Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Эффективность коррекции когнитивных нарушений у больных дисциркуляторной энцефалопатией в пожилом возрасте

РГБ ОД

1.1 ДПР 2002 На правах рукописи

ШАПОВАЛОВА Светлана Анатольевна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОРРЕКЦИИ когнитивных НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород - 2002

Работа выполнена в Нижегородском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии на базе Нижегородской клинической больницы №3 (Областной геронтологический центр).

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук А.Н.Белова

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор А.В.Густов

Доктор медицинских наук, профессор А.Г.Андреев

Ведущее учреждение: Ярославская медицинская государственная академия.

Защита диссертации состоится "_"_ 2002г. в_

часов на заседании диссертационного совета К 208.061.02 при Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603005, Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии (г.Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. За)

Автореферат разослан "_"_2002г.

Ученый секретаре Диссертационного Совета

доктор биологических наук К.Н. Конторщикова

\

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В связи со значительным постарением населения возрастает число инвалидов и хронических больных среди лиц пожилого и старческого возраста, на лечение и содержание которых затрачиваются значительные силы и средства. Поэтому изучение клиники наиболее типичных для пожилого возраста заболеваний нервной системы привлекает все большее внимание, а повышение эффективности реабилитационной помощи им приобретает не только медицинское, но и важное социально-экономическое значение (Яхно H.H., 1995; Мякотных B.C. и соавт., 1996; Трошин В.Д. и соавт., 1999; Yong J., 1996; Paykel E.S. и соавт., 1998).

Нарушения памяти и других высших мозговых функций могут иметь ин-волютивный характер, при этом бытовая и профессиональная деятельность пожилого человека существенно не страдает (Яхно H.H., Захаров В.В., 1997; Дамулин И.В, 1997; ЕЫу Е.М. и соавт., 1995). Когда инволютивные процессы сочетаются с цереброваскулярной недостаточностью, снижение когнитивных способностей нарастает, нередко приводит к инвалидизации больного и резкому снижению качества его жизни (Глозман Ж.М., 1995; Дамулин И.В., 1997; Левин О.С., 1997; Манвелов Л.С., Кадыков A.C., 2000). Вышесказанное определяет практическую значимость изучения особенностей изменений памяти и их коррекции у пожилых лиц с цереброваскулярными заболеваниями.

В связи с тем, что возможности лекарственной терапии пожилых больных часто ограничены из-за наличия сопутствующих заболеваний, особое значение приобретает разработка немедикаментозных методов профилактики и лечения у них нейропсихических, в том числе и мнестических нарушений.

В то время как значительное число работ посвящено коррекции памяти у детей и пациентов с очаговыми органическими поражениями головного мозга при опухолях и последствиях черепно-мозговых травм (Кроткова O.A., 1982; Ахутина Т.В., 1997; Long C.J., Ross L.K., 1992; Izumi S.I., 1998), имеются лишь отдельные исследования по тренировке памяти у пожилых больных (Тибилова А.У. и соавт., 1993; Яхно H.H., 2001; Storandt М., 1991; Hill R.D. и соавт., 1991; P.Verhaeghen и соавт., 1992; M.Floyd и соавт., 1997). При этом практически отсутствуют данные о возможности коррекции когнитивных расстройств при сосудистых заболеваниях головного мозга у больных пожилого возраста.

Целью исследования явилась разработка дифференцированных программ коррекции когнитивных нарушений у больных дисциркуляторной энцефалопатией пожилого возраста. Задачи исследования

1. Изучить особенности структуры когнитивных нарушений у пожилых больных с различной степенью выраженности цереброваскулярной недостаточности.

2. Исследовать характер изменений когнитивных функций во взаимосвязи с эмоциональными расстройствами у больных дисциркуляторной энцефалопатией пожилого возраста.

3. Проанализировать влияние когнитивных нарушений на результаты лечения этого контингента больных.

4. Выделить группы больных, нуждающихся в различных подходах к коррекции когнитивных нарушений, и разработать для них дифференцированные реабилитационные программы.

5. Оценить эффективность предложенных программ коррекции расстройств памяти у больных пожилого возраста с дисциркуляторной энцефалопатией.

Новизна исследования

Впервые проведен комплексный анализ мнестической функции пожилых больных дисциркуляторной энцефалопатией первой, второй, третьей стадий с количественной и качественной оценкой результатов. Показано, что у этих больных нарушения памяти являются доминирующими по частоте и клинической значимости в структуре нарушений высших психических функций.

Установлена взаимосвязь когнитивных нарушений у больных дисциркуляторной энцефалопатией с имеющимися у них эмоционально-волевыми нарушениями.

Впервые выявлена приоритетная роль нарушений памяти в снижении качества жизни пожилых больных дисциркуляторной энцефалопатией и доказано значительное негативное влияние когнитивных нарушений на эффективность реабилитации этих пациентов в условиях геронтологического стационара.

Впервые разработав методика определения эффективности реабилитации пожилых с использованием опросника для оценки изменения качества жизни в связи с заболеванием.

Установлено соответствие выраженности мнестических нарушений стадиям дисциркуляторной энцефалопатии у пожилых больных. Впервые разработаны дифференцированные многоаспектные программы тренировки

психических функций для больных пожилого возраста с различными стадиями дисциркуляторной энцефалопатии и степенью мнестических расстройств.

Выявлено положительное влияние предложенных программ на состояние нейропсихических функций у пожилых больных дисциркуляторной энцефалопатией первой и второй стадии.

Практическая значимость

Показана важность углубленного нейропсихологического обследования и детальной оценки характера и выраженности когнитивного дефицита у больных пожилого возраста с дисциркуляторной энцефалопатией.

Установлена высокая частота эмоционального напряжения у больных дисциркуляторной энцефалопатией пожилого возраста, поступающих на медицинскую реабилитацию, а также взаимосвязь между показателями когнитивных и эмоциональных нарушений, что свидетельствует о необходимости включения в комплексное обследование психодиагностических методик.

Выявлено влияние когнитивных нарушений на эффективность медицинской реабилитации и качество жизни больных дисциркуляторной энцефалопатией пожилого возраста. В связи с этим показана необходимость целенаправленной коррекции когнитивных нарушений у всех пожилых больных, поступающих на восстановительное лечение.

Разработан валидный и надежный опросник для оценки качества жизни больных старшей возрастной группы с хроническими формами цереброва-скулярной недостаточности, позволяющий оценить особенности психосоциальной дезадаптации данного контингента. Показано, что опросник может быть использован для планирования реабилитационных мероприятий и оценки их эффективности.

Предложен дифференцированный подход к выбору методов коррекции нарушений памяти в зависимости от стадии дисциркуляторной энцефалопатии с учетом особенностей нейропсихологического дефицита и с опорой на наиболее сохранные звенья мнестической деятельности.

Достигнуто повышение эффективности восстановительного лечения больных пожилого возраста с дисциркуляторной энцефалопатией при применении дифференцированных реабилитационных программ: предупреждается ухудшение нейропсихических функций у больных первой стадии и улучшаются интеллектуально-мнестические показатели у больных второй стадии. Восстановительное обучение пациентов дисциркуляторной энцефалопатией третьей стадии с выраженными когнитивными нарушениями спо-

собствует улучшению их адаптации к существующему когнитивному дефекту и предупреждению нарушения у них бытовых навыков.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Когнитивные нарушения являются одним из ведущих факторов, снижающих эффективность реабилитации и качество жизни больных пожилого возраста с дисциркуляторной энцефалопатией.

2. Особенности когнитивной и эмоциональной сферы больных пожилого возраста с дисциркуляторной энцефалопатией требуют дифференцированного подхода к назначению реабилитационных мероприятий, их выбор определяется выраженностью цереброваскулярной недостаточности и степенью когнитивного дефицита.

3. Применение дифференцированных реабилитационных программ для больных пожилого возраста с дисциркуляторной энцефалопатией повышает эффективность восстановительного лечения.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы неврологического и нейрососудистого отделения Нижегородской клинической больницы №3, амбулаторного отделения восстановительного лечения отделения реабилитации Нижегородского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии, Нижегородского областного клинического диагностического центра, Сосновской участковой больницы, Сеченовской, Пильненской ЦРБ Нижегородской области, городской поликлиники N232 Управления здравоохранения Южного административного округа г. Москвы. Материалы диссертации используются на практических занятиях и семинарах циклов общего усовершенствования для врачей-неврологов, клинических ординаторов и клинических интернов, обучающихся на кафедре неврологии и психиатрии Центра повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Нижегородской медицинской академии. Издано пособие для практических врачей "Коррекция нарушений памяти у пожилых больных с дисциркуляторной энцефалопатией".

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международной конференции ni вопросам медицинского и социального обслуживания лиц пожилого и старческого возраста (Ульяновск, 1997), на VI Съезде травматологов и ортопедов России (Н.Новгород, 1997), на международной конференции «Пожилые люди. Взгляд в XXI век» (Н.Новгород, 1999), на заседании областного общества геронтологов (Н.Новгород, 1999), на III Средиземноморском конгрессе по вопросам физической медицины и реабили-

тации (Греция, Афины, 2000), на I Межрегиональной конференции «Проблемы восстановительной медицины» (Воронеж, 2001), на заседании кафедры неврологии и психиатрии Центра повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Нижегородской медицинской академии (Н.Новгород, 2001), на заседании Ученого Совета Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии (Н.Новгород, 2001).

Публикации

Содержание диссертации отражено в 12 работах, из них 3 - в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, трех глав собственных наблюдений и результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 178 страницах машинописи, содержит 18 таблиц, 15 рисунков, 2 приложения. Указатель литературы включает 205 источников, из них 93 - отечественных авторов, 112 - зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы обследования

Обследовано 140 больных дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ) в возрасте от 60 до 85 лет (средний возраст 70,3+0,8 года), проходивших курс восстановительного лечения в неврологическом отделении Нижегородского областного геронтологического центра. ДЭ I стадии диагностирована у 42 больных (30%), ДЭ II стадии - у 56 (40%), ДЭ III стадии - у 42 больных (30%). До и непосредственно после курса лечения осмотрено 93 больных, 86 - обследовано через год после выписки из стационара (средний период катамнеза 1,1 ±0,2 года). Распределение больных по возрасту, полу, уровню образования и стадиям заболевания приведено в табл.1.

Таблица 1.

Социально-демографическая характеристика обследованных больных

Характеристика больных Стадии ДЭ

ДЭ I стадии (п=42) ДЭ II стадии (п=56) ДЭ III стадии (п=42)

Средний возраст (в годах) 68,0±0,9 70,2±0,9 72,6±1,9

Пол м/ж 16/26 25/31 20/22

Образование п(%) высшее 26 (61,9%) 33(58,9%) 23(54,8%)

среднее 10(23,8%) 16(28,6%) 12(28,6%)

начальное 6(14,3%) 7(12,5%) 7(16,6%)

Диагноз формулировался на основании результатов комплексного кли-нико-инструментального обследования в соответствии с существующей классификацией сосудистых заболеваний головного и спинного мозга, разработанной в Институте неврологии АМН СССР (Шмидт Е.В., 1985). Диагностика артериальной гипертензии осуществлялась согласно рекомендациям ВОЗ (Арабидзе Г.Г. и соавт., 1997). Диагностика атеросклероза церебральных сосудов основывалась на клинических данных, результатах инструментальных (офтальмоскопия, реоэнцефалография, ультразвуковая доплеро-графия, компьютерная томография головного мозга) и лабораторных (изучение обмена липидов, системы гемостаза) исследований. Диагноз демен-ции ставился в соответствие с критериями МКБ-10. Сосудистая деменция по своему характеру соответствовала смешанной (кортикальной и субкортикальной) форме. Из исследования исключались пациенты с выраженным сенсо-моторным постансультным дефектом и афазией, пациенты с умеренной и тяжелой деменцией по критериям МКБ-10, неспособные вследствие выраженного когнитивного дефицита справиться с предлагаемыми заданиями; пациенты, имевшие когда-либо аффективные расстройства, соответствующие критериям депрессии и маниакального эпизода по МКБ-10.

Для изучения высших мозговых функций применялась методика А.Р.Лурия с качественной и количественной оценкой. Оценка выраженности нейропсихических нарушений проводилась по четырехбапльной системе (О баллов - нет нарушений, 3 балла - сильно выраженные нарушения). С целью объективизации динамики объема и прочности слухоречевой и зрительной памяти была использована методика количественной оценки нарушений памяти (Кроткова О.А., 1987). Для общей оценки когнитивных функций применялась "Краткая шкала оценки психического статуса" (Mini Mental State Examination, MMSE, англ.) (Folstein M. и соавт., 1975).

В процессе психодиагностического обследования использовались вербальная методика - Сокращенный Многофакторный Опросник для исследования Личности (СМОЛ) и проективные методики исследования личности ("НапсГ-тест и адаптированный восьмицветовой тест Люшера).

С целью оценки нарушений жизнедеятельности применялась шкала повседневной жизнедеятельности ■Бартела. Оценка нарушения качества жизни осуществлялась с помощью разработанного нами опросника «Изменение качества жизни пожилых больных с дисциркуляторной энцефалопатией».

Статистическая обработка данных осуществлялась с применением программы «STADIA» и пакета статистического анализа Microsoft Excel 97 для Windows 95 на ПЭВМ Pentium-166 ММХ с использованием критерия

Стьюдента, коэффициента корреляции Браве-Пирсона, критерия Вилкоксо-на-Манне-Уитни, метода углового преобразования Фишера, парного критерия Вилкоксона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Особенности когнитивных и эмоциональных нарушений у пожилых больных дисциркуляторной энцефалопатией

Нарушения когнитивных функций разной степени выраженности выявлялись у 138 обследуемых (98,6%). Степень общего когнитивного дефицита достоверно нарастала по мере прогрессирования цереброваскулярной недостаточности, составив по результатам MMSE 27,9+0,2 балла при ДЭ I стадии, 27,0±0,14 балла при ДЭ II стадии (р<0,01) и 25,7±0,4 балла при ДЭ III стадии (р<0,02). Результаты анализа структуры когнитивных нарушений показали, что ведущее место в них занимают нарушения памяти, что определило их значимость в плане медицинской реабилитации. При ДЭ I стадии мнестические расстройства выявлены у 91,4% больных, при ДЭ II стадии и III стадии - у 100% больных. Кроме того, проведенный корреляционный анализ связи между показателями памяти и интегральной оценкой степени нарушения психических функций, определяемой по шкале MMSE, свидетельствует о том, что снижение мнестической функции во многом определяет общий уровень когнитивной недостаточности при ДЭ. Например, коэффициент корреляции оценки когнитивного дефицита и объема зрительной и слухоречевой памяти составил соответственно 0,37 и 0,4 (р<0,05).

При анализе количественных данных (табл. 2) у большинства пациентов ДЭ I стадии выявлено незначительное снижения памяти модально-неспецифического характера. Нарушения в равной степени затрагивали как объем, так и прочность памяти. Наиболее сохранной являлась прочность зрительной памяти (0,25±0,08 балла). Материал, объединенный в смысловые системы, запоминался лучше, чем неорганизованный по смыслу. Наблюдалась сохранность узнавания зрительного материала у большинства пациентов, в то время как его активное воспроизведение было несколько нарушено. Отмечалась недостаточность активного внимания, хотя свои ошибки пациенты обычно исправляли самостоятельно, без подсказки врача. Интеллектуальная сфера была сохранна у 78,5% больных.

Пациентов с ДЭ II стадии характеризовали умеренно выраженные ин-теллектуально-мнестические нарушения. У больных ДЭ II стадии в большей степени страдал объем памяти, чем ее прочность, при этом прочность зрительной памяти была лучше, чем слухоречевой. Структурирование мате-

риала в меньшей степени улучшало его воспроизведение по сравнению с больными ДЭ I стадии. Более выраженными оказались расстройства произвольного внимания. Ошибки в заданиях пациенты исправляли лишь после подсказок врача. При исследовании мышления у большинства больных выявлялись трудности абстрагирования в пробе на объяснение переносного смысла пословиц.

Для больных ДЭ III стадии были характерны выраженные когнитивные нарушения. Нарастала диссоциация между степенью нарушения объема и прочности памяти (запоминание информации ухудшалось больше, чем ее отсроченное воспроизведение). Зрительная и слухоречевая память страдали одинаково. По сравнению с больными ДЭ I и II стадий, было более грубо нарушено узнавание зрительного материала, что можно связать с существенным снижением у этих больных «зрительно-пространственного» фактора. Объединение слухоречевого и зрительного материала в смысловые системы в меньшей степени влияло на уровень его запоминания, чем у больных ДЭ I и II стадий; при воспроизведении текстов отмечались контаминации и конфабуляции. Объем и активность внимания снижались по сравнению с больными ДЭ I и II стадий; повышалась отвлекаемость, замедлялся темп выполнения заданий. В интеллектуальной сфере отмечалось снижение способности к самостоятельной выработке плана действий. Больные были склонны к упрощению либо к деформации инструкций при тестовых заданиях. Способность к абстрагированию ухудшалась в большей степени, чем процесс обобщения.

По данным клинического и психодиагностического исследования значительное эмоциональное напряжение диагностировано у 78% обследованных. Применительно к МКБ-10 эти расстройства соответствовали диагнозу «неврастения» (F48.0), «генерализованное тревожное расстройство» (F41.1), «смешанное тревожное и депрессивное расстройство» (F41.2), «пролонгированная депрессивная реакция» (F43.21).

Усредненные личностные профили теста СМОЛ у больных ДЭ I-III стадий имели сходные конфигурации, что проявлялось в относительном повышении шкал 1,2,7,8 и снижении шкал 4, 9. Однако наблюдались различия, касавшиеся высоты расположения профилей. У больных ДЭ I стадии усредненный личностный профиль находился в пределах средненормативного "коридора" и свидетельствовал об отсутствии у большинства больных (58,8%) выраженной эмоциональной дезадаптации. Клинические проявления эмоционального напряжения у 77,6% больных ДЭ II стадии отражались в подъеме профиля, большинство шкал которого располагались выше 60 Т-

Таблица 2.

Средняя выраженность когнитивных нарушений (в баллах) в зависимости от стадий дисциркуляторной энцефалопатии у больных пожилого возраста, М±т

№ Задания Стадии ДЭ Достове эность рез1 /льтатов

ДЭ I стадии ДЭ II стадии ДЭ III стади Р I-II Р 11-111 Р I-III

1. Слухоречевая память (белов) 0,68±0,13 1,46+0,14 2,2410,17 р<0,01 р<0,01 р<0,01

2, Отсроченная память 0,68±0,13 0,79±0,12 1,7210,15 р>0,05 р<0,01 р<0,01

3. Слухоречевая память (2x3) 0,63±0,14 1,1110,15 1,74+0,18 р<0,05 р<0,01 р<0,01

4. Отсроченная память 0,69±0,16 1,2210,11 1,8410,13 р>0,05 р<0,05 р<0,01

5. Слухоречевая память (рассказ) 0,38+0,12 0,7310,12 1,2210,14 р<0,05 р<0,05 р<0,01

6. Отсроченная память 0,43±0,17 0,5110,01 1,1210,15 р>0,05 р<0,05 р<0,05

7. Зрительная память (5 фигур) 0,62+0,16 1,1110,13 2,1310,17 р<0,05 р<0,01 р<0,01

8. Отсроченная память 0,25+0,08 0,56+0,11 1,15+0,15 р<0,05 р<0,05 р<0,05

9. Зрительная память (картина) 0,65+0,11 0,92+0,13 1,44+0,12 р>0,05 р>0,05 р<0,01

10. Отсроченная память 0,7510,11 0,9810,12 1,42+0,19 р>0,05 р<0,01 р<0,01

11. Зрительная память (3 фигуры) 0,17±0,01 0,6210,13 1,23+0,19 р<0,01 р<0,05 р<0,01

12. Отсроченная память 0,25+0,07 0,44Ю,07 0,6810,12 р>0,05 р>0,05 р<0,01

13. Оперативная память 0,51+0,18 0,6110,11 0,8910,12 р>0,05 р<0,05 р<0,01

14. Серийный счет 0,67+0,17 1,1110,13 1,5110,18 р>0,05 р<0,05 р<0,01

15. Объем внимания (проба Шульте) 48,82+2,36 57,7212,25 82,6214,31 р<0,01 р<0,01 р<0,01

16. Решение задачи 0,31+0,12 0,8110,11 0,9610,13 р<0,05 р>0,05 р<0,01

17. Обобщение понятий 0,19+0,06 0,34Ю,07 0,9410,12 р>0,05 р<0,01 р<0,01

18. Понимание пословиц 0,22±0,08 0,6610,11 1,06+1,15 р<0,01 р<0,05 р<0,01

19. Называние растений (кол-во слов за мин.) 20,02±0,77 16,71±0,77 14,0310,62 р<0,05 р<0,01 р<0,01

Количество семантических полей 2,07±0,16 2,1410,11 1,8510,11 р<0,05 р<0,01 р<0,01

Процент ошибок 2,91+1,01 2,1910,62 3,02±0,61 р<0,05 р>0,05 р>0,05

20. Называние глаголов (кол-во слов за мин.) 18,78+1,27 16,110,73 14,210,82 р<0,05 р>0,05 р<0,01

Процент ошибок 3,85±0,88 3,25Ю,64 4,6510,81 р>0,05 р>0,05 р>0,05

Таблица 3.

Средние показатели шкал теста СМОЛ у больных пожилого возраста с дисциркуляторной энцефалопатией,

М±т _ _ _ _ _

Группы больных Шкалы теста СМОЛ (Т-баллы)

L F К 1 2 3 4 6 7 8 9

ДЭ I стадии (п=34) 50,0±1,4 52,7±1,5 51,0±0,7 56,3±1,0 53,8±1,8 50,6+1,6 51,3±1,9 51,7±1,6 56,1+2,0 55,8±1,9 49,2±1,7

ДЭII стадии (п=49Х 51,5±1,1 55,7+1,2 52,7±1,1 66,4+1,2 60,6±1,3 59,7±1,6 53,4±1,9 58,2±1,7 64,4±2,3 64,4±2,1 52,9±1,6

ДЭ III стадии (п=38) 50,8±1,4 56,7±1,2 51,0+1,0 59,2±1,3 58,3±1,5 53,1 ±1,6 50,4±1,4 52,7±1,8 57,5±1,9 57,9±1,9 51,4±1,4

Достоверность различий показателей между г руппами обследованных больных

Р I-II >0,05 <0,05 >0,05 <0,001 <0,01 <0,001 >0,05 <0,01 <0,02 <0,01 >0,05

Р II-III >0,05 >0,05 >0,05 <0,001 >0,05 <0,01 >0,05 <0,05 <0,05 <0,05 >0,05

Р I-III >0,05 <0,01 >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Шкалы теста СМОЛ: L-ложь; F-достоверность; K-коррекция; 1-ипохондрия; 2-депрессия; 3-истерия;

4-психопатия; 6-паранояльность; 7-психастения; 8-шизофрения; 9-гипомания

Таблица 4.

Результаты «НапсЬ-теста у больных пожилого возраста с дисциркуляторной энцефалопатией, М±т, %

Группы больных Категории теста

Аг д Афф 3 С Экс К О Н А+П

ДЭ I стадии 9,7±1,3 7,8±1,2 7,8±1,2 1,9±0,6 3,0±0,7 7,5±1,3 3,5±0,8 9,8±1,6 1,9±0,4 29,7±2,8

ДЭ II стадии 7,6+0,8 6,5±1,0 6,6±0,9 1,5±0,4 1,2±0,4 6,7±1,2 5,8±0,8 9,5±1,4 2,5±0,6 36,6±1,8

ДЭ III стадии 7,1±1,2 3,9±1,0 4,3±0,9 1,8±0,9 1,9±0,5 1,9±0,5 7,0±1,4 9,7±1,1 2,9±0,7 47,5+3,4

Достоверность различий показателей между группами обследованных больных

PI-II >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 <0,05 >0,05 >0,05 <0,05

PINN >0,05 <0,05 <0,05 >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,05

Р l-lll >0,05 <0,05 <0,05 >0,05 >0,05 <0,05 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Оценочные категории: Аг- афессия; Д- директивность; Афф- аффектация; 3- зависимость; С- страх; Экгхэксгибииионизм: К- калечность: О-описание: Н-напояжение: А+П-активные и пассивные безличные ответы

баллов. При этом значения первой, второй, третьей, и также седьмой и восьмой шкал оказались достоверно выше, а показатели четвертой шкалы достоверно ниже по сравнению с соответствующими показателями больных ДЭ I стадии (р<0,05) (табл. 3). Усредненный личностный профиль пациентов ДЭ III стадии по сравнению с больными ДЭ II стадии имел тенденцию к снижению; различия оказались статистически достоверными для первой, третьей, шестой и седьмой шкал (р<0,05).

При интерпретации результатов "НапсГ-теста выявлено снижение стремления больных по мере прогрессирования хронической цереброваску-лярной недостаточности сотрудничать с окружающими людьми, поддерживать с ними эмоциональные контакты и приспосабливаться к ним. У больных сужался круг искренних привязанностей (уменьшение представленности ответов категории «аффектация») (табл. 4), снижалось стремление быть в центре внимания и событий (снижение ответов категории «эксгибиционизм»), Повышение доли ответов категории «калечность» отражало нарастание чувства собственной физической неадекватности, боязни своей немощности, а также реальные проблемы со здоровьем. Обращало внимание уменьшение значения социума в жизни человека (повышение процента безличных ответов). Уменьшалась склонность к открытому поведенческому выражению агрессии с увеличением выраженности цереброваскулярной недостаточности (снижение процента ответов категории «директивность»).

Результаты восьмицветового теста Люшера подтвердили данные вербальной методики-теста СМОЛ, свидетельствуя об эмоциональной дезадаптации, имевшей наибольшую выраженность у больных ДЭ II стадии. Средняя сумма оценок «тревог» и «компенсаций» у больных ДЭ I стадии оказалась равной 2,62±0,4 условных баллов, достоверно увеличилась по сравнению с ними у больных ДЭ II стадии, составив 4,24+0,5 (р<0,01). У пациентов ДЭ III стадии уровень тревоги оказался достоверно меньшим, чем у больных ДЭ II стадии (2,56+0,3) (р<0,005). Больные ДЭ 111 стадии по сравнению с больными ДЭ II стадии достоверно чаще выбирали красный цвет (соответственно 44,4% и 27,9%) и достоверно реже серый цвет (соответственно 15,6% и 32,6%) на одну из двух первых позиций ряда, а также реже красный цвет (соответственно 8,8% и 20,9%) и чаще серый (соответственно 31,1% и 11,6%) на одну из последних двух позиций ряда (р<0,05).

Проведенное психологическое обследование показало, что прогрессиро-вание цереброваскулярной недостаточности сопровождалось снижением эмоциональной и действенной активности пациентов; при этом скупость эмоциональных проявлений, инертность в принятии решений и пассивность

на поведенческом уровне сочетались с возрастанием чувствительности к средовым воздействиям. Полученные результаты соответствуют данным литературы о перестройке эмоциональной сферы, сужении круга потребностей, побуждений и интересов, нарастании черт тревожности и неуверенности в себе у изучаемого контингента больных (Акимов Г.А., 1983; Бачериков Н.Е. и соавт., 1984; Клюева В.Н., 1985; Некрасова Е.М., 1987; Бурцев Е.М., 1998). Однако было обнаружено, что у больных ДЭ ill стадии, несмотря на прогрессирование когнитивных нарушений, выраженность эмоциональной напряженности уменьшалась. Возможно, данное явление связано с наблюдающимися по мере прогрессирования сосудистого поражения головного мозга «уплощением» личности (Маньковский Н.Б. и соавт., 1989, Шахматов Н.Ф., 1996) и сужением круга потребностей до относительно легко удовлетворяемых и поэтому в меньшей степени фрустрируемых.

Проведенный корреляционный анализ выявил взаимосвязь степени эмоциональной напряженности пожилых больных с ДЭ и некоторыми показателями нейропсихической деятельности. Так, значения второй шкалы теста СМОЛ положительно коррелировали с результатами теста на отсроченное воспроизведение вербального ряда (г=0,37, р<0,05) и отрицательно коррелировали с количеством запомненных элементов в пробе на запоминание организованного по смыслу зрительного материала (г=-0,4, р<0,05) у больных ДЭ I-II стадий.

С помощью разработанного нами опросника "Изменение качества жизни в связи с заболеванием" выявлены основные проблемы, снижающие качество жизни пациентов ДЭ пожилого возраста, и, соответственно, определены основные задачи медицинской реабилитации. Опросник состоит из 20 пунктов, которые объединены в 5 разделов, описывающих сферу бытовой жизнедеятельности, социальной активности, физического состояния, когнитивные функции и эмоциональное состояние. Каждому из пунктов соответствуют 4 варианта ответов: первый из них оценивается в 0 баллов, второй -в 1 балл, третий - в 2 балла, четвертый - в 3 балла. Пункты 1-11 отражают оценку больным имеющихся у него субъективных проявлений, отрицательно влияющих на качество жизни, пункты 12-20 характеризуют связанные с изменением состояния здоровья ограничения жизнедеятельности в социальной и бытовой сферах. Интегральный показатель изменения качества жизни определяется путем суммирования баллов по всем пунктам опросника. Опросник имеет достаточную валидность, надежность и чувствительность, что позволяет использовать его для объективизации состояния больного и для оценки эффективности проводимых восстановительных мероприятий.

Анкетирование больных показало, что ведущим фактором снижения качества жизни являются ощущения физического дискомфорта (у 66,1% боль: ных), нарушения памяти и внимания (у 91,8% больных), ухудшение настроения, повышение тревожности (у 93,5% больных), тогда как способность к самообслуживанию остается у этой категории больных незначительно нарушенной. Существенные ограничения выявлены и в сфере социальной активности: лишь 21% пациентов был доступен полноценный отдых. Наиболее сохранной оказалась сфера бытовой жизнедеятельности и самообслуживания (у 74% больных). По мере утяжеления ДЭ достоверно (р<0,05) снижалась оценка больными качества своей жизни (средний показатель изменения качества жизни в связи с заболеванием составил 16,8±1,9 балла при ДЭ I стадии, при ДЭ II и III стадии - соответственно 20,2+1,3 и 28,5±2,1 балла).

Результаты факторного дисперсионного анализа показали, что в значительной степени успех восстановительного лечения предопределяется сохранностью интеллектуально-мнестической сферы (прочностью слухорече-вой памяти, объемом внимания, способностью к абстрактному мышлению), а также установкой на выздоровление, что подтверждает необходимость коррекции когнитивных нарушений для повышения эффективности реабилитации пожилых больных с ДЭ.

Дифференцированные программы коррекции когнитивных нарушений у больных дисциркуляторной энцефалопатией пожилого возраста

Разработка программ тренировок памяти осуществлялась нами с учетом дифференциации воздействий в зависимости от исходной выраженности, структуры когнитивных нарушений и исходной степени эмоциональной дезадаптации пациентов. Теоретической базой данного дифференцированного подхода к коррекции когнитивных функций послужили представления о нейрофизиологических основах психической деятельности (Лурия А.Р., 1973; Цветкова Л.С., 1985; Кроткова О.А., 1988; Бурлакова М.К., 1991).

Нами выявлена значительная степень соответствия мнестической дисфункции и степени цереброваскулярной недостаточности. Так, у большинства больных (86,4%) с легкими нарушениями памяти клинически была диагностирована ДЭ I стадии, у пациентов с умеренными мнестическими расстройствами в 83,6% наблюдений - ДЭ II стадии, у больных с выраженными нарушениями памяти в 91,5% - ДЭ III стадии. Поэтому дифференцированные программы составлялись в зависимости от стадии ДЭ.

При разработке программ тренировок учитывалось, что нарушения памяти при дисциркуляторной энцефалопатии имеют модально-

неспецифический характер, связаны преимущественно с недостаточностью общих механизмов памяти (кодирование и запоминание, хранение следов, воспроизведение) и могут иметь в основе как функциональные нарушения регуляторных лобно-подкорковых взаимоотношений, так и множественное органическое микроочаговое поражение глубинных структур головного мозга и их связей с корой больших полушарий (Букпина С.Б., 1999). Соответственно, программа занятий имела многоаспектный характер, включенные в нее воздействия были направлены как на улучшение контроля и регуляции произвольной деятельности (повышение психической активности в целом, обучение оптимальным стратегиям структурирования информации при запоминании), так и на мобилизацию компенсаторных церебральных возможностей (вовлечение как можно большего количества анализаторных систем, активизацию сохранных звеньев мнестической деятельности). Особое внимание уделялось повышению мотивации больных к занятиям, изменению их представлений относительно возможности контролировать свою память и приостановить возрастные изменения. Акцент на этот раздел работы был сделан в связи с тем, что эффективность психических упражнений и стойкость достигаемого результата во многом зависит от установок пациента (McDougall G.J., 1999; Caprio-Prevette M.D. и соавт., 1996; Floyd М. и соавт., 1997; Neely A.S. и соавт., 1993; Lachman М.Е. и соавт., 1992; Platz S. и соавт., 1990; Ponds R.W., 1992; Schmidt I.W. и соавт.,1997). Поскольку каждому человеку по мере старения свойственно применять вспомогательные психические операции для сохранения познавательных возможностей (Корсакова Н.К. и соавт., 1999), вполне обоснованным представлялось обучение пациентов специальным навыкам кодирования информации при ее запоминании. Использовались как зрительные, так и вербальные методики, при этом, предпочтение отдавалось относительно простым стратегиям, не требующим больших умственных нагрузок. Тренировочные задания преднамеренно были направлены на улучшение наиболее важных для пожилых лиц бытовых навыков, связанных с запоминанием имен, важных дат, лекарственных препаратов, месторасположения домашних предметов и т.д., что способствует повышению самооценки пациентов, повышению качества их повседневной жизни и социальной адаптации (Leirer V.O. и соавт., 1990; Platz S„ WeyererS., 1990).

Разработанные нами программы когнитивных тренировок больных с ДЭ включали три этапа: подготовительный, этап обучения приемам, облегчающим запоминание информации, отработка применения полученных навыков в бытовой деятельности. На подготовительном этапе задачей работы с

больным являлось повышение его мотивации к занятиям, замена негативных установок, касающихся улучшения памяти, на позитивные. Уточнялось, какие интересы пациента в наибольшей степени страдают от возрастного снижения нейропсихических способностей, и объяснялось, каким образом стабилизация нейропсихических функций может помочь сохранению его независимости от посторонней помощи, способствовать реализации ближайших жизненных планов, предупреждению прогрессирования сосудистого поражения головного мозга и т.д. На втором этапе проводилось обучение мнемоническим приемам, облегчающим запоминание информации (прием создания зрительных образов, прием обучения мысленному взаимодействию зрительных образов, метод «размещения» и др.) (Кроткоеа O.A., 1982; Lachman М.Е., 1992), а также предоставлялись упражнения для тренировки внимания и наблюдательности. На третьем этапе полученные навыки адаптировались применительно к повседневной деятельности больного. Отработанные методики использовались для запоминания пациентом его намерений, поручений, прочитанного текста, имен и лиц, местонахождения вещей.

Дифференцированные программы когнитивных тренировок, составленные

в зависимости от стадии ДЭ, различились по содержанию, длительности, кратности, форме проведения занятий. При ДЭ I стадии широко использовались приемы зрительных ассоциаций, эффективность которых была связана с достаточной прочностью зрительной памяти. В связи с сохранностью интеллекта у большинства больных использовались мнемонические методики любой степени сложности.

Пациентов с ДЭ И стадии характеризовали умеренно выраженные ин-теллектуально-мнестические нарушения, поэтому для тренировки памяти применялись менее сложные задания, основанные на визуальной и ассоциативной проработке материала, а продолжительность занятий увеличивалась.

У больных ДЭ III стадии с выраженными когнитивными нарушениями и значительным сужением объема восприятия информации (зрительной, слу-хоречевой) в когнитивный тренинг включались лишь несложные методики с опорой на использование мысленных образов. В связи с нарушениями абстрагирования пришлось отказаться от метода размещения и создания зрительных образов к абстрактным существительным. Предпочтение отдавалось методу группировки и сравнения, а также смысловой организации материала для улучшения процесса запоминания. Акцент в программах обучения переносился на тренировки наблюдательности, внимания и сосредото-

чения. Упражнения, направленные на тренировку бытовых навыков, повторялись многократно. Требовалось постоянное повышение мотивации к обучению в процессе тренировок из-за быстрой астенизации пациентов. Занятия были умеренно дозированными (не перенапрягающими и не истощающими) с низкой скоростью предъявления заданий (табл. 5).

Таким образом, предложенные программы были построены в соответствии с общепринятыми принципами тренировок памяти с учетом полученных результатов, отражавших особенности когнитивных функций и эмоционального состояния у больных пожилого возраста с хронической цереброваску-лярной патологией.

Таблица 5.

Программы тренировки когнитивных функций для больных пожилого

возраста с дисциркуляторной энцефалопатией

Суть и содержание программы ДЭ1 стадии ДЭ II стадии ДЭ III стадии

Цель реабилитационной программы Профилактика снижения когнитивных функций и предупреждение развития эмоционального напряжения Коррекция когнитивных нарушений и уменьшение выраженности эмоциональной дезадаптации Адаптация к существующим когнитивным расстройствам, предупреждение ухудшения бытовых навыков

Количество занятий в цикле 7-8 10-12 15-20

Длительность занятия 15-20 минут 20-30 минут 10-15 минут

Кратность проведения занятий 2-3 раза в неделю 3-4 раза в неделю Ежедневно

Темы занятий и домашних заданий • Создание зрительных образов к конкретным и абстрактным существительным. • Взаимодействие трех-четырёх _. зрительных образов'. Запоминание местонахождения вещей, списка из шести-восьми поручений, имен и лиц, длинных текстов при помощи приема взаимодей- • Создание зрительных образов к конкретным и абстрактным существительным. • Взаимодействие двух-трех зрительных образов. Запоминание местонахождения вещей, списка из четы-рех-пяти поручений, имен и лиц, коротких текстов при помощи приема взаимодействия зрительных обра- • Создание зрительных образов к конкретным существительным. • Взаимодействие двух зрительных образов. Запоминание местонахождения вещи при помощи приема взаимодействия зрительных образов. • Тренировка

ствия зрительных образов.

• Мнемонический прием «размещения» (метод «мест», «карманов», «матриц» и т.д.). Запоминание длинного списка поручений, намерений, длинных текстов при помощи приема «размещения» и элементов метода категоризации.

• Тренировка наблюдательности и сосредоточения внимания. Запоминание имен и лиц, репродукций картин художников^_

зов.

• Мнемонический прием «размещения» (метод «мест», («карманов», «матриц» и т.д.). Запоминание короткого списка поручений, намерений, коротких текстов при помощи приема «размещения» и элементов метода категоризации.

• Тренировка наблюдательности и сосредоточения внимания. Запоминание имен и лиц, репродукций картин художников.

наблюдательности и сосредоточения внимания. Запоминание имен и лиц, поручений, намерений, местонахождения вещи.

Клинико-психологическая работа

Обучение приемам психофизиологической саморегуляции,

эмоционально-мышечного расслабления. Обучение психологическим методикам для повышения самооценки.

Обучение приемам психофизиологической саморегуляции, эмоционально-мышечного расслабления. Коррекция отношения к болезни. Обучение позитивному мышлению и психологическим методикам для повышения самооценки.

Беседы с врачом, направленные на повышение мотивации пациента к самостоятельным занятиям.

Форма проведения занятия

Индивидуальные и групповые занятия. Первые 3-4 занятия с врачом или методистом, затем ежедневное самостоятельное выполнение домашних заданий в соответствии с рекомендациями при регулярном, один раз в 1-2 недели, контроле врача (методиста). Через 3-4 недели - самостоятельные занятия. Врачебный контроль один раз в 6 месяцев.

Индивидуальные и групповые занятия. Регулярные занятия с врачом или методистом и ежедневное выполнение домашних заданий с последующим разбором результатов выполнения на занятиях с врачом. Ведение «Дневника». Через 3-4 недели -самостоятельные занятия.

Врачебный контроль один раз в 6 месяцев.

Индивидуальные занятия.

Все занятия проводятся с врачом или методистом в течение 3-4 недель. Затем выполнение домашних заданий в соответствии с рекомендациями при участии и помощи родственников. Врачебный контроль - один раз в 6 месяцев.

Оценка эффективности коррекции когнитивных нарушений

Проведенное исследование показало, что к концу четырехнедельного стационарного курса лечения у тех больных ДЭ I стадии, с которыми проводились тренировки памяти (основная группа - 17 больных), достоверно улучшился объем зрительной памяти, а также объем и прочность запоминания организованного по смыслу слухоречевого материала, в то время как в группе сравнения (17 больных) достоверной динамики соответствующих усредненных показателей не отмечалось.

У пациентов ДЭ II стадии в основной группе (19 пациентов) непосредственно после курса лечения по данным большинства из применявшихся тестов выявлено достоверное улучшение средних показателей объема и прочности слухоречевой и зрительной памяти, а также показателей внимания и мышления. В группе сравнения (15 больных) такого улучшения не было. При использовании интегрального критерия эффективности когнитивных тренировок в каждом индивидуальном случае выявлено, что доли больных ДЭ I стадии и ДЭ II стадии, у которых отмечалось улучшение показателей интел-лектуально-мнестических функций после курса лечения, оказались достоверно большими в основной группе (64,7% и 78,9% соответственно), чем в группе сравнения (23,5% и 20% соответственно), р<0,05.

Через год после выписки из стационара в основной группе у пациентов с ДЭ I стадии (15 больных) и ДЭ II стадии (15 больных) результаты исследования объема зрительной памяти, прочности слухоречевой и зрительной памяти не отличались существенно от результатов второго тестирования, но по большинству проб были достоверно лучше, чем результаты их первого тестирования, проведенного до начала когнитивных тренировок. В то же время в группе сравнения у больных с ДЭ I стадии (17 пациентов) через год после выписки их из стационара выявлено достоверное ухудшение отсроченного воспроизведения слухоречевого и зрительного материала по сравнению с первым и вторым тестированием, а у больных с ДЭ II стадии (15 больных) результаты первого, второго и третьего тестирований существенно не отличались между собой.

Применение интегрального критерия выявило улучшение мнестических функций через год у 46,6%' больных ДЭ I стадии в основной группе и 11,8% больных ДЭ I стадии в группе сравнения (р<0,05), у 60% больных ДЭ II стадии в основной группе и 13,3% больных ДЭ II стадии в группе сравнения (р<0,05).

У больных с ДЭ III стадии с выраженными когнитивными нарушениями на фоне стационарного лечения улучшились показатели запоминания органи-

зованного по смыслу слухоречевого материала, а в основной группе (15

больных), в отличие от группы сравнения (10 пациентов) - лишь показатели активности внимания. Через год результаты выполнения всех проб не отличались от результатов первого тестирования. Таким образом, тот небольшой положительный эффект, который был обнаружен у больных непосредственно после курса лечения, был кратковременным и нестойким. Существенных различий в представленности больных ДЭ III стадии с улучшением нейропсихических функций до и после лечения, а также через год, в основной группе и группе сравнения не обнаружено.

Включение в курс восстановительного лечения разработанных нами программ когнитивных тренировок оказало положительное влияние на субъективную оценку выраженности нарушений памяти. У больных ДЭ I стадии и ДЭ II стадии в основной группе после курса лечения достоверно повысилась самооценка памяти, которая не изменилась и при третьем тестировании (р<0,05).

Состояние эмоциональной сферы по данным теста СМОЛ не изменилось у пациентов ДЭ I стадии основной группы при третьем тестировании по сравнению со вторым и ухудшилось у больных группы сравнения, что проявилось в достоверном повышении среднегрупповых показателей второй шкалы и снижении показателей четвертой шкалы (р<0,05). У больных ДЭ II стадии в основной группе, в отличие от группы сравнения, зафиксировано снижение уровня тревожно-депрессивных проявлений и выраженности психической дезадаптации больных, о чем свидетельствовало достоверное снижение значений среднегрупповых показателей шкалы 2 и 7 после курса лечения и через год по сравнению с первым тестированием.

Кроме того, отмечено повышение социальной активности по самоотчетам у больных ДЭ I стадии основной группы через год после первого тестирования. У больных ДЭ II стадии и ДЭ III стадии основной группы при третьем тестировании интегральный показатель качества жизни оказался выше, чем до лечения.

Таким образом, включение в курс восстановительного лечения разработанных нами программ тренировок памяти и внимания оказалось эффективным у больных ДЭ пожилого возраста. При этом наилучший эффект достигнут у больных ДЭ I и ДЭ II стадий, отличающихся негрубыми (слабыми и умеренными) когнитивными расстройствами.

Полученные данные можно объяснить тем, что стимулирование когнитивной деятельности больных в процессе занятий способствует повышению функциональной активности головного мозга и оптимизации регуляторных

аспектов памяти. Кроме того, тренировки памяти, по-видимому, индуцируют улучшение энергетического метаболизма нейронов и компенсаторные пластические перестройки в ЦНС, приводя к увеличению числа нейрональных связей и возрастанию функциональных возможностей сохранных нейронных популяций в условиях сниженного мозгового кровотока (Крыжановский Г.Н., 2001; Фролькис В.В., 1991; Hajek V.E. и соавт., 1997; Ingles J.L. и соавт., 1999).

Тот факт, что наилучшие результаты лечения были получены у больных с ДЭ I-II стадий, имеющих негрубые когнитивные расстройства, может быть объяснен большей сохранностью у них компенсаторно-приспособительных механизмов. Относительная интактность нейрональных связей (белого вещества головного мозга) в начальных стадиях хронической цереброваску-лярной недостаточности предопределяет наилучшие возможности коррекции мнестических расстройств именно на данном этапе патологического процесса (Фролькис В.В., 1991; Яхно H.H. и соавт., 1996, 1997; Сорокина Н.Д. и соавт., 2001).

Полученные результаты катамнестического наблюдения свидетельствуют о стойкости достигнутых положительных сдвигов в мнестической деятельности у больных ДЭ I-II стадий, продолжающих тренировки памяти, что подтверждает важность усилий, направленных на мотивирование больных к самостоятельным занятиям.

Полученные данные не позволяют говорить о положительных результатах когнитивных тренировок при проведении нейропсихологического исследования памяти, внимания и мышления у больных с ДЭ 111 стадии, имеющих выраженный нейропсихический дефект. Однако были обнаружены положительные сдвиги, связанные с улучшением уровня социально-бытовой адаптации и качества жизни этой категории больных.

Таким образом, многоаспектные программы тренировок памяти, проводимые с учетом выраженности цереброваскулярной недостаточности и степени когнитивного дефицита, оказывают положительное влияние в виде стабилизации нейропсихических функций у пожилых больных ДЭ I и II стадии и улучшают качество жизни у больных ДЭ III стадии. Полученные данные свидетельствуют о Целесообразности включения когнитивного тренинга в курс реабилитации больных ДЭ пожилого возраста для профилактики и коррекции когнитивного дефицита и эмоциональной напряженности у больных ДЭ l-ll стадии и для предупреждения ухудшения социально-бытовой адаптации у больных ДЭ III стадии.

выводы

1. В структуре когнитивных нарушений, нарастающих по мере прогрес-сирования дисциркуляторной энцефалопатии, преобладали расстройства памяти, которые выявлялись более чем у 90% больных ДЭ I стадии и у 100% больных ДЭ II и III стадий. У больных ДЭ I стадии имелось равномерное и незначительное ухудшение объема и прочности памяти. У больных ДЭ

II и III стадий объем памяти страдал в большей степени, чем ее прочность.

2. У больных ДЭ II стадии наблюдалось ухудшение когнитивных функций по сравнению с больными ДЭ I стадии, которое происходило на фоне нарастания тревоги и депрессии. При ДЭ I-II стадий уровень тревожно-депрессивных расстройств достоверно положительно коррелировал с прочностью слухоречевой памяти и объемом зрительной памяти. У больных ДЭ

III стадии прогрессирование мнестических нарушений сочеталось с уменьшением выраженности эмоциональной дезадаптации по результатам вербальных и проективных психодиагностических методик.

3. Интеллектуально-мнестические нарушения являлись ведущим фактором, снижающим успешность восстановительного лечения и качество жизни больных ДЭ пожилого возраста. При нарастании выраженности хронической цереброваскулярной недостаточности ухудшалась оценка больными качества своей жизни, что связывалось ими чаще всего с ощущениями физического дискомфорта (в 66,1% случаев), снижением памяти и внимания (у 91,8% больных), ухудшением настроения, повышением тревожности (у 93,5% больных).

4. В целях повышения эффективности реабилитации пациентов с цереброваскулярной патологией целесообразно выделение групп больных с легкими, умеренными и выраженными мнестическими нарушениями и выявление их соответствия стадиям ДЭ. У 86,4% больных с легкими нарушениями памяти клинически была диагностирована ДЭ I стадии, у 83,6% пациентов с умеренно выраженными нарушениями памяти - ДЭ II стадии, у 91,5% больных с выраженными нарушения памяти - ДЭ Шстадии.

5. Разработаны программы восстановительного обучения, дифференцированные в зависимости от исходной степени когнитивного дефицита и стадии ДЭ. Программы различались по длительности (от 10 до 30 минут), кратности (от 2-3 раз в неделю до ежедневных), форме проведения занятий (индивидуальные и групповые) и по содержанию. У больных ДЭ I стадии использовались приемы разной степени сложности, облегчавшие запоминание информации. В обучение пациентов ДЭ If стадии были включены те же мнемонические методики, но меньшей сложности. У больных ДЭ III стадии

применялись лишь несложные методики с опорой на мысленные образы и смысловую организацию запоминаемого материала, предпочтение отдавалось тренировкам наблюдательности и внимания, а также упражнениям, направленным на улучшение бытовых навыков. У больных ДЭ I и II стадий в программы когнитивного тренинга целесообразно включать методы психофизиологической саморегуляции для уменьшения выраженности тревожно-депрессивных расстройств.

6. Применение дифференцированных реабилитационных программ способствовало улучшению показателей интеллектуально-мнестических функций у 64,7% больных ДЭ I стадии и у 78,9% больных ДЭ II стадии после завершения курса лечения и сохранению достигнутых результатов у 46,6% больных ДЭ I стадии и у 60% больных ДЭ II стадии в течение года. У больных ДЭ I стадии отмечалась также стабилизация эмоционального состояния и повышение самооценки памяти в течение года наблюдения. У больных ДЭ II стадии наблюдался стойкий регресс эмоциональных расстройств и улучшение самооценки качества жизни после стационарного лечения и через год. У пациентов ДЭ III стадии не выявлено существенных изменений показателей нейропсихических функций, однако отмечалось повышение оценки качества жизни через год.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные ДЭ пожилого возраста с жалобами на нарушения памяти и внимания требуют углубленной оценки состояния высших мозговых функций с проведением нейропсихологического тестирования с целью ранней диагностики когнитивных нарушений и контроля за динамикой заболевания. Ориентировочную оценку памяти целесообразно проводить с помощью теста на непосредственное и отсроченное после введения побочной (интерферирующей) деятельности воспроизведение списка из 6 слов, теста на активное непосредственное и отсроченное воспроизведение пяти геометрических фигур. При обследовании больных ДЭ пожилого возраста, поступающих на медицинскую реабилитацию, следует использовать методы психодиагностики для объективизации ричностных особенностей и степени выраженности эмоционального напряжения (тест CMOJ1, тест Люшера).

2. У лиц старшей возрастной группы с хроническими формами церебро-васкулярной недостаточности рекомендуется использовать опросник качества жизни, который применим для определения основных задач медицинской реабилитации данного контингента и оценки ее эффективности.

3. У больных пожилого возраста с цереброваскупярной патологией в курс восстановительного лечения необходимо включать тренировки когнитивных функций. При тренировках памяти больных ДЭ I стадии рекомендуется широко использовать приемы зрительных ассоциаций: создание зрительных образов к конкретным и абстрактным существительным, взаимодействие 3-4 зрительных образов, метод "размещения" и применять полученные навыки для запоминания длинного списка поручений, длинных текстов, имен и лиц, местонахождения вещей. Занятия целесообразно проводить по 15-20 минут 2-Зраза в неделю индивидуально и в группе, сначала с врачом, затем самостоятельно выполнять задания в соответствии с рекомендациями при регулярном контроле врача 1 раз в неделю. Больных ДЭ И стадии необходимо обучать менее сложным мнемоническим методикам: создание зрительных образов к конкретным и абстрактным существительным, взаимодействие 2-3 зрительных образов, метод "размещения" с использованием их для запоминания короткого списка поручений, коротких текстов, имен и лиц, местонахождения вещей. Индивидуальные и групповые занятия рекомендуется проводить по 20-30 минут 3-4 раза в неделю. Больные должны заниматься с врачом и ежедневно самостоятельно выполнять домашние задания с последующим разбором результатов. У больных ДЭ III стадии предпочтительно использовать лишь несложные методики: создание зрительных образов к конкретным существительным, взаимодействие 2 зрительных образов. Акцент в программах обучения должен переноситься на тренировку наблюдательности, внимания, смысловую организацию запоминаемого материала. Упражнения, направленные на улучшение бытовых навыков, необходимо многократно повторять. Занятия рекомендуется проводить по 10-15 минут с врачом ежедневно и индивидуально.

4. Рекомендуется проведение клинико-психологической работы при восстановительном обучении пациентов. Больных ДЭ I и II стадий необходимо обучать методам психофизиологической саморегуляции (приемы эмоционально-мышечной релаксации) для уменьшения выраженности тревожно-депрессивных расстройств и повышения самооценки. С больными ДЭ III стадии рекомендуется проводить беседы, направленные на повышение мотивации к самостоятельным занятиям.

Список печатных работ по теме диссертации

1. Shapovalova S.A. Patogénesis of Ischemic Stroke ¡n the Elderly II Europ. J. Neuroscience. - 1996. - Suppl. N9: Abstr. book of the ENA Annual Meeting EBBS. - Strasbourg, France, 1996. - P.144.

2. Белова А.Н., Григорьева В.Н., Морозов И.Н., Глушкова Н.Б., Голод М.С., Шаповалова С.А. Оценка изменения качества жизни больных с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника // VI съезд травматологов и ортопедов России: Тез. докл. - Н.Новгород, 1997. - С.785.

3. Шаповалова С.А., Григорьева В.Н., Белова А.Н. Психологические аспекты оценки качества жизни у лиц пожилого возраста // Тез. междунар. конф. по вопросам медицинского и социального обслуживания лиц пожилого и старческого возраста. - Ульяновск, 1997. - С.56-58.

4. Shapovalova S.A., Grigorieva V.N., Belova A.N. Psychological evaluation of quality of life in elderly cerebrovascular patients // Gerontologia - 1998. -Suppl. N1: Abstr. of the 1998 EBSSRS Symposium. - Helsinki, Finland, 1998. - P.72-73.

5. Шаповалова C.A., Белова A.H., Михайловский Л.В., Григорьева В.Н. Оценка качества жизни больных пожилого возраста дисциркуляторной энцефалопатией // Клинич. геронтология. - 1999. - №4. - С.24-30.

6. Шаповалова С.А., Одинцов Е.А., Анисимова Л.М. Сопоставительный анализ когнитивных нарушений и стадий дисциркуляторной энцефалопатии у пожилых//Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии. - Н.Новгород, 1999.-С. 129.

7. Шаповалова С.А. Особенности мнестических расстройств у пожилых // Пожилые люди. Взгляд в XXI век. - Н.Новгород: НИСОЦ, 2000,- С.100-101.

8. Shapovalova S.A., Grigorieva V.N., Belova A.N. The impact of age and degree of cerebrovascular insufficiency on personality of cerebrovascular patients // Abstr. book of 3rd Mediterranean Congress of Physical Medicine and Rehabilitation. - Athens, Greece, 2000. - P.142.

9. Шаповалова C.A., Григорьева В.Н. Влияние возраста и выраженности цереброваскулярной недостаточности на особенности эмоционально-личностных изменений у больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга // Нижегород. мед. журн. - 2001. - №3. - С.20-24.

10. Шаповалова С.А., Григорьева В.Н. Влияние возраста и степени цереброваскулярной недостаточности на изменение личностных характеристик больных с сосудистой патологией головного мозга // Тез. I межрегион, конф. "Проблемы восстановительной медицины". - Воронеж, 2001. - С.207-208. (

11. Шаповалова С.А., Григорьева В.Н., Мельникова Т.В. Коррекция нарушений памяти у пожилых больных с дисциркуляторной энцефалопатией: Пособие для врачей. - Н.Новгород, 2001 .-30с.

12. Шаповалова С.А., Григорьева В.Н. Тренировки памяти у больных пожилого возраста с дисциркуляторной энцефалопатией // Кпинич. геронтология. - Принята к печати.

26