Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Эффективность комплексного лечения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких

На правах рукописи

Долматов Владимир Валерьевич

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ

14.00.26 - фтизиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2005

Работа выполнена в Государственном учреждении Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза РАМН (директор-доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ В.В.Ерохин) и Пермской государственной медицинской академии (ректор - академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор В.А.Черкасов) Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Валентин Иванович Чуканов Научный консультант:

Академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор, Владимир Аристархович Черкасов Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, Владимир Юрьевич Мишин Доктор медицинских наук, профессор, Владимир Анатольевич Стаханов Ведущая организация: Российская государственная медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится_ 2005 г. в 13.00 часов на заседании

диссертационного совета Д 001. 052. 01 при ГУ Центральном НИИ туберкулеза РАМН. (107564, г. Москва, Яузская аллея, д.2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Центрального НИИ туберкулеза РАМН

Автореферат разослан " " 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, Заслуженный деятель наук РФ,

доктор медицинских наук, профессор В.А.Фирсова

ZOOS- 4 гггы

г гшз

3

Актуальность проблемы.

Эпидемическая ситуация по туберкулезу в мире в последние годы существенно ухудшилась и оценивается специалистами как кризисная -ежегодно заболевают туберкулезом 8-10 млн. человек и 71 тыс. человек еженедельно умирают от него [Хоменко А.Г., 1986; Unated Bill, 1988; Rattan et all., 2001].

Особенно актуальна в настоящее время проблема туберкулеза в Российской Федерации [Приймак А.А. и соавт., 1997; Хоменко А. Г., 1997]. Так, к 2000 году заболеваемость туберкулезом в РФ составила 90,7 на 100000 населения, болезненность - 264,1, смертность - 20,4.

Одной из современных особенностей патоморфоза туберкулеза легких является значительное увеличение эпидемических показателей фиброзно-кавернозной формы специфического процесса как среди впервые выявленных пациентов, так и среди контингентов [Шилова М.В., 2001].

Больные фиброзно-кавернозным туберкулезом легких (ФКТЛ), являясь основным резервуаром специфической инфекции, не только стабильно поддерживают неблагоприятный эпидемиологический фон, но и способствуют его дальнейшему ухудшению.

Увеличение количества таких пациентов в настоящее время сопровождается снижением эффективности их комплексного лечения, высокой инвалидизацией и летальностью, часто в ранние сроки с момента трансформации первоначально развившейся формы заболевания в ФКТЛ.

Очевидно, что в создавшейся эпидемической ситуации в Российской Федерации эффективность борьбы с туберкулезом во многом зависит от результатов лечения пациентов с этой клинической формой специфического

поражения.

Тактика хирургического лечения и методика выполнения различных вариантов оперативных вмешательств у больных ФКТЛ освещены в специальной литературе достаточно подробно. В то же время современным эпидемическим и клиническим аспектам патоморфоза ФКТЛ, особенностям и результатам основного курса консервативной терапии при противопоказаниях к операции, а также способам оптимизации предоперационной подготовки пациентов с этой формой специфического процесса посвящены лишь единичные публикации.

Изучению этих актуальных проблем отечественной фтизиатрии и посвящено настоящее исследование.

Цель исследования:

Изучение современных особенностей клинической картины и течения ФКТЛ и повышение эффективности комплексного лечения пациентов с этой формой специфического процесса путем включения в комплекс лечебных мероприятий современных методов оптимизации терапии.

Основные задачи исследования:

1. Изучить особенности клинических проявлений и течение ФКТЛ в период напряженной эпидемической ситуации;

2. Изучить эффективность химиотерапии больных ФКТЛ;

3. Оценить эффективность современных методов терапии (внутрилегочное введение антибактериальных препаратов и ультрафиолетовое облучение крови) как способов оптимизации основного курса консервативного лечения, предоперационной подготовки и профилактики послеоперационных осложнений и реактивации специфического процесса у больных ФКТЛ.

4. Изучить результаты хирургических вмешательств у больных ФКТЛ, выполненных в связи с малой эффективностью терапевтических мероприятий.

Научная новизна исследования.

Проведено комплексное изучение современных особенностей клинической

картины и течения ФКТЛ, включая иммунный статус, в период напряженной эпидемической ситуации.

Доказана эффективность применения в комплексе лечебных мероприятий некоторых методов оптимизации терапии (внутрилегочное введение противотуберкулезных препаратов с помощью игольно-струйного иньектора ИСИ-1 и ультрафиолетовое облучение крови).

Практическая значимость.

Проведенное исследование позволило оценить современные эпидемические и клинические особенности ФКТЛ, выявить основные причины его неблагоприятного течения, обосновать целесообразность дополнительного применения современных методик оптимизации лечения при неэффективности стандартной терапии.

Применение в комплексе стандартных лечебных мероприятий у больных ФКТЛ внутрилегочного введения антибактериальных препаратов способствовало коррекции гомеостаза, сокращению сроков бактериовыделения, рассасыванию специфической инфильтрации и достижению относительной стабилизации специфического процесса. Это позволило повысить эффективность и уменьшить продолжительность основного курса консервативной терапии при противопоказаниях к операции.

В то же время среди пациентов, подвергнутых хирургическому вмешательству, применение УФОК способствовало оптимизации предоперационной подготовки, уменьшению количества послеоперационных осложнений и реактивации специфического процесса, а также повышению уровня и уменьшению сроков клинической и трудовой реабилитации.

Предлагаемая тактика лечения больных ФКТЛ позволяет повысить клиническую эффективность консервативной терапии и хирургических пособий, снизить частоту летальных исходов, уменьшить эпидемическую опасность и

повысить качество жизни неоперабельных пациентов.

Внедрение результатов исследования в практику.

Предлагаемая тактика комплексного лечения больных ФКТЛ внедрена в практику работы областного клинического противотуберкулезного диспансера "Фтизиопульмонология" и городского противотуберкулезного диспансера №2 (г.Пермь). Основные положения диссертации доложены на конференциях и совещаниях специалистов. Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре туберкулеза Пермской государственной медицинской академии и используются в обучении студентов старших курсов и слушателей факультета усовершенствования врачей.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В настоящее время в общей структуре больных туберкулезом легких отмечается существенное нарастание удельного веса пациентов, страдающих ФКТЛ. И эта форма туберкулезного процесса характеризуется частым неуклонно прогрессирующим течением, распространенностью специфических изменений, высоким уровнем лекарственной устойчивости возбудителя и частым развитием осложнений, угрожающих жизни.

2. Наиболее значимыми причинами неэффективности терапевтических мероприятий у больных ФКТЛ являются: сопутствующая патология; лекарственная полирезистентность микобактерий туберкулеза; множественная лекарственная устойчивость; недобросовестное отношение к лечению и высокий уровень социальной дезадаптации.

3. Хирургические вмешательства по поводу ФКТЛ сопровождаются развитием послеоперационных осложнений, обострений туберкулеза и летальными исходами в 16,5%, 7,1% и 5,9% случаев соответственно. Полная клиническая эффективность в раннем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки наблюдения, с учетом устранения осложнений и реактивации

специфического процесса составляет соответственно 89,4% и 75,8%.

4. Использование в комплексе лечебных мероприятий внугрилегочного введения антибактериальных препаратов и ультрафиолетового облучения крови повышают эффективность основного курса консервативной терапии больных ФКТЛ и являются существенными мерами профилактики послеоперационных осложнений и реактивации туберкулеза.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на заседаниях Пермского областного общества фтизиатров и опубликованы в материалах научно-практической конференции "Молодые ученые - навстречу третьему тысячелетию" (Пермь, 2000), межрегиональной научно-практической конференции 'Теоретические и прикладные проблемы эпидемиологии инфекционных и паразитарных заболеваний" (Пермь, 2001), научных сессий ПГМА (Пермь, 2001; 2002), научной конференции "Хирургия туберкулеза и рака сегодня" (Екатеринбург, 2002), областной паучно-практической конференции "Послеоперационные осложнения, способы их профилактики и устранения" (Пермь, 2002), материалах 7-го Российского съезда фтизиатров (Москва, 2003).

I Работа апробирована на совместном заседании отдела фтизиатрии ГУ

ЦНИИТ РАМН и кафедры фтизиатрии МГМСУ.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, зарегистрировано оформление 1 рационализаторского предложения.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинических наблюдений и методов исследований, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Указатель литературы содержит 172 наименований работ, в том числе 117 отечественных и 55

иностранных авторов. Работа изложена па 151 странице машинописи, иллюстрирована 29 таблицами и 15 рисунками.

Материалы и методы исследования.

В соответствии с задачами исследования были проанализированы данные клинического наблюдения за 173 (мужчин было 151, женщин 22) больными фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, находившимися на лечении в Пермском областном клиническом противотуберкулезном диспансере "Фтизиопульмонология" и городском противотуберкулезном диспансере № 2 (г.Пермь)

Всем больным в стационаре проводилось детальное общее клиническое обследование, включавшее в себя изучение жалоб, анамнеза жизни и заболевания, физикальные методы исследования, клинические анализы крови и мочи, биохимические методы исследования. У отдельных групп больных изучался иммунный статус. Большое значение придавали расширенной микробиологической диагностике (микроскопия мазка на МБТ, посев мокроты на плотные питательные среды, определение чувствительности МБТ к противотуберкулезным АБГТ, количественная оценка массивности бактериовыделения), комплексному рентгенологическому обследование, бронхоскопии и анализу функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Возраст больных варьировал от 20 до 68 лет, причем в группу лиц наиболее трудоспособного возраста вошло 168 человек (98,1%).

Длительность заболевания у большинства больных составила от 2 до 3 лет (42,7%).

Сопутствующая патология была выявлена у 90,2% больных. Хроническим алкоголизмом страдали 70,5%, хроническим неспецифическим бронхитом 61,3%, заболеваниями ЖКТ 19,1%.

В 38,7% случаев наблюдалось осложненное течение фиброзно-

кавернозного туберкулеза легких. Легочно-сердечная недостаточность являлась одним из самых частых осложнений туберкулеза легких - 32,8% случаев и во многом определяла тяжесть клинического течения основного заболевания и его прогноз.

При изучении рентгенологической картины правосторонняя локализация основного фокуса специфического поражения легких наблюдалась у 83 (48 %) пациентов, левосторонняя - у 53 (30,6%), двусторонний характер изменений в легких имел место у 37 (21,4%) пациентов.

Количество фиброзных каверн в легких было различным: одна каверна установлена у 48 (27,7%) пациентов; 2 - у 31 (17,9%); 3 - у 33 (19,1%); 3 и более -у 61 (35,3%). Каверны диаметром до 1 см определялись у 25 (14,5%) больных, до 2 см - у 34 (19,7%), до 3 см - у 36 (20,8%), до 4 см - у 11(6,4%), 6 см и более -52(30%).

При исследовании мокроты методами простой и люминесцентной бактериоскопии МВТ были обнаружены у 114 человек (65,9%), а при использовании культурального метода исследования - у 168 (97,1%).

Обильное бактериовыделение по данным микроскопии и посева определялось у 101 из 168 (60,1 %) и скудное у 67 (39,9 %).

Лекарственная устойчивость МВТ была установлена у 107 (63,7%) бактериовыделителей. Резистентность микобактерий к одному противотуберкулезному средству отмечалась у 14 (13,1%) пациентов, к двум - у 21 (19,6%), трем - у 23 (21,5%), четырем - у 22 (20,6%), пяти - у 27 (25,2%). Причем, у 46,7% наблюдалась множественная лекарственная устойчивость, а у 40,2% - лекарственная полирезистентность.

Специфическую химиотерапию всем больным назначали по индивидуальной категории, с учетом лекарственной чувствительности МВТ. В дальнейшем проводили коррекцию химиотерапии в случае обнаружения устойчивости к применяемым химиопрепаратам. Основой этиотропного лечения

больных являлось назначение комбинированной антибактериальной терапии по стандартным схемам, рекомендуемым Приказом Минздрава РФ № 109 от 21.03.2003. Нами проводилось контролируемое лечение по индивидуальным режимам химиотерапии (4 режим в соответствии с приказом № 109). Применялась интенсивная антибактериальная терапия 4-мя - 5-ю противотуберкулезными препаратами как основного, так и резервного ряда.

В тех случаях, когда у больных развивались токсические (2,9%) или аллергические (5,2%) реакции, характер этиотропного лечения подвергался соответствующей коррекции с учетом индивидуальной переносимости пациентами применяемых лекарственных средств.

Кроме специфической химиотерапии больным назначали дезинтоксикационное, патогенетическое и симптоматическое лечение. Одновременно проводили лечение осложнений: кардиометаболическое, гемостатическое, назначение антибиотиков широкого спектра действия при наличии вторичной микрофлоры, ингаляции, местное лечение эмпиемы плевры, дренирование плевральной полости, биотические препараты, наложение пневмоперитонеума.

Эффективность лечения оценивали следующим образом:

• Значительное улучшение: прекращение бактериовыделения, рассасывание инфильтративных изменений, уменьшение или закрытие полостей распада, рассасывание очагов отсева.

• Улучшение: прекращение бактериовыделения, частичное рассасывание инфильтративных изменений, уменьшение размеров каверны, частичное рассасывание и уплотнение очагов отсева.

• Незначительное улучшение: продолжающееся бактериовыделение, частичное рассасывание инфильтративных изменений, частичное рассасывание и уплотнение очаговой диссеминации.

• Отсутствие динамики: продолжающееся бактериовыделение, отсутствие рассасывания инфильтративных изменений и уменьшения полостей распада, сохранение очаговой диссеминации в легких.

• Прогрессирование: продолжающееся бактериовыделение, нарастание инфильтративных изменений, увеличение полостей распада и образование новых, появление очагов диссеминации.

Результаты исследования и их обсуждение.

В процессе анализа и наблюдения были получены следующие результаты исследования. Изучение анамнеза показало, что при обстоятельствах выявления заболевания превалировало предъявление жалоб, обусловленных туберкулезом -58% больных.

Сопутствующая патология была выявлена у 90,2% больных. Хроническим алкоголизмом страдали 70,5%, хроническим неспецифическим бронхитом 61,3%, заболеваниями ЖКТ 19,1%.

У 67 (37,8%) пациентов наблюдалось осложненное течение фиброзно-кавернозного туберкулеза легких. Легочно-сердечная недостаточность являлась одним из самых частых осложнений туберкулеза легких - 22(32,8%) из 67 случаев и во многом определяла тяжесть клинического течения основного заболевания и его прогноз.

Среди клинических проявлений кашель наблюдался у 112 (64,7%) пациентов, причем у 62 (55,4%) из них - с отделением слизистой, а у 50 (44,6%) -слизисто-гнойной мокроты. На боли в грудной клетке на стороне поражения предъявляли жалобы 35 (20,2%) человек, одышку - 100 (57,8%). Симптомы эндотоксийоза в различном их сочетании были зарегистрированы у 152 (87,9%) пациентов. Среди них общая слабость имела место в 123 (71,1%) случаях, похудание - 91 (52,6%), лихорадка в 75 (43,3%), ночные поты в 72 (41,6%). Не предъявляли жалоб лишь 22 пациента (12,7%).

При изучении рентгенологической картины правосторонняя локализация основного фокуса специфического поражения легких наблюдалась у 48 % пациентов, левосторонняя - у 30,6%, двусторонний характер изменений в легких имел место у 21,4% пациентов.

Количество фиброзных каверн в легких было различным: одна каверна установлена у 48 пациентов; 2-уЗ);3-уЗЗ;Зи более - у 61. Каверны диаметром до 1 см определялись у 25 больных, до 2 см - у 34, до 3 см - у 36, до 4 см - у 11,6 см и более - 52. (Табл.1)

Таблица 1

Характеристика фиброзных каверн в легких

Характер фиброзных каверн в легких Количество наблюдений

абс. число %

Количество каверн 1 каверна 48 27,7

2 каверны 31 17,9

3 каверны 33 19,1

4 и более 61 35,3

Итого 173 100,0

Диаметр каверн до 1 см 25 14,5

до 2 см 34 19,7

доЗ см 36 20,8

до 4 см И 6,4

до 5 см 15 8,6

6 см и более 52 30,0

Итого 173 100,0

Нами был изучен характер бактериовыделения. Достоверно чаще отмечалось обильное бактериовыделение. Так, у 58,4% пациентов определялся сливной рост, а рост от 50 до 100 колоний - у 30,6% пациентов. (Рис. 1)

Лекарственная устойчивость МБТ была установлена у 107 (63,7%) бактериовыделителей. Резистентность микобактерий к одному противотуберкулезному средству отмечалась у 14 (13,1%) пациентов, к двум - у 21(19,6%), трем - у 23 (21,5%), четырем - у 22 (20,6%), пяти - у 27 (25,2%).

20 50 100 рост

Рис. 1 .Частота и массивность бактериовыделения по данным культурального

метода исследования мокрота больных ФКТЛ (количество колоний) Таким образом, у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких был выявлен высокий уровень лекарственной устойчивости МБТ к основным противотуберкулезным препаратам. Так, у 63,7% больных зарегистрирована лекарственная устойчивость среди всех бактериовыделителей, из них у 46,7% наблюдалась множественная лекарственная устойчивость, а у 40,2% -лекарственная полирезистентность. (Табл.2)

Таблица 2.

Характер лекарственной устойчивости

Всего Больных Характер устойчивости МБТ

Монорезистентные Полирезистентные МЛУ

Абс. 107 14 43 50

% 100 13,1 40,2 46,7

В результате проведенного исследования было установлено, что у значительной части пациентов, страдающих ФКТЛ, заболевание характеризуется выраженными клиническими проявлениями (64,7%), распространенностью специфического поражения (50,9%), частым наличием осложнений (38,7%), сочетанием с сопутствующими заболеваниями (90,2%), полиорганной недостаточностью (17,3%), частым (97,1%) и обильным (60,1%) бактериовыделением, лекарственной резистентностью МБТ к противотуберкулезным препаратам (40,2%) и множественной лекарственной устойчивостью (46,7%).

Изучение иммунного статуса больных ФКТЛ позволило установить выраженную вторичную комбинированную недостаточность, проявляющуюся нарушением фагоцитарной активности лейкоцитов, снижением количества Т-лимфоцитов и нарушением их хелперной функции, повышением содержания в периферической крови ЦИК и комплемента. Гуморальный иммунитет у больных ФКТЛ в сравнении с группой здоровых доноров характеризуется резким повышением количества В-лимфоцитов и концентрации сывороточных иммуноглобулинов классов в, А, М.

Помимо этого, особенностью обсуждаемой категории пациентов является высокий уровень социальной дезадаптации (58%) и негативное отношение к выполнению врачебных назначений (39,5%).

Клиническая эффективность стационарного этапа стандартной антибактериальной и патогенетической терапии была достигнута у 90 (52%) больных ФКТЛ. Она заключалась в исчезновении интоксикационного синдрома 79 (45,6%), прекращении бактериовыделения 63 (37,5%) и некоторой положительной рентгенологической динамике специфического процесса, характеризующейся уменьшением в размерах каверн в 21 (12,1%) случае, уменьшении инфильтративных изменений у 61 (35,3%) больных; рассасывании

и уплотнении очаговых теней у 52 (30,1%) пациентов. У остальных 83 (48%) пациентов либо не было достигнуто динамики процесса, либо отмечалось прогрессирование.

Представляем клинические наблюдения эффективности консервативного этапа лечения больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких (таблица 3).

Таблица 3

Окончательные результаты консервативного этапа лечения у больных ФКТЛ

Результаты лечения Число больных

Абс. %

Значительное улучшение 21 12,1

Улучшение 36 20,8

Незначительное улучшение 33 19,1

Без динамики 46 26,6

Прогрессирование 37 21,4

Объективными причинами прогрессирующего течения ФКТЛ на фоне стандартной консервативной терапии в условиях стационара, являлись позднее выявление заболевания (43 %), развитие туберкулезного процесса на фоне тяжелой сопутствующей патологии (80,7 %), ограничивающей возможности проведения адекватной специфической терапии, развитие осложнений основного заболевания (61,4 %), лекарственная полирезистентность микобактерий туберкулеза к антибактериальным препаратам (40,2 %) и множественная лекарственная устойчивость (46,7%); полиорганная недостаточность (13,6 %).

Недостаточная эффективность стандартной терапии больных ФКТЛ является одной из наиболее важных проблем современной фтизиатрии. В связи с этим особую актуальность приобретает разработка способов ее оптимизации, позволяющих достигать относительной стабилизации специфического процесса,

что, в свою очередь создает условия для последующего эффективного хирургического лечения, а также улучшает качество и продолжительность жизни пациентов при противопоказаниях к операции.

В этих целях 29 больным (16,8%) дополнительно в комплексе стандартных терапевтических мероприятий был проведен курс внутрилегочных инъекций 10% раствора изониазида с помощью аппарата ИСИ-1 (игольно-струйный инъектор).

По окончании курса ИСИ-терапии у 20 (69%) больных был зарегистрирован отчетливый положительный клинический эффект, выражающийся в значительном снижении выраженности интоксикационного синдрома, уменьшении интенсивности кашля и количества отделяемой мокроты. (Рис.2)

«цаж,

вода,--------— -- —----- -

«а»--------------------- - - -

7ЦС0%--------— _—

ащм------

оояж--- , - - - -------- -

«00%-------

зодж,--— -------— ---

адо%----— ------------—

хмгк--------— ------------- -

0100%]---.----

двИСИ пхпв ИСИ

Рис.2 Проявления интоксикационного синдрома до и после ИСИ

После окончания курса ИСИ бактериовыделение прекратилось у 16 (55,2%) человек. У 8 (27,6%) больных отмечалось снижение интенсивности бактериовыделения, а у 5 (17,2%) при бактериологическом исследовании мокроты продолжал определяться сливной рост МБТ.

При рентгенологическом обследовании у 17 (58,6%) человек отмечалась положительная динамика специфического процесса, которая заключалась в уменьшении каверн (4 случая), закрытии каверн (1 случай), рассасывании и уплотнении очагов диссеминации, а также в полном (3 случая) и частичном (14 случаев) рассасывании инфильтративных изменений в легких.

Отсутствие положительной рентгенологической динамики специфического процесса, несмотря на проведенный курс внутрилегочных инсталляций 10% раствора изониазида зарегистрировано у 9 (31%) человек.

Таким образом, при оценке рентгенологической картины, после проведения курса ИСИ были получены позитивные сдвиги в течении специфического процесса в легких.

Оценив в динамике показатели общего и биохимического анализов крови, мы установили, что у 5 (17,2%) больных нормализовалась СОЭ, у 16 (55,2%) показатели сиаловой кислоты, а у 5 (17,2%) лейкоцитоза. У 23 (79,3%) больных с лимфопенией значительно возросло количество лимфоцитов. Уровень фибриногена в крови нормализовался у 6 (20,7%) пациентов. У 19 (65,5%) больных в сыворотке крови перестал определяться "С-реактивный" протеин. Была достигнута положительная динамика показателей неспецифического воспаления.

Таким образом, клиническая эффективность достигнута у 69% больных данной группы.

Для продолжения комплексной терапии 85 (49,3%) человек, после консультации фтизиохирурга, по показаниям были переведены в легочно-

хирургическое отделение, где им были выполнены различные оперативные вмешательства.

Все пациенты, подвергнутые хирургическому лечению, страдали сопутствующими ФКТЛ заболеваниями. В 25,9% случаев специфическое поражение легких носило распространенный и в 15,3% случаев осложненный характер.

Наиболее яркой социальной характеристикой пациентов являлось их негативное отношение к выполнению врачебных рекомендаций (65,9%).

Терапия перед операцией лишь в 34,1% случаев сопровождалась достижением некоторой положительной динамикой клинико-рентгенологической картины изменений в легких и показателей лабораторных методов исследования, в то время как у большинства больных (65,9%) позитивный эффект отсутствовал либо наблюдалось дальнейшее прогрессирование заболевания.

Таким образом, основным показанием к включению в комплекс лечебных мероприятий хирургических методов являлась недостаточная эффективность консервативной терапии, которая была обусловлена не только особенностями течения специфического процесса, но и крайне недобросовестным отношением пациентов к лечению.

До операции бактериовыделение сохранялось у 38,8% пациентов, причем в 84,4% случаев из них была установлена полирезистентность МВТ к АБП.

Одномоментное хирургическое вмешательство использовалось у 79 (92,9%) человек, причем 21 (26,6%) из них были выполнены комбинированные операции. Этапному хирургическому лечению подверглись 6 (7,1%) больных.

Оперативные вмешательства в большинстве случаев (80,5%) сопровождались обширным пневмолизом. В 39,0% наблюдений отмечался грубый склероз элементов корня легкого, а также гиперплазия и кальциноз лимфоузлов бронхопульмональной группы, что в процессе операции вызывало

некоторые технические трудности.

При патологогистологическом исследовании резецированной легочной ткани (82 наблюдения) морфологические признаки относительной стабилизации ФКТЛ установлены у 44 (53,7%) больных, а прогрессировавия у 38 (46,3%).

Осложнения хирургического вмешательства развились у 14 (16,5%) пациентов, а обострения у 6 (7,1%). Отмечено, что значительно чаще послеоперационные осложнения и обострения туберкулеза наблюдались у больных с сохраняющейся активностью специфических изменений в легких, подтвержденных патологогистологическими методами исследования (23,7% случаев и 13,1% соответственно), чем у пациентов со стабилизацией ФКТЛ (10,6% и 2,1%).

В качестве способа профилактики послеоперационных осложнений и обострения специфического процесса у больных ФКТЛ может с успехом использоваться курс УФОК, способствующий иммунокоррекции и иммуностимуляции.

В целях профилактики послеоперационных осложнений и обострений туберкулезного процесса 32-м больным был проведен курс УФОК.

По окончании курса УФОК нами отмечалась статистически достоверная положительная динамика показателей общего и биохимического анализа крови. Нормализовалось содержание палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, увеличилось количество лимфоцитов, отмечалось статистически достоверное повышение общего белка, существенно достоверно снизились показатели сиаловых кислот.

Нами проведена сравнительная оценка показателей иммунного статуса после проведения курса УФОК. Отмечена статистически достоверная положительная динамика, выражающаяся увеличением фагоцитарной активности лейкоцитов, повышением количества Т-лимфоцитов, снижением содержания ЦИК и комплемента.

С учетом устранения осложнений, клиническое излечение в ближайшем послеоперационном периоде (до 1 года) достигнуто в 76 (89,4%) случаях, летальность составила 5,9%.

Несмотря на то, что после операции лишь в половине случаев (57,6%) пациенты добросовестно относятся к продолжению приема противотуберкулезных средств, стойкий клинический эффект в ближайшем периоде наблюдения с учетом устранения осложнений, обострений и рецидивов заболевания отмечается в 89,4% случаях.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о целесообразности более широкого использования современных способов оптимизации терапевтических мероприятий и значительного повышения хирургической активности в отношении больных ФКТЛ, являющихся основным источником лекарственно-устойчивой туберкулезной инфекции.

21

ВЫВОДЫ

1. Особенностью клинических проявлений и течения ФКТЛ в период напряженной эпидемической ситуации является: выраженность клинических проявлений (64,7%); распространенность специфических изменений (50,9%); высокий уровень (97,1%) и массивность 60,1% бактериовыделения; лекарственная резистентность МБТ к противотуберкулезным АБП (40,2%); сопутствующая патология (90,2%); частое наличие осложнений (38,7%) и полиорганная недостаточность (17,3%).

2. Эффективность консервативного этапа ХТ достигнута у 52% больных и выражалась в исчезновении интоксикационного синдрома (45,6%), прекращении бактериовыделения (37,5%) и положительной рентгенологической динамике (35,3%).

3. Включение в комплекс лечебных мероприятий курса игольно-струйных инъекций противотуберкулезных препаратов повышает клинический эффект до 69%.

4. Клиническое излечение у больных, подвергнутых хирургическим вмешательствам, в ближайшем послеоперационном периоде (до 1 года) достигнуто в 89,4% случаях, летальность составила 5,9%.

5. При предоперационной подготовке и для профилактики послеоперационных осложнений и обострений специфического процесса необходимо использовать курс ультрафиолетового облучения крови, способствующий иммунокоррекции и иммуностимуляции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При лечении фиброзно-кавернозного туберкулеза легких необходимо проводить контролируемую химиотерапию и своевременную ее коррекцию в зависимости от чувствительности микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным антибактериальным препаратам, в сочетании с патогенетической и симптоматической терапией.

В комплексе стандартных лечебных мероприятий у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких применять внутрилегочное введение противотуберкулезных антибактериальных препаратов для повышения эффективности и уменьшения продолжительности основного курса консервативной терапии при противопоказаниях к операции.

Для оптимизации предоперационной подготовки, профилактики послеоперационных осложнений и реактивации специфического процесса у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких использовать ультрафиолетовое облучение крови, способствующее иммунокоррекции и иммуностимуляции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. С.А.Степанов, С.И.Сейтмуратова, О.П.Барламов, В.В.Долматов. Особенности современной эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Пермской области // Тезисы докладов научно-практической конференции "Молодые ученые -навстречу третьему тысячелетию". - Пермь, 2000. - С. 52 - 53.

2. С.А.Степанов, В.В.Долматов, О.П.Ершова, В.А.Степанов. Эпидемиологические показатели как критерии оценки адекватности лечебной тактики у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких в Пермской области //Материалы межрегиональной научно-практической конференции 'Теоретические и прикладные проблемы эпидемиологии инфекционных и паразитарных болезней". - Пермь, 2001.-С. 110-112

3. В.Д.Суслов, С.А.Заморина, С.А.Степанов, В.В.Долматов, В.А.Степанов. Особенности иммунного статуса больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких // Материалы научной сессии ПГМА. - Пермь, 2002. - С. 70.

4. . В.В.Рейхардт, С.А.Степанов, Е.П.Рудой, К.Н.Брежнев, В.В.Долматов Особенности и непосредственные результаты хирургических пособий больным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких // Сборник научных статей Уральского НИИ фтизиопульмонологии "Актуальные вопросы фтизиохирургии легких". - Екатеринбург, 2002. - С. 28 - 31

5. В-А.Черкасов, С.А.Степанов, Е.П.Рудой, В.Д.Суслов, В.В.Долматов. Отдаленные результаты хирургического лечения больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких // Материалы 7-го Российского съезда фтизиатров. - Москва, 2003. - С. 287

6. В-А.Черкасов, С.А.Степанов, А.А.П1урыгин, В.В.Долматов. Способ профилактики послеоперационных осложнений и реактивации специфического процесса у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. Удостоверение на рационализаторское предложение № 2216 от 26. 10. 2001, принятое к использованию ПГМА 31. 10. 2001 (г. Пермь)

ДЛЯ ЗАМЕТОК

ДЛЯ ЗАМЕТОК

Лицензия ЛР №020370

Сдано в печать 10.10.05. Формат 60x84/16. Объём 1,0 уч.изд.п.л. _Тираж 100. Заказ 1469._

Печатная мастерская ротапринта 111 ТУ.

f !

«

f

i25 2 14

РНБ Русский фонд

2006-4 28231