Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Сравнительная оценка эффективности диагностики и хирургического лечения больных портальной гипертензией

На правах рукописи

ЯКУПОВ Аскар Файрузович

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОРТАЛЬНОЙ

ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 2 о»т ?П08

--гъ40

Казань - 2008

003447540

Работа выполнена в Г"осударс1 венном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и Государственном учреждении «Межрегиональный клинико-диагностический центр» Министерства здравоохранения Республики Татарстан

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Анисимов Андрей Юрьевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Малков Игорь Сергеевич

доктор медицинских наук,

профессор Джорджикия Роин Кондратьевич

Ведущее учреждение: Российский научный центр хирургии им акад Б.В. Петровского РАМН

Защита состоится «

Ш> ОкмлЦъУгш г. в 7 часов на заседании диссертационного совета Д 208.033.01 ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, г. Казань, ул. Мунпарп. 11)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства но здравоохранению и социальному развитию» (420012, г. Казань, ул. Муштари, 11).

Автореферат разослан «

2008 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук,

доцент Тухватуллина Л.М.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Уровень передовых высоких медицинских технологий сегодня позволяет пересмотреть целый ряд концептуальных аспектов традиционной хирургии портальной гипертен-зии (ПГ) и преодолеть серьезный барьер, сложившийся между прогрессивным увеличением числа больных, погибающих от кровотечений из вен пищевода и желудка (ВРВПЖ), с одной стороны, и доминированием негативного отношения к хирургическом}' лечению больных ПГ - с другой (Ерамишанцев А.К и др., 1998; Ерамишанцев А.К. и др.,2005; Киценко Е.А. и др , 2005; Манукьян Г.В. и др., 2008; Назыров Ф Г. и др , 2008; Шерцингер А.Г. и др., 2008; LaBerge J.M., 1993).

В Республике Татарстан с числом населения 3 млн 779,3 тыс. человек удельный вес желудочно-кишечных кровотечений в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости составляет 6,8%, уступая лишь острому аппендициту (42,9%), острому холециститу (18,6%), острому панкреатиту (17,1%). Причем 20-25% от числа больных с желудочно-кишечным кровотечением составляют пациенты с пшцеводно-желудочным кровотечением портального ге-неза (Мрасов Н.М., 2005)

Летальность на высоте пищеводно-желудочного кровотечения при выжидательной тактике, основанной на возможности спонтанного гемостаза под влиянием консервативной терапии, достигает 65% (Кузнецов М.В., 2007;Дзидзава И.И. и др., 2008; Ерамишанцев А.К. и др., 2008; Котив Б Н. и др., 2008). Тогда как, после операций в «холодном» периоде летальность не превышает 12,3% (Савельев B.C. и др., 1983; Готье C.B., 1999; Любивый Е Д., 2004; Лебезев В.М. и др., 2008: Шерцингер А.Г. и др., 2008 Wongcharatrawee S. et al., 2000).

Несмотря на то, что на рубеже 80-90-х годов XX столетия сформировались основные направления хирургической тактики в лечении пациентов с ПГ, вопросы когда, какая операция, в каких сочетаниях в данном конкретном случае наиболее оптимальна, до сих пор остаются дискутабельными (Манукьян Г.В.,2003; Анисимов А.Ю. и др., 2004; Бедин В.В. и др, 2005; Джоробеков АД. и др., 2005; Collins J.C., 1995; Walser Е.М. et al., 2000).

Неудовлетворенность результатами хирургического лечения, как нам представляется, во многом связана также с дефицитом информативных диагностических критериев для объективизации выбо-

ра способа оперативного лечения, сроков его выполнения и объема вмешательства (Джорджикия Р К. и др., 2000).

Не случайно в последнее время мы являемся свидетелями пристального интереса к данной проблеме со стороны исследователей и практикующих врачей. Об этом говорят неформальные дискуссии на страницах журнала «Анналы хирургической гепатологии», материалы III Между народного конгресса ассоциации хирургов им Н.И. Пи-рогова (Москва, 2001), XII Конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Ташкент, 2005), Московского международного хирургического конгресса (Москва, 2003), I Международной конференции по торако-абдоминальной хирургии (Москва, 2008). В решениях этих форумов проблема выбора оптимальных режимов диагностики и хирургического лечения больных ПГ отнесена к вопросам, требующим дальнейшего изучения в доказательных многоцентровых исследованиях. Решение этой проблемы составляет актуальную задачу клинической хирургии.

Исходя из вышесказанного, были определены цель и основные задачи исследования.

Цель исследования: Улучшить результаты лечения больных с различными вариантами синдрома портальной гипертензии, на основании внедрения в клиническую практику новых диагностических технологий и дифференцированного подхода к выбору методов хирургического лечения,

Задачи исследования:

1. Для обоснования целесообразности хирургического лечения изучить возможности ЗБ ультразвукового и тепловизионного методов исследований в диагностике степени выраженности портальной гипертензии

2. Выявить наиболее информативные лабораторные критерии оценки риска возникновения осложнений в послеоперационном периоде у больных портальной гипертензией.

3. Провести клинический анализ результатов эффективности хирургического лечения больных портальной гипертензией в ближайшем и отдаленном периодах.

4 На основании комплексного обследования больных установить оптимальное соотношение между сосудистыми портокавальны-ми анастомозами и прямыми вмешательствами на варикозно расширенных венах пищевода и желудка при различных вариантах синдрома портальной гипертензии

Научная новизна. Сочетанное применение 3D ультразвукового и тепловизионного методов исследований позволяет проводить неин-вазивный мониторинг состояния пациента до- и после операции, а также дать объективную информацию о степени развития коллатерального кровотока по сосудам передней брюшной стенки

Выявлены наиболее информативные лабораторные критерии оценки риска возникновения осложнений в послеоперационном периоде у больных портальной гипертензией (активированное частичное тромбоплатиновое время (АЧТВ), протромбиновый индекс (ПТИ). международное нормализованное отношение (MHO), альбумина в сыворотке крови).

Установлено оптимальное соотношение между сосудистыми портокавальными анастомозами и прямыми вмешательствами на ва-рикозно расширенных венах пищевода и желудка при различных вариантах синдрома портальной гипертензии.

Практическая значимость. Использование предлагаемого алгоритма комплексной лечебно-диагностической программы, предусматривающего 3D ультразвуковое, тепловизионное исследования и лабораторный мониторинг в до - и послеоперационном периоде, дифференцированное применение сосудистых портокавальных анастомозов и прямых вмешательств на варикозно расширенных венах пищевода и желудка, позволили положительно влиять на динамик}' патологического процесса При этом общее количество осложнении после экстренных прошиваний варикозно расширенных вен пищевода и желудка составило 57,1%, после плановых прошиваний варикозно расширенных вен пищевода и желудка - 33,3%, после плановых шунтирующих операций - 27,3%, а летальность - 35,7%, 0%, 4,5% соответственно

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования и основные рекомендации внедрены в практик}' отделения хирургии печени и портальной гипертензии ГУ «Межрегиональный клинико-диагностический центр» Министерства здравоохранения Республики Татарстан, а также используются в учебном процессе на кафедре медицины катастроф ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФАЗ и СР».

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: XII Международном конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии», X научно-практической конференции «Вахидов-

ские чтения-2005» (Ташкент, 2005); заседании Научного медицинского Общества хирургов Республики Татарстан (Казань, 2007); И-й международной научно-практической конференции хирургов и урологов «Высокие технологии в медицине» (Н. Новгород, 2008); Первой международной конференции по торакоабдоминальной хирургии, посвященной 100-летию со дня рождения академика Б.В. Петровского (Москва, 2008), XV Международном Конгрессе хирургов-гепато-логов России и стран СНГ (Казань, 2008), межкафедральной конференции кафедр медицины катастроф и мобилизационной подготовки здравоохранения; хирургии с курсом скорой медицинской помощи; эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии; клинической анатомии и амбулаторно-поликлинической хирургии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФАЗ и СР» и кафедр хирургических болезней №1 с курсом онкологии, анестезиологии и реаниматологии; общей хирургии, хирургических болезней № 2 ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет ФАЗ и СР» (Казань, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, состоит из списка встречающихся сокращений, введения, 4 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 140 отечественных и 71 зарубежных источника Диссертация иллюстрирована 8 таблицами и 90 рисунками.

Положении, выносимые на защиту:

1. Включение в диагностический алгоритм 3D ультразвукового и тепловизионного методов исследования позволяет объективно оценить степень выраженности портальной гипертензии и тем самым обосновать выбор способа хирургического лечения.

2. Динамический мониторинг показателей АЧТВ, ПТИ, MHO, ACT, альбумина в сыворотке крови позволяет наиболее информативно оценить риск развития послеоперационных осложнений у больных портальной гипертензией.

3. Дифференцированное использование сосудистых портока-вальных анастомозов и прошивания варикозно расширенных вен пищевода и желудка позволяет достичь стойкой ремиссии гастроэзофа-геальных кровотечений, как основного симптома болезни, а также уменьшить общее количество осложнений и сократить летальность.

Содержание работы Материалы н методы исследования

В основу работы положен анализ результатов лечения больных ПГ, находившихся в отделении хирургии печени и портальной гипер-тензии ГУ «Межрегиональный клинико-диагностический центр» Министерства Здравоохранения Республики Татарстан за период с 2006 по 2008 годы. Все наблюдаемые нами больные были подвергнуты общеклиническому, лабораторному и инструментальному обследованию

В стандартную схему лабораторного обследования у всех больных входили клинические анализы крови, мочи и биохимические анализы крови Среди последних учитывали уровень билирубина, трансаминаз, щелочной фосфатазы, уровень общего белка, альбумина Помимо лабораторных также использован! инструментальные методы исследования (эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), ультразвуковое исследование гепатобилиарной зоны, ультразвуковое доп-леровскоеисследование вен портальной зоны)

У 57 (87,7% наблюдений) человек был установлен диагноз цирроза печени (ЦП) У 8 (12,3% наблюдений) пациентов имела место внепеченочная портальная гипертензия (ВПГ) В плановом порядке было прооперировано 37 больных с высоким риском угрозы кровотечения из ВРВПЖ. В том числе пациентов с ЦП - 29 (78,4% наблюдений), с ВПГ - 8 (21,6% наблюдений). Среди больных ЦП мужчин было 21 (72,4% наблюдений), женщин 8 (27,6% наблюдений). В возрасте от 15 до 39 лет было 11 (37,9% наблюдений), от 40 до 59 лет - 15 (51,7% наблюдений), от 60 и выше - 3 (10,3% наблюдений). Среди этиологических факторов ЦП у 10 (34,48% наблюдений) из 29 больных был выявлен вирусный гепатит В, у 12 (41,37% наблюдений) -вирусный гепатит С, у 5 (17,24% наблюдений) - ЦП алиментарной этиологии, у 2 (6,89% наблюдений) - ЦП неутонченной этиологии. У 17 (45,95% наблюдений) больных, оперированных в плановом порядке, в анамнезе имели место кровотечения из ВРВПЖ. Уровень билирубина в плазме крови у 18 (62,06% наблюдений) пациентов не превышал 25 ммоль/л. у 11 (37,93% наблюдений) он составил от 25 до 50 ммоль/л Концентрация альбумина в плазме крови превышала 35 г/л у 20 (68,97% наблюдений), находилась в промежутке от 30 г/л до 35 г/л у 9 (31,03% наблюдений) больных. Протромбиновый индекс у 18

(62,06% наблюдений) пациентов составил от 80% до 100%, у 11 (37,93% наблюдений) от 79% до 60% У 27 (93,10% наблюдений) пациентов была диагностирована гиперферментемия (по Reitman, Frankel) низкой степени, у 2 (6,89% наблюдений) - средней степени. У 6 (20,68% наблюдений) пациентов при объективном исследовании была обнаружена жидкость в брюшной полости. У всех этих больных асцит носил транзиторный характер и легко контролировался назначением диуретиков У 5 (17,24% наблюдений) больных была выявлена латентная форма энцефалопатии. По критериям Чайлда-Пью (1973) все больные ЦП были разделены на две прогностические группы. В класс А (компенсированный ЦП) вошли 16 (55,2% наблюдений), в класс В (субкомпенсированный ЦП) 13 (44,8% наблюдений) пациентов. Среди 8 больных ВПГ мужчин было 3 (37,5% наблюдений), женщин 5 (62,5% наблюдений) В возрасте от 15 до 30 лет было 6 (75% наблюдений) больных, от 40 до 59 лет 2 (25% наблюдений). Среди этиологических факторов ВПГ у 1 (12,5% наблюдений) было травматическое повреждение воротной вены, у 4 (50% наблюдений) тромбоз основного ствола воротной вены и ее ветвей, у 3 (37,5% наблюдений) врожденная аномалия развития воротной вены и ее ветвей. У 24 (64,86% наблюдений) больных во время ЭГДС были обнаружены ВРВП, у 13 (35,13% наблюдений) - ВРВП и кардиального отдела желудка Из 24 больных с ВРВП у 19 (79,16% наблюдений) больных они локализовались в нижней трети пищевода, у 5 (20,83% наблюдений) - в нижней и средней его трети. У 9 (24,32% наблюдений) больных ПГ была обнаружена II, а у 28 (75,68% наблюдений) больных - III степень выраженности ВРВП по А.Г. Шерцингеру (1986) Форму ЦП оценивали макроскопически во время операции и микроскопически (по результатам интраоперационной биопсии печени). Крупноузловая форма диагностирована у 7 (24,13% наблюдений), мелкоузловая - у 22 (75,86% наблюдений). При ультразвуковом исследовании печеночной паренхимы у 12 (32,43% наблюдений) больных размеры печени были увеличены, у 3(8,10% наблюдений) -уменьшены, у 22 (59,45% наблюдений) не выходили за пределы возрастной нормы. У 7 (24,13% наблюдений) больных ЦП обнаружена деформация контуров печени У 4 (13,79% наблюдений) больных ЦП выявлено обеднение сосудистого рисунка паренхимы печени с диффузным расположением в ней эхоструктур различной плотности и размеров. У 35 (94,59% наблюдений) больных ПГ селезенка была увеличена в размерах

В экстренном порядке по поводу пищеводно желудочного кровотечения было прооперировано 28 больных ЦП (43,08% наблюдений). У всех 28 (100% наблюдений) человек диагноз ЦП был установлен в анамнезе. У 7 (25% наблюдений) больных была кровопотеря легкой, у 7 (25% наблюдений) - средней и у 14 (50% наблюдений) -тяжелой степени тяжести по классификации А.И Горбашко (1974). Концентрация билирубина в плазме крови у 3 (10.7% наблюдений) пациентов не превышал 25 ммоль/л, у 14 (50,0% наблюдений) он составил от 25 до 50 ммоль/л и у 11 (39,3% наблюдений) превысил 50 ммоль/л Концентрация альбумина в плазме крови превышала 35 г/л у 3 (10,7% наблюдений), находилась в промежутке от 30 г/л до 35 г/л у 7 (25,0% наблюдений) и была ниже 30 г/л у 18 (64,3% наблюдений) больных. Протромбиновый индекс у 7 (25,0% наблюдений) человек составил от 80 до 100%, у 14 (50,0% наблюдений) - от 79 до 60%, у 7 (25,0% наблюдений)-менее 60% У 18 (64,3% наблюдений) пациентов, оперированных в экстренном порядке, диагностирована средняя, а у 10 (35,7% наблюдений) - высокая степень активности ЦП. У всех 28 (100% наблюдений) пациентов при объективном исследовании имело место скопление жидкости в брюшной полости У 14 (50,0% наблюдений) из них асцит носил транзиторный характер, у 14 (50,0% наблюдений) асцит был диуретикорезистентным. У 4 (14,3% наблюдений) больных была латентная форма печеночной энцефалопатии У 10 (35.7% наблюдений) была I, у 10 (35,7% наблюдений) - II, у 4 (14,3% наблюдений) - III степень выраженности печеночной энцефалопатии. Класс А (компенсированный ЦП) был у 4 (14,3% наблюдений), класс В (суб-компенсированный ЦП) у 14 (50,0% наблюдений) и класс С (деком-пенсированный ЦП) у 10 (35,7% наблюдений) пациентов. У 18 (64,3% наблюдений) больных во время ЭГДС были обнаружены ВРВП, у 10 (35,7% наблюдений) - ВРВП и кардиального отдела желудка. Из 18 больных с ВРВП у 15 (83,3% наблюдений) они локализовались в нижней трети пищевода, у 3 (16,7% наблюдений) - в нижней и средней его трети. У 7 (25,0% наблюдений) больных была обнаружена II, а у 21 (75,0% наблюдений) - III степень выраженности ВРВП по А.Г Шерцингеру (1986) Источник кровотечения во время проведения экстренной ЭГДС был установлен у 14 (50,0% наблюдений) больных. У 11 (78,6% наблюдений) из них он располагался в дистальной трети пищевода, у 3 (21,4% наблюдений) - в области кардиального отдела желудка. У 14 (50,0% наблюдений) пациентов установить точно локализацию источника кровотечения не удалось Крупноузловая фор-

ма ЦП диагностирована у 20 (71,42% наблюдений), мелкоузловая - у 5 (17,85% наблюдений), смешанная - у 3 (10,71% наблюдений) больных. При ультразвуковом исследовании печеночной паренхимы у 7 (25,0% наблюдений) больных размеры печени были увеличены, у 4 (14,3% наблюдений) - уменьшены, у 17 (60,7% наблюдений) не выходили за пределы возрастной нормы. У 6 (21,4% наблюдений) больных была обнаружена деформация контуров печени, у 25 (89,3% наблюдений) - обеднение сосудистого рисунка паренхимы.У 22 (78,6% наблюдений) больных была обнаружена увеличенная в размерах селезенка.

Из 29 больных ЦП, поступивших в плановом порядке, по критериям Чайлда-Пью к классу «А» были отнесены 16 (55,2% наблюдений) больных. Из них портокавальное шунтирование (ПКШ) выполнено у 10 человек. В том числе, мезентерикокавальный анастомоз (МКА) «Н»-типа с сосудистой вставкой из аутовены - у 1, дисталь-ный спленоренальный анастомоз (ДСРА) «конец в бок» - у 4, спле-норенальный анастомоз «Н»-типа с синтетической сосудистой вставкой - у 5. Прошивание ВРВПЖ по М.Д. Пациора было выполнено у 6 больных.

К классу «В» были отнесены 13 пациентов (44,8% наблюдений). Из них ПКШ выполнено у 4. В том числе ДСРА «конец в бок» - у 1, CPA «Н»-типа с синтетической сосудистой вставкой - у 3. Прошивание ВРВПЖ по М.Д. Пациора - у 9 больных.

У всех 8 пациентов с ВПГ был выполнен МКА, в том числе с верхней брыжеечной веной - у 7, с нижней брыжеечной веной - у 1. МКА «конец в бок» был выполнен у 3, МКА «Н» - типа с синтетической сосудистой вставкой - у 5

Характер и количество плановых оперативных вмешательств представлена в таблице 1.

23 больным ЦП было выполнено 3D ультразвуковое исследование вен пищевода и желудка на аппарате Voluson 730 Expert фирмы General Electric (США) (Рис. 1)

30 больным ЦП была выполнена термография передней брюшной стенки с помощью инфракрасной камеры ThermaCAM Р 65 производства FLIR Systems (Швеция, США) (Рис 2).Для удобства анализа пациенты были разделены на 4 группы 1-я группа (20 человек) -клинически здоровые добровольцы, 2-я группа (10 больных) - класс А ЦП, 3-я группа (15 больных) - класс В ЦП, 4-ягруппа (5 больных) -класс С ЦП.

Таблица 1

№ Форма Количество операций

портальной Опера- ДСРА СРА МКА МКА Ито

гипертензии ция м.д. Па- циора Н- типа с ВБВ сНБВ го

1 Внутрипеченочная ГТГ. ЦП класса А 6 4 5 1 - 16

2 Внутрипеченочная ПГ. ЦП Класс В 9 1 3 - - 13

3 ВПГ - - - 7 1 8

4 ИТОГО 15 5 8 8 1 37

Рис. 2. Термограмма передней брюшной стенки (контурируются расширенные сосуды передней брюшной стенки).

Рис. 1. ЗО эхограмма вен желудка (стрелками указаны ВРВ желудка, диаметр которых составляет от 3,4 мм до 6,4 мм).

Статистическую обработку результатов исследования проводили методом вычисления параметров описательной статистики: средняя, медиана, стандартное отклонение, стандартная ошибка средней. Для анализа взаимосвязи лабораторных показателей и возможных осложнений использовали параметрический корреляционный метод Пирсона (Реброва О.Ю., 2006; Боровиков В.П. и др., 1997).

Статистическую обработку осуществляли с помощью компьютерных программ Statislica 6.0 и Microsoft Excel 2003.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Подводя итоги тепловизионного исследования, мы установили, что между степенью компенсации цирроза печени и состоянием окольного кровотока существует тесная связь.

У лиц 1-й группы регистрировали участки кожи с разными спектрами цвета (t° - 34,03+0,31). Однако четкой локализации каждого участка спектра цвета, характерно для патологического процесса, мы не наблюдали. По нашему мнению, это свидетельствовано о неразвитости окольного кровотока (Рис.3).

У пациентов 2-й группы имела место размытость и нечеткость белого спектра цвета 0° - 35,3+0,42). Это свидетельствовало о недостаточной - выраженности окольного кровотока по сосудистым колла-тералям передней брюшной стенки (Рис.4).

У пациентов 3-й группы, белый и красный спектры цвета были распределены преимущественно в эпигастральной и мезогастральной областях передней брюшной стенки. Кроме того, умеренно контури-ровались сосуды передней брюшной стенки (1° -36,18+0,17). Такая термографическая картина, по нашему мнению, указывала на развитость окольного кровотока по сосудистым коллатералям передней брюшной стенки (Рис.5).

Рис.4 Тепловизионная картина больного 2 группы

Рис.5 Тепловизионная картина больного 3 группы

У пациентов 4-й группы, белый и красный спектры цвета также были распределены в эпигастральной и мезогастральной областях передней брюшной стенки. При этом отчетливо контурировались значительно расширенные сосуды передней брюшной стенки в виде выраженных сосудистых стволов - 36,76+0,19). Такая термографическая картина по. нашему мнению, свидетельствовала о крайней степени выраженности развития окольного кровотока по сосудистым коллатералям передней брюшной стенки (Рис.6).

Рис.6 Тепловизионная картина больного 4 группы

Для выявления корреляции между интенсивностью инфракрасного излучения передней брюшной стенки и состоянием ее кровоснабжения, данные, полученные при термографии мы сравнивали с результатами клинического, эндоскопического и сонографического исследований. При этом было обнаружено, что глубина изменений, зарегистрированных на термограммах, коррелировала с ультразвуковыми и эндоскопическими находками. Так у больных 3-й и 4-й групп при ультразвуковом исследовании были обнаружены естественные внутрипеченочные и внепеченочные портосистемные анастомозы, а при эндоскопическом исследовании признаки умеренного и низкого давления в портальной системе.

При проведении статистического анализа нами была вьмвлена достоверная разница изменения температур передней брюшной стенки между 1-й и 2-й (р=0,02), 3-й и 4-й (р=0,032), 2-й и 4-й группами (р=0,004) (Рис. 7).

К преимуществам термографии на аппарате ТЬегтаСАМ Р65 мы относим:

1. Информативность

2. Неинвазивность

3. Быстрота исследования

4. Техническая простота выполнения

5. Безвредность

6. Отсутствие необходимости в специальной подготовке больного к исследованию

7. Возможность проведения исследования у постели больного

По нашему мнению, термографию тепловизором ТЬегшаСАМ Р65 целесообразно включать в комплексную диагностическую программу больных ЦП, осложненным синдромом ПГ.

£ос

38 37 36 35 34 33 32

Группа 1

Группа 2

Группа 3

гН— 1 36,8

т 36,2

1 35,3

гЬ 34

Группа 4

Рис. 7. Температура передней брюшной стенки в различных исследуемых группах при термографии (М+гп).

Подводя итоги трехмерной трансабдоминальной эхографии мы установили, что данный метод исследования позволяет неинвазивно определять у больных ПГ варикозно расширенные вены. При этом было обнаружено, что глубина изменений, зарегистрированных на ЗО эхограммах, достоверно коррелировала с эндоскопическими находками. Однако при I степени варикозной трансформации чувствительность трехмерной эхографии была выше по сравнению с эндоскопическим методом исследования.

Так при ЗЭ эхографии нами были обнаружено варикозное расширение вен от 0,8 до 2,1 мм. В то же время при эзофагогастроскопии такие вены не были обнаружены (Рис. 8 и 9).

Рис. 8. 3D эхограмма пи- Рис. 9. Эндоскопическая кар-щевода (варикозное расшире- тина пищевода у того же больного ние вен пищевода до 2,1 мм), (варикозно расширенные вены не

визуализируются).

При сопоставлении 2D- и 3D- данных было установлено, что при трёхмерной эхографии становится возможной визуализация не только аксиального, сагиттального сечений и скорости объемного кровотока по воротной вене, но и виртуального коронального (или фронтального) сечения, Последнее при обычном 2D исследовании недоступно визуализации. Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что трёхмерная трансабдоминальная эхография, являясь высокоинформативным неинвазивным диагностическим методом, дает объективную информацию о степени варикозной трансформации вен пищевода у больных с синдромом ПГ и ВРВПЖ.

Анализ объёмного изображения позволяет хирургам определить целесообразность оперативного лечения и проводить неинвазивный мониторинг состояния пациентов в до- и послеоперационном периоде. По нашему мнению, трехмерную трансабдоминальную эхографию так же целесообразно включать в комплексную диагностическую программу больных с синдромом портальной гипертензии.

При ретроспективном анализе динамики показателей аланина-минотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (ACT), общего билирубина, альбумина, щелочной фосфатазы, гаммаглутамил транс-пептидазы (ГГТП). активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). протромбинового индекса (ПТИ), между народного нормализованного отношения (МНО) у 29 больных ЦП. оперированных в плановом порядке, и 30 пациентов с ПГ. получавших только

консервативную медикаментозную терапию, обнаружено, что развитие рецидива ппщеводно-желудочного кровотечения и острой печеночной недостаточности сопровождается достоверным нарастанием показателей АЧТВ (р=0,0006); ПТИ (р=0,009), MHO (р=0,03), ACT (р=0,02) и альбумина (р=0,02).

В практическом преломлении выявление четкой корреляционной зависимости показало, что риск развития пищеводно-желудочного кровотечения и острой печеночной недостаточности в послеоперационном периоде тем выше, чем выше уровень АЧТВ, ниже уровень ПТИ, выше уровень MHO, ниже уровень альбумина сыворотки крови.

Далее нами проанализированы клинические, лабораторные, инструментальные данные, характер, тяжесть осложнений и исходы заболеваний в трех группах пациентов

В первую групп}' вошли 22 человека с внутрипеченочной и вне-печеночной портальной гипертензией (ВПГ), у которых в плановом порядке в связи с высоким риском возникновения пищеводно-желудочного кровотечения были выполнены шунтирующие операции в различных модификациях. В том числе 5 (22,7%) больным ЦП и внутрипеченочной ПГ был наложен дистальный спленоренальный анастомоз (ДСРА), 1 (4,5%) - мезентерикокавальный анастомоз (МКА), 8 (36,4%) - спленоренальный анастомоз (CPA) «Н» - типа с синтетической сосудистой вставкой У 8 (36,4%) больных с ВПГ был выполнен мезентерикокавальный анастомоз

Во вторую групп}' мы включили 15 пациентов ЦП и внутрипеченочной ПГ, у которых в плановом порядке было выполнено прошивание ВРВПЖ по М.Д Пациора

Третью группу составили 28 больных ЦП и внутрипеченочной ПГ, у которых прошивание ВРВПЖ по М Д Пациора было выполнено по экстренным показаниям в связи с развившимся пищеводно-желудочным кровотечением

Портокавальное шунтирование позволило у 18 из 22 оперированных больных ЦП добиться полного или почти полного исчезновения ВРВПЖ. В связи с этим после шунтирования в 81,8% наблюдений хирургический аспект ЦП мы считали решенным. После операции М.Д Пациора добиться полного исчезновения ВРВПЖ удалось лишь в одном случае. Однако, в группе пациентов ЦП класса «В» ее применение в плановом порядке считаем оправданным, так как ни одного летального исхода мы у них не наблюдали. Для сравнения на

высоте пищеводно-желудочного кровотечения летальность после прошивания ВРВПЖ составила 36%.

В раннем послеоперационном периоде от острой печеночной недостаточности вследствие редукции печеночного кровотока умер один больной ЦП. Ему был выполнен МКА «Н»-типа с сосудистой вставкой. После CPA и операции М.Д. Пациора летальности в раннем послеоперационном периоде не было.

Тромбоз шунта наблюдали у двух пациентов ЦП. Одному из них был выполнен ДСРА, а другому CPA Н-типа. В обоих случаях мы вынуждены были выполнить релапаротомию, спленэктомию, дева-скуляризацию желудка и прошивание ВРВПЖ по М.Д. Пациора.

У пациентов с ВПГ летальности не было.

Таким образом, общее количество осложнений у больных 1-й группы составило 27,3%, у больных 2-й группы - 33,3%, у больных 3-й группы-57,1% (Рис. 10).

% осложнений

первая группа вторая группа третья группа больных больных больных

Рис. 10. Количество послеоперационных осложнений у больных ПГ.

Послеоперационная летальность у больных 1-й гру ппы составила 4,5%, у больных 2-й группы летальности не было, у больных 3-й группы - 35.7% (Рис, 11).

первая вторая третья группа группа группа

Рис. 11. Послеоперационная летальность у больных ПГ.

Выводы

1. Сонография в режиме 3D и тепловизионное исследование целесообразно применять в диагностике степени выраженности ПГ: 3D ультразвуковое исследование позволяет проводить неинвазивный мониторинг состояния пациента в послеоперационном периоде, а термография дает объективную информацию о степени развития коллатерального кровотока по сосудам передней брюшной стенки.

2. При оценке у больных портальной гипертензией риска развития в послеоперационном периоде рецидивов пищеводно-желудочных кровотечений и острой печеночной недостаточности наиболее информативными являются изменения следующих лабораторных показателей: рост уровня АЧТВ, MHO; снижение уровня ПТИ, альбумина в сыворотке крови.

3. После операции портокавального шунтирования, выполненных в плановом порядке, осложнения возникают в 27.3% случаев, а послеоперационная летальность составляет 4,5%. После прошиваний варикозно-расширенных вен пищевода и желудка по М.Д. Пациора, выполненных в плановом порядке, осложнения возникают в 33.3% случаев, а летальные исходы отсутствуют. После прошиваний варикозно-расширенных вен пищевода и желудка по М.Д. Пациора, выполненных по экстренным показаниям, осложнения возникают в 57.1% случаев, а послеоперационная летальность составляет 35,7%.

4. У больных с внепеченочной портальной гипертензией целесообразно выполнять мезентерикокавальный анастомоз с верхней брыжеечной веной.

При компенсированном (класс А) циррозе печени, в неактивной или низкоактивной фазе и объемном кровотоке по воротной вене более 1000 мл/мин целесообразно выполнять спленоренальный анастомоз Н-типа с сосудистой вставкой.

При субкомпенсированном (класс В) циррозе печени, в неактивной или низкоактивной фазе и объемном кровотоке по воротной вене меньше 1000 мл/мин целесообразно выполнять прошивание варикоз-но расширенных вен пищевода и желудка по М. Д. Пациора

При декомпенсированном (класс С) циррозе печени, в умеренно активной или высокоактивной фазе от активной хирургической тактики целесообразно воздержаться

Практические рекомендации

1. При выборе лечебной тактики у больных портальной гипертензией, для оценки выраженности окольного кровотока по сосудам передней брюшной стенки, рекомендуется проводить тепловизионное исследование на аппарате ThermaCAM Р 65.

2 При выборе лечебной тактики у больных портальной гипертензией для оценки степени выраженности варикозно-расширенных вен пищевода и желудка рекомендуется проводить 3D ультразвукового исследование на аппарате Voluson 730 Expert

3. У больных циррозом печени для оценки риска развития в послеоперационном периоде рецидивов пищеводно-желудочных кровотечений и острой печеночной недостаточности, рекомендуется проводить мониторинг уровней АЧТВ, ПТИ, MHO, ACT и альбумина сыворотки крови

4. При выборе способа оперативного лечения у больных портальной гипертензией рекомендуется учитывать форму портальной гипертен-зии, стадию, активность цирроза печени, объемную скорость кровотока по воротной вене, данные термографии и 3D сонографии.

5 В плановом порядке у больных с внепеченочной портальной гипертензией рекомендуется выполнять мезентерикокавальный анастомоз с верхней брыжеечной веной.

6. В плановом порядке у больных циррозом печени с содержанием общего билирубина не более 25 ммоль/л, отсутствием, либо минимальными отклонениями в неврологическом статусе, отсутствием ас-

цита, нормальными показателями питания, превышением верхнего уровня нормы аминотрансфераз в 1-3 раза, объемном кровотоке по воротной вене более 1000 мл/мин., температурой передней брюшной стенки в интервале 35,3+0,42 и диаметром варикозно расширенных вен пищевода и желудка более 5 мм при 3D сонографии, рекомендуется выполнять CPA Н-типа с сосудистой вставкой.

7. В плановом порядке у больных циррозом печени с содержанием общего билирубина в интервале от 25 ммоль/л до 50 ммоль/л, умеренно выраженными изменениями тонуса мышц, повышенными рефлексами, повышеным тремором пальцев рук, умеренно выраженным и легко поддающимся на терапию диуретиками асцитом, с атрофией, превышением верхнего уровня нормы аминотрансфераз в 1-3 раза, объемном кровотоке по воротной вене менее 1000 мл/мин , температурой передней брюшной стенки в интервале 36,2+0,17 и диаметром варикозно расширенных вен пищевода и желудка более 5 мм при 3D сонографии, рекомендуется выполнять прошивание варикозно-расширенных вен пищевода и желудка по М.Д. Пациора.

8. На высоте пищеводно-желудочного кровотечения рекомендуется выполнять прошивание варикозно расширенных вен пищевода и желудка по М Д Пациора

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Анисимов А.Ю. Первый опыт эндоскопического лигирова-ния варикозно-расширенных вен пищевода у больных циррозом печени с угрозой портального кровотечения / А.Ю. Анисимов, А.Ф. Га-лимзянов, И.М. Сайфутдинов, А.Ф. Якупов, Р.Т. Зимагулов, М.В. Кузнецов, М.К. Давлиев // Каз мед. журнал. - 2007. - №5. - С 512514.

2. Анисимов АЛО. Эндоскопическое дотирование в лечение больных портальной гипертензией / А.Ю Анисимов, М.К Давлиев, И.М. Сайфутдинов, А.Ф. Якупов // Актуальные вопросы хирургии Материалы научной конференции, посвящ. 75-летию профессора Кочнева О С. - Казань, 2007. - С 6-8.

3 Анисимов А10 Хирургическая тактика при кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени / А.Ю. Анисимов, М В. Кузнецов, А.Ф.Галимзянов, А.Ф Якупов // Актуальные вопросы хирургии: Материалы научной конференции, посвящ 75-летию профессора Кочнева О С. - Казань, 2007 - С 8-11.

4. Анисимов А.Ю. Хирургическое лечение больных с синдромом портальной гипертензии / А.Ю. Анисимов, А.Ф. Якупов, А.Ф Галимзянов, Ф.Ш. Галяутдинов // Актуальные вопросы хирургии. Материалы научной конференции, посвящ. 75-летию профессора Кочнева О.С. - Казань, 2007,- С.11-13

5. Анисимов А.Ю. Портокавальное шунтирование у больных с внепеченочной портальной гипертензией / А.Ю. Анисимов, А Ф Галимзянов, А Ф. Якупов, Р.Т. Зимагулов, М.В. Кузнецов, С.Б. Сан-гаджиев, А.М Байтимиров // Каз.мед. журнал. - 2008. - №2. - С. 199200.

6. Анисимов А.Ю. Малоинвазивные технологии в лечении больных с доброкачественными новообразованиями печени / А.Ю. Анисимов, С.Б. Сангаджиев, А М. Байтимиров, А.Ф. Галимзянов, М.Н. Малиновский, К.Ф. Юсупов, А.Ф. Якупов // Тез. докл. 1-й Международной конференции по торакоабдоминальной хирургии. - М., 2008. - С. 156.

7. Анисимов А.Ю. Опьгг хирургического лечения больных с портальной гипертензией / А.Ю. Анисимов, А.Ф. Галимзянов, MB. Кузнецов, С.Б Сангаджиев, Ф.Ш. Галяутдинов, А.Ф. Якупов // Медицинский альманах (Н.Новгород). - 2008. - Спец. вып. - С.79-80.

8. Анисимов А.Ю. Эндосокпическое лигирование в лечение больных портальной гипертензией / А.Ю. Анисимов, И.М. Сайфут-динов, М.К. Давлиев, А.Ф. Якупов // Медицинский альманах (Н. Новгород). -2008. - Спец. Вып. - С.80-81.

9. Анисимов А.Ю. Хирургическая тактика при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени / А.Ю. Анисимов, А.Ф. Галимзянов, М.В. Кузнецов, А.Ф. Якупов, С.Б. Сангаджиев, Ф.Ш Галяутдинов // Медицинский альманах (Н.Новгород). - 2008. - Спец Вып. - С.81-82.

10. Анисимов А.Ю. Эндоваскулярная эмболизация множественных кавернозных гемангилм печени / А.Ю. Анисимов, А.Ф Галимзянов., МН. Малиносвский, С.Б.Сангаджиев, А.Ф. Якупов, А.М. Байтимиров, М.В. Кузнецов, Р.Т. Зимагулов, А Г Подшивалов // Каз. мед. журнал. - 2008. - №4. - С.510-512.

11. Якупов А.Ф. Хирургическое лечение больных с синдромом портальной гипертензии / А.Ф. Якупов, М.В. Кузнецов, С.Б. Сангаджиев // Анналы хирургической гепатологии. - 2008. - T.XIII. - №3. -С.298.

Отпечатано в ООО «Печатный двор» г Казань, ул Журналистов, 1/16 оф207 тел 272-74-58, 541-76-41, 541-76-51 Лицензия ПД №7-0215 от 01,11,2001 г Выдана Поволжским межрегиональным территориальным управлением МПТР РФ Подписано в печать 11 09.2008г Уел пл 1,125 Заказ № К-6785 Тираж 100 экз Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная Печать - ризография

Актуальность темы. Уровень передовых высоких медицинских технологий сегодня позволяет пересмотреть целый ряд концептуальных аспектов традиционной хирургии портальной гипертензии (ПГ) и преодолеть серьезный барьер, сложившийся между прогрессивным увеличением числа больных, погибающих от кровотечений из вен пищевода и желудка (ВРВПЖ), с одной стороны, и'доминированием негативного отношения к хирургическому лечению больных ПГ — с другой (Ерамишанцев А.К. и др., 1998; Ерами-шанцев А.К. и др.,2005; Киценко Е.А. и др., 2005; Манукьян Г.В. и др., 2008; Назыров Ф.Г. и др., 2008; Шерцингер А.Г. и др., 2008; LaBerge J.M., 1993).

В Республике Татарстан с числом населения 3 млн. 779,3 тыс. человек удельный вес желудочно-кишечных кровотечений в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости составляет 6,8%, уступая лишь острому аппендициту (42,9%), острому холециститу (18,6%), острому панкреатиту (17,1%). Причем 20-25% от числа больных с желудочно-кишечным кровотечением составляют пациенты с пищеводно-желудочным кровотечением портального генеза (Мрасов Н.М., 2005).

Летальность на высоте пищеводно-желудочного кровотечения при выжидательной тактике, основанной на возможности спонтанного гемостаза под влиянием консервативной терапии, достигает 65% (Кузнецов М.В., 2007;Дзидзава И.И. и др., 2008; Ерамишанцев А.К. и др., 2008; Котив Б.Н. и др., 2008). Тогда как, после операций в «холодном» периоде летальность не превышает 12,3% (Савельев B.C. и др., 1983; Готье C.B., 1999; Любивый Е.Д., 2004; Лебезев В.М. и др., 2008: Шерцингер А.Г. и др., 2008: Wongcharatrawee S. et al., 2000).

Несмотря на то, что на рубеже 80-90-х годов XX столетия сформировались основные направления хирургической тактики в лечении пациентов с ПГ, вопросы когда, какая операция, в каких сочетаниях в данном конкретном случае наиболее оптимальна, до сих пор остаются дискутабельными (Манукьян Г.В.,2003; Анисимов А.Ю. и др., 2004; Бедин В.В. и др., 2005; Джоро-беков А.Д. и др., 2005; Collins J.C., 1995; Walser Е.М. et al., 2000).

Неудовлетворенность результатами хирургического лечения, как нам представляется, во многом связана также с дефицитом информативных диагностических критериев для объективизации выбора способа оперативного лечения, сроков его выполнения и объема вмешательства (Джорджикия Р.К. и соавт., 2000).

Не случайно в последнее время мы являемся свидетелями пристального интереса к данной проблеме со стороны исследователей и практикующих врачей. Об этом говорят неформальные дискуссии на страницах журнала «Анналы хирургической гепатологии», материалы III Международного конгресса ассоциации хирургов им Н.И. Пирогова (Москва, 2001), XII Конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Ташкент, 2005), Московского международного хирургического конгресса (Москва, 2003), I Международной конференции по торако-абдоминальной хирургии (Москва, 2008). В решениях этих форумов проблема выбора оптимальных режимов диагностики и хирургического лечения больных ПГ отнесена к вопросам, требующим дальнейшего изучения в доказательных многоцентровых исследованиях. Решение этой проблемы составляет актуальную задачу клинической хирургии.

Исходя из вышесказанного, были определены цель и основные задачи исследования.

Цель исследования: Улучшить результаты лечения больных с различными вариантами синдрома портальной гипертензии, на основании внедрения в клиническую практику новых диагностических технологий и дифференцированного подхода к выбору методов хирургического лечения,

Задачи исследования:

1. Для обоснования целесообразности хирургического лечения изучить возможности 3D ультразвукового и тепловизионного методов исследований в диагностике степени выраженности портальной гипертензии

2. Выявить наиболее информативные лабораторные критерии оценки риска возникновения осложнений в послеоперационном периоде у больных портальной гипертензией.

3. Провести клинический анализ результатов эффективности хирургического лечения больных портальной гипертензией в ближайшем и отдаленном периодах.

4. На основании комплексного обследования больных установить оптимальное соотношение между сосудистыми портокавальными анастомозами и прямыми вмешательствами на варикозно-расширенных венах пищевода и желудка при различных вариантах синдрома портальной гипертензии.

Научная новизна. Сочетанное применение 3D ультразвукового и теп-ловизионного методов исследований позволяет проводить неинвазивный мониторинг состояния пациента в до- и после операции, а также дать объективную информацию о степени развития коллатерального кровотока по сосудам передней брюшной стенки

Выявлены наиболее информативные лабораторные критерии оценки риска возникновения осложнений в послеоперационном периоде у больных портальной гипертензией (АЧТВ, ПТИ, MHO, альбумина в сыворотке крови).

Установлено оптимальное соотношение между сосудистыми портокавальными анастомозами и прямыми вмешательствами на варикозно расширенных венах пищевода и желудка при различных вариантах синдрома портальной гипертензии.

Практическая значимость. Использование предлагаемого алгоритма комплексной лечебно-диагностической программы, предусматривающего 3D ультразвуковое, тепловизионное исследования и лабораторный мониторинг в до - и послеоперационном периоде, дифференцированное применение сосудистых портокавальных анастомозов и прямых вмешательств на варикозно расширенных венах пищевода и желудка, позволили положительно влиять на динамику патологического процесса. При этом общее количество осложнений после экстренных прошиваний варикозно расширенных вен пищевода и желудка составило 57,1%, после плановых прошиваний варикозно расширенных вен пищевода и желудка - 33,3%, после плановых шунтирующих операций - 27,3%, а летальность - 35,7%, 0%, 4,5% соответственно.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования и основные рекомендации внедрены в практику отделения хирургии печени и портальной гипертензии ГУ «Межрегиональный клинико-диагностический центр» Министерства здравоохранения Республики Татарстан, а также используются в учебном процессе на кафедре медицины катастроф ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФАЗ и СР».

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: XII Международном конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии», X научно-практической конференции «Вахидовские чтения-2005» (Ташкент, 2005); заседании Научного медицинского Общества хирургов Республики Татарстан (Казань, 2007); П-й международной научно-практической конференции хирургов и урологов «Высокие технологии в медицине» (Н. Новгород, 2008); Первой международной конференции по торакоабдоминальной хирургии, посвященной 100-летию со дня рождения академика Б.В. Петровского (Москва, 2008), XV Международном Конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Казань, 2008). межкафедральной конференции кафедр медицины катастроф и мобилизационной подготовки здравоохранения; хирургии с курсом скорой медицинской помощи; эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии; клинической анатомии и амбулаторно-поликлинической хирургии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФАЗ и СР» и кафедр хирургических болезней №1 с курсом онкологии, анестезиологии и реаниматологии; общей хирургии, хирургических болезней № 2 ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет ФАЗ и СР» (Казань, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, состоит из списка встречающихся сокращений, введения, 4 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 140 отечественных и 71 зарубежных источника. Диссертация иллюстрирована 8 таблицами и 90 рисунками.

Положения, выносимые на защиту:

1. Включение в диагностический алгоритм 3D ультразвукового и теп-ловизионного методов исследования позволяет объективно оценить степень выраженности портальной гипертензии и тем самым обосновать выбор способа хирургического лечения.

2. Динамический мониторинг показателей АЧТВ, ПТИ, MHO, ACT, альбумина в сыворотке крови позволяет наиболее информативно оценить риск развития послеоперационных осложнений у больных портальной гипер-тензией.

3. Дифференцированное использование сосудистых портокавальных анастомозов и прошивания варикозно расширенных вен пищевода и желудка позволяет достичь стойкой ремиссии гастроэзофагеальных кровотечений, как основного симптома болезни, а также уменьшить общее количество осложнений и сократить летальность.

выводы

1. Сонография в режиме 3D и тепловизионное исследование целесообразно применять в диагностике степени выраженности ПГ; 3D ультразвуковое исследование позволяет проводить неинвазивный мониторинг состояния пациента в послеоперационном периоде, а термография дает объективную информацию о степени развития коллатерального кровотока по сосудам передней брюшной стенки.

2. При оценке у больных портальной гипертензией риска развития в послеоперационном периоде рецидивов пищеводно-желудочных кровотечений и острой печеночной недостаточности наиболее информативными являются изменения следующих лабораторных показателей: рост уровня АЧТВ, MHO; снижение уровня 111 И, альбумина в сыворотке крови.

3. После операции портокавального шунтирования, выполненных в плановом порядке, осложнения возникают в 27,3% случаев, а послеоперационная летальность составляет 4,5%. После прошиваний варикозно-расширенных вен пищевода и желудка по М.Д. Пациора, выполненных в плановом порядке, осложнения возникают в 33,3% случаев, а летальные исходы отсутствуют. После прошиваний варикозно-расширенных вен пищевода и желудка по М.Д. Пациора, выполненных по экстренным показаниям, осложнения возникают в 57,1% случаев, а послеоперационная летальность составляет 35,7%.

4. У больных с внепеченочной портальной гипертензией целесообразно выполнять мезентерикокавальный анастомоз с верхней брыжеечной веной.

При компенсированном (класс А) циррозе печени, в неактивной или низкоактивной фазе и объемном кровотоке по воротной вене более 1000 мл/мин целесообразно выполнять спленоренальный анастомоз Н-типа с сосудистой вставкой.

При субкомпенсированном (класс В) циррозе печени, в неактивной или низкоактивной фазе и объемном кровотоке по воротной вене меньше 1000 мл/мин целесообразно выполнять прошивание варикозно расширенных вен пищевода и желудка по М.Д. Пациора.

При декомпенсированном (класс С) циррозе печени, в умеренно активной или высокоактивной фазе от активной хирургической тактики целесообразно воздержаться.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе лечебной тактики у больных портальной гипертензией, для оценки выраженности окольного кровотока по сосудам передней брюшной стенки, рекомендуется проводить тепловизионное исследование на аппарате ThermaCAM Р 65.

2. При выборе лечебной тактики у больных портальной гипертензией для оценки степени выраженности варикозно-расширенных вен пищевода и желудка рекомендуется проводить 3D ультразвукового исследование на аппарате Voluson 730 Expert.

3. У больных циррозом печени для оценки риска развития в послеоперационном периоде рецидивов пищеводно-желудочных кровотечений и острой печеночной недостаточности, рекомендуется проводить, мониторинг уровней АЧТВ, ПТИ, MHO, ACT и альбумина сыворотки крови.

4. При выборе способа оперативного лечения у больных портальной гипертензией рекомендуется учитывать форму портальной гипертензии, стадию, активность цирроза печени, объемную скорость кровотока по воротной вене, данные термографии и 3D со-нографии.

5. В плановом порядке у больных с внепеченочной портальной гипертензией рекомендуется выполнять мезентерикокавальный анастомоз с верхней брыжеечной веной.

6. В плановом порядке у больных циррозом печени'с содержанием общего билирубина не более 25 ммоль/л, отсутствием, либо минимальными отклонениями в неврологическом статусе, отсутствием асцита, нормальными показателями питания, превышением верхнего уровня нормы аминотрансфе-раз в 1-3 раза, объемном кровотоке по воротной вене более 1000 мл/мин:, температурой передней брюшной стенки в интервале 35,3+0,42 и диаметром ва-рикозно расширенных вен пищевода и желудка более 5 мм при 3D соногра-фии, рекомендуется выполнять CPA Н-типа с сосудистой вставкой.

7. В плановом порядке у больных циррозом печени с содержанием общего билирубина в интервале от 25 ммоль/л до 50 ммоль/л, умеренно выраженными изменениями тонуса мышц, повышенными рефлексами, повыше-ным тремором пальцев рук, умеренно выраженным и легко поддающимся на терапию диуретиками асцитом, с атрофией, превышением верхнего уровня нормы аминотрансфераз в 1-3 раза, объемном кровотоке по воротной вене менее 1000 мл/мин., температурой передней брюшной стенки в интервале 36,2+0,17 и диаметром варикозно расширенных вен пищевода и желудка более 5 мм при ЗЭ сонографии, рекомендуется выполнять прошивание варикозно-расширенных вен пищевода и желудка по М.Д. Пациора.

8. На высоте пищеводно-желудочного кровотечения рекомендуется выполнять прошивание варикозно расширенных вен пищевода и желудка по М.Д. Пациора.