Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Эффективность комплексного лечения пародонтита с применением антибиотиков по результатам теста индивидуальной чувствительности микрофлоры

\

На правах рукописи

УДК 616.314.17.-008.1:615.33

Шарапудинова Мария Галбацдибнровна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАРОДОНТИТА С ПРИМЕНЕНИЕМ АНТИБИОТИКОВ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ТЕСТА ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ МИКРОФЛОРЫ

14.00.21 - «Стоматология» 03.00.07- «Микробиология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Махачкала - 2009

003481036

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия Росздрава»

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор

Магомед Меджидович Меджидов

Кандидат медицинских наук, доцент

Ахмед Иманшапиевич Абдурахманов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Виктор Николаевич Царев

доктор медицинских наук,

Елена Владимировна Иванова

доцент

Ведущая организация: ФГОУ «Институт повышения квалификации федерального медико-биологического агенства России».

диссертационного с ,, ........ «Московский госу-

дарственный медико-стоматологический университет Минздрава» по адресу 127006 г. Москва, ул. Вучетича, д.9а. Почтовый адрес: 127473, ул. Делегатская, д.20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО МГМСУ МИНЗДРАВА по адресу: 127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Ученый секретарь диссертационного Совета,

профессор Ю.А. Гиоева

Защита состоится «

часов на заседании

Актуальность проблемы

В настоящее время заболевания пародонта представляют наиболее сложную и актуальную проблему, которая приобретает не только медицинскую, но и социальную значимость. Это обусловлено, прежде всего, широкой распространенностью и интенсивностью поражения этим заболеванием всех возрастных групп населения. По результатам анализа ВОЗ, собранных в 35 странах, у лиц в возрасте 31-44 лет, в 7 странах отмечена очень высокая (свыше 75%), в 13 странах - высокая (40-75%) и в 15 странах - умеренная (менее 40%) распространенность заболеваний пародонта (Доклад экспертной группы ВОЗ, 2001).

В Республике Дагестан (РД) этот показатель также очень высок. По данным М.М.Расулова (1991), гингивит наблюдался у 62.1%, пародонтит - у 94,7 %, пародонтоз - у 2%. Этот процент увеличивается с возрастом при отягощении состояния здоровья общей патологией.

В настоящее время четкие показания для проведения системного антимикробного лечения заболеваний пародонта до конца не сформулированы. Во многом они строятся на аналогии с общей хирургией, терапией и другими смежными специальностями. Показанием для системной антимикробной терапии являются быстропрогрессирующие формы пародонтита, сохранение пародонтальных карманов, несмотря на тщательно проведенное традиционное механическое лечение, па-родонтальные абсцессы. Следует отметить, что дополнительно к перечисленному использование антибактериальных средств показано в случаях, когда качественную обработку нельзя выполнить без хирургических вмешательств, а пациент не дает на них согласия, и если у пациента нет желания, возможности, либо способности обеспечивать самостоятельно качественную гигиену полости рта.

Высокая распространенность воспалительных заболеваний пародонта (более 94,7%) у населения Республики Дагестан связана во многом с тяжелой экологической обстановкой, что объясняется загрязненностью окружающей среды, различными климатогеографиче-

скими особенностями (горные, предгорные, плоскостные зоны), этническими и национальными особенностями, ухудшением социально-экономического положения, низким санитарным уровнем населения, в том числе отсутствием гигиены полости рта.

Природные экологические факторы нашли отражение в экологическом зонировании территории республики Дагестан. Экологические зоны имеют существенные особенности климато-географических, геохимических, гелиобиологических условий. Климатогеографические экологические зоны РД рассматриваются в настоящее время как фактор, оказывающий влияние на характер течения заболеваний различных органов и систем организма, в том числе и на стоматологическое здоровье.

Учитывая актуальность проблемы совершенствования комплексного лечения пародонтита, весьма ценным является определение чувствительности пародонтопатогенных бактерий к антибиотикам, так как широкое, а подчас необоснованное, применение химиопрепаратов приводит к формированию штаммов с резистентностью к лекарственным препаратам. Исследования субгингивальной флоры позволяют объективно контролировать эффективность терапевтических мероприятий в случае традиционного пародонтологического лечения в комплексе с курсом антибиотикотерапии, и делают возможным раннее диагностирование рецидивов заболевания.

Цель исследования: повысить эффективность комплексного лечения пародонтита с использованием теста индивидуальной чувствительности к антибиотикам.

Задачи исследования:

1) Изучить микробиологический состав пародонтальных карманов у больных пародонтитом легкой и средней степени тяжести.

2) Определить чувствительность выделенной микрофлоры к антибиотикам.

3) Дать сравнительную характеристику микробиологическому составу содержимого пародонтальных карманов у больных пародонтитом легкой и средней степени тяжести по экологическим зонам РД.

4 :

4) Изучить возрастно-половую структуру заболеваемости паро-донтитом по экологическим зонам РД.

5) Разработать принципы индивидуализации лечения различных форм пародонтита с использованием антибиотикограмм у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта.

Научная новизна:

1. Изучен состав микрофлоры пародонтального кармана у больных пародонтитом легкой и средней степени тяжести по экологическим зонам РД.

2. Получены сравнительные данные о специфичности и чувствительности микрофлоры, выделенной при обострении хронического генерализованного пародонтита легкой и средней степени тяжести .

3. Изучена чувствительность бактериальных структур, выделенных при обострении хронического пародонтита, к антибактериальным препаратам различных фармакологических групп.

4. Разработаны показания для использования антибактериальной терапии хронического генерализованного пародонтита в стадии обострения с учетом возможной роли суперинфицирующих микробов.

5. Проведена клиническая и микробиологическая оценка эффективности антибактериальной терапии пародонтита легкой и средней степени тяжести в стадии обострения.

Практическая значимость:

1. На основании данных исследований in vitro и учета чувствительности штаммов суперинфицирующих бактерий, выделенных у больных пародонтитом, разработаны показания для антибактериальной терапии у больных пародонтитом.

2. Использование антибиотиков группы макролидов, фтор-хинолонов и линкозамидов, обладающих выраженной активностью в отношении наиболее часто встречающихся видов бактерий, позволяет рекомендовать их в качестве эффективных средств комбинированного лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести в стадии обострения и продлить период ремиссии.

5

3. Использование сочетания антибактериальных препаратов и противовоспалительной терапии для местного лечения позволяет продлить ремиссию.

Внедрение результатов исследования.

Результаты работы внедрены в программу преподавания на кафедре стоматологии ФПК и ППС Дагестанской Государственной медицинской академии по курсу «Лечение воспалительных заболеваний пародонта», практику работы пародонтологических отделений поликлиник г. Махачкалы РД.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Состав микрофлоры зубодесневой борозды у больных паро-донтитом легкой и средней степени тяжести по экологическим зонам

РД.

2. Чувствительность выделенной микрофлоры к антибиотикам определяет вид антибактериальной терапии, повышает эффективность комплексного лечения пародонтита с использованием антибио-тикограмм.

3. Ступенчатая антибактериальная терапия является эффективным методом консервативного лечения обострений пародонтита при условии ранней индикации микрофлоры пародонтапьных карманов, включая наличие трансбионтной микрофлоры.

Личное участие.

Все разделы диссертации написаны автором самостоятельно. Самостоятельно выполнено изучение стоматологического статуса по пародонтологическим индексам, проведен анализ состава аэробной и анаэробной микрофлоры пародонтапьных карманов, чувствительности микрофлоры пародонтапьных карманов к препаратам антибактериальной терапии, проведено лечение пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта.

Статистическая обработка, интерпретация данных, формулировка выводов проведены лично автором.

Апробация диссертационного материала.

Материалы доложены и обсуждены на Республиканской конференции стоматологов, а также апробированы на совместном заседании кафедр: микробиологии, вирусологии и иммунологии; терапевтической, ортопедической, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, профилактической и пропедевтической стоматологии, детской стоматологии, стоматологии ФПК и ППС ДГМА, а также апробирована на совместном заседании кафедр факультетской терапевтической стоматологии и микробиологии МГМСУ.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 1 научная статья в журнале «Dental Forum», рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура работы.

Диссертационная работа изложена на 114 страницах машинописного текста, включает разделы «Введение», «Обзор литературы», «Материалы и методы исследований», главу «Собственные исследования», обсуждение, выводы и практические рекомендации.

Иллюстрации: 20 таблиц и 4 рисунка.

Указатель литературы содержит 227 источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Проведено комплексное обследование и лечение 120 (45 мужчин и 75 женщин) больных хроническим генерализованным пародонти-том легкой (43) и средней (77) степени тяжести в стадии обострения в возрасте от 20 до 60 лет из различных регионов республики Дагестан.

Клиническое обследование пациентов при обращении включало выявление жалоб, определение объективных клинических критериев (индекс гигиены по Green-Vermillion, РМА, пародонтальный индекс, индекс кровоточивости). Состояние иммунной системы пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом легкой и средней

7

степени тяжести определялось по состоянию: местного иммунитета - определение активности лизоцима и бактерицидной активности слюны; гуморального иммунитета - определение уровня сывороточных иммуноглобулинов А, М, G.

Для бактериологического исследования проводили забор материала из пародонтальных карманов (до применения химиотерапевтиче-ских препаратов или специальной гигиенической обработки) и после окончания курса лечения у 23 пациентов, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени и у 46 пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести в стадии обострения.

Для десневой жидкости и экссудата пародонтального кармана результаты количественного исследования выражались в колониеобра-зующих единицах - КОЕ/мл.

После идентификации полученных изолированных колоний и подсчета их количества на скошенном Brain-Heart Agar или полужидкой среде АС получали чистые культуры бактерий. Культивирование в анаэробных условиях проводили до 7 суток, в аэробных - до 3 суток. Для определения чувствительности бактерий к антибиотикам использовали дискодиффузионный метод (ДДМ) (методические указания МУК 4.2.1890-04).

По результатам исследования пациенты были разделены на 4 группы в зависимости от характера проводимого лечения.

Результаты исследования.

При первичном обращении кровоточивость десен отмечалась у всех больных, у 60.8% при средней степени заболевания отмечалось гноетечение из карманов. У 22,8% при легкой степени и у 77,2 % при средней степени обнаружено наличие зубного камня и большое количество мягкого налета.

Большинство больных - 67% ранее лечились о 1 до 5 лет и более. Более одною года лечились 28 человек, более 2-х лет - 22 человека, более 3-х лет - 18 человек, более 4-х лет -8 человек, более 5 лет - 5 человек.

8 '

В течение года рецидивы отмечали 2-3 раза 35 человек. Длительность ремиссии 3-4 месяца - 30 человек. Частые рецидивы заболевания и кратковременные периоды ремиссии свидетельствуют об отсутствии систематичности и недостаточной эффективности лечебных мероприятий.

Очевидно, что лечение в основном сводилось к применению растворов антисептиков в виде полосканий или аппликации, а мероприятия по гигиене полости рта или отсутствовали или проводились нерегулярно: профессиональной гигиене уделялось незначительное внимание, местное лечение не дополнялось хирургическим вмешательством.

Для объективной оценки качества гигиенических мероприятий по уходу за полостью рта у всех больных выяснили кратность ухода за полостью рта (таблица 1).

Из данных таблицы видно, что наибольший удельный вес (70%) среди обследованных составили больные, которые чистят зубы 1 раз в сутки. Около 10% всех обследованных зубы не чистят вовсе. И только 20% всех больных чистят зубы 2 раза в сутки.

Итак, если 2-х кратную чистку зубов в сутки условно считать оптимальной, то 80% больных пародонтитом занимаются гигиеной полости рта неправильно или не выполняют соответствующие мероприятия.

Эти данные позволяют составить следующие заключения:

• уровень санитарной культуры больных пародонтитом неудовлетворительный и его необходимо повышать;

• без обеспечения мероприятий гигиены полости рта невозможно достичь снижения частоты заболевания пародонтитом и увеличения эффективности лечебных мероприятий, в том числе и комплексного лечения;

• низкий уровень гигиены может быть одной из причин высокой бактериальной обсемененности пародонтальных карманов.

Таблица 1.

Сведения о гигиенических мероприятиях, проводимых больными пародонтитом легкой и средней степени тяжести

Перечень гигиенических Возрастные группы Всего %

мероприятий 20-29 30-39 40-49 50-59

1 раз чистят зубы до 6 7 9 12 34 28,3

еды утром

1 раз после еды утром 2 5 4 4 15 12,5

2 раза в сутки 4 7 8 5 24 20,0

1 раз вечером после еды 2 8 4 6 20 16,7

Полоскание 2 4 5 4 15 12,5

Не чистят 1 1 4 6 12 10,0

Итого: 17 32 34 37 120 100%

Клиническое обследование показало, что кровоточивость десен и пародонтальные карманы обнаружены практически у всех обследованных без учета тяжести заболевания (таблица 2), выделение гнойного экссудата отмечено у 60,8% больных со средней степенью тяжести.

Таблица 2.

Выраженность основных признаков пародонтита в зависимости от степени тяжести заболевания

Показатели состояния пародонта Степень тяжести

легкая средняя

Кровоточивость (в %) 100,0 100,0

Гноетечение (в %) - 60,8

Пародонтальные карманы (в %) 88,3 100,0

Подвижность зубов (в %) - 63,5

Зубной камень (в %) 28 60,8

ИГ при легкой степени 1,76±0,14 и при средней степени 2,96±0,14. Тяжесть воспалительного процесса, выраженная в РМА, составляла 34,72±2,46 при легкой степени и при средней степени 53,06 ± 3,50 (таблица 3).

Таблица 3.

Индексная оценка состояния пародонта

индексы Степень тяжести

легкая средняя

ИГ 1,76 ±0,14 2,96 ±0,14

РМА 34,72 ± 2,46 53,06 ±3,50

ПИ 0,89 ±0,14 2,73 ±0,12

В обеих группах больных средние величины индексов имеют значительное отклонение от нормы, которое больше выражено при средней степени пародонтита.

При рентгенографическом исследовании до лечения отмечали отсутствие компактной пластинки на вершине и боковых отделах перегородки, очаги остеопороза, расширение периодонтальной щели в пришеечной области. При средней степени - резорбция костной ткани межзубной перегородки на 1/3 - 1/2.

В соответствии с целью и задачами, все обследованные были разделены на 2 группы: контрольная и основная. В каждой группе были обследованы больные с легкой и средней степенью тяжести.

Анализ качественного состава микробной флоры пародон-тального кармана проводили в двух аспектах:

] - по частоте встречаемости представителей тех или иных видов в %;

2 - по частоте встречаемости представителей видов микроорганизмов по географическим зонам республики Дагестан.

При исследовании материала пародонтального кармана больных хроническим генерализованным пародонтитом легкой и средней степени тяжести выявлялась разнообразная микрофлора, представленная преимущественно облигатно-анаэробными, факультативно-анаэробными, аэробными и микроаэрофильными видами в значительном количестве. На долю облигатно-анаэробных и микроаэрофильных микробов, для выделения которых были необходимы анаэробные условия

культивирования, приходилось 79,8% всех изолятов. К ним относи-

11

лись: пептострептококки, пропионибактерии, а также бактероиды, фузобактерии и другие грам-отрицательные анаэробные палочки. Эта группа включала также микроаэрофильные коринебактерии, актино-мицеты, а- и (3-гемолитические стрептококки. У 89% пациентов с па-родонтитом средней степени тяжести в стадии обострения выявлялась факультативно-аэробная микрофлора, свойственная другим биотопам. Она включала коагулазо-негативные стафилококки, энтерококки и грибы рода Candida.

В материале пародонтального кармана больных пародонти-том преобладали микроаэрофильные и анаэробные стрептококки - виды S.sanguis, S.intermedius, S.mitis с гамма- или альфа-гемолитической активностью. Довольно часто определялся S.mitis с бета-гемолитической активностью, а также бета-гемолитический стрептококк - S. milleri.

Таблица 4.

Характеристика микрофлоры пародонтального кармана при хроническом пародонтите легкой и средней степени тяжести (Ig КОЭ)

Вид бактерий Легкая степень тяжести Средняя степень тяжести

Streptococcus sanguis 7,6±Ö,19 9,3±0,2

Streptococcus intermedius 7,6±ü,19 9,1±Ö1

Streptococcus mitis 3,0±0,20 8,1 ±0,1

Streptococcus milleri 6,ö±ü,21 6,2±0,1

Peptostreptococcus spp. 5,2±ö,20 9,5±ü,15

Actinomyces naeslundii 5,7±0,20 8,1 ±0,2

Actinobacillus actinomycetemcomitans 5,9±ü,21 8,4±Ö,&

Prevotella intermedia 5,1±0,21 8,2±ü 1

Porphyromonas. gingivalis 6,3±ö,19 8,3±0,2

Fusobacterium nucleatum 4,3±0,20 8,6±ö,2

Staphylococcus spp. 4,7±0,20 7,4±Ö,2

Candida albicans 2,5±Ü,19 3,5±ö,2

Klebsiella pneumoniae - 7,1 ±0,2

Staphylococcus aureus - 7,0±0,1

Staphylococcys saprophytics - 7.2±0,1

Escherihia coli - 7,1 ±0,1

Pseudomonas aerogenosae - 6,1±0,1

Streptococus.pneumoniae - 5,1 ±0,2

В целом, следует подчеркнуть, что важной характеристикой состава микрофлоры пародонтального кармана, несомненно, является не только высокая частота выделения бактериальной и грибковой флоры, но её количественная характеристика - в пределах от 2,5 до 9,5 lg КОЕ/мл.

Анализ микрофлоры пародонтального кармана при хроническом генерализованном пародонтите средней степени тяжести выявил наиболее часто встречающиеся пародонтопатогенные микроорганизмы: Prevotella intermedia (28,5%), Actinobacillus actinomy-cetemcomi-tans (24,35%), Porphyromonas Gingivalis (23,8%).

Культуральным методом были выявлены микроорганизмы, которые в норме у здорового человека никогда не определяются. По данным Плахтий JT.M. появление микрофлоры из других биотопов встречается в 28,92 % случаев от общего числа обследованных. Появление трансбионтной микрофлоры обычно связано с уменьшением или полным отсутствием представителей резидентной микрофлоры. Следует отметить, у больных пародонтитом легкой степени тяжести вышеуказанная микрофлора выявлена не была.

Микроорганизмы, выявленные в пародонтальных карманах, обычно выявляются при заболеваниях других органов и тканей.

Отмечается небольшое присутствие E.coli (3,1%) и P. aerogino-sae (1,56%). У 8 пациентов 6,25% отмечается ассоциации Candida albicans и трансбионтов. Оказалось, что увеличение выделения грибов только у одного пациента связано с приемом антибиотиков. Во всех остальных случаях увеличение обсемененности пародонтального кармана грибами не имело анамнестической связи с применением антибиотиков. Возможно, колонизация пародонтального кармана грибами происходит не только за счет предшествующей антибактериальной терапии пародонтита, сколько за счет серьезных изменений иммунного статуса.

Следует отметить, что при пародонтите легкой степени в стадии обострения представители микрофлоры из других биотопов не выявлялись. Изучение микробиологического пейзажа микрофлоры пародон-

13

тальных кар1манов пациентов из разных экологических зон республики Дагестан показало следующие результаты. У пациентов, проживающих на равнинной центральной зоне (Махачкала, Каспийск, Кизилюрт) из изолятов были выделены K.pneumoniae, S.aureus, S.saprophyticus, S.pneumoniae, E coli. Чаще выделялись K.pneumoniae (25%), S.aureus (25%), S.saprophyticus (15%).

Обследование пациентов, проживающих в равнинных северной и южной зонах выявили преобладание S.aureus (около 60%) (северная зона), и S.pneumoniae у жителей южной равнинной зоны. У больных пародонтитом, проживающих в горных и предгорных зонах выделялись S.pneumoniae, К. pneumoniae. У этих пациентов, чаще, чем у пациентов из других регионов выделялись ассоциации трансбионтов с Candida albicans (15%). Пародонтопатогенные микроорганизмы P.intermedia, A.actinomycetemcomitans, P.Gingivalis выделялись практически в 86% случаев не зависимо от экологических зон постоянного проживания. Отмечается высокий уровень обсемененности пародонтальных карманов: при пародонтите легкой степени от 2,5-7,6±0,8, при пародонтите средней степени тяжести от 3,5±0,2 до 9,5±0,15 Ig КОЕ.

Таблица 5.

Распространенность выделенных культур микрофлоры пародонтальных карманов у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом по экологическим зонам РД

Экологические зоны Северная Центральная Южная

Равнинная Staph.aureus -E.coli Prevotella intermedia A.actinomycetemcomitans Staph.aureus Klebsiella pneumoniae Str.pneumoniae Staph.saprophyticus E.coli Pseudomonas aerogenosae Candida albicans Prevotella intermedia A.actinomycetemcomitans P. gingivalis Klebsiella pneumoniae Str.pneumoniae Prevotella intermedia A.actinomycetemcomitans

Предгорная Klebsiella pneumoniae Str.pneumoniae Staph, aureus Candida albicans Prevotella intermedia A.actinomycetemcom itans Staph.saprophyti-cus Str.pneumoniae Prevotella intermedia A.actinomycetemcomitans P. gingivalis

Горная Klebsiella pneumoniae Staph.aureus Candida albicans A.actinomycetemcomitans Staph.saprophyti-cus Klebsiella pneumoniae A.actinomycetemcomitans P. gingivalis

Разница в видовом составе микрофлоры пародонтального кармана у мужчин и женщин отсутствовала. Следует отметить, что высокая об-семененность пародонтальных карманов чаще всего встречалась у пациентов с неудовлетворительным уровнем гигиены полости рта (80% всех обследованных пациентов).

Анализ результатов состояния местного иммунитета показал снижение уровня лизоцима, уменьшение бактерицидной активности.

Определение чувствительности штаммов микроорганизмов бактериологическим методом проводили у всех обследованных второй группы. В связи с тем, что в изолятах кроме пародонтопатогенов, в значимом количестве присутствуют микроорганизмы других эпитопов, определение чувствительности к антибиотикам проводили с учетом имеющегося микробиологического пейзажа. К антибиотикам, которые в настоящее время наиболее часто применяются для лечения пародон-тита- пероральным бета-лактамам и линкозаминам - наблюдается наиболее высокая частота резистентности (32-34%). Для представителей группы цефалоспоринов этот показатель вдвое меньше - около 16 %.

После выяснения видового состав микрофлоры пародонталь-

ного кармана и определения их чувствительности к антибиотикам представлялась возможность назначить пациентам антибактериальные препараты с учетом чувствительности пародонтопатогенной микрофлоры. Так как результаты определения чувствительности получали на 5-7 сутки с момента забора материала из пародонтальных карманов, на первой неделе мы проводили эмпирическую антибиотикотерапию. Для этого применяли традиционную схему, включающую линкомицин в капсулах по 250 мг 4 раза в сутки.

Все пациенты, которым был поставлен диагноз хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести в стадии обострения (77 пациентов) были разделены на 2 группы:

Группа 1 А (контрольная) - пациенты с хроническим генерализованным пародонтититом средней степени (31 пациентов) в стадии обострения, получали линкомицин по 250 мг 4 раза в сутки. Чувствительность бактерий к антибиотикам в этой группе не учитывалась. Лечение данным препаратом продолжали до двух недель.

Группа 1 Б (основная) - пациенты с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести в стадии обострения (46 пациентов), которые получали линкомицин. Однако, после получения результатов определения чувствительности, пациентам этой группы проводили смену антибактериального препарата на более оптимальный по результатам исследования. Лечение новым препаратом проводили еще в течение 5-7 дней. Общая продолжительность курса антибиотикотерапии не превышала двух недель.

В результате такой методики коррекции антибиотикотерапии из всех пациентов группы 1Б на второй ступени принимали: ципроф-локсацин - 21, азитромцин - 15, 10 пациентов продолжили курс лечения линкомицином.

Лечение пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести проводилось с применением геля

Метрогил-Дента (4 раза в день в пародонтальные карманы по 30 минут) и полосканий рта раствором хлоргексидина биглюконата 2 раза в день в течение 10-14 дней. Проведение у больных пародонтитом легкой степени тяжести системной антибиотикотерапии в настоящее время считается нецелесообразным.

Пациенты, которым был поставлен диагноз хронический генерализованный пародонтит легкой степени тяжести также были разделены на 2 группы:

Группа 2А (контрольная): 20 пациентов, лечение проводили гелем Метрогил-Дента.

Группа 2Б (основная): 23 пациента, после определения чувствительности применяли полимерные пленки «Диплен-дента» с ме-тронидазолом и 1% гель Диклоран.

У пациентов контрольной группы, которые для местного лечения применяли лекарственную форму «Метрогил-Дента», наблюдали постепенное снижение выделения экссудата, болезненности и кровоточивости десен. На 7 день лечения из пародонтальных карманов только у 5 (16,6%), на 12-14 день выделения экссудата не отмечали. Индекс гигиены (1,76±0,14) достоверно снижался и составил 1,2±0,12 (Р<0,05). Также уменьшался индекс ПМА, который составил через две недели 9,6±0,6 (в начале лечения ПМА составлял 34,72±2,46). Кровоточивость десен и выделение экссудата уменьшались вдвое и полностью исчезали на 12-14 день. Глубина пародонтальных карманов уменьшалась с 3,7±0,5 мм до 3,2 ±0,4 мм (Р>0,05).

Так как у пациентов с легкой степенью генерализованного пародон-тита мы не наблюдали при микробиологическом анализе выделения суперинфицирующей микрофлоры, в основной группе использовали полимерные пленки «Диплен-дента» с метронидазолом и 1% гель диклоран. Курс лечения у больных пародонтитом легкой степени составлял 5-7 дней.

Таблица 6

Клиническая оценка эффективности лечения ХГП легкой степени тяжести в стадии обострения

группы До лечения Через 14 дней Через 1 месяц

Индекс гигиены

контрольная 1.76±0,14 1.2±0,12* 1,6±0,1*

основная 1.82±0,14 1,1±0,12* 1,5±0,2

Папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (%)

контрольная 34,72±2,46 9,6±0,6* 10,0±0,6

основная 39,65±2.04 8,9±0,5* 9,4±0,7

Индекс кровоточивости

контрольная 2,4±0,2 1,5±0,3* 1,8±0,2

основная 2.5±0,3 1,4±0,3* 1,7±0,3

Пародонтальный индекс

контрольная 0,89±0,14 0,80±014

основная 0,91±0,14 0,75±0,14

Микробное число (^ КОЭ)

контрольная 8,4±0,3 7,5±0,7* 7,9±0,7

основная 8,4 ±0,3 7,6±06* 5,6±0,7*

В таблице 6 представлены результаты лечения хронического генерализованного пародонтита легкой степени в стадии обострения. Частота выделения штаммов бактерий после проведенного традиционного лечения (контрольная группа) снижалась не более чем 20%, а после завершения лечения увеличивала почти на 10 %. Таким образом, лечение пациентов с легкой степенью хронического генерализованного пародонтита препаратом Метрогил-дента показало недостаточную эффективность, хотя приводило к некоторому «сглаживанию» выраженности клинической картины заболевания.

После 3-5-х процедур проведения рекомендованного лечения при контрольном исследовании отмечали положительную динамику. Пациенты обеих групп отмечали уменьшение неприятных ощущений в деснах, кровоточивости десен. По окончании курса лечения в обеих группах пациенты отмечали отсутствие кровоточивости в 89% случа-

ев, десна приобретала нормальную окраску, плотно охватывала шейки зубов. Анализ результатов лечения через 1 месяц после проведенного курса лечения показал большую эффективность комбинированного лечения (Метрогил-Дента + диклоран гель), что выражалось в нормализации показателей индексной оценки.

Учитывая, что результаты определения чувствительности микрофлоры пародонтальных карманов у больных пародонтитом средней степени тяжести получали на 5-7 сутки с момента взятия материала, на первой неделе лечения пациентов мы проводили эмпирическую антибиотикотерапию. Применяли традиционную схему, включающую линкомицин по 250 мг в капсулах 4 раза в сутки. После получения результатов определения чувствительности пациентам основной группы проводили смену препарата на более оптимальный по результатам исследования, но с таким расчетом, чтобы общая продолжительность антибиотикотерапии не превышала две недели (как и в контрольной группе). В результате такой коррекции антибиотикотерапии пациенты основной группы принимали: азитромицин (сумамед), ципрофлокса-цин, линкомицин.

Применение антибиотиков на начальном этапе комплексного лечения обострения хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести позволило уменьшить острые воспалительные явления и при повторном посещении провести удаление наддесневых и поддесневых зубных отложений. Для профессиональной гигиены использовали ультразвуковой аппарат Пьезон-Мастер, специальные инструменты для удаления зубных отложений. Особое внимание уделяли обучению пациентов правилам гигиены полости рта, тщательной чистке зубов. В обязательном порядке антибиотики применяли до проведения кюретажа, а также в течение 2-Зх суток после. По окончании курса лечения проводился микробиологический анализ в обеих группах.

Таблица 7.

Клинико-лабораторная оценка эффективности лечения ХГП средней степени в стадии обострения

Группы До лечения Через 14 дней Через 1 месяц

Индекс гигиены

контрольная 2,96±0,14 1.3±0,12 1,7±0,1

основная 2,90±0,14 1,0±0,12 1,4±0,2

Папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (%)

контрольная 53,06±3,50 9,7±0,6 11,0±0,6

основная 51,65±2.04 9,0±0,5 10,4±0,7

Индекс кровоточивости

контрольная 2,7±0,2 1,5±0,3 2,3±0,2

основная 2.7±0,3 1,4±0,3 1,7±0,3

Пародонтальный индекс

контрольная 2,73±0,14 2,2±014

основная 2,82 ±14 2,0±0,16

Микробное число (1§ КОЭ)

контрольная 8,3±0,3 7,8±0,7* 7,9±0,7

основная 8,3 ±0,3 7,4±06* 7,2±0,7*

Из данных, представленных в таблице следует, что после проведения традиционного лечения в течение 12-14 дней наблюдалась положительная динамика, но основные симптомы обострения купированы не были. У 65% пациентов сохранялась кровоточивость десен, болезненность, выделение серозно-гнойного экссудата из пародон-тальных карманов, у 2-х пациентов отмечали интенсивную экссудацию из пародонтального кармана. Следует отметить, что пациенты были курильщиками (более 2-х пачек сигарет в дейь). Глубина пародонталь-ных карманов уменьшилась на 1,5 - 2 мм. У большей части пациентов значительно уменьшилась кровоточивость к 7-му дню исследования. Кровоточивость десен сохранялась у 12 пациентов. Уменьшение гигиенического индекса наблюдали на 5-7 день. ПМА существенно снизился через 14 дней, и несколько увеличился (не достоверно) через 1 месяц после проведенного лечения.

20

Таким образом, более чем у половины больных пародонтитом средней степени тяжести в стадии обострения лечение с применением линкомицина и геля «Метрогил-дента» оказалось достаточно эффективным.

Частота выявления таких признаков как кровоточивость, гнойное отделяемое снижалась на 60-75% через две недели. Однако сохранялось достаточно высокая обсемененность пародонтальных карманов, что вероятно может привести к сокращению срока ремиссии.

При лечении пациентов основной группы в случае применения антибиотикотерапии с учетом чувствительности выделенных штаммов наблюдали более выраженную положительную динамику клинических и лабораторных параметров. Положительная динамика определялась более точным подбором антибиотика, что препятствовало проявлению устойчивости в микробных популяциях. Выраженный эффект в основной группе наблюдали на 12-14 день, то есть после проведения недельного курса антибиотикотерапии с подобранной чувствительностью. Индекс ПМА достоверно снижался, глубина пародонтального кармана к 14 дню уменьшилась на 1,5 мм (до лечения 5,5 мм).

Проведенный по окончании курса антибактериальной терапии микробиологический анализ показал уменьшение количества выделяемой микрофлоры от 51% до 100%.

Представленные данные подтверждают необходимость дифференцированного включения схем как общей (системной) так и местной антибактериальной терапии.

Таким образом, исследование показало, что практически нет ни одного химиотерапевтического препарата, которое было бы эффективно у любого пациента без учета характера и чувствительности выделяемой пародонтопатогенной флоры.

ВЫВОДЫ

1) Бактериологическое исследование содержимого пародонтального кармана больных хроническим генерализованным пародонтитом выявило кроме пародонтопатогенных микроорганизмов, трансбионт-ную микрофлору, которая относится к группе суперинфицирующих

21

микроорганизмов: (К. pneumoniae, S.aureus, S.saprophyticus, E.coli, P.aerogenosa., S.pneumoniae).

У больных пародонтитом легкой степени тяжести в стадии обострения данная микрофлора не выделяется.

2) Изучение микробиологического пейзажа пародонтальных карманов пациентов из различных экологических зон республики Дагестан показало следующие результаты: в ассоциациях микрофлоры пародонтальных карманов среди аэробов доминировали представители видов K.pneumoniae (25%), S.aureus (25%). S.saprophyticus (15%), S.pneumoniae, E coli, P.aerogenosa; среди анаэробов P.intermedia, A.actinomycetemcomitans, P. gingivalis, S.intermedius.

3) Наибольшую чувствительность выделенная микрофлора показала к ципрофлоксацину (40,4%), к азитромицину (38,3%). Наименьшая чувствительность была продемонстрирована к линкоми-цину (22,4%).

4) Ступенчатая антибактериальная терапчя с применением на второй ступени макролидов и фторхинолонов является эффективным методом системного лечения пародонтита средней степени тяжести в стадии обострения.

5) Бактериологический контроль эффективности проводимого лечения показал уменьшение выделения микрофлоры от 51% до 100% после проведенного антибактериального лечения.

6) Применение для местного лечения больных пародонтитом легкой степени комбинации «Метрогил-дента» и 1% геля диклоран оптимально с точки зрения устойчивости результата и сохранения длительности ремиссии.

Практические рекомендации

1. Для повышения эффективности лечения обострения хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести у жителей различных экологических зон республики Дагестан рекомендуется введение в комплексное лечение системной антибактериальной терапии.

2. Учитывая полученные данные микробиологического анализа и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам, в качестве эмпирической терапии для пациентов с обострением хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести следует рекомендовать ципрофлоксацин.

3. Для достижения максимальной эффективности комплексного лечения пародонтита в стадии обострения необходимо обязательное обучение индивидульной гигиене полости рта контингента лиц, проживающих в горной и предгорной зонах РД с последующим контролем.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Шарапудинова, М.Г., Абдурахманов А.И., Меджидов М.М. Антибиотикотерапия в комплексном лечении пародонтита // Материалы Всероссийской научно-практической конференции (1112 мая 2006), Махачкала, 2006. - С.80-81.

2. Шарапудинова М.Г., Абдурахманов А.И. Особенности видового состава пародонтопатогенной микрофлоры по экологическим зонам РД // Материалы Всероссийской научно-практической конференции (11-12 мая 2006), Махачкала, 2006. - С.96-97.

3. Салихова М.М., Шарапудинова М.Г., Абдурахманов А.И.. Комплексное лечение пациентов с быстропрогрессиругощим па-родонтитом // Сборник научных трудов конференции, посвященной 20-летию стоматологической поликлиники города Кизилюрта, Кизилюрт, 2006. - С.36-40.

4. Салихова М.М., Абдурахманов А.И., Шарапудинова М.Г. Эффективность комплексного лечения больных генерализованным пародонтитом // Сборник научных трудов конференции, посвященной 20-летию стоматологической поликлиники города Кизилюрта, Кизилюрт, 2006. - С.42-49.

5. Шарапудинова М.Г., Абдурахманов А.И. Антибиотикорезистентность пародонтопатогенной микрофлоры по экологическим зонам РД // Материалы Н-ой Всероссийской научно-практической конференции (6-7 июня 2008), Махачкала, 2008.-С.31-32.

6. Меджидов М.М., Абдурахманов А.И., Шарапудинова М.Г. Клинико-лабораторное обоснование применения антибактериальной терапии у больных пародонтитом, проживающих в различных экологических зонах Республики Дагестан // Dental Forum, 2009, №3,-С.36-40.

Подписано в печать 14.10.2009 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура «Times». Печать дупликаторная.

Усл. печ. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ 178. Цена свободная.

Издательский дом «Народы Дагестана»

Миннацинформвнешсвязи РД. 367012, РД, г. Махачкала, ул. Пушкина, 6.

В настоящее время заболевания пародонта представляют наиболее сложную и актуальную проблему, которая приобретает не только медицинскую, но и социальную значимость. Это обусловлено, прежде всего, широкой распространенностью и интенсивностью поражения этим заболеванием всех возрастных групп населения. По данным доклада научной группы ВОЗ (1990), основанного на обследовании населения 53 стран, у лиц в возрасте 15 -19 лет заболевания тканей пародонта встречаются в 55 - 89%, в возрасте 35 - 44 лет - в 65 - 98%. У лиц более старших возрастных групп они достигают 98% (Латышев С.В., 1992; Грудянов А.И., 1997; Иванов B.C., 1998; Bork К., 1984; Domingues R.V., 1993).

В Республике Дагестан этот показатель еще больше, и виной тому загрязненность окружающей экосреды, различные климатогеографические особенности (горные, предгорные, плоскостные зоны), этнические и национальные особенности, ухудшение социально-экономического положения, низкий санитарный уровень населения, в том числе отсутствие гигиены полости рта и т.д. По данным М.М.Расулова (1991) гингивит наблюдался у 62.1%, пародонтит - у 94,7 %, пародонтоз - у 2%. Этот процент увеличивается с возрастом, при отягощении состояния здоровья общей патологией.

Учитывая актуальность проблемы совершенствования комплексного лечения пародонтита, весьма ценным является определение чувствительности пародонтопатогенных бактерий к антибиотикам, так как широкое, а подчас, необоснованное применение химиопрепаратов приводит к формированию штаммов с резистентностью к лекарственным препаратам. Исследования субгингивальной флоры позволяют объективно контролировать эффективность терапевтических мероприятий в случае традиционного пародонтологи-ческого лечения в комплексе с курсом антибиотикотерапии, и делают возможным раннее диагностирование рецидивов заболевания.

Цель исследования.

Повысить эффективность комплексного лечения пародонтита с использованием теста индивидуальной чувствительности к антибиотикам в РД.

Задачи исследования.

1) Изучить микробиологический состав пародонтальных карманов у больных пародонтитом легкой и средней степени тяжести.

2) Определить чувствительность выделенной микрофлоры к антибиотикам.

3) Изучить параллели между характером течения пародонтита и резистентностью выделенной микрофлоры к антибиотикам.

4) Дать сравнительную характеристику микробиологическому составу содержимого пародонтальных карманов у больных пародонтитом легкой и средней степени тяжести по экологическим зонам РД.

5) Изучить возрастно - половую структуру заболеваемости пародонтитом по экологическим зонам РД.

6) Разработать принципы индивидуализации лечения различных форм пародонтита с использованием антибиотикограмм у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта.

Изучаемые явления.

1. Состав микрофлоры у больных пародонтитом легкой и средней степени тяжести по экологическим зонам РД.

2. Чувствительность выделенной микрофлоры к антибиотикам.

3. Эффективность комплексного лечения пародонтита с использованием антибиотикограм.

4. Эффективность комплексного лечения пародонтита с использованием линкомицина, без определения чувствительности микрофлоры пародонтальных карманов к антибиотикам.

Научная новизна:

1. Изучен состав микрофлоры пародонтального кармана у больных пародонтитом легкой и средней степени тяжести по экологическим зонам РД.

2. Получены сравнительные данные о специфичности и чувствительности микрофлоры, выделенной при обострении хронического генерализованного пародонтита легкой и средней степени тяжести в стадии обострения.

3. Изучена чувствительность бактериальных структур, выделенных при обострении хронического пародонтита, к антибактериальным препаратам различных фармакологических групп.

4. Разработаны показания для использования антибактериальной терапии хронического генерализованного пародонтита в стадии обострения с учетом возможной роли суперинфицирующих микробов.

5. Проведена клиническая и микробиологическая оценка эффективности антибактериальной терапии пародонтита легкой и средней степени тяжести в стадии обострения.

Практическая значимость.

1. На основании данных исследований in vitro и учета чувствительности штаммов суперинфицирующих бактерий, выделенных у больных паро-донтитом, разработаны показания для антибактериальной терапии у больных пародонтитом. i

2. Использование антибиотиков группы макролидов, фторхинолонов и линкозамидов, обладающих выраженной активностью в отношении суперинфицирующих видов бактерий, позволяет рекомендовать их в качестве эффективных средств комбинированного лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести в стадии обострения и продлить период ремиссии.

3. Использование сочетания антибактериальных препаратов и противо-спалительной терапии для местного лечения позволяет продлить ремиссию.

Внедрение результатов исследования.

Результаты работы внедрены в программу преподавания на кафедре стоматологии ФПК и ППС Дагестанской Государственной медицинской академии по курсу "Лечение воспалительных заболеваний пародонта", практику работы пародонтологических отделений поликлиник г.Махачкалы РД.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Состав микрофлоры зубодесневой борозды у больных пародонтитом легкой и средней степени тяжести по экологическим зонам РД.

2. Чувствительность выделенной микрофлоры к антибиотикам определяет вид антибактериальной терапии, повышает эффективность комплексного лечения пародонтита с использованием антибиотикограмм.

3. Ступенчатая антибактериальная терапия является эффективным методом консервативного лечения обострений пародонтита при условии ранней индикации микрофлоры пародонтальных карманов, включая наличие транс-бионтной микрофлоры.

Личное участие.

Все разделы диссертации написаны автором самостоятельно. Самостоятельно выполнено изучение стоматологического статуса по пародонто-логическим индексам, определен состав аэробной и анаэробной микрофлоры пародонтальных карманов, чувствительность микрофлоры пародонтальных карманов к препаратам антибактериальной терапии, проведено лечение пац иентов с воспалительными заболеваниями пародонта.

Статистическая обработка и интерпретация данных проведены лично автором. Совместно с научными руководителями - к.м.н. доцентом А.И.Абдурахмановым и д.м.н. профессором М.М.Меджидовым сформулированы выводы.

Апробация диссертационного материала.

Материалы доложены и обсуждены на Республиканской конференции стоматологов, а также апробированы на совместном заседании кафедр: микробиологии, вирусологии и иммунологии; терапевтической, ортопедической, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, профилактической и пропедевтической стоматологии, детской стоматологии, стоматологии ФПК и ППС ДГМА, а также апробирована на совместном заседании кафедр факультетской терапевтической стоматологии и микробиологии МГМСУ.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 1 научная статья в журнале «Dental Forum», рекомендованном ВАК Минобр-науки РФ.

Объем и структура работы.

выводы

1) Бактериологическое исследование содержимого пародонтального кармана больных хроническим генерализованным пародонтитом выявило кроме пародонтопатогенных микроорганизмов, трансбионтную микрофлору, которая относится к группе суперинфицирующих микроорганизмов: (Klebsiella pneumoniae, S.aureus, S.saprophytics, E.coli, Pseudomonas aerogen., S.pneumoniae). У больных пародонтитом легкой степени тяжести в стадии обострения данная микрофлора не выделяется.

2) Изучение микробиологического пейзажа пародонтальных карманов пациентов из различных экологических зон республики Дагестан показало следующие результаты: в ассоциациях микрофлоры пародонтальных карманов среди аэробов доминировали представители видов Klebsiella pneumoniae, S.aureus. S.saprophyticus, Str.pneumoniae, E coli, P.aerogenosa; среди анаэробов Prevotella intermedia, Actinobacillus actinomycetem-comitans, Porphyromonas gingivalis, Str.intermedius. Выделялись Klebsiella pneumoniae (25%), S.aureus (25%), S.saprophyticus (15%).

3) Наибольшую чувствительность выделенная микрофлора показала к ци-профлоксацину (40,4%), к азитромицину (38,3%). Наименьшая чувствительность была продемонстрирована к линкомицину(22,4%).

4) Ступенчатая антибактериальная терапия с применением на второй ступени макролидов и фторхинолонов является эффективным методом системного лечения пародонтита средней степени тяжести в стадии обострения.

5) Бактериологический контроль эффективности проводимого лечения показал уменьшение выделения микрофлоры от 51% до 100% после проведенного антибактериального лечения.

6) Применение для местного лечения больных пародонтитом легкой степени комбинации "Метрогил-дента" и 1% геля диклоран оптимально с точки зрения устойчивости результата и сохранения длительности ремиссии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности лечения обострения хронического генерализованного пародонтита у жителей различных экологических зон республики Дагестан рекомендуется введение в комплексное лечение системной антибактериальной терапии.

2. Учитывая полученные данные микробиологического анализа и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам, в качестве эмпирической терапии для пациентов с обострением хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести следует рекомендовать ципрофлоксацин.

3. Для достижения максимальной эффективности комплексного лечения пародонтита в стадии обострения необходимо обязательное обучение индивидульной гигиене полости рта контингента лиц, проживающих в горной и предгорной зонах РД с последующим контролем.