Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Эффективность комплексного лечения пациентов с включенными дефектами зубных рядов в боковых сегментах, осложненных горизонтальной деформацией

На правах рукописи

ГАЦЕНКО СЕРГЕЙ МИХАЙЛОВИЧ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ВКЛЮЧЕННЫМИ ДЕФЕКТАМИ ЗУБНЫХ РЯДОВ В БОКОВЫХ СЕГМЕНТАХ, ОСЛОЖНЕННЫХ ГОРИЗОНТАЛЬНОЙ ДЕФОРМАЦИЕЙ

14 00 21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград - 2007

003177533

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Вейсгейм Людмила Дмитриевна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Каливраджиян Эдвард Саркисович доктор медицинских наук, профессор Кибкало Анатолий Павлович

Ведущая организация: ГОЦ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится «_» декабря 2007 года в __ часов на заседании

диссертационного Совета Д 208 008 03 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу 400131, г Волгоград, пл Павших борцов, 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» (400131, г Волгоград, пл Павших борцов, 1 ) Автореферат разослан «_» ноября 2007 года

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Л Д Вейсгейм

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Включенные дефекты зубных рядов среди прочих встречаются достаточно часто - в 18 - 36 % случаев (Тимачева Т Б , 1996, Ильин Д В , 2007, Kawachita К, 2001)

При наличии дефекта зубного ряда, особенно на нижней челюсти и в молодом возрасте в челюстно-лицевой области происходят глубокие морфологические и функциональные изменения (Пономарева В А, 1974, Gesch D, 2004) Под постоянным воздействием жевательной нагрузки формируется односторонний тип жевания Нижняя челюсть со временем смещается в вынужденную окклюзию (Баданин В В , 2000, Tum J, 2003) На рабочей стороне суставная головка уплощается, смещается вверх, назад и кнаружи, увеличивается угол суставного сагиттальною пути, угол бокового суставного пути уменьшается На пораженной стороне наблюдаются обратные изменения суставная головка смещается книзу, кпереди и кнутри, уплощается суставной бугорок, уменьшается угол суставного сагиттального пути, угол бокового суставного пути увеличивается (Ильин Д В , 2007, Dulcic N, 2003) Все это обусловливает необходимость своевременного протезирования дефектов зубных рядов

Наличие дефекта зубного ряда является этиологическим фактором развития деформаций челюстно-лицевой области (Шамсиев ХН, 1985, Шарова Т В , 1991, Дмитриенко С В , 2006)

При лечении пациентов с включенными дефектами зубных рядов в боковых отделах предложены различные протетические конструкции, однако до сегодняшнего дня существуют противоречивые мнения по их применению

Съемные пластиночные протезы являются наиболее простыми и доступными конструкциями, но они передают жевательное давление только на слизистую оболочку и костную основу, вызывая их нефизиологические

трансформации и теряя свою функциональную значимость (Прошин А Г, 1999, ТрезубовВ Н,2000)

Мостовидные протезы нагружают только пародонт опорных зубов, вызывая их одностороннюю перегрузку (Жулев Е Н, 2000, Чвалун Е Н, 2005) К тому же устранение конвергенции опорных зубов за счет препарирования твердых тканей не устраняет деформацию, и жевательное давление, передающееся через мостовидный протез, нередко приводит к патологической резорбции костной ткани со стороны зубов, обращенных в сторону дефекта Предложены съемные мостовидные протезы из термопластических материалов, передающих жевательное давление на пародонт опорных зубов и альвеолярный гребень в области дефекта (Трегубое И Д, 2007) Рациональными конструкциями считают бюгельные протезы, однако и они не лишены недостатков Применение при включенных дефектах зубных рядов простейших бюгельных протезов приводит к тому, что и альвеолярный гребень, и пародонт опорных зубов, ограничивающих дефект, оказываются перегруженными (Олесова В Н, 2000, Aviv J, 1989) Кроме означенных конструкций, в литературе появляются сообщения о несъемных конструкциях с опорой на ткани периодонта и слизистую оболочку Как пример можно привести мостовидный протез со стеклянной опорой ZX - 27 (Арутюнов С Д, 2004)

Заслуживает внимание мнение специалистов о применении внутрикостных дентальных имплантатов при протезировании пациентов с включенными дефектами Однако до настоящего времени сообщения об этом виде протезов в литературе крайне редкие и осторожные В основном публикации касаются конструкционных особенностей протезов, но не затрагивают их функционального воздействия на зубочелюстную систему (Лепилин А В , 2005, 2007, Дмитриенко Д С , 2006)

Проблему лечения дефектов зубных рядов при помощи конструкций, опирающихся на разнородные опорные ткани протезного ложа, усложняет недостаточно полное представление о статике и динамике протетической

конструкции и не определена эффективность комплексного лечения по сравнению с традиционным (Лебеденко И Ю , 2001, Матвеев А М, 2004 Лепилин А В , 2005) Кроме того, не достаточно описаны рекомендации по проведению ортодонтического лечения перед протезированием для нормализации инклинации и ангуляции зубов, ограничивающих дефект зубного ряда Недостаточно изучены вопросы комплексного лечения взрослых пациентов с дефектами зубных рядов, сочетающиеся с деформациями, что и определило цель и задачи настоящего исследования Цель исследования.

Повышение эффективности лечения взрослых пациентов с включенными дефектами зубных рядов в боковых отделах, осложненных деформацией

Задачи исследования.

В соответствии с целью были поставлены следующие задачи

1 Изучить клинические проявления дефектов зубных рядов в боковых сегментах, в сочетании с деформацией у пациентов в возрасте от 20 до 40 лет в городе Волгограде

2 Разработать математическую модель и изучить напряженно -деформированное состояние опорных зубов при нормальном положении опорного зуба

3 Дать сравнительную оценку состояния опорных зубов при различной величине при деформации угла ангуляции опорных зубов

4 Оценить влияние изменения угла инклинации на напряженно -деформированное состояние опорных зубов

5 Определить эффективность комплексного (ортодонтического, хирургического и ортопедического) лечения взрослых пациентов

6 На основе полученных данных разработать рекомендации для практического здравоохранения

Научная новизна работы.

На основании комплексного обследования пациентов с включенными дефектами зубных рядов (биометрическое исследование моделей челюстей, рентгенологическое исследование области дефекта) установлена необходимость группирования разновидностей дефектов у взрослых по их клиническим проявлениям

Для выделенных нами групп разработаны научно обоснованные подходы к лечению взрослых пациентов с преимущественным или сочетанным использованием ортодонтических и ортопедических мероприятий в зависимости от этиопатогенетических проявлений

Доказана возможность и необходимость ортодонтического лечения деформаций у взрослых пациентов с последующим протезированием дефекта современными конструкциями

В работе представлена методика расчета угла конвергенции опорных зубов Предложена математическая модель напряженно-деформированного состояния при различных видах деформации зубного ряда в горизонтальном направлении Дана сравнительная оценка напряженно — деформированного состояния данной биомеханической системы при различных клинических ситуациях

Изучено функциональное состояние пародонта опорных зубов при лечении включенных дефектов зубных рядов в сочетании с деформацией Научно - практическая значимость результатов исследований. В работе обоснована необходимость комплексного (ортодонтического, хирургического и ортопедического) лечения взрослых пациентов с включенными дефектами зубных рядов в боковых отделах в зависимости от выраженности деформации

Показана эффективность комплексного лечения взрослых пациентов по сравнению с традиционными методами Предложенная методика расчета напряженно - деформированного состояния опорных зубов позволит

прогнозировать развитие клинической ситуации при лечении включенных дефектов зубных рядов в сочетании с деформацией

Результаты клинических исследований апробированы и применяются на кафедре стоматологии ФУВ, кафедре стоматологии детского возраста Волгоградского государственного медицинского университета, в стоматологической поликлинике № 8 г Волгограда

Основные положения, выносимые на защиту

1 Деформации зубных дуг у взрослых пациентов в области дефектов отличаются от подобных патологических состояний, встречающихся в детском и юношеском возрасте

2 Напряженно - деформированные состояния опорных зубов и костной ткани определяются выраженностью деформации зубных дуг в области дефекта

3 Совокупность комплексных (ортодонтических, хирургических и ортопедических) методов лечения взрослых пациентов с дефектами зубных рядов, как важный принцип методики, направленный на восстановление функционального и эстетического оптимума челюстно-лицевой области

Реализация результатов исследования.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах стоматологии ФУВ, стоматологии детского возраста Волгоградского государственного медицинского университета

Разработанные и апробированные автором методы лечения используются в базовых лечебных учреждениях г Волгограда

Работа проводилась на кафедре стоматологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета (зав кафедрой, д м н Л Д Вейсгейм)

Апробация работы.

Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на итоговых научных сессиях Волгоградского государственного медицинского

университета и Саратовского Государственного медицинского университета (2004 - 2007 гг.)

Работа апробирована на заседании проблемной комиссии по стоматологии совместно с сотрудниками кафедр терапевтической, хирургической, ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста Волгоградского государственного медицинского университета По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, одна из которых в изданиях рекомендованных ВАК РФ, сделано четыре рационализаторских предложения

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста, иллюстрирована 59 рисунками и 34 таблицами Диссертация состоит из вьеде ля, 4 глав (обзор литературы - 1, материал и методы исследования - 2, результаты собственных исследований - 3, обсуждение результатов исследования - 4), выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 164 отечественных и 99 зарубежных источников МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Нами проведено обследование 312 пациентов 20-40 лет г Волгограда, обратившихся в клинику по поводу протезирования дефектов зубов и зубных рядов Для решения поставленных задач нами была сделана репрезентативная выборка в количестве 127 пациентов с аномалиями и деформациями зубных рядов В их числе было 72 женщины и 55 мужчин, которые были распределены на 2 группы

Общую тактику лечения определяло отношение пациентов к этапу ортодонтического лечения После объяснения конструкции ортодонтических аппаратов и ориентировочных сроков лечения для достижения положительных результатов, ответная реакция больных была различной Одни давали согласие и проявляли желание проводить комплексную терапию (I группа исследования) Другие — категорически отказывались от ортодонтического лечения и ограничивались протетическими

мероприятиями Взрослые пациенты, имеющие выраженную деформацию в течение многих лет, в психо-эмоциональном отношении были, как правило, адаптированы к ее наличию и не ставили условий ее полного устранения Конечной целью лечения таких пациентов ставилось устранение дефектов зубов и зубных рядов Эти пациенты входили в группу сравнения (II группа)

Для диагностики и определения метода лечения проводили клиническое обследование пациентов по общепринятым в ортодонтии и ортопедической стоматологии методикам (опрос, осмотр внешности и лица, полости рта, состояния зубов, зубных рядов и окклюзионных взаимоотношений) Учитывали этиологию аномалии, особенности ее развития, степень функциональных нарушений В клинике использовали специальные методы исследования определение фиксирующей способности периодонта, окклюзографию, фотографический метод, компьютерный анализ напряженно-деформированного состояния опорных зубов

Непосредственно дефект зубного ряда оценивали по следующим параметрам топография, величина, нарушение функции Обязательно выясняли причину и время потери зубов, степень травматичности удаления Визуально и пальпаторно исследовали степень атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти, их рельеф, толщину и высоту

Рентгенографическое исследование проводили до начала лечения Мы применяли четыре вида рентгенологического исследования прицельную рентгенографию, визиографию, ортопантомографию и телерентгенографию

При помощи прицельных снимков определяли состояние тканей пародонта зубов, соотношение корней и их расположение, наличие в альвеолярных отростках и челюстных костях деструктивных изменений При анализе результатов прицельных рентгеновских снимков, позволяющих получить четкую структуру костной основы на ограниченном участке альвеолярного отростка (альвеолярной части), определяли состояние тканей пародонта опорных зубов Выявляли наличие или отсутствие патологических

изменений связочного аппарата, костного ложа, состояние периапекальных тканей. При выполнении математического фрагмента работы (на кафедре теоретической механики Волгоградского государственного технического университета) объектом исследований являлись расчетные модели элементов зубного ряда (рис. 1).

Рис. 1. Расчетная модель для изучения напряженно-деформированного состояния опорных зубов.

Деформированное состояние представлено картинами суммарных перемещений (USUM) в плоскости моделей и векторными картинами (U). Шкала перемещений дана в мм. Напряженное состояние представлено картинами эквивалентных напряжений по Мизесу (SEQV), действующих в плоскости моделей. Шкала напряжений дана в мегапаскалях (МПа = Н/мм2).

Расчетные модели включали в себя фрагмент альвеолярного отростка со слизистой оболочкой, опорные зубы. Геометрическую конфигурацию элементов зубного ряда задавали в упрощенном виде с учетом среднестатистических размеров.

Твердотельные модели объектов исследований были построены методом прямой генерации. Для их конечноэлементной дискретизации использовали треугольные элементы PLANE-82 с двумя поступательными степенями свободы на узел относительно глобальной системы декартовых координат. Разбиение моделей расчетной сеткой производили при помощи сеточного генератора системы ANS YS 5. 3. 3.

Для объективной оценки состояния зубных рядов, как при разрушении коронок зубов, так и при дефектах зубных рядов, нами применялся метод окклюзографии

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты морфометрического исследования жевательных сегментов показали, что сумма мезиально-дистальных диаметров 4 верхних жевательных зубов (два премоляра, первый и второй моляры) в среднем составила 34,54 + 0,11 мм, на нижней челюсти - 36,24 + 0,10 мм У лиц мужского пола сумма мезиально-дистальных диаметров 4 верхних жевательных зубов была 35,3 + 0,11 мм, 4 нижних - 36,85 + 0,10 мм, для лиц женского пола эти показатели составляли 33,73 + 0,10 мм и 35,63 + 0,10 мм, соответственно Обращает на себя внимание тот факт, что сумма мезиально-дистальных диаметров коронок 4 жевательных зубов близка к сумме мезиально-дистальных диаметров коронок медиальных резцов и клыков верхней челюсти Следует отметить, что сумму четырех резцов верхней челюсти и 6 передних зубов нижней челюсти, как правило, соответствовала сумме мезиально-дистальных диаметров коронок 4 жевательных зубов верхней и 4 жевательных зубов нижней челюсти

Кроме основных параметров зубных дуг нами изучены варианты наклона жевательных зубов в вестибулярно-язычном направлении (торк или инклинация зубов) и в мезиально-дистальном направлении (ангуляция зубов) Результаты исследования показали, что вторые постоянные моляры нижней челюсти конвергируют под углом 38-45777 градусов, что определяется анатомическими особенностями строения краниофациального комплекса

Количество контактных точек на верхней челюсти составляло не менее 42, на нижней челюсти - не менее 46 Причем контакты были симметрично расположены, и большая часть приходилась на область моляров

Все это нами было использовано для диагностики нарушений в размерах боковых сегментов, и определения тактики лечения

Анализируя картины деформированного состояния модели включенного дефекта зубного ряда при нагружении дистального зуба, можно сделать вывод о том, что наибольшие упругие деформации локализуются непосредственно в зубе, его альвеоле, и распространяются на фрагмент альвеолярного отростка (альвеолярной части). Действие функциональной нагрузки вызывает изменение углов ангуляции и инклинаии опорного зуба. Характер формоизменения элементов расчетной модели определяется именно этим обстоятельством.

При нормальной инклинации зуба (рис. 2а,б) отмечается равномерное распределение напряжения как в твердых тканях зуба, так и в тканях пародонта и костной ткани.

!

г

Рис. 2. Деформированное и напряженное состояние всей модели (а,в); деформированное и напряженное состояние периодонта и костной ткани (б,г)

При нормальной ангуляции зубов максимальное напряжение после нагрузки создается в межкорневой зоне и на дистальной поверхности мезиального корня (рис. 2 - в,г).

При изменении угла инклинации зуба до 15 градусов отмечается увеличение напряжения в твердых тканях зуба и в ¡териодонте с той стороны, куда произошел наклон, в костной ткани возросли напряжения с обеих сторон (рис. 3 - а,б).

Ц к

т I

а б в г

Рис. 3. Деформированное и напряженное состояние всей модели (а,в); деформированное и напряженное состояние периодонта и костной ткани (б,г)

При отклонении угла ангуляции зубов до 15 градусов (рис. 3 - в,г) максимальное напряжение после нагрузки создавалось в апикальной части корня зуба, распространялось на костную ткань ниже межзубной перегородки верхушек корней зуба более чем в два раза по сравнению с нормой и возникало напряжение на всей поверхности корня, как с мезиальной, так и с дистальной стороны. Максимальное напряжение в периодонте при мезиальном наклоне зуба возникало в корне на мезиальной поверхности мезиального корня и в области верхушки мезиального корня зуба.

При изменении угла инклинации зуба до 25 градусов отмечается увеличение напряжения в твердых тканях зуба и в периодонте с той стороны, куда произошел наклон, в костной' ткани возросли напряжения с обеих сторон, однако обращает на себя внимание отсутствие напряжения в костной ткани челюсти от верхушки зуба до его шеечной трети с той стороны, куда произошел наклон (рис. 4 - а,б).

а б в г

Рис. 4. Деформированное и напряженное состояние всей модели (а,в); деформированное и напряженное состояние периодонта и костной ткани (б,г)

При мезиальном наклоне зуба и отклонении угла ангуляции зубов до 25 градусов (рис. 4 - в,г) максимальное, напряжение после нагрузки создавалось в мезиальном корне, распространялось на костную ткань ниже верхушки дистального корня и практически отсутствовало в апикальной части и по дистальной поверхности дистального корня. Максимальное напряжение в периодонте при мезиальном наклоне зуба возникало в корне на мезиальной поверхности мезиального корня в шеечной его части и в области верхушки мезиального корня зуба. Практически не отмечалось напряжения в периодонте дистального корня зуба.

При изменении угла инклинации зуба до 35 градусов отмечается обратная картина: снижение напряжения в твердых тканях зуба и в периодонте с той стороны, куда произошел наклон, в костной ткани отмечалось отсутствие напряжения в костной ткани челюсти от верхушки зуба до его шеечной трети с той стороны, куда произошел наклон и увеличение напяжения в апикальной части корня зуба (рис. 4 - а,б).

а б в г

Рис. 5. Деформированное и напряженное состояние всей модели (а,в); деформированное и напряженное состояние периодонта и костной ткани (б,г) При мезиальном наклоне зуба и отклонении угла ангуляции зубов до 35 градусов (рис. 4 - в,г) максимальное, напряжение после нагрузки сохранялось в мезиальном корне, распространялось на костную ткань ниже верхушки дистального корня и практически отсутствовало в апикальной части дистального корня. Максимальное напряжение в периодонте при

мезиальном наклоне зуба отмечалось в корне на мезиальной поверхности мезиального корня в шеечной его части и в области верхушки мезиального корня зуба. Практически не отмечалось напряжения в периодонте дистального корня зуба.

Наиболее выраженные изменения происходили при наклоне зуба более 40 градусов Максимальное напряжение при мезиальном наклоне зуба отмечалось на коронке зуба и мезиальном корне. Практически не было напряжения в дистальном корне зуба от верхужки до бифуркации, (рис. 6).

Рис. 6. Напряженно дефрмированные состояния при наклоне зуба в 40 градусов в твердых тканях (а), в костной ткани (б) и в периодонте (в).

В костной ткани возрастало напряжение около дистального корня и практически не отмечалось напряжения в костной ткани со стороны мезиального корня. В периодонте отмечалось напряжение со стороны мезиального корня и особенно его верхушки.

Таким образом, математическое моделирование показало неравномерное распределение нагрузок при горизонтальных деформациях в периодонте, костной ткани и альвеолярной кости, что вероятно способствует в клинике патологической резорбции костной ткани и твердых тканей зуба при изменении углов ангуляции и инклинации (рис. 7).

Разработанная расчетная модель позволяет получить решение сформулированной задачи в широком диапазоне варьируемых геометрических и упругих параметров элементов и условий ее нагружения. В процессе исследований было установлено, что эластичные ткани протезного поля оказывают существенное влияние на распределение деформаций и напряжений в кости альвеолярного отростка (альвеолярной части). При этом

напряженно — деформированное состояние периодонта опорных зубов при горизонтальной деформации значительно отличается по характеру от напряженно - деформированного состояния периодонта этих зубов с нормальными параметрами ангуляции и инклинации Так как действие функциональной нагрузки вызывает совместную деформацию всех элементов расчетной модели, вполне естественным является предположение о том, что в большой степени характер нагружения периодонта будет зависеть от типа альвеолярной части, конструктивных особенностей протезов и упругих свойств их элементов

Из 312 пациентов, обратившихся в клинику для протезирования дефектов зубов и зубных рядов, 127 человек нуждались в комплексном ортодонтическом и ортопедическом лечении, что составило 40,7 %

Клиническая картина у пациентов обеих групп характеризовалась наклоном жевательных зубов, особенно расположенных дистально Клиническая картина у пациентов была довольно разнообразна, что затрудняло сгруппировать их по каким-либо признакам Общим для всех была деформация в области дефекта зубного ряда У некоторых пациентов было несколько видов патологии

Основные жалобы эти больные предъявляли по поводу функциональных нарушений, связанных с дефектами зубного ряда различной протяженности и степенью выраженности деформации зубных рядов, затрудняющих протезирование дефектов

Осмотр зубных рядов с биометрическими измерениями диагностических моделей выявили различную степень отклонения от нормального положения в мезиально-дистальном и в вестибулярно-язычном направлении

На большинстве снимков, полученных до лечения, обнаружили резорбцию вершин межальвеолярных перегородок, незначительное краевое расширение периодонтальной щели, атрофию альвеолярного отростка (альвеолярной части) до 1/4 длины корней зубов В двух случаях атрофия

альвеолярного отростка (альвеолярной части) достигала 1/3 длины корней зубов В двух случаях на снимках отметили остеопороз кости в области отсутствующих зубов, что могло свидетельствовать о неполной сформированности кости после удаления зубов, т к в других участках костная основа была нормальная

Пациентам первой группы проводили ортодонтическое лечение, направленное на нормализацию положения отдельных зубов и последующее протетическое лечение

Эффективность ортодонтического лечения пациентов исследуемой группы определялась нормализацией положения корней зубов, что в значительной мере отражалось на окклюзионных взаимоотношений между зубными рядами верхней и нижней челюсти

Результаты исследования гемодинамики пародонта показали, что уже через неделю после протезирования практически все показатели реопародонтограммы соответствовали норме и были идентичны на обеих сторонах Через месяц после проведенного протетического лечения разницы в интенсивности кровотока на обеих сторонах, как правило, не наблюдалось

Пациенты 2 группы отказывались от ортодонтического лечения по различным причинам (нежелание длительного лечения, отдаленность проживания от клиники и пр )

После протетического лечения изменялась гемодинамика в тканях пародонта как на интактной стороне, так и в области дефекта зубною ряда, замещенного протезом В первое посещение через 30 минут после фиксации протеза, в области дефекта достоверно увеличивалась амплитуда РПГ, а инцизура становилась более выраженной, по сравнению с визуальной характеристикой до протезирования Результаты исследования показали, что реографический индекс был меньше нормальных значений на обеих сторонах ИПС был несколько выше нормы, остальные показатели были снижены Последующие клинико - функциональные исследования проводили через 1,3,6 и 12 месяцев Существенных изменений не происходило

Таким образом, полученные данные свидетельствовали о наличии вазоконстрикции сосудов протезного ложа и тканей пародонта у пациентов2 группы. Отсутствие положительной динамики было обусловлено наличием деформаций зубных дуг.

Через год пользования протезами отметили, что в большинстве случаев на рентгенограммах продолжала сохраняться рентгенологическая картина с признаками генерализованного пародонтита - незначительное расширение краевого периодонта, слабая резорбция вершин межальвеолярных перегородок, атрофия альвеолярного отростка (альвеолярной части). В одном случае отметили расширение периодонтальной щели по всей длине опорного зуба. Очаги остеопороза в области ранее удаленных зубов отсутствовали, на их месте структура кости ничем не отличалась от других участков.

Через три года пользования протезами на большинстве снимков продолжала сохраняться рентгенологическая картина с признаками начальной стадии генерализованного пародонтита - незначительное расширение краевого периодонта, слабая резорбция верхушек межальвеолярных перегородок. Очаги остеопороза в области ранее удаленных зубов не обнаружены (рис. 7).

Рис. 7. Резорбция костной ткани в области дефекта из-за сохранившегося напряжение в твердых тканях зубов, пародонте и косной ткани альвеолярной части нижней челюсти.

Таким образом, математическое моделирование напряженно-деформированного состояния показало значение нормализации ангуляции и

18

инклинации зубов в клинике ортопедической стоматологии при лечении пациентов с включенными дефектами зубных рядов в боковых сегментов, ограниченных дистально

ВЫВОДЫ

1 Из 312 пациентов с включенными дефектами зубных рядов у 127 человек определялась деформация зубного ряда в горизонтальном направлении, что составило 40,7 + 2,78 % от числа пациентов с включенными дефектами Наклон опорных зубов в сторону дефекта (изменение ангуляции) определялось у 98 человек, что составило 77,16 ± 3,7 % от числа людей с деформациями зубных рядов Деформация до 15 градусов встречалась в 32,65%, от 16 до 25 градусов в 54,08 % и свыше 25 градусов у 13,26 % от числа пациентов с изменным углом ангуляции

2 Разработана модель напряженно-деформированного состояния зуба, позволяющая определить и визуально оценить напряженно-деформированное состояние по картинам суммарных перемещений по Мизесу действующих в плоскости модели Деформированное состояние оценивалось как по картинам суммарных перемещений так и по векторным и определялось в мм разработанная модель позволяла оценивать напряженно-деформированное состояние в твердых тканях зубов, в пародонте и кости челюсти

3 При нормальном расположении зуба после действия вертикальной сосредоточенной нагрузки 10 Н в модели твердых тканей зуба, пародонта и костной ткани создавались различные по величине и направлению напряженно-деформированные состояния Наибольшие напряжения возникали в области борозд первого порядка, разделяющих одонтомеры и составили в среднем 4,82 ± 0,21 Мпа в вестибулярной норме и 2,83 ±0,14 Мпа в аппроксимальной норме В тканях пародонта отмечалась деформация по всей поверхности корня и не превышала 0,08 ± 0,01 мм, но была более выраженной в области бифуркации корня В костной ткани напряжение

определялось, как правило, в области межкорневой перегородки и составляло в среднем 0,85 ± 0,12 Мпа

4 При деформации сопровождающейся изменением угла ангуляции до 15 градусов напряжения в твердых тканях зуба смещались к мезиальному корню Наибольшие изменения отмечались у окклюзионно-мезиальной поверхности коронки и уменьшалось с 5,0 ± 0,13 Мпа у центральной фиссуры до 1,28 ± 0,46 Мпа у мезиальной поверхности шейки зуба Отмечалось увеличение напряжения в области верхушки корней зубов, особенно мезиального (1,92 ±0,26 Мпа) На дистальной поверхности коронки и дистального корня напряженное состояние стремилось к нулевым значениям В костной ткани альвеолы на мезиальной поверхности корня напряжения не определялось Увеличение напряжения в костной ткани было в области апикальной трети дистального корня Деформированное состояние в периодонте в наибольшей степени определялось в области шеечной трети мезиальной поверхности мезиального корня и составляло 0,026 ± 0,003 мм При изменении угла ангуляции более 20 градусов возрастало напряжение в области верхушки дистального корня до 6,8 ± 0,42 Мпа, а деформация в пародонте в шеечной трети корня до 0,037 ± 0,002 мм

5 Наклон зуба в язычном направлении и изменение угла инклинации до 15 градусов сопровождалось перераспределением напряженно-деформированного состояния во всех тканях сегмента Наибольшее напряжение в твердых тканях отмечалось в области окклюзионной поверхности (5,2 ±0,3 Мпа у центральной фиссуры) и уменьшение по направлению к шейке и шеечной трети язычной поверхности корня (1,37 ± 0,28 Мпа) Напряжение в костной ткани с вестибулярной стороны корня составляло 2,75 ± 0,23 Мпа, с язычной стороны корня 0,68 ± 0,22 Мпа, а в области апикальной трети корня с язычной стороны напряженное состояние было близко к нулевому значению В периодонте деформированное состояние отмечалось вблизи шейки зуба, как с язычной, так и с

вестибулярной стороны При наклоне более 20 градусов напряжения в твердых тканях зуба снижались до нулевых значений с вестибулярной стороны и увеличивались до 1,97 ± 0,16 Мпа с язычной сторны зуба Напряжения в костной ткани в области верхушки увеличивалось до 2,95 ± 0,31 Мпа Наибольшая деформация в пародонте отмечалась в шеечной части корня зуба с вестибулярной стороны и составляла в среднем 0,013 ± 0,003 мм

6 Эффективность ортодонтического и ортопедического лечения пациентов определялась нормализацией положения корней зубов, что в значительной мере отражалось нанапряженно-деформированном состоянии опорных зубов Результаты исследования гемодинамики пародонта показали, что уже через неделю после протезирования практически все показатели реопародонтограммы соответствовали норме и были идентичны на обеих сторонах Через месяц после проведенного протетического лечения разницы в интенсивности кровотока на обеих сторонах, как правило, не наблюдалось ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При выборе методов комплексного (ортодонтического и ортопедического) лечения взрослых пациентов с включенными дефектами зубных рядов в боковых сегментах рекомендуем ориентироваться на анамнестические данные (давность формирования основной патологии), результаты исследования моделей челюстей с обязательным определением углов инклинации и ангуляции на всех эиапах диагностики и лечения

2 У взрослых пациентов с включенными дефектами зубных рядов боковых сегментах, осложненных горизонтальной деформацией при ортодонтическом лечении рекомендуем использовать эджуайз-технику для полной нормализации положения зубов (инклинации и ангуляции)

3 Протетическое лечение взрослых пациентов с включенными дефектами зубных рядов боковых сегментах, осложненных горизонтальной деформацией рекомендуем проводить в два этапа На первом этапе рекомендуем изготавливать временные протетические конструкции из

пластмассы, которые выполняют роль ретенционных ортодонтических аппаратов и легко коррегируются в полости рта После адаптации к новым условиям функционирования, на втором этапе протетического лечения, изготавливать постоянные металлокерамические конструкции с учетом современных требований ортопедической стоматологии и индивидуальных особенностей челюстно-лицевой области

Список опубликованных работ.

1 Эффективность ортодонтического и ортопедического методов лечения взрослых пациентов г Волгограда с дефектами зубных рядов, сочетающихся с аномалиями окклюзии // Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической стоматологии Материалы конференции, посвященной 45-летию стоматологического факультета ВолГМУ- Волгоград, 2006 - С 11-16 (соавт Дмитриенко Д С , Фомина О Л, Жук АО)

2 Функциональные особенности окклюзионных взаимоотношений постоянных зубов и методы их коррекции при ортодонтическом лечении // Вестник ВолГМУ - № 2 (22) - 2007 - С 90-94 (соавт Халиль М М, Филимонова Е В , Вологина М В , Фомина О Л.)

3 Лечение дефектов зубных рядов в боковых сегментах у пациентов с уменьшенной высотой гнатической части лица // Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической стоматологии Материалы конференции стоматологического факультета ВолГМУ-Волгоград, 2007 - С 11-16 (соавт СБ Фищев, Дмитриенко ДС, А В Севастьянов, Халиль ММ)

4 Влияние снижения гнатической части лица у взрослых пациентов на вертикальные параметры краниофациального комплекса // Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической стоматологии Материалы конференции стоматологического факультета ВолГМУ- Волгоград, 2007 -С 11-16 (соавт СБ Фищев, Дмитриенко Д С , А В Севастьянов, Л Д Вейсгейм,)

Рационализаторские предложения 1 Способ определения окклюзионных взаимоотношений жевательных зубов по гипсовым моделям челюстей Удостоверение № 15-2006 от 23 марта 2006 / ВолГМУ

2 Способ определения морфометрических параметров твердого неба на гипсовых модечях челюстей Удостоверение № 13-2006 от 23 марта 2006 / ВолГМУ

3 Способ изготовления индивидуального моноблокового аппарата для лечения аномалий окклюзии II класса Удостоверение № 14-2006 от 23 марта 2006 /ВолГМУ

4 Способ определения торка жевательных зубов по гипсовым моделям челюстей Удостоверение № 16-2006 от 23 марта 2006 /ВолГМУ

5 Способ определения взаимоотношения наклона верхних и нижних жевательных зубов в вестибулярно-язычном направлении Удостоверение № 17-2006 от 23 марта 2006 / ВолГМУ

ГАЦЕНКО СЕРГЕЙ МИХАЙЛОВИЧ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ВКЛЮЧЕННЫМИ ДЕФЕКТАМИ ЗУБНЫХ РЯДОВ В БОКОВЫХ СЕГМЕНТАХ, ОСЛОЖНЕННЫХ ГОРИЗОНТАЛЬНОЙ ДЕФОРМАЦИЕЙ.

Бумага офсетная Печать офсетная Гарнитура Times Услпечл 1,4 Учиздл 1,5 Тираж!00экз Заказ№285

Отпечатано с оригинал-макета Типография изд-ва «Перемена» 400131, г Волгоград, пр им В И Ленина, 27