ ПОСЛЕ КРИОХИРУРГИЧЕСКОГО

ЛЕЧЕНИЯ

Результаты лечения оценивали с помощью специально разработанной клинической карты, в которой учитывается наличие отека и болезненности в области криолеструкиии, образование буллы с последующим вскрытием и образованием струпа, сроки и тип заживления.

В первые сутки после криодеструкции у всех пациентов с остроконечными кондиломами и плоскими бородавками различной локализации наблюдался отек, небольшое чувство жжения. На вторые сутки образовывалась булла, которая вскрывалась на 2-4 сутки с образованием струпа После отторжения струпа на 7-15 сутки наблюдалась полная эпителизация поверхности. Патоморфологическое исследование производилось на операционном материале (удаленные папилломы, остроконечные кондиломы, плоские бородавки) сразу после проведенного криовоздействия В образцах ткани, взятой сразу после криодеструкции, выявлена следующая морфологическая картина. В эпидермисе наблюдается спонгиоз и вакуольная дистрофия эпидермоцитов. В субэпидермальном слое отмечаются отек межклеточного вещества, особенно выраженный периваскулярно, а также некроз фибробластов. Сосуды микроциркуляторного русла полнокровны, наблюдае1ся частичная деструкция стенок кровеносных капилляров. Перикапиллярно видны клеточные инфильтраты и диапедезные кровоизлияния. В капиллярах и мелких венах отмечаются явления тромбоза. Тромбы по локализации пристеночные при очаговой деструкции стенок и обтурирующие -при полном некрозе стенок сосудов. По характеру - тромбы фибриновые и смешанные.

Таким образом, патоморфологическая картина во взятых сразу после криодес грукции образцах указывает на формирование крионекроза в зоне

патологического очага с локальным выраженным нарушением микроциркуляции.

При визуальном исследовании локально в области криодесгрукции определялось образование пузыря с серозным содержимым, в течение суток самостоятельно вскрывавшегося и последующим образованием корки, которая тушировалась раствором КМл04. На 7-15 сутки наблюдалось образование регенерата, визуально сходное с непораженной окружающей кожей

ОСОБЕННОСТИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КЛЕТОЧНОГО ИММУНИТЕТА У БОЛЬНЫХ ВИРУСОМ ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА И ДИНАМИКА ИММУННОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ ВПЧ В ПРОЦЕССЕ КРИОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Иммунологические аспекты ВПЧ изучены недостагочно. Большинство исследователей обращали внимание на исследование факторов местного иммунного ответа, в частности цитокипов и иммуноглобулинов в секрете слизистых оболочек, пораженных ВПЧ Однако при дермаштропном типе поражения ВПЧ методика определения местных факюров защиш трудоемка и потому мало информативна В данном исследовании произведена попытка выявить взаимосвязь между уровнем цитокипов и интерферона альфа, ответственного За противовирусный иммунитет, и характером протекания ВПЧ; изменениями цитокинового и интерфероновою профиля после криохирургического печения, а также изменения показа1елеи маркеров Т-клеточного иммунитета у больных с рецидивами после проведенного криохирургического лечения.

Диаграмма № 1

Динамика показателей TNF у больных с ВПЧ исследуемой группы №1

TNF (до лечения) TNF (во время TNF (после лечения)

лечения)

Диаграмма № 2

Динамика показателей TNF у больных с ВПЧ исследуемой группы №2

4,21 ±0,84

3 5--L_L ----------J__

TNF (до лечения) TMF (во время TNF (после лечения)

лечения)

Диаграмма № 3

Динамика показателей интерлейкина-1 -ß у больных исследуемой группы №1

63,1947,9»

Диаграмма № 4

Динамика показателей интерлейкина-1 -р у больных исследуемой группы №2

Диаграмма № 5

Динамика показателей интерферона-а у больных исследуемой группы №1

4,75±0,95

у ------——-

I

!'................................................... I / ':■■„,„........ I. . ,„,'.... -—----

I ' //А/? ' >

!........................ .......................... -К —— — ..................-.....................—

[ - '' '..... ' л « . - ^ -

| _

№а (цо лечения) (во время №а (после лечения)

лечения)

Диаграмма № 6

Динамика показателей интерферона-а у больных исследуемой группы №2

S,02±1,0

4,24±ВЖ

i ............

к:;1

-

INFa (до лечения) INFa (во время INFa (после лечения)

лечения)

Таким образом, уровень продукции фактора некроза опухолей у больных группы №1 до и после проведенной криодеструкции существенно не изменился (с 3,62±0,19 до 3,79±0,2) и оставался на уровне нормы после 69 месяцев после проведенного лечения ( 2,9-± 0,58) при уровне показателей нормы 0-6 м/мл ( достоверные различия р<0 01) Показатели ФНО у больных 2 обследуемой группы также значительно не изменился ( 3,74 ±0,57 до 4,01 ±0,8) и оставался несколько повышенным (4,26±0,84) через 6-9 месяцев после проведенного лечения Концентрация интерлейкина 1 бета после криодеструкции у больных в группе №1 значительно увеличилась с 36,41±6 03 до 63,19±7,95 pg /mi (достоверные различия при р-" 0,05) При повторном исследовании через 6-9месяцев показатели нормализовались и составили 31,11 ±5,23

Показатели интерлейкина 1 бета у больных группы №2 изменились с 44.21±8,84 до лечения по 68,21 ±13,64 после лечения Через 6-9 месяцев после лечения уровень интелейкина 1 бета оставался на уровне 49,31-9.86 (достоверные отличия р< 0,05) Концентрация альфа интерферона увеличилась с 0,08± 0,015 м/мл до лечения и составила 4,7^±0,95м/мл

после криодеструкции ( достоверные различия при р< 0,001) у пациентов исследуемой группы №1. При повторном исследовании после 6-9 месяцев после криодеструкции показатель интерферона альфа составил 0,2±0,04,что составляет нижнюю границу нормы.

Показатели интерферона альфа у больных 2 группы изменились с 1,74±0,35 до лечения и 5,02±1,0( достоверные отличия р< 0,001) и оставался достаточно высоким посте лечения через 6-9 месяцев 4,24+0,85.

Результаты клинического исследования после криохирургического лечения больных ВПЧ.

При повторном обследовании пациентов через 6-9 месяцев после проведенного лечения рецидив дерматоза наблюдался у 2 пациентов, что составило 4 % от общего количества обследованных пациентов. Клинически определялось образование новых немногочисленных гиперпролиферативных элементов на коже. Необходимо отметить, что рецидивы наблюдались лишь в одной клинической форме ВПЧ: плоские подошвенные бородавки, чю связано с длительностью течения этой формы ВПЧ у пациентов и недостаточноеш предыдущей терапии.

На месте проведенного криохирургического лечения патологических образований сформировался регенерат, визуально сходный с нормальной кожей.

Проведенное исследование больных с различными клиническими формами ВПЧ позволило определить особенности про!екания различных клинических форм дерматозов, вызванных ВПЧ и выявить взаимосвязь между степенью выраженности нарушения иммунного статуса и клиническими проявлениями ВПЧ.

В процессе исследования определены параметры цитокинового профиля у больных с различными формами ВПЧ-инфекции.

Выявлены изменения показателей цитокинов: ФНО, интерлейкина 1 бета и интерферона альфа при криохирургическом воздействии на патологический очаг, вызванный ВПЧ-инфекцией.

В результате разработан алгоритм криохирургического лечения дерматозов, вызванных ВПЧ, что позволяет повысить эффективное^ терапии ВПЧ и снизить количество рецидивов.

ВЫВОДЫ

1 Ретроспективный анапиз показал высокий процент рецидивов (51%) после лечения больных с вирусными дерматозами, вызванными ВПЧ, методами элекгрокоагуляции, аппликационною криолечения, лечения ферезолом и солкодермом.

2. При гистологическом исследовании непосредственно после аппаратной криодеструкции определяются некроз эпидермиса, разрушение кровеносных капилляров гемомикроциркуляторного русла дермы и некро1 фибробластов, что свидетельствует о глубоких деструктивных изменениях в области криовоздействия. В результате криодеструкции на 6-15 сутки отмечается образование регенерата, сходного визуально с непораженной кожей Образование рубцовой ¡кани не наблюдалось ни в одном из изучаемых случаев.

3 ВПЧ-инфекция сопровождается увеличением активности : ФИО, достоверным увеличением интерлейкина 1 бета и высокой степенью достоверности увеличением интерферона альфа.

После проведенного криохирургического лечения ошечалась нормализация показателей цитокинов у больных группы№1: ФИО, интерлейкина 1-бета и интерферона альфа V пациентов исследуемой группы №2 после проведенного лечения уровень ФНО достоверно не изменился, а интерлейкина 1 бета и интерферона альфа не нормализовался и оставался достоверно высоким, что является косвенным подтверждением присутствия ВПЧ, несмотря на проведенное криохирургическое лечение.

Данной категории больных ВПЧ рекомендовано более расширенное исследование нитокинового профиля для дальнейшего подбора иммунокорректирующей терапии.

4. Изучение показателей интерферона альфа может быть использован в качестве диагностического теста по прогнозированию рецидива ВПЧ.

5.Полученные клинические результаты свидетельствуют о высокой эффективности метода криодеструкции с помошью аппарата заливного типа для лечения дерматозов, вызванных ВПЧ. Данный метод может быть рекомендован для внедрения и широкого использования в условиях военной медицины, так как не требует предварительной анестезии, хорошо переносится больными, не вызывает общей реакции организма и дает хороший клинический и косметический результат.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Аппарат заливного типа «Мак 1» наполняется жидким азотом. Рабочая часть аппарата прикладывается непосредственно на патологический очаг с небольшим давлением с захватом здоровой ткани равной диаметру патологического очага.

Время воздействия определяется уровнем термодинамического равновесия и соответствует 3-6 минутам.

Область патологического очага после криодеструкции тушируется раствором КМп04 до образовании корки, которая отслаивается самостоятельно на 6-15 сутки после криодеструкции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.1ладько В.В , Шафранов ВВ., Таганов A.B., Измайлова И.В Опьп применения криодеструкции для лечения папилломавирусной инфекции кожи в условиях военной медицины.// Научные труды ГИУВ МО РФ,тЗ,-М ,2004.-С 63.

2 Гтадько В В., Шафранов В.В.. Таганов A.B., Измайлова И.В Возможности использования меюда криодеструкции для лечения вирусных дерматозов, вызванных вирусом папилломы человека.// Военно-медицинский журнал,- 2005.-№6.-С.33-35.

3.Гладько В.В., Шафранов В.В., Измайлова И.В. Харак1еристика изменений иммунного статуса у больных вирусными дерматозами, вызванных вирусом папилломы человека, при использовании метода криодеструкции.// Военно-медицинский журнал.-2005.-№6.-С.21-24.

4.Гладько В.В., Шафранов В.В., Измайлова И.В. Изменение цигокинового профиля у больных папилломавирусной инфекцией при использовании метода криодеструкции.// Иммунопатология, аллергология , инфектология.-2005.-№5.-С. 16-17

5 Гладько В.В., Шафранов В.В., Измайлова И.В.Оценка эффективности метода криодеструкции для лечения папилломавирусной инфекции кожи // Клиническая и экспериментальная дерматология и косметология.-2005 -№4 -С.21-23.

СОКРАЩЕНИЯ, ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ В ТЕКСТЕ АВТОРЕФЕРАТА

ПВИ- папилломавирусная инфекция

ВПЧ- вирус папилломы человека

ФНО- факт ор некроза опухолей

ИЛ- интерлейкин

ИФ- интерферон

Принято к исполнению 28/06/2005 Исполнено 29/06/2005

Заказ №951 Тираж 90 экз

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095) 747-64-70 www autoreferat ш

>13 0 9 6

РЫБ Русский фонд

2006-4 9721

Проблема лечения вирусных инфекций на современном этапе является достаточно трудной, в связи с широким распространением и прогрессирующим ростом как в нашей стране, так во всем мире. Особое место среди инфекций, поражающих кожу и слизистые занимает папилломавирусная инфекция человека (ПВЧ). Интерес исследователей к ВПЧ объясняется особенностями течения ВПЧ и способностью определенных типов папилломавирусной инфекции вызывать опухолевые поражения на кожи и слизистых оболочках человека[8,43,58].Учитывая тот факт, что ВПЧ является инфекцией с длительно персистирующей и часто рецидивирующей формой течения, важное значение имеет состояние противовирусного иммунитета, а именно его клеточного звена. Способность макроорганизма к адекватному ответу клеточного иммунитета, и как следствие, местного иммунного ответа кожи и слизистых оболочек на воздействие вируса определяет, в конечном итоге, развитие и. В дальнейшем, возможное рецидивирование ПВЧинфекции.[58,94].В настоящее время нет препаратов для системного применения и вакцин против ВПЧ, в связи с чем, попытки полного излечения от ВПЧ, по мнению многих авторов, безуспешны.В связи с этим фактом на современном этапе применяются многочисленные методики местного деструктивного воздействия на патологический очаг (лазерная вапоризация, диатермокоагуляция, локальное применение цитотоксических, химических препаратов, криодеструкция, местное применение иммуномодулирующих препаратов).Однако применение вышеперечисленных методов лечения не всегда приводит к ожидаемому эффекту, так как вирус ВПЧ сохраняется в эпителиальных клетках, с чем, вероятно, связана возможность дальнейшего рецидивирования заболевания [58,99].Кроме этого применение местно-деструктивных методов приводит к ответной воспалительной реакции ткани и, в большинстве случаев, к образованию на месте деструкции патологического очага рубцовых изменений, что обуславливает неудовлетворительный косметический результат. [4,122,13 0].Использование криологического лечения дерматозов, вызванных ВПЧ, заключающимся в аппликации ватным тампоном хладагента ( жидкого азота) на патологический очаг, приводит к положительным результатам в косметическом аспекте- метод не приводит к рубцеванию, но дает в конечном итоге высокий процент рецидивов ВПЧ[29,30].Высокий процент рецидивов связан с недостаточно глубоким криологическим воздействием на патологический очаг, что подтверждается множественными гистологическими исследованиями [4,5,35 ].Криохирургическое воздействие обладает комплексным воздействием на патологический очаг. Криохирургические аппараты представляют собой аппараты заливного типа с рабочей частью, изготовленной из меди, что позволяет усилить деструктивное воздействие на патологическую ткань по сравнению с аппликационным методом в 60-70 раз[108]. "Мишенью" для криохирургического воздействия в ткани является микроциркуляторное русло, так как именно в нем сосредоточено наибольшее количество свободной воды. Кроме того, прямой и опосредованной ( за счет нарушения микроциркуляции) деструкции подвергаются клетки непосредственно в патологическом очаге, что позволяет разрушить очаг гиперпролиферации , вызванной в ответ на воздействие ВПЧ, и ограничить распространение вирусных частиц по кровеносной и лимфатической системе. В дальнейшем на фоне перифокальной воспалительной реакции происходит образование детрита с его дальнейшей резорбцией и образованием к 2-4-му месяцу соединительно-тканного регенерата, близкого органотипически к нормальной коже, что обеспечивает оптимальный косметический результат лечения[ 15,95,97 ].Кроме того, в ряде исследований было доказано нормализующее воздействие криохирургического лечения на местные факторы иммунной системы, при лечении цервикального бесплодия [90] и тем самым, доказан иммуномодулирующий эффект криохирургического метода лечения.Целью настоящего исследования явилась разработка адекватного алгоритма применения криохирургического метода для лечения дерматозов, вызванных ВПЧ. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ: 1.Уточнить особенности клинических проявлений и проанализировать частоту рецидивов при лечении ВПЧ различными местно-деструктивными методами.2.Изучить и сравнить особенности клеточного иммунитета у больных до и в процессе криохирургического лечения ВПЧ.

3.Представить данные, полученные при патоморфологическом исследовании до и после криохирургического лечения.4.Разработать научно обоснованный алгоритм применения криохирургического метода аппаратом заливного типа для лечения дерматозов, вызванных ВПЧ. НОВИЗНА РАБОТЫ В процессе исследования определены параметры клеточного иммунитета у больных с различными формами ВПЧ-инфекции.Выявлены изменения показателей клеточного иммунитета при криохирургическом воздействии на патологический очаг, вызванный ВПЧинфекцией.Определена взаимосвязь между степенью выраженности нарушения иммунного статуса и клиническими проявлениями ВПЧ. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Выявлены особенности иммунологических изменения клеточного иммунитета у больных ВПЧ до и после криохирургического метода лечения ВПЧ. На основании полученных лабораторных данных разработан патогенетически обоснованный, рациональный метод лечения ВПЧ, позволяющий минимизировать рецидивы и позволяющий получить оптимальный косметический результат.АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на научно-практической конференции дерматовенерологов ГИУВ МО РФ. СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация написана на русском языке и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка использованных литературных источников. Работа иллюстрирована 4 таблицами, 30 рисунками и диаграммами. Библиографический указатель включает в себя 111 отечественных и 89 зарубежных научных работ.

1. Ретроспективный анализ показал высокий процент рецидивов (51%) после лечения больных с вирусными дерматозами, вызванными ВПЧ, методами электрокоагуляции, аппликационного криолечения, лечения ферезолом и солкодермом.2. При гистологическом исследовании непосредственно после аппаратной криодеструкции определяются некроз эпидермиса, разрушение кровеносных капилляров гемомикроциркуляторного русла дермы и некроз фибробластов, что свидетельствует о глубоких деструктивных изменениях в области криовоздействия. В результате криодеструкции на 6-15 сутки отмечается образование регенерата, сходного визуально с непораженной кожей. Образование рубцовой ткани не наблюдалось ни в одном из изучаемых случаев.3. ВИЧ-инфекция сопровождается увеличением активности : ФНО, достоверным увеличением интерлейкина 1 бета и высокой степенью достоверности увеличением интерферона альфа.После проведенного криохирургического лечения отмечалась нормализация показателей цитокинов у больных группы№1: ФНО, интерлейкина 1 -бета и интерферона альфа. У пациентов исследуемой группы №2 после проведенного лечения уровень ФНО достоверно не изменился, а интерлейкина 1 бета и интерферона альфа не нормализовался и оставался достоверно высоким, что является косвенным подтверждением присутствия ВПЧ, несмотря на проведенное криохирургическое лечение.Данной категории больных ВПЧ рекомендовано более расширенное исследование цитокинового профиля для дальнейшего подбора иммунокорректирующей терапии.4. Изучение показателей интерферона альфа может быть использован в качестве диагностического теста по прогнозированию рецидива ВПЧ.

5. Полученные клинические результаты свидетельствуют о высокой эффективности метода криодеструкции с помощью аппарата заливного типа для лечения дерматозов, вызванных ВПЧ. Данный метод может быть рекомендован для внедрения и широкого использования в условиях военной медицины, так как не требует предварительной анестезии, хорошо переносится больными, не вызывает общей реакции организма и дает хороший клинический и косметический результат.ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Аппарат заливного типа «Мак 1» наполняется жидким азотом. Рабочая часть аппарата прикладывается непосредственно на патологический очаг с небольшим давлением с захватом здоровой ткани равной диаметру патологического очага.Время воздействия определяется уровнем термодинамического равновесия и соответствует 3-6 минутам.Область патологического очага после криодеструкции тушируется раствором КМп04 до образования корки, которая отслаивается самостоятельно на 6-15 сутки после криодеструкции.