Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Эффективность коррекции нарушений гомеостаза при хирургическом лечении портальной гипертензии у детей

на правах рукописи

АЛЕКСАНДРОВ Андреи Евгеньевич

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ ГОМЕОСТАЗА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ДЕТЕЙ.

(14. 00.35 - Детская хирургия ) (14.0037 - Анестезиология и реаниматология )

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1997

-а

л

Работа выполнена в НИИ педиатрии Российской АМН.

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор А. V. Лскманоа доктор медицинских наук, профессор А. Ф. Леонтьев

Официальные оппоненты: член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор В.А.Мнхельсон доктор медицинских наук, профессор И.В.Бурков доктор медицинских наук, профессор А.К. Ерамншянцеа

Ведущая организация - Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии МЗ РФ.

гртационного совета Д 001.24.01 в Научно-исследовательском институте педиатрии РАМН по адресу: Москва, 117296, Ломоносовский проспект, 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ педиатрии

<

1997 г.

РАМН.

Автореферат разослан <■

1997 г.

Ученый секретарь диссертационного соа«т*, кандидат медивднеких наук

Р.Н. Рылеева

Актуальность проблемы. Синдром портальной гипертензни сопровождает ряд-тяжелых заболеваний печени, таких как цирроз печени, фиброхолан-гкокистоз или врожденный фиброз печени , внепеченочнуто блокаду портального кровообращения.

Современные достижения в области детской хирургии и анестезиологии-реаниматологии позволили разработать хирургические принципы лечения синдрома портальной гипертензни у детей в виде различных модификаций портокавального шунтирования. Характерной особенностью данных операций является их высокая техническая сложность, относительно большая продолжительность и травыатичность. Учитывая патологические сдвига, вызванные основным заболеванием , приведший к развитию синдрома портальной гипертензни, все это обусловливает необходимость проведения коррекции разнообразных систем гонеостаза в период подготовки и проведения оперативного вмешательства ( Леонтьев А.Ф., 1983,198б;Пациора М.Д.,1984;Ерамишанцев

A.К.. 1993; Разумовский А.Ю., 1995;Henderson J.M. et al.,1984; Foncalsrud

B.,1986 ).

Дискуссионными остаются вопросы отбора, показаний, сроков и методов оперативного вмешательства у больных с портальной гипертензией особенно в группах цирроза и фиброза печени ( Пациора М.Д., 1977,1979; Акопян В.Г., 1982; Grace N.D. et al., 1984; Oda M. et al., 1984; Paquet K. et al., 1989 ).

Применяемые оперативные вмешательства направлены главным образом на ликвидацию возникающи е осложнений синдрома портальной гипертонии ( Акопян В.Г.,1970; Пациорп М.Д.,1974; Шведова Л.П.,1976; Olmishi 1С.. И М.,!387; Saito M. et al„ 1987; Nagasue N. et al.,1989; Лыткин М.И. с соавт.

C'yмцеп O.R., 1986; ). Радикальные декоипрессивные операции приводят к кэргижции портальной гипертензни, но не способствуют остановке патоло-гмчесгого процесса при циррозе печени, что связано с отрицательным возденет«;« ci' снижения портального крлвотокг. на функциональное состояние пе-4tи*' зсязцсгоие чего некоторый саторы предпочитают использоаание пал-лч,1';дгшых вмешательств (Ершов Ю.Л,. 1976; Туманян Г.Т., 1978; Вахидов B.3i..!985; Кущ Н.Н. ссоапт.,1987; Rosko В.,1984; PeteisT. et al.,1985; ).

В противовес эти» данный, другая ipynna авторов склоняется к про-тотальной декомпрессии бассейна воротной вены, поскольку она на-

дежно предупреждает рецидивы пищеводно-желудочных кровотечений, ликвидирует венозный и лимфатический стаз в органах брюшной полости, ликвидирует или сокращает явления гиперсплеиизма и, таким образоы, оказывает больший суммарный терапевтический эффект чем паллиативные операции ( Voorhees A.B. ët а!.,1970; Bismith H. et al.,1974; Hariey H.A.J. et al.,1986; Orioff M.J. et al., 1986;).

В настоящее время уже общепризнано, что сосудистые портокавальные анастомозы являются наиболее радикальным методой лечения портальной пшертеизии и ее осложнений (профилактики пищеводно-желудочных кровотечений и асцита) ( Цацаниди К.Н.,1971; Углов Ф.Г. с соавт.,1977; Леонтьев А.Ф.,1983; Пациора М.Д.,1984; Warren W. et al.,1967,1982; Drapanas Th.,1972; Galambos J.,1982;),

Все используемые типы оперативных вмешательств требуют анестезиологического пособия, создающего достаточную защиту от операционного стресса, благоприятные условия для функционирования сосудистого анастомоза и оказывающего минимальное воздействие на функцию печени ( Пациора М.Д. с соавт.,1975; Леонтьев с соавт., 1984; Дашшов К.С. с соавг.,1985;).

Несмотря на комплекс предоперационной подготовки и совершенствование анестезиологического обеспечения, при проведении плановых оперативных вмешательств у больных с портальной гипертензиен уровень летальности колеблется в пределах от 7 до 36 % и от 20 до 46 % при экстренных ( Льпкин М.И.,1972,1986; Долидзе М.А.,1992; Grace N.D.. et al.,1984; Halbfass H.J.,1984; Lucarne F. et al.,1985; Paquet K.J.,1987; Mitchell R.L.,1988;). Несомненно значительно более высокая летальность отмечена в группе больных с циррозом печени по сравнению с внепечеиочной портальной гипертензиец. Летальность определялась типом выполненного оперативного вмешательства, ее травыа-тачностью, степенью портальной декомпрессии, влиянием на центральную и портальную гемодинамику, а также функцию печени ( Вахидов В.В. с соавт. Д 935; Рябухин И.А. с соавт.,1985; Лебедев В.М. с соавт.,1990; Переста Ю.Ю.,1992; Belghiti J. et al.,1981; Adsom M .A. et al.,1984; Rypins B.B. et al.,1984; Zxtckler С.Б. et al., 1985; Nagasue N. et al., 1988;).

До настоящего времени дискутируются вопросы тактики лечения пищеводно-желудочных кровотечений при портальной гапертензии у детей. Нет

точных данных по вопроса« применения лекарственных средств избирательно «цокающих портальное давление, характеристике инфузионной терапии у данной хатегории детей.

Несмотря на большое количество клинических исследований, направленных на изучение вопросов предоперационной подготовки больных, разработки критериев операбелыюсти, консервативной и оперативной тактики лечения больных с пшцеводно-желудочныыи кровотечениями, многие вышеперечисленные проблемы остаются неясными. Указанные обстоятельства осложняют достижение положительных результатов лечения детей с синдромом портальной гипертенэии, что и определяет актуальность проводимых исследований.

Цель работы. Изучить основные закономерности нарушений гомеостаза при синдроме портальной шпертензии у детей и оптимизировать пути их коррекции при анестезиологической обеспечении предоперационного, операционного и раннего послеоперационного периодов.

Задачи работы:

1 .Исследовать характер нарушении гоиеостаза в предоперационной и раннем послеоперационном периодах у детей с различными формами портальной гипертенэии и определить основные направления комплексной патогенетической терапии.

2.Изучить динамику изменений параметров центральной и портальной гемодинамики в ходе оперативного лечения синдрома внепеченочной портальной гипертенэии.

З.Оценить результаты консервативного и оперативного лечения пище-водно-желудочных кровотечений у детей с синдромом портальной гипертенэии.

4. Изучить влияние питуитрина и нитроглицерина на центральную и портальную гемодинамики, и определить их место в комплексе консервативной терапии пищеводно-желудочных кровотечений у детей с синдромом портальной гипертенэии.

5.Определить роль экстракорпоральных истодов лечения в предоперационной подготовке детей с хроническими заболеваниями печени.

б.На основании проведенных исследований разработать методы комплексной целенаправленной коррекции нарушений гомеосгаза у детей с синдромом портальной гипертензии.

Научная новизна. Впервые на большом клиническом материале проведен анализ нарушений системы гомеосгаза и путей их коррекции при комплексном хирургическом лечении детей с портальной гипертензией.

Выявленнные нарушения функции гепатоцита у детей с хроническими заболеваниями печени при выраженном холестатическом компоненте, явлениях мезенхимвльного воспаления, ошоженных сопутствующими явлениями портальной гипертензии затрудняют предоперационную подготовку данной категории больных. Доказана целесообразность использования экстракорпоральных методов лечения в предоперационной подготовке деггей с циррозом печени. Выработаны показания для проведения гемосорбции и плазмафереза у детей с внутрипеченочной блокадой портального кровообращения.

Выявлены наиболее выраженные функциональные растройства печени в группах детей с циррозом н фиброзом печени в виде повышения уровня билирубина, амннотрансфераз при различных видах анестезии и угнетения портального кровотока при проведении нейролептанальгезии.

Определены основные гемодинамические реакции кровообращения в ответ на операционную травму в ходе портоенстемного шунтирования при разных видах анестезии у детей с внепеченочной портальной гипертензией, отмечена склонность к компенсаторной пшердннаиической реакции кровообращения, обусловленной блокадой портального кровотока.

Установлено, что операции портоенстемного шунтирования и сплеэкто-мия в равной степени воздействуют на параметры гомеосгаза организма в виде ннтраоперациониой кровопотери, перестройки портального кровообращения, белкового и электролитного баланса, вследствие чего, реконструктивные сосудистые анастомозы могут являться операцией выбора при внутрипеченочной блокаде портального кровообращения.

Впервые проведен сравнительный анализ результатов интраолерацион-ного использования питуитрина и нитроглицерина для оценки эффективности избирательного снижения портального давления и их воздействия на параметры центральной и портальной гемодинамики. Установлена высокая эффектнв

б

носгь этих препаратов в снижении уровня портального давления без значительного воздействия на минутный обьем кровообращения, артериальное давление и другие интегральные параметры центральной гемодинамики, что обеспечивает безопасность их использования.

Впервые проведена сравнительная оценка эффективности коррекции кровопотери, водно-элеааролитиого баланса, белково-синтетической функции печени при консервативном и радикальном оперативном лечении острых пи-щеводно-желудочных кровотечений у детей и доказана обоснованность выполнения портоснелейного шунтирования. Оптимальным видом анестезин при экстренных операциях по поводу пшцеводно-желудочных кровотечений в связи со значительным снижением обьеиа циркулирующей крови, выраженной геморрагической анемией, напряжением компенсаторных возможностей системы кровообращения является сочетание препаратов для нейролептанальге-зии с кетам ином.

Практическая ценность.

Доказана необходимость проведения лечения детей с портальной гипер-тензией в специализированных стационарах.

Установлена эффективность использования гемосорбции и плазмафереза в предоперационной подготовке больных с хроническими заболеваниями печени.

Установлено, что использование постоянной инфузии раствора гепарина позволяет достигнуть оптимального уровня умеренной гипокоагуляции для предотвращения тромбоза шунта и избежать осложнений от гепариногерапин.

Определено, что увеличение дозы пнококортикостероидов в 2-3 раза по сравнению с исходной величиной в раннем послеоперационном периоде у больных с циррозом печени позволяет значительно снизить реакцию печеночной клетки на операционную травму н генодинамическую перестройку после шу1ггирующих операций.

Доказано, что использование раствора питуитрина в виде постоянной ицфуэии позволяет более эффективно проводить консервативное лечение пи-щеводно-желудочных кровотечений у детей с портальной гипертензией.

Определены оптимальные сроки проведения радикального оперативного вмешательства на высоте пищеводно-желудочного кровотечения у детей с портальной гипертензией.

Доказана перспективность использования оценки уровня а-адренорецепторов в прогнозе исхода оперативного лечения у детей с хроническими заболеваниями печени.

Внедрите результатов работы в практику. Разработанные методы коррекция нарушений гоиеосгаза в ходе лечения пищеводно-желудочных кровотечений у детей с синдромом портальной гипертензин, тактики ведения больных в пред- и послеоперационной периодах используются в отделениях реанимации и плановой хирургии, отделении гематологии с гастроэнтерологической группой НИИ педиатрии РАМН, отделении детской хирургии Центральной клинической больницы Управления делами Президента Российской Федерации, отделении абдоминальной хирургии Республиканской детской клинической больницы, отделении анестезиологии-реанимации института урологии МЗ РФ. Об эффективности внедрения результатов диссертации свндегельсвует снижение летальности и сокращение времени лечения пищеводно-желудочных кровотечений.

Основные положения диссертации обсуждены на: IV Всесоюзном симпозиуме по портальной гипертензни (Ташкент, 1988), Научно-практической конференции НИИ педиатрии РАМН "Желудочно-кишечные кровотечения у детей" (Москва, 1992), Обществе анестезиологов - реаниматологов г. Москвы ( 1993 г.), 4 Всероссийском сьезде анестезиологов-реаниматологов (Москва, 1994), Круглом столе общества детских хирургов г. Москвы "Хирургическое лечение портальной гипертензин" (Москва, 1995), Всероссийской конференции педиатров (Новгород, 1996).

Полученные результаты исследований, позволяющие выделить основные нарушения системы гоиеосгаза организма у детей с различными формами портальной гипертензин для их коррекции в ходе оперативного лечения, а также предложенная схема комплексной терапии острых пищеводно-желудочных кровотечений рекомендуется для дальнейшего внедрения в о-ще

а

пениях анестезиологии-реанимации и хирургических педиатрических подразделениях страны. У

Структура лнссертатгн. Диссертационная работа изложена ifa4".. страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, выводов; практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 204 отечественных и 223 иностранных источников. Работа иллюстрирована 47 таблицами и 23 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Характеристика ктпптмкт нчблюжччгй ц методе?) исслеловяпня. ха-PgKTfPWTtSîa бадм.

Диссертационная работа выполнена в отделе детской хирургии , отделении гематологии с гастроэнтерологической группой НИИ педиатрии РАМН в период с 1985 по 1996 гг., в основу положены результаты комплексного исследования 443 детей с вне- и внутрипеченочной формой портальной гнпертензии в возрасте от 2 до 15 лет. Распределение детей по характеру заболевания, полу, возрасту представлено в таблице I.

Таблица 1.

Распределение больных по характеру заболевания, возрасту и полу.

Клинический диагноз Возраст (лет) Пол Всего

£3 4-7 8-15 M Д

Внепеченочная портальная гипер-тензия 21 110 108 132 107 239

Цирроз печени 1 18 89 67 41 108

Фиброз печенн 1 22 21 26 18 44

Хронический активный гепатит 0 19 33 32 20 52

Всего 23 169 251 257 186 443

Распределение детей по группам исследования представлено в таблице 2 В ходе выполнения оперативных вмешательств использовались следующие виды анестезии: 1) неГфолептанальгезкя, 2) комбинированный фторотановый наркоз, 3) комбинированный кегамнновый наркоз, 4)

комбинированный промедоловый наркоз и S) комбинированный дипидолоровый наркоз.

Таблица 2.

Распределение детей по нозологическим формам и группам исследования._

Группы исследования Нозологические формы.

ВПГ ЦП ФП ХГ Всего

Плановое ПСШ 205 65 8 0 278

Сплеюктом ия 0 44 0 0 44

Гемосорбция и плазмаферсз 0 34 0 35 69

Консервативное лечение ПЖК 21 2 2 0 25

Оперативное лечение ПЖК 27 0 0 0 27

Всего 253 145 10 35 443

Все виды анестезин проводились в сочетании с закисью азота н кислорода в соотношении 2:1.

Премедикация для всех детей была стандартна и заключалась во внутримышечном введении следующих препаратов; атропин сернокислый 0,1% - 0,1 мл на год жизни, но не более 0,8 • 0,9 мл; кегаыин - до 10 мг/кг; диазепаы - 0,3 - 0,4 мг/кг веса тела.

В группе оперированных детей с ВПГ с использованием HJIA, комбинированной фторотановой и хетаминовой анестезией произведено исследование параметров центральной гемодинамики у 33 детей (18 мальчиков и 15 девочек) в возрасте от 2 до 14 лет методом терыодштаюции на аппарате "Cardiomax II" фирмы "Columbus" (США). В каждую группу исследования вошло по 11 детей. Исследование параметров центральной гемодинамики производилось на следующих этапах: 1- исходное состояние, 2-разрез кожи, 3- наложение сосудистого анастомоза, 4- конец операции (швы на кожу).

Была выделена отдельная группа детей с циррозом печени, которым выполнена спленэктоння для сравнения с группой портосисгемного шунтирования. Она составила 44 ребенка в возрасте от 5 до 14 лет , из них 14 девочек и 30 мальчиков.

Нами были изучены результаты лечения 81 ребенка с циррозом печени и хроническим гепатитом НВ-вирусной этнологии в возрасте от 7 до 14 лет, получившим курсы терапии нетодаии эктракорпорального лечения -гемосорбцин (ГС) и плазмафереза (ПФ). В качестве контрольной группы для сравнения с пациентами получившими курсы ГС и ПФ была взята группа детей количеством 10 человек (8 пациентов с ХГ и 2 с ЦП) в возрасте 7-14 лет, давностью заболевания 5-10 лег, получавшими базисную терапию, включавшую в себя ппококортикостеронды п лечебных и поддерживающих дозах. Диагноз хронического заболевания печени ставился на основании анамнестических, клинико-лабораторных данных, включающих серологическое исследование н морфологического исследования биоптатов печени.

Плазмаферез проводили прерывистым ' методом с использованием одноразовых пластиковых контейнеров типе "Гемакон", обьеиом 300-500 мл на отечественной центрифуге РС-6 при центрифугировании в течении 15 минут со скоростью 1700-2000 об/мин. Параметры проведения ПФ представлены в таблице 3.

Частота использования плазмозамещающих растворов представлена на рисунке 2. Курс ПФ состоял из 3 сеансов с интервалом 3-5 дней.

Таблица 3.

Основные параметры при проведении сеанса плазмафереза у детей с ЦП

н ХГ.

Параметры плазмафереза

Способ эксфуэии/грансфузин вено - венозный

Обьем плазмоэксфузий 60 - 70 % ОЦП

Количество сеансов за курс 3

Интервал между сеансами 3 - 5 дней

Гепарикизация (ед/кг) 150 - 200

Медикаментозная терапия глюконатСа, преднизолон

Для выполнения ГС использовалась типичная экстракорпоральная система, состоящая из колонки с сорбентом ( тип СКИ-1, ГСУ), роликового насоса (модель АТ-195 фирмы "Красногвардеец"), вочдушной ловушки, коммуникаций. Сеанс проводился по контуру у.&иЬс1аУ1а - V. сиЬйаНз. Обьен

перфорируемой кровн составлял 1,5-2 ОЦК. Курс ГС состоял из 3 сеансов, проводимых с интервалом в 3-5 дней.

Больным получавшим пдакокортнкоидную терапию, производилось обязательное включение в премедикацию преднизалона в дозе 2 мг/кг.

У 15 детей ( 7 детей с ВПГ и 8 детей с ЦП) в возрасте от 2 до 14 лет было проведено исследование сц-адренергических рецепторов.

Проведено интраоперационное исследование воздействия питуитрина и нитроглицерина на параметры центральной гемодинамики и портального кровообращения у 30 детей в возрасте от 4 до 14 лет. Дети были разделены на 2 группы по 15 человек в каждой. Параметры центральной гемодинамики определяли путем компьютерной обработки данных техраполярной реографии по модифицированной методике Кубичека -программе "Иипекард" версия 2.07. Портальное давление определялось

Частота применения плазыозаыещающих растворов при проведении плазмафереза.

Рисунок I.

14'/.

7%

14%

26%

ЕЗ Гемодсэ ОСолепиер- ЕЗР(Ополигл □Глюкоз«

В Альбумин 20% '

ры

юкнн

пряыын методом аппаратом Вальдиана, портальный кровоток определялся с помощью электромагнитного флоумеггра Р 2204 фирмы "Gold" (США) в верхней брыжеечной вене. Исследование включало в себя следующие этапы: 1) исходное состояние, 2) начало инфузии препарата, 3) 5 минут инфузии, 4) 10 минут инфузии, 5) 15 минут инфузии и 6) после прекращения введения препарата. Питуитрин вводили из расчете 1 ед, препарата на 1 кг массы тела больного. Из этой дозы 1/3 вводилась медленно струйно в/в, а остальные 2/3 -путем инфузии аппаратом "Линеомат" (Германия) в разведении до 20,0 • 0,9% р-ром NaCl со скоростью 1 - 2 ил/час. Нитроглицерин использовался в виде 1% спиртового раствора, в разведении 1:16 раствором 0,9 % NaCI, введение осуществлялось со. скоростью 2 мл/час. Исследование проводилось при стандартном для всех больных виде обезболивания - НЛА.

Группу детей получивших комплекс консервативной терапии при пищеводно-желудочном кровотечении составили 25 детей в возрасте от 2 до 13 лег ( 13 девочек и 12 мальчиков), 21 ребенок с диагнозом ВПГ, 2 детей с ЦП и 2 детей с ФП.

Исследуемую группу детей, получивших оперативное лечение по поводу пкщеводно-желудочного кровотечения составил 31 ребенок в возрасте от 2 до 10 лег (12 девочек и 19 мальчиков). 27 детей имели диагноз ВПГ, и по 2 ребенка с диагнозом ЦП и ФП.

Методы pfowioimtHtt-

В сыворотках крови больных исследованы биохимические показатели, отражающие функциональное состояние печени - билирубин определялся количественным методом Иендрасика, тимоловая проба - модифицированным методом Мак-Латна, аминотрансфераэы (АЛТ и ACT) - кинетическим методом Рейтмана (активность фермента выражалась в еденицах по Вроблевскоыу), белковый спектр крови (процентное содержание альбуминов, гаммагаобулинов) - рефрактометрическим методом на аппарате Р-900 фирмы "Labsiston".

Определялись концентрации трех классов иммуноглобулинов - О, А, М -методом радиальной иммунодиффузнн no Mancini с использованием моноснецифнческих антисывороток отечественного производств (НИИЭ и М

им, Н.Ф.Гамалеи) и ЦИК - аллерген-неспецифическим методом по Л.В.Константиновой.

Кроме специальных методов диагностики выполнялись общепринятые методы исследования крови.

Исследования проводились перед оперативным вмешательством и на I, 3 и 5 сутки после операции.

Статистическая обработка материалов проводилась на IBM PC 386 с использованием пакета программ фирмы "Microsoft Excel 5.0", "Statistic» for Windows 4.3".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В связи с поражением печеночной клетки, у детей с циррозом и фиброзом печени, предоперационная подготовка данной категории больных представляет большие трудности по сравнению с больными страдающими внепече-ночной портальной гипертензией. Учитывая, что в основе прогрессирования заболевания лежат механизмы иммунной системы - нарушение взаимодействия вируса гепатита В и клеточных факторов иммунной системы, приводящие к персистенции вируса и гиперпродукции гуморального звена иммунитета, решено было использовать экстракорпоральные методы лечения: гемосорбцню и плозыаферез. Они оказывают детоксикациониый и нмнуномодулирующий эффекты.

Одно из центральных мест в лечебном процессе отводится использованию глюкокортикостероидов, по этому вопросу накоплен уже значительный опыт и подтвержден положительный клинический эффект.

В качестве контрольной группы для сравнения с пациентами получившими курсы ГС и ПФ была взята группа больных, состоящая из 10 детей (8 пациентов с ХГ и 2 с ЦП) в возрасте 7 - 14 лег, давностью заболевания 5-10 лет. Все они получаля базисную терапию, включавшую в себя глкжокортнко-стероиды в лечебных и поддерживающих дозах. Показанием для проведения ГКС-терапии служила активность процесса, прогрессирующий характер заболевания и выраженные иммунопатологические сдвига. В результате проведенного лечения у всех детей была получена частичная клнннко-биохимическая ремиссия, однако перехода в неактивную фазу заболевания достигнуть уда

лось не всегда. Несмотря на клиническое улучшение состояния детей во время лечения ГКО терапией ( уменьшение жалоб, улучшение самочувствия, уменьшение размеров печени и селезенки, уреженне проявлений геморрагического синдрома) активность процесса сохранялась, о чей свидетельствовало наличие меэенхииальиого воспаления, цитолиза. У всех детей отмечено выраженное нарушение функционального состояния печени, которое выражалось повышением уровня билирубина (28,2 £ 3,5 ккиоль/л), активность AJIT составляла 264,2 + 28,7 ед. и ACT 204,2 +. 30,5 ед., показателей тимоловой пробы - 67,2 ± !3,4сд., имело место повышение ЦИК до 731,6 +.75 ед.

В связи с длительностью приема глюкокортикостероидных препаратов у всех детей наблюдались побочные действия ГКС-терапии, проявления синдрома Кушинга (эпизодические головные боли, боли в костях, явления гипертрихоза и пигментированные пятна на коже, артериальная гипертенэия, обострения хронического гастрита, гасгродуоденита у большинства детей). Подавление процесса интерферонегенеза у данной категории больных на фоне проведения ГКС-терапии способствовало продолжающейся репликации вируса гепатита "В", о чем свидетельствует наличие в сыворотке крови маркеров НВ-dпруса и иммунопатологических реакций.

Учитывая полученные результаты, наличие эндогенного токсикоза, продолжающуюся репликацию вируса, недостаточную эффективность терапии было решено включить » комплексное лечение экстракорпоральные методы лечения.

Представлен анализ 29 детей (16 детей с ЦП и 13 больных с ХГ), которым проведены сеансы ПФ. Все дети получали базисную терапию и ГКС в лечебных и поддерживающих дозах. В исходном состоянии установлено выраженное нарушения функционального состояния печени: синдром холестаза проявлялся в виде повышения уровня общего и прямого билирубина (22,5 + 2,7; 9,9 + 1,9 мкыоль/л) , активность ACT и АЛТ составила 204 ± 29,5 и 285 £ 26,3 ед. соотвесгственно, что значительно превышает нормативные показатели, высокий уровень ЦИК - 592 + 61 ед. При исследовании белкового состава сыворотки крови выявлено повышение общего количества белка, гамма-глобулинов на фоне снижения уровня альбуминов.

Повышение содержания ЦИК (циркулирующие иммунные комплексы) и иммуноглобулинов явилось косвенным доказательством и дало нам возможность считать характер этих изменений как аутоиммунный.

После проведения сеансов ПФ отмечено уменьшение явлений интоксикации, улучшение общего состояния, исчезновении субнктеричности склер у 83,6% с параллельным снижением или исчезновением кожного зуда. Произошло резкое снижение проявлений геморрагического синдрома, уменьшение размеров печени на 2-4 см, наряду с уменьшением плотности ее консистенции. Проведя анализ лабораторных показателей детей получивших 3 сеанса ПФ с ЦП и ХГ НВ-вирусной этиологии, установлено, что наибольшее снижение уровня билирубина происходит после 2 сеанса ПФ и оно составляет 39% от исходного уровня. Некоторое повышение билирубина после 3 сеанса можно обьяснить его выходом из тканей в результате снижения его уровня в крови и улучшения микроциркуляции. Динамика изменений показателен аминотранс-фераз говорит о существенном их снижении с максимальным пиком после 2-3 сеансов до 45-50% от исходных данных. Уменьшение цитоплазмолитического процесса по-видимому связано с элиминацией продуктов аутолиза, созданием оптимальных условий для регенерации гепатоцитов. Об этом говорит быстрое снижение уровня билирубина и активности аминотрансфераз.

В ходе проведения сеансов ПФ отмечается снижение уровня общего белка на 10 - 12% от исходных цифр, но это не выходит за пределы физиологической нормы. С продолжением сеансов ПФ этот уровень в дальнейшем не изменяется. Параллельно с этан происходит увеличение уровня альбуминов в пределах 12-16%. Динамика ACT, AJIT, ЦИК преставлеиы на рисунке 2.

На фоне ПФ отиечеио снижение ЦИК на 45-56% от исходных данных, что является крайне важным в связи с тем, что данный параметр отражает аутоиммунный характер заболевания.

Проведено исследование у 30 детей ( 14 ребенка с ХГ н 16 с ЦП) получавшими сеансы ГС на фоне основного комплексного лечения. Все дети были с высокой и средней степеньк> активности процесса. Возраст больных составил от 7 до 14 лег. Дети получали базисную терапию, лечение преднизолоном в лечебной ( 1 мг/кг ) или поддерживающей (0,5 - 0,85 мг/кг) дозе, инфузионную тсра л wo.

Рисунок 2.

Динамика изменений ACT, АЛТ, ЦИК при проведении плаэмафереза у детей с ЦП и ХГ.

I • исходные данные, 2- после 1-го сеанса ПФ,3 - после 2-го сеанса ПФ, 4 - после 3-го сеанса ПФ, 5 - через 2-3 недели после курса ПФ.

У исследуемой группы детей в исходном состоянии установлено значительное нарушение функционального состояния печени, которое выражалось в повышении уровня общего билирубина до 22±1,2 мк моль/л, прямого билирубина до 7,25+. 1,85 мкмоль/л. Отмечено значительное повышение активности амннотрансфераз соответственно: ACT - 203+ 25,3 ед., АЛТ - 258 ± 22,8 ед., показателей тимоловой пробы, ЦИК , Исследование белкового состава сыворотки крови подтвердило повышение уровня общего количества белка и снижение альбуминов.

Проявление эффективности ГС, как и при проведении ПФ выражалось в уменьшении желтушности кожных покровов и склер, симптомов интоксикации, геморрагического и днспептического синдромов. Менее выраженное снюсение после первых сеансов практически всех показателей, по сравнению с группой ПФ, хотя общая схема динамики показателей у больных совпадает, пик наибольшего воздействия наступает после проведения второго сеанса. Так уровень билирубина максимально падает на 41 и 56% соответственно для общего и прямого билирубина. Его восстановление происходит через 2 недели поели курса лечения. Возможно это повышение связано с улучшением микро-циркуляцни после курса лечения, как и в случае ПФ. Наиболее активно am

жаются анинотрансферазы (AJIT и ACT) на 48 и 53% от неходкого уровня и этот эффект держится в течении 2 недель после лечения. Динамика изменений уровней ACT, AJ1T и ЦИК представлены на рисунке 3.

Важным является то обстоятельство, что в процессе проведения ГС практически не изменяются уровни общего белка и альбуминов. Необходимо подчеркнуть снижение уровня IgO в среднем на 30% от исходной величины. Уровень ннтерфероногенеза практически не изменялся в период проведения сеансов гемосорбции, но имел тенденцию к повышению через 2 недели после проведенного лечения, поэтому можно говорить об активации ннтерфероногенеза, как следствия воздействия ГС на иммунную систему организма.

Таким образом, использование экстракорпоральных методов лечения в предоперационной подготовке больных с хроническими заболеваниями печени, сопровождающимся синдромом портальной гипертеизии является весьма перспективным. Стандартная комплексная терапия, включающая в себя ГКС-терапню, позволяет достигнуть кратковременную клинико-биохииическую

Рисунок 3.

Динамика изменений ACT, АЛГ, ЦИК при проведении гемосорбции у детей с ХГ и ЦП.

450 400 350 300 250 200 150 |

100 -I-

50 О

В ACT С1АЛТ а ЦИК

1 - исходные данные, 2 - после 1-го сеанса, 3 - после 2-го сеанса, 4 - после 3-го сеанса, 5 - через 2 недели после курса ГС.

ремиссию с сохранением активной фазы заболевания. В этой варианте возможность возникновения интра- и послеоперационных осложнений остается высокой.

Оптимальный, по полученным результатам, является проведение 2-3 сеансов ПФ или ГС с интервалом около 3 суток. В эти сроки удается достигнуть максимального снижения активности патолоппеского процесса. Исходно высокий уровень цитолиза является пряиыи показанием для проведения сеансов плаз а афер еза. Гемосорбция показана в случае выраженного холесгатнче-ского компонента.

Портальная гипертензия у детей наиболее часто встречается а виде первичного, вролсдеиного или приобретенного поражения вен портальной системы, которая получила название внепеченочная портальная гипертензия. Группа детей с ВПГ представлена 205 детьми, которые были обьеденены по видам анестезии: ИЛА - 134 ребенка, комбинированный кепшиновый наркоз,;- 22 ребенка, комбинированная фторотановая анестезия - 23 ребенка, комбинированный дипидолоровый наркоз - 26 детей.

Как правило, предоперационная подготовка данной категории больных не представляет значительных трудностей в связи с тем, что функционально печень находится в удовлетворительном состоянии, и все усилия в основной направлены на ликвидацию последствий пищеводло-желудочных кровотечений, коррекцию нарушений гоиеостаза, связанную с сопутствующими заболеваниями, сочетннныии аномалиями развития.

Длительность предоперационной подготовки в этой случае занимала около 2-3 недель.

Исследование параметров центральной гемодинамики (ЦГ) в ходе операции показало, что исходный уровень гемодинамики у больных с ВПГ (после иргяедккации) характеризуете;! пшерди панической реакцией кровообращения на нреиеднкаиих) и проводимые манипуляции, о также с исходным фоном основного заболевания - ВПГ. Важную роль в этом играет выраженная хроническая аиеиня, которая и оказывает свое значительное влияние на параметры центральной гемодинамики. В условиях /¡сниженного уровня НЬ, при пор-малыюи PaOj, выявлено снижение CaOi, что и нивелируется организмом ги-иердинамической реакцией кровообращения.

На этапе разреза кожи, т.е. после проведения вводного наркоза и перевода больного на искусственную вентиляцию легких, во всех исследуемых группах в разной степени отмечается стремление гемодинамических параметров к нормализации. В наиболее оптимальном варианте эта тенденция выражена при проведении . фторотановой анестезин. На этом этапе исследования происходит снижениегипердннаинческой реакции организма как в малом, так и в большом круге кровообращения. В нормативных пределах находились такие центральные параметры как МОК, УО, АД, ОПС, РЛЖ. Сохраняются повышенные величины ДЗ и ЛАС.

Все исследуемые виды наркозов на этапе разреза кожи создают достаточную нейро-вегеггативную защиту больного от операционной травмы. Выявляется стремление сердечно-сосудистой системы к эукннетическоиу типу гемодинамики, и наиболее это выражено при проведении комбинированной фто-ротановой анестезии.

На основном этапе хирургического вмешательства - наложении сосудистого анастомоза отмечено дальнейшая нормализация параметров кровообращения. Учитывая, что на данном этапе при сосудистых шунтах использующих нижнюю полую вену, происходит пережатие или пересечение последней, должна быть реакция кровообращения на резкое уменьшение венозного притока. Но проведенные исследования показали отсутствие реакции со стороны кровообращения. Возможно это связано с высоким потенциалом компенсаторных реакций организма. На этапе исследования сохраняется повышенная резистентность малого круга кровообращения независимо от проводимого вида анестезии. Источник этого явления остается неясным. Возможно это связано с сохраняющейся гипердинамической реакцией хровобращения, что может быть обусловлено с сохраняющейся анемией, т.к. проводимая интраопераци-онная гемодиллюция к данному этапу достигает какисмальных величин. В тоже время кислородный транспорт не нарушен, хотя происхордит параллельное снижение доставки н потребления кислорода, с тенденцией к восстановлению на IV этапе исследования.

На ГУ этапе исследования (швы на кожу) вновь начинают проявляться гипердинамические признаки в связя с выходом больного из наркоза. Менее выражена эта тенденция в группе кетаииной анестезии, в то время как рри

проведении 11ЛА склонность к гипердинамин намного выше, а группа фторо-тановой комбинированной анестезии отличается своей стабильностью.

Учитывая исходную анеыизацию больных с вненеченочной портальной гипертензией, актуальным становиться вопрос проведения шпраоперацнонной инфузионной терапии. Используемая в ходе оперативного вмешательства ге-модшпоцня должна применяться с известной осторожностью, принимая во внимание исходный фон пациен та.

Анализ проведенной инфузионной терапии в ходе оперативных вмешательств в период с 1982 по 1993 год показал, что обьеиы переливаемой эрит-роцитарной массы по абсолютной величине были значительно снижены и с 1991 года дальнейшего понижения уже не наблюдалось. Это связано с совершенствованием техники оперативного вмешательства за этот период, более адекватной предоперационной подготовкой и уменьшения тяжести сосотояння поступающих для оперативного лечения детей. Можно говорить о более рациональной подходе в лечении детей с ВПГ, их более ранней госпитализации в специализированные стационары, более своевременной диагностике. Общие данные по проведению ишраоперационной терапии в период с 1982 по 1993 год представлены на таблице 4.

Немаловажным является определение региональной (портальной) гемодинамики в зависимости от вида проводимой анестезии, Изучение портального кровообращения показало, что скорость кровотока н его обьеи значительно снижены.

По полученным данным динамики изменений портального давления в ходе операции при Ш1А не выявлено. Используемые дозы фентанила в нашей практике (11,4 икгЛсг/час - средние дозы с учетом вводного наркоза) при проведении портокавального шунтирования вызывает снижение кровотока, регистрируемое в интервале 1,5-2 часа, при полном времени оперативного вмешательства 4 -7 часов, что позволяет предположить и его дальнейшее снижение. Данные представлены в таблице 5.

Таким образом, применение препаратов для нейролептаншхьгезин вызывает снижение портального кровотока без существенно! о воздействия на портальное давление.

Таблица 4.

Обьеыы перепитой в ходе операции эрнтроцитарной пассы и кровезаые-нитслей в период с 1982 по 1993 годы.___[_.

Год Вес • ребенка (кг) Время операции (час.) Обьем эрмас-сы(мл, ыл/кг/час) Обьем кровезаменителей (мл, мл/кг/час).

1982 30,8 ± 2,9 8,42 ± 0,43 855,6 ± 31,2 3,3 582,8 ± 38,1 2,25

1983 32,7 ±4,0 8,2 ± 0,29 818,8 ± 28,3 3,05 943,8 ± 36,3 3,52

1984 27,8 ±2,5 6,9 ± 0,25 704,5 ±31,9 490,9 ± 24,6

0,05 3,67 • 2,55

1985 32,9 ±2,5 7,03 ±0.28 715,5 ± 28,3 516,7 ±22,4

* 3,09 2,23

1986 26,9 ±1,9 6,4 ± 0,22 561,8± 23,1 476,5 ± 13,8

* 3,26 2,76

1987 28,7 ± 2,2 5,9 ±0,16 386,8 ± 15,9 502,1 ± 14,1

* 2,26 2,97

1988 26,8 ± 13,8 5,7 ± 1,0 247,6 ± 97,9 623,8 ± 160

* 1,9 4,9

1989 32,3 ± 17,5 5.8 ±1,2 207,0 ±72 675 ± 147

* 1,3 4,5

1990 28,3 ±9.6 5,6 ±0,8 181,8 ± 51 502,3 ± 153

* 1,3 3,4

1991 24,1 ±4,1 5,2 ±0,8 163,1 ± 57 425 ±162

* 1,3 4,3

1992 29,7 ± 7,5 5,3 ±0,9 157,5 ± 37 500±170

* 1,5 3,2

1993 24,4 ± 8,6 3,9 ± 0,8 132,1 ±99 423,5 ± 166

* 1.5 5,3

* - р 5 0,05 - достоверность различия с величинами 1982 года. С 1989 года вместо цельной крови использовалась эрнтроцнтарная масса.

Комбинированная фторотановая анестезия дает наибольшую зависимость портальной гемодинамики от параметров центрального кровообращения. Увеличение кровотока в системе брыжеечной вены но-видлмому связан с влиянием фторотана на симпатические ганглии, в результате чего происходит снижение ОПС, расширение периферических сосудов.

Только при проведении кегамнновой анстезни выявлена взаимосвязь между кровотоком н давлением в портальной системе.

Таблица 5.

Изменение портального давления и кровотока в ходе операции в завши-цости от вида анестезии._______________'

Параметры ИЛА Фгоротановый наркоз КегаынновыЙ наркоз

I изыерние ПД см вод. ст. 351,1 ± 12,6 322,0 ± 27,9 386,0 ± 7,27

I изыерние ПК ил/мин 194,9 ± 40,1 129,4 ± 21,1 162,2 ±48,6

I нзиерние МОК л/мин 4,510,35 3,5 ± 0,35 3,15 ±0,48

I измернне ОПС дин сек см-5 1542±126 1413 ± 117 2445 ±341

II нзмерннс ПД си под. ст. 348,9 ± 14,1 312,0 ± 29,3 370,0 ± 12,7

II изыерние ПД (шунт открыт) см вод. ст. 172,2 ±6,4 66,0 ±21.1 160,0 ± 23,3

II нзмернне ПК мл/мин 94,3 ± 23,6 296,6 ± 53,9 132,4 ± 47,7

И изыерние МОК л/мин 2,3 ± 0,2 4,5 ±0,35 3,28 ±0,18

II нзмернне ОПС дин сек см-5 2265 ± 205 1498± 142 2166 ±74,2

Кровоток по шунту мл/мин 950,7 ±74,2 839,6 ± 74,3 1023,2 ± 193,7

Профилактика тромбом сосудистого анастомоза осуществлялась постоянной внутривенной инфузиен raiapniia в дозе 150 иг/кт/сутки. Перевод больного на постоянную внутривенную ннфузию гепарина, в отличии от ранее используемого дробного подкожного введения, позволяет избежать пиков us пер- и гипокоа1уляцин.

Для выявления степени воздействия используемых анестетических агентов на печеночную клетку в ходе операции проводилась биопсия печени для гистохимического исследования. Биопсия бралась в начале и конце оперативного вмешательства. Определялись следующие ферменты: сукцинатдегидроге-наза (ОД1), глиць>ральфосфагдегндро/1еиша (ГФДП, лактатдегицрогеназа (ЛД1'). Подученные результаты представлены в таблице 6.

Во всех исследуемых групних получены повышение абсолютных значений. Огличий в динамике изменений в записимосж от вида аиесгезни не попу

чено. Параллельное исследование основных биохимических показателен крови в первые сутки после операции показало сходные изменения.

Таблица б.

Изменние СДГ, ГФДГ, ЛДГ в ходе операции в зависимости от вида анестезии.

Параметры Фгоротановый наркоз Нейролептанальгезия

СДГ-! 1034 ± 136 979 ± 115

СДГ-2 1380 ±301 * 1274 ±105 *

ГФДГ - 1 292 ± 24 114 ± 17

ГФДГ- 2 379± 142 199 ±38

ЛДГ-1 987± 133 302± 115

ЛДГ-2 1308± 114 * 774 117 »

1 - первое исследование; 2 - второе исследование;

* - р 2 0,05 - достоверное отличие между этапами исследования.

На основании полученных данных гистохимического исследования, биохимических показателей крови, можно сделать заключение, что у больных с неизмененной функцией печени основную роль играет сама операционная травма, влияние вида анестезии на этом фоне является второстепенным.

Осложнения в послеоперационном периоде после портокавального шунтирования можно подразделить на две основные группы: вызванные самим хирургическим вмешательством и осложнения в результате проведения анестезиологического пособия. Данные представлены на таблице 7.

Легальные исходы в послеоперационном периоде были отмечены у 3 де- * тей, что составило 2,1 %. В одном случае смерть наступила от развития ДВС-синдрома после релапоротоиии по поводу внутрибрюшного артериального кровотечения, второй ребенок погиб в результате панкреонекроза после наложения спленоренального анастомоза. Смерть одного пациента наступила в результате молниеносной формы гриппа с развитием тяжелой двусторонней нневмонин,

Таким образом, в ближайшем послеоперационном периоде, в 15,4 % случаев отмечены те или иные осложнения со стороны различных органов и систем. Большинство из них пришлось на органы дыхания и не явились причинами летального исхода. Эти осложнения не имели отношения к основному заболеванию или типу оперативного вмешательства. Избежать их в последую

щем позволит более тщательный отбор больных готовых к проведению планового оперативного вмешательства.

Таблица 7.

Осложнения раннего послеоперационного периода у больных с ВИГ. (п=134)._________

Виды осложнений Кол-во наблюдений

Отек подсвязочного пространства 8 5,6%

Гнойный эндобронхит I 0,7 %

Ателектаз легкого 1 0,7 %

Пневмоння 3 2,1 %

Динамическая кншечная непроходимость 3 2,1 %

Странгуляционная кишечная Непроходимость 1 0,7 %

Панкреатит 2 1,4%

Внутрнбрюшное кровотечение 1 0,7 %

Пищеводно-желудочное кровотечение 2 1,4%

Всего 22 15,4 %

Легальность 3 2,1%

Необходимо отметить, что изменения в раннем послеоперационном периоде во всех исследуемых группах по данным клинического и биохимического анализов крови были сходны. Наибольшие сдвига в биохимических показателях крови произошли также в первые послеоперационные сутки. Отмечался наибольший подъеи Таких величин как билирубин, ACT, AJTT, мочевина. При этом по абсолютной величине наибольше повышение трансаминаз отмечено в группе фторотановой анестезии, при наименьшем повышении уропня билирубина по сравнению с другими группами. Несомненно эти изменения являются ответной реакций на операционную травму. Цитолитический синдром необходимо рассматривать как неспецифическую реакцию печеночной клегкн на повреждающие агенты.

Таким образом, дети свнепеченочнон портальной гипертензией характеризуются благоприятными условиями предоперационной подготовки, течением операционного н послеоперационного периодов.

При подходе к решению вопроса о необходимости' проведения операции гюртокавального шунтирования у детей с внутриггеченйчной блокадой портального кровообращения (ВБГ1К), необходимо учитывать тот факт,-что у них

ь отличим oí детей с Ш1Г, присутствуют значительные нарушения в функциональной состоянии печени.

Нольные с ЦП различались но стен cu и активности процесса, которая оценивалась lio из и слоимо сшщроиа щттолиза, нарушению белково-сшпстнческой функции генашцитов, уровню гамма- глобулинов.

Предоперационная подготовка больных включала комплекс мероприятий направленных на снижение активности цнтолктнческого процесса, коррекцию цнтопеннчеекиго еиндроыа при выраженных явлениях вторичного гнпер-егшеннзиа, коррекцию диепрогеипемии, коррекцию нарушений органов пшце-варителыюго тракты, часто («провождающих основной процесс. Одно из ключевых мест в ко и илек се лечебных мероприятий занимала глюкокортикостеро-иднан•терапия. Оишиип.кьш вариантом предоперационной подготовки боль-ньи с IД11 являлось состояние, в которой сочетался инициальный цнтолитнче-cüciiíí процесс, пшергамыаглобулнпецня с низкими дозами пш£окортикоеге-роидной терапии.

Учитывая, что в некоторых случаях обоснованием в пользу проведения салешктоиии явилась предполагаемая ее меньшая травматичноегь и более легкая переносимость по сравнению с нортосистеиным шунтированием, проведено сравнение этих групп.

Группу детей со сцленэктоиней составили 44 ребенка. Были использованы следующие виды анестезии: нейроленганальгезия - 25 детей, комбинированный проыедоловый наркоз - 3 ребенка, комбинированная дигшдолоровая анестезия - 12 детей, комбинированная кегашшоаая анестезия - 3 детей. Средня'« продолжительность операции составила 2,1 ± 0,13 часа. Общий обьеы liii-Фучки и ходе оперативного выешатеимлва составил 648,7 ± 22,8 ил, из mu; зрнтроцитарная масля составила 20!,3 ± 10,7 »¡л. Портальное даиленне б этой группе было равно 295 ± 65 ыи вод. ст. Среднее время послеоперационного периода составило 4,5 ± 0,39 дня.

Группа портоснстеымого шунтирования была представлена 30 детьми. Ььши выполнены следующие икды анестезиологического пособия: нейролеп-танальгезни - К) дшем, комбинированный промедоловый наркоз - 3 ребенка, |1-омбшшрор,П!НН!( дшшдо.чоронаи анеиичии - Н дстей, комбинированная кета-

миновал анестезия - 3 Детей. Средняя продолжительность операции состав ила 6,2 ± 0,31 часа. Общий объем ннфузии в ходе оперативного вмешательства составил 1118,3 ± 57,8 мл, из них эритроцитариая масса составила 250,0 ± 12,3 мл. Портальное давление в этой группе было равно 274 ±21 мм вод. ст. Среднее время послеоперационного периода составило 4,8 ± 0,26 дня.

При сравнении двух исследуемых групп видно, что по основным параметрам они были достаточно однородны. Не выявлено значимого отличия п величинах портального давления в системе воротной вены. Исходное состояние в обеих группах характеризовалось сниженнеи по сравнению с нормой таких показателей, как геиоглобин, тромбоциты, при параллельном повышении величин билирубина, ACT, AJTT, ran иа-глобулннов. При этом необходимо отметить более выраженные отличия от нормативных показателей д группе портоснстеииого шуитнрования. В послеоперационном периоде изменения показателей происходило параллельно в обеих группах. Некоторое повышение уровня тромбоцитов в группе спленэктомии, можно обьяснить тем, что в большинстве случае» портоенстемное шунтирование выполнялось с сохранением селезенки. Повышение тромбоцитов происходит и в группе портоснстеиного шунтирования, только оно менее выраженно и сдвинуто во временном интервале.

Летальность в группе детей со сплелоктомнен была одинакова с детьми перенесшими радикальное оперативное1 вмешательство ( ПСШ) и составили 6,8 %.

Таким образом, основываясь на проведенном ретроспективном анализе выполненных onqjaumiibix вмешательств ( сплеюктошш и операций портоснстеиного шунтирования), можно сделать заключение о сходном нарушении параметров гоиеоспиа п обеих группах исследования. Основмяаясь »а полученных данных можно оделять вывод, что проведение операции спленэктомии не может быть обусловлено менее выраженным нарушением гомеостаза по сравнению с операциями портосистемного шунтирования.,

Учиывая важность вопроса разработки новых критериев возможности проведения проведения оперативного вмешательства у больных с поражением

печени, была образована грурна из 15 детей для исследования а.|-адренергаческихрецепторов наренхимы печени.

Выявлено возможное участие 0.1-адренергических рецепторов в регуляции роста гвпатоцитов в процессе регенерации печени . Проводился анализ связывания оц-адренергического лш-анда 3Н-празозина (5Н-РЯХ). Полученные данные представлены в таблицах 8,9.

Таблица 8.

Характеристика связывания 3H-PRZ. в паренхиме печени у детей.

Параметры связывания Контроль (ВПГ) Хронический гепатит Цирроз

Вши фыоль/нг белка 92,8 ±8,0 195,0 ± 22,0 254,1 ±28,4

Кд нМ 0,6 ±0,12 0,8 ±0,15 1.5 ±0,4

Количество ai-адренергических рецепторов в паренхиме печени значительно повышается при циррозе печени по сравнению с контролем, в то время

как количество p-адренергических рецепторов не увеличивается.

Таблица 9.

_Характеристика связывания 3Н-ДГА в паренхиме печени у детей._

Параметры связывания Контроль (ВПГ) Хронический гепатит Цирроз

Втахфмоль/нг белка 261,7 ±50,0 68,5 ± 18,8 216,2 ±36,0

К, нМ 1,2 ± 0,5 0,9 ±0,15 1,3 ±0,27

Полученные данные говорят о важной роли ai-адренергаческих рецепторов в развитии цирроза печени у детей, отражая степень паренхиматозного поражения печени и ее компенсаторные возможности.

Исследуемая группа детей с внутрнпеченочной блокадой воротного кра-иообращения! подвергшихся радикальному оперативному вмешательству представлена 73 детьми. По используемым видам анестезин группы распределились следующим образом: нейролептанальгезия - 31 ребенок, комбинированная дипидолоровая анестезии - 16 детей, комбинированная кехамнновая анестезия - 14 детей, комбинированный иромедоловый наркоз - 12 детей.

Исходное состояние биохимических показателей крови было отмечено иишшениев уровня общего н прямого билирубина, ACT, AJ1T. Повышение этих величин было не сюль значительным, из-за проведенной предоперационной подготовки. Оперативное вмешательство проводилось в наиболее благо-

приятный момент течения заболевания, по-воэможности более низких, дозах ГКС-терапии при минимальных клинических проявлениях основного процесса. В связи с этим, поведение оперативного вмешательства у данной категории больных, по сравнению с группой ВПГ, может быть значительно отсрочен.

Для группы внутрипеченочной портальной гипертензии в отличии от больных с ВПГ, характерно повышение паралельно билирубину и уровня ами-нотрансфераэ. Наиболее выраженные изменения отмечались в первые сутки послеоперационного периода, что связано с перенесенной операционной травмой и изменившейся порто-печеночной гемодинамикой после наложения сосудистого анастомоза. Постепенный возврат к практически исходным биохимическим данным происходит к 5 суткам пребывания в отделении реанимации, после которых подавляющее число пациентов при благоприятном течении послеоперационного периода переводились в отделения хирургии или гепатоло-гии.

Особое внимание в послеоперационном периоде заслуживает вопрос проведения ГКС-герапии, в случае гормонального лечения до оперативного вмешательства. Доза преднизолона в первые супси после операции увеличивалась в 2 - 3 раза по сравнению с исходной. Дозировка преднизолона опереде-ляласъ в каждом конкретном случае индивидуально в зависимости от длительности гормональной терапии, течения основного заболевания, тяжести операции. Первые 4-5 суток, т.е. то время когда больной находился в отделении ренанимации, доза преднизолона не снижалась и введение осуществлялось внутримышечными иньекциями. После перевода больного в другое отделение больной переводился на пероральный прием преднизолона и проводилось постепенное снижение дозы (в среднем по 5 - 10 мг в сутки) до предоперацонной величины под контролем биохимических данных крови.

Такая схема проведения ГКС-терапии позволила избежать значительной активизации основного процесса в послеоперационном периоде.

Профилактика тромбоза сосудистого шунта была сходна с мероприятиями проводимыми в группе ВПГ.

Анализируя полученный материал необходимо отметить, что проводимая инфузионная терапия не связана с видом применяемого обезболивания в ходе оперативного вмешательства, она определяется основным заболеванием

пациента. При сравнении струнной ВИГ, обращает внимание повышение общего обьеиа инфуэни в исследуемых труппах от 15 до 40 %. Наряду с изменением объема произошло н изменение соотношения используемых инфузионных препаратов. Если применяемые растворы гшокозы практически не изменились, то произошло увеличение использования солевых препаратов, что можно обьисшггь необходимостью более точной коррекции солевого баланса организма при поражении печеночной клетки. С этим же можно связать и повышение общеа-о объема инфузии.

По своей структуре осложнения послеоперационного периода у детей с ВБПК существенно отличаются от группы ВИГ. Корреляционной зависимости развития осложнений от вида проводимой анестезин не выявлено, в связи с этим проведен анализ послеоперацноных осложнений по группе ВБПК в целом. На первое место выходят проявления печеночной .недостаточности. Печеночная недостаточность, асцнт развиваются вследствии перенесенной орга-ннзмои операционной травмы, так и являются результате и проведения радикальной операции - портосистиеного шунтирования, из-за резкого изиенения гемодинамики портального бассейна. Данные по послеоперационным осложнениям представлены на таблице 10.

Таблица 10.

Осложнения раннего послеоперационного периода у больных с ВБПК.

<2=т____ ,.____._____

Виды осложнений Кол-во наблюдений

Печеночная кома 3 4,05 %

Отек подсвязочного пространства ' 1 1,35%

Пневмония 1 1,35%

Динамическая кишечная непроходимость 2 2,7 %

Асцнт 4 •5,4%

Пвцкреатн г 2 2,7 %

1 ¿ищоводао-'." лвдочноз кровс/течси;-:з 2 2,7 %

ЬОЙГО 15 20,5 %

Легальность о, С %

ссцнга иоггравоясюяс ки: печеночную ¡.едолшочиосхь, тш; и ¡¡и'.цса'одио-ул-лудочиое кровотече.:нг. Н'к яикскд'лрпэ денного мления трсбо-т.<.<пось длительное время врл-я, значительно г«рз»ос;к>цящге поелммтерацчо!!-

Н|К? период

Легальность в группе ВБПК составила 6,8 % (5 детей), что значительно выше группы ВПГ. В отличии от группы ВПГ на первое место выходят причины связанные с основным заболеванием пациента. Все три случая развития печеночной комы, несмотря на проведенную комплексную терапию с использованием экстракорпоральных методов лечения закончились летальным неходом. Развитие печеночной недостаточности несомненно связано с резким снижением венозного притока крови к печени з результате портосястемного шунтирования, атак же с перенесенной операционной травмой.

Таким образом, кардинальным отличием от группы ВПГ, является прямая зависимость развитии осложнений н легальных исходов в раннем послеоперационном периоде у детей с внугрипеченочной портальной гипертензней.

Из всего комплекса нарушений, вызванных повышением давления в системе воротной вены, пищеводно-желудочное кровотечение является иаиболе тяжелым, требующим неотложного проведения консервативного или оперативного лечения. Несмотря на эффективность проведения портокавального шунтирования на высоте кровотечения у детей с портальной гипертензней, консервативные методы остановки кровотечений не утратили своего значения и до настоящего времени.

Особое внимание мы обратили на вазоактивные вещества, способствующие снижению портального давления, поскольку они могут являться не только альтернативой проведению экстренной оперативной декомпрессии, но и с успехом использоваться в комплексном лечении, стабилизируя состояние больного перед операцией и сокращая риск ее проведения.

В этом плане наибольший интерес представляет изучение воздействия растворов питуитрина и нитроглицерина на центральную и портальную гемодинамику. Выбор данных препаратов обусловлен их избирательным воздействием на венозную систему организма.

Результаты ннтраоперационного исследования влияния питуитрина на центральную и портальную гемодинамику показали, что этот препарат не оказывает выраженного воздействия на такие основные показатели как МОК, СИ, ЧСС, АДс, АДд (таблица 11).

Таблица 11.

Динамика изменений показателей центральной и портальной гемодина-

мики на фоне инфузии раствора питуитрина. (М+и)(п=15)

N п/п Показатели Ед. измерение Норма (М±м) Исходное состояние Начало инфузии

1. МОК л/иин 3,04 ±0,15 3,65 ±0,6 4,5 ± 0,5

2. ЧСС ед. в мин. 81,5 ± 4,0 96 ± 6,2 88 ± 14

3. ОПС дин см м ин 5 2040 ± 459 180'4 ± 208 1249± 169

4. АДс мм.рт.ст. 104± 1,9 103 ±4,8 97 ± 2,4

5. АДд UM.pT.CT. 61 ± 1,0 66 ±3,6 61 ±3,1

6. ДНЛЖ мм.рт.ст. 17,3 ±0,5 18,1 ±1,5

7. пд мы. вод. ст. 80-120 314±67* 214 ±67*

8. ПК мл/мни ' 396± 108 161 ± 121

N п/п ____ Показатели 5 минут инфузии 10 минут инфузии 15 минут инфузии окончание инфузии

МОК 4,5 ± 0,7 4,4 ± 0,8 4,25 ± 0,7 4,5 ± 0.7

2. ЧСС 94 ± 7,9 95 ± 6,8 94 ± 5,6* 89 ±5,9

3. ОПС 1512± 405 1544 ±315* 1499 ± 233* 1434 ±212

4. АДс 99 ± II 100 ± 4,1 94 ±5,5 89 ± 4,9

5. АДд ' 70 ±4,1 64 ± 2,4 61 ±2,4 66 ± 2,4

6. ДНЛЖ 18,5 ±4,2 18,3 ±6,1 17,5 ± 1,5 17,3 ±1,2

7. ПД 217 ± 55*# 221 ± 47*# 214 ±50*# 302 ± 40*

8. ПК 154±90# 141 ± 76# 159 ±89 168 ±70

* - р£10,05 - достоверно отличие от нормы. и - р<0,05 - достоверное отличие от исходного состояния. По окончании инфузии питуитрина происходит немедленное восстановление портального давления до исходных цифр при сохранении пониженного портального кровотока.

Такиы образом, использование раствора питуитрина в комплексном лечении пищ«.одно-жепудочныя кровотечений у детей с синдромом портальнок пшертеняш оправдано, в связи с его выраженным гипотензшшым эффектом к портальной системе, при ыинивачьное воздействии на параметры центральной гемодималики. Необходимо откатить быстродсйствио препарата при ьлутривеяниего введении, уже I. 5 минуте инфузии наступает значительнее санжсанс и^/лтльцого давления. Положительной чертой препарата являет: ирактичилге .¡¡уииьующий эффект последействия, что является важным в случае необлсднмисш быстро; о прекращения воздействия препарата.

Данные полученные в группе детей получавших раствор нитроглицерина представлены на таблице 12.

Таблица 12.

Динамика показателей центральной н портальной гемодинамики на фоне

N п/п Показатели Ед. Норма Исходное Начало ин-

измерение (М±м) состояние фузии

1. МОК л/мин 3,04 ±0,15 3,9 ± 0,8 4,2 ±0,9

2. ЧСС ед. в мин. 81,5 ±4.0 104 ±4,6* 117 ±4,9*

3. ОПС дин см мшг5 2040 ±459 2083 ±451 1787 ±364

4. АДс мм.рт.ст. 104 ± 1,9 109 ± 8,0 104 ± 9,0

5. АДд ыы.рт.сг. 61 ± 1.0 76 ± 6,4 72 ± 7,1

6. ДНЛЖ мы.рг.сг. 20,4 ± 8,9 18,4 ±9,2

7. пд мм.вод.ст. 80-120 338 ± 47* 290 ±22*

N п/п Показатели 5 минут инфузии 10 минут инфузии 15 минут инфузии окончание инфузии

1. МОК 3,9 ± 0,8 3,6 ±0,6 3,14 ±0,7 3,08 ±0,7

2. ЧСС 108 ± 2,6 102 ± 7,0 97 ± 11 93 ± 9,8

3. ОПС 2017 ±415 1804 ± 443 2327± 444 3282 ±982

4. АДс 103± 7,6 102 ± 7,2 99 ±7,2 97 ± 6,5

5. АДд 71 ± 4,3 69 ± 5,6 67 ± 5,4 71 ± 3,9

6. ДНЛЖ 19,0 ± 6,5 18,3 ± 8,3 18,8 ±8,8 17,8 ±9,6

7. ПД 278 ± 23* 262 ± 15*# 244 ± 15*» 274 ±19*

* - р£0,05 - достоверное отличие от нормы. и - р20,05 - достоверное отличие от исходного состояния.

Кок и в группе больных получавших раствор питуитрина, значительного воздействия препарата на параметры центральной гемодинамики не выявлено.

Отличием данной группы является более медленное снижение портального давления по сравнению с предыдущей группой оно достигает 25% величины только к 15 минуте, и действие более продолжительно по сравнению с группой нитроглицерина.

Таким образом проведя анализ полученных материалов можно сказать, что использование растворов питуитрина и нитроглицерина в виде постоянной инфузии позволяет достаточно снизить величину давления в портальной системе, на фоне практически неизменных параметрах центральной

Исследуемую группу с острым пищеводно-желудочным кровотечением при проведении консервативной терапии составили 25 детей. Важно отметить, что лечение ПЖК должно проводиться только в условиях отделения реаннма-

ции и интенсивной терапии. Оптимальным вариантом является перевод больного, при возможности его транспортировки, в специализированный стационар, занимающийся проблемами портальной гипертензни. Это связано с изменением взглядов на возможность оперативного лечения ПЖК.

Для всех детей является обязательным катетеризация одной из центральных вен для проведения полноценной терапии, независимо от интенсивности кровотечения. Прием пищи и лекарственных средств через рот полностью исключен, как и использование холодных растворов для промывания жеддудка с целью остановки кровотечения.

Адекватный контроль за кровопотерей возиожен только на основе данных обьеиа циркулирующей крови, центрального венозного давления, величин гемоглобина, гематокрита, артериального давления, пульса.

Центральным звеном в комплексном консервативном лечении больных с синдромом поряалышон гипертензии является проведение адекватной инфузи-оииой терапии и введении препаратов избирательно снижающих давление в портальной системе. Особенностью проведения инфузионной терапии заключается втом, что обьем вводи ных средств не должен превышать обьем крово-потери, восполнение физиологических потерь проводится на 5-10% меньше необходимого. Из терапии исключаются плазмозаыещающие растворы типа по-лиглюкина, реополнглюкина, желатиноля и других, с целью недопущения резкого возрастания системного артериального давления, так как портальное давление напрямую с ним связано. Резкое повышение системного давления приводит к нарастанию интенсивности кровотечения. Базовыми препаратами для инфузионной терапии являются 5-10% р-ры глюкозы, солевые растворы. Для коррекции белкового обмена, предупреждения гипоальбуминемии проводится переливание свежезамороженной плазмы и растворов альбумина. Коррекция постгем морагнческой анемии проводится под контролем Ив и Ш, и используется эрнтроцнтарная масса. Переливание делается дробно или в виде медленной постоянной инфузин в течении суток через параллельную систему на фоне проводимой инфузионной терапии.

Вторым важным моментом является введение препаратов, снижающих портальное давление. Наиболее широко используемым препаратом является раствор питуитрина. Питуитрин вводится внутривенно в виде постоянной ин-

фузии, из расчета 1 еденица препарата на кг веса больного в сутки. 1/3 дозы вводится медленно внутривенно сгруйно на 0,9 % ЫаС1, а 2/3 в виде постоянной инфузии. Средняя доза питуитрина составила 15,0 ± 2,8 едениц в сутки. Каждые 4-6 часов необходимо делать очистительные клизмы для удаления крови из кишечника и данная процедура имеет определенную диагностическую ценность.

В терапию включаются ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс), комплекс витаминов, анитбиотики широкого спектра действия для предотвращения возникновения септических осложнений.

Подавляющее большинство кровотечений после проведенного лечения, останавливается в течении 3-5 суток. Средняя продолжительность Г1ЖК в группе составила 3,6 ± 0,33 дня. Отмечено, что эффективность проведения лечения во многой зависит от сроков начала полноценной терапии.

Кормление ребенка начинается только после полной уверенности в отсутствии продолжающегося кровотечения. В первые сутки ребенок начинает дробно поиться через рот, затем в течении I - 2 суток получает 5% манную кашу, после чего переводится на протертый стол.

В 24 случаях удалось достигнуть остановки ПЖК комплексным консервативным лечением. Один больной погиб на 4 сутки ПЖК, таким образом летальность составила 4 °/о. Одной из причин летального исхода явилось позднее поступление больного в клинику, на 5 сутки после начала пищеводно-желудочного кровотечения.

Группу детей, подвергшихся операции портосистемного шунтирования на высоте пищеводно-желудочного кровотечения составил 31 ребенок.

Результаты экстренного портосистемного шунтирования на высоте ПЖК представлены в таблице 13. Все оперативные вмешательства проводились одной операционной бригадой, включающей в себя двух оперирующих хирургов и анестезиолога. Только у 13 детей ПЖК возникло впервые, у остальных ( 18 наблюдений ) отмечались ранее и носили рецидивирующий ( от I до 3 эпизодов ) характер.

Сроки проведения операции портосистемного шунтирования колебались от 1 до 7 суток с момента качала ПЖК (средняя величина составила 3,2 ± 0,64

и

Результаты экстренного портосистгмного шунтирования у детей с портальной гипертевзиея. (п=31) . Таблицам.

Вариант ПСШ Количество ПСШ Возраст детей (лет) Положительный результат Легальность не обусловленная портальной ги-пертензией ПЖК в раннем послеопер анионном периоде

CPA б-б 11 7+4,8 И 0 0

МКА б-б 7 6+2,9 7 0 2

ИМА к-б 6 8+2,1 6 0 ■ 1

~ СЭПСРА 2 10+4,5 2 1 о

СЭДСРА 2 8+2,5 2 0 0

АШ 2 . 5+0,5 1 1 1

ПКА б-х 1 1,6 . 1 0 0

Всего 31 6,5+2,8 31 2 4

CPA б-б • спленорснальный анастомоз бок в бок, МКА б-б - мезентернкокавалышй анастомоз бок в бох, ИМА к-б -илнакомсзентсриальный анастомоз конец в бок, СЭПСРА • спленэктомня, проксимальный спленорснальный анастомоз конец в бок, СЭДСРА - спленэктомня, дистальный спленорснальный анастомоз конец в бох, АШ - атипичный ар-каднокавальный анастомоз бох в бох, ПКА б-к - портохавалышй анастомоз бох в хонеа.

суток). На сроки проведения оперативного вмешательства влияли следующие факторы: проведение операции в НИИ педиатрии РАМН или на выезде, сроки с момента возникновения кровотечения до поступления больного в стационар. Операции проведенные в НИИ педиатрии 'РАМН выполнялись в первые 24-48 часов с момента диагносцирования ПЖК. Если на начальных этапах исследования показанием для проведения экстернного ПСШ являлось отсутствие эффекта от проводимой консервативной терапии, то в последующем оперативное вмешательство проводилось сразу же после начала ПЖК.

Состояние детей перед проведением ПСШ определялось как тяжелое, что обусловливалось продолжающимся ПЖК. Риск проведения оперативного вмешательства и анестезиологического пособия оценивался по Балагану В.М. с соавт. ( 1987) и составлял в большинстве случаев 4 степень ( значительный).

Все оперативные вмешательства выполнялись под эндотрахеальным наркозом с использованием HJ1A в сочетании с кегтаминовой анестезией. Длительность оперативного вмешательства составила 4, б ± 0,29 часа, что не отличалось отвремении выполнения ПСШ в плановом порядке.

В реанимационном отделении дегии находились до 5 суток. В подавляющем большинстве случаев ПЖК останавливалось в первые 24 часа после ПСШ. Таким образом, время нахождения больного в отделениии реанимации не отличалось от вреыни пребывания пациента после планового оперативного вмешательства.

В послеоперационный период также проводилась гепаринизация , для предупреждения развития тромбоза анастомоза только в сниженных дозировках гепарина - 50 -100 ед./кг веса гела/в сутки.

В связи с тем, что большинство детей в группе составляли дети с ВПГ, мы не наблюдали значительных нарушений в формуле крови и биохимических пока- зателей в послеоперационном периоде. Возможно оказалось удачным сочетанием использования у детей с ПЖК при проведении ПСШ сочетания НЛА и кетаминовой анестезии.

Летальность в исследуемой ipynne составила 6,5 %, что в три раза выше чем в группе планового проведения ПСШ у детей с ВГ1Г и на 0,3 % .пиже, чем

у детей с ВБПК. Оба легальных исхода не были обусловлены продолжающимся ПЖК, они связаны с поздним проведением оперативного вмешательства, в следствии чего дети погибли от сопутсвующих осложнений на фоне истощения компенсаторных возможностей организма.

Обьеиы инфузиопой терапии больше чем, при проведении планового оперативного вмешательства, они практически равны Ьбьемам ннфузнн при консервативном лечении ПЖК. Несколько большие обьемы используемой эритроциторной массы обьясияются кровопотерей в ходе оперативного вмешательства, которая не была полностью компенсирована при проведении операции.

ВЫВ ОДЫ.

1. Особенности предоперационной подготовки детей с внепечепочной портальной гипертенэией связаны с коррекцией анемиии, гипопротеинемии, явлений гиперспленизма и, у частя детей, асцита. Коррекция анемии (последствия пиндеводно-желудочного кровотечения и/или явлений гиперспле-низма) проводится с осторожностью, дробными переливаниями эритроцитар-ной массой до безопасной величины гемоглобина 70 - 80 г/л. Лечебные мероприятия осуществляются совместно хирургом и анестезиологом-реаниматологом и включают щадящий режим инфузионной терапии с использованием альбумина и метаболнтного комплекса.

2. У детей с внутрипеченочной портальной гипертенэией терапня направлена на максимальное снижение активности процесса с обязательным применением ' глюкокортихосгероидной терапии. Предоперационная подготовка осуществляется преимущественно педиатрами, с подключением анестезиолога-реаниматолога в ближайшие сроки перед оперативным виешательтвом.

3. Доказана целесообразность включения в предоперационную подготовку детей с циррозом печени экстракорпоральных методов лечения. При преобладании холесгатнческого компонента проводятся сеансы гемосорбции, при выраженной цитолитнческой реакции используется плазмаферез. Оптимальным является проведение 2-3 сеансов гемосорбции или плазмафереза с интервалом около 3 дней, что позволяет значительно сократить сроки предоперационной подготовки, снизить дозы глюкортикосгероидов и уменьшить риск оперативного вмешательства.

4. Основным компонентом комплексной терапии пищеводно-желудочных кровотечений является целенаправленная медикаментозная декомпрессия портальной системы с помощью инфуэии питуитрина на фоне сниженных обьемов опокозо-солевых растворов и малых доз эритроцитарой массы, что позволяет достигнуть положительного результата в. 96 % случаев в течение 3-4 суток и при необходимости осуществить эффективную подготовку к экстренному портоснстемноиу шунтированию на высоте кровотечения.

5. Радикальным и эффективным методом лечения острых пищеводно-желудочных кровотечений является экстренное портосистемное шунтирование в первые 48 часов после его начала. При невозможности проведения ради-

калькой операции на фоне неэффективной консервативной терапии и отсутствия условий для перевода в специализированный стационар показано проведение паллиативной операции, при этой операцией выбора является гастротомия • с прошиванием варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

6. Интраоперационное исследование параметров центральной и портальной гемодинамики у детей с внепечено'чной портальной Лшертензией выявляет компенсаторную гипердинамическую реакцию кровообращения. Отмечается разнонаправленный ответ портального кровообращения в зависимости от вида анестезии: снижение кровотока при использовании'препаратов для нейролеп-танальгезии, повышение при комбинированном фторотановом наркозе и отсутствие влияния кетаминовой анестезии.

7. Данные интраоперационых гистохимических исследований биоптатов печени у детей с внепечеиочаой портальной гипертензкей свидетельствуют о том, что исследуемые виды анестезии, включая галотановую, обладают минимальным воздействием на печеночную клетку. "У детей с внутрипеченочной портальной гнцертензией использование галотана как компонента общей анестезии противопоказано вследствие его возможного гепатотоксического эффекта.

8. При выполнении экстренного портосисгемного шунтирования наиболее рациональным методом анестезиологического пособия является комбинированное применение препаратов для нейролептанальгезии и кетаиина в виде его постоянной иифузни, такое сочетание обеспечивает адекватный уровень анальгезии за счет фецтанила и умеренную гипердинамическую реакцию кровообращения, создаваемую кетаминоы.

9. В ходе оперативного вмешательства, сразу после выполнения сосудистого шунта необходимо создание умеренной гипокоагуляции с помощью постоянной ннфузир гепарина для снижения риска тромбоза соустья и исключения ыикроэмболнзации легких. Гепаринотерапию следует продолжать в течение 5-7 суток послеоперационного периода под контролем системы гемостаза.

10. Для предупреждения развития печеночной недостаточности в раннем послеоперационном периоде детяы с циррозом печени показано увеличение дозы глюкокортикостероидов в 1,5-2 раза по сравнению с дозой препарата, применяемой в предоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Лечение детей с различными формами портальной гипертензии в плановом порядке должно проводиться в специализированных стационарах.

2. В предоперационную подготовку детям с циррозом печени непосредственно перед операцией за 1-2 недели необходимо включать 2-3 сеанса гемо-сорбции или плазм аферсэа для снижения активности основного процесса и оптимизации доз глюкокортикосгероидов.

3. Для профилактики тромбоза сосудистого шунта и микроэнболнзацнн легких после операций портоснстеиного шунтирования следует применять постоянную ннфузию гепарина из расчета 150 ед/кг веса в сутки при внепече-ночной портальной гипертензии и 50 - 100 ед/кг веса в сутки при внутрнпече-ночной портальной гипертензии в течение 5-7 суток. Инфузию начинают сразу же после наложения сосудистого анастомоза, под контролем времени свертываемости каждые 4 часа в течение первых суток и каждые б - 8 часов в последующем. Оптимальным уровней времени свертывания является его увеличение на 25-30% от нормальных величин.

4. Глюкокортикосгероидная терапия в раннем послеоперационном периоде у детей с циррозом печени должна подбираться для каждого больного в зависимости от активности процесса, длительности глюкокортикостероидной терапии, проявлений синдрома Кушинга, и в среднем увеличена в 1,5 - 2 раза по сравнению с дооперационными величинами.

5. Основой комплексной консервативной терапии пищеводио-желудочных кровотечений у детей с портальной гипертензией япляется применение раствора питуитрина из расчета 1 ед. препарата/кг веса в сутки. При этом 1/3 суточной дозы вводится медленно в виде болюса на 0,9 % р-ре NaC!, остальные 2/3 - п виде постоянной инфузии в течение последующих 24 часов и продолжается до полной остановки кровотечения. Общий обьеи инфу-зионой терапии не должен превышать 80% от физиологических потребностей ребенка.

6. Оптимальными сроками проведения операций портоснстеиного шунтирования на высоте пищеводно-желудочных кровотечений у детей являются первые 24 - 48 часов с момента его начала.

7. Для проведения экстренного оперативного лечения пищеводно-желудочных кровотечений у детей с портальной гипертензией высоко эффективной явяется система выезда специализированной операционной бригады (2 хирурга и анестезиолог-реаниматолог) в хирургический стационар.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Влияние вида анестезии на кровообращение в системе воротной вены у детей с портальной гипергензией при портокавалыюм шунтировании. // Клиническая хирургия. - 1988. - N 6. - С'. 57 - 58. (соавт. В.М.Сенякович,

A.У.Лекманов, А. Ф.Леонтьев).

2. Портальное кровообращение при выполнении шунтирующх операций у детей с портальной гипертензией. D Тезисы докладов 4 Всесоюзного симпозиума "Спорные вопросы хирургического лечения портальной пшертензии у больных циррозом печени.". - Ташкент. 1988. - С, 12 - 13. (соавт.

B.М.Сенякович, А.УЛеасманов).

3. Некоторые особенности трансфузионной терапии на операциях порто-кавального шунтирования при портальной гипертензин у детей. // Тезисы докладов б Всесоюзной конференции деггских хирургов. - Суздаль. 1988. - С. 134. (соавт. А.У.Лекманов)

4. Особенности анестезиологического обеспечения длительных брюшно-полостных операций. И Тезисы докладов III Всероссийского научного общества янестезнологов-реяниматологов. - Ростов-на-Дону. 1988. - С. 331 - 332. (соавт. А.УЛекманов, Р.Ш.Хананов)

5. Изучение адренергнческнх рецепторов в паренхиме печени у детей при хроническом гепатите. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 1992. - N 2. - С. 127 - 128. (соавт. Т.Я.Кондратенко, Н.В.Кузина, И.В.Захарова, А.Ф-Леонтъев, Д.Д.Пашкевич, В.М.Сенякович, С.А.Клочков)

6. L-адренергические рецепторы в паренхиме печени у детей : изменения при циррозе. //Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 1992. -N 8. - С. 134 - 135. (А.ФЛеонтьев, Д.Д.Пашкевич, В.М.Сенякович,

C.А.Клочков)

7. Изменения показателей гемодинамики большого и малого круга при оперативных вмешательствах у детей. // Анестезиология и реаниматология. -1993. - N 5. - С. 72. (А.УЛекманов, Ю.А.Конюков, О.М.Бецис)

8. Атипичное портокавалыюе шунтирование при внепеченочной гипертензин у детей. // Медицинская почощь. - 1994. - N 5. - С. 24 - 26. (соавт.

A.Ф.Леонтьев, В.М.Сенякович, Н.Т.Зурбаев, А.УЛекманов)

9. Факторы риска и их коррекция в ходе шунтирующих операций при внепеченочной портальной гипертензии у детей. // Анестезиология и реаниматология. - 1994. - N 3. - С. 8 - 10. (соавт. А.У.Лекманов, А.Ф.Леонтьев,

B.М.Сенякович)

10. Экстренное портосиспемное шуютрование у детей нищеводно-желудочными кровотечения и и при портальной гнпертензии.// Тезисы докладов 2 конференции " Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей." - Мосэсъа. 1994. - С. 68 - 70. (соавт. А.Ф.Леонтьев, В.М.Сенякович,

A.У.Лекманов, С.А.Хыыэова)

П. Атипичное поргосисгемное шунтирование при внепеченочной портальной гнпертензии у дегей. // Тезисы докладов 2 конференции " Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей." - Москва. 1994. - С. 70 - 71. (соавт. А.Ф.Леонтьев, В.М.Сенякович, Н.Т.Зурбаев, А.У.Лекманов)

12. Плазмаферез в комплексной терапии цирроза печени. II Тезисы докладов 2 конференции " Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей," - Москва. 1994. - С. 76. (соавт. Л.В.Чистова, О.В.Кладова,

B.В.Малиновская, Л.А.Рыжкова, И.П.Павлова)

13. Место плазмафереза в сочетании с вифероном в лечении больных хроническим активным гепатитом и циррозом печени НВ-внрусной этнолопш. П М., 1994. - Рук. деп. в ЦНМБ N Д-24142. (соавт.Л.В.Чнстова, О.В.Кладова, В.В.Малиновская, Л.А.Рыжкова, И.П.Павлова).

14. Иммунонодулирующее действие экстракорпоральных методов лечения у детей с хроническими заболеваниями печени ИВ-вирусной этгнологии. // М., 1994. - Рук. деп. в ЦНМБ N Д-24143. (соавт. Л.В.Чнстова, В.В.Малиновская, О.В.Кладова)

15. Влияние гемосорбции в сочетании с альфа-2-интерфероном при хронических вирусных заболеваниях печени у детей. // М., 1994. - Рук. деп. в ЦНМБ N Д-24144. (соавт. Л.В.Чистова, О.В.Кладова, В.В.Малиновская, В.В.Шелянина)

16. Выбор анестезиологиического пособия при операциях сосудистого шунтирования у детей. // Тезисы докладов 4 Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. Москва., 1994. - С. 100-101. (соавт. А.УЛекыанов)

17. Консервативное лечение пищеводно-желудочиых • кровотечений при синдроме портальной гипертешии у детей. // Анестезиология и реаниматология. - 1994. - N 1. - С. 7 - 9. (соавт. А.У.Лекианов, А.Ф.леонтьев, В.М.Сенякович, С.А.Хыыэова)

18. Особенности диагностической тактики при заболеваниях, сопровождающихся портальной гнпетенэнец у детей. // Тезисы докладов 1 Международного симпозиума "Диагностическая и интервенционная радиология в педиатрии". Москва., 1995. - С. ( соавт. В.М.Сенякович, И.В.Дворяковский, •С.АЛСлочков, Б.А.Марков, А.А.Шавров)

19. The use of Pituitrinum during concervative therapy of gastroesophageal haetnorrraes in children with portal hypertension. II 8th European Congress of Intensive Care Medicine, Athens, Greece., P. 41. (соавт. А.У.Лекманов,

B.М.Сеиякович, С.А.Хиызова)

20. Острые кровотечения из верхйих отделов желудочно-кншечното тракта у детей, II Тезисы докладов 2 Конгресса педиатров России. Н.Новгород., 1996. - С.279. (соавт. А.ФЛеонтьев, В.М.Сеиякович, А.А.шавров)

21. Повторное портокавальное шунтирование и коррекция портокаваль-ных анастомозов у детей. И Клинический вестник. - N 3. - С. 34 - 35. (соавт. А.ФЛеонтьев, В.М.Сеиякович, А.А.Шавров)

22. Пищеводно-желудочные кровотечения при портальной гнпертензии у детей. Н Тезисы докладов Конференции детских хирургов 100-легл:о

C.Д.Терновского . Москва., 1995. - С. 6 - 7. (соавт. В.М.Сеиякович, А.ФЛеонтьев, А.УЛекианов, С.А.Хиызова)

23. Комплексная хирургическая коррекция патологии желчевыводящнх путей и портальной системы у детей. // Тезисы докладов Конференции детских хирургов 100-летию С.Д.Терновского . Москва., 1996. - С. 56. (соавт. А.ФЛеонтьев, В.М.Сеняхович, А.А.Шавров, А.К.Ормантаев)

24. Surgical treatment of children with portal hypertension. // Abstarct book Therd regional congress of central asia and Turkey with international parcipition. Almaty, Kazakstán., 1996. - P. 244. (соавт. А.Ф.Леонтьеа, В.М.Сеиякович,

A.А.Шавров)

25. Желудочные кровотечения. Н В книге: Заболевания органов пищеварения у детей. Москва., 1996. - С. 191 '- 207. (соавт. А.Ф.Леоитьез,

B.М.Сеиякович, А.А.Шавров)

26. Сосудистое.шунтирование при пищеводно-желудочных кровотечениях у детей с портальной гипертензией. Л Хирургия. - 1996. - N 4. - С. 22 -26. (соавт. А.ФЛеонтьев, В.М.Сеиякович, А.У.Леэсманов, С.А.Хиызова)

27. Плазмаферез в предоперационной подготовке у детей с хроническими заболеваниями печени, сопровождающимися синдромом портальной гииертен-зии. И Анестезиология и реаниматология. - 1996. - N 6. - С. 52 - 54. (соавт. А.УЛекманов, В.М.Сеиякович, Л.В.Чисгова) '

28. Лечение пищеводно-желудочных кровотечений у детей с синдромом [юртальной гапертензии. //Вестник интенсивной терапии. - 1996. - N 4. - С. 36 -39. (соавт. А.У.Лекманов, В.М.Сеиякович, С.А.Хиызова, А.А.Шавров)