Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Частота и характер осложнений при разных вариантах течения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких в условиях современной химиотерапии

На правах рукописи

рГБ ОД 2 9 Я Н В 2004

Готовцева Анна Ивановна

ЧАСТОТА И ХАРАКТЕР ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ РАЗНЫХ ВАРИАНТАХ ТЕЧЕНИЯ ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ В УСЛОВИЯХ СОВРЕМЕННОЙ ХИМОТЕРАПИИ

14.00.26 — фтизиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -

2003 г.

Работа выполнена в Государственном учревдении Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза РАМН (директор-доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Ерохин Владислав Всеволодович)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Чуканов Валентин Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Свистунова Анна Семеновна доктор медицинских наук, профессор Коломиец Владислав Михайлович

Ведущая организация: Российский Государственный медицинский университет МЗ РФ

Защита диссертации состоится 10 февраля 2004 г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 001. 052. 01 при ГУ Центральном НИИ туберкулеза

Адрес института: 107564, г. Москва, Яузская аллея, д.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Центрального НИИ туберкулеза РАМН

Автореферат разослан « 9 » января 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Фирсова В.А.

РАМН.

Актуальность проблемы. Проблема фиброзно-кавернозного туберкулеза ких (ФКТЛ) до настоящего времени остается недостаточно изученной, дальность этой проблемы определяется многими факторами, наиболее кными из которых является эпидемическая опасность, а также менее 1ГОприятное течение болезни, свойственное морфологическому характеру эцесса.

По данным Шиловой М.В. (2001) среди впервые выявленных больных гльный вес пациентов с ФКТЛ в 2000 г. достиг 3,1%, что в 1,5 раза выше эвня десятилетней давности. Ежегодно поступает на учет около 2 тыс. грвые выявленных больных с ФКТЛ,. а формируется в течение года брозно-кавернозная форма туберкулеза легких более чем у 15 тыс. больных, годящихся под наблюдением.

В патогенезе таких процессов, с одной стороны, играет роль массивная вазия микобактерий туберкулеза в организм, с другой - резкое снижение тротивляемости макроорганизма при подавлении клеточного иммунитета вербах М.М., 1980; Хоменко А.Г., 1988; 1998; Литвинов В.И. 1987; Collins vi. 1982;1987; Tsuyuguchu I., 1999).

Предложенное А.Г; Хоменко (1988) деление фиброзно-кавернозного эеркулеза легких на три варианта течения (прогрессирующий, относительно абильный и с осложнениями) в настоящее время претерпело существенные менения в сторону увеличения удельного веса прогрессирующих форм с личием серьезных осложнений.

В условиях современной химиотерапии с использованием препаратов зервного ряда частота и характер осложнений остаются недостаточно ученными. В отечественной и тем более в иностранной литературе открытым тается вопрос о тактике лечения больных фиброзно-кавернозным беркулезом легких при прогрессировании процесса и развитии осложнений.

Цель исследования заключается в изучении частоты и характера осложнений при разных вариантах течения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких в условиях современной химиотерапии. Основные задачи исследования:

1. Охарактеризовать особенность клинического течения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.

2. Изучить частоту и характер осложнений при разных вариантах течения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.

3. С помощью функциональных, биохимических и иммунологических исследований изучить взаимозависимость их показателей с развитием осложнений у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких.

4. Оценить эффективность лечения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких с наличием осложнений.

Научная новизна.

Впервые в условиях современной химиотерапии изучена частота и характер осложнений при разных вариантах течения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.

В период напряженной эпидемической ситуации показан патоморфоз фиброзно-кавернозного туберкулеза легких в сторону увеличения удельного веса прогрессирующего варианта течения ФКТЛ с наличием осложнений.

Дана оценка эффективности химиотерапии с использованием препаратов резервного ряда и симптоматических методов лечения у больных с осложнениями фиброзно-кавернозного туберкулеза легких. Основные положения, выносимые на защиту:

• Для фиброзно-кавернозного туберкулеза легких в условиях напряженной эпидемической ситуации характерным является прогрессирующее течение (62%), по сравнению с относительно стабильным течением процесса (38%).

• Прогрессирующий ФКТ протекает с выраженным интоксикационным синдромом, двусторонним поражением легких,

массивным бактериовыделением с множественной лекарственной резистентностью микобактерий туберкулеза (МБТ).

• Относительно стабильный фиброзно-кавернозный туберкулез легких характеризуется умеренно выраженным интоксикационным синдромом, ограниченным поражением легких.

• При фиброзно-кавернозном туберкулезе легких различные осложнения отсутствовали лишь у 4,0% при прогрессирующем течении и 19,0% при стабильном варианте процесса.

• Эффективность комплексной индивидуализированной химиотерапии в значительной степени отличается при разных вариантах течения ФКТЛ. При прогрессирующем процессе положительная динамика различной степени выраженности выявлена у 56% больных, тогда как у больных стабильным вариантом течения положительная динамика была у всех больных.

Практическая значимость.

Установлено, что фиброзно-кавернозный туберкулез легких протекает в виде двух вариантов течения: прогрессирующий и относительно стабильный.

У больных фиброзно-кавернозным туберкулезом преобладают осложнения: легочно-сердечная недостаточность, кровохарканье и легочное кровотечение, наличие вторичной флоры.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования нашли применение и внедрены в терапевтической клинике ГУ ЦНИИТ РАМН.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на конференции молодых ученых ММА им. И.М. Сеченова, посвященной Международному дню борьбы с туберкулезом 20 марта 2003г. г. Москва, на 25 Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ г. Москва, 2003г.

Работа апробирована на совместном заседании отделов фтизиатрии и организационно-методического ГУ ЦНИИТ РАМН 5 декабря 2003г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 статей; принята в печать одна.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 172 источника (116 отечественных и 56 иностранных). Диссертация изложена на 164 страницах, иллюстрирована 46 таблицами, 24 рисунками.

Материалы и методы исследования. Исследование проводилось на базе 1 и 3 терапевтических отделений Центрального научно-исследовательского института туберкулеза РАМН. В основу исследования положен анализ современных особенностей клинического течения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких у 125 больных (93 мужчин и 32 женщин).

Всем больньм проводили детальное общее клиническое обследование, включавшее в себя изучение жалоб, анамнеза жизни и заболевания, физикальные методы исследования, клинические анализы крови и мочи, биохимические методы исследования. Большое значение придавали расширенной микробиологической диагностике (микроскопия мазка, посев мокроты на плотные питательные среды, определение чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам, количественная оценка массивности бактериовыделения), комплексному рентгенологическому исследованию, бронхоскопии и исследованию функционального состояния сердца и дыхания.

Возраст больных варьировал от 18 до 70 лет. Лица наиболее трудоспособного возраста (от 21 до 40 лет) составляли болынинство-89 (71,2%) больных. В соответствии с общей тенденцией туберкулеза в современных условиях преобладали мужчины молодого возраста. Длительность заболевания туберкулезом составила у 40,8% больных от 3 до 5 лет. У 45(36%) больных процесс протекал без ремиссий.

Одной из характеристик прогрессирования является длительность ремиссии. Более чем у половины больных - 45(58,4%) прогрессирующим туберкулезом, процесс протекал без ремиссий. У 24(31,1%) больных с прогрессирующим процессом ремиссии составили 6-11 месяцев. У 20 (41,6%) больных со стабильным течением туберкулеза ремиссии составили 1 год с

момента последнего рецидива, тогда как до того времени ремиссии были более продолжительными. Но процесс у них был ограниченным, отмечалась более высокая эффективность от проводимого лечения. У половины больных-25(52,1%), стабильным туберкулезом ремиссии составили 2-3 года.

Бактериовыделение при поступлении в клинику было выявлено у 122(97,6%) больных обоими методами исследования - микроскопии и посева.

Лекарственная устойчивость к противотуберкулезным препаратам была установлена у 113(95,7%) больных из 118 человек. В том числе монорезистентность - у 3(2,5%), полирезистентность - у 27(22,9%), множественная лекарственная устойчивость - у 83(70,3%) больных. Преобладали распространенные поражения легких. У 95(76%) больных процесс занимал 3-4 доли, у 13(10,4%) - в пределах 5 долей легких. Двусторонний процесс документировался у 77(61,6%), односторонний - у 48(38,4%) пациентов. Размеры каверн в диаметре 2-4см. определялись у 55(44%), 4-6см.- у 41(32,8%), гигантские каверны более 6см.- у 21(16,8%) больных.

Сопутствующая патология была обнаружена у 44% наблюдаемых больных. В 27,2% случаев были зарегистрированы заболевания желудочно-кишечного тракта.

Специфические осложнения отмечены у 42(37,1%) больных, и неспецифические: легочно-сердечная недостаточность - у 65(52%), кровохарканье и легочное кровотечение - у 47(41,6%), вторичная флора - у 44(38,9%), амилоидоз - у 8(7,1%), спонтанный пневмоторакс - 6(5,3%) больных.

Специфическую химиотерапию всем больным назначали по индивидуальной категории, с учетом лекарственной чувствительности МБТ. В дальнейшем проводили коррекцию химиотерапии в случае обнаружения устойчивости к применяемым химиопрепаратам. Также назначали 26 режим химиотерапии больным с неизвестной устойчивостью МБТ и с высоким риском лекарственной устойчивости микобактерий до получения результатов микробиологического исследования. Интенсивная фаза продолжалась до

получения положительной клинико-рентгенологической картины и отрицательных мазков и посевов мокроты на микобактерии туберкулеза. При достижении стабилизации процесса назначалась фаза продолжения лечения.

Кроме специфической химиотерапии больным назначали дезинтоксикационное, патогенетическое и симптоматическое лечение. Одновременно проводили лечение осложнений: кардиометаболическое, гемостатическое, назначение антибиотиков широкого спектра действия при наличии вторичной микрофлоры, ингаляции, местное лечение эмпиемы плевры, дренирование плевральной полости, биотические препараты, наложение пневмоперитонеума.

Эффективность лечения оценивали следующим образом:

• Значительное улучшение: прекращение бактериовыделения, рассасывание инфильтративных изменений, уменьшение или закрытие полостей распада.

• Улучшение: прекращение бактериовыделения, частичное рассасывание инфильтративных изменений

• Незначительное улучшение: продолжающееся бактериовыделение, рассасывание инфильтративных изменений, уменьшение размеров полостей распада.

• Отсутствие динамики: продолжающееся бактериовыделение, отсутствие рассасывания инфильтративных изменений и уменьшения полостей распада.

• Прогрессировать: продолжающееся бактериовыделение, нарастание инфильтративных изменений, увеличение полостей распада и образование новых, появление очагов диссеминации.

Результаты исследования и их обсуждение.

В процессе анализа и наблюдения были выделены 2 варианта течения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких: 1 группа - прогрессирующий 77(61,6%) и 2 группа - относительно стабильный - 48(38,4%) больных.

Выделенные группы больных были идентичными по полу и возрасту. В обеих группах преобладали лица продуктивного возраста 21-40 лет - 59(76,6%) и 30(62,5%) соответственно и мужского пола (76,6% и 70,8% соответственно).

Различия между выделенными группами были выявлены при общем клиническом обследовании. У 45(58,4%) лиц 1 группы отмечалось неуклонное прогрессирование туберкулеза, которое протекало без ремиссий и у 24(31,1%) больных ремиссии составили 6-11 месяцев. Тогда как, у 45(93,75%) больных 2 группы длительность ремиссий составила 1-3 года.

Интоксикационный синдром достоверно чаще встречался у больных прогрессирующим вариантом течения процесса (88,3% против 60,4%; р<0,05). Напротив, у больных второй группы температура тела достоверно чаще оставалась в пределах нормы или была субфебрильной (81,2% против 44,1%; р<0,05). Существенные различия между выделенными группами больных были прослежены и при сравнительном анализе результатов физикального исследования. В соответствии с большей остротой заболевания у пациентов первой группы гораздо чаще выслушивались катаральные явления - (74%).

Сдвиги в гемограмме у больных прогрессирующим и стабильным вариантом течения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких выражались, прежде всего, в повышении СОЭ и изменении лейкоцитарной формулы. Данные отклонения имели место у большинства больных обеих групп. Лейкоцитоз со сдвигом влево достоверно чаще определялся у больных первой группы (92,2% против 16,6%; р<0,05), лимфопения (79,2% против 37,5%; р<0,05), ускоренное СОЭ (94,8% против 77,1%; р<0,05).

При изучении рентгенологической картины также были выявлены различия. Первая группа больных характеризовалась преимущественно распространенными поражениями 3-4 долей легких - у 62(80,5%) против 21(43,7%); р<0,05, причем двусторонние процессы в данной группе встречались достоверно чаще, чем во второй группе (74% против 41,7%; р<0,05). У больных первой группы преобладали каверны крупных размеров в 41,5% случаев. А у

больных второй группы чаще выявлялись каверны средних размеров у 56,3% человек.

При комплексном микробиологическом исследовании были выявлены выраженные различия. У больных первой группы достоверно чаще установлено обильное бактериовыделение в 94,8% случаев, чем во второй группе - 75%; р<0,05 и множественная лекарственная устойчивость МБТ (81,3% против 51,2%; р<0,05).

Бронхологическое исследование проведено 58 больным. У 41(74,1%) больного поражения бронхов имели неспецифический характер, у 12(20,7%) больных патологические изменения в бронхах не были обнаружены, в 8,6%(5 больных) случаев были выявлены специфические поражения бронхов.

На активность туберкулезного процесса указывало также повышение уровня гаптоглобина и альфа-1 протеазного ингибитора. У 97 больных исследовали уровень содержания гаптоглобина и его тип. Так, уровень гаптоглобина в сыворотке крови у всех больных был повышен в 2-4 раза. В среднем это составило 3,1г/л (при верхней границе нормы 1,28г/л).

У 50(51,5%) пациентов выявлен тип гаптоглобина 2-2, у 42(43,3%) больных тип гаптоглобина был 2-1, а у остальных 5(5,2%) пациентов выявлен тип гаптоглобина 1-1.

При исследовании функции внешнего дыхания значительно выраженные нарушения достоверно чаще выявлены у больных прогрессирующим течением процесса (51,5% против 32,5%; р<0,05). При этом преобладал смешанный тип вентиляционных нарушений (80,0% против 48,8%; р<0,05) у больных первой группы.

Состояние газов крови было исследовано у 107 больных. При этом у 43(40,2%) больных нарушений не обнаружено. Артериальная гипоксемия выявлена у 55(51,4%) больных, а гиперкапния выявлена у 9(8,4%) человек.

Приобретенные нарушения иммунитета редко затрагивают все звенья иммунной системы и являются полными. Как правило, нарушается функция или изменяется активность какой-то определенной субпопуляции лимфоцитов.

У 38(40%) больных отмечалось снижение бластообразования лимфоцитов под действием фитогемагглютинина и у 24(25,3%) уменьшение процентного содержания Т-лимфоцитов, у 43(45,3%) больных было снижение процентного содержания В-лимфоцитов. Еще у 43(45,3%) человек из 95 выявлено снижение реакции бластообразования лимфоцитов с ПГГО.

Таким образом, в процессе анализа и наблюдений по нашим данным фиброзно-кавернозный туберкулез легких в современных условиях проявляется в виде двух вариантов течения: прогрессирующее с ярко выраженными клинико-рентгенологическими симптомами и относительно стабильное течение процесса с менее выраженной клинической картиной.

Нами был проведен анализ частоты и характера осложнений при разных вариантах течения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких. У большинства больных были выявлены различные осложнения заболевания, которые значительно отягощали течение фиброзно-кавернозного туберкулеза легких. Сочетание нескольких осложнений у одного больного даще встречалось у лиц с прогрессирующим процессом. Так сочетание двух осложнений отмечено в 31,1% случаев, сочетание 4-5 осложнений - у 21(27,3%) больного. У больных со стабильным течением процесса преобладало наличие одного осложнения в 45,8% случаев, в 27,1% случаев было два осложнения.

Распространенным осложнением среди больных фиброзно-кавернозньм туберкулезом легких являлась легочно-сердечная недостаточность. У больных прогрессирующим туберкулезом наиболее часто хроническое легочное сердце (XJIC) было в возрасте от 31 до 40 лет в 47% случаев, длительность заболевания которых туберкулезом составила 1-5 лет (65,3%).

Часто встречающимся клиническим признаком легочно-сердечной недостаточности являлась одышка при физической нагрузке - у 71,4% и 87,5% больных соответственно 1и 2 групп. Одышка в покое была у 28,6% больных 1-й группы, диффузный и периферический цианоз отмечался у 79,6% больных прогрессирующим процессом и у 43,7% больных стабильным вариантом течения ФКТ. Наиболее часто у больных было зарегистрировано увеличение

печени, что можно объяснить не только легочно-сердечной недостаточностью, но и токсическим действием химиотерапии. Одним из признаков декомпенсации кровообращения является пастозность стоп и голеней, которое было у 34,7% больных прогрессирующим процессом. Акцент 2 тона на легочной артерии выслушивался у 79% пациентов 1-й группы.

Мы провели анализ выраженности вентиляционных нарушений у больных легочно-сердечной недостаточностью. Тяжесть дыхательной недостаточности способствовала возникновению и прогрессированию сердечного компонента и его прямых последствий в виде нарушения снабжения тканей кислородом. При этом у больных выявлены значительно выраженные нарушения вентиляции легких - у 67,4% и 81,2% соответственно 1-й, 2-й групп. Резко выраженные нарушения регистрировались только у больных прогрессирующим процессом -в 24,5% случаев. Умеренные нарушения были у 10,8% больных ХЛС. Методом электрокардиографического исследования прямые признаки хронического легочного сердца по Видимскому были выявлены у 24,5% больных прогрессирующим вариантом течения ФКТ. Из прямых признаков чаще выявлялся индекс Соколова; индекс Соди-ПалларесаиЯв VI >, или = 5мму 9 больных 1 группы. У всех обследованных больных преобладали непрямые ЭКГ призиаки-63,2% и 43,7% больных соответственно 1-й и 2-й групп. Более часто регистрировалось «легочное» Р2-3 > 2,5мм у 42,8% больных прогрессирующим процессом и у 43,7% больных стабильным процессом. У 24,5% пациентов 1 группы чаще выявлялся признак ТУ1 - ТУЗ - отрицательные. Легочно-сердечная недостаточность была в фазе компенсации у 43,8% больных стабильным процессом и у 24,5% больных прогрессирующим вариантом течения заболевания. Фаза декомпенсации 1 степени выявлялась у 36,7% больных 1-й группы и 25% больных 2-й группы. Тотальная кардиопульмональная недостаточность была у 10,2% больных прогрессирующим процессом.

Вторым по распространенности осложнением среди больных ФКТЛ было легочное кровотечение и кровохарканье.

Наиболее часто выявлялось рецидивирующее кровотечение объемом до 100мл в сутки у 82,3% больных стабильным процессом и у 76,9% пациентов прогрессирующим туберкулезом. Легочное кровотечение более 500мл. в сутки было у больных прогрессирующим вариантом течения туберкулеза в 21,05% случаев.

У больных со стабильным туберкулезом вторичная микрофлора была выявлена у 12 из 24 (50%), у больных прогрессирующим вариантом течения - у 32 из 45 (71,1%). Следовательно, наиболее чаще вторичная флора выявлялась у больных прогрессирующим процессом. Среди больных с выделенной микрофлорой в 75% (33 больных) случаев она была в виде монокультуры, а в 25% (11 больных) - в виде ассоциации различных микроорганизмов.

Из 44 штаммов наиболее часто выявлялись грамположительные кокки и диплококки - Streptococcus aß-haemolyticus 19(43,2%), Streptococcus pneumoniae 15(34,1%), Staphylococcus aureus 4(9,1%), дрожжеподобные грибы рода Candida 4(9,1%). Реже высевались грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaccae, Klebsiellae pneumoniae, семейства Neisseriaccae.

В ассоциациях микроорганизмов чаще всего встречались Streptococcus pneumoniae с различной грамотрицательной флорой, часто присоединялись дрожжеподобные грибы рода Candida.

При посеве на вторичную флору проводилось исследование лекарственной чувствительности возбудителей. Чаще всего устойчивость к 3 и более антибактериальным средствам широкого спектра действия была у больных прогрессирующим процессом в 82,6% случаев. У больных стабильным процессом этот показатель был ниже - у 58,3% больных.

У 24(19,2%) человек из 125 больных выявлено туберкулезное поражение других органов дыхательной системы. Поражение туберкулезом других органов было у 18(75%) больных прогрессирующим течением фиброзно-кавернозного туберкулеза легких и у 6(25%) больных стабильным процессом.

Кроме поражения туберкулезом легких у больных выявлялись туберкулезный плеврит в 28,6% случаев и такое же число больных с эмпиемой

плевры. Туберкулезный плеврит был у 5 больных 1-й группы и у 3 больных 2-й группы. Количество жидкости в плевральной полости до 100мл. было у 5 больных, до 300мл. было у 3 пациентов. Из 8 больных у 4 - плеврит был осумкованным.

Эмпиема плевральной полости была только у больных прогрессирующим вариантом течения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких. У всех больных был ярко выраженный интоксикационный синдром.

Туберкулез бронха выявлен у 5 больных. Из 5 больных у 3-прогрессирующее течение ФКТЛ, у 2- стабильный туберкулез. По локализации туберкулеза бронха в 3 случаях было сегментарное поражение, чаще 6 сегмента, в 2 случаях процесс локализовался в пределах верхних долевых бронхов. У 4 пациентов наблюдался инфильтративный туберкулез бронхов, у 1 - язвенная форма туберкулеза.

У 10 больных прогрессирующим туберкулезом была выявлена казеозная пневмония, как исход неуклонно прогрессирующего фиброзно-кавернозного туберкулеза легких. Эта группа больных была наиболее тяжелой по общему состоянию, распространенности процесса, малой эффективностью проводимой терапии. У 3 больных казеозной пневмонией были выявлены три осложнения, у 7 больных выявлены 4-7 осложнений. К ним относились легочно-сердечная недостаточность, легочное кровотечение, туберкулезное поражение других органов, вторичная неспецифическая микрофлора, дисбактериоз кишечника.

У 7(5,6%) человек из 125 больных был диагностирован амилоидоз почек. Из них у 1 больного был стабильный туберкулез, у 6 - прогрессирующий вариант течения ФКТЛ. Изменения в анализах мочи выявлялись у всех больных.

У 6 больных прогрессирующим туберкулезом был выявлен спонтанный пневмоторакс.

Бактериологическое исследование содержимого толстого кишечника было проведено у 18 больных. У всех обследованных были выявлены нарушения микрофлоры кишечника различной степени тяжести

Наиболее часто у больных выявлялся (у 12 человек из 18 больных) дисбактериоз 4 степени тяжести, при котором в содержимом толстого кишечника отсутствовали бифидо- и лактобактерии, эшерихии с нормальной ферментативной активностью. Дисбактериоз 3-4 степени был у 3 больных прогрессирующим процессом, у которых в кишечнике отсутствовали или бифидо- или лактобактерии, также отсутствовали эшерихии. У 3 больных обнаружен дисбактериоз 1-2 степени. У 5 человек прогрессирующим процессом и у 1 стабильным туберкулезом помимо нарушений нормального биоценоза кишечника были выявлены патогенные микроорганизмы в повышенном титре.

Различия в клинической симптоматике отразились на эффективности лечения больных. У больных в процессе терапии был использован весь комплекс лечебных мероприятий, направленных на подавление микобактериальной популяции, уменьшение воспалительной реакции, повышение иммунореактивности макроорганизма, снятие интоксикации.

Больные фиброзно-кавернозным туберкулезом чаще лечились в стационарных условиях сроком до 6 месяцев. Несмотря на то, что 36,4% больных прогрессирующим процессом, были в стационаре 6-12 месяцев, у них не удалось добиться выраженных положительных результатов. Основная причина ухода больных прогрессирующим вариантом течения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких грубое нарушение режима (злоупотребление алкоголем) и отказ от дальнейшего лечения.

После трех месяцев лечения интоксикационный синдром выявлялся у 61% больных 1-й группы и у 14,6% больных 2-й группы. СОЭ оставалось ускоренным у 84,4% больных против 58,3% больных 2-й группы (р<0,05). Изменения в гемограмме (лейкоцитоз, моноцитоз, лимфопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево) сохранялись у 72,2% пациентов прогрессирующим процессом и у 37,5% больных стабильным туберкулезом (р<0,05). После 6 месяцев лечения положительная динамика при прогрессирующем варианте течения фиброзно-кавернозного туберкулеза

легких была более выраженной. Наличие интоксикации выявлялось у 23(29,9%) больных. У больных стабильным процессом к этому времени интоксикационный синдром был купирован у всех.

Анализ частоты и сроков прекращения бактериовыделения методами микроскопии и посева показал выраженное преимущество результатов лечения у больных стабильным вариантом течения заболевания. Прекращение бактериовыделения через три месяца лечения наступило у 14(31,1%) больных второй и у 2(2,6%) больных первой группы, а через шесть месяцев лечения - у 38(84,4%) и у 14(18,2%) соответственно. В течение всего периода наблюдения частота прекращения бактериовыделения по результатам культурального исследования мокроты была выше у больных второй группы. Эффективность лечения удавалось повысить при своевременной коррекции химиотерапии.

Мы проанализировали зависимость прекращения бактериовыделения от вида лекарственной чувствительности. У больных, выделяющих полирезистентные МБТ, прекращение бактериовыделения наступило у 16,7% пациентов 1 группы и у 80% больных 2 группы. У больных, выделяющих мультирезистентные МБТ, абациллирование мокроты отмечено у 26,3% и у 100% больных соответственно 1 и 2 групп.

По рентгенологическим данным после трех месяцев лечения инфильтративные изменения в легких оставались без динамики у 85,7% больных 1-й группы против 54,2% больных 2-й группы (р<0,05). Каверны остались без изменений у 92,2% и у 72,9% больных соответственно 1-й и 2-й групп (р<0,05). По истечении 6 месяцев терапии частичное рассасывание инфильтративных изменений выявлялось у 51,6% больных прогрессирующим процессом и у 77,8% больных стабильным течением фиброзно-кавернозного туберкулеза легких (р<0,05). Уменьшение размеров каверн отмечалось у 23,3% и у 83,3% больных соответственно 1-й и 2-й групп.

У больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких побочные реакции встречались в 56% случаев. Наиболее часто отмечались изменения в анализах печеночных проб - у 20%; изменение в анализе крови - у 8,8%;

снижение слуха - у 8,8% и диспептические расстройства - у 7,2% больных. Частота и тяжесть побочных проявлений на проводимую комплексную химиотерапию была обусловлена не только сопутствующей патологией и особенностями метаболизма препаратов, но и вариантом течения процесса. Так у больных прогрессирующим процессом побочные реакции встречались в 48% случаев.

Среди всех больных частота оперативных вмешательств составила 16,8%. Операции были проведены у 19 больных прогрессирующим процессом и у 2 больных стабильным вариантом течения ФКТЛ. Большинству больных - 12 из 19 человек была выполнена плевропульмонэкшмия, что говорит о распространенности процесса.

Мы провели анализ эффективности лечения различных осложнений у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких.

У больных легочно-сердечной недостаточностью в результате проведенной терапии отмечалось уменьшение одышки, улучшение показателей ЭКГ и ФВД. У 24(31,1%) человек регистрировались значительно выраженные нарушения ФВД, у 20(26%) больных сохранялись резко выраженные нарушения, у 15(19,5%) человек были умеренные нарушения. У 9 больных зыла отмечена нормализация показателей ФВД.

У 29 больных удалось остановить кровохарканье и легочное кровотечение. У 3 больных наступила смерть в результате профузного тегочного кровотечения.

Больным с наличием вторичной микрофлоры в мокроте контрольное «^следование было проведено у 21 больного. При этом у 12 больных гатогенной микрофлоры не было обнаружено, у 9 человек существенных именёний не получено в основном это были больные, у которых были >бнаружены ассоциации микроорганизмов.

У всех 5 больных с туберкулезным поражением бронхов и у 3 человек, уберкулезом гортани в результате терапии наступило клиническое излечение. \о остались выраженные поспуберкулезные изменения в виде деформации

трахеобронхиального дерева и стеноза бронхов различной степени выраженности.

У 1 больного удалось ликвидировать эмпиемную полость, у 7 больных существенных улучшений не наступило.

Контрольное исследование проведено 8 больным с дисбактериозом кишечника. Из которого следовало, что нормализации микрофлоры кишечника удалось добиться у 3 больных, у остальных больных изменения сохранялись.

Всего, в результате проведенного лечения оставались

бактериовыделителями: 57(74%) больных 1-й 1руппы и 5(11,1%) больных 2-й группы.

Предпринятые меры позволили достичь к концу курса лечения значительного улучшения у 39,6% больных стабильным туберкулезом и только у 2 больных прогрессирующим процессом. В результате проведенного лечения улучшение было почти у половины больных стабильным вариантом в 45,8% случаев и у 19(24,7%) больных прогрессирующим туберкулезом. Незначительное улучшение было у 7(14,6%) больных стабильным вариантом течения. Отсутствия динамики процесса и прогрессирования не было отмечено ни у одного больного стабильным туберкулезом.

У больных прогрессирующим процессом наиболее часто отмечалось незначительное улучшение у 22(28,6%) больных. Процесс оставался без изменений у 25(32,5%) больных. Прогрессирование туберкулеза отмечалось у 9(11,7%) пациентов, 8(10,4%) больных умерли.

Выводы

1. В современных эпидемических условиях для фиброзно-кавернозного туберкулеза легких характерным является прогрессирующее течение процесса в 61,2% случаев, у 38,4% больных наблюдается относительно стабильное течение туберкулеза.

2. Прогрессирующий ФКТЛ протекает без ремиссий у 58,4% больных, с выраженным интоксикационным синдромом в 66,2% случаев,

преобладающим двухсторонним поражением легких - 57(74%), массивным бактериовыделением - 94,8%, с множественной лекарственной резистентностью МБТ- 81,3%.

3. Относительно стабильный фиброзно-кавернозный туберкулез легких чаще выявляется у больных с длительностью ремиссии 1-2 года-72,9%, процесс ограниченный, односторонний у 28(58,3%) больных, интоксикация выражена умеренно в 52,1% случаев, множественная лекарственная резистентность выявлена у 51,2% наблюдаемых.

4. При фиброзно-кавернозном туберкулезе легких различные осложнения отсутствовали лишь у 4.0% при прогрессирующем течении и 19,0% при стабильном варианте процесса.

5. Сочетание нескольких осложнений у одного больного чаще встречалось у лиц с прогрессирующим процессом. Так сочетание двух осложнений отмечено в 31,1% случаев, сочетание 4-5 осложнений - у 21(27,3%) больного. У больных со стабильным течением процесса преобладало наличие одного осложнения в 45,8% случаев, в 27,1% случаев было два осложнения.

6. Наиболее частыми осложнениями были: легочно-сердечная недостаточность - 52%; кровохарканье и легочное кровотечение-41,6%; сопутствующая неспецифическая микрофлора- 38,9%. У больных, прогрессирующим процессом отмечается более тяжелое течение осложнений.

7. Эффективность комплексной индивидуализированной химиотерапии отличается при различных вариантах течения ФКТЛ. Значительное улучшение было только у 39,6% больных стабильным процессом. Улучшение заболевания - у 45,8%, стабильным туберкулезом, а при прогрессирующем течении процесса у 24,7% больных. Незначительное улучшение у больных 1-й группы в 28,6%, у больных 2-й группы в 14,6% случаев. У 32,5% больных прогрессирующим вариантом течения процесс

был без динамики и у 11,7% - выявлено неуклонное прогрессирование

туберкулеза.

Практические рекомендации

Оценивать течение фиброзно-кавернозного туберкулеза легких по двум вариантам течения: прогрессирующему и относительно стабильному.

При фиброзно-кавернозном туберкулезе легких для предупреждения дальнейшего прогрессирования заболевания необходимо проводить контролируемую химиотерапию и своевременную ее коррекцию в зависимости от чувствительности микобактерий туберкулеза, а также использовать пневмоперитонеум.

Для лечения различных осложнений фиброзно-кавернозного туберкулеза легких необходимо использовать комплекс лечебных мероприятий, включающих кардиометаболическое, гемостатическое, назначение антибиотиков широкого спектра действия при наличии вторичной флоры, биотические препараты, местное лечение эмпиемы плевры.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Готовцева А.И. Эффективность химиотерапии больных фиброзно-

.. кавернозным туберкулезом легких с лекарстееннно-устойчивыми

микобактериями: Сб. трудов / 25 Итоговая научная конференция молодых ученых МГМСУ/.- М.: 2003.- 17-18с.

2. Чуканов В.И., Готовцева А..И. Функция дыхания у больных деструктивным туберкулезом легких: Сб. резюме. Двенадцатый Национальный Конгресс по болезням органов дыхания.- М.: 2002.-281с.

3. Кравченко А.Ф., Иванов Ю.С., Готовцева А.И., Бютяева Н.С. Способ хирургического лечения туберкулеза легких. Патент № 2207055 //

„-■ Изобретения. Полезные модели.-2003.-№18.-С.744.

4. A.V. Perfiliev, А.Т. Sigaev, АЛ. Gotovtseva. Lung scintigraphy with technetium - 99m - technetrile and TC - 99m MAA in patients with

fibrocavitary tuberculosis // ERS Annual Congress - Stockholm, Sweden -2002 - Abstracts. - P. 3601.

5. Готовцева А.И., Чуканов В.И. Эффективность химиотерапии больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких: Туберкулез сегодня. Материалы 7 Российского съезда фтизиатров.- М.: 2003.-253-254с.

6. Готовцева А.И. Осложнения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких: Эффективность противотуберкулезных мероприятий и проблемы пульмонологии в современных эпидемиологических условиях. Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 80-летию противотуберкулезной службы Иркутской области. Нркутск.2003.С.30-31.

7. Готовцева А.И. Течение прогрессирующей формы фиброзно-кавернозного туберкулеза легких: Сборник трудов 2(25). Проблемы туберкулеза в Якутии: эпидемиология, организация и лечение.-Якугск: 2003.66с.

8. Чуканов В.И., Готовцева А.И. Течение фиброзно-кавернозного туберкулеза легких: Сборник резюме 13 Национальный конгресс по болезням органов дыхания.- Санкт-Петербург, 10-14 ноября 2003г.-295с.

Актуальность темы. Проблема фиброзно-кавернозного туберкулеза легких до настоящего времени остается недостаточно изученной. Актуальность этой проблемы определяется многими факторами, наиболее важными из которых является эпидемическая опасность, а также менее благоприятное течение болезни, свойственное морфологическому характеру процесса.

По данным Шиловой М.В. (2001) среди впервые выявленных больных удельный вес пациентов с ФКТЛ в 2ООО г. достиг 3,1%, что в 1,5 раза выше уровня десятилетней давности. Ежегодно поступает на учет около 2 тыс. впервые выявленных больных с ФКТЛ, а формируется в течение года фиброзно-кавернозная форма туберкулеза легких более чем у 15 тыс. больных, находящихся под наблюдением.

В патогенезе таких процессов, с одной стороны, играет роль массивная инвазия микобактерий туберкулеза в организм, с другой - резкое снижение сопротивляемости макроорганизма при подавлении клеточного иммунитета (Авербах М.М., 1980; Хоменко А .Г., 1988; 1998; Литвинов В.И. 1987; Collins F.M. 1982;1987; Tsuyuguchu I., 1999).

Предложенное А.Г. Хоменко (1988) деление фиброзно-кавернозного туберкулеза легких на три варианта течения (прогрессирующий, относительно стабильный и с осложнениями) в настоящее время претерпело существенные изменения в сторону увеличения удельного веса прогрессирующих форм с наличием серьезных осложнений.

В условиях современной химиотерапии с использованием препаратов резервного ряда частота и характер осложнений остаются не достаточно изученными. В отечественной и тем более в иностранной литературе открытым остается вопрос о тактике лечения больных фибрознокавернозным туберкулезом легких при прогрессировании процесса и развитии осложнений.

Цель исследования.

Изучить частоту и характер осложнений при разных вариантах течения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких в условиях современной химиотерапии.

Основные задачи исследования.

1. Охарактеризовать особенность клинического течения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.

2. Изучить частоту и характер осложнений при разных вариантах течения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.

3. С помощью функциональных, биохимических и иммунологических исследований изучить взаимозависимость их показателей с развитием осложнений у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких.

4. Оценить эффективность лечения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких с наличием осложнений.

Научная новизна.

Впервые в условиях современной химиотерапии изучена частота и характер осложнений при разных вариантах течения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.

В период напряженной эпидемической ситуации установлено увеличение удельного веса прогрессирующего варианта течения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких с наличием осложнений.

Дана оценка эффективности химиотерапии с использованием препаратов резервного ряда и симптоматических методов лечения у больных с осложнениями фиброзно-кавернозного туберкулеза легких. Основные положения, выносимые на защиту.

• Для фиброзно-кавернозного туберкулеза легких в условиях напряженной эпидемической ситуации характерным является прогрессирующее течение (62%), по сравнению с относительно стабильным течением процесса (38%).

• Прогрессирующий ФКТ характеризуется частой сменой обострений и ремиссий. Протекает с выраженным интоксикационным синдромом, двусторонним поражением легких, массивным бактериовыделением с множественной лекарственной резистентностью микобактерий туберкулеза.

• Относительно стабильный фиброзно-кавернозный туберкулез легких характеризуется умеренно выраженным интоксикационным синдромом, ограниченным поражением легких и благодаря химиотерапии достигается относительная стабилизация процесса.

• При фиброзно-кавернозном туберкулезе легких различные осложнения отсутствовали лишь в 4,0% при прогрессирующем течении и в 19,0% случаев при стабильном варианте процесса.

• Эффективность комплексной индивидуализированной химиотерапии в значительной степени отличается при разных вариантах течения ФКТЛ. При прогрессирующем процессе положительная динамика различной степени выраженности выявлена у 56% больных, тогда как у больных стабильным вариантом течения положительная динамика была у всех больных.

Практическая значимость.

Установлено, что фиброзно-кавернозный туберкулез легких протекает в виде двух вариантов течения: прогрессирующий и относительно стабильный.

У больных фиброзно-кавернозным туберкулезом преобладают осложнения: легочно-сердечная недостаточность, кровохарканье и легочное кровотечение, наличие вторичной микрофлоры в мокроте с клиническими признаками неспецифического воспаления.

Внедрение в практику.

Результаты исследования нашли применение и внедрены в терапевтической клинике ГУ ЦНИИТ РАМН.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

- на конференции молодых ученых ММА им. И.М. Сеченова (Москва, 20 марта 2003г.).

- на XXV итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ

Москва, 2003г.).

Работа апробирована на совместном заседании отделов фтизиатрии, организационно- методического ГУ ЦНИИТ РАМН 5 декабря 2003г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 статей; принята в печать одна.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 186 источников (128 отечественных и 58 иностранных). Диссертация изложена на 164 страницах, иллюстрирована 46 таблицами, 24 рисунками.

145 ВЫВОДЫ

1. В современных эпидемических условиях для фиброзно-кавернозного туберкулеза легких характерным является прогрессирующее течение процесса в 61,2% случаев, у 38,4% больных наблюдается относительно стабильное течение туберкулеза.

2. Прогрессирующий ФКТЛ протекает без ремиссий у 58,4% больных, с выраженным интоксикационным синдромом в 66,2% случаев, преобладающим двусторонним поражением легких-57(74%), массивным бактериовыделением у 94,8% с множественной лекарственной резистентностью МБТ- 81,3%.

3. Относительно стабильный фиброзно-кавернозный туберкулез легких чаще выявляется у больных с длительностью ремиссии 1-2 года — 72,9%, процесс ограниченный, односторонний у 28(58,3%) больных, интоксикация умеренно выражена в 52,1% случаев, множественная лекарственная резистентность выявлена у 51,2% наблюдаемых.

4. При фиброзно-кавернозном туберкулезе легких различные осложнения отсутствовали лишь у 4,0% при прогрессирующем течении и у 19,0% при стабильном варианте процесса.

5. Сочетание нескольких осложнений у одного больного чаще встречалось у лиц прогрессирующим процессом. Так сочетание двух осложнений отмечено в 31,1% случаев, сочетание 4-5 осложнений - у 21(27,3%) больного. У больных со стабильным течением процесса преобладало наличие одного осложнения в 45,8% случаев, в 27,1% случаев было два осложнения.

6. Наиболее частыми осложнениями были: легочно - сердечная недостаточность-52%; кровохарканье и легочное кровотечение-41,6%; сопутствующая неспецифическая микрофлора-38,9%. У больных, прогрессирующим процессом отмечается более тяжелое течение осложнений.

7. Эффективность комплексной индивидуализированной химиотерапии отличается при различных вариантах течения ФКТЛ. Значительное улучшение было только у 39,6% больных стабильным процессом. Улучшение заболевания - у 45,8% стабильным туберкулезом, а при прогрессирующем течении процесса у 24,7% больных. Незначительное улучшение у больных 1-й группы в 28,6%, у больных 2-й группы в 14,6% случаев. У 32,5% больных прогрессирующим вариантом течения процесс был без динамики и у 11,7% - выявлено неуклонное прогрессирование туберкулеза.

Практические рекомендации:

Оценивать течение фиброзно-кавернозного туберкулеза легких по двум вариантам течения: прогрессирующему и относительно стабильному.

При фиброзно-кавернозном туберкулезе легких для предупреждения дальнейшего прогрессирования заболевания необходимо проводить контролируемую химиотерапию и своевременную коррекцию ее в зависимости от чувствительности микобакгерий туберкулеза, а также использовать пневмоперитонеум.

Для лечения различных осложнений фиброзно-кавернозного туберкулеза легких необходимо использовать комплекс лечебных мероприятий, включающих кардиометаболическое, гемостатическое, назначение антибиотиков широкого спектра действия при наличии вторичной флоры, биотические препараты, местное лечение эмпиемы плевры.

147