Автореферат и диссертация по медицине (14.01.25) на тему:Эффективность комбинированного применения электростимулирующей и цветоимпульсной терапии у больных хронической обструктивной болезнью легких в санаторных условиях

На правах рукописи

005008461

САЛИКОВА НАТАЛЬЯ МИХАЙЛОВНА

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНИРОВАННОГО ПРИМЕНЕНИЯ ЭЛЕКТРОСТИМУЛИРУЮЩЕЙ И ЦВЕТОИМПУЛЬСНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ В САНАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

14.01.25 - пульмонология; 14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 ЯН В 2012

Самара, 2011

005008461

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинскийуниверситет» Министерстваздравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научные руководители

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Косарев Владислав Васильевич Доктор медицинских наук,

профессор Яшков Александр Владимирович

Официальные оппоненты Доктор медицинских наук, профессор Жесткое Александр Викторович Доктор медицинских наук, профессор Куликов Александр Геннадьевич

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится «15» февраля 2012 года в 11 часов на заседании диссертационного совета при ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 1656.

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале библиотеки ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171.

Автореферат разослан «

Ученый секретарь диссертационного совет доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одним из наиболее распространенных заболеваний и одной из ведущих причин смерти во всем мире. По официальным данным Минздравсоцразвития России в стране зарегистрировано около 1 млн. больных ХОБЛ, тогда как с учетом данных эпидемиологических исследований их должно быть более 11 млн. [Чучалин А.Г.,2008]. В Самаре распространенность ХОБЛ составила 14,49% (среди мужчин 18,72%, среди женщин 11,21%) [Жестков A.B., Косарев В.В., Бабанов С.А.,2008].

В настоящее время особую актуальность приобретает медицинская реабилитациябольныхХОБЛ.имеющаяпатогенетическую направленность и призванная к улучшению качества жизни больных, обеспечению функционального восстановления путем применения реабилитационных технологий для реализации имеющегося потенциала здоровья [Клячкин Л.М., Щегольков А.М.,2005]. В проведении комплексной медицинской реабилитации ежегодно нуждается, по меньшей мере, 10 млн. жителей России. При этом следует учитывать, что при хронических заболеваниях необходимо проводить не менее 2 реабилитационных курсов в год [Малявин А.Г., Епифанов В.А, Глазкова И.И., 2010].

Важным компонентом программы «GOLD, 2001-2008» - «Глобальная стратегия: диагностика, лечение и профилактика хронической обструктивной болезни легких» также является легочная реабилитация. Согласно заключению Американского торакального общества и Европейского респираторного общества легочная реабилитация представляетсобойоснованноенадоказательствахмультидисциплинарное и всеобщее лечебное мероприятие для больных хроническими респираторными заболеваниями и сниженной повседневной активностью [American Thoracic Society\European Respiratory Society Statement on Pulmonary Rehabilitation,2008].Порезультатамнаучныхисследованийустановлено благоприятное действие на основные патогенетические механизмы ХОБЛ физических факторов, преимущественно аппаратной физиотерапии [Айрапетова Н.С.,2009; Пономаренко Г.Н.,2010]. Рациональное сочетание медикаментозной терапии и физических факторов в значительной мере увеличивает эффективность лечения и медицинской реабилитации больных [Боголюбов В.М., 2008]. Изучение возможности повышения эффективности комплексных программ восстановительного лечения

больных ХОБЛ в санаторных условиях с комбинированным применением методов аппаратной физиотерапии явилось основанием для проведения данной работы.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения больных хронической обструктивной болезнью легких путем разработки нового лечебного комплекса, включающего комбинированное применение электростимуляции переменным низкочастотным током и цветоимпульсной терапии в санаторных условиях.

Задачи исследования

1. Провести комплексную оценку функционального состояния кардиореспираторной системы, лабораторных данных крови, психофизиологического состояния у больных ХОБЛ на этапе санаторного лечения.

2. Разработать новый лечебный комплекс для больных ХОБЛ, включающий комбинированное применение электростимуляции переменным низкочастотным током и цветоимпульсной терапии, обосновать его применение, основываясь на комплексной оценке функционального состояния кардиореспираторной системы, лабораторных данных крови, психофизиологического состояния.

3. Изучить влияние нового лечебного комплекса на состояние вегетативной нервной системы, степень выраженности легочной гипертензии, лабораторные показатели крови, психофизиологическое состояние больных в зависимости от стадии ХОБЛ.

4. Дать оценку эффективности нового лечебного комплекса и традиционной терапии у больныхХОБЛ, основываясь на принципах доказательной медицины.

5. Провести сравнительный анализ отдаленных результатов лечения больных ХОБЛ, разработать практические рекомендации.

Научная новизна исследования

Впервые разработан новый комплекс лечения, включающий комбинированное применение электростимуляции переменным низкочастотным током от аппарата «Лимфавижин» и цветоимпульсной терапии от аппарата «АЦТ - 02» (патент на способ лечения хронической обструктивной болезни легких РФ № 2410132 от 27.01.2011 года).

Изучено влияние нового лечебного комплекса на функцию внешнего дыхания, реакцию вегетативной нервной системы, степень выраженности легочной гипертензии, данные клинического анализа крови, психофизиологическое состояние у больных ХОБЛ на санаторном этапе лечения.

Дана сравнительная оценка традиционных лечебных мероприятий и нового лечебного комплекса у больных ХОБЛ. Обоснована целесообразность включения разработанного лечебного комплекса на основе принципов доказательной медицины.

Практическая значимость работы

Для практического применения разработан новый комплекс лечения больных ХОБЛ с использованием комбинированного применения электростимуляции переменным низкочастотным током и цветоимпульсной терапии, позволяющий повысить эффективность проводимых мероприятий. Предлагаемый способ физиотерапии может применяться в условиях поликлиник, стационаров и санаториев, способствуя сокращению сроков лечения больных ХОБЛ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение нового лечебного комплекса у больных ХОБЛ, включающегокомбинированноеиспользованиеэлектростимуляции переменным низкочастотным током и цветоимпульсной терапии, повышает эффективность лечебных мероприятий.

2. Применение нового лечебного комплекса приводит к уменьшению основных симптомов заболевания, достоверно улучшает функцию внешнего дыхания, показатели вегетативной регуляции, показатели систолического давления в легочной артерии, стабилизирует психофизиологическое состояние.

3. Применение нового лечебного комплекса в лечении больных ХОБЛ на санаторном этапе приводит к снижению темпов прогрессирования заболевания и уменьшению курсовой дозы применяемых лекарственных препаратов.

Внедрение результатов работы в практику

Разработанный метод немедикаментозного лечения хронической обструктивной болезни легких внедрен в практику работы врачей санатория «Надежда» ОАО «Тольяттиазот», санатория «Бирюсинка плюс»

г. Самары. Материалы исследований используются в учебном процессе кафедры восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии, кафедры профессиональных болезней и клинической фармакологии Самарского государственного медицинского университета.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Современные технологии восстановительной медицины» (Самара, 2010), научно-практической конференции, посвященной 10-летию санатория «Надежда» ОАО «Тольятти аз от» (Тольятти, 2009), XI Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины и реабилитации» (Сочи, 2010), научно-практической конференции «Современные технологии восстановительного лечения ХОБЛ» (Самара, 2011г.) Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры профессиональных болезней и клинической фармакологии; кафедры восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии ИПО ГБОУ ВПО «СамГМУ» Минздравсоцразвития России 21 октября 2011 г. Основные результаты исследования и положения диссертации изложены в 27 научных публикациях, в том числе 3 публикации в журналах, рекомендованных ВАК. Получен патент на способ лечения хронической обструктивной болезни легких РФ №.2410132 от 27.01.2011года.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, содержит 37 таблиц, 4 рисунка, включает 3 главы, заключение, выводы, практические рекомендации. Список литературы состоит из 222 источников: 109 отечественных и 113 иностранных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под наблюдением находились 147 пациентов с диагнозом ХОБЛ I и II стадии. Исследование проводилось на базе санатория «Надежда» ОАО «Тольяттиазот». Диагноз соответствовал критериям, изложенным в Международной программе «Глобальная стратегия: диагностика, лечение

и профилактика ХОБЛ» (GOLD, 2008). ХОБЛ I стадии определялась у 90 (61,2%) больных, II стадии у 57 (38,8%) больных.

Больные ХОБЛ с III, IV стадией ХОБЛ в исследование включены не были, так как для них характерно значительное ограничение воздушного потока (объем форсированного выдоха за первую секунду ОФВ 1 меньше 50%), что приводит к появлению такого симптома, как одышка в покое, то есть признака декомпенсации заболевания. Из исследования также были исключены больные с поражениями клапанного аппарата сердца, с имплантируемыми кардиостимуляторами, с нарушениями ритма сердца, с инфекционными заболеваниями кожи и имеющие индивидуальную непереносимость электрического тока.

Возраст исследуемых пациентов составлял от 43 до 71 года (средний возраст - 54±8 лет). Большинство больных 109 человек (74,1%) были трудоспособного возраста. Что касается пола исследуемых, то здесь преобладали мужчины: мужчин - 88 человек (59,9%), женщин - 59 человек (40,1%), так как именно среди мужчин вредная привычка -курение, более распространена и является одним из основных факторов риска развития ХОБЛ. При изучении анамнеза установлено, что 72 (48,9%) больных ХОБЛ являются курильщиками. В нашем исследовании индекс курящего человека составил, в среднем, ИКЧ более 10 пачек -лет - достоверный фактор риска развития ХОБЛ [Чучалин А.Г., 2008] (рис.1)

Распределение включенных в исследование больных по возрасту, полу с определением ИКЧ в зависимости от стадии ХОБЛ.

Основные характеристики больных в исследуемых группах

ОГ 1 (I стадия)

-♦—Возраст -•-ИМТ

—А—коп-в о курящих -•-ИКЧ_

Рисунок 1

Пациентов, соответствующих критериям включения, на основе случайного выбора разделили на три группы: основная группа 1 (ОГ1), основная группа 2 (ОГ2) и контрольная группа (КГ). С целью повышения эффективности лечения больных ХОБЛ в санаторных условиях у пациентов ОГ 1 дополнительно был применен комбинированный метод, включающий электростимуляцию переменным низкочастотным током с помощью аппарата «Лимфавижин» (Германия) (регистрационное удостоверение ФС №2006/2329) и цветоимпульсную терапию от аппарата «АЦТ - 02» (Россия) (регистрационное удостоверение №29/10061098/192501). Получен патент на способ лечения хронической обструктивной болезни легких РФ №.2410132 от 27.01.2011года.

Основная группа 1 - больные ХОБЛ, получившие традиционный комплекс санаторного лечения (диета №15, фитотерапия, спелеотерапия, ингаляции и лечебная физическая культура) с дополнительным включением электростимуляции переменным низкочастотным током с помощью аппарата «Лимфавижин» и цветоимпульсной терапии от аппарата «АЦТ-02» (57 человек).

Основная группа 2 - больные ХОБЛ, получившие традиционный комплекс санаторного лечения с дополнительным включением электростимуляции переменным низкочастотным током с помощью аппарата «Лимфавижин» (45 человек).

Контрольная группа - больные ХОБЛ, получившие традиционный комплекс санаторного лечения (45 человек).

При составлении групп применялся метод рандомизации: основные и контрольная группы были представлены равноценным составом больных по полу, возрасту, стадиям заболевания.

Больные ХОБЛ во всех группах получали базисную медикаментозную терапию, которая была назначена лечащим врачом поликлиники. Программа обследования больных ХОБЛ включала общеклинические, лабораторные, инструментальные и психофизиологические методы исследования.

У всех пациентов, включенных в данное исследование, изучался анамнез заболевания, наличие факторов риска, проводился анализ жалоб, перкуссия и аускультация грудной клетки. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводили в прямой и боковой проекциях с помощью рентгенологического диагностического комплекса «Ьогас1 11Т»(США). Изучение функции внешнего дыхания проводили в утренние часы, натощак с помощью компьютерного спироанализатора

«Спиротест» (Россия). Должные значения показателей ФВД оценивались по стандартам Европейского Сообщества Стали и Угля в соответствии с полом, ростом, весом и возрастом больного. Результаты проведенных исследований позволяли получать скоростные функциональные показатели легких, которые были представлены в координатах «поток-объем» - кривая поток - объем. Бронхиальную проходимость определяли по показателям объема форсированного выдоха за 1-ю секунду, форсированной жизненной емкости легких, модифицированного индекса Тиффно, параметрам показателей моментной объемной скорости на 75% выдоха, 50% выдоха, 25% выдоха. В качестве бронходилатационного агента был использован ингаляционный вентолин (сальбутамол) в дозе 200 мкг с измерением бронходилатационного ответа через 15 минут при стандарте положительной пробы >12% по ОФВ1 [ATS/ERS task force,2005].

Анализ вариабельности ритма сердца проводился на аппарате «Рео - Спектр - 2\3» (Россия). Методика, использованная при анализе вариабельности ритма сердца, соответствовала стандартам измерения, разработанным Рабочей группой Европейского Кардиологического Общества и Североамериканского общества стимуляции и электрофизиологии [Heart rate variability, 1996]. Обследование проводили до и после курса лечения с целью оценки функционального состояния вегетативной нервной системы. Анализ ВРС осуществлялся нами с помощью визуальных и количественных методик анализа:

I) Анализ волновой структуры сердечного ритма (частотный анализ)

Спектральный анализ, включая оценку структуры спектральной

мощности волн:

- HF (мощность волн высокой частоты в диапазоне от 0,4 до 0,15 Гц)

- LF (мощность волн низкой частоты в диапазоне от 0,15 до 0,04 Гц)

- VLF (мощность волн очень низкой частоты в диапазоне от 0,04 до 0,0033 ГЦ)

- LF/HF (коэффициент вагосимпатического баланса), диапазон 0,7-1,5.

II) Вариационная пульсометрия (кардиоинтервалография) по P.M. Баевскому

■ Mo - мода

■ АМо - амплитуда моды

■ Индекс вегетативного равновесия

■ Индекс напряжения регуляторных систем

Показатели ВРС позволили трактовать тип вегетативной регуляции как ваготонический, нормотонический и симпатикотонический.

Эхокардиографию проводили на эхокардиографе «HDI5000 SONOCT» (США) в одно- и двухмерном режиме в положении больного лежа на левом боку по методике Комитета по стандартизации и номенклатуре двухмерной эхокардиографии Американского общества кардиологов (1981). По результатам ЭХОКГ определяли систолическое давление в легочной артерии.

Клинический анализ крови проводился на аппарате «COBAS MICROS ОТ» (Израиль). Использовали для анализа следующие показатели:

- количество эритроцитов (млн/мкл);

- гемоглобин (г/л);

- средняя концентрация гемоглобина в эритроците (г/л).

Показатели психоэмоционального состояния больных до и после

курса восстановительного лечения изучали по результатам проведения психологического теста «САН» для оценки самочувствия, активности и настроения.

Все исследования проводили в утренние часы, натощак, или через 1,5 часа после еды, до занятий ЛФК и получения физиопроцедур.

Методологической основой данного исследования явились принципы доказательной медицины [Котельников, Г.П., 2000]. Анализ необходимого числа наблюдений в основном исследовании проводился с учетом 90% статистической силы и 95% уровня достоверности. Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с применением стандартных программ: специализированного пакета «Excel» фирмы «Microsoft» и STATISTIKA 6.0 (StatSoft). В частности, использовали следующие модули пакета:

■ основные статистики и таблицы;

■ статистические графики;

■ параметрическая статистика и распределение;

■ непараметрическая статистика и распределение.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

До начала лечения продуктивный кашель беспокоил 58,8% больных ХОБЛ I стадии в основной группе 1, 58,6% больных ХОБЛ I стадии в основной группе 2 и 59,2% больных контрольной группы. У больных со II стадией он регистрировался в 52,1% в основной группе 1, в 62,5% в основной группе 2 и в 55,5% в контрольной группе. Кашель сопровождался

выделением мокроты, которая имела слизистый характер, как это было у 41,1% пациентов I стадии в ОГ1, у 34,4% в ОГ2 и у 44,4% пациентов КГ.

Одышка при значительной физической нагрузке наблюдалась в ОГ1 у 82,3% больных ХОБЛ I стадии и, чаще, у пациентов со II стадией (91,3%). Одышка при значительной физической нагрузке в ОГ2 регистрировалась в 86,2% случаев у пациентов с I стадией и в 93,7% случаев у пациентов со II стадией ХОБЛ, в КГ у 88,8% и 94,4% соответственно.

Исследуемые больные предъявляли также жалобы на общую слабость, потливость и сердцебиение, которые в большей степени были выражены у пациентов с II стадией ХОБЛ. Аускультативно жесткое или ослабленное везикулярное дыхание, сухие свистящие хрипы определялись во всех группах с различной частотой. Ослабленное везикулярное дыхание регистрировалось в 35,2% случаев у больных с I стадией и в 43,4% у больных со II стадией ХОБЛ в ОГ1, в ОГ2 в 31% и 43,7% соответственно. В КГ ослабленное везикулярное дыхание выслушивалось у 25,9% больных с I стадией и в 33,3% у больных со II стадией ХОБЛ. Все это согласуется с данными литературных источников [62,63,103].

По данным спирометрии объем форсированного выдоха за первую секунду у больных I стадии составил 77,6 + 3,8 % от должных величин в ОГ1,72,9 + 7,5% в ОГ2 и 75,9 + 5,1% в КГ. У пациентов, страдающих ХОБЛ II стадии, аналогичный показатель равнялся 59 + 10,3% от должных величин в ОГ1, 58,8 + 8,5% в ОГ2 и 61,4 + 9,1% в КГ. Все это указывает на наличии у больных, включенных в данное исследование, нарушения функции внешнего дыхания по обструктивному типу, о чем свидетельствуют и данные литературных источников [Овчаренко, С.И.,2008, Окороков, А.Н.,2005].

При исследовании спектрального анализа вариабельности ритма сердца у больных ХОБЛ в ОГ1, ОГ2 и КГ выявлено увеличение относительных значений мощности волн низкой частоты в диапазоне от 34,2% до 36,2%, относительных значений мощности волн очень низкой частоты в диапазоне от 32,9% до 44,4%, что говорит о преобладании активности центральных эрготропных и гуморально-метаболических механизмов регуляции сердечного ритма и активации симпатического отдела вегетативной нервной системы. Снижение относительных значений мощности волн высокой частоты (диапазон от 26,4% до 35,2%) отражает уменьшение активности парасимпатического центра вегетативной регуляции.

По данным кардиоинтервалографии было выявлено увеличение амплитуды моды, индекса вегетативного равновесия и индекс напряжения

регуляторных систем, которые также существенно отличались от возрастной нормы и были значительно увеличены. Это свидетельствует о резкомнапряжениивегетативнойрегуляцииисогласуетсяслитературными данными [И.В. Терещенко, И.В. Зубова,2006], что у больных хронической обструктивной болезнью легких сдвиг вегетативного гомеостаза возрастает по мере прогрессирования бронхиальной обструкции от вегетативного равновесия до выраженного напряжения симпатического тонуса вегетативной нервной системы.

При исследовании клинического анализа крови количество эритроцитов у исследуемых выше нормы, особенно у больных ХОБЛ II стадии и составляет 5,3 + 0,4 млн/мкл в ОГ1, в ОГ2 - 5,1 +- 0,4 млн/мкл и 5,2 + 0,4 млн/мкл в КГ. Это свидетельствует о наличии вторичного эритроцитоза, который чаще всего развивается вследствие кислородного голодания тканей и наблюдается при легочных заболеваниях и не противоречит данным других авторов [Айсанов З.Р., Кокосов А.Н., Овчаренко С.И., 2006]. При этом средняя концентрация гемоглобина в эритроците значительно увеличена и колеблется от 351 г\л до 358 г\л. Таким образом, полученные исходные данные во всех группах обследуемых существенно не отличались от данных, полученных ранее другими авторами [Борисова, И.С,2009, Шмелев, Е.И.,2009].

В результате проведенного курса санаторно-курортного лечения произошли следующие клинико-функциональные изменения. Статистически значимо снизились жалобы в основной группе 1 на продуктивный кашель, одышку, потливость, общую слабость. В целом, число жалоб на одного человека в основной группе 1 снизилось в 2,1 раза у пациентов с I стадией ХОБЛ и в 2,07 раза у пациентов со II стадией. В основной группе 2 число жалоб на одного человека снизилось в 1,4 раза у пациентов с I стадией ХОБЛ и в 1,5 разау больных со II стадией заболевания. В контрольной группе количество жалоб на 1 больного уменьшилось в 1,3 раза у больных с I стадией ХОБЛ и в 1,4 раза у пациентов со II стадией заболевания.

При аускультации сухие свистящие хрипы у больных с I стадией ХОБЛ в ОГ1 стали выслушиваться в 2,4 раза реже, чем до лечения, а у больных со II стадией в 3,2 раза реже. В ОГ2 аускультативно сухие свистящие хрипы у больных с I стадией ХОБЛ стали выслушиваться в 2,3 раза реже, чем до лечения, а у больных со II стадией в 1,7 раза реже. Число сухих свистящих хрипов у больных с I стадией в КГ на фоне санаторно - курортного лечения снизилось в 2,1 раза и в 1,4 раза у пациентов со II стадией.

Таким образом, сравнительный анализ динамики клинических симптомов у больных ХОБЛ позволяет сделать вывод о высокой эффективности санаторно-курортного лечения с включением нового лечебного комплекса, особенно у пациентов с I стадией болезни.

Под влиянием комплексного лечения в контрольной группе больных прирост ОФВ1 составил у больных с I стадией с 75,9% до 83,8%, у больных с II стадией с 61,4% до 63,6%, ОФВ1\ФЖЕЛ с 66,4% до 77,3% у больных с I стадией, с 62% до 66,5% у больных с II стадией (рис.2).

íooy

Динамика показателей спирометрии у больных ХОБЛ контрольной группы

ОФВ1 ОФВ1/ФЖЕЛ мое 25 МОС SO МОС 75

а I стадия до лечения □ I стадия после лечения о II стадия до лечения а II стадия после лечения

* - различие достоверно ( * - р<0.05; ** - р<0.01) по сравнению со значениями до лечения; различие значений показателей после лечения достоверно (°-р<0.05;°°-р<0.01) одновременно между тремя группами.

Рисунок 2.

При анализе спектрального анализа вариабельности ритма сердца в контрольной группе у больных с I стадией показатель ЬБ уменьшился с 34,26 ± 10,37% до 31,18 + 9,38% (р<0,01), прирост НБ составил с 26,45 ± 15,25% до 29,60 ± 17,54% (р<0,05). У больных со II стадией ЬБ снизился с 36,23 ± 11,45 % до 30,40 ± 9,85% (р<0,05). Достоверного увеличения показателя НБ не наблюдалось.

При исследовании кардиоинтервалографии установлено, у больных с I стадией в контрольной группе АМо снизилась с 51,01 ± 14,57% до 42,79 ± 16,22% (р<0,05), что несколько превышает границы нормы, ИН уменьшился с 198,66 ± 120,46 у.е. до 91,32 ± 77,72 у.е. (р<0,05). У больных контрольной группы с II стадией заболевания АМо снизилась с 56,67 ± 17,90% до 45,77 ± 18,67% (р<0,01), ИН уменьшился с 190,11 ± 62,97 у.е. до 96,28 ±

16,32 у.е. (р<0,01). Данные изменения свидетельствуют о незначительном улучшении показателей вариабельности сердечного ритма.

При исследовании клинического анализа крови у пациентов контрольной группы количество эритроцитов по-прежнему осталось повышенным, хотя тоже наметилась тенденция к снижению с 5,20 ± 0,51 млн/мкл до 5,18 ± 0,94 млн/мкл (р<0.01) у пациентов с I стадией и с 5,28 ± 0,42 млн/мкл до 5,11 ± 1,32 млн/мкл (р<0.05) у больных с II стадией ХОБЛ. Уменьшилась также концентрация гемоглобина в эритроците у больных с I стадией с 351,89 ± 27,43 г\л до 347,16 ± 21,09 г\л (р<0.05) и с 358,21 ± 28,09 г\л до 354,31 ± 26,62 г\л (р<0.01) у пациентов со II стадией ХОБЛ.

При изучении систолического давления в легочной артерии в контрольной группе снижение параметров отмечалось, в большей степени у больных со II стадией ХОБЛ (с 31,98 ± 8,77 мм рт.ст. до 25,50 ± 5,14 мм рт.ст. (р<0,05)), хотя менее выраженное, чем у больных ОГ1 И ОГ2 со II стадией. При анализе психофизиологического состояния по результатам теста «САН» у больных КГ наблюдалась положительная динамика показателей теста(р<0,001).

При изучении функции внешнего дыхания у больных ХОБЛ в ОГ2 достоверно изменились следующие показатели: у больных с I стадией ОФВ1 прирос с 72,9% до 89,4%, ОФВ1\ФЖЕЛ с 66,3% до 79%. У больных со II стадией: ОФВ1 увеличился с 59% до 65,3%, ОФВ1\ФЖЕЛ с 59,4% до 67,4%. Полученные положительные результаты были менее выражены, чем в ОГ2 и ОГ1(рис.З).

Динамика показателей спирометрии у больных ХОБЛ основной группы 2

□ I стадия до лечения

г I стадия после лечения

□ II стадия до лечения

□ II стадия после лемения

ОФВ1 ОФВ1/ФЖЕЛ МОС 25

МОС 75

* - различие достоверно ( * - р<0.05; ** - р<0.01) по сравнению со значениями до лечения.

Рисунок 3

У больных ХОБЛ в основной группе 2 улучшение показателей спектрального анализа вариабельности ритма сердца было определено в меньшей степени, чем в основной группе 1. У больных с I стадией показатель ЬБ снизился с 34,72 ± 10,04% до 31,04 ± 8,65% (р<0,05). У больных со II стадией Ц? уменьшился с 35,31 ± 12,40% до 28,62 ± 9,54% (р<0,05). У больных со II стадией заболевания динамика снижения показателя ЬБ составляла с 35,31 ± 12,40% до 28,62 ± 9,54 % (р<0,05). Достоверный прирост НБ наблюдался только у пациентов со II стадией с 30,30 ± 12,46% до 31,54 ± 19,16% (р<0,05).

При исследовании кардиоинтервалографии в основной группе 2 у больных с I стадией АМо уменьшилась с 46,53 ± 12,54% до 40,77 ± 15,39% (р<0,05), ИН с 197,33 ± 47,68 у.е. до 94,87 ±88,72 у.е. (р<0,05), у больных со II стадией достоверных изменений показателей не наблюдалось.

При анализе клинического анализа крови у больных основной группы 2 наметилось снижение эритроцитов с 5,23 ± 0,51 млн/мкл до 5,19 ± 2,02 млн/мкл с I стадией болезни и с 5,19 ± 0,48 млн/мкл до 4,98 ±2,17 млн/ мкл (р<0.05) у больных со II стадией ХОБЛ.

При изучении показателей систолического давления в легочной артерии в основной группе 2 у больных со II стадией ХОБЛ наблюдалось снижение показателей более выраженное, чем в контрольной группе (с 33,56 ± 7,16 мм рт.ст. до 26,81 ± 5,38 мм рт.ст.(р<0,01)).

При анализе психофизиологического состояния по результатам теста «САН» у больных основной группы 2, также как и у больных контрольной группы наблюдалась положительная динамика показателей теста (р<0,001).

Полученные результаты подтверждают более выраженное положительное влияние санаторно - курортного лечения с включением электростимуляции переменным низкочастотным током от аппарата «Лимфавижин» на основные показатели функции внешнего дыхания, вариабельности ритма сердца, клинического анализа крови, уровень систолического давления в легочной артерии.

При изучении функции внешнего дыхания у больных ХОБЛ в основной группе1 установлено, что ОФВ1 вырос у больных с I стадией заболевания с 77,6% до 93,5% и достиг нормальных величин, у больных со II стадией ХОБЛ с 56,8% до 70% (рис.4). Полученные данные свидетельствуют о снижении бронхиальной обструкции, что, по нашему мнению, связано с уменьшением выраженности воспалительного отека слизистой бронхов.

100 90

У

*

у У -

' У -

У -

ОФВ1/ФЖЕЛ МОС 25

р I стадия до лечения в I стадия после лечения □ II стадия до лечения р II стадия после лечения

*-различие достоверно ( *-р<0.05; ** - р<0.01) по сравнению со значениями до лечения.

Рисунок 4

По данным спектрального анализа в основной группе 1 наблюдалось более выраженное снижение показателей относительных значений мощности волн низкой частоты (ЬБ) и относительных значений мощности волн очень низкой частоты (УЬБ), что говорит и снижении активности симпатического влияния ВНС. Вегетативному балансу также способствовало достоверное увеличение показателей относительных значений мощности волн высокой частоты (НБ).

Улучшение показателей вариабельности ритма сердца по данным кардиоинтервалографии отмечены у больных основной группы в большей степени, чем в основной гуппе 2 и контрольной группе. В основной группе

I у больных с I стадией АМо снизилась с 51,31 ± 16,64% до 35,03 ± 19,62% (р<0,01) и достигла нормальной величины. Эти изменения свидетельствуют об уменьшении тонуса симпатической нервной системы (снижение АМо), некотором смещении баланса вегетативной нервной системы в сторону ваготонии, а также об уменьшении активности подкорковых центров регуляции сердечного ритма, что ведет к снижению централизации такого управления (уменьшение ИН с 194,54 ± 113,74 у.е. до 54,04 ± 42,73 у.е. (р<0,01)).

В целом эти изменения были направлены в сторону улучшения баланса различных отделов вегетативной нервной системы. Аналогичные изменения нами были зарегистрированы в группе пациентов с ХОБЛ

II стадии: АМо снизилась с 61,93 ± 18,53% до 44,10 ± 18,00% (р<0,01), ИН снизился с 189,06 ± 77,11 у.е. до 60,96 ± 33,34 у.е.(р<0,01).

Резюмируя полученные результаты, можно отметить, что применение разработанного нами комплекса лечения у больных ХОБЛ, приводило к более значительному улучшению показателей вариабельности сердечного ритма, чем применение традиционного курса восстановительного лечения. Положительные изменения отмечались независимо от исходного вегетативного уровня. Это выражалось в уменьшении влияния симпатического и преобладании нормотонического типа ВНС (рис.5).

В результате применения нового лечебного комплекса в ОГ1 с I стадией ХОБЛ число эритроцитов периферической крови снизилось с 5,29 ± 0,46 млн\мкл до 4,95 ± 1,97 млн\мкл (р<0,01) и достигло нормы, уменьшилась также средняя концентрация гемоглобина в эритроците с 351,22 ± 24,50% до 325,42 ± 16,57%(р<0,01). У пациентов той же группы со II стадией количество эритроцитов уменьшилось с 5,32 ± 0,49 млн\мкл до 325,42 ± 16,57 млн\мкл (р<0,01), а концентрация гемоглобина в эритроците с 357,84 ± 22,91 г\л до 330,91 ± 20,94 г\л(р<0,01).

Это свидетельствует о снижении вязкости крови, что, в свою очередь, приводит к улучшению процессов микроциркуляции и вентиляционно-перфузионных отношений.

Распределение больных ХОБЛ по типу ВНС до и после лечения

Л I I I I

ОГ1 (|)д/л 1 1 п

Е 1 1 1 1

ОГ1 (I) п/л к-1—'—|-Ч-1-8

ОГ1 (II) д/л -1-^-1-1-,

1111

ОГ1 (II) п/л -- <---0

ОГ2 (I) д/л

ОГ2 (I) П/л -1-}--1-я □ Симпатикотонический □ Нормотонический

¿1111

ОГ2 (II) д/л I I в

1 1 ! 1 □ Ваготонический

ОГ2 (II) п/л --« -1--8

КГ (I) д/л -1-1-гЧ-1-а

■■.1111

КГ (I) п/л -- Г Г--в

КГ (II) д/л -1-Л-1-1-в

«1111

КГ (II) п/л

| I | I 1 1 0% 20% 40% 60% 80% 100%

Рисунок 5

При изучении катамнеза у больных ХОБЛ через 6 месяцев после санаторного лечения оказалось, что применение нового лечебного комплекса, приводит к снижению темпов прогрессирования заболевания. Через 6 месяцев у больных с I стадией в ОГ1 ОФВ1 составил 89%, превысив исходную величину на 11%, а у больных с II стадией ХОБЛ - 62%, что также превосходит исходную величину на 6%. В ОГ2 у больных с I стадией ОФВ1 превысил исходную величину на 7%, а у больных с II стадией - на 4%. У пациентов КГ он практически вернулся к исходной величине у больных с I стадией и II стадией. Это, по нашему мнению, свидетельствует о стабильности происшедших положительных изменений бронхолегочной системы под действием электростимуляции переменным низкочастотным током и цветоимпульсной терапии. Анализ применения лекарственных препаратов больными ХОБЛ показал, что через 6 месяцев после санаторного лечения количество больных с I стадией, увеличивших курсовую дозу лекарственных препаратов в основной группе 1, было в 2,5 раза меньше, чем в ОГ2 и в 3,0 раза меньше, чем КГ. Лиц со II стадией ХОБЛ, увеличивших курсовую дозу лекарственных препаратов, в КГ было уже в 3,0 раза больше.

Применение методов доказательной медицины позволяет сделать вывод, что применение лечебного комплекса в ОГ1, включающего комбинированное применение электростимулирующей и цветоимпульсной терапии, оказывалось в 2,79 раз более эффективным, чем в КГ, а применение лечебного комплекса в ОГ2, включающего только электростимулирующую терапию, оказывалось в 1,83 раз более эффективным, чем в КГ (показатель ОШ - отношение шансов).

Таким образом, проведенное исследование показало, что разработанный нами лечебный комплекс, повышает проходимость бронхиального дерева, уменьшает степень выраженности полицитемического синдрома, легочной гипертензии, улучшаетпоказатели вегетативной регуляции и психоэмоциональное состояние, снижает темпы прогрессирования заболевания и способствует уменьшению курсовых доз принимаемых лекарственных препаратов. Все это повышает эффективность лечения больных хронической обструктивной болезнью легких в санаторных условиях.

выводы

1. У больных ХОБЛ выявлено нарушение функции внешнего дыхания пообструктивномутипу (у больных1 стадии объем форсированного выдоха за первую секунду составил в среднем 75,2 %, у больных II стадии 60,1 %), преобладающее влияние симпатикотонического типа вегетативной нервной системы, признаки легочной гипертензии, наличие полицитемического синдрома.

2. Разработанныйлечебныйкомплекс.включающийкомбинированное применение электростимуляции переменным низкочастотным током и цветоимпульсной терапии, достоверно улучшает функцию внешнего дыхания за счет прироста объема форсированного выдоха за первую секунду, у больных с I стадией заболевания до 93,5%, у больных ХОБЛ со II стадией до 70%.

3. Применение разработанного нами лечебного комплекса у больных ХОБЛ снижает показатели систолического давления в легочной артерии, уменьшает выраженность полицитемического синдрома, приводит к улучшению показателей вегетативной регуляции (уменьшение индекса напряжения регуляторных систем до 54 у.е.) и психоэмоционального состояния.

4. Новый лечебный комплекс повышает эффективность терапии больныхХОБЛ в санаторныхусловиях, что подтверждает показатель ОШ (отношение шансов), который в нашем исследовании составил 2,79 и 1,83.

5. Отдаленные результаты лечения больных ХОБЛ свидетельствуют о достоверном снижении темпов прогрессирования заболевания, более высокой эффективности нового лечебного комплекса по сравнению с традиционным курсом санаторного лечения, что позволило снизить курсовые дозы принимаемых лекарственных препаратов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности лечения больных ХОБЛ в санаторных условиях рекомендуется комбинированное применение электростимуляции переменным низкочастотным током с помощью аппарата «Лимфавижин» и цветоимпульсной терапии от аппарата «АЦТ -02».

2. Для оценки исходного состояния и эффективности лечения больных ХОБЛ рекомендуется в условиях санатория проводить анализ состояния кардиореспираторной системы, вегетативной нервной системы, лабораторных данных крови, психоэмоционального статуса.

3. Включение комбинированного применения электростимуляции переменным низкочастотным током и цветоимпульсной терапии в комплексное лечение показано больным с I и II стадией хронической обструктивной болезни легких.

4. Способ лечения больных хронической обструктивной болезнью легкихсиспользованиемпредложенного лечебного комплексаможет быть применен физиотерапевтами, пульмонологами, терапевтами, врачами общей практики в амбулаторных, стационарных и санаторных условиях.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Электростимулирующая и цветоимпульсная терапия у больных хронической обструктивной болезнью легких // Материалы Международного симпозиума «Профессииональное здоровье и качество жизни». - Сингапур - Индонезия . - 2010. - С.72 (соавт.: Яшков A.B., Газдиева Е.М.).

2. Оценка адаптационных возможностей организма у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких при применении электростимулирующей терапии на этапе санаторно - курортного лечения II Материалы V Международного конгресса по восстановительной медицине и реабилитации. - М., 2008. - С. 138. (соавт.: Яшков A.B., Газдиева Е.М.).

3. Современные технологии восстановительной медицины у больных хронической обструктивной болезнью легких // Материалы VII Международного конгресса по восстановительной медицине и реабилитации. - М„ 2010. - С. 108. (соавт.: Яшков A.B., Газдиева Е.М.).

4. Комбинированное применение электростимулирующей терапии переменным низкочастотным током и цветотерапии в комплексном лечении хронической обструктивной болезни легких И Труды XI Международной конференции «Современные технологии

восстановительной медицины. 1 Национальный конгресс по медицине антистарения». - Сочи. - 2010. - С. 239 - 240 (соавт.: Яшков A.B., Газдиева Е.М.).

5. Эффективность применения электростимулирующей терапии у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких на этапе санаторно-курортноголечения//ТрудыХМеждународнойконференции «Современные технологии восстановительной медицины». - Сочи. -2008. - С. 235 - 236 (соавт.: Яшков A.B., Газдиева Е.М).

6. Комбинированное применение электростимулирующей и цветоимпульсной терапии у больных хронической обструктивной болезнью легких в санаторных условиях //Материалы научно-практической конференции, посвященной 25 - летию кафедры восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии институтапоследипломногообразованияСамарского государственного медицинского университета. - Самара. - 2010. - с. 284- 285 (соавт.: Яшков A.B., Газдиева Е.М.).

7. Электростимулирующая и цветоимпульсная терапия у больных хронической обструктивной болезнью легких // Материалы Международного научного конгресса «Здравница - 2011» - Сочи. -2011. - С. 155. (соавт.: Яшков A.B., Газдиева Е.М.).

8. Оценка адаптационных возможностей организма у пациентов с ХОБЛ при применении электростимулирующей терапии на этапе санаторно-курортного лечения//Материалы научно-практической конференции, посвященной 10 - летию санатория «Надежда» ОАО «Тольяттиазот». -Тольятти. - 2009. - с. 104- 105 (соавт.: Яшков A.B., Газдиева Е.М.).

9. Современные технологии восстановительной медицины у больных хронической обструктивной болезнью легких // Труды XX Национального Конгресса по болезням органов дыхания. - Москва. -2010. - С. 451 (соавт.: Яшков A.B.).

10. Оценка изменений вегетативной нервной системы у пациентов с ХОБЛ при применении электростимулирующей терапии на этапе санаторно-курортного лечения//Материалы научно-практической конференции, посвященной 30 - летию санатория «Бирюсинка плюс». - Самара. -2007. - с. 46 - 47 (соавт.: Яшков A.B., Газдиева Е.М.).

11. Электростимулирующая терапия у больных хронической обструктивной болезнью легких // Материалы XIV Международного симпозиума «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии». - Португалия - Мадейра . - 2008. - С.79-80 (соавт.: Яшков A.B., Газдиева Е.М.).

12. Эффективность применения электростимулирующей терапии у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких // Труды Международной конференции «Профессиональное долголетие и качество жизни» . - Москва. - 2007. - С. 169 (соавт.: Яшков A.B., Газдиева Е.М).

13. Изменения показателей вегетативной нервной системы у больных с ХОБЛ // Материалы Международного научного конгресса «Здравница - 2007» - Уфа. - 2007. - С. 70. (соавт.: Яшков A.B., Газдиева Е.М.).

14. Комплексная оценка адаптационных возможностей организма у пациентов с ХОБЛ на этапе санаторно-курортного лечения // Материалы Международного научного конгресса «Здравница - 2003» -Кисловодск. - 2003. - С. 62. (соавт.: Яшков A.B., Газдиева Е.М.).

15. Особенности вегетативной регуляции у пациентов с ХОБЛ II Материалы Поволжского форума по восстановительной медицине, курортологии и физиотерапии. - Самара. - 2006. - с. 107 - 108 (соавт.: Яшков A.B., Газдиева Е.М.).

16. Изменение показателей вегетативной регуляции у пациентов с ХОБЛ при применении электростимулирующей терапии на этапе санаторно-курортного лечения //Материалы межрегиональной научно-практической конференции, по вопросам восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии, посвященной 175 - летию ФГУ «Санаторий «Сергиевские минеральные воды». - Серноводск. -2008. - с. 107 (соавт.: Яшков A.B., Газдиева Е.М.).

17. Электростимулирующая терапия у больных хронической обструктивной болезнью легких // Материалы Международного конгресса «РЕАСПОМЕД- 2008» - Москва. - 2008. - С. 157. (соавт.: Яшков A.B., Газдиева Е.М.).

18. Современныетехнологиивосстановительноймедициныубольных хронической обструктивной болезнью легких в санаторных условиях // Аспирантский вестник Поволжья. - 2010. - № 3-4. -С. 75 - 79.

19. Комбинированное применении электростимулирующей и цветоимпульсной терапии у больных хронической обструктивной болезнью легких //Материалы научно-практической конференции «Современныетехнологииклиническойиспортивнойреабилитации»-Москва, ФМБА ФГУЗО ЦКБ восстановительного лечения. - 2011. -с.105 (соавт.: Яшков A.B., Газдиева Е.М.).

20. Комбинированное применение электростимулирующей терапии переменным низкочастотным током и цветотерапии у больных хронической обструктивной болезнью легких//Труды Национального Конгресса «Профессия и здоровье». - Москва. - 2008. - С. 165 (соавт.: Яшков A.B., Газдиева Е.М).

21. Оценка адаптационных возможностей организма у пациентов с ХОБЛ при применении электростимулирующей терапии на этапе санаторно-курортного лечения // Материалы XII Международного симпозиума «Новые технологии восстановительной медицины и бальнеологии». -Италия, 2007. - С.63-64 (соавт.: Яшков A.B., Газдиева Е.М.).

22. Изучение показателей вегетативной регуляции у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких // Материалы научно-практической конференции, посвященной 30 - летию отделения кардиореабилитации ОАО «Санаторий им. В.П. Чкалова» - Самара. -2008. - с.19 (соавт.: Яшков A.B., Газдиева Е.М.).

23. Электростимулирующая и цветоимпульсная терапия у больных хронической обструктивной болезнью легких // Труды научно-практической конференции «Перспективы развития восстановительной медицины в Сибирском регионе» - Алтайский край, г. Белокуриха - 2009. - с.23 (соавт.: Яшков A.B., Газдиева Е.М.).

24. Динамика показателей вегетативной регуляции и функции внешнего дыхания у больных ХОБЛ при применении электростимулирующей и цветоимпульсной терапии // Труды научно-практической конференции, посвященной 30 - летию кафедры восстановительной медицины Алтайского Государственного Медицинского Университета - г.Барнаул -2011. - с.35 (соавт.: Яшков A.B., Газдиева Е.М.).

25. Комбинированное применении электростимулирующей и цветоимпульсной терапии у больных хронической обструктивной болезнью легких Н Сборник статей межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 175 - летию курорта «Ключи» - г. Пермь- 2011.- с.21 (соавт.: Яшков A.B., Газдиева Е.М.).

26. Электростимуляция и цветоимпульсная терапия у больных хронической обструктивной болезнью легких //Физиотерапия, бальнеология, реабилитация. - 2011. - № 3. - С. 21 - 23. (соавт.: Яшков A.B., Косарев В.В.).

27. Эффективность комбинированного применения электростимуляции переменным низкочастотным током и цветоимпульсной терапии у больных хронической обструктивной

болезнью легких в санаторных условиях // Аспирантский вестник Поволжья. - 2011. - № 5-6 - С. 97-102. 28. Патент на способ лечения хронической обструктивной болезни легких РФ № 2410132 от 27.01.2011года (соавт. Яшков А.В., Газдиева Е.М.)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БДТ - бронходилатационный тест

ВНС - вегетативная нервная система

ВРС - вариабельность ритма сердца

ДН - дыхательная недостаточность

ИВР - индекс вегетативной регуляции

ИКЧ - индекс курящего человека

ИН - индекс напряжения регуляторных систем

КГ - контрольная группа

ЛФК - лечебная физкультура

МОС 25 - моментная объемная скорость на 25% выдоха МОС 50 - моментная объемная скорость на 50% выдоха МОС 75 - моментная объемная скорость на 75% выдоха ОГ 1 - основная группа 1 ОГ 2 - основная группа 2

ОФВ 1 - объем форсированного выдоха за первую секунду

ОФВ1\ФЖЕЛ - модифицированный индекс Тиффно

«САН» - самочувствие, активность, настроение

СДЛА - систолическое давление в легочной артерии

СОД - супероксиддисмутаза

ФВД - функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭХОКГ - эхокардиография

АМо - амплитуда моды

Мо - мода

НБ - мощность волн высокой частоты

ЬБ- мощность волн низкой частоты

УЬБ - мощность волн очень низкой частоты

ЬР/НБ - коэффициент вагосимпатического баланса

САЛИКОВА НАТАЛЬЯ МИХАЙЛОВНА

14.01.25 - пульмонология; 14.03.11 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 23.11.2011 г. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать оперативная. Объем 1,62 печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № 1963.

Отпечатано в типографии ООО «Офорт». 443080, г. Самара, ул. Революционная, 70, литера П. Тел.: 372-00-56, 372-00-57.