Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Эффективность комплексного лечения больных хроническим пародонтитом с местным применением новых форм антибактериальных препаратов пролонгированного действия

На правах рукописи УДК 616.314.17-008.1-036.12-085.28-085.33-039

Соловьева Ольга Владимировна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

ХРОНИЧЕСКИМ ПАРОДОНТИТОМ С МЕСТНЫМ ПРИМЕНЕНИЕМ НОВЫХ ФОРМ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРОЛОНГИРОВАННОГО ДЕЙСТВИЯ

14.00.21 — «Стоматология» 03.00.07 — «Микробиология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

I

Москва - 2005

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапевтической стоматологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научные руководители:

Заслуженный деятель науки Российской Федерации, Г. М. БАРЕР

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор В. Н. ЦАРЕВ

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач Российской Федерации, В. М. ЕЛИЗАРОВА

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор В. К. ИЛЬИН

Ведущее учреждение:

Федеральное государственное учреждение «ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ СТОМАТОЛОГИИ» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится «_»_5 октября 2005 г. в_часов на

заседании диссертационного совета К208.041.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 127473, Москва, Делегатская ул., д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «МГМСУ» Росздрава по адресу: 125206. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

О. П. ДАШКОВА

>3 -3-

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Заболевания пародонта определяются у всех групп населения, вне зависимости от возраста и социально-экономического статуса, и представляют одну из наиболее сложных и актуальных проблем стоматологии.

К началу 80-х гг. XX в. распространилось мнение о том, что хирургическое удаление пародонтальных карманов не является необходимым для успешного лечения пародонтита, в отличие от борьбы с пародонтальной инфекцией. Поскольку патологические изменения в пародонте возникают при значительной активации микробных агентов на фоне снижения специфических и неспецифических механизмов общей и местной защиты, основу лечебных вмешательств должны составлять методы, направленные на устранение микробных скоплений. В результате стала изучаться концепция применения химиотерапевтиче-ских средств в пародонтальном кармане для лечения пародонтита. Многочисленные исследования показали, что комбинация профессиональной гигиены полости рта, которая включает в себя коррекцию индивидуальной гигиены и удаление зубных отложений с последующей обработкой корня, и антимикробной терапии во многих случаях приводит к приостановке процесса и более или менее выраженной репарации мягких тканей. В настоящее время такое консервативное лечение оттесняет агрессивные хирургические методы на второй план.

Местная антимикробная терапия в пародонтальном кармане оказывается более эффективной по сравнению с общей терапией, так как воздействует только на бактерии в пародонтальном кармане, а не на организм пациента в целом.

Применение антимикробных препаратов в виде полосканий и аппликаций оказывает кратковременный лечебный эффект из-за вымывания слюной и десневой жидкостью, и, кроме того, отрицательно воспринимается пациентами из-за неприятных вкусовых ощущений.

Поэтому представляется актуальной разработка методики комплексного лечения больных пародонтитом с использованием локальных систем доставки противомикробных препаратов в пародонтальный карман для обеспечения пролонгированного действия этих препаратов.

Указанному кругу проблем и посвящена данная диссертационная работа, выполненная в рамках плановой научно-исследовательской работы кафедры госпитальной терапевтической стоматологии и кафедры микробиологии, иммунологии и вирусологии ГОУ ВПО «МГМСУ» Росздрава, по проблеме 30.03 «Вопросы этиологии, патогенеза, профилактики и лечения болезней пародонта и слизистой оболочки полости рта» и по проблеме 11.00 «Микробиология» (№ государственной регистрации 01970008624).

Цель исследования. Целью диссертационного исследования является повышение эффективности лечения больных хроническим пародонтитом средней степени тяжести с местным применением новых форм антибактериальных препаратов пролонгированного действия.

Задачи исследования. Достижение поставленной цели проводили посредством последовательной реализации следуШЭД^

• оценка эффективности комплексного лечения хронического пародонтита с применением метода внутрикарманного введения противомикробных препаратов — клацида (группа макролидов), доксициклина (группа тетрациклин ов) и метронидазола (группа производных имидазола) — в комбинации с гелем «Коллост» в сравнении с проведением профессиональной гигиены полости рта на основании клинических и бактериологических показателей до и после лечения;

• сравнение эффективности использования клацида, доксициклина и метронидазола с применением методики местной доставки в форме биокомпозиции на основании клинических и микробиологических показателей до и после лечения;

• определение дифференциальных показаний к применению антибактериальных препаратов (клацида, доксициклина и метронидазола) при использовании методики локальной доставки в зависимости от характера микрофлоры пародонтальных карманов;

• разработка, обоснование и внедрение методики консервативного лечения хронического пародонтита средней степени тяжести с использованием локальной доставки противомикробных препаратов в составе биокомпозиции на основе геля «Коллост».

Объекты исследования. Объектами исследования являются больные хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести (ХГПСТ).

Предмет исследования. Предметом исследования является клиническое и микробиологическое состояние пародонта при комплексном лечении хронического пародонтита средней степени тяжести с применением методики профессиональной гигиены полости рта и последующего введения в пародон-тальные карманы биокомпозиций на основе геля «Коллост» в комбинации с противомикробными препаратами.

Научная новизна. Соискателем получены следующие новые научные результаты.

1. Проведено обследование пациентов с помощью пародонтологической диагностической компьютерной системы Флорида Проуб, позволяющей оценить состояние пародонта, провести зондирование пародонтальных карманов с точностью до 0,2 мм, систематизировать данные и сократить время исследований.

2. Впервые предложена комбинация антибактериальных препаратов: клацида, доксициклина и метронидазола с гелем «Коллост» для пролонгирования противомикробного действия и улучшения способа доставки противомикробных средств в пародонтальный карман.

3. Впервые разработана и внедрена методика местного применения биокомпозиций (комбинаций геля «Коллост» и антибактериальных препаратов) для консервативного лечения хронического пародонтита средней степени тяжести.

4. Проведена клиническая и микробиологическая оценка и показана эффективность разработанной методики, определено значение метода в комплексном лечении хронического пародонтита.

-55. На основании сравнения клинических и микробиологических показателей доказана более высокая эффективность профессиональной гигиены полости рта в комплексе с введением в пародонтальный карман антибактериальных препаратов на основе геля «Коллост» по сравнению с проведением только профессиональной гигиены полости рта.

6. Обоснован выбор химиопрепаратов для включения в состав биокомпозиций, при этом впервые в пародонтологической практике использован кларит-ромицин (клацид); в сравнительном аспекте показана наибольшая эффективность комбинации геля «Коллост» с клацидом.

7. Разработаны показания к применению методики локальной доставки противомикробных препаратов.

Практическая значимость. В результате проведенного исследования соискателем получены следующие практические выводы.

1. Применение пародонтологической диагностической компьютерной системы Флорида Проуб сокращает время обследования, обеспечивает точность и воспроизводимость результатов.

2. Разработана методика консервативного лечения хронического пародон-тита средней степени тяжести с применением профессиональной гигиены полости рта и последующим введением в пародонтальный карман биокомпозиций — геля «Коллост» в комбинации с клацидом, доксициклином и метрони-дазолом.

3. В рамках комплексного лечения предложенная методика локальной доставки противомикробных препаратов позволяет существенно продлить период ремиссии, перевести степень тяжести заболевания из средней в легкую, а в ряде случаев полностью устранить пародонтальные карманы с учетом воздействия на этиологический фактор.

Основные положения, выносимые на защиту. Соискатель выносит на защиту следующие новые научные положения.

1. Антибактериальные препараты с противоанаэробным механизмом — клацид, доксициклин и метронидазол — при введении в пародонтальный карман в составе биокомпозиций на основе геля «Коллост» проявляют высокую антибактериальную активность и ведут к существенному уменьшению количества всех представителей пародонтопатогенной микрофлоры.

2. Противомикробные препараты клацид, доксициклин и метронидазол при включении их в состав биокомпозиций на основе геля «Коллост» являются эффективными средствами устранения воспаления в тканях пародонта.

3. Предлагаемая методика консервативного лечения пародонтита средней степени тяжести с применением профессиональной гигиены полости рта и последующим введением в пародонтальный карман противомикробных препаратов на основе геля «Коллост» является клинически эффективной

4. На основании комплексного исследования показано, что профессиональная гигиена, проведенная в полном объеме, позволяет добиться снижения количества пародонтопатогенных микроорганизмов на относительно небольшой срок.

Апробапия результатов исследования. Результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на:

• совместном заседании кафедры госпитальной терапевтической стоматологии и кафедры микробиологии, иммунологии и вирусологии ГОУ ВПО «МГМСУ» Росздрава (2005 гг.),

• научном семинаре кафедры госпитальной терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «МГМСУ» Росздрава (1999—2005 гг.),

• VII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2000 г.),

• 4-й научно-практической конференции стоматологов «Современные стоматологические технологии» (г.Барнаул, ГОУ ВПО «АГМУ» Росздрава, 2000 г.),

• 5-й научно-практической конференции врачей-стоматологов «Современные стоматологические технологии» (г. Барнаул, ГОУ ВПО «АГМУ» Росздрава, 2003 г.),

• 4-й Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (г. Москва, ГОУ ВПО «РУДН», 2003 г.),

• П научно-практической конференции, посвященной памяти профессора Ефима Ефимовича Платонова (г. Москва, ГОУ ВПО «МГМСУ» Росздрава, 2004 г.).

Внедрение результатов исследования. Материалы исследования использованы в научно-исследовательской работе кафедры микробиологии, иммунологии и вирусологии и в лечебной работе кафедры госпитальной терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «МГМСУ» Росздрава. Ряд подходов, разработанных в диссертационном исследовании, составил методологическую основу специализированных направлений учебного процесса на кафедре госпитальной терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «МГМСУ» Росздрава. Кроме того, результаты исследования нашли отражение в практической деятельности ООО «Институт стоматологии новых технологий» (г. Москва).

Публикации. Основной материал диссертационной работы опубликован в 8 печатных научных работах общим объемом 31с. (авторский объем 24 е.). Из совместных публикаций в диссертацию включен лишь тот материал, который непосредственно принадлежит соискателю.

Структура и объем работы. Работа состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, содержит 123 страницы сквозной нумерации, в том числе 11 иллюстраций и 15 таблиц; список использованной литературы включает 176 наименований.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

()бъекты исследования. Обследовано 82 человека обоих полов (40 женщин и 42 мужчины) в возрасте от 24 до 73 лет с диагнозом ХГПСТ. В период исследования больные не предъявляли жалоб по поводу соматических заболеваний, что подтверждалось данными клинического и лабораторного обследования.

Клинические исследования выполнены на кафедре госпитальной терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «МГМСУ» Росздрава (заведующий кафедрой — профессор Г. М. Барер), лабораторные — на кафедре микробиологии, иммунологии и вирусологии ГОУ ВПО «МГМСУ» Росздрава (заведующий кафедрой — профессор В. Н. Царев).

-7В качестве системы Локальной доставки использовали биокомпозицию, состоящую из геля «Коллост» и противомикробных препаратов: клацида, док-сициклина и метронидазола. Коллагеновый гель «Коллост» (производитель ЗАО «БиоФАРМАХОЛДИНГ» Россия, сертификат соответствия № РОСС ги.ИМ02.В11049) — стерильный продукт из высокоочищенного бычьего кожного коллагена первого типа.

Способ получения геля «Коллост» позволяет сохранить трехспиральную структуру волокна путем ухода от обычно принятого метода лиофилизации. Процесс очистки гарантирует безопасность материала, который защищен от бактериального и вирусного загрязнения.

Биокомпозиция готовится на стеклянной пластинке путем смешивания антибактериального препарата в порошкообразном состоянии с гелем «Коллост» в соотношении 2:1 и вводится в пародонтальный карман через шприц с затупленной иглой.

После введения биокомпозицию дополнительно фиксировали па род он-тальной повязкой Бер^-раск (вер^оЩ;, Франция), так как для этого материала определено минимальное значение индекса адгезии микроорганизмов.

Никому из пациентов не проводилось лечение противомикробными препаратами как минимум в течение 3 мес. до начала обследования.

Все обследованные были разделены на 4 группы в зависимости от вида лечения. В первую группу вошли 20 пациентов (10 женщин и 10 мужчин), которым после проведения профессиональной гигиены полости рта в пародон-тальные карманы вводили шприцом с затупленной иглой гель «Коллост» с клацидом.

Вторую группу составили 23 пациента (11 женщин и 12 мужчин), которым после профессиональной гигиены полости рта в пародонтальные карманы вводили гель «Коллост» с доксициклином.

В третью группу вошли 20 пациентов (12 женщин и 8 мужчин), которым после профессиональной гигиены полости рта в пародонтальные вводили гель «Коллост» с метронидазолом.

Четвертая (контрольная) группа включала 19 пациентов (7 женщин и 12 мужчин), которым проводилась только профессиональная гигиена полости рта.

Клинические методы исследования. Клиническое обследование проводили по общепринятой схеме. Для более полной и точной диагностики хронического пародонтита и регистрации данных использовали компьютерную диагностическую систему «Флорида Проуб» (регистрационное удостоверение МЗ РФ №2001/1221 от 29.10.01, сертификат соответствия №РОСС из.ИМ02.А09415). Компьютерная обработка измерений позволяет представить их в виде данных пародонтологической карты, включающей следующие параметры:

• отсутствие зубов,

• рецессию (в мм и цветном изображении),

• глубину пародонтального кармана (в мм и цветном изображении),

• кровоточивость,

• нагноение,

• фуркации,

• зубной налет (процентный и графический анализ),

• подвижность зубов.

Глубину зондирования пародонтальных карманов и рецессию десны определяли как и при классическом ручном зондировании.

Состояние гигиены полости рта оценивали с помощью упрощенного индекса гигиены (ОШ-S) по Greene — Vermillion и индексу налета контактных поверхностей (API) по Lange.

Кровоточивость десны оценивалась модифицированным индексом кровоточивости десневой борозды (SBI).

Для определения распространенности и выраженности воспалительно-деструктивных изменений в тканях пародонта использовался пародонталь-ный индекс (PI) по Rüssel

Потерю пародонтального прикрепления (ППП) десны оценивали как разность между глубиной кармана и расстоянием от края десны до эмалево-цементной границы. При наличии рецессии показатели глубины кармана при зондировании и рецессии суммировались. Степень поражения фуркации определяли с помощью зонда Naber LM 8-520В (LM-instruments). Подвижность зубов определяли, оказывая нагрузку на зуб в вестибуло-оральном направлении ручками двух инструментов. Для более точной оценки использовали прибор Periotest (фирма Siemens, Германия).

Рентгенологический метод. Для уточнения степени тяжести и динамики заболеваний пародонта проводили внутриротовую контактную рентгенографию (на аппарате RVG HDS «Trophy» и Planmeca) и ортопантомографию (на аппарате Palomiex DY), результаты которой оценивали до лечения и через год.

Микробиологические методы исследования. Всем пациентам проводили микробиологические исследования до и после лечения гелем «Коллост» в комбинации с антибактериальными препаратами: клацидом, доксициклином, метронидазолом, следовательно, отбор проб исследуемого материала осуществляли до и после лечения в каждой группе пациентов. Забор содержимого пародонтального кармана проводили при помощи бумажного штифта (25 размер по ISO) и транспортировали его в пробирке, содержащей полужидкую питательную среду АС (США) в течение 2—3 ч в лабораторию кафедры микробиологии, иммунологии и вирусологии ГОУ ВПО «МГМСУ» Рос-здрава. Перед посевом доставленный материал осаждали ультразвуком при частоте 60 кГц в течение 10 мин и высевали 0,01 мл осадка на плотную питательную среду — 5 % кровяной гемин-агар секторальным методом. Последующее культивирование бактерий проводили в анаэробных условиях с помещением в анаэростат с газовой смесью, содержащей 80 % азота, 10 % углекислого газа, 10 % водорода, при температуре 37°С до 5—7 сут.

Изолированные колонии бактерий в аэробных условиях получали, используя: среду Эндо, 10 %-ный желточно-солевой агар, 5 %-ный гемагар на основе Brain_Heart Infusion (фирма Difco). Учет результатов проводили через 5— 7 сут. культивирования бактерий. Осуществляли учет числа выросших колоний на плотной питательной среде и выражали в колониеобразующих единицах - КОЕ/мл. Количество КОЕ для каждого вида пересчитывали в lg для удобства статистической обработки.

Идентификацию выделенных чистых культур бактерий проводили на основе морфологических, культуральных и биохимических свойств бактерий с использованием тест системы API (Франция).

Методы статистической обработки дятлу. Числовые результаты исследований подвергались статистической обработке на персональном компьютере с использованием статистических функций, надстройки «Анализ данных» и мастера построения диаграмм пакета прикладных программ Microsoft Excel 2003.

Для каждой группы в каждый момент измерения по каждому показателю вычислялись выборочные средние значения и стандартные отклонения. Затем рассчитывались 95%-ные интервальные оценки этих показателей (эти оценки приведены в таблицах в тексте диссертации). Сравнение показателей в различных группах и в различные моменты времени проводили с помощью критерия Стьюдента (Т) и однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA), причем различия считались статистически значимыми, если рассчитанный уровень значимости критерия (р-значение) не превосходил 0,05.

Результаты исследований и их обсуждение. В первой группе под наблюдением находилось 20 человек (10 женщин и 10 мужчин), средний возраст которых составил 45,03 ± 6,21 года. При обследовании больных через 7 сут. после лечения, пациенты отмечали исчезновение болевых ощущений в области пролеченных пародонтальных карманов, неприятного запаха изо рта, кровоточивости при чистке зубов. Через 1 мес., 6 мес. и 12 мес. также не было выявлено жалоб. Десна имела розовый цвет, плотную консистенцию.

Динамика клинических показателей и количественной характеристики микробного пейзажа в ходе лечения пациентов первой группы с применением комбинации геля «Коллост» с клацидом представлена в табл. 1, 2. [В табл. 1—8 звездочка (*) означает достоверное снижение показателя по сравнению с данными до лечения, а две звездочки (**) — достоверное увеличение показателя по сравнению с данными до лечения (р < 0,05).]

Во второй группе под наблюдением находилось 23 человека (И женщин и 12 мужчин), средний возраст которых составил 42,06 ±7,20 года. Через 7 сут. после лечения пациенты отмечали исчезновение неприятного запаха из полости рта, отсутствие кровоточивости десны во время чистки зубов. При осмотре полости рта десна имела розовый цвет, нормальную увлажненность.

Таблица I

Динамика клинических показателей в ходе лечения с применением комбинации геля «Коллост» с клацидом

—„____ Группы Клинические показатели ---------- до лечения после лечения через 7 сут. после лечения через 1 мес. после лечения через 6 мес. после лечения через 12 мес.

Количество пациентов в группе 20 20 20 20 20

ОН1-Б (баллы) 3,81*0,05 0,02*0,01* 0,49±0,05* 0,52*0,01* 0,84*0,05*

АР1 (%) 94,81±0,17 5,73±0,18* 18,22±0,16* 20,35±0,82* 27,35±0,18*

БВ1 (%) 90,31±0,10 3,26±0,11* 7,68±0,13* 6,72±0,11* 7,66±0,14*

И(баллы) 3,844:0,11 2,55±0,12* 2,60±0,14* 1,55±0,15* 1,58±0,10*

Глубина кармана при зондировании (мм) 4,91*0,13 3,72*0,15 3,00±0,17* 2,95*0,17* 2,94*0,20*

Рецессия (мм) 0,83±0,14 0,68±0,13 0,59±0,1 0,60±0,12* 0,65±0,13*

Потеря пародонтального прикрепления (мм) 5,73±0,27 4,40±0,28" 3,59±0,27* 3,55±0,25* 3,59±0,11*

Периогест(у.е) 31,57*0,88 25,48*0,91* 6,22*0,79* 7,01±0,65* 7,17*0,81*

Наличие отделяемого (частота встречаемости) 0,52 0,00* 0,00* 0.04* 0,02*

Таблица 2

Количество бактерий различных видов, выделенных у пациентов из пародонтального кармана

после лечения препаратом «Коллост» с клаь идом

Виды бактерий до лечения после лечения через 7 сут после лечения через 1 мес. после лечения через 6 мес.

Barter aides spp 4,6*0,15 — — —

Porphyromonas gingivalis 5,8*0,2 — — —

Prevotella intermedia 6,5*0,15 2,8*0,2* — —

A. actinomycetemcommitan* 5,2*0,1 — — —

Fusobactertum spp. 4,2*0,1 3,7*0,1* 2,8*0,1* —

Actinomyces spp. 5,8*0,1 2,8±0,1* — —

Peptostreptococcus spp. 6,5*0,1 3,9*0,2* 5,8*0,1* 4,2*0,2*

Corynebacterium spp. 3,1±0,1 3,2*0,1 5,2*0,1** 4,8*0,2**

S. sanguis 3,1*0,15 3,2*0,1 6,5*0,2" 6,2*0,1"

S. salivarius 3,5*0,1 2,7*0,15 5,2*0,1** 6,2*0,2"

S. milleri 5,8*0,2 2,3*0,1* — —

S. intermedins 5,2*0,1 2,7*0,15* 3,1*0,1* —

Candida albicans — — — —

Динамика клинических показателей и количественной характеристики микробного пейзажа в ходе лечения пациентов второй группы с применением комбинации геля «Коллост» с доксициклином представлена в табл. 3, 4.

Таблица 3

Динамика клинических показателей в ходе лечения с применением комбинации геля «Коллост» с доксициклином__

* —Группы Клинические показатели - -. ____ до лечения после лечения через 7 сут. после лечения через 1 мес. после лечения через 6 мес. после лечения через 12 мес

}ик7:<ч^"тш> пациентов в группе 23 23 23 23 23

ОШ-Б (баллы) 3,90*0,02 0,02*0,01* 0,64*0,05* 0,82*0,01* 0,96*0,05*

АР1 (%) 95,73±0,18 9,73±0,18* 18,22±0,16* 25,35±0,32* 30,35±0,18*

БВ1 (%) 92,3±0,10 3,61±0,11* 5,68±0,13* 9,72±0,12* 9,66±0,14*

Р1(баллы) 4,00±0,11 3,15±0,12* 2,10±0,14* 1,95±0,14* 1,98±0,10*

Глубина кармана при зондировании (мм) 4,81*0,13 3,93*0,15* 3,76*0,15* 3,28±0,16* 3,41*0,16*

Рецессия (мм) 0,91±0,14 0,90±0,13 0,89±0,12 0,89±0,12 0,95±Й,13

Потеря пародонтального прикрепления (мм) 5,72±0,27 4,83±0,28* 3,65±0,27* 4,17±0,16* 4,36±0,11*

ГГериогест(у.е) 30,28*0,88 26,84*0,9 1* 5,22*0,79* 5,96±0,81* 6,39*0,81*

Наличие отделяемого (частота встречаемости) 0,67 0,04* 0,03* 0,04* 0,06*

Таблица 4

Количество бактерий различных видов, выделенных у пациентов из пародонтального кармана _до и после лечения препаратом «Коллост» с доксициклином_^__

Виды бактерий до лечения после лечения через 7 сут. после лечения через 1 мес. после лечения через 6 мес

Bacteroides spp 4,6*0,15 2,8*0,15* 2,3*0,2* —

Porphyromonas gingivalu 5,8*0,2 — — _

Prevotella intermedia 6,5*0,15 3,2*0,2* — —

A. actinomycetemcommitans 5,2*0,1 3,0*0,1* — —

Fusobakterium spp. 4,2*0,1 — — —

AMnomyces spp. 5,8*0,1 — — —

Peptostreptococcus spp. 6,5*0,1 2,9*0,2* 2,7*0,1* —

Corynebacterium spp. 3,1*0,1 2,2*0,1* 3,7*0,2" 4,2*0,2"

S. sangui* 3,1*0,15 3,8*0,15** 5,2*0,1" 6,5*0,2"

S. salivarius 3,5*0,1 — — —

S. milleri 5,8*0,2 — — —

S. mtermediui 5,2*0,1 2,7*0,15* 2,2*0,1* —

Candida albicans — 2,5*0,1* — —

-11В третьей группе под наблюдением находились 20 пациентов (12 женщин и 8 мужчин), средний возраст которых составил 43,16 ± 6,10 года.

Динамика клинических показателей и количественной характеристики микробного пейзажа в ходе лечения пациентов третьей группы с применением комбинации геля «Коллост» с метронидазолом представлена в табл. 5, 6.

Таблица 5

Динамит клинических показателей в ходе лечения с применением комбинации геля "Коллост» с метронидазолом_____

--------- Группы Клинические показателе -— до лечения после лечения через 7 сут. после лечения через 1 мес. после лечения через 6 мес. после лечения через 12 мес.

Колич<'<'"-:т пациентов в группе 20 20 20 20 20

ОШ-Б (баллы) 3,84±0,02 0,01*0,01" 0,68*0,05* 0,84*0,01* 0,98*0,05*

АР1 {%) 96,21±0,17 12,73Ю,18*^ 28,2210,16* 35,3510,82* 39,7210,18*

ЗВ1 (%) 89,6310,10 9,6110,11* 10,6810,13* 12,2210,14* 12,5510,14*

РГ(баллы) 3,9810,11 2,9510,12* 2,1010,14* 1,9510,12* 2,08«,10*

Глубина кармана при зондировании (мм) 4,91*0,13 4,03*0,15* 3,96*0,15* 4,0110,14* 3,81*0,16*

Рецессия (мм) 0,92±0,14 0,9610,13** 0,8910,12 0,9110,14 0,9110,13

Потеря пародонталъного прикрепления (мм) 5,5310,27 4,9910,28* 4,8510,27* 4,9110,14* 4,7210,11*

Периотест (у. е) 30,57±0,88 29,48*0,91 8,22*0,79* 8,7210,80* 9,17*0,81*

Наличие отделяемого (частота встречаемости) 0,52 0,10* 0,23* 0,25* 0,27*

Таблица 6

Количество различных видов бактерий, выделенных у пациентов из пародонталъного кармана _Эо и после лечения препаратом «Каллосту с метронидазолом_

Виды бактерий до лечения после лечения через 7 сут. после лечения через 1 мес. после лечения через 6 мес.

Bacteroides spp 4,6*0,15 3,2*0,1* 2,8*0,1* 2,9*0,2*

Porpht/romonas qinqivalis 5,8*0,2 2,3*0,2* 3,1*0,2* 2,8*0,1*

Prevotella intermedia 6,5*0,15 4,2*0,2* 4,2*0,1* 5,2*0,1*

A. actinomycetemcommitam 5,2*0,1 3,1*0,1* 3,5*0,2* 3,1*0,1*

Fusobacterium spp. 4,2*0,1 3,7*0,15* 3,1*0,1* 3,7*0,1*

Actinomyces spp. 5,8*0,1 4,2*0,1* 3,7*0,2* 4,2*0,1*

Peptostreptococcus spp. 6,5*0,1 2,7*0,1* 4,2*0,1* 5,2*0,1*

Corynebacterium spp. 3,1*0,1 2,9*0,1 3,1*0,1 2,8*0,1*

S. sanguis 3,1*0,15 3,7*0,15** 5,2*0,2** 6,2*0,1"

S. salivarius 3,5*0,1 2,1*0,1* — —

S.miUeri 5,8*0,2 — — —

S. intermedins 5,2*0,1 — 3,7*0,1* 4,2*0,2*

Candida albicans — — — —

В четвертой (контрольной) группе под наблюдением находилось 19 человек (7 женщин и 12 мужчин), средний возраст которых составил 46,56 ± 6,72 года. Через неделю после лечения 6 пациентов предъявляли жалобы на повышенную чувствительность отдельных зубов, в основном, фронтальная группа на нижней челюсти, от холодного воздуха и при приеме соков (яблочного, апельсинового). Через 1 мес. у 5 больных жалобы сохранялись. После проведения ремтерапии и использования пациентами лечебных паст во время чистки зубов, а также пломбирования глубоких дефектов твердых тканей зубов гиперчувствительность была устранена.

Динамика клинических показателей и количественной характеристики микробного пейзажа в ходе проведения профессиональной гигиены полости рта пациентам четвертой (контрольной) группы представлена в табл. 7, 8.

Динамика клинических показателей в ходе проведения

Таблица 7

" _________________ Группы до лече- после лечения через 7 сут после лечения через 1 мес. после лечения через 6 мес после лечения через 12 мес

Клинические показатели ' ■—------- ния

Ко."ичгч'тт<п пациентов в группе 19 19 1» 19 19

ОШ-Б (баллы) 3,24*0,03 0,02*0,01* 0,85*0,05* 0,94*0,01* 1,08*0,05*

АР1(%) 97,23±0Д6 19,3610,18* 48,22±0,16* 49,3510,82* 41,9410,18*

ЗВ1 (%) 91,62±0,10 14,6110,11* 16,4510,13* 22,22±0,11* 20,5510,14*

РЦбаллы) 3,99±0,11 3,0010,12* 3,10±0,14* 2,9510,13* 2,9810,10*

Глубина кармана при зондировании (ии) 4,95*0,13 4,03*0,15* 3,96*0,15* 4,0110,14* 4,21*0,14*

Рецессия (им) 0,82±0,14 0,9810,13" 0,95±0,12** 0,9610,13** 0,9810,13"

Потеря пародонталъного прикреплении (им) 5,77±0,27 5,1110,28* 4,91±0,27* 4,9710,23* 4,7910,25*

Периотест (у е) 30,44*0,88 30,08*0,91* 25,22*0,79* 9,9110,75* 9,17*0,81*

Наличие отделяемого (частота встречаемости) 0,58 0,17* 0,33* 0,41* 0,45*

Таблица 8

Количество бактерий различных видов, выделенных у пациентов контрольной гриппы из пародонталъного кармана_

Виды бактерий до лечения после лечения через 7 сут после лечения через 1 мес после лечения через 6 мес.

Bacteroides »pp. 4,6 * 0,15 2,8 ±0,15* 2,3 * 0,2* 4,9±0,2

Porphyromonas Qmgivalis 5,8 ± 0,2 3,1*0,1* 3,1*0,2* 5,5±0,1

Prevotella intermedia 6,5*0,15 3,2 * 0,2* 4,4*0,1* 6,5±0,2

A.actinomycetemcommitans 5,2*0,1 3,0* 0,1* 3,5 * 0,2* 5,2 ±0,1

Fusobacterium spp. 4,2*0,1 3,8*0,15* 3,1 ±0,1* 3,9*0,1*

AcUnamyces spp. 5,8*0,1 3,0 ± 0,2* 3,7 * 0,2* 5,3*0.2*

Peptostreptococcus spp. 6,5 * 0,1 2,9*0,2* 4,7 * 0,1* 5,8*0,2*

Corynebaderium spp. 3,1 ± 0,1 2,2 ± 0,1* 3,7 ± 0,2" 4,2 * 0,2"

S.sanguis 3,1 * 0,15 5,8 ± 0,15" 5,2 ± 0,1" 6,5 * 0,2**

S.salivarius 3,5*0,1 2,3*0,1* — —

S.müleri 5,8 * 0,2 — — —

S.intermedius 5,2 * 0,1 2,7 ±0,15* 4,2 ±0,1* 6,0* 0,2"

Candida albicans — — — —

В настоящей работе проведена оценка эффективности комплексного лечения больных хроническим пародонтитом с местным применением противомик-робных препаратов (клацид, доксициклин, метронидазол) в комбинации с гелем «Коллост». Выбор антибактериальных препаратов основывался на их спектре действия, включающего пародонтопатогенные микроорганизмы. В частности, метронидазол был включен в исследование еще и как наиболее часто применяемый практикующими стоматологами. Применение клацида в пародонтоло-гической практике не встречалось ни в одной из известных нам работ.

Для получения объективной информации был проведен анализ клинических и микробиологических данных у 82 пациентов. Все обследованные были разделены на четыре группы в зависимости от вида терапии. До начала лечения объективные клинические данные соответствовали картине пародонтита средней степени тяжести. В результате однофакторного дисперсионного анализа не было выявлено статистически значимых отличий между пациентами четырех групп по каждому из клинических показателей (р < 0,05).

Во всех группах отмечена положительная динамика гигиенического статуса в виде максимального снижения индекса ОШ-Б (рис. 1) через 7 сут. после проведенного лечения с последующим умеренным повышением значения При этом во все сроки наблюдения и через год после проведенного лечения значе-

ние индекса ОШ-Б достоверно ниже в сравнении с показателем до лечения, что указывает на эффективность проведения профессиональной гигиены и повышение мотивации пациентов на проведение индивидуальной гигиены полости рта. Однако следует заметить, что подавляющему количеству пациентов (70% от общего числа) проводили регулярный профессиональный контроль зубной бляшки и коррекцию гигиены полости рта при каждом посещении. При этом через год гигиенический статус пациентов был оценен как удовлетворительный, а значение упрощенного индекса гигиены, в среднем равное одному баллу, объясняется повторным образованием поддесневых зубных отложений. С этим связана и кровоточивость десневой борозды при зондировании.

Рис. 1. Динамика значений ОШ-5 в течение 12 мес.

Через неделю после лечения значение индекса ¡5В1 (рис. 2) достоверно снизилось до нормальных показателей во всех группах, за исключением контрольной, в которой значение индекса превышало допустимое на всех сроках наблюдения. В третьей группе низкий уровень кровоточивости сохранялся на протяжении месяца, и через полгода и год составил соответственно 12,22 ± 0,14 % и 12,55 ± 0,14 %. Максимальное снижение значения индекса через год наблюдалось в первой группе (7,66 ±0,14%), а минимальное — в 4 группе (20,55 ± 0,14 %).

Во время наблюдения не выявлены новые пародонтальные карманы. Анализ глубины пародонтальных карманов при зондировании (рис. 3) во всех группах через 12мес. показывает статистически значимое уменьшение глубины пародонтальных карманов (р<0,05) в среднем на 2 ± 0,14 мм у пациентов первой группы, на 1,4 ± 0,15 мм у больных второй группы, на 1,10 ± 0,14 мм у пациентов третьей группы, на 0,74±0,14 мм в контрольной группе. При использовании биокомпозиций глубина пародонтального кармана достоверно снижалась по сравнению с аналогичными показателями в контрольной группе.

Наилучшие результаты в отношении отделяемого из пародонтальных карманов (рис. 4) также были получены в первой группе. На протяжении 1 мес. после лечения ни у одного пациента не было выявлено серозного отделяемого, и только через 6 мес. в 4 % точек зондирования. После повторного введения биокомпозиции в пародонтальные карманы через полгода наблюдали сниже-

ние количества участков с отделяемым до 2 % из общего числа обследованных точек через 12 мес. У пациентов третьей группы наблюдалось кратковременное (до 7 сут.) уменьшение участков, при пальпации которых получали отделяемое, а у пациентов четвертой группы количество таких участков изменилось незначительно.

Рис. 2. Динамика значений 5В/ в течение 12 мес.

Рис. 3. Динамика глубины кармана при зондировании в течение 12 мес.

После шинирования и ортопедического лечения через 1 мес. и на протяжении последующего наблюдения было выявлено значимое уменьшение подвижности зубов во всех группах.

Проведенные исследования после лечения показали статистически значимое (р < 0,05) уменьшение всех клинических показателей в первой группе (комбинация геля «Коллост» с клацидом), во второй группе (комбинация геля «Коллост» с доксициклином), в третьей группе (комбинация геля «Коллост» с метронидазолом) и в четвертой (контрольной) группе по сравнению с исходным уровнем данных показателей в этих группах. Однако улучшение после лечения всех клинических показателей в первой группе (комбинация геля «Коллост» с клацидом) и во второй группе (комбинация геля «Коллост» с док-

сициклином) оказалось статистически более значимым, чем уменьшение тех же показателей в те же сроки с момента лечения в третьей группе (комбинация геля «Коллост» с метронидазолом) и в четвертой (контрольной) группе.

Уменьшение после лечения всех клинических показателей в третьей группе (комбинация геля «Коллост» с метронидазолом) оказалось статистически более значимым, чем уменьшение тех же показателей в те же сроки с момента лечения в четвертой (контрольной) группе (но менее значимым, чем в первой и второй группах).

Анализ данных микробиологических исследований до лечения пациентов с хроническим пародонтитом позволил нам сделать заключение, что частота встречаемости разных видов, которые принято считать пародонтопатогенны-ми, существенно различалась.

Обращало на себя внимание явное нарушение нормального качественного и количественного балланса микробной флоры полости рта у пациентов с хроническим пародонтитом средней степени тяжести.

В ассоциациях доминировали представители агрессивной флоры группы Bacteroides, такие как Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia и собственно Bacteroides, а также Actinobacillus actinomycetemcommitans, Fuso-bacterium spp., Actinomyces spp, Streptococcus intermedius.

Среди бактерий, оказывающих положительное влияние на микробный биоценоз полости рта, следует отметить относительно невысокий количественный показатель бактерий рода Veillonella spp. — 3,7 ± 0,1 и Corynebacte-rium spp. — 3,1 ± ОД.

Облигатно-анаэробные микроорганизмы доминировали по частоте встречаемости в два раза в сравнении с факультативными.

При повтороном микробиологическом исследовании выявили изменения не только в количестве микроорганизмов, но и в качественном составе. Данные, полученные в первой группе, свидетельствуют о наиболее эффективной терапии в отношении микроорганизмов группы Bacteroides, представители которой не были выявлены уже через неделю после лечения, за исключением, Prevotella intermedia. Но уже через месяц и полгода данный вид не выделялся,

Рис. 4. Динамика процента точек с отделяемым в течение 12 мес.

что можно рассматривать как хороший результат. В отличие от второй группы, в которой встречались пародонтопатогены из группы ВасЬепжЗеэ через 7 суток и месяц, но в два раза меньшем количестве по сравнению с первоначальными данными, а полное исчезновение произошло только через полгода. В третьей и четвертой группах агрессивная флора присутствовала во все сроки наблюдения, при этом в контрольной группе через 6 месяцев количественная оценка группы Вас1его1с1е8 была идентична исходной. Сравнительная динамика показана на рис. 5—7.

После лечения другой агрессивный вид А. Actinomycetemcommitans не выделяли через неделю и в последующие сроки только у пациентов первой группы. У пациентов четвертой группы через б мес. количественный показатель для данного вида практически не менялся.

Наличие пародонтопатогеннов у пациентов третьей группы после проведенного лечения подтверждает данные литературы о появлении резистентности пародонтопатогенных бактерий к метронидазолу в течение последних 5 лет.

Рис. 5. Сравнительная динамика количества РсгрНуготопаг дтдтаШ в ходе лечения

Рис. 6. Сравнительная динамика количества РтхАейа Шегтейга в ходе лечения

Рис, 7. Сравнительная динамика количества Bacteroides spp. в ходе лечения

Б ходе исследования было установлено, что положительная динамика клинических индексов состояния тканей пародонта(8В1, API, наличие отделяемого) находится в тесной связи с микробиологическим пейзажем пародонталь-ных карманов, который зависит от метода лечения. Таким образом, полученные данные клинических и микробиологических исследований свидетельствуют о более высокой эффективности применения комбинации геля «Кол-лост» с клацидом при лечении больных ХГПСТ.

Существенным результатом лечения с использованием биокомпозиций на основе геля «Коллост» с противомикробными препаратами является пролонгирование периода ремиссии до 12 месяцев и более (у отдельных пациентов) при соблюдении рациональной гигиены полости рта. На наш взгляд, это может быть объяснено репаративными свойствами коллагена, способствующими сохранению тканей пародонта и прекращению резорбции костной ткани, что, в свою очередь, препятствует активизации пародонтопатогенной флоры и дальнейшему прогрессированию процесса.

Резюмируя, отметим, что во всех группах после проведенного лечения — традиционного (только профессиональная гигиена полости рта) или комбинированного (включающего профессиональную гигиену полости рта с последующим местным применением биокомпозиций, состоящих из комбинаций геля «Коллост» с противомикробными препаратами) — наблюдали улучшение состояния больного и клинической картины по основным контрольным параметрам. Однако при использовании биокомпозиций, особенно комбинации геля «Коллост» с клацидом, очевидна более выраженная положительная динамика.

Существенным результатом лечения с использованием биокомпозиций на основе геля «Коллост» с противомикробными препаратами является пролонгирование периода ремиссии до 12 месяцев и более (у отдельных пациентов) при мотивации пациента на оптимальный уровень индивидуальной гигиены и при регулярных осмотрах (раз в полгода). Это может быть также объяснено репаративными свойствами коллагена, способствующими сохранению тканей пародонта, что, в свою очередь, препятствует дальнейшему прогрессированию процесса. В заключении отметим, что проведенное исследование демон-

стрирует один из многих путей повышения эффективности консервативного лечения хронического пародонтита.

ВЫВОДЫ

1. Результаты исследования показали, что предлагаемый метод малоинва-зивной терапии можно рассматривать как метод выбора и альтернативу хирургическому лечению хронического пародонтита средней степения тяжести.

2. Установлена более высокая эффективность комбинированной терапии, состоящей в проведении профессиональной гигиены полости рта с последующим введением противомикробных препаратов; клацида, доксициклина, мет-ронидазола на основе геля «Коллост» по сравнению с проведением только профессиональной гигиены в рамках комплексного лечения.

3. Результаты проведенных исследований показали более высокую эффективность применения комбинации геля «Коллост» с клацидом и доксицик-лином, в отличие от комбинации геля «Коллост» с метронидазолом.

4. Анализ отдаленных результатов показывает, что для усиления и пролонгирования лечебного эффекта, достигнутого проведением профессиональной гигиены, целесообразно применять методику комбинированной терапии с использовнием геля «Коллост» с противомикробными препаратами с учетом микрофлоры пародонтальных карманов.

5. Эффективность биокомпозиций на основе геля «Коллост» с противомикробными препаратами обусловлена не только их антибактериальным действием, но и репаративными свойствами коллагена, способствующими сохранению тканей пародонта и прекращению прогрессирования патологических изменений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью сокращения времени приема пациентов, обеспечения точности и воспроизводимости результатов целесообразнопроведение пародонтологиче-ского обследования с применением диагностической системы Флорида Проуб.

2.1 раз в 6 месяцев рекомендовано проведение профессиональной гигиены полости рта с применением ультразвукового аппарата Р1егопМаз1ег 400 с па-родонтологической системой 403 (в качестве антисептического средства использовать 0,05 %-ный раствор хлоргексидина) и пародонтологического инструментария фирмы ЬМ-тз^шпеЫз при выполнении юоретажа пародонтальных карманов.

З.В качестве системы локальной доставки предложена комбинация геля «Коллост» с антимикробными препаратами: клацидом, доксициклином и метронидазолом. Биокомпозиция готовится на стеклянной пластинке путем смешивания антибактериального препарата в порошкообразном состоянии с гелем «Коллост» в соотношении 2:1 и вводится в пародонтальный карман через шприц с затупленной иглой 3-х кратно: после первоначального проведения профессиональной гигиены, через 7 дней и 6 месяцев. Для дополнительной фиксации следует использовать повязку Бер1ю-раск (Бер1ос1оп1;, Франция) сроком до 48 часов, так как для этого материала определено минимальное значение индекса адгезии микроорганизмов.

-194. Целесообразно определять чувствительность микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Забор содержимого пародонтального кармана проводить при помощи бумажного штифта (25 размер по ISO) и транспортировать его в пробирке, содержащей полужидкую питательную среду АС (США) в течение 2 — 3 часов в микробиологическую лабораторию.

5. При отсутствии возможности проведения анализа на чувствительность микрофлоры к антимикробным препаратам следует применять комбинацию геля «Коллост» с клацидом как наиболее эффективную для инактивации па-родонтопатогенов.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Барер Г. М., Соловьева О. В., Янушевич О. О. Опыт клинического применения антибактериального геля пролонгированного действия «Элизол» при лечении пародонтита // Пародонтология. - 2001. - № 3(21). - С. 40-43.

2. Барер Г. М., Соловьева О. В., Янушевич О, О. Системы локальной доставки лекарств в лечении пародонтита: Обзор литературы // Пародонтология. -2002. - № 3(24). - С. 23-28.

3. Барер Г. М., Царев В. Я., Янушевич О. О., Соловьева О. В. Эффективность применения геля «Коллост» в комбинации с антибактериальными препаратами для лечения пародонтита // Пародонтология. - 2002. - № 3(24). - С. 62-64.

4. Соловьева О. Б. Местное применение биокомпозита-гель «Коллост» с антибактериальными препаратами в комплексном лечении хронического пародонтита // Пародонтология. - 2004. - № 3(32). - С. 39-45.

5. Барер Г. М., Янушевич О. О., Кондратьева (Соловьева) О. В. Применение антибактериальных гелей пролонгированного действия «Elyzol» и «Atridox» в комплексном лечении пародонта // Современные стоматологические технологии: Материалы 4-й научно-практической конференции стоматологов. -Барнаул: АГМУ, 2000. - С. 46-47.

6. Соловьева О. В. Комплексное лечение пародонтита с использованием геля «Коллост» в комбинации с метронидазолом и доксициклином // Научные труды 4-й Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке». - М.: Издательство РУДН, 2003. - С. 582-583.

7. Соловьева О. В. Сравнительная оценка применения ручного и автоматического зондирования (система Флорида Проуб) при обследовании пациентов с хроническим пародонтитом в рамках комплексного лечения с использованием геля «Коллост» // Материалы П научно-практической конференции, посвященной памяти профессора Ефима Ефимовича Платонова. - М.: МГМСУ, 2004. - С. 150-153.

8 .Соловьева О. В., Янушевич О. О. Применение геля «Коллост» в комбинации с антибактериальными препаратами для лечения пародонтита // Современные стоматологические технологии: Материалы 5-й научно-практической конференции врачей-стоматологов, посвященной 50-летию Алтайского государственного медицинского университета. - Барнаул: АГМУ, 2003. - С. 193-195

Объем 1,0 п.л. 0,5уч.-изд Формат 60 х 84 1/16 Бумага офсетная Тир. 100. Зак. № 715.

Участок оперативной полиграфии ГУЗ Москва, ул. Казакова ,15.

»15394

РНБ Русский фонд

2006-4 12339

Актуальность темы исследования. Заболевания пародонта определяются у всех групп населения, вне зависимости от возраста и социально-экономического статуса, и представляют одну из наиболее сложных и актуальных проблем стоматологии. Массовая распространенность заболеваний пародонта, трудоемкость и недостаточная эффективность лечения, отсутствие надежной системы профилактики приводят к тому, что воспалительные поражения тканей пародонта являются причиной преждевременной потери зубов [29].

С 40-х по 70-е гг. XX в. при лечении пародонтита стали применять агрессивные хирургические методы: удаление пародонталь-ных карманов с резекцией десны и формированием десневого желобка, резекцией маргинальной кости с восстановлением ее контуров и др. [22,139]. К началу 80-х гг. XX в. распространилось мнение о том, что хирургическое удаление пародонтальных карманов не является необходимым для успешного лечения пародонтита, в отличие от борьбы с пародонтальной инфекцией. Поскольку патологические изменения в пародонте возникают при значительной активации микробных агентов на фоне снижения специфических и неспецифических механизмов общей и местной защиты, основу лечебных вмешательств должны составлять методы, направленные на устранение микробных скоплений [15, 74]. В результате стала изучаться концепция применения химиотерапевтических средств в пародон-тальном кармане для лечения пародонтита. Многочисленные исследования показали, что комбинация профессиональной гигиены полости рта, которая включает в себя коррекцию индивидуальной гигиены и удаление зубных отложений с последующей обработкой корня, и антимикробной терапии во многих случаях приводит к приостановке процесса и более или менее выраженной репарации мягких тканей пародонта [70, 72, 76, 80]. В настоящее время такое консервативное лечение оттесняет агрессивные хирургические методы на второй план.

Местная антимикробная терапия в пародонтальном кармане оказывается более эффективной по сравнению с общей терапией, так как воздействует только на бактерии в пародонтальном кармане, а не на организм пациента в целом.

Применение антимикробных препаратов в виде полосканий и аппликаций оказывает кратковременный лечебный эффект в связи с вымыванием слюной и десневой жидкостью, и, кроме того, отрицательно воспринимается пациентами из-за неприятных вкусовых ощущений.

Поэтому представляется актуальной разработка методики комплексного лечения больных пародонтитом с использованием локальных систем доставки противомикробных препаратов в паро-донтальный карман для обеспечения пролонгированного действия этих препаратов.

Указанному кругу проблем и посвящена данная диссертационная работа, выполненная в рамках плановой научно-исследовательской работы кафедры госпитальной терапевтической стоматологии и кафедры микробиологии, иммунологии и вирусологии ГОУ ВПО «МГМСУ» Росздрава по проблеме 30.03 «Вопросы этиологии, патогенеза, профилактики и лечения болезней пародонта и слизистой оболочки полости рта» и по проблеме 11.00 «Микробиология» (№ государственной регистрации 01970008624).

Цель исследования. Целью диссертационного исследования является повышение эффективности лечения больных хроническим пародонтитом средней степени тяжести с местным применением новых форм антибактериальных препаратов пролонгированного действия.

Задачи исследования. Достижение поставленной цели проводили посредством последовательной реализации следующих основных задач:

• оценка эффективности комплексного лечения хронического пародонтита с применением метода внутрикарманного введения противомикробных препаратов — клацида (группа макролидов), доксициклина (группа тетрациклинов) и мет-ронидазола (группа производных имидазола) — в комбинации с гелем «Коллост» в сравнении с проведением профессиональной гигиены полости рта на основании клинических и бактериологических показателей до и после лечения;

• сравнение эффективности использования клацида, доксициклина и метронидазола с применением методики местной доставки в форме биокомпозиции на основании клинических и микробиологических показателей до и после лечения;

• определение дифференциальных показаний к применению антибактериальных препаратов (клацида, доксициклина и метронидазола) при использовании методики локальной доставки в зависимости от характера микрофлоры паро-донтальных карманов;

• разработка, обоснование и внедрение методики консервативного лечения хронического пародонтита средней степени тяжести с использованием локальной доставки противомикробных препаратов в составе биокомпозиции на основе геля «Коллост».

Объекты исследования. Объектами исследования являются больные хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести.

Предмет исследования. Предметом исследования является клиническое и микробиологическое состояние пародонта при комплексном лечении хронического пародонтита средней степени тяжести с применением методики профессиональной гигиены полости рта и последующего введения в пародонтальные карманы биокомпозиций на основе геля «Коллост» в комбинации с противо-микробными препаратами.

Научная новизна. Соискателем получены следующие . новые научные результаты.

1. Проведено обследование пациентов с помощью пародонто-логической диагностической компьютерной системы Флорида Про-уб, позволяющей оценить состояние пародонта, провести зондирование пародонтальных карманов с точностью до 0,2 мм, систематизировать данные и сократить время исследований.

2. Впервые предложена комбинация антибактериальных препаратов: клацида, доксициклина и метронидазола с гелем «Коллост» для пролонгирования противомикробного действия и улучшения способа доставки противомикробных средств в пародонтальный карман.

3. Впервые разработана и внедрена методика местного применения биокомпозиций (комбинация геля «Коллост» и антибактериальных препаратов) для консервативного лечения хронического пародонтита средней степени тяжести.

4. Проведена клиническая и микробиологическая оценка и показана эффективность разработанной методики, определено значение метода в комплексном лечении хронического пародонтита.

5. На основании сравнения клинических и микробиологических показателей доказана более высокая эффективность профессиональной гигиены полости рта в комплексе с введением в паро-донтальный карман антибактериальных препаратов на основе геля «Коллост» по сравнению с проведением только профессиональной гигиены полости рта.

6. Обоснован выбор химиопрепаратов для включения в состав биокомпозиции, при этом впервые в пародонтологической практике использован кларитромицин (клацид); в сравнительном аспекте показана наибольшая эффективность комбинации геля «Коллост» с клацидом.

7. Разработаны показания к применению методики локальной доставки противомикробных препаратов.

Практическая значимость. В результате проведенного исследования соискателем получены следующие практические выводы.

1. Применение пародонтологической диагностической компьютерной системы Флорида Проуб сокращает время обследования, обеспечивает точность и воспроизводимость результатов.

2. Разработана методика консервативного лечения хронического пародонтита средней степени тяжести с применением профессиональной гигиены полости рта и последующим введением в пародонтальный карман биокомпозиций — геля «Коллост» в комбинации с клацидом, доксициклином и метронидазолом.

3. В рамках комплексного лечения предложенная методика локальной доставки противомикробных препаратов позволяет существенно продлить период ремиссии, перевести степень тяжести заболевания из средней в легкую, а в ряде случаев полностью устранить пародонтальные карманы с учетом воздействия на этиологический фактор.

Основные положения, выносимые на защиту. Соискатель выносит на защиту следующие новые научные положения.

1. Антибактериальные препараты с противоанаэробным механизмом — клацид, доксициклин и метронидазол — при введении в пародонтальный карман в составе биокомпозиций на основе геля «Коллост» проявляют высокую антибактериальную активность и ведут к существенному уменьшению количества всех представителей пародонтопатогенной микрофлоры.

2. Противомикробные препараты клацид, доксициклин и метронидазол при включении их в состав биокомпозиций на основе геля «Коллост» являются эффективными средствами устранения воспаления в тканях пародонта.

3. Предлагаемая методика консервативного лечения пародонтита средней степени тяжести с применением профессиональной гигиены полости рта и последующим введением в пародонтальный карман противомикробных препаратов на основе геля «Коллост» является клинически эффективной.

4. На основании комплексного исследования показано, что профессиональная гигиена, проведенная в полном объеме, позволяет добиться снижения количества пародонтопатогенных микроорганизмов на относительно небольшой срок.

Апробация результатов исследования. Результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на:

• совместном заседании кафедры госпитальной терапевтической стоматологии и кафедры микробиологии, иммунологии и вирусологии ГОУ ВПО «МГМСУ» Росздрава (2005 гг.),

• научном семинаре кафедры госпитальной терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «МГМСУ» Росздрава (1999 — 2005 гг.),

• VII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 10-14 апреля 2000 г.),

• 4-й научно-практической конференции стоматологов «Современные стоматологические технологии» (г. Барнаул, ГОУ ВПО «АГМУ» Росздрава, 2000 г.),

• 5-й научно-практической конференции врачей-стоматологов «Современные стоматологические технологии» (г. Барнаул, ГОУ ВПО «АГМУ» Росздрава, 2003 г.),

• 4-й Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (г. Москва, ГОУ ВПО «РУДН», 2003 г.),

• II научно-практической конференции, посвященной памяти профессора Ефима Ефимовича Платонова (г. Москва, ГОУ ВПО «МГМСУ» Росздрава, 2004 г.).

Внедрение результатов исследования. Материалы исследования использованы в научно-исследовательской работе кафедры микробиологии, иммунологии и вирусологии и в лечебной работе кафедры госпитальной терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «МГМСУ» Росздрава. Ряд подходов, разработанных в диссертационном исследовании, составил методологическую основу специализированных направлений учебного процесса на кафедре госпитальной терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «МГМСУ» Росздрава. Результаты исследования нашли отражение в практической деятельности ООО «Институт стоматологии новых технологий» (г. Москва).

Публикации. Основной материал диссертационной работы опубликован в 8 печатных научных работах общим объемом 31с. (авторский объем 24 е.). Из совместных публикаций в диссертацию включен лишь тот материал, который непосредственно принадлежит соискателю.

1. Результаты исследования показали, что предлагаемый метод малоинвазивной терапии можно рассматривать как метод выбора и альтернативу хирургическому лечению хронического пародонтита средней степения тяжести.

2. Установлена более высокая эффективность комбинированной терапии, состоящей в проведении профессиональной гигиены полости рта с последующим введением противомикробных препаратов: клацида, доксициклина, метронидазола на основе геля «Коллост» по сравнению с проведением только профессиональной гигиены в рамках комплексного лечения.

3. Результаты проведенных исследований показали более высокую эффективность применения комбинации геля «Коллост» с клацидом и доксициклином, в отличие от комбинации геля «Коллост» с метронидазолом.

4. Анализ отдаленных результатов показывает, что для усиления и пролонгирования лечебного эффекта, достигнутого проведением профессиональной гигиены, целесообразно применять методику комбинированной терапии с использовнием геля «Коллост» и противомикробных препаратов, учитывая микрофлору пародон-тальных карманов.

5. Эффективность биокомпозиций на основе геля «Коллост» с противомикробными препаратами обусловлена не только их антибактериальным действием, но и репаративными свойствами коллагена, способствующими сохранению тканей пародонта и прекращению прогрессирования патологических изменений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью сокращения времени приема пациентов, обеспечения точности и воспроизводимости результатов целесообразно-проведение пародонтологического обследования с применением диагностической системы Флорида Проуб

2. 1 раз в 6 месяцев рекомендовано проведение профессиональной гигиены полости рта с применением ультразвукового аппарата PiezonMaster 400 с пародонтологической системой 403 (в качестве антисептического средства использовать 0,05 %-ный раствор хлоргексидина) и пародонтологического инструментария фирмы LM-instruments при выполнении кюретажа пародонтальных карманов.

3. В качестве системы локальной доставки предложена комбинация геля «Коллост» с антимикробными препаратам: клацидом, доксициклином и метронидазолом. Биокомпозиция готовится на стеклянной пластинке путем смешивания антибактериального препарата в порошкообразном состоянии с гелем «Коллост» в соотношении 2:1 и вводится в пародонтальный карман через шприц с затупленной иглой 3-х кратно: после первоначального проведения профессиональной гигиены, через 7 дней и 6 месяцев. Для дополнительной фиксации следует использовать повязку Septo-pack (Septodont, Франция) сроком до 48 часов, так как для этого материала определено минимальное значение индекса адгезии микроорганизмов.

4. Целесообразно определять чувствительность микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Забор содержимого пародонтального кармана проводить при помощи бумажного штифта (25 размер по ISO) и транспортировать его в пробирке, содержащей полужидкую питательную среду АС (США) в течение 2 — 3 часов в микробиологическую лабораторию.

5. При отсутствии возможности проведения анализа на чувствительность микрофлоры к антимикробным препаратам следует применять комбинацию геля «Коллост» с клацидом как наиболее эффективную для инактивации пародонтопатогенов.