Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Эффективность коронарной ангиопластики в поздние сроки инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST

На правах рукописи

Лукьянова Юлия Витальевна

Эффективность коронарной ангиопластики в поздние сроки инфаркта

миокарда с подъемом сегмента ЭТ

14.01.05 - «Кардиология» (мед. науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 ^ г: ;з 2015

Москва-2014

005557399

005557399

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Шпектор Александр Вадимович Официальные оппоненты:

Затейщиков Дмитрий Александрович - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ, кафедра терапии, кардиологии и функциональной диагностики с курсом нефрологии, профессор кафедры.

Лебедева Анастасия Юрьевна - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, кафедра госпитальной терапии №1 лечебного факультета, профессор кафедры.

Ведущее учреждение:

Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева».

Защита состоится «20» января 2015 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.01, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1

С диссертацией можно ознакомиться на сайте и в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а) и на сайте http://dissov.msmsu.ru/

Автореферат разослан__

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

2014 г.

Елена Георгиевна Лобанова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Инфаркт миокарда - одна из основных причин смертности среди населения Европы. Раннее проведение коронарной ангиопластики со стентированием инфаркт - связанной коронарной артерии позволяет снизить госпитальную смертность до 4-5%. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, реперфузию при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента 8Т следует проводить как можно быстрее в течение первых 12 часов от начала заболевания.

В более поздние сроки эффективность реперфузии снижается. Однако значительное число больных поступает в стационар именно в поздние сроки инфаркта миокарда. Показано, что в этих случаях тромболитическая терапия не снижает смертность. Имеется очень ограниченное количество исследований, изучавших влияние чрескожного коронарного вмешательства на течение острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента БТ, выполненного позднее 12 часов от начала симптомов. Данные, полученные в этих исследованиях, противоречивы. С одной стороны, по данным международного многоцентрового исследования ОАТ, у стабильных пациентов с сохраняющейся полной окклюзией инфаркт - связанной артерии, проведение ангиопластики в период от 3 до 28 дней после инфаркта миокарда не привело к снижению смертности, повторных инфарктов и развития тяжелой сердечной недостаточности, по сравнению с консервативной терапией. С другой стороны, в исследовании ВЯАУЕ-2 было показано, что проведение коронарной ангиопластики со стентированием больным, госпитализированным через 12-48 часов от начала инфаркта миокарда, может уменьшить конечные размеры инфаркта миокарда. Более того, результаты дальнейшего 4-летнего наблюдения за пациентами,

включенными в исследование ВЫАУЕ-2, показали, что проведение ангиопластики в поздние (позднее 12 часов) сроки острого инфаркта миокарда улучшает долгосрочный прогноз.

Таким образом, остается неясным, влияет ли ангиопластика и стентирование коронарных артерий на течение заболевания и прогноз при позднем поступлении в стационар больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ.

Цель исследования

Изучение эффективности чрескожного коронарного вмешательства выполненного более чем через 12 часов от начала острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ЭТ.

Задачи исследования

1. Оценить влияние чрескожного коронарного вмешательства в поздние сроки (более 12 часов) инфаркта миокарда с подъемом сегмента БТ на госпитальную смертность.

2. Оценить влияние чрескожного коронарного вмешательства в поздние сроки (более 12 часов) инфаркта миокарда с подъемом сегмента БТ на риск осложнений (рецидив инфаркта, ранняя постинфарктная стенокардия, недостаточность кровообращения, значимые аритмии и разрыв миокарда).

3. Сравнить эффективность чрескожного коронарного вмешательства в зависимости от времени его проведения при позднем поступлении в стационар.

4. Оценить эффективность чрескожного коронарного вмешательства при позднем поступлении в стационар в зависимости от исходного состояния инфаркт - связанной артерии.

Научная новизна

Впервые показано, что проведение ангиопластики со стентированием коронарных артерий приводит к снижению госпитальной смертности пациентов, госпитализированных после 12 часов от начала симптомов инфаркта миокарда и уменьшает риск таких осложнений, как разрыв миокарда, значимые аритмии, постинфарктная стенокардия и недостаточность кровообращения.

Впервые получены данные об улучшении госпитального прогноза при проведении ангиопластики со стентированием коронарных артерий в поздние сроки инфаркта миокарда как при наличии исходной окклюзии инфаркт - связанной артерии, так и при неокклюзированной инфаркт -связанной артерии.

Практическая значимость

В процессе исследования получены данные, позволяющие считать ангиопластику, проведенную больным с острым инфарктом миокарда и поступившим в стационар позднее 12 часов от начала ангинозного приступа, рациональной тактикой лечения, уменьшающей госпитальную смертность и количество таких осложнений, как постинфарктная стенокардия, недостаточность кровообращения и разрыв миокарда, и, тем самым, благоприятно влияющей на госпитальный прогноз в целом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Проведение чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с острым инфарктом миокарда, поступившим в стационар позднее 12 часов от начала симптомов оправдано и может привести к снижению госпитальной смертности и уменьшению риска таких осложнений, как недостаточность кровообращения, постинфарктная стенокардия, значимые нарушения ритма и разрыв миокарда.

2. Чрескожное коронарное вмешательство у пациентов с острым инфарктом миокарда, поступившим в стационар позднее 12 часов от начала симптомов, целесообразно как при исходном наличии кровотока в инфаркт - связанной артерии, так и при ее окклюзии.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в лечебный процесс отделения неотложной кардиологии с блоком кардиореанимации ГКБ № 23 им. «Медсантруд» г. Москвы, а также используются в научном и педагогическом процессе кафедры кардиологии факультета последипломного образования ГОУ ВПО «Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова».

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на Европейском конгрессе кардиологов (Германия, Мюнхен, 2012). Тезисы докладов были представлены и опубликованы в сборниках тезисов «European Society of Cardiology» и «Acute Cardiovascular Саге» 2012. Материалы диссертации также были доложены на итоговых научных конференциях молодых ученых МГМСУ (2011 г, 2012г). Апробация состоялась на совместной конференции кафедры кардиологии и врачей кардиологического отделения для больных острым инфарктом миокарда ГКБ № 23 им. «Медсантруд» г. Москвы 26 июня 2013 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, 3 из них в рецензируемых изданиях, рекомендованных и утверждённых Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ. Две публикации - в европейском кардиологическом журнале.

Личное участие соискателя в разработке проблемы

Автор самостоятельно проводил отбор пациентов по историям болезни, осуществлял оценку клинических данных, результатов ЭКГ, визуальную оценку коронарографий и ангиопластик. Автор самостоятельно проводил статистическую обработку и анализ полученных в ходе исследования данных. Им подготовлены выводы и практические рекомендации.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 149 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав, посвященных изложению материалов и методов, результатов исследования, обсуждения полученных данных, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 161 источников (28 отечественных и 133 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 9 таблицами, 54 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Был проведен ретроспективный анализ данных 303 пациентов, которые были госпитализированы в КРБ ГКБ №23 в период с 2008 по 2011 год, с инфарктом мнокарда с подъемом сегмента ST позднее 12 часов от начала ангинозного приступа. 135 пациентам было выполнено чрескожное коронарное вмешательство со стентированием коронарных артерий. Эти пациенты составили группу инвазивного лечения. Далее, пациенты из этой группы были разделены на 2 подгруппы: подгруппа с исходной окклюзией ИСА (83 человека) и подгруппа со стенозированной ИСА (52 пациента). 168 пациентов получали только консервативную терапию. Госпитализация в первые 12 часов от начала симптомов, кардиогенный шок, тяжелые

сопутствующие заболевания, определяющие прогноз больного являлись критериями исключения.

Диагноз инфаркта миокарда выставлялся на основании критериев Универсального определения Европейского Общества Кардиологов, Американского Колледжа Кардиологии, Американской Ассоциации Сердца и Всемирной Федерации Сердца.

Таблица 1. Клиническая характеристика больных (п=303)

Число больных, абс.(%)

Показатели Реперфузия после 12 часов п=135 Без реперфузии п=168 Р

Возраст, лет 60,1 (±10,9) 61,6 (±10,7) 0,44

Пол, м/ж 98/37 114/54 0,44

Инфаркт миокарда в анамнезе 10(7,4%) 18(10,7%) 0,43

Сахарный диабет 30 (22,2%) 45 (26,8%) 0,43

Артериальная гипертензия 110(81,5%) 129 (76,8%) 0,39

Курение 60 (44,4%) 81 (48,2%) 0,59

Фракция выброса при поступлении 50,6 (±13,2) 50,7(±13,0) 0,95

Локализация инфаркта:

Передний 63 (46,7%) 70(41,7%) 0,45

Другой локализации 72 (53,3%) 98 (58,3%)

Статистическая обработка данных

При обработке данных использованы методы описательной статистики. Данные представлены как выборочное среднее значение ± стандартное отклонение. Оценка попарных различий между группами проводилась с помощью парного 1-теста. Сравнение частот признака в двух несвязанных группах проводилось с помощью непараметрического

критерия хи-квадрат, а в случае числа наблюдений <5 - с помощью точного критерия Фишера. Статистически значимыми считались значения р<0,05. Обработка данных проводилась с помощью программ Microsoft Excel, Statcalc и Statistica 6.0.

Результаты исследования

Влияние чрескожного коронарного вмешательства на госпитальную смертность у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, госпитализированных позднее 12 часов от начала симптомов.

При оценке внутрибольничной смертности были получены достоверные различия в группах инвазивного и консервативного лечения Всего, за период наблюдения, умерло 30 человек. В группе инвазивного лечения за время стационарного лечения умерло 8 человек, госпитальная смертность составила 5,9%. В группе консервативной терапии за госпитальный период умерло 22 человек (смертность 13,1%). (р=0,04), что показано на рисунке 1.

Рисунок 1 - Госпитальная смертность у больных с OHMnST, госпитализированных позднее 12 часов от начала симптомов

14%

р-0.04

£ 12% ё 10%

Е

Ё. 8%

Ь 6%

н

и

Группа консервативной терапии Группа инвазивного лечения

(N=168)

(N=135)

Влияние чрескожного коронарного вмешательства на значимые нарушения ритма у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом БТ, госпитализированных позднее 12 часов от начала симптомов.

По нашим данным значимые нарушения ритма достоверно чаще возникали в группе медикаментозной терапии. Всего значимые нарушения ритма и проводимости (устойчивые и неустойчивые пароксизмы желудочковой тахикардии, фибрилляция желудочков, АВ-блокада 2 и 3 степени, осложненные пароксизмы мерцательной аритмии и суправентрикулярной тахикардии) имели место у 44 больных, включенных в исследование. В группе инвазивного лечения у 10 пациентов имели место значимые нарушения ритма (7,4%), в то время как в группе консервативного лечения это осложнение было у 34 пациентов (20,2%). Р между группами 0.03, что изображено на рисунке 2.

Рисунок 2 - Значимые нарушения ритма у больных с ОИМпЗТ, госпитализированных позднее 12 часов от начала симптомов

20%

р=0.003

| 15%

20.2".. п 34

I 5%

к

Группа консервативной терапии Группа инвазивного лечения

(N=168)

(N=135)

Влияние чрескожного коронарного вмешательства на недостаточность кровообращения у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом вТ, госпитализированных позднее 12 часов от начала симптомов.

В нашей работе недостаточность кровообращения Ш-1У класса по ЫУНА развивалась достоверно реже после проведения ангиопластики, чем в группе консервативного лечения. Так, сердечная недостаточность имела место у 6,7% реваскуляризированных больных и у 14,9 % пациентов, получивших консервативную терапию (р=0.04), что показано на рисунке 3.

Рисунок 3 - Недостаточность кровообращения ЫУНЛ ПЫУ у больных с ОИМпБТ, госпитализированных позднее 12 часов от начала симптомов

16%

в.

\о

о

1 6%

§ 10% СО

| 14%

о о

V о н

0%

14,9%

I, :<

Группа консервативной Группа инвазивного лечения

терапии

(N=135)

Влияние чрескожного коронарного вмешательства на частоту разрывов миокарда у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом 8Т, госпитализированных позднее 12 часов от начала симптомов.

Из 303 пациентов, включенных в исследование, у 16 человек произошёл разрыв миокарда. В группе инвазивного лечения это осложнение имело место у 3 пациентов, что составило 2.2 %, тогда как в группе консервативной терапии разрыв миокарда произошел у 13 пациентов, что составило 7,7%. Таким образом, в группе поздней инвазивной реперфузии отмечается достоверное снижение разрывов миокарда ( р=0.05), как изображено на рисунке 4.

Рисунок 4 - Разрыв миокарда у больных с ОИМпБТ, госпитализированных позднее 12 часов от начала симптомов

9%

8%

ч©

^ 7%

я

I 6%

Я

X

§ 5% г

| 4% 3 з%

Группа консервативной терапии Группа инвазивного лечения (N=168) (N=135)

р=0.05

я?$3?

Влияние чрескожного коронарного вмешательства на возникновение постинфарктной стенокардии у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом БТ, госпитализированных позднее 12 часов от начала симптомов.

В инвазивной группе ранняя постинфарктная стенокардия имела место у 7 пациентов (5,2%), в группе консервативной терапии - у 68, что составило 40,5%. Разница статистически высоко достоверна (р<0,01), что показано на рисунке 5.

Рисунок 5 - Постинфарктная стенокардия у больных с ОИМпБТ, госпитализированных позднее 12 часов от начала симптомов

45%

£

§ 40%

р<0.001

* 35%

О

§

й 25% о.

20%

§

в

ё 15%

10.5%

йй®

10%

5,2% п=7

5%

0%

Группа консервативной Группа инвазивного лечения

терапии

(N=135)

Влияние чрескожного коронарного вмешательства на общую частоту неблагоприятных событий у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом БТ, госпитализированных позднее 12 часов от начала симптомов.

Всего за госпитальный период такие неблагоприятные события, как смерть, значимые нарушения ритма, разрывы миокарда, сердечная недостаточность, раннюю постинфарктную стенокардию имели место у 88,7% в группе консервативной терапии и только у 25,2% в группе инвазивного лечения. Разница между группами высоко достоверна (р<0.001), как изображено на рисунке 6.

Рисунок 6 - Госпитальный прогноз у больных с ОИМпвТ, госпитализированных позднее 12 часов от начала симптомов

100% 90% £ 80% | 70%

С-

а 60%

с

50%

I 40%

| 30%) £ 20% 10% 0%

1Т- 1 »ч

р<0.001

ШШ

•ИшШй

Группа консервативной терапии N=168

Группа инвазивного лечения N=135

Влияние чрескожного коронарного вмешательства, проведенного в различные сроки от начала симптомов у пациентов с ОИМ с подъемом сегмента вТ при позднем поступлении в стационар на госпитальный прогноз (смерть, значимые нарушения ритма, сердечная недостаточность, разрывы миокарда, ранняя постинфарктная стенокардия).

Мы также оценивали общее количество неблагоприятных событий в зависимости от сроков реперфузии. Так у пациентов, которым ангиопластика проводилась в сроки от 12 до 24 часов, количество неблагоприятных событий было достоверно меньше, чем в группе консервативной терапии.

Госпитальный прогноз был лучше и при проведении ангиопластики и на вторые, и на третьи сутки инфаркта и после 72 часов по сравнению с консервативной терапией. Достоверной разницы в общем количестве неблагоприятных событий среди пациентов, которым проводилось инвазивное лечение, в зависимости от сроков проведения не было, что изображено на рисунке 7.

Рисунок 7 - Госпитальный прогноз в зависимости от сроков проведения чрескожного коронарного вмешательства 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Группа ЧКВ в сроки от ЧКВ в сроки от ЧКВ в сроки от ЧКВ после 72 консервативной 12 до 24 часов 24 до 48 часов 48 до 72 часов часов (N=79) терапии (N=20) (N=25) (N=11)

(N=168)

Влияние чрескожного коронарного вмешательства на госпитальную смертность у пациентов с исходной окклюзией ИСА, стенозом ИСА и группой консервативной терапии

Смертность у пациентов из инвазивной группы с исходно окклюзированной ИСА была меньше, чем в группе без реперфузии (7,2% уз 13%), однако эти различия статистически недостоверны (р=0,23).

Имелась тенденция к снижению смертности при сравнении группы с исходно стенозированной ИСА с группой без реперфузии (3,8% ув 13%), не достигшая, однако, статистически значимой величины (р=0,06), что изображено на рисунке 8.

Рисунок 8 - Госпитальная смертность у пациентов с исходной окклюзией ИСА, стенозом ИСА и группой консервативной терапии

18%

Группа Исходная окклюзия Исходный стеноз

консервативной ИСА ИСА

терапии (N=83) (N=52) (N=168)

Влияние чреекожного коронарного вмешательства на госпитальный прогноз в подгруппах инвазивной терапии с исходной окклюзированной ИСА, стенозом ИСА и группой без реперфузии.

Госпитальный прогноз в целом, у пациентов после ангиопластики окклюзированной ИСА в нашем исследовании оказался лучше, чем в консервативной группе. Общее количество неблагоприятных событий (смерть, значимые нарушения ритма, сердечная недостаточность, разрывы миокарда, ранняя постинфарктная стенокардия) имело место у 29% (п=24) пациентов из группы инвазивной терапии с исходной окклюзией ИСА и у 21% (п=11) пациентов из группы с исходным стенозом ИСА, как показано на рисунке 9.

Рисунок 9 - Неблагоприятные события у пациентов с исходной окклюзией ИСА, исходным стенозом ИСА и группой консервативной терапии

|1Щ| И-149

р<0.001

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Группа консервативной терапии Окклюзия (N=168) (N=83)

р<0.001

Стеноз (N=52)

Эффективность реперфузии при проведении чрескожного коронарного вмешательства позднее 12 часов от начала симптомов.

Также нами была проанализирована госпитальная смертность в зависимости от эффективности реперфузии.

В группе инвазивного лечения кровоток в ИСА TIMI III был достигнут у 115 пациентов (85.1%). Смертность среди этих пациентов составила 3% (умерло 4 человека). Среди пациентов, у которых в результате ангиопластики не удалось достичь кровотока TIMI III в ИСА, смертность составила 20% . Разница между группами достоверна (р-0.017). По сравнению с группой консервативной терапии смертность среди пациентов с успешной реперфузией была достоверно ниже (13 % vs 3%, р-0.011). Достоверных различий в госпитальной смертности среди пациентов из группы инвазивного лечения с кровотоком TIMI 0-11 и группой консервативной терапии не найдено (20% vs 13%, р-0.6), как изображено на рисунке 10.

Рисунок 10 - Сравнение госпитальной смертности в группе инвазивного лечения в зависимости от успеха реперфузии и в группе консервативной терапии

50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

ШШ

p=NS

TIMI 0-И

(N=20)

р-0.017

р=0.011

3% п 4

Группа консервативной терапии

TIMI III (N=115)

(N=168)

Кровотока Т1М1 III удалось достичь у 92% пациентов с исходно стенозированной ИСА и у 81% пациентов с исходно окклюзированной ИСА, различия между подгруппами статистически недостоверны, как изображено на рисунке 11.

Рисунок 11 - Успех реперфузии в зависимости от исходного состояния ИСА

Группа с исходной окклюзией Группа с исходным стенозом ИСА N=83 ИСА N=52

Среди пациентов из подгруппы с исходно окклюзированной ИСА, у которых удалось добиться восстановления кровотока TIMI III в ИСА, смертность составила 3%, тогда как среди пациентов с исходной окклюзией, у которых не удалось достичь оптимального восстановления кровотока , умерли 25%. Таким образом, в подгруппе пациентов с исходно окклюзированной ИСА смертность зависела от степени восстановления коронарного кровотока и была достоверно ниже у пациентов с восстановленным кровотоком TIMI III ( р 0.011) . И хотя смертность среди пациентов, у которых не был достигнут кровоток TIMI III была выше, чем

в группе консервативного лечения, различия эти статистически недостоверны (25% уб 13%, р-0.35), как показано на рисунке 12.

Рисунок 12 - Госпитальная смертность в подгруппе пациентов с исходно окклюзированной ИСА в зависимости от степени восстановления коронарного кровотока по сравнению с группой консервативной терапии

50%

40%

30%

20%

10%

0%

Группа консервативной терапии (N=168)

TIMI 0-И (N=16)

TIMI III

(N=67)

В подгруппе пациентов с исходно стенозированной ИСА не удалось достичь адекватного кровотока при проведении ангиопластики у 4 пациентов (9%). Среди них никто не умер. (0%). Среди 48 пациентов с исходно стенозированной ИСА, у которых был достигнут кровоток TIMI III, умерло 2 человека (4%) . Различия статистически недостоверны (р-0.8). Видимо, это связано с небольшим количеством неуспешных процедур.

Постпроцедурный коронарный кровоток и прогноз пациентов, госпитализированных позднее 12 часов от начала симптомов.

Также нами была проанализирована госпитальная смертность в зависимости от степени восстановления коронарного кровотока.

В группе инвазивного лечения кровоток в ИСА TIMI III был достигнут у 115 пациентов (85.1%). Смертность среди этих пациентов составила 3% (умерло 4 человека). Среди пациентов, у которых в результате ангиопластики не удалось достичь кровотока TIMI III в ИСА, смертность составила 20% . Разница между группами достоверна (р-0.017). По сравнению с группой консервативной терапии смертность среди пациентов с успешной реперфузией была достоверно ниже (13 % vs 3%, р-0.011). Достоверных различий в госпитальной смертности среди пациентов из группы инвазивного лечения с кровотоком TIMI 0-11 и группой консервативной терапии не найдено (20% vs 13%, р-0.6), как изображено на рисунке 13.

Рисунок 13 - Сравнение госпитальной смертности в группе инвазивного лечения в зависимости от успеха реперфузии и в группе консервативной терапии

50%

р=0.011

40%

p=NS

30%

р=0.017

20%

10%

3% п=4

0% ..... ...........

Группа консервативной терапии TIMI 0-II

TIMI III

(N=115)

(N=168)

(N=20)

Кровотока Т1М1 III удалось достичь у 92% пациентов с исходно стенозированной ИСА и у 81% пациентов с исходно окклюзированной ИСА, различия между подгруппами статистически недостоверны, как показано на рисунке 14.

Рисунок 14 - Успех реперфузии в зависимости от исходного состояния ИСА

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

p-NS

шмш

ШШ ' 2

ШЯк

Группа с исходной окклюзией ИСА N=83

Группа с исходным стенозом ИСА N=52

Среди пациентов из подгруппы с исходно окклюзированной ИСА, у которых удалось добиться восстановления кровотока TIMI III в ИСА, смертность составила 3%, тогда как среди пациентов с исходной окклюзией, у которых не удалось достичь оптимального восстановления кровотока , умерли 25%. Таким образом, в подгруппе пациентов с исходно окклюзированной ИСА смертность зависела от степени восстановления коронарного кровотока и была достоверно ниже у пациентов с восстановленным кровотоком TIMI III ( р 0.011) . И хотя смертность среди пациентов, у которых не был достигнут кровоток TIMI III была выше, чем в группе консервативного лечения, различия эти статистически недостоверны (25% vs 13%, р-0.35), как изображено на рисунке 15.

Рисунок 15 - Госпитальная смертность в подгруппе пациентов с исходно окклюзированной ИСА в зависимости от степени восстановления коронарного кровотока по сравнению с группой консервативной терапии 50%

40%

30%

20%

10%

0%

Группа консервативной терапии TIMI 0-11 (N=168) (N=16)

TIMI III

(N=67)

В подгруппе пациентов с исходно стенозированной ИСА не удалось достичь адекватного кровотока при проведении ангиопластики у 4 пациентов (9%). Среди них никто не умер. (0%). Среди 48 пациентов с исходно стенозированной ИСА, у которых был достигнут кровоток TIMI III, умерло 2 человека (4%) . Различия статистически недостоверны (р-0.8). Видимо, это связано с небольшим количеством неуспешных процедур.

Выводы:

1. У пациентов с острым инфарктом миокарда с подъёмом сегмента БТ, госпитализированных позднее 12 часов от начала симптомов проведение чрескожного коронарного вмешательства со стентированием коронарных артерий приводит к снижению госпитальной смертности по сравнению с больными, получавшими только консервативную терапию.

2. Чрескожное коронарное вмешательство со стентированием коронарных артерий у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъёмом сегмента БТ, госпитализированных позднее 12 часов от начала симптомов, позволяет достоверно снизить риск разрывов миокарда, значимых нарушений ритма, сердечной недостаточности и ранней постинфарктной стенокардии, что приводит к уменьшению общего количества неблагоприятных событий и улучшению госпитального прогноза.

3. Госпитальный прогноз улучшается как при проведении ангиопластики со стентированием коронарных артерий в период от 12 до 24 часов от начала симптомов острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента 8Т, так и в периоды 24-48 часа, 48-72 часа и позднее 72 часов по сравнению с консервативной терапией.

4. Смертность пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом 8Т, поступивших позднее 12 часов от начала симптомов, у которых при чрескожном коронарном вмешательстве полная реперфузия не достигнута, достоверно не отличается от смертности в группе консервативной терапии.

5. Проведение ангиопластики со стентированием у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ЭТ приводит к улучшению госпитального прогноза как при наличии исходной окклюзии инфаркт - связанной артерии, так и при неокклюзированной инфаркт-связанной артерии.

Практические рекомендации.

1. Проведение чрескожного коронарного вмешательства со стентированием коронарных артерий при остром инфаркте миокарда в поздние сроки (позднее 12 часов от начала симптомов) целесообразно, т.к. уменьшает летальность и улучшает госпитальный прогноз по сравнению с консервативной терапией.

2. Проведение баллонной ангиопластики со стентированием инфаркт-связанной артерии (позднее 12 часов от начала симптомов острого инфаркта миокарда) может быть целесообразно не только при исходном наличии кровотока в инфаркт -связанной артерии, но и при наличии окклюзии инфаркт-связанной артерии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Лукьянова Ю.В., Макарычева О.В., Васильева Е.Ю., Шпектор A.B. Эффективность первичного чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, проведенного при позднем (позднее 12 часов) поступлении в стационар. Креативная кардиология 2011, 2: 37-41.

2. Лукьянова Ю.В., Скрыпник Д.В., Назаров A.B. Особенности ангиографической картины и нарушений сократимости миокарда у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента с поражением правого желудочка. Врач скорой помощи 2011,9:5960.

3. Лукьянова Ю.В. Чрескожное коронарное вмешательство у пациентов в поздние (позднее 12 часов) сроки инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. Хирургия 2012, 6: 16

4. О. Makarycheva, Y. Lukianova, E. Vasilieva, A. Shpektor. Reperfusion in acute myocardial infarction with ST elevation more than 12 hours after the onset of symptoms. (Реперфузия при остром инфаркте миокарда с подъемом ST выполненная более, чем через 12 часов от начала симптомов). European Society of Cardiology Congress 2012, European Heart Journal 2012; 33 (470).

5. O. Makarycheva, Y. Lukianova, E. Vasilieva, A. Shpektor. PCI in STEMI patients admitted more than 12 hours after the onset of symptoms. (Чрескожное коронарное вмешательство при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST у пациентов, госпитализированных позднее 12 часов от начала симптомов). Acute Cardiovascular Care 2012, European Heart Journal 2012,1:7 (351).

Подписано в печать: 18.11.2014

Объем: 1,5 усл. п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 2026 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, Мясницкие Ворота д.1, стр. 3 (495)971-22-77; www.reglet.ru